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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA SECRETARÍA DE SALUD INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN Luis Guillermo Ibarra Ibarra ESPECIALIDAD EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN COMPARACIÓN DEL ÍNDICE DE MASA MUSCULAR ESQUELÉTICA Y LA DENSIDAD MINERAL ÓSEA EN PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS CON Y SIN OSTEOPENIA T E S I S PARA OBTENER EL DIPLOMA DE MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA DE REHABILITACIÓN PRESENTA: DRA. LAURA VERÓNICA TALLABS ALMAZÁN PROFESOR TITULAR: DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA ASESORES: DRA. ANDREA OLASCOAGA GÓMEZ DE LEÓN DR. ROBERTO CORONADO ZARCO Ciudad de México Febrero 2018 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 DRA. MATILDE L. ENRÍQUEZ SANDOVAL DIRECTORA DE EDUCACIÓN EN SALUD DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ LÓPEZ SUBDIRECTORA DE EDUCACIÓN MÉDICA 3 ____________________________________ DR. LUIS GUILLERMO IBARRA IBARRA PROFESOR TITULAR ____________________________________ DRA. ANDREA OLASCOAGA GÓMEZ DE LEÓN ASESOR CLÍNICO ____________________________________ DR. ROBERTO CORONADO ZARCO ASESOR METODOLÓGICO 4 ÍNDICE I. RESUMEN ………………………………………………………………… 5 II. MARCO TEÓRICO ……………………………………………………….. 6 III. ANTECEDENTES ………………………………………………………… 10 IV. JUSTIFICACIÓN ………………………………………………………….. 12 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ………………………………….. 14 VI. HIPÓTESIS ………………………………………………………………... 15 VII. OBJETIVOS ……………………………………………………………….. 15 - Objetivo principal ……………………………………………………………... 15 - Objetivos específicos ………………………………………………………… 15 VIII. MATERIAL Y MÉTODOS ………………………………………………... 16 - Diseño del estudio ……………………………………………………………. 16 - Descripción del universo de trabajo ………………………………………… 16 - Criterios de inclusión …………………………………………………………. 16 - Criterios de exclusión ………………………………………………………… 17 - Criterios de eliminación ……………………………………………………… 17 - Tamaño de muestra ………………………………………………………….. 17 - Variables ………………………………………………………………………. 18 - Descripción operativa del estudio …………………………………………... 19 IX. ANÁLISIS ESTADÍSTICO ………………………………………………… 21 X. CONSIDERACIONES ÉTICAS …………………………………………… 21 XI. RESULTADOS Y ANÁLISIS …………………………………………….... 22 XII. DISCUSIÓN ………………………………………………………………… 31 XIII. CONCLUSIÓN ……………………………………………………………… 35 XIV. LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES ……………………………… 36 XV. ANEXOS …………………………………………………………………….. 38 XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………… 44 5 I. RESUMEN ANTECEDENTES: La osteoporosis es una enfermedad que afecta a 200 millones de personas en el mundo y que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas la padecerán. En mujeres mexicanas mayores de 45 años se reporta una prevalencia de osteoporosis de 16% y de osteopenia de 57%. Secundario al incremento de la población de adultos mayores podemos considerar que la osteoporosis es un problema de salud emergente. La mujer tiene menor masa ósea que el hombre, y se acentúa con la disminución de estrógenos característica de la menopausia. En México existen pocos estudios que relacionan la incidencia de osteoporosis y osteopenia directamente con algunos de los factores de riesgo reconocidos, como el índice de masa corporal (IMC), resultados que continúan siendo controversiales. De acuerdo con la declaración de la Conferencia de los Institutos Nacionales de Evaluación en Tecnología de Salud, se determinó que el Análisis por Impedancia Bioeléctrica (AIB) es más preciso que el IMC para la estimación comparativa de la masa grasa y la masa magra. OBJETIVO: Conocer y analizar la relación entre el índice de masa muscular esquelética (IMME) y la densidad mineral ósea (DMO) en pacientes postmenopáusicas con y sin osteopenia. MATERIAL Y MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo, comparativo y transversal en el que se incluyó a pacientes del sexo femenino, entre 45 y 65 años, postmenopáusicas, con diagnóstico de osteopenia o sin osteopenia por densidad mineral ósea. Se realizó estudio de densitometría por medio de un densitómetro marca Hologic, a cadera y columna vertebral. El IMC se determinó por medio de la fórmula universal peso/talla2. Los datos necesarios para obtener el IMME se obtuvieron por AIB utilizando el aparato INBODY. Posteriormente, se realizó un análisis de correlación entre edad, DMO, IMC e IMME, así como una comparación entre grupos con y sin osteopenia. RESULTADOS: Se analizaron 40 pacientes postmenopáusicas, 23 con osteopenia y 17 sin osteopenia. De acuerdo a la clasificación del IMC ninguna estaba en bajo peso, 9 de ellas se encontraban con un peso normal, 19 con sobrepeso y 12 con obesidad. Se encontró menor cantidad de g/cm2 en las pacientes con osteopenia que en las pacientes sin osteopenia. Al correlacionar edad y DMO de columna en pacientes con osteopenia se obtuvo r -0.424, p 0.044. Al correlacionar IMC y DMO de cadera se obtuvo r 0.482, p 0.020. En el análisis entre el IMC de ambos grupos con el IMME se obtuvo r 0.6206, p <0.0001, IMC e IMME en pacientes con osteopenia con r 0.506, p 0.014 y sin osteopenia r 0.815, p 0.001. Entre IMME y DMO de cadera la correlacion mostró r 0.3371, p 0.0334. Los grupos de pacientes con osteopenia y sin osteopenia con respecto a su edad mostraron p 0.2169, el IMC p 0.5934 y el IMME p 0.2505. CONCLUSIONES: Nuestros resultados corroboran los hallazgos previamente descritos. Existe una correlación significativa al analizar el IMME y la DMO de cadera, lo que coincide con un estudio en donde reportan que en mujeres postmenopáusicas una baja masa muscular se asocia con una DMO disminuida en cuello femoral24. Compatible con lo reportado previamente en la literatura, encontramos una correlación significativa entre cuanto a que a mayor edad menor DMO22. Se encontró un mayor porcentaje de pacientes con un IMC mayor y una relación inversamente proporcional con la DMO. Se observó que existe una buena relación entre IMC e IMME y es mejor cuando no es afectada por una tercera variable como la osteopenia. 6 II. MARCO TEÓRICO La osteoporosis es una enfermedad esquelética caracterizada por reducción de la resistencia ósea que aumenta el riesgo de fractura.1 La Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como la densidad ósea mayor a 2.5 desviaciones estándar (DE) por debajo del promedio de adultos del mismo género, y define osteopenia como la densidad ósea entre -1.0 a -2.5 DE por debajo del mismo promedio.2 Se estima que la osteoporosis es una enfermedad que afecta a 200 millones de personas en el mundo3 y que del 30 al 50% de las mujeres posmenopáusicas la padecerán.4 Afecta a un 35% de las mujeres mayores de 50 años de edad, porcentaje que se eleva a 52% en mayores de 70 años.5 En mujeres mexicanas mayores de 45 años se reporta una prevalencia de osteoporosis de 16% y de osteopenia de 57%.6 En las últimas décadas ha ocurrido un incremento en la expectativa de vida en los países en desarrollo; en México, en 1950 la expectativa de vida para lamujer era de 50 años y actualmente es de 78 años. En el Censo General de Población de 1990 el grupo de edad mayor de 65 años representaba el 4.2% y en el de 2010 se incrementó a 6.3%, en proporción similar para uno y otro sexo.7 Esto implica el inicio de la transición de un país de jóvenes a uno de población adulta mayor creciente, por lo que podemos considerar que la osteoporosis es un problema de salud emergente. 7 En todas las edades y en todos los sitios del organismo la mujer tiene menor masa ósea que el hombre, y se acentúa con la disminución de estrógenos característica de la menopausia. Esta disminución se refleja en pérdida ósea acelerada y, en consecuencia, mayor vulnerabilidad a la osteoporosis y mayor riesgo de fracturas.8 De acuerdo con lo anterior, la edad mayor y la menopausia son importantes factores de riesgo de osteoporosis. La OMS define a la menopausia como el cese de las menstruaciones debido a la pérdida de la actividad cíclica folicular de los ovarios, acompañada de seis meses consecutivos de amenorrea.2 Es un suceso normal del envejecimiento de la mujer que sobreviene entre los 40 y 58 años de edad.9 Los estrógenos tienen un papel protector para el músculo y el hueso. La disminución de sus niveles después de la menopausia puede explicar el aumento natural de la adipogénesis, aumento de peso y pérdida de masa muscular y ósea aceleradas. El tejido adiposo, y en particular la grasa visceral, genera adipoquinas tales como la leptina, cuyos receptores están expresados por osteoblastos y miocitos, que podría mantener un medio inflamatorio de bajo grado, lo que contribuye a un empeoramiento de condiciones clínicas, como la obesidad, la osteoporosis y la sarcopenia.10 8 Durante años, se pensó que la obesidad era un factor protector contra la pérdida ósea después de la menopausia, pero recientemente Nielson et al10 informaron que las fracturas osteoporóticas se producen incluso en los niveles más altos de densidad mineral ósea en los sujetos obesos. La obesidad sarcopénica se puede observar clínicamente como el resultado de varios factores, incluyendo la menopausia. Probablemente, la obesidad aumenta el porcentaje de infiltración de la grasa intramuscular, bajando la calidad muscular y el rendimiento físico, con un mayor riesgo de caídas y fracturas.10 Existen estudios como plicometría, impedanciometría y absorciometría radiológica de doble energía (DEXA) que determinan la cantidad de grasa, músculo, hueso y agua, entre otros. De éstos, el que posee menor nivel de dificultad, menor tiempo para su realización, mayor accesibilidad y que no implica exposición a radiación, es la impedanciometría.11 Referente a la composición corporal, el peso corporal juega un papel importante entre los factores de riesgo para padecer osteopenia u osteoporosis. Se considera factor de riesgo un índice de masa corporal (IMC: kg/m2) inferior o igual a 20 12-13, o mujeres con bajo peso (< 55 kg).12 9 Para adultos de 20 años o más, el IMC se interpreta utilizando categorías estándar de nivel de peso que sean iguales para todas las edades y para ambos sexos.14 IMC Nivel de peso Por debajo de 18.5 Bajo peso 18.5 – 24.9 Normal 25.0 – 29.9 Sobrepeso 30.0 o más Obeso Sería interesante y más certero estudiar sólo la masa muscular esquelética para valorar una relación más específica con la densidad mineral ósea sin que se sobrepongan otros parámetros incluidos en un estudio completo de composición corporal (como grasa, agua, etc.). Para esto podemos fiarnos del índice de masa muscular esquelético. Baumgartner y cols.11 sumaron la masa muscular de los cuatro miembros a partir del estudio de DEXA como la masa muscular esquelética de las extremidades (MMEE) y definieron un índice de masa muscular esquelética (IMME) como MMEE/talla2 (kg/m2). Un IMME con 2 DE por debajo del IMME medio de grupos de referencia de varones y mujeres jóvenes, se definió como límite relacionado específicamente con el sexo para indicar sarcopenia. Este método se basa en la medición de la MMEE mediante DEXA o estimación mediante Análisis por Impedancia Bioeléctrica (AIB). 10 III. ANTECEDENTES En México existen pocos estudios que relacionan la incidencia de osteoporosis y osteopenia directamente con algunos de los factores de riesgo reconocidos, como el índice de masa corporal. En un estudio realizado por Enrique Rosales-Aujang et al.15, se encontró que las pacientes con sobrepeso tienen mayor porcentaje de osteopenia que las de peso normal. Las pacientes con sobrepeso y obesidad tuvieron mayor incidencia de osteoporosis15, contrario a lo reportado por Holecki et al. 16 y Juan J. López-Gómez et al.17 que señalan que a mayor peso, mayor tejido graso y mayor cantidad de estrógenos en la mujer posmenopáusica, por tanto, menor probabilidad de desgaste óseo y fracturas. También se considera que el sobrepeso origina mayor masa ósea por un factor mecánico17. Los resultados obtenidos por Enrique Rosales-Aujang et al.15 fueron contrarios a lo reportado por Reyes18, quien muestra una incidencia de osteoporosis de 66.7% en mujeres con índice de masa corporal normal. Díez Pérez et al. 19 y la Sociedad Malaya de Osteoporosis20 consideraban que un peso menor a 57 kg y un IMC menor a 19 kg/m2 respectivamente, son un factor de riesgo de osteoporosis, con una prevalencia del 14,6% (IC del 95%, 13,6-15,5). De acuerdo con la declaración de la Conferencia de los Institutos Nacionales de Evaluación en Tecnología de Salud (Bethesda, Maryland, 12-14 de diciembre de 1994), con relación a la utilización del AIB en el estudio de la composición corporal, 11 se determinó que el AIB es más preciso que el IMC y quizá más preciso que la medición de los pliegues cutáneos para la estimación comparativa de la masa grasa y la masa magra.21 12 IV. JUSTIFICACIÓN La osteoporosis es un problema importante de salud pública en el mundo debido al riesgo de fracturas que conlleva y su consecuente discapacidad. Su prevalencia muestra un incremento progresivo, afecta a ambos sexos con predominio en el femenino por los factores hormonales asociados a la menopausia22. Este estudio está dirigido a pacientes con osteopenia, debido a que es una población diana para la implementación de medidas de prevención de osteoporosis. En diversos estudios se ha analizado la relación entre el IMC y la densidad mineral ósea, sin embargo la información obtenida de estos estudios es controversial ya que plantean información contradictoria. Al considerar que el IMME representa una mejor forma de evaluar la composición corporal y no hay información de su asociación con la DMO, es que se decide abordar el tema. En este estudio se busca comparar del índice de masa muscular esquelética y la densidad mineral ósea en pacientes postmenopáusicas con y sin osteopenia, y estudiar su relación. En el Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra contamos con los recursos necesarios para determinar la densidad mineral ósea por medio del estudio de absorciometría radiológica de doble energía, y el índice de masa muscular esquelética por medio de impedanciometría. 13 V. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA En un estudio realizado por T. Tachiki et al.23, se demostró que hay una relación inversamente proporcional de la densidad mineral ósea y la edad. Sin embargo, no hubo relación entre el índice de masa muscular esquelética y la edad. Se piensa que la falta de resultados podría ser una consecuencia de una reducción de la altura en las personas mayores a través de cambios en la estructura de la columna vertebral lumbar. Por otro lado, Fábio L Orsatti et al.24 observó que en las mujeres posmenopáusicas la masa muscular apendicular baja se asocia con ladisminución de densidad mineral ósea del cuello femoral en un corto período de tiempo. Sin embargo, aunque sería lo esperado que pacientes con osteopenia u osteoporosis cursaran con un menor índice de masa muscular esquelética, no hay estudios que confirmen esta teoría. Lo que nos lleva a preguntarnos si existe una relación entre la DMO y el IMME y qué tan fuerte es esta correlación. 14 VI. HIPÓTESIS La densidad mineral ósea tiene una relación directamente proporcional con el índice de masa muscular esquelético en pacientes postmenopáusicas, sin embargo ésta relación es mayor en pacientes con osteopenia. VII. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL Conocer y analizar la relación entre el índice de masa muscular esquelética y la densidad mineral ósea en pacientes postmenopáusicas con y sin osteopenia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS En una muestra de pacientes del sexo femenino postmenopáusicas: 1. Determinar la densidad mineral ósea para establecer el diagnóstico de osteopenia a través de una densitometría ósea. 2. Determinar el índice de masa muscular esquelética apendicular a través de impedanciometría. 15 VIII. MATERIAL Y MÉTODOS. • Diseño del estudio Estudio descriptivo, comparativo, transversal. • Descripción del universo de trabajo Pacientes femeninos postmenopáusicas con diagnóstico de osteopenia, entre 45 a 65 años de edad que firmen la carta de consentimiento informado aprobado por el Comité de Ética del Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra (Ver anexo 1). • Criterios de inclusión Pacientes con las siguientes características: 1. Diagnóstico de osteopenia y sin osteopenia. 2. Edad entre 45 y 65 años. 3. Mujeres postmenopáusicas 4. Que no estén tomando tratamiento de reemplazo hormonal, esteroides ni tratamiento farmacológico para osteoporosis. 16 5. Firma de la hoja de consentimiento informado. • Criterios de exclusión 1. Que tengan diagnóstico de osteoporosis, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus tipo 2 o hipertensión arterial descontroladas. 2. Que tengan cualquier patología que afecte al metabolismo óseo o al sistema endócrino. • Criterios de eliminación 1. Abandono o que no completen todas las evaluaciones por cualquier motivo. 2. Presencia de alguna complicación clínica que no permita continuar con el estudio. • Tamaño de muestra Debido a que es un estudio piloto y por falta de recursos, se decidió manejar 40 pacientes en total. 17 • Variables Variable Definición conceptual Definición operacional Escala de medición Unidad / Valores Variables independientes Edad Tiempo que ha transcurrido desde el nacimiento de un ser vivo hasta la fecha del estudio Número de años de vida cumplidos al inicio del estudio Cuantitativa discreta Años Osteopenia Densidad mineral ósea menor a la normal T-score entre -1.0 y -2.5 Cualitativa dicotómica Si/no Densidad mineral ósea (DMO) Cantidad de materia mineral, generalmente fósforo o calcio por unidad de área en los huesos Contenido mineral óseo por unidad de área Cuantitativa continua de razón g/cm2 Variables dependientes Índice de masa corporal (IMC) Índice sobre la relación entre el peso y la altura peso/talla2 Cuantitativa continua de razón kg/m2 Índice de masa muscular esquelética (IMME) Índice sobre la relación entre la masa muscular esquelética (MME) y la estatura MME/talla2 Cuantitativa continua de razón kg/m2 18 • Descripción operativa del estudio DENSIDAD MINERAL ÓSEA (DMO) Para la realización de este estudio se utilizó un densitómetro marca Hologic. Los resultados fueron obtenidos al realizar una densitometría de cadera y columna vertebral. A nivel de cadera, la mayoría de los equipos centrales identifican 4 regiones de interés: cadera total, cuello femoral, región intertrocantérica y triángulo de Ward. Para este estudio se tomó en cuenta el valor del cuello femoral. A nivel de columna lumbar debe valorarse desde L1-L4, las referencias anatómicas son: la última vértebra con costilla T12, L1-L5. Para este estudio se tomó en cuenta el promedio de L1-L4. El valor de DMO (g/cm2) es transformado en T-score, el cual refleja el número de desviaciones estándar (DE) por encima o debajo de la media de los adultos jóvenes sanos. Según la OMS, un valor de T-score mayor o igual a -1 DE reflejan normalidad, entre -1 y -2.5 osteopenia. Ocupamos esta información para dividir a los sujetos de estudio en pacientes con osteopenia y sin osteopenia. 19 ANÁLISIS POR IMPEDANCIA BIOELÉCTRICA (AIB) Este estudio se realizó utilizando el aparato INBODY. A las pacientes se les indicó que acudieran con 8 horas de ayuno, ropa ligera, sin objetos metálicos y sin haber realizado ejercicio intenso 12 horas previas. De este estudio se obtuvieron los parámetros de peso, índice de masa corporal (IMC) y masa muscular esquelética (MME). Con el uso de la MME se obtuvo el índice de masa muscular esquelética (IMME) con la siguiente fórmula: MME/talla2 20 IX. ANÁLISIS ESTADÍSTICO Realizamos un análisis descriptivo para las variables sociodemográficas y clínicas de las pacientes. Aplicamos una prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución de la población. En los parámetros que siguieron una distribución normal aplicamos t de Student para muestras independientes para determinar las diferencias entre casos y controles en las variables de DMO. Para las correlaciones realizamos un análisis de correlación de Pearson entre las variables de distribución normal como: IMC, IMME y DMO. En las variables que no siguieron una distribución normal utilizamos U de Mann-Whitney (edad, IMC, IMME) y el coeficiente de correlación de Spearman (edad). X. CONSIDERACIONES ÉTICAS De acuerdo al artículo 17 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, este estudio se considera de categoría II, con riesgo mínimo. Se solicitó la firma y se entregó una carta de consentimiento informado sobre los procedimientos a realizar (Ver anexo 1). No existe conflicto de intereses por parte de los investigadores. 21 XI. RESULTADOS Y ANÁLISIS En este estudio se incluyeron 40 mujeres postmenopáusicas. Al tomar en cuenta el T-score de la DEXA y los criterios de la OMS, 23 tuvieron diagnóstico de osteopenia y 17 tuvieron valores normales (ver tabla 1). La edad de las pacientes fue de 46 a 65 años (rango de 19 años) (ver tabla 2). De acuerdo a la clasificación del IMC, en las 40 pacientes se encontró que ninguna estaba en bajo peso, 9 de ellas se encontraban con un peso normal, 19 con sobrepeso y 12 con obesidad (ver tabla 3). Tabla 1. Características por grupo CON OSTEOPENIA (n=23) SIN OSTEOPENIA (n=17) Mín-Máx (Rango) Media DE Mín-Máx (Rango) Media DE Edad 48-65 (17) 55.65 ± 5.1 46-64 (18) 53.5 ± 5.4 IMC 21-36 (15) 28 ± 3.4 21-40 (19) 27.8 4.6 DMO cadera 0.61-0.86 (0.24) 0.72 ± 0.06 0.76-1.06 (0.3) 0.88 ± 0.09 DMO columna 0.78-1.04 (0.26) 0.89 ± 0.07 0.86-1.23 (0.37) 1.04 ± 0.09 IMME 7.58-13 (5.42) 8.95 ± 1.06 7.42-11.08 (3.66) 9.14 ± 0.87 22 Tabla 2. Características de la población Edad (años) n Mín-Máx (Rango) Media DE Total (N) 40 (100%) 46-65 (19) 54.73 ± 5.25 Con osteopenia (caso) 23 (57.5%) 48-65 (17) 55.65 ± 5.06 Sin osteopenia (control) 17 (42.5%) 46-64 (18) 53.47 ± 5.39 Tabla 3. Clasificación de acuerdo a IMC IMC (kg/m2) n Peso normal Sobrepeso Obesidad Total (N) 40 (100%) 9 (22.5%) 19 (47.5%) 12 (30%) Con osteopenia (caso) 23 (57.5%) 5 (21.8 %) 11 (47.8%) 7 (30.4%) Sin osteopenia(control) 17 (42.5%) 4 (23.5%) 8 (47.1%) 5 (29.1%) Utilizamos la prueba de Kolmogorov-Smirnov para determinar la distribución de la población con base en las variables de estudio, de la cuales se obtuvo que: IMC, IMME, DMO de columna y DMO de cadera mostraron distribución normal, y edad una distribución no normal. Sin embargo, al comparar dichas variables entre los grupos con y sin osteopenia se encontró una distribución normal para DMO de columna y DMO de cadera y no normal para edad, IMC, IMME. 23 Realizamos la prueba t de Student para comparar la DMO de cadera y columna de los grupos con osteopenia y sin osteopenia, encontrándose una menor cantidad de g/cm2 de las pacientes con osteopenia que en las pacientes sin osteopenia, en ambos sitios (ver gráfica 1 y 2). Se encontró una varianza homogénea, la significancia estadística tuvo un valor de p=0.05 para DMO cadera (IC 95% 0.7576357 - 0.8301143) y p=0.30 para DMO columna (IC 95% 0.9189893 - 0.9899107). Gráfica 1. Comparación de la DMO de cadera en pacientes con y sin osteopenia DMO de cadera Con osteopenia Sin osteopenia 0.0 0.5 1.0 1.5 *Prueba T de Student paramétrica p < 0.0001 * Desviación Estándar D M O (g /c m 2) Gráfica 2. Comparación de la DMO de columna en pacientes con y sin osteopenia DMO de columna Con osteoporosis Sin osteoporosis 0.0 0.5 1.0 1.5 *Prueba T de Student paramétrica p < 0.0001 * Desviación Estándar D M O (g /c m 2) Con osteopenia Sin osteopenia DE ± 0.07 DE ± 0.09 *Prueba T de Student paramétrica p < 0.0001 Con osteopenia Sin osteopenia DE ± 0.06 DE ± 0.09 *Prueba T de Student paramétrica p < 0.0001 24 En la comparación de medias entre DMO de cadera y DMO de columna de toda la muestra se observan resultados significativos (ver tabla 4). Tabla 4. Comparación de medias entre DMO de cadera y DMO columna de toda la muestra. gl = grados de libertad; IC: intervalo de confianza. Diferencia de medias gl IC p Con y sin osteopenia DMO cadera -0.1441 16 -0.1949 a -0.0931 < 0.0001 DMO columna -0.1425 16 -0.1819 a -0.1031 < 0.0001 Existe una relación positiva entre la DMO de cadera y columna (r 0.6355, p <0.0001) (ver Gráfica 3). Gráfica 3. Correlación de DMO de cadera con DMO de columna Correlación de DMO de cadera con DMO de columna 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Prueba de Pearson paramétrica p < 0.0001 r 0.6355 DMO de cadera (g/cm2) D M O d e co lu m na (g /c m 2) 25 Al realizar la misma correlación entre DMO de cadera y DMO de columna separando los grupos con y sin osteopenia obtuvimos una diferencia no significativa para pacientes con osteopenia (r 0.223, p 0.307,) y sin osteopenia (r 0.356, p 0.161,). Analizamos con rho de Spearman la correlación entre la edad y el IMC, IMME, DMO de cadera y de columna, en pacientes con y sin osteopenia. Sólo observamos significancia estadística en la DMO de columna de pacientes con osteopenia, con una correlación débil (ver tabla 5 y gráfica 4). Tabla 5. Comparación de edad con IMC, IMME, DMO de cadera y DMO columna en pacientes con y sin osteopenia Edad r p IMC Con osteopenia -0.009 0.968 Sin osteopenia 0.218 0.401 IMME Con osteopenia -0.267 0.219 Sin osteopenia 0.248 0.337 DMO cadera Con osteopenia -0.387 0.068 Sin osteopenia -0.034 0.896 DMO columna Con osteopenia -0.424 0.044 Sin osteopenia -0.383 0.129 26 Gráfica 4. Correlación de edad con DMO de columna Correlación de DMO de cadera con DMO de columna 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 Prueba de Pearson paramétrica p < 0.0001 r 0.6355 DMO de cadera (g/cm2) D M O d e co lu m na (g /c m 2) Al analizar el IMC entre grupos de pacientes con y sin osteopenia mediante p de Pearson, encontramos significancia estadística entre el IMC y la DMO de cadera en pacientes con osteopenia, con una correlación débil (r 0.482, p 0.020). No observamos diferencias significativas con DMO de columna (ver tabla 6 y gráfica 5). Tabla 6. Comparación del IMC con DMO de cadera y DMO columna en pacientes con y sin osteopenia IMC r p DMO cadera Con osteopenia 0.482 0.020 Sin osteopenia 0.201 0.440 DMO columna Con osteopenia 0.207 0.344 Sin osteopenia -0.006 0.981 27 Gráfica 5. Correlación del IMC con la DMO de cadera Existe una relación positiva entre el IMC y el IMME (r 0.6206, p <0.0001) (ver Gráfica 6). Gráfica 6. Correlación del IMC con el IMME Correlación del Índice de masa corporal con el Índice de masa muscular esquelética 0 10 20 30 40 50 6 8 10 12 14 Prueba de Pearson paramétrica p < 0.0001, r 0.6206 IMC (kg/m2) IM M E (k g/ m 2) Al analizar por grupos de pacientes con osteopenia y sin osteopenia encontramos que ambos grupos tienen diferencias significativas. Sin embargo, ésta tiene una 28 correlación fuerte para el grupo de pacientes sin osteopenia y débil para el grupo con osteopenia (ver tabla 7). Tabla 7. Comparación de IMC con IMME en pacientes con y sin osteopenia Realizamos una prueba de Pearson para correlacionar el IMME con la DMO tanto de cadera como de columna en todas las pacientes, en la cual obtuvimos resultados significativos para DMO de cadera con una correlación débil (r 0.3371, p 0.0334) (ver gráfica 7). Gráfica 7. Correlación del IMME con la DMO de cadera Correlación de DMO de cadera con Índice de masa muscular esquelética 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 6 8 10 12 14 Prueba de Pearson paramétrica p 0.0334, r 0.3371 DMO de cadera (g/cm2) IM M E (k g/ m 2) IMC r p IMME Con osteopenia 0.506 0.014 Sin osteopenia 0.815 0.001 29 Al separar los grupos en pacientes con y sin osteopenia se observó diferencia significativa con una correlación débil solo en el grupo con osteopenia de IMME con DMO de cadera. El resto no mostraron diferencia significativa y una correlación débil (ver tabla 8). Tabla 8. Comparación de IMME con DMO de cadera y DMO de columna en pacientes con y sin osteopenia Se realizó una prueba U Mann Whitney para comparar los grupos de pacientes con osteopenia y sin osteopenia con respecto a su edad (p 0.2169), el IMC (0.5934) y el IMME (0.2505), sin encontrar diferencias significativas. IMME r p DMO cadera Con osteopenia 0.529 0.009 Sin osteopenia 0.281 0.274 DMO columna Con osteopenia 0.170 0.438 Sin osteopenia 0.276 0.283 30 XII. DISCUSIÓN De acuerdo a lo reportado en la literatura por Tachiki et al. 23 encontramos en nuestro estudio el mismo resultado, una correlación significativa e inversamente proporcional entre la edad y la DMO, lo cuál podría ser secundario o exacerbado en nuestra muestra debido al rango de edad que se eligió, buscando que se encontraran en periodo de postmenopausia, ya que es un importante factor de riesgo para la disminución de la DMO. Encontramos23 una correlación significativa e inversamente proporcional entre la edad y la DMO, lo cual en nuestra muestra está de la mano con que nuestras pacientes se encuentran en periodo de la postmenopausia, ya que es un importante factor de riesgo para la disminución de la DMO. La relación directamente proporcional observada en la DMO de cadera y columna, puede explicarse por el hecho de que estos dos sitios estén estrechamente relacionados y son los sitios preferidos sobre los cuales realizar la densitometría ósea para medir DMO y diagnosticar osteopenia. Sin embargo, la recomendación de la OMS es que se considera como primera instancia la DMO del cuello femoral, y en condiciones particulares que no permitan evaluar la cadera (como presencia de prótesis de cadera), es la única condición en la que se puede considerar la DMO31 de columna para el diagnóstico. Al comparar dichas DMO entre pacientes con y sin osteopenia, se observó que no existe una diferencia significativa entre estos grupos. El peso es un factor de riesgo que debe considerarse en el desarrollo de osteopenia y osteoporosis. La mayoría de las pacientes mostraron un IMC elevado, 47.5% con sobrepeso y 30% con obesidad. Existen reportes que muestran la relación entre DMO y bajo peso19,20, peso normal18 y sobrepeso15. En nuestro estudio, encontramos que el sobrepeso es el que mayor relación tiene con osteopenia. Asimismo, encontramos un menor porcentaje de pacientes con peso normal y osteopenia, y un mayor porcentaje de pacientes con sobrepeso y osteopenia. Al comparar a las pacientes con peso normal que tienen osteopenia y las que no tienen osteopenia, observamos una diferencia significativa entre ambos grupos. Sin embargo, al comparar a las pacientes con sobrepeso y obesidad que tienen osteopenia con las que no tienen osteopenia, no encontramos una diferencia significativa. Al dividir los grupos en pacientes con y sin osteopenia encontramos una diferencia significativa sólo en el grupo de pacientes con osteopenia con una correlación directamente proporcional de IMC con DMO de cadera. En nuestro estudio no contamos con pacientes con bajo peso pero nuestra observación coincide con lo 32 publicado por Holecki et al. 16 y Juan J. López-Gómez et al.17 Esta relación ha sido controversial ya que en algunos estudios se observa que el IMC, tanto elevado15 como disminuido19,20, son factores de riesgo para osteopenia u osteoporosis. Sin embargo, otras publicaciones comentan que el sobrepeso actúa como factor protector para osteopenia u osteoporosis16,17. Se ha descrito que existe una relación inversamente proporcional entre edad y DMO de cadera y columna23. En este estudio, a pesar de encontrar una asociación significativa inversamente proporcional entre edad y DMO de columna, se trató de una correlación débil. No encontramos resultados significativos entre edad y el resto de las variables. En general no se recomienda utilizar los valores de columna para diagnosticar osteopenia u osteoporosis25, por el artefacto que pudiera generarse ante cambios degenerativos en columna, lo que puede generar un sesgo de medición. El sitio recomendado para establecer este diagnóstico es el cuello femoral25 debido a su mayor valor predictivo para el riesgo de fractura, a pesar de que no encontramos una relación en este estudio; sin embargo este resultado puede estar sesgado por que el tamaño de la muestra es pequeño. 33 Se observó una relación directamente proporcional entre el IMC y el IMME, estadísticamente significativa. Esta asociación ha sido reportada previamente por J. Lim et al.22 en pacientes premenopáusicas, sin embargo en nuestro estudio incluimos pacientes postmenopáusicas. A nuestro conocer, no se ha reportado esta asociación en pacientes postmenopáusicas previamente. Podemos considerar que este resultado es esperado, ya que las 2 variables trabajan con los parámetros de peso y talla, aunque uno de forma global (el IMC) y el otro de forma específica para masa magra (el IMME). La relación encontrada entre el IMC y el IMME en las pacientes con osteopenia, situación que no observamos en las pacientes sin osteopenia, puede evidenciar que existe una mejor relación entre IMC e IMME cuando no se ven afectadas por una tercera variable, tal como una DMO disminuida como ocurre en la osteopenia. En el análisis entre el IMME y la DMO de cadera y columna, observamos una correlación significativa sólo con la DMO de cadera con una potencia débil. Esto coincide con el estudio realizado por Orsatti et al.24, en donde reportan que en mujeres postmenopáusicas una baja masa muscular se asocia con una DMO disminuida en cuello femoral, que es el mismo parámetro que tomamos en cuenta para la DMO de cadera. 34 XIII. CONCLUSIÓN Nuestros resultados corroboran los hallazgos previamente descritos, existe una correlación significativa al analizar el IMME y la DMO de cadera, el IMC y DMO, así como la DMO de columna y edad. Se ha reportado previamente la asociación directamente proporcional entre IMC e IMME22 en pacientes premenopáusicas, sin embargo a nuestro conocer, no se ha reportado esta asociación en pacientes postmenopáusicas previamente como lo reportamos en este estudio. Dichos resultados nos permitirán reafirmar nuestras acciones de salud para prevenir y limitar el impacto de las comorbilidades como el sobrepeso u obesidad, osteopenia u osteoporosis, y buscar mejores estrategias para contribuir en la prevención y tratamiento oportuno de las mismas para evitar secuelas. 35 XIV. LIMITACIONES Y RECOMENDACIONES Una limitación de nuestro estudio es que ninguno de los sujetos estudiados presentó bajo peso, por lo que no fue posible estudiar el comportamiento de la DMO en este grupo. Así como el no saber con exactitud qué es lo que hace que la relación entre IMC y el IMME en los pacientes sin osteopenia sea mejor que al verse afectados por osteopenia. El hecho de no contar con una muestra amplia de pacientes, o con la misma cantidad de pacientes con y sin osteopenia, pudiera no reflejar diferencias más significativas o correlaciones más fuertes entre las variables estudiadas. Asimismo, nos encontramos limitados por falta de recursos para la realización de los estudios necesarios para la evaluación de cada paciente. Debido a que no existe mucha información acerca de la relación que existe entre el IMME y la DMO, este estudio nos ayudó a aportar detalles en los que observamos que dicha relación es más estrecha a nivel de cadera, lo cual nos alienta a seguir investigando sobre el tema ya que este sitio es de los sitios más frecuentes de 36 fractura en pacientes con osteopenia u osteoporosis, y que crean mayor discapacidad y mortalidad. 37 XV. ANEXOS. NOTA: El presente estudio es un análisis transversal del proyecto “Efectos de un programa de ejercicio osteogénico que incluye fuerza de reacción a piso y reacción articular sobre la resistencia ósea en mujeres postmenopáusicas con osteopenia: estudio comparativo” con registro 34/14, por lo que se utilizó el mismo consentimiento informado. CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Título del Proyecto: Efectos de un programa de ejercicio osteogénico que incluye fuerza de reacción a piso y reacción articular sobre la resistencia ósea en mujeres postmenopáusicas con osteopenia: estudio comparativo. Investigador Principal: Dra. Andrea Olascoaga Gómez de León. Servicio o Departamento: Rehabilitación Ortopédica. Este formulario de consentimiento puede contener algunas palabras que usted probablemente no entiende. Por favor pida explicación a uno de los integrantes del grupo de investigación para que lo asesore. Antes de tomar la decisión de participar en la investigación, lea cuidadosamente este formulario de consentimiento y discuta cualquier inquietud que usted tenga con el investigador. La invitación a participar en la investigación no necesariamente implica que usted u otros miembros de su familia sufran de una enfermedad particular o tengan riesgo genético para esa enfermedad. 1. Se justifica que se desarrolle este proyecto, debido a que hasta el momento no se conoce con exactitud la relación existente entre calidad ósea, composición corporal y fuerza muscular en mujeres posmenopáusicas con y sin osteopenia. 2. Se le informa que usted es candidato para participar en este proyecto de investigación bajo la supervisión del Dr. Roberto Coronado Zarco en el Instituto Nacional de Rehabilitación. El propósito de esta investigación es determinar la relación existente 38 entre calidad ósea, composición corporaly fuerza muscular en mujeres posmenopáusicas con y sin osteopenia. 3. Su participación: a) Incluye una entrevista personal en las instalaciones de este instituto. La entrevista será realizada por la Dra. Andrea Olascoaga Gómez de León, Dra. Laura Verónica Tallabs Almazán o el Dr. Rafael Zepeda Mora (participantes en el protocolo); la información suministrada en la entrevista es confidencial. b) Se le asignarán citas para la realización de los siguientes estudios: densitometría ósea, tomografía de pelvis, prueba de isocinesia y análisis de bioimpedancia. c) Será asignado a uno de los siguientes 2 grupos: Grupo A: Pacientes cuyo resultado de Densitometría Ósea reporte Osteopenia (T score < -1 a >-2.5 desviaciones estándar) Grupo B: Pacientes cuyo resultado de Densitometría Ósea se reporte como Normal (T score > -1 desviaciones estándar) d) Su participación es importante, es ANÓNIMA Y CONFIDENCIAL. Todos los datos que proporcione son para fines de investigación. La realización de los estudios y los programas de ejercicio no tendrá ningún costo. No habrá remuneración económica por su participación en el proyecto. 4. Sus responsabilidades Debe acudir puntualmente a las citas, y participar en las pruebas designadas por los investigadores, en caso de no poder asistir a alguna cita, comunicarse vía telefónico con el investigador encargado para reprogramar el estudio. 5. Posibles riesgos e incomodidades Los estudios de densitometría ósea, tomografía cuantitativa, prueba de isocinesia, y análisis de bioimpedancia no debe implicar incomodidad, en caso de existir debe ser notificada al personal para modificación de alguna técnica o para detener los estudios. La realización de los estudios en las instalaciones del INR será siempre bajo supervisión. 6. Posibles beneficios A partir de los resultados obtenidos en las diferentes pruebas se podrán detectar algunas alteraciones musculoesqueléticas y en caso de ser necesario, iniciar un manejo específico. 39 7. Confidencialidad La información obtenida en este estudio de investigación será considerada como información privilegiada y se documentará anónimamente. Los datos e imágenes serán resguardados y están disponibles solamente a los investigadores que conducen el estudio. El uso de la información a nivel nacional o internacional sólo tiene propósitos científicos y su identidad así como la información proporcionada por usted no podrá ser revelada. Para cumplir con este propósito se le asignará una clave de identificación la cual será manejada anónimamente y con las condiciones éticas del caso. Por otro lado, no podrá por ninguna causa utilizar los estudios, interpretaciones, ni ninguna otra información contenida y/o derivada del presente protocolo de investigación para su beneficio; en virtud de que la información entregada por los investigadores, médicos y demás personal adscrito al protocolo, tiene el carácter de secreto industrial en los términos de los artículos 82, 83, 84, 223 y demás relativos y aplicables de la ley de la propiedad industrial. Aunado a lo anterior, la información que le sea proporcionada, también se encuentra protegida por el artículo 213 del código penal para el distrito federal. 8. Tratamiento médico de emergencia El Instituto Nacional de Rehabilitación no le reembolsará gastos médicos. En caso de que usted sufra una lesión durante la investigación, por favor notifique al investigador a cargo. 9. Contacto Si tiene alguna pregunta acerca del estudio, los procedimientos o experimenta efectos negativos como resultado de su participación en el estudio, puede comunicarse con: Dra. Andrea Olascoaga Gómez de León, área de Rehabilitación Ortopédica. Tels. 5999 1000 ext. ------ Email: aolascoagag@gmail.com. Instituto Nacional de Rehabilitación. 10. Consentimiento 40 He leído la presente información. He recibido una copia de este formato. Estoy de acuerdo en participar en este estudio. Mi médico ha contestado de forma satisfactoria a mis preguntas e inquietudes, en relación con el proyecto de investigación aquí descrito. Que se me informará sobre mi condición al terminar este protocolo de investigación. Que mi participación es anónima y confidencial, que todos los datos serán utilizados solo para investigación y que también se tomará material fotográfico y videograbaciones que será utilizado para propósitos científicos y de enseñanza, siempre conservando la confidencialidad, por lo que acepto que no habrá remuneración alguna por el uso y publicación de los mismos. Que cualquier eventualidad relacionada con el protocolo de investigación será atendida por el INR. Se me ha informado que en cualquier momento puedo abandonar el estudio, sin perder los derechos como paciente del INR, y sin que con ello, se creen prejuicios para continuar mi cuidado y tratamiento. Por lo tanto, por mi propio derecho, en pleno uso de mis facultades y por mi libre decisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 20, 102 y 103 de la ley general de salud, acepto ser parte del protocolo de investigación arriba mencionado con números de registro _34/14_, otorgando la más amplia autorización que conforme derecho corresponde a efecto de que el personal médico de la división de Rehabilitación Ortopédica del Instituto Nacional de Rehabilitación me realicen las pruebas que me fueron descritas anteriormente en esta carta de consentimiento informado. Yo____________________________ nacido(a) en __________________ fui informado(a) del propósito y tiempo de mi participación en el proyecto “Efectos de un programa de ejercicio osteogénico que incluye fuerza de reacción a piso y reacción articular sobre la resistencia ósea en mujeres postmenopáusicas con osteopenia: estudio comparativo”, por ___________________________ (Dr. Roberto Coronado Zarco). Recibo el formato de información y una copia del formato de consentimiento. Conté con suficiente tiempo para decidir participar en el estudio. Entiendo todas las explicaciones proporcionadas a mi persona. Es de mi conocimiento que puedo preguntar al médico e investigadores las dudas futuras. 41 Acepto participar en este estudio, pero manifiesto mi derecho de poder cancelar en cualquier momento mi participación y no tener desventajas en mi atención y tratamiento. Acepto los términos de confidencialidad del estudio y estoy de acuerdo en la recolección de la información para ser empelada con propósitos científicos. Yo _____________________________informé a la sra _______________________________________ con la mayor claridad posible sobre el estudio. Considero que él (ella) pudo comprender claramente los términos de su participación en el proyecto “Efectos de un programa de ejercicio osteogénico que incluye fuerza de reacción a piso y reacción articular sobre la resistencia ósea en mujeres postmenopáusicas con osteopenia: estudio comparativo” México D. F. a ___________ de ____________________del_________ _________________________________________ PACIENTE: Nombre y firma. _________________________________________ TESTIGO 1: Nombre y firma. Dirección. Parentesco. _________________________________________ TESTIGO 2: Nombre y firma. Dirección. Parentesco. _________________________________________ INVESTIGADOR RESPONSABLE: Nombre y firma. Nota: Este documento se extiende por duplicado, entregando un copia al sujeto participante. 42 XVI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Linsay R, Cosman F. Osteoporosis. En: Harrison. Principios de Medicina Interna. 17ª ed. 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Limitaciones y Recomendaciones XV. Anexos XVI. Referencias Bibliográficas
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