Complicaciones-agudas-relacionadas-a-la-sobrecarga-de-hierro-en-pacientes-con-trasplante-alogenico-de-celulas-progenitoras-hematopoyeticas

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DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
 
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reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
Dr. Lino Eduardo Cardiel Marmolejo 
Director de Educación y Capacitación en Salud 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
Dr. Juan Collazo Jaloma 
Jefe del Servicio de Hematología 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
Dra. Brenda Lizet Acosta Maldonado 
Médico Adscrito de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea 
Asesora de tesis 
Instituto Nacional de Cancerología 
 
 
 Dr. Christian Omar Ramos Peñafiel 
Jefe del área clínica del Servicio de Hematología 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
Dra. Angélica Vázquez González 
Residente de Hematología 
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga” 
 
 
 
 
 
 
3 
 
AGRADECIMIENTOS 
De antemano, agradezco al Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, 
por ser institución formadora de personal médico, a pesar de todas las carencias 
y deficiencias administrativas con las que cuenta. No puedo negar, que 
desempeñar actividades en este lugar, me ha otorgado herramientas para 
enfrentar condiciones adversas en otro sitio y me ha permitido ver de frente, 
enfermedades que seguramente en ningún otro centro hospitalario hubiera podido. 
 
Quiero explayar mi enorme gratitud para el Instituto Nacional de Cancerología, y 
especialmente, para el equipo de la Unidad de Trasplante de Médula Ósea, en 
primer lugar, por ser el único sitio que acepta valorar a los pacientes envidados 
por el servicio de Hematología del HGM como potenciales candidatos a trasplante, 
en segundo lugar por aceptar la rotación de residentes en este lugar, ya que ha 
sido una experiencia gratificante, con alto valor académico y en tercer lugar, por 
permitirme trabajar con ellos en el proyecto de tesis, de lo contrario, este trabajo 
no existiría. 
 
De forma particular, agradezco a la Dra. Brenda Lizet Acosta Maldonado, por ser 
la persona que me permitió trabajar a su lado, a pesar de sus múltiples 
actividades. Admiro mucho su tranquilidad y mente clara como asesora de tesis. 
 
Desde lo más profundo de mi ser, agradezco al Dr. Christian Omar Ramos 
Peñafiel, no sólo por ser la persona con las agallas de responsabilizarse de 15 
individuos con mentes, metas, personalidades diferentes y métodos de 
aprendizaje distintos, para enseñarles Hematología, sino por permitirme ver a esta 
especialidad como algo hermoso e infinito, cada vez más complejo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dedicado para mamá y mejores amigos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
5 
 
 
Índice 
 
MARCO DE REFERENCIA Y ANTECEDENTES ................................................... 7 
EL PANORAMA DEL TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS 
HEMATOPOYÉTICAS EN MÉXICO ......................................................................................... 7 
DEFINICIÓN DE TRASPLANTE ALOGÉNICO, SU IMPORTANCIA COMO OPCIÓN 
TERAPÉUTICA ............................................................................................................................. 8 
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS SUSCEPTIBLES DE 
TRASPLANTE ALOGÉNICO ...................................................................................................... 9 
Leucemias agudas ................................................................................................................. 10 
Síndrome mielodisplásico ..................................................................................................... 11 
Leucemia mieloide crónica.................................................................................................... 12 
Anemia aplásica grave .......................................................................................................... 13 
METABOLISMO DEL HIERRO. ............................................................................................... 13 
DEFINICIÓN DE SOBRECARGA DE HIERRO..................................................................... 14 
Sobrecarga de hierro asociada a transfusión .................................................................... 16 
SOBRECARGA DE HIERRO Y SU ASOCIACIÓN A INFECCIONES EN PACIENTES 
CON TRASPLANTE ALOGÉNICO .......................................................................................... 18 
Mecanismos protectores de infección relacionados con el hierro .................................. 18 
El papel de la hepcidina en la sobrecarga de hierro y susceptibilidad a infecciones .. 19 
El papel del hierro no unido a transferrina (NBTI) en la infecciones .............................. 19 
Fagocitosis alterada por sobrecarga de hierro .................................................................. 20 
FALLA DE INJERTO Y ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED Y SU 
ASOCIACIÓN CON NIVELES SÉRICOS DE FERRITINA PRETRANSPLANTE ............ 22 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................. 23 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ....................................................................... 23 
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................... 23 
HIPÓTESIS ........................................................................................................... 24 
OBJETIVOS .......................................................................................................... 24 
PRIMARIO ................................................................................................................................... 24 
SECUNDARIOS. ........................................................................................................................ 24 
METODOLOGÍA ................................................................................................... 25 
6 
 
TIPO DE ESTUDIO. ................................................................................................................... 25 
POBLACIÓN. .............................................................................................................................. 25 
PERIODO. ................................................................................................................................... 25 
TAMAÑO DE LA MUESTRA. ................................................................................................... 25 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. .................................................................................................. 25 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. ................................................................................................. 25 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. .............................................................................................. 25 
DEFINICIÓN DE VARIABLES .................................................................................................. 26 
PROCEDIMIENTO. .................................................................................................................... 29 
ANALISIS ESTADÍSTICO. ........................................................................................................ 29 
ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD. ......................................................................29 
RESULTADOS ...................................................................................................... 30 
DESCRIPCIÓN GENERAL ....................................................................................................... 30 
CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE .................................................................................... 32 
CARACTERÍSTICAS DEL TRASPLANTE ............................................................................. 34 
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE .............................................................................. 34 
Neutropenia, fiebre e infecciones ........................................................................................ 34 
Falla a injerto ........................................................................................................................... 34 
Enfermedad injerto contra huésped .................................................................................... 35 
SUPERVIVENCIA GLOBAL, SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTO, MORTALIDAD 
RELACIONADA A TRASPLANTE ........................................................................................... 36 
ANÁLISIS BIVARIADO .............................................................................................................. 37 
Ferritina y las características de la población .................................................................... 37 
Ferritina y complicaciones agudas del trasplante alogénico de células progenitoras 
hematopoyéticas ..................................................................................................................... 38 
Ferritina y supervivencia........................................................................................................ 39 
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 41 
CONCLUSIONES ................................................................................................. 46 
REFERENCIAS ..................................................................................................... 48 
 
7 
 
COMPLICACIONES AGUDAS RELACIONADAS A LA SOBRECARGA DE 
HIERRO EN PACIENTES CON TRASPLANTE ALOGÉNICO DE CÉLULAS 
PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS. 
MARCO DE REFERENCIA Y ANTECEDENTES 
De acuerdo a los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS), el trasplante de 
células madre hematopoyéticas (células progenitoras hematopoyéticas o células 
tronco hematopoyéticas), se refiere a la transferencia de células madres 
hematopoyética de la médula ósea o de la sangre periférica, entre individuos de la 
misma especie (trasplante homólogo), o transferencia en el mismo individuo 
(trasplante autólogo) [41]. 
 
La historia del trasplante de células progenitoras inicia con el concepto propuesto 
por Artur Pappenheim, en el siglo XIX, de la existencia de una célula precursora 
de la que se originan todas las líneas celulares hematopoyéticas. Los trabajos de 
Lorenz, et al., en 1951, mostraron que la muerte de ratones sometidos a dosis 
letales de radiación se evitaba con la administración de células de médula ósea de 
un ratón de la misma cepa, lo que en 1956 se demostró era debido a la 
colonización de la MO del receptor por las células progenitoras hematopoyéticas 
(CPH) del donador [39]. 
 
EL PANORAMA DEL TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS 
HEMATOPOYÉTICAS EN MÉXICO 
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH), en alguna época 
se conoció como trasplante de médula ósea, ya que de este se obtenían 
preferentemente las CPH; este procedimiento se ha convertido en un recurso 
terapéutico imprescindible en la práctica moderna de la medicina [38]. 
 
El primer trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) en México 
fue realizado en 1980. El proyecto estuvo a cargo del Dr. Ricardo Sosa y su 
equipo de trabajo, en el Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”. 
8 
 
Después de este primer acontecimiento, en otros centros médicos del país, se 
llevaron a cabo nuevos intentos, con resultados poco favorables, por lo que la 
actividad médica en este rubro, se detuvo momentáneamente. Fue hasta el año 
1995, que se presenta la reactivación formal de las actividades de trasplante de 
CPH en México, incluyendo técnicas de vanguardia como usar CPH de sangre 
periférica en lugar de médula ósea, o el uso de esquemas de acondicionamiento 
no mieloablativo para trasplantes alogénicos [38]. 
 
Los primeros trasplantes autólogos y alogénicos con CPH de sangre periférica, en 
el país, fueron realizados por el grupo del Instituto Nacional de Cancerología, en 
1992 y 1996, respectivamente; los primeros trasplantes con sangre de cordón 
umbilical se llevaron a cabo en el Hospital Gabriel Mancera del IMSS, en 1998, y 
el primer trasplante con un esquema de intensidad reducida fue realizado por el 
grupo del Hospital Universitario de Monterrey, en 1998 [39]. 
 
En el año 1999, los centros con mayor número de trasplantes realizados eran el 
Centro Médico La Raza del IMSS con 37% del total de trasplantes y el INCAN con 
20%, seguidos por el Hospital de Pediatría del CMN La Raza (8.6%), CMN Siglo 
XXI del IMSS (7.8%), Hospital de Especialidades del IMSS Puebla (7.7%), 
INCMNSZ (5.1%), Centro de Hematología y Medicina Interna de Puebla (5.1%), 
CMN 20 de Noviembre del ISSSTE (3.4%), Hospital Universitario de Monterrey 
(2.5%), Instituto Nacional de Pediatría (2.0%) y Hospital Infantil de México (0.8%). 
En el momento actual y aunque no se tienen datos completos a nivel nacional, el 
CM La Raza continúa siendo el centro más activo, en cuanto a número de 
trasplantes [39]. 
DEFINICIÓN DE TRASPLANTE ALOGÉNICO, SU IMPORTANCIA COMO 
OPCIÓN TERAPÉUTICA 
El trasplante alogénico se refiere a un procedimiento en el que una persona recibe 
células progenitoras hematopoyéticas de un donador genéticamente similar. 
Usualmente se trata de un donador relacionado, aunque también puede ser no 
relacionado. 
9 
 
Un descubrimiento crítico en el desarrollo del trasplante alogénico de células 
progenitoras hematopoyéticas (TACPH) fue el reconocimiento del complejo mayor 
de histocompatibilidad en humanos (HLA) descrito por Dausset y Payne. Esto 
permitió que, en 1968, el grupo de Minneapolis y el grupo de Milwaukee, en forma 
simultánea, llevaran a cabo, con éxito, los primeros trasplantes con médula ósea 
alogénica (TMOA) de un donador HLA compatible, en niños con inmunodeficiencia 
grave [39]. 
 
En marzo de 1969, el grupo de Seattle llevó a cabo, con éxito, el primer trasplante 
HLA compatible en un paciente leucémico, con un esquema de acondicionamiento 
a base de radiación corporal total (RCT) y ciclofosfamida (CFM). También el grupo 
de Seattle, en 1972,8 publicó los primeros cuatro casos con anemia aplásica grave 
tratados con trasplante de MO de donadores HLA idénticos, utilizando únicamente 
CFM como acondicionamiento, lográndose que dos de ellos fueran supervivientes 
a largo plazo [39]. 
 
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas alogénico (ya sea que la 
fuente sea médula ósea, sangre periférica o cordón), tiene como finalidad la 
restitución de la hematopoyesis defectuosa, insuficiente o neoplásica, por una 
normal, procedente de un donador sano y beneficiarse de la actividad injerto 
contra tumor. 
EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS 
SUSCEPTIBLES DE TRASPLANTE ALOGÉNICO 
Las enfermedades hematológicas, tanto malignas como no malignas, comprenden 
una amplia gama de condiciones clínicas, originadas en las células progenitoras 
de la médula ósea o bien, en el sistema linfático. El presente estudio se centrará 
en hemopatías que son consideradas como indicación para realizar trasplante 
alogénico bajo ciertas circunstancias: leucemias agudas (tanto mieloides como 
linfoides), síndrome mielodisplásico, leucemia mieloide crónica, anemia aplásica, 
entre otras.10 
 
Leucemias agudas 
En México, las leucemias en general representan 4% (6,325 casos) de incidencia 
de todos los cánceres, con mortalidad de 5% (4,264 casos) y prevalencia a cinco 
años de 2% (6,100), reportado en el GLOBOCAN 2012 [43]. Cerca de 250,000 
personas son diagnosticadas con leucemia aguda por año, correspondiendo al 
2.5% de todas las neoplasias a nivel mundial. Las leucemias agudas son la 
neoplasia más común en la edad pediátrica, representando 35% de los cánceres 
en niños de 0 a 14 años, sin embargo, la mayor proporción de casos se ubica en 
los pacientes adultos, donde más de la mitad rebasan los 65 años [35]. 
 
En México, en el año 2002 se registraron un total de 108,064 casos nuevos y 
58,612 defunciones con diagnóstico histopatológico de cáncer. Del total de casos 
nuevos, 10,400 (9.6%) correspondieron a enfermedades hemato-oncológicas y de 
ellas, el linfoma no Hodgkin y la leucemia linfoide se ubicaron dentro de las 
primeras 15 causas de neoplasias malignas, representando el 8.2%. La mortalidad 
por leucemias linfoide y mieloide en el país, para este mismo año, fue del 4.6% 
respecto al total de defunciones registradas, ubicándose dentro de las primeras 
quince causas de mortalidad por neoplasias malignas, con una tasa de 3.2 por 100 
000 habitantes. Del total de muertes señalas, 55% corresponden a leucemia 
aguda linfoide con 46% de los casos, seguida leucemia mieloide con 33% [36]. 
 
Respecto a las leucemias aguda linfoides, el alotrasplante de células 
hematopoyéticas sigue siendo el tratamiento estándar en pacientes de alto riesgo, 
como los remisores lentos y/o resistentes a la quimioterapia, los mayores de 35 
años y todos los pacientes después de una recaída. Los adultos con LAL con EMR 
persistente o recidivante, en primera remisión son candidatos para trasplante 
alogénico de CPH de un hermano HLA idéntico o un donante no relacionado [42]. 
 
En el escenario de la leucemia aguda mieloide, los pacientes adultos siempre 
deben considerarse como candidatos para trasplante de CPH, ya sea alogénico o 
autólogo. Pacientes en primera remisión completa, pero respondedores 
clínicamente lentos, es decir, que necesitan más de un curso de inducción para 
11 
 
alcanzar la remisión, y/o con otros indicadores de mal pronóstico como M5 o M6 
por clasificación FAB, citogenética adversa (cariotipo complejo: más de tres 
anomalías, monosomía 7, inv (3) (q21q26), t (6; 11) (q27; q23), t (6; 9) (p23; q34) o 
t (11;19) (q23;p13.1), o aquellos con la mutación molecular FLT3ITD o MLL, deben 
ser aloinjertados con el mejor donante disponible incluyendo miembros 
genoidénticos de la familia, donantes no relacionados, células de cordón umbilical 
y donantes haploidénticos, como parte de un enfoque estándar de atención [42]. 
Síndrome mielodisplásico 
En cuanto a aspectos epidemiológicos de esta entidad nosológica, se observa que 
su incidencia incrementa conforme a la edad, presentándose con mayor 
frecuencia en grupos etarios que van de los 65 a los 70 años al momento del 
diagnóstico. La incidencia anual de los SMD en los Estados Unidos es de 3.4 
casos cada 100.000 habitantes, teniendo cerca de 10.000 casos nuevos por año. 
Los datos obtenidos del Düsseldorf MDS registry, muestra una incidencia anual de 
4.9 por cada 100.000 personas, siendo 5.52 para los varones y 4.36 para las 
mujeres en 11 años de seguimiento [37]. 
 
En cuanto a grupos etarios, las personas mayores de 70 años, presentan 
incidencias que oscilan entre 15 a 50 casos por cada 100.000 personas por año. 
Debido a la tendencia de envejecimiento de la población, se ha observado que a 
partir de los 60 años existe un crecimiento exponencial para cada década de la 
vida, siendo más notorio en el sexo masculino, donde entre los 60-70 años hay 
10,6 casos por 100.000 habitantes, aumentando hasta 71,9 casos/100.000 
habitantes en hombres mayores de 80 años [37]. 
 
El trasplante alogénico de CPH se considera el tratamiento de elección para 
pacientes adultos con MDS, ofrece una buena posibilidad de supervivencia libre 
de enfermedad a largo plazo, si el tratamiento se realiza antes de la progresión de 
la enfermedad o si el paciente es trasplantado en CR después de la quimioterapia. 
También se pueden considerar factores pronósticos adicionales, como la displasia 
multilinaje y el requerimiento de transfusión. La decisión debe basarse en el riesgo 
12 
 
de la enfermedad y el riesgo del procedimiento, según lo estimado por el puntaje 
de riesgo EBMT [42]. 
Leucemia mieloide crónica 
En Estados Unidos, la leucemia mieloide crónica representa 15% de las leucemias 
en el adulto. La incidencia va de 1 a 2 casos/100,000 adultos, con 6,660 nuevos 
casos en 2015 y prevalencia en 2010 de 70,000 casos. Se pronostica un 
incremento de 112,000 para el año 2020. En México existen diferencias 
significativas de la leucemia mieloide crónica en comparación con los países 
industrializados. Es la leucemia crónica más frecuente con una relación 
aproximada de 3 a 1 en comparación con la leucemia linfocítica crónica. La 
incidencia de la enfermedad es menor a 1 por cada 100,000 habitantes/ año y la 
mediana de edad al diagnóstico es, al menos, una década menor [43]. 
 
El trasplante alogénico de CPH sigue siendo el único tratamiento curativo para la 
leucemia granulocítica crónica. Sin embargo, después de la aparición de la terapia 
con inhibidores de tirosina cinasa, no se puede recomendar a todos los pacientes 
con un donante adecuado como tratamiento de primera línea después del 
diagnóstico [42]. 
 
En aquellos pacientes con respuesta subóptima o falla en el tratamiento de 
primera línea según las pautas de European Leukemia Net (ELN), deberá iniciarse 
una búsqueda de donante adecuado. Idóneamente, deben recibir tratamiento con 
ITK de segunda línea, de no presentar respuesta hematológica al tratamiento, los 
pacientes son candidatos para trasplante alogénico, con cualquier puntaje de 
riesgo EBMT. Los pacientes con mutaciones de ABL que son resistentes a los ITK 
de segunda generación son candidatos a TCPH si su puntaje de riesgo EBMT es 
0-4 después de fracasar con imatinib. En los pacientes en fase avanzada 
(acelerada o crisis blástica), el TCPH debe realizarse tan pronto como sea posible 
después de alcanzar la segunda fase crónica sin la necesidad de lograr 
respuestas citogenéticas o moleculares profundas [42]. 
13 
 
Anemia aplásica grave 
La anemia aplásica es un trastorno poco común que se caracteriza por la 
supresión de la función de la médula ósea que resulta en pancitopenia progresiva. 
La incidencia de anemia aplásica, es estimada en 2 a 5 casos/millón/año de 
habitantes, pero esto difiere dependiendo del país, por ejemplo, en Suecia es de 
13/millón/año, en Israel 6/millón/año, en Estados Unidos de 5 a 12 /millón/año, 
sugiriendo que el grado de incidencia es en los países industrializados es de cerca 
de 5 a 10/millón/año. El grado de incidencia de la anemia aplásica, fue establecido 
en 2/millón/año, por el estudio internacional de anemia aplásica y agranulocitosis 
(IAAAS) [44]. 
 
El trasplante alogénico de CPH se considera como primera línea para pacientes 
jóvenes y adultos AA grave, que tienen un donante hermano compatible, también 
está indicado después de no responder a un ciclo de terapia de inmunosupresión, 
cuya evaluación se realiza entre 3 a 6 meses después del inicio. La médula ósea 
es la fuente de CPH recomendada para trasplante alogénico en anemia aplásica 
grave [42]. 
METABOLISMO DEL HIERRO. 
El cuerpo humano contiene 3-4 g de hierro pero la mayor parte es intracelular, en 
la hemoglobina de eritrocitos (alrededor de 2.0-2.5 g), en ferritina dentro de 
hepatocitos y macrófagos (alrededor de 0.5-1 g) y en mioglobina, ferritina y hierro 
que contienen enzimas en otros tipos de células (que suman aproximadamente 
0,5 g). El plasma sanguíneo contiene solo unos pocosmiligramos de hierro, casi 
todos ellos unidos a la proteína transportadora de hierro transferrina, cuyos dos 
sitios de unión están ocupados en promedio 20-40% por átomos férricos [3]. 
 
Las principales fuentes de hierro incluyen el reciclado de hierro de eritrocitos 
senescentes y otras células senescentes por los macrófagos, la absorción 
intestinal de hierro y la liberación de hierro almacenado de los hepatocitos [3]. 
 
14 
 
Los principales sitios de utilización del hierro son los precursores eritroides de 
médula ósea implicados en la síntesis de hemoglobina y, en mucha menor 
medida, otras células que experimentan división celular o renovación de sus 
ferroproteínas [3]. La médula ósea requiere alrededor de 20 mg de hierro por día 
para la producción de glóbulos rojos, la mayoría de los cuales proviene de otros 
glóbulos rojos reciclados por macrófagos [11]. 
 
El hierro no hemo se absorbe principalmente en el duodeno, donde se reduce de 
la forma férrica a ferrosa a través de una ferroreductasa (DCYTB) y se transporta 
a través del borde del cepillo por el transportador de metal divalente 1 (DMT1). El 
hierro se almacena en ferritina o se transporta a través del lado basolateral del 
enterocito al unirse a la transferrina, determinando así, su entrada en la circulación 
[26]. 
 
El hierro heme atraviesa la membrana celular como una metaloporfirina intacta, 
una vez que las proteasas endoluminales o de la membrana del enterocito 
hidrolizan la globina. Los productos de esta degradación son importantes para el 
mantenimiento del hemo en estado soluble, con lo cual garantizan su 
disponibilidad para la absorción. Aunque el hierro heme representa una pequeña 
proporción del hierro total de la dieta, su absorción es mucho mayor (20-30 %) y 
está menos afectada por los componentes de ésta. 
 
La expresión de los transportadores de hierro está regulada en respuesta a las 
reservas de hierro corporal. La hepcidina, una hormona peptídica secretada por el 
hígado, tiene un efecto inhibidor en la interacción con la ferroportina) [26]. 
DEFINICIÓN DE SOBRECARGA DE HIERRO 
La ferritina es una proteína que funge como la principal forma de almacenamiento 
del hierro y es crítica en la homeostasis de este metal, permitiendo que se 
encuentre disponible para llevar a cabo procesos metabólicos indispensables para 
el organismo, manteniendo a la vez, regulación sobre los efectos oxidativos 
potencialmente tóxicos de este metal [27], por ejemplo, la generación de radicales 
15 
 
libres, que condicionan oxidación de proteínas, peroxidación de las membranas 
lipídicas y modificación de los ácidos nucleicos. 
 
El valor normal de la ferritina varía dependiendo del sexo, de 13 a 300ng/ml en 
varones, mientras que en mujeres oscila de 13 a 150ng/ml. Además de ser útil en 
casos de deficiencia de hierro, también ha sido empleada en la identificación y 
seguimiento en el manejo de la sobrecarga de dicho metal, considerando como 
punto de corte 1000g/dl en la mayoría de los estudios. Se sabe que 1ng/ml 
ferritina equivale a 8 mg hierro almacenado [40]. 
 
La mayoría de los casos de hiperferritinemia y sobrecarga de hierro ocurren como 
resultado de anormalidades en la absorción del metal (ejemplo: hemocromatosis 
hereditaria) o en el exceso de administración (resultado de transfusiones repetidas 
de concentrados eritrocitarios) [27]. 
 
La transferrina es la proteína que se encarga de trasportar al hierro en el plasma, 
cuando su saturación se aproxima al 100%, el hierro comienza a unirse al citrato, 
a otros ácidos orgánicos y a la albúmina [3]. Esta forma de hierro, conocida como 
hierro no unido a la transferrina (NTBI, por sus siglas en inglés), es absorbida por 
algunos tejidos a través de transportadores NTBI, lo que resulta en una 
acumulación excesiva del metal, principalmente en hígado y corazón, aunque 
otros órganos como las articulaciones (segunda y tercera metacarpofalángicas), 
páncreas, hipófisis, y piel, también son sitios afectados por la exposición crónica a 
radicales libres. 
 
Lo descrito previamente, permite entender la morbilidad y mortalidad temprana 
observada en los pacientes, que usualmente presentan algún grado de 
insuficiencia cardiaca y hepática. El término “diabetes bronce” engloba la triada de 
hiperpigmentación cutánea, diabetes y cirrosis, que fácilmente puede encontrarse 
en aquellos sujetos con sobrecarga de hierro avanzada. 
16 
 
Sobrecarga de hierro asociada a transfusión 
La terapia transfusional forma parte del tratamiento de soporte de niños y adultos 
de hemopatías como talasemia mayor, síndrome mielodisplásico, mielofibrosis 
primaria, anemia aplásica, entre otras. La transfusión repetida puede rápidamente 
resultar en sobrecarga de hierro, debido a que cada unidad de concentrados 
eritrocitarios contiene de 200 a 250mg de hierro elementa [27], es decir, 1 mg de 
hierro por 1 ml de eritrocitos empacados. 
 
Un estudio retrospectivo dirigido por Sucak y colaboradores, se encargó de revisar 
24 biopsias de hígado de pacientes que presentaron disfunción de la glándula 
después del alotrasplante. Se detectó sobrecarga de hierro en un total de 75% de 
los casos. Identificando que el principal factor de implicado en la elevada 
incidencia de sobrecarga de hierro es la transfusión de concentrados eritrocitarios 
antes y después del trasplante. 
 
La sobrecarga de hierro contribuye a perpetuar la eritropoyesis ineficaz, 
condicionando por sí misma, la necesidad de continuar con transfusiones 
eritrocitarias [27], esta premisa se apoya en los casos de pacientes con síndrome 
mielodisplásico que mejoran las citopenias periféricas al iniciar tratamiento con 
fármacos quelantes de hierro. 
 
La incidencia de sobrecarga de hierro en trasplante autólogo de células 
hematopoyéticas se presenta alrededor del 34%, siendo menos frecuente que en 
los trasplantes alogénicos, en los que la incidencia varía desde 30% a 60% [28], 
este fenómeno puede explicarse porque las enfermedades hematológicas con 
indicación de trasplante alogénico, como anemia aplásica, síndrome 
mielodisplásico, mielofibrosis primaria y leucemias agudas, suelen tener 
requerimientos transfusionales altos, en comparación con mieloma múltiple o 
linfomas. 
 
La terapia transfusional es un recurso terapéutico para pacientes que sufren 
anemia, y cuyos mecanismos para compensarla están limitados por la enfermedad 
17 
 
o su tratamiento [40]. La sobrecarga de hierro generalmente no se toma en cuenta 
cuando la indicación de TCPH es una neoplasia maligna, sin embargo, es de 
suma importancia, ya que estos pacientes a menudo han sido transfundidos en 
exceso antes del TCMH [33]. 
 
Durante el año 2011, Flores y colaboradores, condujeron un estudio retrospectivo 
con la finalidad de conocer la sobrecarga de hierro asociada a transfusión, 
considerando la medición de ferritina basal y dividiendo a la población de estudio 
en 4 grupos dependiendo del número de concentrados eritrocitarios recibidos 
durante su tratamiento. De acuerdo con el número de transfusiones recibidas, la 
mediana de ferritina sérica en el grupo uno (0-5 PG) fue de 631.42 ng/ml (104.11-1 
760.72), en el grupo dos (6-10 PG) de 889.23ng/ml (403- 1860), en el grupo tres 
(11-15 PG) de 694.92ng/ml (415.63-974.22), y en el grupo cuatro (>15 PG) de 3 
723.97ng/ml (559.70- 16 500), encontrando una diferencia significativa entre los 
grupos, con una p=0.009 [40]. 
 
En contraposición a lo descrito previamente, Chee y colaboradores, concluyeron 
que ni la ferritina sérica ni el número de transfusiones de glóbulos rojos afectan la 
supervivencia general en pacientes con anemia refractaria con sideroblastos en 
anillo (RARS). Sin embargo, 72% de los pacientes con RARS solo habían recibido 
una media de 23 unidades de concentrados de hematíes y la discusión radica en 
que se requieren por lo menos 100 unidades transfundidaspara que se observen 
cambios en la T2 cardiaca [23]. 
 
La ferritina sérica se ha identificado como un marcador pronóstico en pacientes 
sometidos a trasplante alogénico de células precursoras hematopoyéticas. 
Armand y colaboradores, examinaron a 590 pacientes midiendo niveles de ferritina 
pretransplante. En este estudio, los niveles séricos de ferritina elevados, se 
consideraron como factor pronóstico adverso independiente, al aumentar la 
mortalidad en pacientes con leucemia aguda mieloide y síndrome mielodisplásico 
[31]. 
18 
 
Armand, et al llevaron a cabo un estudio prospectivo de 48 pacientes con leucemia 
aguda o síndromes mielodisplásicos, sometidos a trasplante alogénico 
mieloablativo, mediante resonancia magnética estimaron la cantidad de hierro 
hepático y cardiaco. El 85% de los pacientes tuvieron sobrecarga de hierro 
hepático y el 42% de estos alcanzaron valores significativos (CHI ≥5.0 mg /gdw). 
Solo 1 paciente tuvo sobrecarga de hierro cardíaco. Hubo una fuerte correlación 
entre la ferritina sérica pre TCPH y la concentración hepática de hierro, que 
dependía principalmente del historial previo de transfusión [22]. 
 
La sobrecarga de hierro incrementa la mortalidad relacionada al tratamiento, al 
aumentar la frecuencia de infecciones, ya que la disponibilidad del hierro requerido 
para la proliferación de organismos infectantes, como bacterias y hongos, es 
mayor. Por esta razón, es entendible que en los pacientes trasplantados con 
sobrecarga de hierro, la aspergilosis invasiva es significativamente mayor, al 
realizar necropsias. 
SOBRECARGA DE HIERRO Y SU ASOCIACIÓN A INFECCIONES EN 
PACIENTES CON TRASPLANTE ALOGÉNICO 
Existen nichos biológicos, en los que la disponibilidad del hierro es muy baja, y 
ante esta presión de selección evolutiva, los microorganismos han desarrollado 
mecanismos que permiten la asimilación del metal, a pesar de su baja 
concentración ambiental (ejemplo: uso de sistemas enzimáticos o ferroproteínas 
del huésped, secreción de sideróforos). A su vez, los hospederos también están 
habilitados con herramientas para deprivar de hierro a los potenciales patógenos. 
Mecanismos protectores de infección relacionados con el hierro 
Las superficies mucosas fungen como uno de estos elementos, al estar cubiertas 
por una capa delgada de moco, con propiedades químicas y mecánicas que 
interfieren con la unión y sobrevida de los microorganismos (presencia de 
mucinas, lisozimas, defensinas, lactoferrina y lipocalina). 
 
La lactoferrina es una proteína acarreadora, con similitud estructural y funcional a 
la transferrina, cuya peculiaridad radica en no liberar el hierro que almacena, a 
19 
 
pesar de pH tan bajos como 3.5, asegurando el secuestro del metal incluso en 
sitios infectados. El calostro, la leche y las lágrimas son ejemplos de fluidos 
humanos con altas concentraciones de lactoferrina. Los gránulos secundarios de 
los neutrófilos también la contienen. Por su parte, la lipocalina-2 (siderocalina, 
lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos), tiene la función de secuestrar 
sideróforos bacterianos, como la enterobactina de E. coli, que se unen ávidamente 
al hierro férrico. Es secretada por neutrófilos y macrófagos activados. 
El papel de la hepcidina en la sobrecarga de hierro y susceptibilidad a infecciones 
Existe una condición denominada hipoferremia de la inflamación, y hace referencia 
a la disminución en las concentraciones de hierro plasmático tras el 
establecimiento de un estímulo inflamatorio, alcanzando valores menores a 10M 
(cifra relacionada al bloqueo de la eritropoyesis). La hepcidina inducida por 
citocinas (principalmente, IL-6) tiene un rol predominante en esta condición, ya 
que regula a la baja la síntesis de ferroportina, provocando que el hierro reciclado 
se retenga en los macrófagos del hígado y el bazo, y la absorción disminuya a 
nivel del enterocito. Tras esta explicación, es entendido que las altas 
concentraciones de hepcidina durante la infección son un mecanismo de 
adaptación para eliminar NTBI (hierro no unido a transferrina) y limitar el 
crecimiento bacteriano [3]. 
 
En contraparte, las concentraciones elevadas de hepcidina inducen endocitosis y 
proteólisis de ferroportina, provocando la retención de hierro en la ferritina 
citoplásmica. Esto condiciona mayor disponibilidad de hierro dentro de los 
fagocitos, promoviendo la supervivencia de los microbios intracelulares, como 
Salmonella. 
El papel del hierro no unido a transferrina (NBTI) en la infecciones 
Es conocido que los pacientes con sobrecarga de hierro son susceptibles a 
infecciones letales con bacterias que se consideran de patogenicidad moderada 
en otros contextos, estos organismos se conocen como bacterias siderófilas, y 
ejemplo de ellas son Vibrio vulnificus y Yersinia enterocolitica. El primer organismo 
es una bacteria Gram negativa, particularmente letal (20-50% de mortalidad) en 
20 
 
individuos con sobrecarga de hierro, que presentan alta tasa de proliferación y 
endotoxemia severa; mientras que la segunda, causa abscesos tisulares 
diseminados y sepsis, también de rápida progresión. El término "siderófilo" puede 
interpretarse como una forma de adaptación bacteriana a ambientes que 
contienen altas concentraciones de hierro fácilmente disponible, como NTBI [3]. 
Fagocitosis alterada por sobrecarga de hierro 
Los neutrófilos normales usualmente no contienen cantidades significativas de 
hierro endógeno que pueda catalizar la peroxidación lipídica o la producción de 
radicales hidroxilo, es por esto que se ha ligado la sobrecarga de hierro 
intracelular a la peroxidación lipídica de la membrana citoplásmica, que condiciona 
la disfunción de los granulocitos. Los PMN de pacientes con un nivel de ferritina 
sérica mayor de 1000μg/L contienen de 4 a 5 veces más hierro y ferritina que los 
de sujetos control [34]. 
 
El trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (alloHCPH) se ha 
convertido en un tratamiento definitivo en muchas de las patologías hematológicas 
y no hematológicas malignas, sin embargo, a pesar de los avances en técnicas 
médicas de cuidado, el procedimiento sigue presentando altas tasas de mortalidad 
relacionada con el trasplante, siendo una de las causas principales, las infecciones 
del torrente sanguíneo, durante el período neutropénico [21]. 
 
Tachibana y colaboradores, en el 2011 realización un estudio retrosprospectivo 
para determinar la asociación entre la sobrecarga de hierro e infecciones del 
torrente sanguíneo en los primeros 100 días del alotrasplante, en pacientes con 
leucemia mieloide aguda o síndromes mielodisplásicos. De 114 pacientes 
incluidos, 36 (32%) desarrollaron infecciones del torrente sanguíneo. Sólo 
existieron 44 aislamientos microbiológicos, de los cuales 63% eran bacterias 
Gram-positivas, 32% eran bacterias Gram-negativas y 4% eran hongos. La 
incidencia fue significativamente más alta en aquellos pacientes en los que el valor 
de la ferritina sérica superó los 1000ng/ml [21]. 
21 
 
Las complicaciones pulmonares ocurren en aproximadamente 30-60% de los 
casos de pacientes con trasplante de CPH. Se sabe que 30% de la mortalidad 
relacionada con el trasplante es atribuible a daños en este órgano. Las infecciones 
fúngicas son una causa frecuente de neumonía después del TCPH con una 
incidencia reportada de hasta 70% [25], y son causadas principalmente por 
especies de Aspergillus y Mucorales. 
 
Dadwal y et al, estudiaron a 477 pacientes trasplantados a los que se les realizó 
medición de ferritina antes del trasplante. Reportaron 9 casos de infecciones 
fúngicas invasivas en el día 30 postrasplante, de las cuales 8 pacientes formaban 
parte del grupo de ferritina elevada y 1 del grupo de ferritina baja. Posteriormente, 
21 sujetos presentaron infección fúngica en el día 100, de estos, 14 eran del grupo 
de ferritina alta y 7 de ferritinabaja [12]. 
 
Altes y colaboradores, condujeron un estudio retrospectivo para determinar la 
frecuencia y la gravedad de la sobrecarga de hierro en un grupo de 59 pacientes 
que fallecieron después de un trasplante de células madre hematopoyéticas 
autólogo (n=24) o alogénico (n=35). En total, 4 (12%) pacientes con concentración 
hepática de hierro menor a150 mmol/g y 10 (37%) con hierro hepático igual o 
mayor a 150mmol/g, mostraron aspergilosis invasiva en la necropsia (p=0,035) 
[33]. 
 
Ozylmaz et al, condujeron un estudio retrospectivo de 2003 a 2008, para evaluar 
los factores de riesgo de infecciones pulmonares fúngicas en pacientes con TCPH, 
se enrolaron en total 148 individuos. El análisis multivariado mostró que el 
aumento de los niveles de ferritina (41000 ng/ml; OR: 3,42; p=0,045) y el 
desarrollo del síndrome de obstrucción sinusoidal (OR: 5,09; IC del 95%: 1,53 a 
16,90; p = 0.008) fueron factores de riesgo significativos para infecciones 
pulmonares fúngicas [25]. 
22 
 
FALLA DE INJERTO Y ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED Y 
SU ASOCIACIÓN CON NIVELES SÉRICOS DE FERRITINA 
PRETRANSPLANTE 
El hígado y la mucosa intestinal (además de la piel) son los principales órganos 
diana de la enfermedad injerto contra huésped. La EICH es iniciada por los 
linfocitos T alorreactivos del donante, pero también involucra componentes del 
huésped, en particular, células presentadoras de antígeno. Los linfocitos T 
donadores y las señales mediadas por TNFα y Fas desempeñan un papel central 
en la lesión tisular. Tras la reticulación de los receptores Fas en los hepatocitos 
por el ligando Fas (CD178) expresado en linfocitos T activados, los hepatocitos 
sufren apoptosis, esto puede estar asociado con la deposición de hierro [26]. 
 
El mecanismo de la contribución de los linfocitos T inmunocompetentes y 
alorreactivos a cualquier alteración en la homeostasis del hierro no está claro. Sin 
embargo, las células T del donante se activan por células y citoquinas 
presentadoras del antígeno del huésped, lo que conduce a efectos de expansión y 
citotóxicos en los órganos diana con el sello histológico de la apoptosis. Las 
señales mediadas por Fas (iniciadas por células alogénicas) pueden dar lugar a 
cambios en el estado redox, lo que podría conducir a alteraciones en la expresión 
y función de la hepcidina (y otros factores reguladores) [26]. 
 
El impacto de la sobrecarga de hierro alrededor del trasplante de células 
progenitoras hematopoyéticas, ha sido examinado en múltiples estudios. En el año 
2008, Platzbecker y colaboradores, condujeron un análisis retrospectivo de 172 
pacientes con síndrome mielodisplásico y 35 con leucemia aguda mieloide a los 
que se les realizó trasplante de células hematopoyéticas con un régimen de 
acondicionamiento mieloablativo, en este trabajo, la ferritina sérica se correlacionó 
con mayor probabilidad de enfermedad injerto contra huésped grave, además de 
supervivencia global inferior en aquellos individuos en los que el marcador sérico 
superaba los 1000ng/dl antes del trasplante [29]. 
23 
 
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
La sobrecarga de hierro asociada a transfusión, es un factor de mal pronóstico 
conocido para los pacientes a los que se les ha realizado trasplante de células 
progenitoras hematopoyéticas por enfermedades hematológicas, como leucemia 
aguda, anemia aplásica o síndrome mielodisplásico, en las que durante su 
evolución y como parte del tratamiento de soporte, la transfusión de concentrados 
eritrocitarios será realizada de forma repetida. 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
¿Cuáles son las complicaciones agudas en pacientes con trasplante alogénico de 
células progenitoras hematopoyéticas asociadas a sobrecarga de hierro durante 
los primeros 100 días de seguimiento postrasplante? 
JUSTIFICACIÓN 
En los últimos años, el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas ha 
cobrado importancia como elemento terapéutico definitivo para diversas 
enfermedades neoplásicas y no neoplásicas. Los avances tecnológicos se han 
empleado con fines de modificar las tasas de morbilidad y mortalidad relacionadas 
al procedimiento. Sin embargo, algunas características propias del receptor, 
establecidas desde antes de concluir el protocolo, condicionan pronóstico adverso 
durante y posterior al trasplante, ejemplo de esta situación es la sobrecarga de 
hierro presente en la mayoría de los pacientes hematológicos, al ser 
constantemente transfundidos como parte del tratamiento de soporte de anemias 
arregenerativas. 
 
Es conocido que la sobrecarga de hierro se relaciona de forma negativa con 
complicaciones del trasplante alogénico, siendo las más frecuentes, infecciones 
(bacterianas y fúngicas), riesgo de presentar enfermedad injerto contra huésped 
de mayor gravedad, falla de injerto o disfunción de injerto. Estos escenarios 
clínicos condicionan que los gastos, de por sí ya elevados, aumenten por los 
insumos y los días de estancia hospitalaria requeridos para el manejo. 
24 
 
Este estudio se realiza con la finalidad de describir en población mexicana los 
efectos de la sobrecarga de hierro en los primeros 100 días de vigilancia del 
trasplante alogénico, considerando que los resultados permitan sustentar 
modificaciones en el abordaje terapéutico de un paciente que es potencial 
candidato a trasplante, principalmente desde la arista del manejo transfusional. 
 
Este tipo de cambios pueden presentan un reflejo positivo en el ahorro de recursos 
materiales y económicos pre y postrasplante, ya que podrían disminuirse los 
gastos y complicaciones propias asociadas a transfusión, considerando además, 
la disminución de costos ligada al uso de fármacos quelantes, y los beneficios que 
lleva consigo la estancia hospitalaria corta, al disminuir las potenciales 
complicaciones. 
HIPÓTESIS 
Si la sobrecarga de hierro es mayor, entonces la frecuencia de complicaciones 
agudas (falla a injerto, infecciones, enfermedad de injerto contra hospedero) en 
pacientes con trasplante alogénico de células progenitoras hematopoyéticas 
también es mayor. 
OBJETIVOS 
PRIMARIO 
- Determinar cuáles son las complicaciones agudas relacionadas a trasplante 
alogénico de células progenitoras hematopoyéticas, en los primeros 100 días 
de seguimiento y su asociación a sobrecarga de hierro (falla a injerto, 
enfermedad injerto contra hospedero, infecciones). 
SECUNDARIOS. 
- Determinar supervivencia global, supervivencia libre de enfermedad, presencia 
de recaída y mortalidad relacionada a trasplante, en los pacientes con 
sobrecarga de hierro, trasplantados en el periodo señalado. 
25 
 
METODOLOGÍA 
TIPO DE ESTUDIO. 
Retrospectivo, transversal, observacional, descriptivo. 
POBLACIÓN. 
Pacientes atendidos en la Unidad de Trasplante de Médula Ósea del 
Instituto Nacional de Cancerología, a los que se les ha realizado trasplante 
alogénico, de 2012 a 2017. 
PERIODO. 
1 de enero de 2012 al 22 de septiembre de 2017. 
TAMAÑO DE LA MUESTRA. 
Al tratarse de un estudio en el que se busca describir y analizar los efectos 
a corto plazo de la sobrecarga de hierro en pacientes a los que se les ha 
realizado trasplante alogénico de células hematopoyéticas, el número de 
participantes es determinado por el acceso a la población. En el Instituto 
Nacional de Cancerología se trasplantan en promedio 35 pacientes al año, 
de estos, 40% son alogénicos, se esperan 15 pacientes por año, esperando 
un aproximado de 75 pacientes. 
CRITERIOS DE INCLUSIÓN. 
- Edad igual o mayor a 18 años. 
- Pacientes con enfermedades hematológicas a los que se les realizó trasplante 
alogénico de células progenitoras hematopoyéticas en el periodo previamente 
señalado, en el Instituto Nacional de Cancerología. 
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. 
- Pacientes trasplantados en otra institución hospitalaria. 
- Pacientes que no cuenten con determinación basal de ferritina sérica. 
- Fuentede las células progenitoras diferentes a sangre periférica. 
CRITERIOS DE ELIMINACIÓN. 
- Pacientes que no hayan cumplido seguimiento mínimo de 100 días 
postrasplante 
26 
 
DEFINICIÓN DE VARIABLES 
 
VARIABLES IMPLICADAS ANTES DEL TRASPLANTE 
Variable Definición operacional Escala de medición Codificación 
Sexo 
Condición orgánica que distingue 
a machos de hembras en 
determinada especie 
Cualitativa 
Nominal 
Mujer =1 
Hombre= 2 
Edad al trasplante 
Tiempo que ha vivido una 
persona desde su nacimiento, 
hasta el momento del trasplante 
de CHP 
Cuantitativa 
Discreta 
Años 
Enfermedad de base 
Diagnóstico de enfermedad 
hematológica 
Cualitativa 
Nominal 
1=Leucemia aguda linfoide 
2=Leucemia aguda mieloide 
3=Síndrome mielodisplásico 
4=Anemia aplásica 
5=Leucemia mieloide crónica 
6=Otros 
Fecha de diagnóstico 
Fecha de reporte de biopsia en la 
que fue establecido el 
diagnóstico de enfermedad 
hematológica 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Líneas de tratamiento 
Número de esquemas de 
tratamiento recibidos antes del 
trasplante de CPH 
Cuantitativa 
Discreta 
1=1 
2=2 
3=3 
4=>3 
Estadio de la enfermedad 
Respuesta al tratamiento en la 
que el paciente es ingresado a la 
unidad de trasplante de médula 
ósea. 
Cualitativa 
Nominal 
1=Primera remisión 
2=Segunda remisión 
3=Tercera remisión o más 
Celularidad de médula ósea 
antes de ingresar a trasplante 
Porcentaje de tejido de médula 
ósea identificado en biopsia de 
hueso, antes de ingresar a 
trasplante 
Cuantitativa 
Discreta 
Porcentaje 
0 – 100% 
Presencia de fibrosis en biopsia 
de hueso 
Depósito de fibras de reticulina 
en médula ósea, observables en 
biopsia de hueso 
Cuantitativa 
Discreta 
1=Grado I 
2=Grado II 
3=Grado III 
4=Grado IV 
Requerimiento transfusional 
pretrasplante 
Tratamiento transfusional a 
manera de soporte, ya sea de 
concentrados eritrocitarios o 
aféresis plaquetarias, antes del 
trasplante 
Cuantitativa 
Discreta 
0=No 
1=Sí 
Concentrados eritrocitarios 
requeridos pretrasplante 
Número de concentrados 
eritrocitarios transfundidos antes 
de la fecha del trasplante de 
CPH 
Cuantitativa 
Discreta 
1=1 
2=2 
3=3 
4=4 
5=5 
Número de aféresis plaquetaria 
requeridos pretrasplante 
Número de aféresis plaquetarias 
transfundidos antes de la fecha 
del trasplante de CHP 
Cuantitativa 
Discreta 
1=1 
2=2 
3=3 
4=4 
5=5 
Edad del donante 
Tiempo que ha vivido el donante 
desde su nacimiento hasta el 
momento de la extracción de 
CPH 
Cuantitativa 
Discreta 
Años 
Sexo del donante 
Condición orgánica que distingue 
a machos de hembras en 
determinada especie 
Cualitativa 
Nominal 
1=Mujer 
2=Hombre 
Incompatibilidad ABO 
Diferencia de grupo sanguíneo 
entre donante y receptor 
Cualitativa 
Nominal 
1=Mayor 
2=Menor 
3=Bidireccional 
4=Isogrupo 
Compatibilidad de HLA 
Grado de compatibilidad del 
donante y receptor respecto al 
sistema HLA 
Cualitativa 
Nominal 
1=HLA idéntico 
2=Haploidéntico 
3=Donador no relacionado 
27 
 
Anticuerpos anti-HLA 
Presencia de anticuerpos en el 
receptor dirigidos contra HLA del 
donante en caso de trasplante 
haploidéntico 
Cualitativa 
Nominal 
0=No 
1=Sí 
Estratificación de CMV 
Clasificación del riesgo de 
primoinfección o reactivación de 
citomegalovirus de acuerdo a la 
presencia o ausencia de 
anticuerpos IgG contra CMV en 
donante y receptor, antes de 
realizar el trasplante de CPH. 
Cualitativa 
Nominal 
1=Bajo 
2=Intermedio 
3=Alto 
Ferritina al diagnóstico 
Proteína encargada del almacén 
del hierro a nivel tisular, al 
momento del diagnóstico de 
enfermedad hematológica 
Cuantitativa 
Continua 
Nanogramos por mililitro 
12 – 150ng/ml en mujer 
12 – 300ng/ml en hombre 
Uso de quelante de hierro 
Empleo de fármacos (ya sea de 
administración intravenosa u 
oral), con el fin de disminuir el 
hierro depositado a nivel tisular 
Cualitativa 
Nominal 
0=No 
1=Sí 
Fecha de inicio 
Momento en el que el paciente 
comienza con el tratamiento con 
quelante oral para manejo de 
sobrecarga de hierro 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Fecha de término 
Momento en el que el paciente 
concluye con el tratamiento con 
quelante oral para manejo de 
sobrecarga de hierro 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Dosis de quelante de hierro 
Miligramos por día, consumidos 
por el paciente de quelante oral 
de hierro como manejo de la 
sobrecarga. 
Cuantitativa 
Discreta 
Miligramos 
Ferritina al ingreso al trasplante 
Proteína encargada del almacén 
del hierro a nivel tisular, al 
momento de ingresar a la unidad 
de trasplante 
Cuantitativa 
Continua 
 
12 – 150ng/ml en mujer 
12 – 300ng/ml en hombre 
Vitamina B12 al trasplante 
Titulación sérica de vitamina B12 
antes del trasplante 
Cuantitativa 
Continua 
200 – 900pg/ml 
Ácido fólico al trasplante 
Titulación sérica de ácido fólico 
antes del trasplante 
Cuantitativa 
Continua 
 
2.7 a 17ng/ml 
VARIABLES IMPLICADAS DURANTE EL TRASPLANTE 
Fecha de ingreso a unidad de 
trasplante 
Momento en el que el receptor 
ingresa a unidad de trasplante 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Esquema de acondicionamiento 
Esquema de quimioterapia 
empleado con fines 
mieloablativos, antes de la 
infusión de CPH del donante 
Cualitativa 
Nominal 
1=BuCy 
2=FluBuCy 
3=GAT – Flu –Cy 
4=FluBu 
5=Otro 
Fecha de infusión 
Momento en el que se realiza la 
infusión de células progenitoras 
hematopoyéticas al receptor 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Cantidad de CD34 infundidas 
Recuento de células 
hematopoyéticas CD34+ 
infundidas al donador por 
kilogramo de peso 
Cuantitativa 
Continua 
Número decimal x10
6 
/Kg 
Día de recuperación 
Primer día en el que la cuenta de 
neutrófilos absolutos es igual o 
mayor a 500, durante tres días 
continuos, sin apoyo de FECG 
 
CUANTITATIVA 
DISCRETA 
Días 
Requerimientos transfusionales 
durante el trasplante 
Empleo de hemocomponentes 
(concentrados eritrocitarios o 
aféresis plaquetarias) posteriores 
a la infusión de CHP. 
Cualitativa 
Nominal 
No=0 
Sí=1 
 
Concentrados eritrocitarios 
durante el trasplante 
Concentrados eritrocitarios 
transfundidos desde el día de la 
infusión de células CD34, hasta 
el día del egreso de la unidad de 
trasplante 
Cuantitativa 
Discreta 
1=1 
2=2 
3=3 
4=4 
5=5 
Concentrados plaquetarios Aféresis plaquetarias Cuantitativa 1=1 
28 
 
durante el trasplante transfundidas desde el día de la 
infusión de células CD34 hasta el 
día del egreso de la unidad de 
trasplante. 
Discreta 2=2 
3=3 
4=4 
5=5 
Profilaxis inmunosupresora 
Esquema de fármacos 
inmunosupresores, que se 
otorgan con la finalidad de 
disminuir el riesgo de 
enfermedad injerto contra 
huésped 
Cualitativa 
Nominal 
1=Ciclosporina + DA 
micofenolato + MTX 
2=CyA + DB micofenolato + MTX 
3=CyA + MMF + Ciclofosfamida 
Profilaxis antimicrobiana 
Esquema antimicrobiano 
empleado en pacientes que 
recibirán trasplante alogénico, a 
partir del día 0, con el fin de 
evitar procesos infecciosos 
asociados a la aplasia pos 
acondicionamiento. 
Cualitativa 
Nominal 
1=Cipro + Metro 
2=Cipro + Metro + Fluco +TMS 
Fiebre y neutropenia 
Temperatura igual o mayor a 
38.3 grados centígrados en el 
contexto de cuenta de neutrófilos 
totales menor a 1000 
Cualitativa 
Nominal 
No=0 
Sí=1 
Día de presentación de la fiebre 
Momento en el que se realiza el 
primer registro de fiebre, en 
paciente neutropénico 
Cuantitativa 
Discreta 
Días 
Tipo de síntomas 
 Manifestaciones clínicas que 
acompañen a la fiebre y sean 
orientadoras del sitio de 
infección. 
Cualitativa 
Nominal 
0=Ninguno 
1=Respiratorios 
2=Gastrointestinales 
3=Tejidos blandos=3 
4=Urinarios=4 
5=Bacteremia 
Patógeno aislado 
Microorganismo bacteriano, viral 
o fúngico, identificado como 
causante del cuadro febril, ya 
sea en cultivos o por pruebas de 
PCR. 
Cualitativa 
Nominal 
Nombre del patógeno 
Tratamiento 
Fármacos empleados de forma 
dirigida o empírica en el 
tratamiento delproceso 
infeccioso identificado, asociado 
a neutropenia. 
Cualitativa 
Nominal 
Nombre del fármaco (s) 
Fallo a injerto 
Complicación postrasplante de 
CPH caracterizado por 
pancitopenia o falta de 
recuperación de valores en 
sangre periférica al día +28 
Cualitativa 
Nominal 
No=0 
Sí=1 
 
Tipo de fallo a injerto 
Neutrófilos menores a 0.5x10
9
, 
plaquetas menores de 20x10
9
, 
hemoglobina menor a 10g/dl, al 
día +28, o bien, pérdida de al 
menos dos líneas celulares en 
pacientes que habían logrado 
previamente injerto 
hematopoyético 
Cualitativa 
Nominal 
1=Primario 
2=Secundario 
3=Disfunción 
Quimerismo al día +15 
Porcentaje de células 
linfohematopoyéticas del 
donador, que aparecen como 
resultado de un trasplante 
alogénico en el receptor. 
Cuantitativa 
Discreta 
Porcentaje 
0 – 100% 
Fecha de egreso de la unidad de 
trasplante 
Momento en que por condiciones 
clínicas favorables, se decide el 
egreso domiciliario del paciente 
trasplantado 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Presencia de EICH 
Complicación del trasplante de 
CPH condicionada por la 
presencia linfocitos T 
competentes del donador, en un 
receptor inmunodeprimido 
Cualitativa 
Nominal 
No=0 
Sí=1 
Día de presentación 
Momento en el que se evidencia 
actividad de enfermedad injerto 
Cuantitativa 
Discreta 
Días 
29 
 
contra huésped 
Órgano afectado 
Sitio anatómico principalmente 
afectado por la enfermedad 
injerto contra huésped 
Cualitativo 
Nominal 
1=Piel 
2=Mucosas 
3=Hígado 
4=Intestino 
5=Pulmón 
6=Piel+Mucosas+Hígado 
7=Intestino+Pulmón 
8=Piel+Mucosas 
Grado 
Estadificación de la intensidad de 
la respuesta de EICH de acuerdo 
a órganos afectados 
Cualitativa 
Nominal 
1=Grado I 
2=Grado II 
3=Grado III 
4=Grado IV 
Recaída postrasplante 
Reactivación de la enfermedad 
de base, ya sea identificada por 
biopsia o por citometría de flujo 
Cualitativa 
Nominal 
0=No 
1=Sí 
Fecha de recaída postrasplante 
Momento en el que se evidencia 
recaída de la enfermedad 
hematológica de base 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
Defunción 
Fallecimiento de paciente 
trasplantado 
Cualitativa 
Nominal 
0=No 
1=Sí 
Fecha de defunción 
Momento en el que ocurre el 
fallecimiento. 
Cuantitativa 
Discreta 
Día/Mes/Año 
 
PROCEDIMIENTO. 
Se realizará revisión de la lista de pacientes trasplantados desde el 1 de enero de 
2012 al 22 de septiembre de 2017, una vez reunida esta información, se 
procederá a la revisión del expediente clínico electrónico, o en su defecto, del 
expediente físico, con la finalidad de realizar el llenado de la base de datos en el 
programa Excel 2010. 
ANALISIS ESTADÍSTICO. 
Se utilizó el software estadístico SPSS versión 25.0, los resultados descriptivos se 
obtuvieron a través de medidas de tendencia central; para identificar la asociación 
de la sobrecarga de hierro con las complicaciones agudas del trasplante 
(infección, falla a injerto, enfermedad injerto contra huésped) se emplearon test de 
Chi cuadrada para variables nominales y t de Student para cualitativas de 
distribución normal. Las curvas de supervivencia se realizaron mediante el método 
de Kaplan-Meier y las diferencias entre los grupos se obtuvieron mediante el test 
log-Rank. El impacto de las variables sobre el pronóstico se identificó mediante el 
análisis de regresión Cox. 
ASPECTOS ÉTICOS Y DE BIOSEGURIDAD. 
De acuerdo a la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud, 
en su título segundo De los aspectos éticos de la investigación en seres humanos, 
30 
 
capítulo I, artículo 17, el estudio se engloba dentro de la categoría I, Investigación 
sin ningún riesgo para los sujetos de investigación. 
RESULTADOS 
Inicialmente, se contempló una muestra de 68 individuos, sin embargo, 11 de ellos 
fueron eliminados del estudio: 6 por no tener ningún valor de ferritina sérica 
registrado en el expediente electrónico, 2 más por haber sido trasplantados en otra 
institución y enviados únicamente para vigilancia y 3 por ser menores de edad; por 
lo que la muestra final fue de 57 pacientes. 
DESCRIPCIÓN GENERAL 
De la población total, 52.6% fueron mujeres (n=30) y 47.4% varones (n=27). La 
edad promedio de la población fue de 35.42 años (18 – 63 años). La edad 
promedio de las mujeres fue de 34.06 años, mientras que la de los hombre fue 
37.12 años. Se realizó división en grupos de edades, encontrando que sólo 4 
pacientes se encuentran en el grupo de 1 a 19 años (7%), en el grupo de 20 a 40 
años se ubican 52.6% de los individuos (n=30), seguido por 38.6% en el grupo de 
41 a 60 años (n=22), y sólo hay un representante del grupo mayor a 60 años 
(1.8%) [Tabla 1]. 
De acuerdo al sitio de diagnóstico, sólo 33.3% (n=19) de los pacientes fueron 
diagnosticados en el InCAN, mientras que 66.7% (n=38) recibieron atención y 
diagnóstico fuera de la institución. Considerando a las instancias externas, 33.3% 
(n=19) proceden de medio privado, 29.8% (n=17) fueron referidas por hospitales 
de la Secretaria de Salud, y sólo 4 por dependencias del ISSEMYM (7%). 
Considerando la enfermedad hematológica de base, la leucemia aguda 
linfoblástica fue la más frecuente con 47.4% (n=27), seguida por leucemia 
mieloide aguda con 24.6% (n=14), leucemia mieloide crónica con 14% (n=8), tanto 
anemia aplásica como síndrome mielodisplásico representan 3.5%, 
respectivamente y 4 pacientes se ubican en el rubro de otras indicaciones (7%). 
 
 
31 
 
Tabla 1. Características de la población 
Variable Frecuencia (%) 
Sexo 
Hombres 27 (47.4) 
Mujeres 30 (52.6) 
Edad:35.42 años (18 - 63 años) 
1 – 19 años 4 (7) 
20 – 40 años 30 (52.6) 
41 – 60 años 22 (38.6) 
>60 años 1 (1.8) 
Enfermedad hematológica subyacente 
LAL 27 (47.4) 
LAM 14 (24.6) 
SMD 2 (3.5) 
AA 2 (3.5) 
LGC 8 (14) 
Otras 4 (7) 
Requerimientos transfusionales CE preTCPH: Media 5 CE (2 - 5) 
Ninguno 19 (33.3) 
1 0 (0) 
2 4(7) 
3 1(1.8) 
4 1 (1.8) 
5 32(56.1) 
Ferritina al diagnóstico: 945.04ng/dl (5.8-4081) 
<1000ng/ml 18(66.7) 
>1000ng/ml 9 (33.3) 
Ferritina pretrasplante: 1862ng/dl (4.9 - 8447) 
<1000ng/ml 12 (26.1) 
>1000ng/ml 34 (73.9) 
 
De los pacientes trasplantados en el periodo de trabajo, ingresaron en primera 
remisión completa el 75.4% (n=43), seguido por los estatus refractarios en 10.5% 
(n=6), las segundas remisiones representan 8.8% (n=5), mientras que sólo 5.3% 
se sometió al procedimiento tras lograr la tercera remisión de la enfermedad 
subyacente. Esta información se relaciona con el número de líneas de tratamiento 
recibidas pretrasplante: 47.4% (n=27) recibió sólo una línea, seguidos por 38.6% 
(n=22) que requirió dos líneas de tratamiento. Sólo 5 pacientes recibieron 4 líneas 
de tratamiento, representando 8.8% de la muestra. 
 
La celularidad de la médula ósea antes del trasplante, en promedio fue de 45.8%, 
mientras que en mujeres fue de 44.03% y 47.88% en hombres. El reporte del 
grado de fibrosis medular no estuvo disponible en 82.5% de los casos (n=47), de 
los 10 pacientes restantes, 6 de ellos (60%) tuvo reporte de fibrosis grado II, 
32 
 
seguido por fibrosis grado I con 30% (n=3), y fibrosis grado III en 10% de los 
casos disponibles. 
Contemplando los requerimientos transfusionales pretrasplante, 70.2% (n=40) de 
los individuos recibieron terapia transfusional, mientras que durante la evolución 
clínica de 29.8% (n=17) no fue necesario tal manejo. La media de concentrados 
eritrocitarios fue de 5 (2 - 5). En este mismo contexto, 56.1% (n=32) recibió 5 o 
más concentrados eritrocitarios durante el tratamiento de la enfermedad 
hematológica de base, en contraparte 33.3% (n=19), que no hicieron uso de éstos. 
La media de aféresis plaquetarias empleadas fue de 4 (1 – 5). De forma similar, la 
transfusión de concentrados plaquetarios se concentró en 5 o más, con 50.9%, a 6 
pacientes (10.5%) por lo menos se les transfundió 1 aféresis, mientras que 31.6% 
(n=18) nunca fueron transfundidos con estehemocomponente. 
Se cuenta con valores de ferritina obtenidos en dos momentos diferentes: al 
diagnóstico y pretrasplante. La muestra fue dividida en dos grupos, considerando 
sobrecarga de hierro cuando el valor superaba 1000ng/ml. La media de ferritina al 
momento del diagnóstico fue 945.04ng/ml. La media de ferritina sérica 
pretrasplante fue de 1862ng/dl. 
Se cuenta con el registro de ácido fólico con media de 9.87ng/ml (1.27 – 27.2) y de 
vitamina B12, con media de 1459pg/ml (158 - 8899). 
CARACTERÍSTICAS DEL DONANTE 
Se observó que 50.9% de los donantes fueron mujeres, mientras que 49.1% 
fueron varones. La edad promedio fue 33.5 años (7 – 64 años). En los hombres 
la edad promedio fue 36.55 años y mujeres 31.27 años. Se dividieron a los 
donantes por grupos de edad, encontrando que de 1 a 19 años existieron 9 
representantes (15.8%), de 20 a 40 años son 16 individuos (28.1%), de 41 a 60 
años son 14 (24.6%) y mayor a 60 años sólo hay un representante (1.8%) [Tabla 
2]. 
Respecto a la relación Donante – Receptor, en 30.9% de los casos (n=17) el 
donante fue mujer y el receptor hombre, seguidos por 25.5% (n=14) donante 
33 
 
hombre y receptor hombre, en el caso de donante hombre y receptor mujer hay 13 
casos (23.6%), y en el rubro donante mujer y receptor mujer hay 11 eventos 
(20%). 
En relación a la compatibilidad entre grupo AB0 entre donante y receptor, en 
85.7% (n=48) de los casos existió isogrupo; incompatibilidad mayor sólo se 
observó en 6 casos (10.7%), la incompatibilidad menor se presentó en 2 
ocasiones (3.6%). 
Referente a la compatibilidad HLA, 94.7% de los casos trasplantados fueron HLA 
idéntico de donador relacionado, 2 casos (3.5%) fueron trasplantes haploidénticos, 
mientras que sólo existe un reporte de donador no relacionado, realizado por 
búsqueda internacional (1.8%). De los casos haploidénticos, 1 de ellos presentó 
anticuerpos anti-HLA (1.8%). 
La estratificación del riesgo de reactivación de Citomegalovirus fue en 81.6% de 
los casos catalogado como intermedio (n=40), bajo en 10.2% (n=5) y alto en 4 
casos (8.2%). 
Tabla 2. Características de los donantes 
Variable Frecuencia (%) 
Sexo 
Hombres 27 (49.1) 
Mujeres 28 (50.9) 
Edad: 33.5 años (7 – 64 años) 
1 – 19 años 9 (22.5) 
20 – 40 años 16 (40) 
41 – 60 años 14 (35) 
>60 años 1 (2.5) 
Relación Donante - Receptor 
Mujer – Hombre 17 (30.9) 
Hombre – Mujer 13 (23.6) 
Mujer – Mujer 11 (20) 
Hombre – Hombre 14 (25.5) 
Compatibilidad ABO 
Isogrupo 48 (85.7) 
Incompatibilidad mayor 6 (10.7) 
Incompatibilidad menor 2 (3.6) 
Compatibilidad HLA 
Donador compatible relacionado 54 (94.7) 
Haploidéntico 2(3.5) 
Donador compatible no relacionado 1(1.8) 
34 
 
CARACTERÍSTICAS DEL TRASPLANTE 
El tiempo promedio entre el diagnóstico de la enfermedad de base y el momento 
del trasplante fue de 25 meses (0.6 – 184). Como esquema de acondicionamiento 
predominante encontramos a BuCy (Busulfán + Ciclofosfamida), con 
representación del 75.4% (n=43), seguido por FluBu (Fludarabina + Busulfán) en 
15.8% de los eventos, y FluBuCy (Fludarabina + Busulfán + Ciclofosfamida) en 
3.5% de los casos (correspondiente a los 2 casos de trasplante haploidéntico). El 
número de células CD34 infundidas fue de 5.69x106, con rango que va desde 3.4 
hasta 8.8x106. El día de recuperación promedio fue el 13 días (9 – 44 días). 
Durante su estancia en la Unidad de Trasplante, 42 pacientes (73.7%) requirieron 
apoyo transfusional; el promedio de concentrados eritrocitarios utilizados fue de 1 
(0 a 5) y de aféresis plaquetarias fue de 2 (0 a 5). Sólo 5 pacientes, equivalente al 
8.8%, requirieron 5 concentrados eritrocitarios o más; mientras que en 17.5% 
(n=10) de los pacientes fueron necesarios 5 aféresis plaquetarias o más. 
COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE 
Neutropenia, fiebre e infecciones 
Los 57 pacientes incluidos en el estudio, recibieron profilaxis antimicrobiana 
basada en la combinación de Ciprofloxacino + Metronidazol + Fluconazol + 
Aciclovir + Trimetoprim. Respecto al primer punto considerado como potencial 
complicación de la sobrecarga de hierro en el paciente alotrasplantado, un total de 
29 individuos (50.9%) manifestaron fiebre durante el periodo de aplasia. En 
promedio este signo clínico se presentó al día 11.56 (0 – 49 días). De los casos 
febriles evaluados, 68.4% (n=39), se mantuvieron asintomáticos, 14% (n=8) 
manifestaron datos de bacteremia, y en tercer lugar se encuentran síntomas 
respiratorios y urinarios, representando 7% de los casos (n=4), respectivamente, 
mientras que infección de tejidos blandos y síntomas gastrointestinales, tienen 
cada uno 1.8% de representación. 
 
Falla a injerto 
El valor promedio del primer quimerismo registrado fue de 96.7% (41 - 100). Se 
observó quimerismo completo (>95%) en 88.6% de los casos (n=31), mientras que 
35 
 
11.4% (n=4) presentaron quimerismo mixto (<95%). En esta muestra, se 
identificaron únicamente 6 pacientes que presentaron falla a injerto, 
correspondiendo a 10.5% del total. Fueron 4 casos (66.7%) los que se catalogaron 
como falla primaria, mientras que 2 (33.3%) se clasificaron como falla secundaria. 
 
Enfermedad injerto contra huésped 
La profilaxis contra enfermedad injerto contra huésped en el 96.4% de los casos 
fue base de Ciclosporina + Micofenolato (dosis bajas) + Metotrexate, sólo 3.6% de 
los pacientes recibieron Ciclosporina + Micofenolato + Ciclofosfamida. A pesar de 
esta medida, 14 pacientes sometidos a trasplante alogénico de células 
progenitoras hematopoyéticas presentaron datos clínicos y bioquímicos 
compatibles con enfermedad injerto contra huésped, equivalente a 24.6%. El día 
promedio de presentación global de esta complicación fue el 180 días (27 - 728). 
Los casos de EICH agudo se manifestaron en 6 pacientes (42.9%), mientras que 
la forma crónica se presentó en 8 pacientes (57.1%). El tiempo de presentación en 
los casos agudos fue en promedio de 58 días, mientras que en los casos crónicos 
fue de 271 días. 
 
La afección a órgano único se observó en 8 pacientes (57.1%). Intestino fue el 
sitio más frecuente con 3 pacientes (21.4%), pulmón 2 pacientes (14.3%), piel 1 
paciente (7.1%), mucosa 7.1% (n=1), hígado 7.1% (n=1). Mientras que el involucro 
de dos o más órganos se presentó en 6 pacientes (42.9%), la combinación más 
frecuente fue piel + mucosas con 4 casos (28.6%) 
 
De los 14 casos de EICH registrados, se clasificaron como grado I tan solo 21.4% 
(n=3), como grado II 28.6% (n=4), grado III 3 pacientes más (21.4%) y finalmente 
como grado IV el 28.6% restante (n=4). 
36 
 
 
SUPERVIVENCIA GLOBAL, SUPERVIVENCIA LIBRE DE EVENTO, 
MORTALIDAD RELACIONADA A TRASPLANTE 
En esta muestra de 57 pacientes, se han registrado 26 eventos de defunción, es 
decir el 45.6% en los 5 años de seguimiento. El tiempo promedio de defunción fue 
de 13.4 meses, con rango desde 0.4 a 40.7 meses (Gráfico 1). Se calcula 
supervivencia global de 54.4% a 5 años de seguimiento. 
 
De estos pacientes, 12 murieron debido choque séptico (46.2%), seguido por 6 
casos en los que se desconoce la causa de muerte (23.1%), existieron 2 casos de 
hemorragia a nivel de sistema nervioso central (7.7%), 1 caso de falla hepática 
fulminante, acompañado por hemorragia gastrointestinal (3.8%), la mortalidad 
asociada a trasplante se registró en 5 pacientes, es decir el 19.2%. 
 
Se identificaron 16 casos de recaída en los 5 años de seguimiento, esto 
corresponde al 28.1% del total de pacientes incluidos. Se calcula supervivencia 
libre de evento de 71.9% a 5 años. El tiempo promedio de recaída fue de 6.2 
meses, con rango desde 0.9 meses a 40.2 meses (Gráfico 2). 
 
 
37 
 
 
 
 
ANÁLISIS BIVARIADO 
La sobrecarga de hierro se define como ferritina sérica que supera los 1000ng/dl, 
de acuerdo al corte empleado en la mayoría de estudios clínicos, por lo que se 
divide a la población en dos grupos: <1000ng/dl y >1000ng/dl.Considerando el momento del diagnóstico, 31.6% (n=18) de los pacientes se ubicó 
en el grupo con ferritina menor a 1000ng/ml, y sólo 15.8% (n=9) en el otro grupo. 
En el escenario pretrasplante, el grupo de ferritina <1000ng/ml se constituyó por 
12 pacientes, equivalente a 21.1%, mientras que 59.6% rebasaron los 1000ng/ml 
de ferritina (n=34). 
 
Ferritina y las características de la población 
El 35.08% (n=20) de los pacientes con ferritina >1000ng/ml eran mujeres, al 
realizar prueba de Chi cuadrada no se observa relación estadísticamente 
significativa entre la ferritina sérica y el género, con p=0.738; las enfermedades de 
base relacionadas con mayor valor de ferritina fueron leucemia aguda linfoide con 
38 
 
18 pacientes (31.57%) y leucemia aguda mieloide con 10 (17.54%). A través del 
método de Chi cuadrada se encontró relación estadísticamente significativa entre 
la sobrecarga de hierro y la enfermedad de base, con p=0.001. 
 
Un total de 24 pacientes con requerimientos transfusionales presentaron valor de 
ferritina considerada como sobrecarga de hierro (42.10%), mientras que 9 
(15.78%) de ellos a pesar de no haber sido transfundidos se ubicaron en el mismo 
grupo. La comparación entre requerimientos transfusionales y ferritina sérica no 
tiene asociación estadísticamente significativa con p=0.467, sin embargo, a través 
de prueba t de Student, sí se encontró relación estadísticamente significativa entre 
el valor de ferritina y el número de concentrados eritrocitarios utilizados, con valor 
de p=0.003. 
 
Aquellos pacientes que recibieron 1 o 2 líneas de tratamiento se localizaron en el 
grupo de ferritina sérica >1000ng/ml, con 28.07% (n=16) y 22.80% (n=13), 
respectivamente, comparación con valor de p=0.650; 38.59% (n=22) de los 
pacientes en primera remisión completa de la enfermedad de base también se 
englobaron en el grupo de sobrecarga de hierro, se obtuvo un valor de p= 0.267. 
 
Los niveles de vitamina B12 están relacionados con el valor de ferritina sérica, con 
p=0.003, la misma situación se observa respecto al ácido fólico, con p=0.49. Se 
identifica que el tiempo entre el diagnóstico y el trasplante también tiene relación 
con el valor de ferritina sérica, con p=0.000, a través de prueba de t de Student. 
Ferritina y complicaciones agudas del trasplante alogénico de células 
progenitoras hematopoyéticas 
Un total de 21 pacientes con fiebre y neutropenia se ubicaron en el grupo de 
ferritina >1000ng/dl, correspondiente a 36.8% El valor de la media de ferritina 
sérica pretrasplante en los pacientes febriles fue de 2299.66ng/ml. Se realizó 
prueba de Chi cuadrada para analizar la relación entre la fiebre y neutropenia y la 
sobrecarga de hierro, encontrando un valor de p=0.018. El día de manifestación 
de la fiebre no tiene asociación al valor sérico de ferritina, p=0.751. 
39 
 
En el rubro de falla a injerto, la media de ferritina sérica pretrasplante fue de 
3102ng/ml y se identificaron 4 individuos pertenecientes al grupo de sobrecarga de 
hierro (66.66%), sin embargo, no existió relación estadísticamente significativa 
entre estas dos variables (p=0.644). Empleando la prueba t de Student, se 
identificó que el día de recuperación está en relación al valor de ferritina sérica, 
siendo la p=0.020. No se identificó relación entre el valor de ferritina sérica y el 
primer quimerismo registrado (p=0.759). 
Se observa que 8 de los pacientes (57.14%) afectados por EICH se engloban en 
el grupo de sobrecarga de hierro, con promedio de ferritina sérica de 1681ng/dl en 
este grupo, sin embargo, no existe asociación estadísticamente significativa entre 
estas dos variables (p=1.000). De acuerdo a la presentación de EICH, 5 pacientes 
con la forma crónica se ubican en el grupo de sobrecarga de hierro (45.45%), 
mientras que 3 lo presentaron de forma aguda (60%), tampoco se encontró 
relación entre la temporalidad de EICH y la ferritina sérica (p=0.387). A través de 
la prueba t de Student, no se encontró relación entre el día de aparición de EICH y 
sobrecarga de hierro (p=0.362). 
Ferritina y supervivencia 
Respecto al grupo de defunciones, 16 de ellas (72.72%) se incluyen en el grupo 
de ferritina sérica >1000ng/ml, mientras que 6 decesos se encuentran en el grupo 
de ferritina <1000ng/ml (27.27%). De esta información, se determina que la 
supervivencia global en pacientes con ferritina elevada es de 27.28% versus 
72.73% de los pacientes con ferritina menor a 1000ng/ml, sin embargo, no se 
encontró asociación entre estas variables, ya que el valor de p es de 1.000. Al 
realizar las curvas de supervivencia de Kaplan Meier, se cuenta con valor log 
Rank de 0.580 (Gráfico 3). 
 
La causa de defunción tampoco se asocia con la sobrecarga de hierro (p=0.321). 
De las 26 muertes registradas, sólo dos muertes por recaída se engloban en el 
grupo de ferritina >1000ng/ml (9.09%), mientras que 14 individuos que fallecieron 
por otra causa, pertenecen al grupo de sobrecarga de hierro (53.84% versus 
40 
 
22.2%), sin embargo, no se identificó relación estadísticamente significativa entre 
el valor sérico de ferritina y la mortalidad asociada a trasplante, con p=0.292. 
 
A través del método de Chi cuadrada se compararon los grupos de ferritina sérica 
y el grupo de pacientes recaídos, de los cuales, 9 se englobaron en el grupo de 
sobrecarga de hierro (69,23%). La supervivencia libre de evento en los pacientes 
con ferritna sérica elevada es de 30.77% versus 69.24% de los que se calsifican 
con ferritina baja, sin embargo, no hay asociación estadística en esta observación, 
valor p=0.650. No se encontró relación estadística entre la sobrecarga de hierro y 
el día de presentación de recaída, p=0.870. Se realizaron curvas de supervivencia 
de Kaplan Meier, obteniendo log Rank de 0.067 (Gráfico 4). 
 
 
41 
 
 
 
DISCUSIÓN 
En este estudio, se señaló que la enfermedad de base, el número de 
concentrados eritrocitarios transfundidos antes del TCPH, y el tiempo transcurrido 
entre el diagnóstico y el TCPH, son factores relacionados a sobrecarga de hierro, 
con p=0.001, p=0.003 y p=0.000, respectivamente. Esta información es relevante 
para identificar a los pacientes que tienen mayor riesgo de presentar marcadores 
séricos de sobrecarga de hierro, con la intención de modificar los factores que 
podrían empeorar el escenario clínico de éste, por ejemplo, realizar una práctica 
transfusional racional y acelerar la evaluación y protocolo del paciente para 
ingresar a TCPH. 
Aunque existen métodos más sensibles para identificar, confirmar y catalogar la 
sobrecarga de hierro, tales como la biopsia y resonancia magnética de hígado o el 
SQUID, el empleo de ferritina sérica como indicador de hemosiderosis, es al 
momento, la herramienta más accesible para la mayoría de los centros 
hospitalarios donde se atienden pacientes hematológicos, sin embargo, la 
interpretación de ésta debe ser juiciosa, tal como lo describe Majhail en su estudio, 
42 
 
en el que evaluaron una muestra de 56 pacientes adultos sometidos a TCPH 
alogénico, con objetivo de comparar los valores de ferritina sérica y los resultados 
de RM de hígado en la valoración de sobrecarga de hierro. En aquellos pacientes 
que identificaron con ferritina >1000ng/ml, se realizó estudio de resonancia 
magnética R2 de hígado, considerando sobrecarga si la concentración de hierro 
hepático era mayor a 1.8mg/g en peso seco. En total, 19 pacientes se enrolaron 
en el grupo de ferritina sérica elevada, y presentaron valor de concentración de 
hierro hepático de 7mg/g, con rango de 1.8 a 28.3g/kg. La prevalencia de 
sobrecarga de hierro fue de 32%, pero no encontraron correlación entre el 
valor de concentración de hierro hepático y la ferritina sérica (p=0.47), 
sugiriendo el uso de la RM como un método de evaluación más fidedignos antes 
de iniciar terapia quelante [28]. 
Operacionalmente, un valor de ferritina