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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO DELEGACION NORTE DEL DF UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 94 Titulo ESTRATEGIA EDUCATIVA PARA PREVENIR LA OBESIDAD EN ADOLESCENTES DE LA UMF 94 IMSS. QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR P R E S E N T A : María Del Carmen Ramos Castillo Médico residente del Curso Especialización en Medicina Familiar Matrícula: 98364279 Domicilio: Camino Antiguo San Juan de Aragón 235 Colonia Casas Alemán Teléfono: 57573289 Correo electrónico: maryc_ramos@hotmail.com Investigador Responsable Dra. Esther Azcárate García Profesor titular de Medicina Familiar UMF 94 Matrícula: 99362280 Camino Antiguo San Juan de Aragón 235 Colonia Casas Alemán Teléfono: 57573289, Correo electrónico: estherazcarate@gmail.com México D.F. 2015 mailto:estherazcarate@gmail.com UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. P á g i n a | 2 Autorizaciones Número de registro del Proyecto Dr. Víctor Manuel Aguilar Coordinador Delegacional de Investigación en Educación en Salud Dr. Humberto Pedraza Méndez Coordinador Delegacional en Educación en Salud Dr. Alejandro Hernández Flores Director de la Unidad de Medicina Familia No 94 IMSS Dr. Guillermo Arroyo Fregoso Coordinador clínico de Educación e Investigación Unidad de Medicina Familiar No 94 IMSS Dra. Esther Azcarate García Profesora Titular del curso de Especialización en Medicina Familiar Unidad de Medicina Familiar No. 94 Universidad Nacional Autónoma de México P á g i n a | 3 INDICE Pág. Resumen………………………………………………………………………………………….4 Prólogo………………………………………………………………………………….………...5 Marco Teórico....................................................................................................................6 Antecedentes científicos..................................................................................................12 Planteamiento del problema………………………………………………….………………13 Pregunta de investigación...............................................................................................15 Objetivo del estudio…..……………………………………..........……………………………15 Identificación de variables..................……………..…….…..............................................16 Diseño de estudio............................................................................................................16 Universo de trabajo.......……….…….…..……..……............................………………..…..16 Población de estudio........................................................................................................16 Muestra.............................................................................................................................16 Determinación estadística del tamaño de la muestra.......................................................17 Tipo de muestreo….......….....…………..........................…….…...….…............................17 Procedimiento para la integración de la muestra..............................................................17 Criterios de selección: criterios de inclusión y no inclusión...............................................17 Hoja de recolección de la información...............................................................................18 Descripción del programa de trabajo.................................................................................19 Análisis estadístico.............................................................................................................19 Difusión del estudio............................................................................................................20 Consideraciones éticas del estudio……..........…..…………....….…..................................20 Resultados.........................................................................................................................21 Análisis de Resultados.......................................................................................................28 Conclusiones......................................................................................................................29 Sugerencias.......................................................................................................................30 Bibliografía..................………………………...........………….....….....……………………...31 Anexos: Cuadros de Variables, hoja de recolección de información, Cronograma de estudio y carta de consentimiento informado ……………………………..……………………33 P á g i n a | 4 RESUMEN ESTRATEGIA EDUCATIVA PARA PREVENIR LA OBESIDAD EN ADOLESCENTE DE LA UMF 94 IMSS Autores: Dr. María del Carmen Ramos Castillo. 1 Dra. Esther Azcarate. 2 Institución: Unidad de Medicina Familiar No 94. Instituto Mexicano del Seguro Social. Antecedentes: La obesidad es la alteración sedentaria y nutricia más común en el mundo desarrollado que está alcanzando proporciones significativas en los países en vías de desarrollo. En la población se asocia con un aumento en la morbilidad y una disminución en la esperanza de vida. Objetivo Determinar el impacto post-estrategia educativa para prevenir la obesidad en adolescentes atendido en primer nivel. Material y métodos. Estudio cuasi-experimental educativo, en derechohabientes de la UMF 94 del Instituto Mexicano del Seguro Social, adolescentes, muestreo no probabilístico por conveniencia, con participación bajo consentimiento informado, intervención educativa participativa, en una sesión, análisis con estadística descriptiva. Experiencia de grupo. Según el diagnóstico de salud 2012, de la UMF No 94 del IMSS, la incidencia de obesidad en adolescentes fue del 1.7% y la prevalencia del 1.14% en relación al año previo Duración. Junio 2013- Diciembre 2013 Aspectos éticos. Se rige bajo las normas Internacionales y Nacionales descritas en el Código de Núremberg la declaración de Helsinki de 1975 y sus enmiendas hasta Estocolmo en el año 2002, en el Reglamento de la Ley General de Salud en P á g i n a | 5 Materia de Investigación para la Salud, Por el comité de ética del IMSS. Con el derecho de los participantes, bajo la decisión libre y voluntaria de retirarse del estudio educativo en cualquier etapa del mismo. Resultados: Se aplica una encuesta de 15 preguntas con conocimientos básicos sobre los beneficios de una alimentación saludables, contestando el 53 % de aciertos correctos, al final de la estrategia educativa se aplican una encuesta observando aciertos correctos del 93%. Se despertó el interés por aplicar el conocimiento a su vida diaria para prevenir enfermedades concomitantes a futuro. Conclusión: Al implementar una educación para que el adolecente prevenga la obesidad, éste tendrá un nivel de conocimientos sobre el tema con una significancia del 0.000, es decir menor a 0.05, de acuerdo a resultados del encuestado pos estrategia, en donde obtuvieron un mejor nivel de conocimiento posterior a la capacitación.Palabras clave. Obesidad, Sobrepeso, Índice de Masa Corporal, Adolescentes, estrategia educativa 1 Médico residente del curso de especialización en medicina familiar en UMF 94 IMSS. 2 Profesor titular del curso de especialización en medicina familiar de tiempo completo con sede en UMF 94 IMSS. P á g i n a | 6 INTRODUCCIÓN La prevalencia de obesidad en la adolescencia ha experimentado un incremento alarmante en las tres últimas décadas, estableciendo la alteración sedentaria y nutricia más común en el mundo sin importar nivel socioeconómico, situación que con lleva a comorbilidades a temprana edad como las crónico degenerativas. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, México ocupa el segundo lugar de los países con mayor índice de obesidad en su población con 30%, superado por Estados Unidos, con 33.8%. En México de acuerdo a los datos de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes es del 35%. En el ámbito nacional esto representa alrededor de 6 325 131 individuos entre 12 y 19 años de edad. Hace referencia a que uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad. Entre 2006 y 2012 el aumento combinado de sobrepeso y obesidad fue de 5% para los sexos combinados, es decir, 7% para el sexo femenino y 3% para el masculino. En la Unidad de Medicina Familiar número 94 del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el año 2012, presento obesidad el 4.19% del total de derechohabientes, en adolescentes de 10 a 13 años fue del 0.7%, de 15 a 19 años del 1%. El proceso educativo es fundamental para las intervenciones preventivas, en este contexto, por su efecto positivo en la adquisición de prácticas alimentarias saludables, disminución de la morbilidad, reducción de complicaciones y patologías asociadas, se plantea la siguiente estrategia educativa dirigida a la población adolescente de 15 a 19 años, para la prevención de sobrepeso y obesidad. P á g i n a | 7 MARCO TEÓRICO De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, la Obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Específicamente a la Obesidad se califica cuando en el individuo se obtiene un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2, con sobrepeso al índice de masa corporal igual o superior a 25. (1,2) Este padecimiento va más allá de las preocupaciones en el campo de la estética corporal, la obesidad representa un problema severo de Salud Pública por las siguientes razones: las personas afectadas de obesidad a más de mostrar limitaciones en sus capacidades biológicas, psicológicas y sociales, tienen una expectativa de vida menor que la de las personas con peso normal, un buen número acusa los signos y síntomas del llamado síndrome metabólico, siendo serias candidatas a desarrollar graves enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como hipertensión arterial, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares que son actualmente las principales causas de enfermedad y muerte en nuestro país y en el mundo (2). Solamente por problemas cardiovasculares cada año mueren unas 18 millones de personas en el planeta (3). Estas enfermedades, sin embargo, no son los únicos riesgos; hay otros relacionados con problemas respiratorios, gastrointestinales, algunos cánceres y otros más que caen en la esfera de lo psicológico y social (autoestima baja) (4). EPIDEMIOLOGÍA: La prevalencia mundial de la obesidad casi se duplicó en el período 1980-2008, afectando en 2008 a quinientos millones de hombres y mujeres mayores de 20 años, siendo más frecuente en las mujeres que en los hombres. Cada año mueren en el mundo 2,8 millones de personas debido al sobrepeso o la obesidad. La OMS prevé que 7 millones de personas perderán la vida a causa de enfermedades no transmisibles en 2030, debido a factores de riesgo comportamentales y físicos como el sedentarismo, el sobrepeso y la obesidad, de acuerdo a Estadísticas Sanitarias Mundiales 2012 de la OMS. (5) De acuerdo a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), México ocupa el segundo lugar de los países con mayor índice de obesidad en su población general con el 30%, superado por Estados Unidos, con 33.8%. El 70 por ciento de los mexicanos tienen problemas de sobrepeso. (6) El panorama epidemiológico de obesidad actual en los adolescentes es un foco rojo para México, en donde se observa que uno de cada cinco menores de entre 5 y 17 P á g i n a | 8 años tiene obesidad, en la mayoría de las naciones, los hombres se ven más afectados por esta epidemia que las mujeres, sin embargo en México la prevalencia de obesidad es mayor en mujeres que en hombres. Nuestro país ocupa el cuarto lugar con más menores de 17 años con obesidad. El primero en la lista es Grecia, seguido de Estados Unidos e Italia. (6,7) En México de acuerdo a los datos de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes es del 35%. En el ámbito nacional esto representa alrededor de 6 325 131 individuos entre 12 y 19 años de edad. Hace referencia a que uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad. Entre 2006 y 2012 el aumento combinado de sobrepeso y obesidad fue de 5% para los sexos combinados, es decir, 7% para el sexo femenino y 3% para el masculino. (7) En la Unidad de Medicina Familiar número 94 del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el año 2012, presento obesidad el 4.19% del total de derechohabientes, en adolescentes de 10 a 13 años fue del 0.7%, de 15 a 19 años del 1%. (8). La obesidad constituye una epidemia en México que requiere de estrategias nacionales preventivas, es un problema de salud pública mundial y es el factor de riesgo mayor de enfermedad cardiovascular responsable de la mayoría de las muertes, así como al desarrollo de enfermedades crónico degenerativas, como la coexistencia de Diabetes Mellitus conocida a nivel global the twin epidemic “la epidemia gemela”. El 80% de los casos de diabetes tipo 2 están relacionados al sobrepeso y obesidad en particular la obesidad abdominal. Se pensaba que la enfermedad se limitaba a adultos pero ahora están involucrados los grupos de edad más jóvenes. (6,7, 8, 9) P á g i n a | 9 CLASIFICACIÓN DE OBESIDAD Se clasifica por el índice ponderal como criterio, de acuerdo a la OMS en base al índice de masa corporal (IMC): también conocido como índice de Quetelet, se utiliza con frecuencia en la evaluación de sobrepeso y obesidad. Es igual al peso expresado en kilogramos dividido entre la estatura expresada en metros al cuadrado. Normopeso: IMC 18.5 - 24.9 Kg/m2. Sobrepeso: IMC 25 - 29 Kg/m2. Obesidad: Mayor de 30Kg/ m2. 1. Obesidad grado I IMC 30-34 Kg/m2 2. Obesidad grado II IMC 35-39,9 Kg/m2 3. Obesidad grado III IMC >= 40 Kg/m2 4. Obesidad de tipo IV IMC >50 (1, 2, 7, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16) Fisiopatología de obesidad En la mayor parte de pacientes que desarrollan obesidad es difícil establecer una causa única, debido a la interacción con el ambiente y la modificación de la actividad genética (genes candidatos). Las alteraciones epigenéticas, a diferencia de las genéticas, no incluyen una alteración en la estructura del ADN (ácido desoxirribonucleico); es decir, la secuencia de nucleótidos se mantiene. Se presenta una alteración enzimática, por ejemplo, acetilación, metilación, deacetilación, demetilación o fosforilación delas histonas, proteínas a las que el ADN está estrechamente ligado en el cromosoma. Esta variación enzimática permite que la unión entre la secuencia de ADN y las proteínas histonas sea más o menos estrecha; lo que influye directamente sobre la capacidad de los genes de poder transcribir la información y expresar una función específica. Dado el gran número de genes implicados en la aparición de la obesidad, podríamos reunirlos en cuatro grupos funcionales: • Primero, los que están involucrados en los procesos de absorción, que fraccionan los alimentos y controlan el paso de los nutrientes desde el tracto gastrointestinal. P á g i n a | 10 • Un segundo grupo es el de genes que codifican para hormonas gastrointestinales que controlan la función intestinal (y las hormonas pancreáticas que controlan el metabolismo energético), ambas hormonas pueden, adicionalmente, influir sobre los centros neuroendocrinos que controlan la saciedad y el apetito. • El tercer grupo es el conformado por los genes que controlan la acumulación de grasa en el tejido adiposo y la utilización de la energía. • El último grupo es el conformado por un número creciente de neurotransmisores y neuromoduladores dentro del sistema nervioso central que son propuestos como moduladores del balance energético y controladores del comportamiento alimentario. (9,10,12,13,14) Neurorregulación Los sistemas que sostienen la regulación de la función en el intestino, el sistema nervioso central y las células adiposas actúan en forma integral. Por ejemplo, la inhibición de la digestión puede afectar las señales que regulan el centro de la saciedad, mientras cambios en el almacenamiento de la energía producen un fuerte efecto sobre los sistemas reguladores del apetito en el hipotálamo. De esta forma, el control del peso desde el punto de vista genético y funcional puede cambiar el comportamiento alimentario por diversas vías. El desequilibrio del balance energético que conduce a la obesidad es, pues, debido a una falta de control en la ingestión o en el gasto energético, a fallos en la regulación de las reservas lipídicas o a desajustes en la distribución de nutrientes entre los tejidos. La obtención de energía de los alimentos se regula por mecanismos neuroendocrinos, puesto que la fase cefálica de la digestión está en buena parte dirigida por la actividad de neuropéptidos hipotalámicos, como el neuropéptido Y (NPY), o la Agrp (Agouti Related Protein), que en conjunto con factores gastrointestinales (como la ghrelina) que actúan en el hipotálamo, promueven la sensación de apetito que favorece la ingesta de nutrientes. (17, 18,19) El acto de comer genera otras señales gastrointestinales, que en el hipotálamo originan sensación de saciedad. Esta limitación de la ingesta de energía es mediada esencialmente por la colecistocinina (CCK), el péptido análogo al glucagón (GLP- 1), el PYY y la leptina, que actúan en el hipotálamo contrarrestando las señales de ghrelina, NPY y Agrp, juntamente con otros péptidos hipotalámicos como el péptido regulado por anfetamina-cocaína (CART) y las melanocortinas que actúan sobre receptores específicos del hipotálamo lateral, que a su vez segrega las orexinas (hipocretinas) que también promueven el apetito. Hay que destacar que un buen número de casos de obesidad (cerca del 5%) se han podido atribuir a los polimorfismos del receptor de melanocortina (MC4R). P á g i n a | 11 Un aspecto importante que no es valorado en forma rutinaria y cuyos factores no son del todo conocidos, es el aspecto psicológico del control de la voluntad de ingerir alimentos y que finalmente determina el acto de comer. La respuesta individual a estímulos exteriores que influyen sobre un complejo de procesos neuronales dentro del cerebro y que en forma episódica estimulan, sostienen, terminan o incluso inhiben el deseo de alimentarse se relaciona con los factores internos que son determinados por la carga genética de cada individuo y que podríamos mencionar como tónicos cuya regulación es establecida por las reservas energéticas de la persona. El balance entre los aspectos episódicos y los aspectos tónicos que integran la influencia ambiental, los impulsos hedónicos de experiencias previas, junto con las necesidades biológicas del cuerpo, determinan finalmente el comportamiento alimentario. De otro lado, están los mecanismos implicados en la pérdida de energía en forma de calor. La pérdida de energía de un individuo es en 60% debida al metabolismo basal, 5-10% a la termogénesis adaptativa y el resto a la actividad física que realice la persona. El metabolismo basal está ordenado por la cantidad de oxígeno consumido por el cuerpo/minuto. La pérdida basal de calorías depende de varios factores dentro de los que se pueden destacar el sexo, la edad, la función hormonal, algunos nutrientes y factores genéticos mitocondriales que aún están por esclarecer. En este punto, y dado el papel fundamental de algunos receptores nucleares como los receptores de hormonas tiroideas (TR), los receptores del activador del peroxisoma (PPAR), los receptores de glucocorticoides (GR) y algunos otros factores de la transcripción que pertenecen a esta familia, regulan aspectos fundamentales de la adipogénesis, el metabolismo basal y la regulación de la nutrición. La enfermedad de Cushing o el hipotiroidismo pueden inducir obesidad y la terapia de estas enfermedades evita esta patología. No obstante, la exposición subrepticia a algunos químicos ambientales puede afectar la función de estos receptores e inducir obesidad. Estos elementos químicos se han denominado disruptores endocrinos y en forma latente pueden causar obesidad, diabetes mellitus tipo 2, alteración de la función de las gónadas y síndrome metabólico. De esta forma, la exposición a dioxina, bifenol A, pesticidas organoclorados y algunos ftalatos pueden alterar la función endocrina y contribuir a la aparición de obesidad. La fisiología de la obesidad no puede ser desligada de las alteraciones en la regulación de los genes candidatos que pueden alterar el comportamiento alimentario, el gasto calórico y la adipogénesis. El reconocimiento de la forma como se integran estos factores es fundamental para la posibilidad de establecer un plan terapéutico. (17,18, 19, 20,21) P á g i n a | 12 Acción neuroendocrina de la obesidad Las grasas que se ingieren con los alimentos son convertidas por las lipasas del intestino delgado en triglicéridos y ácidos grasos libre que al llegar al hígado son transformados en lipoproteínas y finalmente llegan a los adipocitos. La lipólisis libera energía y por consiguiente calor, a través de liberación de ácidos grasos libres y glicerol. Los triglicéridos remanentes se vuelven a esterificar de inmediato mediante el glicerofosfato proporcionado por la glucosa; mientras que el glicerol libre se convierte en glicógeno dentro del hígado. La epinefrina y norepinefrina son capaces de activar rápidamente la lipólisis y en menor grado lo hacen los glucocortidoides, las hormonas tiroideas, la ACTH, la TSH y la vasopresina. Este mecanismo fisiológico explica porqué el ejercicio, el ayuno, el frío, la tensión emocional y la ansiedad desencadenan rápidamente la liberación de ácidos grasos libres. En cambio la insulina tiene el efecto contrario e inhibe la lipólisis. La ingesta alta de azúcares produce cantidades enormes de sustrato para la formación de glicerofosfato que esterifica los triglicéridos en el adipocito. Es relevante que cuando se hace una sola comida al día, el organismo pronto aprende a transformar glucosa en grasa y por ello resulta paradójico que se produzca un aumento del peso corporal; por lo mismo cuando se intenta bajar de peso es más efectivo ingerir varias comidas hipocalóricas al día. La cantidad de insulina circulante es proporcional a la cantidadde grasa almacenada y por el contrario, una deficiencia de insulina se acompaña de una disminución en las reservas de grasas. La cantidad de insulina no es el único factor, ya que debe guardar un equilibrio con el grado de sensibilidad que las células tienen a esta hormona; la resistencia al efecto de la insulina produce una hipersecreción pancreática compensatoria. En consecuencia hay una mayor reserva de ácidos grasos y triglicéridos; y se elevan los niveles de lipoproteína de baja densidad. El diagnóstico de resistencia periférica a la insulina se basa en la relación glucosa- insulina en ayuno. Hasta la fecha se han identificado al menos cinco genes relacionados a la obesidad; de ellos el más importante es el gen ob, que codifica para la síntesis de leptina. La leptina es una hormona producida por el tejido adiposo por medio de la cual el cerebro recibe la información acerca de las reservas energéticas que se encuentran almacenadas en el cuerpo. Esta relación hormonal entre los adipocitos y el cerebro crea a su vez otros circuitos de regulación homeostática. La cantidad de leptina está en relación directa a la magnitud del tejido adiposo y es llevado por la circulación hasta el hipotálamo, allí, induce la saciedad al inhibir la síntesis del neuropéptido y, promueve la termogénesis y activa los centros reguladores de la actividad simpática; también se secretan lipotropinas las cuales se relacionan estructuralmente con la hormona estimulante del melanocito. La función de las lipotropinas no está claramente definida. Una disminución en los depósitos energéticos hace que desciendan los niveles de leptina lo que a su vez inhibe la secreción cerebral de la hormona liberadora de gonadotropinas, por ello se han creado teorías acerca de la relación de las reservas de grasa, la leptina en el proceso reproductivo. En animales P á g i n a | 13 de experimentación se ha demostrado sobre el peso corporal; asimismo se ha demostrado que ante la ausencia de leptina o de que no existan receptores para esta hormona se produce obesidad en los roedores. En el humano la leptina muestra una elevación durante la pubertad y en la época reproductiva existe una relación entre el tipo de obesidad y las concentraciones de leptina. La leptina desciende durante la menopausia y en las personas que realizan intenso ejercicio. En las mujeres obesas que muestran niveles elevados de leptina y paradójicamente no se suprime el apetito, se piensa que existe cierto grado de resistencia cerebral a la acción de dicha hormona; también se ha propuesto que en estos casos se produce una leptina estructuralmente diferente sin actividad biológica. (17,18,19, 20,21). Obesidad Secundaria Existen diferentes causas de obesidad secundaria, sin embargo, la obesidad esencial es el tipo de obesidad que se observa con más frecuencia en la clínica, pero, algunas enfermedades endocrinas incluyen como una de sus características clínicas la obesidad. En el síndrome de Cushing se presenta una redistribución centrípeta del tejido adiposo, mientras que en el paciente hipotiroideo puede presentarse incremento ponderal por una disminución de la actividad catabólica, por mixedema y por pérdida del permisivo de la tiroxina sobre la liposis. En pacientes con insulinoma se observa obesidad, debido a que el hiperinsulismo produce hiperfagia y lipogénesis. Las mujeres con ovarios poliquísticos presentan también resistencia a la insulina e incremento ponderal. En algunos síndromes hipotalámicos también se presenta obesidad como en la distrofia adiposogenital o síndrome de Frölich, y otros tipos de hipogonadismo se asocia también a obesidad. Por otra parte, se encuentra claramente establecido que la obesidad puede afectar la función endocrina: ya se mencionó el hiperinsulismo, la insulino-resistencia y la mayor producción de cortisol por la corteza suprarrenal. En algunas mujeres obesas se presenta amenorrea y oligomenorrea, la conversión de androstenediona a estrona está incrementada y se encuentran niveles más elevados de progesterona, pregnolona y dehidroepiandrosterona mientras que la concentración del esteroide- 17β puede encontrarse reducida. P á g i n a | 14 CUADRO CLINICO Cursa asintomático. Desde la perspectiva anatómica, es posible reconocer cuatro tipos de obesidad, de acuerdo al fenotipo se puede encontrar un exceso de grasa distribuida en 4 formas: 1. Exceso de masa corporal o porcentaje de grasa independientemente del sitio de acumulación. 2. Exceso de grasa subcutánea en el tronco y en el abdomen (androide). 3. Exceso de grasa abdominal visceral. 4. Exceso de grasa en la región glútea y femoral (ginecoide). Las comorbilidades asociadas a obesidad, es la presencia de hipertensión arterial y Diabetes Mellitus. (12, 17, 22). DIAGNÓSTICO Es primordial el Diagnosticar y clasificar el grado de obesidad de un paciente, ya que nos permite identificar a los individuos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, al mismo tiempo que sirve para llevar a cabo una intervención oportuna para prevenir complicaciones y mejorar el control y pronóstico del tratamiento en pacientes con alguna enfermedad asociada. (13, 18) Los criterios actuales para diagnosticar la obesidad en adultos son: A) Índice de Masa Corporal (IMC) Se define como la relación del peso corporal en Kg. entre la estatura en (m)2. Es el indicador más utilizado para establecer el diagnóstico de sobrepeso y obesidad tanto en el ámbito clínico como epidemiológico. El IMC constituye la medida poblacional más útil, pues la forma de calcularlo no varía en función del sexo ni de la edad en la población adulta. B) Índice Cintura Cadera (ICC) Este indicador evalúa la distribución del tejido adiposo. Se obtiene al dividir en centímetros la circunferencia abdominal entre la circunferencia de la cadera, es un predictor independiente de factores de riesgo y morbilidad. Esta es una medida aceptable para evaluar el contenido de grasa abdominal antes y durante el tratamiento en la pérdida de peso. Los puntos de corte por sexo pueden ser utilizados para identificar el incremento relativo de riesgo para el desarrollo de P á g i n a | 15 obesidad asociado a factores de riesgo en muchos adultos con un IMC de 25 a 34.9 kg/m2. RIESGO HOMBRE MUJERES Alto >0.95 >0.85 Moderado 0.90 - 0.95 0.80 - 0.85 Bajo <0.90 <0.80 C) Circunferencia Abdominal (CC). Es el indicador que evalúa el riesgo de las co-morbilidades más frecuentes asociadas a la obesidad, caracterizado por un exceso de grasa abdominal: Riesgo de complicaciones Incrementado sustancialmente incrementado Alto > o = 94 cm > o = 102 cm Moderado > o = 80 cm > o = 88 cm LABORATORIO Y GABINETE En el caso de sobrepeso y obesidad leve tan sólo será necesario realizar: Una Química Sanguínea; Función renal y hepática. Estudio lipídico; colesterol total y fracciones, triglicéridos plasmáticos. Examen general de orina; para valorar sediento y densidad urinaria. Biometría hemática Cuando la obesidad es severa o ante la sospecha de una posible alteración endocrinológica, sobre todo durante la adolescencia, a los valores anteriores abra que añadir: Ecografía abdominal, para valorar hígado vías biliares, esta sobre todo indicada si se detecta elevación de transaminasas. P á g i n a | 16 Prueba de Tolerancia Oral de glucosa; para detectar el debut de una diabetes tipo 2. Perfil tiroideo; TSH y T4 libre detectan hipotiroidismo asociado a obesidad. Cortisol urinario; permite detectar situaciones de hipercortisolismo y endocrinas. Cuando la obesidad es severa o ante la sospecha de una posible alteración endocrinológica sobre todo en la adolescencia. (14,19) TRATAMIENTO En el caso de que la obesidad sea de origen orgánica, el tratamientoserá de acuerdo al origen etiológico. En el caso de que la obesidad sea de origen nutricional y conductual, el tratamiento deberá ser multidisciplinario. Los pilares de sostén del tratamiento son, una alimentación hipocalórica baja en grasas, un programa de actividad física permanente y el uso de fármacos. Alimentación: Se deben evitar las dietas microcalóricas ya que son inefectivas a largo plazo, imposible de mantenerse y porque producen rebote en el peso corporal; en la actualidad se acepta que la dieta debe contener entre 900-1200 calorías. A pesar de la inmensa divulgación popular de las dietas exóticas y con variaciones en la proporción de los componentes de los carbohidratos, grasas y proteínas, se ha demostrado que lo esencial es el número de calorías y la distribución balanceada con 50% de carbohidratos, 15-20% proteínas y el resto de grasas. Uno de los errores más frecuentes es suprimir algunas de las comidas principales porque el organismo pronto aprende a conservar la reserva energética por medio de una tendencia a almacenar grasa; esto explica por qué se presenta un incremento en el peso corporal a pesar de que se ha comido una sola vez al día. Por lo anterior se recomienda distribuir el aporte calórico diario en tres comidas principales y dos colaciones. El mecanismo de defensa que conduce a la formación de grasa se presenta en las personas que se someten de manera intermitente a tratamientos dietéticos exagerados. Se debe de tener en cuenta que muchas personas tienen la idea de que ingieren menos calorías de las que realmente son y esto mismo ocurre en cuanto a la cantidad de ejercicio físico que realizan. Cerca del 90-95% de las personas que logran bajar de peso, lo vuelven a subir dentro de los seis meses siguientes, y en cada intento se reduce la magnitud del descenso. Este es uno de los principales motivos de decepción y frustración que impide continuar a largo plazo un tratamiento. (22,23, 24,25) P á g i n a | 17 Fármacos En principio no existe una droga que suprima eficientemente el apetito o estimule energéticamente el centro cerebral de la saciedad; por lo cual los medicamentos se consideran solamente como auxiliares. Aunque las anfetaminas pueden inhibir moderadamente el apetito, su uso se acompaña de dependencia por lo que están prohibidas. De manera empírica se han utilizado la medicación tiroidea, la hormona coriónica y los diuréticos; sin embargo carecen de un efecto real para el tratamiento de la obesidad. Los compuestos derivados de la efedrina como la fenilpropanolamina, son simpaticomiméticos y producen taquicardia e hipertensión arterial; estas reacciones los hacen peligrosos. Por lo anterior se desarrollaron agentes sin acción adrenérgica ni dopaminérgica como la fenfluramina y la dexfenfluramina, que incrementan la serotonina la cual a su vez suprime el apetito y reduce la ansiedad. Para evitar lesiones cardiovasculares e hipertensión pulmonar se debe tener cuidado con la dosis y una correcta selección del paciente. La sibitramina tiene un efecto directo sobre el sistema nervioso autónomo el cual incrementa la tasa metabólica y el gasto energético por lo que se reducen los depósitos de grasa; también posee un moderado efecto sobre el centro cerebral de la saciedad. El mazindol es un fármaco con discreta acción noradrenérgica y dopaminérgica; en cambio los derivados, y fenproporex actúan aumentando la actividad de la lipasa en el tejido adiposo. Otro agente es el orlistat que inhibe la lipasa intestinal y reduce en 30% la absorción de grasas; un efecto colateral indeseable es la flatulencia y otras manifestaciones intestinales como urgencia para defecar, dolor abdominal y excreción de heces con mucha grasa. Algunas mujeres con obesidad de tipo androide e hiperandrogenismo tienen resistencia periférica a la insulina por lo que se ha recomendado usar biguanidas (metformina), tiazolidinedionas (troglitazona, roziglitazona) que son sensibilizadores tisulares de la insulina y en consecuencia reducen el hiperinsulinismo secundario que condiciona la formación de los depósitos de grasa. Al inicio del tratamiento dietético se presenta en forma compensatoria una hipersecreción de aldosterona que producen retención de líquidos y sodio; por lo que resulta conveniente agregar un inhibidor de la aldosterona como es la aldactona en combinación con un diurético ligero por una corta temporada. Tratamiento quirúrgico La cirugía destinada a modificar el tránsito intestinal es una medida para casos muy especiales con obesidad severa y fracasos del tratamiento convencional. El cortocircuito yeyuno-ileal en el tratamiento de pacientes con obesidad se utilizó anteriormente, sin embargo su uso ha sido limitado por su elevado índice de morbimortalidad. Actualmente se prefieren las intervenciones sobre el estómago, P á g i n a | 18 utilizándose principalmente dos procedimientos: el primero consiste en la simple reducción del tamaño del estómago, provocando de esta manera que la persona coma menos y el segundo combina la reducción del tamaño gástrico, con una disminución de la absorción de los alimentos. Debido al tipo de complicaciones tardías que pueden ser graves, la cirugía sólo debe de considerarse en individuos con obesidad extrema que ponga en peligro la vida. LA EDUCACIÓN EN SALUD EN ADOLESCENTES. La educación para la salud ha estado tradicionalmente presente en las escuelas, centros de trabajo, para educar a los individuos en el cuidado de su salud, aunque sus objetivos y los métodos empleados para alcanzarlos han ido variando al tiempo que evolucionaba el propio concepto de salud (15) Inicialmente, las intervenciones para la educación en salud se basaron en el modelo tradicional de prevención de enfermedades. Tenían por objetivo la modificación de conductas individuales en temas como el abuso de drogas y alcohol, el tabaco, la alimentación, la actividad física y la salud mental, entre otros. (16) Las metodologías educativas empleadas, basadas en la transmisión vertical del conocimiento en el contexto del aula, situaban sobretodo adolescentes y niños como receptores pasivos ante las recomendaciones de los expertos. En la década de los ochenta, con la formulación del marco teórico de la promoción de la salud en la Carta de Ottawa, empieza a cobrar fuerza una nueva idea de cómo abordar la salud de los adolescentes. (17) Las intervenciones dejan de orientarse sólo hacia la prevención de la enfermedad para tratar de incidir también en la mejora de todos los aspectos que pueden determinar la salud en el entorno escolar. (18) Desde esta perspectiva, las intervenciones que se dirigen a los adolescentes, pretenden que su impacto trascienda los límites del aula, al considerar también que pueden ser agentes de salud si son formados con empatía, sentido común y amor sin condiciones, educar es ayudarles fomentando su independencia, su libertad, enriqueciéndolos sin anularlos, estando al lado y no encima, integrar conocimientos teórico -práctico que el entorno ponga día a día. Se considera que mediante la aplicación de metodologías educativas participativas se les puede ayudar a identificar y a adoptar conductas saludables y también a reconocer la influencia que ejerce en la salud su entorno físico y social próximo, aspirando a que sean capaces de intervenir en su mejora. (19) Esta metodología educativa participativa aumenta las capacidades y habilidades de los participantes de modo que puedan proceder con mayor autonomía y libertad para obtener nuevos conocimientos, para esto toda P á g i n a | 19 acción educativa de estar encaminada a seleccionar técnicas y procedimientos didácticos congruentes con los objetivos planteados. La evaluación de los programas educativos es un instrumento valioso para el perfeccionamiento de losmismos ya que constituye una reflexión crítica, sobre todos los momentos y factores que intervienen el proceso didáctico a fin de determinar cuáles pueden ser, están siendo o han sido los resultados del mismo. Por su parte las instituciones de salud han sido precursoras de diversos programas educativos a nivel nacional con el fin de que toda la población esté informada sobre padecimientos clave en diversos países y con esto disminuir la morbi-mortalidad de patologías crónicas, uno de ellos es Juveimss el cual se aplica en primer nivel de atención y se tratan diversos temas de interés para este grupo etario como son : adicciones, sexualidad, actividad física, higiene bucal, entre otros, sin embargo es importante tocar el tema de la obesidad más a fondo de manera que los adolescentes se vayan con la información completa de cómo prevenir esta condición por lo cual se diseñara un programa educativo el cual es un instrumento curricular en el cual el adolescente participara activamente en su aprendizaje para lograr conductas que le permitan el cuidado de su salud. P á g i n a | 20 ANTECEDENTES CIENTIFICOS Becque y colaboradores en un estudio con adolescentes obesos en Estados Unidos, el 64% presentó niveles séricos de triglicéridos mayor a 100 mg/dl y el 31% presentó niveles de colesterol mayores a 200 mg/dl; después de un programa educativo de dieta y ejercicio por 20 semanas los niveles séricos de triglicéridos y colesterol disminuyeron. (22) La Dra. Rosario y Dr. Rolando Suárez, en la Habana Cuba en el 2003, muestra los resultados de un seguimiento educativo a personas con diabetes mellitus tipo 2 y sobrepeso corporal u obesidad, realizado como continuidad del estudio latinoamericano PEDNID – LA, con el objetivo de evaluar, en forma prospectiva, los cambios clínicos, bioquímicos y terapéuticos obtenidos después de participar en un programa de educación grupal con metodología interactiva. Entre los principales resultados se encontró un aumento significativo de los conocimientos sobre la enfermedad y una disminución del peso corporal, de los síntomas clásicos de la enfermedad y de la dosis diaria de hipoglucemiantes orales. Se comprobó, que la influencia de la intervención educativa en la mejor comprensión y adhesión al tratamiento, así como su traducción en la normalización de indicadores clínicos, bioquímicos y terapéuticos. (23) La Dra. Susana Gil Oseguera, en el 2005, en la unidad de medicina familiar N° 1, de Orizaba, Veracruz, realiza un estudio frecuencia de obesidad en niños y adolescentes, de 204 niños y adolescentes estudiados se encontró una media de edad de 13 años, con predominio de mujeres en un 55.9%. Se encontró sobrepeso en 26.5% y obesidad de 1er grado en 9.3%. Un 38.2% contaban con primaria y 41.7% con secundaria. De los pacientes con sobrepeso 30.6% se encontraba en el estrato socioeconómico alto, y de los obesos el 13.2% se encontraba en el bajo. Del total estudiado 18.6% eran sedentarios, con predominio de mujeres en un 73.7%. En escolaridad paterna y materna predomino la primaria incompleta y el analfabetismo respectivamente en los pacientes con obesidad. Estudio que concluye que la frecuencia de sobrepeso y obesidad si es importante en niños y adolescentes y su relación con enfermedades crónico-degenerativas en la edad adulta, por lo que es de vital importancia el desarrollo de programas para prevenir esta patología desde edades tempranas. (24) P á g i n a | 21 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: La obesidad en México es una enfermedad que ha alcanzado el grado de pandemia, según la Organización Mundial de la Salud. De acuerdo a los datos dados a conocer por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) el 21 febrero 2012, tres de cada siete mexicanos tienen una cintura más grande de lo que deberían tener. México es el segundo país con más obesidad o con sobrepeso de la población en general de una lista que incluye a 40 naciones, según los datos arrojados por la OCDE en el 2010. Esta proporción solo es superada por Estados Unidos, donde el 33.8% de sus habitantes tiene obesidad. En México las mujeres se ven más afectadas por los kilos de más que los hombres, pues el 34% de mujeres tiene sobrepeso a diferencia del 24.2% de hombres. El panorama epidemiológico de obesidad actual en los adolescentes es un foco rojo para México, en donde se observa que uno de cada cinco menores de entre 5 y 17 años tiene peso de más en los países de la OCDE. En México de acuerdo a los datos de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes es del 35%. En el ámbito nacional esto representa alrededor de 6 325 131 individuos entre 12 y 19 años de edad. Hace referencia a que uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad. Entre 2006 y 2012 el aumento combinado de sobrepeso y obesidad fue de 5% para los sexos combinados, es decir, 7% para el sexo femenino y 3% para el masculino. En la Unidad de Medicina Familiar número 94 del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el año 2012, presento obesidad el 4.19% del total de derechohabientes, en adolescentes de 10 a 13 años fue del 0.7%, de 15 a 19 años del 1%. Si bien es cierto, la UMF está por debajo de la estadística nacional de obesidad en adolescentes, es fundamental implementar intervenciones preventivas, para prevenir la presencia de obesidad a través de la adquisición de prácticas alimentarias saludables, estilos de vida saludables para evitar o disminuir la morbilidad, reducción de complicaciones y patologías asociadas, por lo tanto se plantea la siguiente estrategia educativa dirigida a la población adolescente de 15 a 19 años, para la prevención de sobrepeso y obesidad P á g i n a | 22 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN ¿Impactara una estrategia educativa sobre prevención de la obesidad en el adolescente de la UMF 94 IMSS? JUSTIFICACIÓN Magnitud: Aunque en los últimos tres años la epidemia de la obesidad creció a un ritmo más lento de lo esperado el pronóstico a futuro es negativo. Se prevé que para 2020 dos de cada tres habitantes de los países que integran esta organización tendrán problemas de peso, siendo la población adolescente la más afectada. Trascendencia: México ocupa el séptimo lugar de obesidad en adolescentes a nivel mundial, lo cual puede evolucionar a enfermedades graves como diabetes mellitus, hipertensión arterial, entre otras las cuales merman en la calidad de vida de los P á g i n a | 23 individuos en gastos incalculables para el sector salud. Se ha documentado que las decisiones tomadas en la adolescencia son determinantes para el futuro de un individuo. Vulnerabilidad: Cuando se padece obesidad el paciente no solo representa un factor de riesgo para las patologías antes mencionadas, sino también efectos a nivel psicológico como depresión o baja autoestima las cuales afectan al paciente en todos los ámbitos Factibilidad: El estudio es factible ya que se cuentan con todos los recursos a nivel institucional como es el programa Juvenimss de donde se tomaran los pacientes para aplicarles el programa educativo. En base a lo ya expuesto, el presente trabajo tiene como objetivo plantear una estrategia educativa a los adolescentes para la prevención de la obesidad y con esto abatir la incidencia de diabetes mellitus y otras patologías derivadas de la obesidad, un paciente informado es un paciente que ejercerá autocuidado en su salud. OBJETIVOS GENERAL. 1.- Evaluar el impacto de una estrategia educativa para prevenir la obesidad en adolescentes de la UMF 94 IMSS. ESPECIFICOS. 1.1- Conocerel nivel de conocimientos pre y post estrategia educativa en los adolescentes participantes. 1.3 Capacitar, sensibilizar y modificar estilos de vida en el adolescente del primer nivel de atención con respecto al control, y la emisión de acciones para prevenir o limitar el daño ocasionado por obesidad, para obtener una mejor calidad de vida. P á g i n a | 24 HIPOTESIS. La estrategia educativa para prevenir la obesidad, incrementara el nivel de conocimientos sobre este tema en adolescentes de la UMF 94 del IMSS: IDENTIFICACION DE VARIABLES Variable independiente: Estrategia educativa de prevención de obesidad. Variable dependiente: Nivel de conocimientos (impacto de la estrategia) sobre obesidad. Variables Universales Genero Edad Grado máximo de estudios DEFINICION CONCEPTUAL Y OPERACIONAL DE VARIABLES Ver cuadro de variables (anexo 1) DISEÑO DEL ESTUDIO. Longitudinal, cuasiexperimental, comparativo, prolectivo y prospectivo UNIVERSO DE ESTUDIO: Adolescentes derechohabientes del IMSS. POBLACIÓN DE ESTUDIO. P á g i n a | 25 Adolescentes derechohabientes del IMSS, adscritos a la UMF 94. MUESTRA DE ESTUDIO Adolescentes derechohabientes del IMSS, adscritos a la UMF 94e integrados al programa Juveimss de ambos turnos. DETERMINACIÓN ESTADÍSTICA DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA. No se determinara tamaño de muestra ya que se trabajará con el total de adolescentes del grupo Juvenimss familiares adscritos a la unidad de estudio, que son un total de 36. TIPO DE MUESTREO. Muestreo no probabilístico por conveniencia. CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA. Criterios de inclusión. -Adolescentes de 15 a 19 años adscritos a la UMF 94 IMSS. -Ambos turnos. -Ambos géneros. -Que acudan al 90 % de las sesiones como mínimo. -Que acepten participar en el estudio. -Que contesten el instrumento de medición en sus dos aplicaciones. Criterios de no inclusión. -No aplican. Criterios de eliminación. P á g i n a | 26 -Que no contesten el cuestionario al 100% en cualquiera de sus aplicaciones. PROCEDIMIENTO DE INTEGRACION Y RECOLECCION DE LA INFORMACION. Una vez aprobado el proyecto de investigación, el investigador responsable, procederá a informar y solicitar el apoyo de las autoridades correspondientes de la unidad para llevar a cabo la estrategia educativa para prevención de obesidad a la unidad con previo consentimiento informado (ver anexos). A los participantes se les aplicara el instrumento de medición pre –estrategia la cual se llevara a cabo en ocho sesiones, que se impartirán los días martes y jueves después de su sesión de Juvenimss para ambos turnos, una vez terminada la estrategia educativa nuevamente se aplicara el instrumento de medición para medir el nivel de conocimiento post estrategia educativa. ANALISIS ESTADISTICO DE LA INFORMACIÓN. Se propone la determinación de estadística descriptiva y porcentajes para todas las variables universales, se propone la representación de la información a través de cuadro y figuras. Se trabajará con el programa estadístico SPSS V. 20 Para determinar la significancia del impacto logrado en el grupo, se propone W de Wilcoxon, por tratarse de una variable ordinal en un solo grupo. DESCRIPCION DE LA MANIOBRA EXPERIMENTAL. Una vez integrado el grupo de estudio se impartirá la estrategia educativa del 01 de Noviembre al 18 de Diciembre de 2013 dividida en 8 sesiones de una hora 30 minutos cada una los días martes, y jueves para ambos turnos, el investigador les aplicara el instrumento de evaluación de conocimientos previo a la estrategia educativa, al termino de la misma aplicara nuevamente para valorar si se obtuvo impacto en cuanto al tema de la obesidad. P á g i n a | 27 DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO DE MEDICIÓN. Se realizó a través del método Delphi el mismo es un método cualitativo y de pronóstico, de tipo sistemático, formal y profundo para obtener y prever hipótesis. El mismo permitió la consulta a un conjunto de expertos, sustentada en sus conocimientos, investigaciones, experiencia, estudios bibliográficos, etc. La secuencia que se siguió fue la siguiente: 1. Se estableció contacto con los expertos conocedores y se les pidió su participación en la investigación a través de un panel a distancia. 2. Se envió el instrumento de evaluación a los miembros del panel y se les pidió su opinión sobre la pertinencia de la propuesta para este trabajo. 3. Se analizaron durante cinco sesiones las respuestas y se identificaron las áreas en que estuvieron de acuerdo y en las que diferían. 4. Se envió el análisis resumido de todas las respuestas a los miembros del panel, se les pidió que dieran sus razones respecto a las opiniones en que diferían. 5. Se repitió el proceso hasta que se estabilizaron las respuestas. Como cumplimento al objetivo y tareas especificas del actual trabajo, La totalidad de los expertos coincidió en que ambas propuestas son necesarias y completas, y consideró el instrumento de evaluación como suficiente y actual. DESCRIPCIÓN Y VALIDACIÓN DEL INSTRUMENTO DE MEDICIÓN. Contenidos del instrumento: Guía de practica clínica para diagnostico, tratamiento y prevención de la obesidad y NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad. Construcción de observaciones: Inicialmente el instrumento consto de26 observaciones, con respuestas de opción múltiple, se pidió a un médico Cardiólogo (Dr. Francisco Mendez Espinoza) y un jefe de departamento clínico (Dr. Uziel Valle Matildes), experto en investigación, la participación de el Dr. Guillermo Arroyo Fregoso ( coordinador de educación de la UMF 94) experto en investigación. La validación de las observaciones con base en la, Norma Oficial Mexicana Nom- 030-Ssa2-2009, Para La Prevención, Detección, Diagnóstico, Tratamiento Y Control De La Hipertensión Arterial Sistémica. Y Guía De Práctica Clínica Para El Diagnostico Y Tratamiento De La Hipertensión Arterial En El Primer Nivel De Atención México: Instituto Mexicano Del Seguro Social. La aplicabilidad practica y redacción, tras una ronda de 5 revisiones el instrumento quedo conformado por 23 P á g i n a | 28 observaciones en donde se explora conocimiento y aplicación del mismo en el diagnostico y tratamiento del paciente hipertenso. Prueba Piloto: Se realizo prueba de aplicabilidad práctica de lista de cotejo en 5 médicos familiares. Como resultado de ello se estableció como punto de corte fue de 23 a 19 respuestas correctas el conocimiento es bueno, de 18 a 14 respuestas correctas el conocimiento es regular y de 12 o menos respuestas correctas el conocimiento es malo. DESCRIPCION DEL PROGRAMA DE TRABAJO. PRIMER AÑO DE LA RESIDENCIA • Adquisición de los conocimientos en investigación biomédica, por medio de un seminario de Investigación I y Estadística I • Se llevo acabo la selección de tema de Investigación • Se realizo búsqueda bibliográfica sobre actualización en obesidad. • Se elaboro el proyecto de Investigación, conforme la metodología de investigación revisada SEGUNDO AÑO DE LA RESIDENCIA • Se realizan las modificaciones de acuerdo a las observaciones del comité Local de Investigación de la UMF No.94 • Se realiza entrega del proyecto al Comité Local para solicitar valoración de aprobación y registró. • Se lleva acabo la recolección de los datos en trabajo de campo, vaciado de los datos y manejo estadístico con apoyo en el programa estadístico SPSSV 20 • Se elaboran los cuadros y gráficos para clasificación de los resultados. TERCER AÑO DE LA RESIDENCIA • Se elabora el informe final de tesis • Se adquieren los conocimientos para la elaboración del escrito médico • Se realizo el escrito médico. Pá g i n a | 29 DIFUSION DE RESULTADOS. Se difundirá el trabajo a través de sesión con el personal residente, jornadas y /o envió a publicación en revista indexada. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES. (VER ANEXOS). RECURSOS DEL ESTUDIO. Físicos: Área de la consulta externa de la UMF 94 y aulas de la misma. Materiales: Instrumento de medición, computadora, cañón, instrumento impreso, lápices, hojas, bolígrafos. Financieros: Aportados por el investigador. Humanos: Investigadores. ASPECTOS ETICOS. Este proyecto se apega a lo establecido en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4to, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 6 de abril de 1990. El reglamento de la ley general de salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación, el 6 de enero de 1987. El acuerdo por el cual se crea la comisión interinstitucional de investigación en Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 19 de Octubre de l983. El acuerdo por el que se dispone el establecimiento de coordinaciones de proyectos prioritarios de salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 24 de Octubre de 1984. La declaración de Helsinki de 1964 y sus modificaciones de Tokio en 1975, Venecia en 1983 y Hong Kong en 1989. El manual de Organización y Operación del Fondo para el Fomento de la Investigación Médica. Esta investigación por las características que presenta de no utilizar métodos invasivos o que afecten la integridad del individuo se puede clasificar como de riesgo bajo. Se informara a las autoridades de la unidad, donde se llevara a cabo el estudio y los resultados encontrados se mantendrán en forma confidencial para uso exclusivo del departamento de enseñanza e Investigación de la UMF No.94 de México D.F. P á g i n a | 30 Resultados Estadísticos N Escolaridad Edo. Civil N: 36 Válidos 35 35 35 Perdidos 1 1 1 SEXO Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado Válidos Femenino 21 60 60 60.0 Masculino 14 40 60 100.0 Total 35 100.0 100.0 P á g i n a | 31 Resumen del procesamiento de los casos Casos Incluidos Excluidos Total N % N % N % Pre Conocimientos 35 100.0% 0 0.0% 35 100.0% Post Conocimientos 35 100.0% 0 0.0% 35 100.0% P á g i n a | 32 Informe Conocimientos Pre Conocimientos Post N 35 35 Mínimo 4 11 Media 8.00 14.37 Máximo 13 15 Análisis de resultados Partiendo de la Hipótesis: La estrategia educativa para prevenir la obesidad, incrementara el nivel de conocimientos sobre este tema en adolescentes de la UMF 94 del IMSS, para medir el impacto se aplicó la Prueba de Wilcoxon, en base a la - Hipótesis nula que dice; la estrategia educativa para prevenir la obesidad, no incrementará el nivel de conocimientos sobre este tema en adolescentes de la UMF 94 del IMSS, que se contrapone a la hipótesis 1; la estrategia educativa para prevenir la obesidad, incrementará el nivel de conocimientos sobre este tema en adolescentes de la UMF 94 del IMSS. Se obtiene que el nivel de conocimientos pos estrategia educativa el valor de Z es igual a – 5.177, con significancia del 0.000, basado a prueba de los rangos con signo de wilconxon. Conclusiones Se acepta la H1, por lo que se concluye que al implementar una educación para que el adolecente prevenga la obesidad, éste tendrá un nivel de conocimientos sobre el tema. (Sig. 0.000 < 0.05). Se considera que los pacientes encuestados obtuvieron un mejor conocimiento después de su primera evaluación. Sugerencias En base a los resultados obtenidos con la estrategia educativa, se sugiere dar seguimiento en un segundo estudio, a mediano y largo plazo para evaluar conocimientos adquiridos durante la estrategia educativa de prevención de la obesidad y los efectos en la vida diaria. P á g i n a | 33 Bibliografía 1. Diario Oficial de la Federación: 04/08/2010. Norma Oficial Mexicana NOM 008- SSA3-2010, Para el Tratamiento Integral del Sobrepeso y la Obesidad. 2. Organización Mundial de la Salud. Obesidad y Sobrepeso. 2012. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ 3. Barrera Cruz A et al. Escenario Actual de la Obesidad en México. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2013; 51 (3):292-9. 4. Martha Alicia Chávez. Hijos Gordos Una Visión Familiar, Psicológica y Nutricional. 1ra ed. México: Grijalbo; 2013. 131-134. 5. Organización Mundial de la Salud. Estadísticas Sanitarias Mundiales 2012. 1ra ed. Ginebra Suiza: WHO graphics; 37-39, 110-116. 6. Orgatisation for Economic Cooperation and Development. Health At A Glance 2013 OECD Indicators. Vol 2 1ra ed. Paris: OECD; 2013. 58-60. 7. Instituto Nacional de Salud Pública. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. 1ra ed. México: Subdirección de Comunicación Científica y Publicaciones del Instituto Nacional de Salud Pública; 2012. 8. Instituto Mexicano del Seguro Social UMF 94. Diagnóstico de Salud 2012, de la Unidad de Medicina Familiar N° 94. México; 2013. 9. Helena W. R, Lawrence B, Susan SB, Elise MB, Rhoda HC, Yehuda H, et al. Twin Epidemic of Diabetes and Obesity. Endocrine Practice. 2007. Vol 13: 9-29. 10. Regina Fernández Canet. Estudio Psicológico del Paciente con Obesidad Mórbida Sometido a Intervención Quirúrgica.1° ed. Valencia:Universitat de Valéncia Servei de Publicacions. 2009. 1-17. 11. Helena Hernández Martínez. Modelo de creencias de Salud y Obesidad. 1ra ed. Alcalá. Ediciones científicas y Técnicas; 2010. Capítulo 1-11. 12. Héctor Gallardo R. Manual de Mantenimiento de la Salud. 1ra ed. México. Galas de México S.A. de C.V. 2010. 37-38. 13. Fontaine K, Redden D, Wang C, Westfall A, Allison D. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003; 289:187-193. 14. WHO (World Health Organization). Global strategy on diet, physical activity and health. 2004. (Geneva: WHO, Fifty-seventh World Health Assembly, Resolution WHA57.17). 15. García I. Promoción de la salud en el medio escolar. Rev Esp Salud Pública. 1998;72:285-7. 16. Tones BK. Health Education and the ideology of health promotion: a review of alternative approaches. Health Educ Res. 1986;1:3-12. 17. St Legar LH. The opportunities and effectiveness of the health promoting primary school in improving child health. A review of the claims and evidence. Health Education Research. 1999;14:51-69. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/ P á g i n a | 34 18. Hagquist C, Starrin B. Health education in schools, from information to empowerment models. Health Promot Int. 1997; 12:225-32. 19. Colomer C, Álvarez-Dardet C. Promoción de la salud: concepto, estrategias y métodos. En: Colomer C, Álvarez-Dardet C, editores. Promoción de la salud y cambio social. Barcelona: Masson; 2000. 20. Nahum MS, Misael UE. Obesidad Conceptos Clínicos y Terapéuticos. 3ra ed. México: McGrawHill; 2013. Capítulo 7, 81-82. 21. Rubén RR. La obesidad infantil y los efectos de los medios electrónicos de comunicación.Medigraphic.2006; VIII (2): 95-98. 22. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Prevention of Pediatric Overweight and Obesity. Pediatrics 2003; 112; 424-430. 23. Reilly, J., Dorosty, A. and Emmet, P. Prevalence of overweight and obesity in British children: cohort study. BMJ 1999; 319; 1039. P á g i n a | 35 IDENTIFICACIÓN DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO. Ver Anexo 1 Anexo 1. Cuadro de variables. Variable independiente. Nombre de la Variable Definición conceptual Definición Operacional Indicadores Tipo de variable Escala de medición Categorización Educación sobre la prevención de la obesidad en el adolescente Es el conjunto de influencias formales e informales que determinan los conocimientossobre la enfermedad a si como información o capacitación con respecto a las acciones a realizar para evitar o limitar el daño por la obesidad Asistencia la estrategia educativa sobre actualización en obesidad Cualitativa Nominal Dicotómica 1. SI 2. NO Variable dependiente. Nombre de la Variable Definición conceptual Definición Operacional Indicadores Tipo de variable Escala de medición Categorización Nivel de conocimientos sobre obesidad Efectos positivos o negativos esperados, o no de un programa en un contexto determinado sobre el grado de información o capacitación con respecto a la obesidad Capacidad de lograr un cambio en el nivel de conocimientos y la aplicación de los mismos por medio de la estrategia educativa. cualitativa Nominal 1. Incremento 2. Disminuye 3. Sin cambio Variables universales Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de variable Escala de medición Categoría de variables P á g i n a | 36 Genero Diferencia física y constitutiva observadas en el hombre y la mujer Características fenotípicas observadas en el participante Cualitativa Dicotomica Masculino Femenino Edad Tiempo de vida transcurrido de un individuo a partir de su nacimiento Años cumplidos hasta la fecha actual expresado por el participante Cuantitativa Intervalo 15 - 16 17 - 18 18 - 19 Grado máximo de estudios. Educación obtenida de un individuo a través del sistema formal educativo. La referida por los participantes NN Nominal Cualitativa Nivel básico Nivel medio superior P á g i n a | 37 ANEXO 2 CRONOGRAMA MA R- JUN 201 2 JUL- DIC 201 2 ENE RO 201 3 FEB 201 3 MA R 201 3 ABR IL 201 3 MAYO 2013 JUN 201 3 JU L 20 13 AGO 201 3 SE P 20 13 OCT 201 3 NOV 201 3 DIC 201 3 ENE 2014 FEB 2014 Seminario de investigació n P R Selección del tema P R Búsqueda bibliográfic a P P P P R R R R Realización de marco teórico P P P P P P P R R R R R R R Solicitud de permiso en el uso de instrument o P R Solicitud de revisión P R Recolecció n de la muestra P R Análisis de resultados P R Difusión de la investigació n P R P=Programado R=Realizado P R P á g i n a | 38 Anexo 3 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR No. 94 CARTA DESCRIPTIVA DE LA ESTRUCTURA DEL CURSO Nombre del curso Programa educativo sobre el control del paciente obeso Perfil del participante Médicos adscritos a la UMF 94 Justificación La prevalencia de obesidad en la adolescencia ha experimentado un incremento alarmante en las tres últimas décadas, estableciendo la alteración sedentaria y nutricia más común en el mundo sin importar nivel socioeconómico, situación que con lleva a comorbilidades a temprana edad como las crónico degenerativas. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, México ocupa el segundo lugar de los países con mayor índice de obesidad en su población con 30%, superado por Estados Unidos, con 33.8%. En México de acuerdo a los datos de la última Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en adolescentes es del 35%. En el ámbito nacional esto representa alrededor de 6 325 131 individuos entre 12 y 19 años de edad. Hace referencia a que uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad. Entre 2006 y 2012 el aumento combinado de sobrepeso y obesidad fue de 5% para los sexos combinados, es decir, 7% para el sexo femenino y 3% para el masculino. En la Unidad de Medicina Familiar número 94 del Instituto Mexicano del Seguro Social durante el año 2012, presento obesidad el 4.19% del total de derechohabientes, en adolescentes de 10 a 13 años fue del 0.7%, de 15 a 19 años del 1%. La educación y promoción de la salud es fundamental para la prevención de obesidad, en este contexto por su efecto positivo en la adquisición de prácticas alimentarias saludables, disminución de la morbilidad, reducción de complicaciones y patologías asociadas, se plantea la siguiente estrategia educativa dirigida a la población adolescente de 15 a 19 años, para la adquisición de conocimientos para la prevención de sobrepeso y obesidad. Objetivo general Determinar el impacto post-estrategia educativa para prevenir la obesidad en adolescentes atendido en primer nivel. P á g i n a | 39 Contenidos temáticos 1. Concepto de sobrepeso y obesidad. 2. Factores de riesgo. 3. Clasificación. 4. Generalidades de la fisiopatología. 5. Cuadro clínico. 6. Exploración física. 7. Diagnóstico. 8. Tratamiento. 9. Grupo de alimentos 10. Planto del buen comer 11. Actividad física 12. Cambios de estilo de vida 13. Enfermedades relacionadas a la obesidad. 14. Pronostico Metodología de trabajo El presente programa pretende desarrollarse mediante el empleo de metodología participativa obtener nuevos conocimientos, construidos a partir de los conocimientos previos y en base a sus necesidades, por lo que será modificada a solicitud de los participantes y de acuerdo al interés manifestado por ellos durante su encuadre. Evaluación Se realizara al inicio y al final del curso con el instrumento de evaluación de conocimientos. Material de apoyo Laminas, diapositivas, cañón de proyección de diapositivas, plumones de colores, papel bond. Fuente de información Revisión sistemática, Guías institucionales, nacionales e internacionales, publicaciones relevantes actuales Duración del curso Un mes Numero de sesiones 8 Número de participantes 36 Sede Aula ubicada en el segundo piso de la Unidad de medicina familiar No.94. Calendario propuesto para el curso Del 01 de Noviembre al 13 de Diciembre de 2013 en ambos turnos. Instructor propuesto para el curso María del Carmen Ramos Castillo, Residente de segundo grado Medicina Familiar Coordinadores Dra. Esther Azcarate García Fecha de elaboración México DF a 10 de Octubre de 2013 Elaboro María del Carmen Ramos Castillo Residente de Segundo Grado Medicina Familiar P á g i n a | 40 Anexo 4 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL INTERVENCIÓN EDUCATIVA PARA LA PREVENCIÓN DE OBESIDAD EN ADOLESCENTES DE 15 A 19 AÑOS DE EDAD, DE LA UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR N° 94. EVALUACIÓN DE CONOCIMIENTOS SOBRE OBESIDAD EDAD: ___________ SEXO: _______ ESCOLARIDA: ___________________ 1.- ¿Sabes qué es la obesidad? a) La Obesidad es la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. b) Es cuando en el individuo obtiene un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2. c) Sobrepeso es el índice de masa corporal igual o superior a 25. 2.- ¿Cómo se llama el parámetro para determinar la presencia de sobrepeso u obesidad en una persona? a) Índice de masa corporal b) Talla c) Peso 3.- Menciona las causas que originan obesidad. a) No comer. b) Realizar ejercicio diario c) Factores modificables: como el ritmo alimentario, el ejercicio físico, el sedentarismo y la naturaleza de los alimentos. 4.- Escribe las enfermedades a las que se predisponen las personas con obesidad. a) Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Elevación de las grasas en sangre. b) Accidentes VascularesCerebrales. c) Enfermedades Cardiovasculares. 5.- Actualmente sabes si tu peso es: a) Normal. b) Sobre peso. c) Obesidad. d) Bajo peso. e) No lo sabes. P á g i n a | 41 6.- ¿Cuántas comidas debes realizar al día sin contar colaciones? a) 1 a 2 b) 3 a 4 c) 3 7.- En tu opinión como debe ser una alimentación correcta. Marca con una X la que consideres que es lo más correcto. a) Equilibrada, Completa y Suficiente b) Completa, Variada y Equilibrada c) Suficiente, Higiénica y Completa 8.- Identifica los grupos de alimentos que nos aportan energía. Marca con una X los que consideras que son los correctos. a) Verduras y frutas b) Cereales y tubérculos c) Alimentos de origen animal 9.- Identifica los grupos de alimentos que nos aportan proteínas. Marca con una X los que consideras que son los correctos. a) Verduras y frutas b) Cereales y tubérculos c) Alimentos de origen animal. 10.- Identifica los grupos de alimentos que nos aportan vitaminas y Minerales. Marca con una X los que consideras que son los correctos. a) Verduras y frutas b) Cereales y tubérculos c) Alimentos de origen animal 11.- ¿Qué bebidas debes consumir con mayor frecuencia? a) Agua natural b) Refresco c) Agua de frutas 12.- ¿Qué propiedades nutricionales aportan los alimentos como las frituras, churritos, refrescos, chocolates? a) Proteínas b) Carbohidratos c) Grasas P á g i n a | 42 13.- ¿Escribe por qué es importante realizar ejercicio físico? a) No es importante para la salud hacer o no hacer ejercicio físico. b) Es poco importante para la salud realizar ejercicio físico. c) d) Es importante para mantener un peso ideal para la talla y evitar enfermedades asociadas al sobrepeso y obesidad. 14.- ¿Escribe cuánto tiempo se recomienda realizar actividad física? a) 30 minutos a la semana. b) a y b son ciertos. c) 150 minutos a la semana. 15.- ¿Qué consecuencias tiene no realizar ningún tipo de ejercicio? a) Mantenerse saludable al aumentar de peso. b) El riesgo de padecer diabetes mellitus. c) Ganancia de peso y el riesgo de padecer enfermedades como Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y Enfermedades Cardiovasculares. Portada Índice Resumen Introducción Marco Teórico Antecedentes Científicos Planteamiento del Problema Pregunta de Investigación Justificación Objetivos Hipótesis Material y Métodos Resultados Análisis de Resultados Conclusiones Sugerencias Bibliografía Anexos
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