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pág. 0 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Medicina División de Estudios de Posgrado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” Título: “Experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” Tesis para optar por el grado de especialista en: CIRUGIA GENERAL Presenta: Dr. Alfredo López Rocha Tutor: Dr. Gabriel García Correa Lugar y fecha de publicación: Ciudad de México, 2018 Fecha de egreso: Febrero, 2019 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. pág. 1 DO p OR TITULAR DEL U M E HOSPITAL O n Un d d M d e d Al Especia~ld~:a p cid d s "Dr. Bern rdo Sepuhl G R pág. 2 CorMt Loe.1 de I""."I~ .., Saiud :l&(ll con """*<> de ~ 17 el ot 01$ 0304 .... COf'EPRIS Y tMntro de ~ MM OON81081cA eON8IOenc ... ot eEl 023 201ros:z. HOSPITAL OE ESPECIAlID ... DES DR_ 8ERNAROO SEF'UL'lED ... GUTERREZ. CEtllRO U EDICO NACIONAL SIGLO XXI M.E. GABRIEL GARCIA CORREA PRESENTE Tenoo GI agrallO dlllIOIific8rle. QU& al proIoc:oIo <le ~ con tlb.Jo: FECHA LunllS, 25 de Junio de 2018. Expe<MnciJ, , n.I _nejo qulnirglco lit Inlullnomn en unidtd Mo!dlc.l de ..... EtgetiJ,I_ (U", ... e¡ Centro IoNdlco Nlclorwol Siglo XXI. Ho.p~.1 de E.pt<:"'I~ " DI'. Btrntrdo Sop~l\o..sa Gu!l6rru 1;;0 ea*.Iad rneIOOOIóQICa y .,. ~ de tIIc.I Y de InvésIiQao6n. po< lo que el :E::::::::i~~1t~~~~~~,; OSID ComIII! local de mesllgilct)n en SIlId. de kUen:1O ron "" recomenCIiIdonu ",,;.mero doe '*'''' ins_ IMSS .. "...." .. .-..... '" pág. 3 Datos del asesor: Apellido paterno: García Apellido materno: correa Nombre: Gabriel Adrián Correo: galeno999@yahoo.com Teléfono: 5556276900 Extensión 21530 Conmutador 9 Adscripción: Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Servicio de Gastrocirugía Datos del autor: Apellido paterno: López Apellido materno: Rocha Nombre: Alfredo Teléfono: 5556276900 Extensión 21530 Conmutador 9 Correo: alfredo_yupi@hotmail.com Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Medicina División de estudios de posgrado Especialidad: Cirugía general Adscripción: Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, Servicio de Gastrocirugía Número de cuenta: 515224531 Datos de la tesis: Título: “Experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” Número de páginas: 34 Año: 2018 Número de registro: R-2018-3601-095 pág. 4 ÍNDICE RESÚMEN …......................……………………………………………………………………………………………………… 5 MARCO TEÓRICO …………………………………………………………………………………………………………………… 9 JUSTIFICACIÓN …………………………………………………………………………………………………………………………. 14 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ……………………………………………………………………………………………. 14 OBJETIVOS ……………………………………………………………………………………………………………………………….. 15 HIPÓTESIS …………………………………………………………………………………………………………………………………. 16 MATERIAL Y MÉTODOS …………………………………………………………………………………………………………… 16 DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES ……………………………………………………………………………………………… 19 CONSIDERACIONES ÉTICAS ………………………………………………………………………………………………………..25 RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD …………………………………………………………………………26 RESULTADOS …………………………………………………………………………………………………………………………….. 27 DISCUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………………………………..… 30 CONCLUSIÓN ……………………………………………………………………………………………………………………………..32 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ………………………………………………………………………………………………….33 ANEXOS ……………………………………………………………………………………………………………………………………..35 pág. 5 Título: “Experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” RESÚMEN Los Insulinomas son neoplasias que pertenecen al grupo de tumores neuroendocrinos del páncreas productores de insulina. La sintomatología más común es la triada de Whipple: 1) síntomas de hipoglucemia durante el ayuno, 2) hipoglucemia documentada, y 3) alivio de síntomas con la administración de glucosa exógena. El estándar de oro como método diagnóstico es la prueba de ayuno de 72 hrs, con una especificidad de alrededor de 100%. El ultrasonido endoscópico es actualmente la prueba de elección en los países occidentales, donde se reporta una sensibilidad de entre 86.6% - 92.3%. Por último, la palpación del páncreas por un cirujano experimentado al momento de la cirugía tiene una sensibilidad de 75%-95% y el uso de ultrasonografía transoperatoria tiene una sensibilidad de 80%-100%. Posterior al diagnóstico de un insulinoma, la cirugía es el tratamiento de elección, en la mayor parte de casos, curativo. El tipo de cirugía depende de la localización del tumor, siendo el procedimiento más frecuente la enucleación del tumor. El manejo médico se utiliza para normalizar las cifras de glucosa en pacientes durante el periodo preoperatorio, pacientes con enfermedad difusa de las células β, insulinomas múltiples, enfermedad maligna irresecable, cirugía contraindicada o pacientes que rehúsan al manejo quirúrgico. Objetivo general: Conocer la experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” entre el periodo de 01-01-2012 al 01-01-2017 pág. 6 Se plantea un estudio retrospectivo descriptivo transversal y observacional, que incluyen los expedientes de los derechohabientes ingresados al servicio de Gastrocirugía con diagnóstico de Insulinoma, a quienes se les haya intervenido quirúrgicamente entre el periodo de 01-01-2012 al 01-01-2017. Resultados: En nuestra institución, un total de 6 pacientes se intervinieron quirúrgicamente por diagnóstico de insulinoma, corroborado por histopatología, en el periodo de tiempo comprendido de 2012 a 2017. La edad promedio fue de 35 años, con una edad mínima de 19 y una máxima de 47 años. El síntoma asociado más común fue alteración neurológica, en 3 de los pacientes (50%). El método de imagen diagnóstico más utilizado fue el ultrasonido endoscópico (83.4%). De los 6 procedimientos quirúrgicos, 3 fueron enucleaciones del tumor (66.6%), 3 presentaron complicación postquirúrgica (50%), siendo la fístula pancreática la más frecuente. No se encontró una localización más frecuente, siendo los 6 casos tumores de diferentes localizaciones, encontrando uno en cabeza de páncreas, uno en cola de páncreas, uno en proceso uncinado de páncreas y un tumor extrapancreático, localizado en la unión portomesentérica. En 3 casos (50%) fue necesario administrar un análogo de Somatosatina. Conclusiones: A partir de este trabajo, se deberán iniciar estudiosprospectivos, con un mayor número de pacientes, incluyendo técnicas cada vez menos invasivas como parte del manejo, y sobre todo, que permitan evaluar de una manera más eficaz cual es la situación actual en el tratamiento quirúrgico de este tipo de tumor en nuestro hospital y hacia donde nos dirigimos en cuanto al manejo de esta patología en esta institución, que es referencia a nivel nacional. Margarita Texto escrito a máquina Material y métodos: pág. 7 Antecedentes: El insulinoma es un tumor del páncreas endocrino. Se origina en las células beta y es más frecuente en cuerpo y cola. Cursan con la tríada de Whipple: Hipoglucemia, sin tensión baja, síntomas hipoglucémicos al esfuerzo, se corrige al tomar azúcar. El diagnóstico se realiza mediante los síntomas (diagnóstico clínico), pruebas de laboratorio: pruebas de detección de insulina, test del hambre, y determinación de insulina plasmática. En cuanto a radiología: ecografía, resonancia magnética nuclear, TAC, arteriografía. El tratamiento consiste en cirugía, que puede ser mínima o involucrar resecciones pancreáticas. En nuestro medio hace falta un estudio llevado a cabo en un centro de referencia hospitalario de tercer nivel, que proporcione suficiente información en cuanto al diagnóstico, manejo y pronóstico de este tipo de padecimiento. Objetivo general: Conocer la experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” entre el periodo de 01-01-2012 al 01-01-2017 Material y métodos: Se planteó un estudio retrospectivo descriptivo transversal y observacional, que incluyó los expedientes de los derechohabientes ingresados al servicio de Gastrocirugía con diagnóstico de Insulinoma, a quienes se les haya intervenido quirúrgicamente entre el periodo de 01-01-2012 al 01-01-2017 A los registros de los pacientes que constituyeron la población en estudio, se realizó la búsqueda y recolección de los valores de las variables en estudio. Posterior a tener completa la recolección de datos, se realizó vaciamiento de los mismos en base de datos hoja de cálculo Excel de acuerdo pág. 8 con el tipo de variable y categorías de cada una de ellas. Para generación de resultados se utilizó el programa SPSS versión 22, el análisis estadístico de resultados se realizó en el siguiente orden: • Análisis descriptivo de las variables en sus medidas de tendencia central, distribución de frecuencias y dispersión basado en pruebas de homogeneidad. Recursos e Infraestructura El estudio se realizó en el Servicio de Gastrocirugía de la UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”. Como recursos materiales se utilizaron: Libreta de registro de ingresos, computadora, hojas blancas tamaño carta, bolígrafos, calculadora, Impresora, tóner de impresora, software estadístico SPSS v22., Microsoft Office, Microsoft Excel. El financiamiento será cubierto por la institución. Experiencia del grupo El grupo de trabajo cuenta con la experiencia del tutor de la investigación, Médico adscrito del servicio de Gastrocirugía. El médico residente del cuarto año de la especialidad de Cirugía General. Educación e Investigación en Salud. Tiempo a desarrollarse La investigación se desarrolló desde mayo 2018 hasta agosto 2018 pág. 9 2. MARCO TEORICO Los Insulinomas son neoplasias que pertenecen al grupo de tumores neuroendocrinos del páncreas (PNETs), estos tumores provienen de células madre multipotentes del epitelio pancreático ductal. La mayoría no son funcionales, sin embargo pueden secretar varios tipos de hormonas, resultando en síndromes clínicos particulares (1). En el caso de los insulinomas, provienen de las células β de los islotes pancreáticos, por lo que son tumores productores de insulina. Es la neoplasia endocrina funcionante más común del páncreas, siendo responsable del 70-80% de las neoplasias neuroendocrinas de este órgano (2). En 1935 Whipple y Frantz describieron una triada que incluía síntomas de hipoglucemia, glucosa sérica baja y alivio de estos síntomas tras la administración de glucosa (3), misma que desde entonces se considera como la prueba diagnóstica de elección para este tipo de tumores (1,4,5,6,7). Los insulinomas tienen una incidencia de 1-4 personas por cada millón de habitantes y representan el 1%-2% de todas las neoplasias del páncreas (1,2,4,5). Los insulinomas pueden ocurrir a cualquier edad, sin embargo la edad de presentación más común es entre los 40-45 años (1), con una distribución equitativa de género (4). La mayoría de insulinomas son esporádicos y solitarios (90%), sin embargo 5-10% se asocian a Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 (MEN 1), en donde son predominantemente múltiples (1,6,7,8). 90% de los insulinomas son benignos, solitarios, menores de 2 cm e intrapancreáticos (1,4,6). Los insulinomas extrapancreaticos son extremadamente raros y se localizan con mayor frecuencia en la pared duodenal (4). PRESENTACIÓN CLÍNICA Las células de un insulinoma no responden a los patrones regulatorios habituales, llevando a una sobreproducción de proinsulina e insulina, esta de características intermitentes, de ahí la naturaleza episódica de los ataques de hipoglucemia vistos en este tipo de tumores, con síntomas que incluyen cefalea, letargo, mareo, diplopía, diaforesis, palpitaciones, ansiedad, hambre, amnesia y crisis convulsivas en casos severos (1,4). Usualmente esta sintomatología resuelve con la administración de carbohidratos (6), cumpliendo así la triada de Whipple: 1) síntomas de pág. 10 hipoglucemia durante el ayuno, 2) hipoglucemia documentada, y 3) alivio de síntomas con la administración de glucosa exógena (1). DIAGNÓSTICO El estándar de oro como método diagnóstico es la prueba de ayuno de 72 hrs, con una especificidad de alrededor de 100% (1,2,4,5,7,9). La prueba consiste en un ayuno de 72 hrs con monitorización intrahospitalaria, en donde se mide la glucosa sérica, insulina, Péptido C y proinsulina. Se considera positiva cuando al momento de los síntomas se documenta una glucosa < 50 mg/dl, insulina de mínimo 5 mIU/L (36pmol/L), un Péptico C de mínimo .6 ng/ml (0.2 nmol/L), radio de Insulina/Péptido C < 1, proinsulina de mínimo 20 pmol/L y ausencia de metabolitos de sulfonilureas en plasma u orina (4). LOCALIZACIÓN Una vez establecido el diagnóstico bioquímico y clínico es importante definir la localización del tumor y determinar su relación anatómica con estructuras vasculares y órganos adyacentes (4,5,9), esto asumiendo que la localización preoperatoria puede mejorar la probabilidad de cura y de reducir el riesgo de complicaciones, aunque faltan estudios que apoyen esta conducta (5). Existen métodos invasivos y no invasivos para este propósito, los métodos no invasivos más utilizados son el ultrasonido abdominal convencional, tomografía computarizada contrastada, la resonancia magnética y la gammagrafía con octreotide. La sensibilidad reportada para el ultrasonido transabdominal es pobre, varía de 9-64% (4). La sensibilidad para la tomografía abdominal está reportada de entre 33-64% (4), otros autores sugieren una sensibilidad alcanzada de 94% (5), típicamente el tumor realza en la fase arterial del estudio (4,5). Para la resonanciamagnética se reporta una sensibilidad de 40-90% (4,5). El tamaño del tumor es directamente proporcional a la sensibilidad. En un estudio grande de insulinomas, la resonancia magnética localizó todas las lesiones mayores a 3 cm, 50% de las lesiones de 1-2 cm y ninguna menor a 1 cm (10). El tumor generalmente demuestra baja intensidad de la señal en T1 y alta intensidad de la señal en T2 (4). La sensibilidad de la gammagrafía con análogos de somatostatina depende de la pág. 11 cantidad de receptores que tenga el tumor, siendo sensible en alrededor de 50-60% de insulinomas. Los métodos invasivos incluyen al Ultrasonido Endoscópico y la Angiografía con muestreo venoso de estimulación por calcio (ASVS). El ultrasonido endoscópico es actualmente la prueba de elección en los países occidentales, donde se reporta una sensibilidad de entre 86.6% - 92.3% (4,5,9). Están descritos factores asociados a estudios negativos, como el índice de masa corporal =< 20, edad <40 y género femenino. Se reporta que el ultrasonido endoscópico es incapaz de localizar un insulinoma en un 10-20%. (5,9). Característicamente estos tumores son hipoecóicos, homogéneos y redondos (4,9), la sensibilidad es mayor para tumores localizados en la cabeza pancreática que para aquellos localizados en la cola o que son extrapancréaticos. La punción guiada con aguja fina puede ser de utilidad diagnóstica preoperatoria (4) La Angiografía con muestreo venoso de estimulación por calcio (ASVS) permite regionalizar un tumor mediante la verificación de su función hormonal (4,5). La sensibilidad de este estudio varía de 94%-100%. Este estudio esta basado en la carga hiperosomolar del calcio a los vasos que proveen flujo sanguíneo al tumor, ocasionando que las células se degranulen, liberando insulina al sistema venoso portal, que resulta en un aumento detectable en muestras venosas obtenidas de la vena hepática (4,5,11). Por último, la palpación del páncreas por un cirujano experimentado al momento de la cirugía tiene una sensibilidad de 75%-95% y el uso de ultrasonografía transoperatoria tiene una sensibilidad de 80%-100% (4). TRATAMIENTO Posterior al diagnóstico de un insulinoma, la cirugía es el tratamiento de elección, en la mayor parte de casos, curativo (2,4). El tipo de procedimiento varía, dependiendo el tamaño, tipo, localización del tumor. Existe la cirugía abierta y laparoscópica, de la cual no se han establecido indicaciones precisas (12). Se describe que la cirugía de mínima invasión puede ser segura y eficaz para insulinomas esporádicos, con una adecuada localización del tumor previo a la cirugía (12). pág. 12 En un estudio llevado a cabo en Italia, por Stefano Crippa y colaboradores, se recabó información de 20 años de experiencia en el manejo quirúrgico de los insulinomas, en los que se incluyeron a 198 pacientes, en los que se realizó enucleación en un 106 (54%), resecciones pancréaticas en 92 (46%), pancreatectomía distal en 56 pacientes (28%), 37 de las cuales fueron preservadoras de Bazo. 20 pacientes fueron sometidos a pancreatectomía media (10%), pancreaticoduodenectomía en 11 pacientes (5.5%), pancreatectomía total en 2 pacientes (1%). 13 de estos procedimientos fueron realizados vía laparoscópica (6 enucleaciones y 7 pancreatectomías distales). Para los insulinomas localizados en el páncreas proximal, la mayor parte de procedimientos fue la enucleación (p<0.001). Las resecciones pancreáticas se asociaron a mayor tiempo de cirugía y mayor número de transfusiones intraoperatorias (p<0.001) (8). Para los tumores menores de 2 cm y localizados 2-3 mm lejanos del conducto pancreático principal el procedimiento de elección debería de ser la enucleación, respetando la mayor parte de parénquima pancreático posible (2). La resección radical se debe considerar para pacientes en quienes la lesión no es única, sin una cápsula adecuada, más de 4 cm de diámetro o que involucra el conducto pancreático principal (4). Una pancreatectomía distal preservadora de bazo se prefiere cuando el tumor está localizado en la cola del páncreas y tiene una relación estrecha con el conducto pancreático principal o los vasos esplénicos (12). Una pancreatectomía central es el procedimiento estándar para los tumores benignos, localizados en el cuello o en el cuerpo (12). Se puede realizar procedimiento de Whipple o resección de la cabeza de páncreas preservadora de duodeno para los tumores localizados en la cabeza y que están en contacto con el conducto pancreático principal o miden más de 3 cm (12). En un estudio llevado a cabo en Hong Kong, con 36 casos consecutivos reportó que en la mitad de pacientes se pudo realizar una enucleación, el porcentaje total de fístulas pancreáticas clínicamente relevantes B y C fue de 19.4%, siendo la complicación más frecuente, no relacionadas al tipo de procedimiento, esto corroborado en otro estudio realizado en Italia, con un total de 198 pacientes (7,8). Se han descrito otras técnicas, como alternativa a los procedimientos quirúrgicos como la ablación con alcohol o la embolización, reservados para los pacientes no candidatos a cirugía debido a comorbilidades asociadas (4). Levy y colaboradores reportaron la serie de casos más larga (8 pacientes), con mejoría sintomática casi inmediata, actualmente no existe un consenso en cuanto al volumen de aplicación y la pág. 13 concentración de etanol, las complicaciones reportadas incluyen dolor abdominal, sangrado local y elevación transitoria de amilasa y lipasa (6). MANEJO MÉDICO El manejo médico se utiliza para normalizar las cifras de glucosa en pacientes durante el periodo preoperatorio, pacientes con enfermedad difusa de las células β, insulinomas múltiples, enfermedad maligna irresecable, cirugía contraindicada o pacientes que rehúsan al manejo quirúrgico (6). Para ser considerado un insulinoma maligno, se debe demostrar evidencia de invasión local al tejido conectivo que lo rodea o comprobación de metástasis linfática o a órganos a distancia, principalmente hígado (4). Las opciones actuales de tratamiento como primera línea son Diazoxido o análogos de somatostatina. El Diazoxido es una benzothiadiazina anti-hipertensiva que actúa como un activador del canal de potasio, este ha sido la piedra angular del control de síntomas por los pasados 30 años (6,13). Este medicamente inhibe la liberación de insulina por acción directa en las células β mediante la estimulación α adrenérgica e incrementando la gluconeogénesis hepática y reduciendo el consumo de glucosa por el músculo esquelético (6). Como efectos secundarios se puede presentar retención hídrica, hirsutismo, cefalea, rash, sin embargo se logra un control de síntomas en aproximadamente 50-60% de pacientes (6). La Somatosatina se produce en las células δ del páncreas, interactúa con 5 tipos diferentes de receptores (SSTR1-5) (6) El Octreotide es un análogo de somatosatina que inhibe la secreción de insulina y la acción periférica de diversas hormonas gastrointestinales, mediante la activación de receptores de somatostatina SSTR2 (4,6), mismo que es dominante en las células β y δ del páncreas. Los tumores neuroendocrinos (NET) por lo general expresan SSTR´s a niveles elevados, siendo el subtipo 2 el más común, sin embargo en los insulinomas este tipo de receptores se encuentra en aproximadamente 50-60%. Los análogos de somatosatina pueden incrementar o reducir la cantidad de glucosa en un insulinoma, dependiendoel patrón de expresión de receptores. Un insulinoma con expresión elevada de SSTR2 tendrá una mejoría en la respuesta al octreotide, sin pág. 14 embargo un insulinoma con una expresión baja de SSTR2 se asociará con una hipoglucemia paradójica asociada al octreotide (6). Estos análogos de somatostatina poseen un efecto antiproliferativo, demostrado en dos estudios aleatorizados, controlados, comparados con placebo, el estudio PROMID (octreotide LAR), en el que se demostró una prolongación significativa en el tiempo de progresión de la enfermedad de 6 vs 14.3 meses y el estudio CLARINET (lanreotide), en donde se demostró mejoría en la sobrevida libre de progresión (4,6). Por estas acciones, estos medicamentos deben ser considerados como la primera línea de tratamiento en pacientes con insulinomas malignos inoperables (6). Para los casos refractarios se proponen alternativas aún en fase de estudio, como el Pasireotide, un análogo de somatostatina que tiene alta afinidad por cuatro tipos de receptores (SSTR1,2,3,5), con una afinidad 30-40 veces superior para el tipo 1 y 5 que el octreotide (6). Agentes biológicos como Everolimus (inhibidor del receptor tipo mTOR), que actúa mediante receptores tipo tirosin- kinasa y tiene efectos hiperglucémicos, así como anti proliferativos (6), Sunitinib (inhibidor de receptor tirosin-kinasa), el cual tiene efecto antiangiogenico. 3. JUSTIFICACION El tratamiento definitivo de los insulinomas es multidisciplinario y existen diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico, que incluyen la enucleación, resección segmentaria de páncreas, pancreatectomía subtotal, total, o inclusive una pancreatoduodenectomía, además existen otras alternativas como la cirugía laparoscópica o la cirugía robótica. Es importante para nuestra UMAE reportar la experiencia como centro especializado de tercer nivel en el manejo quirúrgico de esta patología. 4. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es la experiencia del servicio de Gastrocirugía en el manejo quirúrgico de insulinoma? pág. 15 5. OBJETIVOS 5.1. OBJETIVO GENERAL Conocer la experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” entre el periodo de 01-01-2012 al 01-01-2017 5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 1.- Determinar la localización más frecuente de los insulinomas 2.- Establecer que tipo de procedimiento quirúrgico conlleva menor índice de complicaciones 3.- Determinar la complicación más frecuente asociada al tratamiento quirúrgico de insulinomas 4.- Determinar la causa más frecuente de reintervención quirúrgica en estos pacientes 5.- Establecer la mortalidad asociada al tratamiento quirúrgico de un insulinoma 7.- Documentar los tipos de procedimientos quirúrgicos realizados para tratamiento de insulinoma 8.- Establecer el porcentaje de malignidad de estos tumores tratados en nuestro hospital 9.- Determinar la presentación clínica más frecuente en estos pacientes 10.- Determinar características sociodemográficas en pacientes con diagnóstico de insulinoma 11. Determinar el método de imagen utilizado con mayor frecuencia para el diagnóstico y localización del tumor 12.- Establecer el porcentaje de pacientes que requirieron manejo médico posterior a la intervención quirúrgica 13.- Determinar las comorbilidades presentes en los pacientes con diagnóstico de insulinoma 14.- Determinar el tamaño y presencia de tumor único o múltiple pág. 16 15. Determinar porcentaje de insulinomas asociados a Neoplasia Endocrina Múltiple 1 6. HIPOTESIS GENERAL En más del 80% de pacientes con insulinoma se puede llevar a cabo una enucleación, con un riesgo inferior al 15% de fístula pancreática y con un porcentaje de curación mayor al 90% 7. MATERIAL Y METODOS 7.1. DISEÑO DE ESTUDIO En este tipo de diseño se intervienen las siguientes formas de abordar un estudio: .- Descriptivo .- Retrospectivo .- Transversal .- Observacional 7.2 SITIO Servicio de Gastrocirugía del Hospital de Especialidades de la UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” Ciudad de México. Avenida Cuauhtémoc 330. Colonia Doctores. Delegación Cuauhtémoc. C.P. 07720. 7.3 PERIODO El presente estudio se realizará entre los meses de mayo de 2018 a agosto 2018 pág. 17 Se buscó en las libretas de control y censo de ingresos al servicio de Gastrocirugía entre 01 de Enero 2012 hasta 01 de Enero 2017, pacientes quienes hayan recibido tratamiento quirúrgico por insulinoma y que cumplieran con criterios de inclusión 7.4.1 CRITERIOS DE SELECCION CRITERIOS DE INCLUSIÓN Expedientes de pacientes: 1. Derechohabiente del IMSS 2. Todos los pacientes que hayan recibido tratamiento quirúrgico por diagnóstico de insulinoma 3. Pacientes mayores de 15 años CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Expedientes de pacientes: . Pacientes que no cuenten con citas de seguimiento un año posterior a la intervención, en la consulta externa de Gastrocirugía, registradas en el expediente clínico, siempre y cuando esto no se deba a muerte . Pacientes con diagnóstico de insulinoma en quienes no se dio manejo quirúrgico . Pacientes con resultado histopatológico de la lesión negativo a insulinoma . Pacientes con manejo quirúrgico de insulinoma fuera de la unidad CRITERIOS DE ELIMINACIÓN . No poder localizar el expediente clínico, que se encuentre incompleto o ilegible Margarita Texto escrito a máquina 7.4 MATERIAL pág. 18 7.5 METODOS 7.5.1 TECNICA DE MUESTREO Muestreo no probabilístico de casos consecutivos. 7.5.2 METODOLOGIA Se buscó en las libretas y censo de control del servicio de Gastrocirugía, nombre y número de afiliación de los pacientes ingresados con diagnóstico de insulinoma para tratamiento quirúrgico. A los registros de los pacientes que constituyeron la población en estudio, se realizó la búsqueda de las variables en estudio. Se asignó un número de folio de casos consecutivos con números arábigos, los cuales fueron únicos y progresivos en secuencias, según la fecha de ingreso al servicio, diagnóstico y fecha de cirugía. Posteriormente se vaciaron los datos en una hoja de cálculo en Excel, de acuerdo al tipo de variable y categoría de cada una de ellas. 7.5.3 CALCULO DEL TAMAÑO DE LA MUESTRA No ameritó tamaño de muestra, ya que se tomó el universo de casos 7.5.4 FUENTE DE INFORMACION Sistema electrónico de laboratorio “MODULAB”. Sistema electrónico de imágenes “IMPAX”. Expedientes médicos físicos de los pacientes en estudio. Bitácora de pacientes que fueron ingresados al servicio de Gastrocirugía con diagnóstico de insulinoma tratados quirúrgicamente de 01-01-12 al 01-01-2018 pág. 19 7.5.5 DESCRIPCION DE LAS VARIABLES VARIABLE DEPENDIENTE Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de Variable Escala de Medición Indicador insulinoma tumor en los islotes de Langerhans del páncreas Tumor neuroendocrino de páncreas productor de insulina Cualitativa dicotómica nominal Categórica Sí No pág. 20 Variable Definición conceptual Definición operacional Tipo de Variable Escala de Medición Indicador Edad Tiempo transcurrido desde el nacimiento hasta un momento dado. Identificación de la edad del paciente al momento del estudio constatado en el expediente Cuantitativa Continua Numérica Años Sexo Condición orgánica, masculina o femenina de los animales. Identificación del sexo del pacienteconstatado en el expediente Cualitativa Nominal Dicotómica 1. Masculino 2. femenino Complicación postquirúrgica Problema médico que se presenta durante el curso de una enfermedad o después de un procedimiento o tratamiento Evento posterior a tratamiento quirúrgico de insulinoma que causa un problema clínico al paciente Cualitativa nominal Categórica 1. Fístula pancreática 2. Hemorragia 3. infección de sitio quirúrgico 4. Dehiscencia de herida quirúrgica 5. Insuficiencia exocrina 6. Insuficiencia endócrina 7. Pancreatitis aguda 8. Neumonía 9. Lesión a órganos vecinos Localización Lugar en el que se encuentra a Sitio que venga consignado en el Cualitativa Nominal Categórica 1. Cabeza de páncreas pág. 21 alguien o algo expediente clínico como sitio anatómico en donde se encuentra el insulinoma, detectado por cualquier método de imagen 2. cuello de páncreas 3. proceso uncinado de páncreas 4. cuerpo de páncreas 5. cola de páncreas 6. extrapancreático Cirugía Procedimiento que se ocupa de curar enfermedades, malformaciones, traumas, etc., mediante operaciones manuales o instrumentales Procedimiento realizado en quirófano para la extracción de un insulinoma Cualitativa Nominal Categórica 1. Enucleación 2. Pancreatectomía segmentaria 3. Pancreatectomía total 4. Pancreatoduode nectomía Mortalidad Evento en el que se registra ausencia de signos vitales Ausencia de funciones vitales secundario a complicaciones relacionadas a Cualitativa nominal Dicotómica 1. Si 2. No pág. 22 insulinoma o cirugía asociada Grado histológico Grado de diferenciación celular Según la clasificación de OMS para NET´s 2017: Bajo grado (G!) < 2 mitosis /10 CAP y <3% ki-67 Grado Intermedio (G1) 2-20 mitosis /10 CAP o 3%-20% ki-67 Alto grado (G3) >20 mitosis /10 CAP o > 20% ki-67 Cualitativa ordinal Numérica 1. 1 2. 2 3. 3 Malignidad Presencia de células cancerosas que tienen la capacidad de diseminarse a otros sitios en el cuerpo o invaden y destruir tejidos cercanos y tienen un crecimiento incontrolado Presencia de metástasis por histología o estudio de imagen Nominal cualitativa Dicotómica 1. Sí 2. No pág. 23 Síntoma Alteración del organismo que pone de manifiesto la existencia de una enfermedad, se mide de forma subjetiva Malestar físico asociado a episodio de hipoglucemia causada por insulinoma Nominal cualitativa Categórica 1. Cefalea 2. Diaforesis 3. palpitaciones 4. alteraciones neurológicas 5. crisis convulsivas Método de imagen utilizado Estudio de gabinete en el que se puede apreciar alguna alteración en el organismo mediante una imagen Estudio invasivo o no invasivo mediante el cual se puede observar el insulinoma y determinar su localización dentro del cuerpo humano Cualitativa nominal Categórica 1. US 2. TAC 3. IRM 4. Gammagrama 5. Angiografía Tratamiento médico posterior a cirugía Acción de otorgar fármacos como parte del manejo de una enfermedad Pacientes a los que se les continuó algún tipo de terapia farmacológica posterior a manejo quirúrgico de insulinoma Cualitativa nominal Categórica 1. Análogo de Somatosatina 2. Diazoxido 3. Otro Índice de masa corporal Es una razón matemática que asocia la masa y Medida documentada en expediente, que Cuantitativa continua Numérica Kg/m2 pág. 24 7.5.6 ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS RESULTADOS. Para la recolección de datos se utilizó una Hoja en Excel, mientras que la generación de resultados se realizó mediante el programa SPSS v22. El análisis estadístico de resultados se realizó: • Análisis descriptivo de las variables en sus medidas de tendencia central, distribución de frecuencias y dispersión basado en pruebas de homogeneidad. la talla de un individuo asocie los Kg entre la talla del paciente al cuadrado Glucosa prequirúrgica Cifra de glucosa medida en la sangre de una persona previo a un procedimiento quirúrgico Cifra de glucosa medida en la sangre del paciente previo a tratamiento quirúrgico del insulinoma Cuantitativa continua Numérica Mg/dl Glucosa postquirúrgica Cifra de glucosa medida en la sangre de una persona posterior a un procedimiento quirúrgico Cifra de glucosa medida en la sangre del paciente posterior al tratamiento quirúrgico del insulinoma Cuantitativa continua Numérica Mg/dl pág. 25 8. CONSIDERACIONES ÉTICAS El presente estudio se trató de una investigación tipo I sin riesgo. Se realizaron técnicas y métodos de investigación documenta retrospectiva en los que no se realizó ninguna intervención o modificación de las variables en los individuos partícipes del estudio. El presente estudio no puso en peligro la integridad del paciente y se apegó a las Normas y Reglamentos vigentes de Investigación en Salud. Se apegó a las consideraciones internacionales de ética: • Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial en 1964 enmendada en Tokio, Japón en 1975 y ratificada en la 59va asamblea general en Seúl, Corea del Sur, en octubre de 2008. No requirió consentimiento informado, debido a que se recolectaron los datos de fuentes secundarias, no se realizó alteración de la historia natural de la enfermedad. 9. RECURSOS, FINANCIAMIENTO Y FACTIBILIDAD 9.1 RECURSOS HUMANOS • Autor médico en formación responsable de trabajo de tesis para obtención de grado en cirugía general • Investigador responsable. • Tutor de tesis 9.2 RECURSOS MATERIALES • Libreta de registro de ingresos pág. 26 • Computadora • Hojas blancas tamaño carta • Bolígrafos • Calculadora • Impresora • Tóner de impresora • Software estadístico SPSS v22. • Microsoft Office • Microsoft Excel 9.3 FINANCIAMIENTO La investigación no requirió financiamiento, ya que se realizó con información que se encuentra disponible en la UMAE Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, servicio de Gastrocirugía. Así mismo se contó con la licencia del software del análisis estadístico SPSSv22, Microsoft Office y Microsoft Excel. 9.4 FACTIBILIDAD El presente estudio fue factible debido a que se cuenta con los recursos humanos y materiales, así como también el apoyo del servicio de Gastrocirugía y Departamento de Educación e Investigación en Salud. Se contó con la casuística y expedientes suficientes para demostrar el fenómeno de investigación estudiado. pág. 27 10. RESULTADOS Analizando el total de pacientes sometidos a manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez” entre el periodo de 01-01-2012 al 01-01-2017, se encontraron los siguientes resultados: Un total de 6 pacientes se intervinieron quirúrgicamente por diagnóstico de insulinoma, corroborado por histopatología. Las características de los pacientes se describen en la tabla 1. En cuanto a las características de estos pacientes 4 fueron del sexo masculino (66.6%) y 2 del sexo femenino (33.3%). La edad promedio fue de 35 años, con una edad mínima de 19 y una máxima de 47 años. Los pacientes sometidos a cirugía tuvieron un IMC prequirúrgico promedio de 27 kg/m2. El nivel de glucosa sérica previo a la cirugía se describe en la gráfica 1. En promedio fue de 41 mg/dl, con un mínimode 24 mg/dl y un máximo de 60 mg/dl; en cuanto a la glucosa postquirúrgica, se describe en la gráfica 2. El promedio fue de 91 mg/dl, con un mínimo de 78 mg/dl y un máximo de 110 mg/dl. El síntoma asociado más común fue alteración neurológica, en 3 de los pacientes (50%), en 3 pacientes fue la cefalea (33.2%) y en 1 paciente fueron palpitaciones (16.6%). Medida de dispersión Edad Glucosa prequirúrgica Glucosa postquirúrgica IMC prequirúrgico Media 35.33 41.66 91 27.83 Mediana 38 39 89 27.5 Desviación estándar 10.23 14.61 12.18 4.7 Mínimo 19 24 78 22 Máximo 47 60 110 35 0! 50! 100! 1! 2! 3! 4! 5! 6! Glucosa prequirúrgica! 0! 50! 100! 150! 1! 2! 3! 4! 5! 6! Glucosa postquirúrgica! Gráfica 1. Glucosa sérica pre- operatoria Gráfica 2. Glucosa Sérica Post- operatoria Tabla 1. Características de pacientes sometidos a procedimiento quirúrgico pág. 28 El método de imagen diagnóstico más utilizado fue el ultrasonido endoscópico (83.4%) y en asociación con TAC abdominal contrastada (16.6%). De las intervenciones quirúrgicas, 3 fueron enucleaciones del tumor (66.6%), 1 pancreatectomía segmentaria (16.6%) y 1 pancreatectomía segmentaria + enucleación (16.6%), debido a que se encontró un insulinoma múltiple (gráfica 3). Tipo de cirugía Complicaciones postquirúrgicas Tipo de complicación Pancreatectomía segmentaria No Enucleación + Pancreatectomía segmentaria Sí Neumonía Enucleación Sí Fístula pancreática Enucleación Sí Fístula pancreática Enucleación No Enucleación No De los seis procedimientos quirúrgicos, 3 presentaron complicación postquirúrgica (50%), siendo la fístula pancreática la más frecuente, con 2 casos (33.3%) y neumonía 1 paciente (16.6%). Llama la atención que de los casos en los que se realizó pancreatectomía segmentaria, no se presentaron casos de fístula pancreática, siendo los dos casos, posteriores a una enucleación (tabla 2). No se encontró mortalidad asociada en alguno de los casos. TIPOS DE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO! Pancreatectomía segmentaria! Enucleación + pancreatectomía segmentaria! Enucleación ! Tabla 2. Tipo de cirugía y complicaciones asociadas 16.6% 16.6% Gráfica 3. Tipos de procedimiento quirúrgico 66.6% pág. 29 En cuanto a las características de los tumores resecados, mismas que se describen en la tabla 3, se encontró un caso de insulinoma múltiple (16.6%), localizado en proceso uncinado y cola de páncreas. En el resto fue un tumor único. No se encontró una localización más frecuente, siendo los 6 casos tumores de diferentes localizaciones, encontrando uno en cabeza de páncreas, uno en cola de páncreas, uno en proceso uncinado de páncreas y un tumor extrapancreático, localizado en la unión portomesentérica. La medida media de los tumores fue de 3.06 cm², con un mínimo de 1.5 cm² y un máximo de 4.8 cm². Todos los tumores fueron grado 1 histológico (100%), sin evidencia de malignidad. Un tumor se encontró asociado a una Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1 (16.6%). Único Múltiple Tamaño Localización NEM1 Mortalidad Grado histológico Malignidad Sí No 1.5x1 cm Cola No No 1 No No Sí 2x2.4 cm 1.5x2 cm Proceso uncinado y cola Sí No 1 No Sí No 2x1 cm Proceso uncinado No No 1 No Sí No 1.8x2 cm Cabeza No No 1 No Sí No 1.4x1.8 cm Cuello No No 1 No Sí No 2x2 cm Extrapancreático No No 1 No LOCALIZACIÓN DEL TUMOR ! Cola! Proceso uncinado y cola! Proceso uncinado ! Cabeza! Cuello! Extrapancreatico! Tabla 3. Características de los insulinomas Gráfica 4. Localización del tumor 16.6% 16.6% 16.6% 16.6% 16.6% 16.6% pág. 30 En 3 casos (50%) fue necesario administrar un análogo de Somatosatina, en 2 pacientes, indicado por fístula pancreática, como complicación postquirúrgica y en 1 paciente indicado como complemento terapéutico posterior a procedimiento. 11. DISCUSIÓN En base al estudio realizado se encontró una edad media de 35 años, con un máximo de 47 años y un mínimo de 19 años, compatible con lo descrito por Anderson, C. and Bennett, J. (1). En cuanto a la distribución de género, en este estudio se evidenció un ligero predominio del sexo masculino, siendo del 66.6% vs 33.3% del género femenino, contrario a lo descrito por Okabayashi, T. (4). En cuanto a la epidemiología de estos tumores, encontramos que la mayoría fueron únicos (83.3%) y que el caso que se asoció a tumor múltiple, se asoció a su vez a una Neoplasia Endocrina Múltiple tipo 1, esto compatible a lo que describen Anderson, C. and Bennett, J. y Crippa, S. (1,8). A su vez la mayoría de tumores que se reportan en la literatura mundial son benignos, en nuestro estudio se demostró esta característica, siendo los 6 casos un insulinoma benigno, como describen Anderson, C. and Bennett, J. y Okabayashi, T. (1,4). Los insulinomas extrapancréaticos son extremadamente raros, de localización predominantemente en pared duodenal, en el caso presente en esta unidad fue de localización a nivel de la unión portomesentérica. La presentación clínica más frecuente es la presencia de la triada de Whipple, en donde los síntomas asociados a glucosa sérica por debajo de cifras normales, remiten posterior a la administración de hidratos de carbono, en nuestro estudio la presentación clínica más frecuente fueron las alteraciones neurológicas, seguidas de cefalea y palpitaciones, compatibles con lo reportado por Anderson, C. and Bennett, J. y Okabayashi, T. (1,4) Coincidente con lo descrito por Druce, M., Muthuppalaniappan, V., O´Leary, B., Chew, S., Drake, W., Monson, J., Akker, S., Besser, M., Sahdev, A., Rockall, A., Vyas, S., Bhattacharya, S., Matson, M., Berney, D. and Grossman, A y Kann, P., Ivan, D., Pfutzner, A., Forst, T., Langer, P. and Schaefer, S. (5,9) el ultrasonido endoscópico es actualmente la prueba de elección en países occidentales, en nuestra institución es el método que más se utiliza para el diagnóstico y localización de los pág. 31 tumores. En los casos analizados, no se tuvo necesidad de realizar angiografía como un estudio diagnóstico. En cuanto al manejo, la cirugía es el tratamiento de elección para este tipo de tumores, el tipo de procedimiento varía según las características del tumor, en la literatura mundial se reporta que la enucleación es el procedimiento más común, hasta 54% de casos, según Crippa, S. (8), compatible con nuestra experiencia, siendo resecados 4 tumores por este método (66.6%). La resección segmentaria de páncreas, que en nuestra institución fue pancreatectomía distal se reporta de entre 28-46%, según Crippa, S. (8), compatible con el 33.3% de resecciones segmentarias en nuestra institución. En el estudio presentado no se reporta ninguna pancreatoduodenectomía ni pancreatectomía total. Cabe resaltar que en esta institución, durante el periodo de estudio, no se llevó a cabo ninguna cirugía laparoscópica como parte del tratamiento quirúrgico de insulinoma. Las complicaciones postquirúrgicas no son infrecuentes, como se reporta en los estudios realizados por Tsang, Y., Lang, B. and Shek, T. y Crippa, S. (7 y 8), en donde se encontró un 19.4% de fístulas pancreáticas, siendo esta complicación la más frecuente, sin relación al tipo de procedimiento. En nuestra institución, durante el periodo analizado, se encontró un 50% de complicaciones asociadas al manejo quirúrgico de insulinomas, siendo la fístula pancreática la más frecuente (33.3%), seguida por neumonía (16.6%). Comparado con Tsang, Y., Lang, B. and Shek, T. y Crippa, S. (7 y 8) el porcentaje de fístula pancreática es más elevado, sin embargo por la cantidad de pacientes, no es posible determinar una significancia estadística de esta cifra. En los casos analizados se otorgómanejo médico posterior a la cirugía en 3 casos (50%), siendo utilizado análogo de Somatosatina, en dos casos como parte de manejo de fístula pancreática y en un caso como manejo postquirúrgico propio del insulinoma. Como reporta Brown, E., Watkin, D., Evans, J., Yip, V. and Cuthbertson, D. (6), los análogos de Somatosatina están indicados como parte del manejo médico de este tipo de tumores, aunado a su acción antiproliferativa, demostrado en diversos estudios, realizados por Okabayashi, T. y Brown, E., Watkin, D., Evans, J., Yip, V. and Cuthbertson, D. (4,6). pág. 32 12. CONCLUSIÓN El insulinoma es una patología poco frecuente y que exige un manejo interdisciplinario, el cual es de alta complejidad, desde cómo realizar el diagnóstico oportuno hasta otorgar el tratamiento adecuado, del cual el quirúrgico es el único curativo. En nuestro hospital, mismo que es de tercer nivel de atención, se cuenta con los recursos médicos, materiales y administrativos para otorgar una atención con altos estándares de calidad a este tipo de pacientes. Por la baja frecuencia de esta patología, el número de pacientes puede resultar insuficiente para evaluar de una mejor manera nuestros resultados y de esta forma poder compararlos con lo reportado en la literatura mundial, sin embargo en este estudio se logra el objetivo de describir de forma adecuada como es el manejo de un paciente con este tipo de tumor en un hospital de tercer nivel de atención, que es referencia a nivel nacional y cuáles son los resultados obtenidos en el servicio de cirugía general al tratar esta patología. A partir de este trabajo, se deberán iniciar estudios prospectivos, con un mayor número de pacientes, incluyendo técnicas cada vez menos invasivas como parte del manejo, y sobre todo, que permitan evaluar de una manera más eficaz cual es la situación actual en el tratamiento quirúrgico de este tipo de tumor en nuestro hospital y hacia donde nos dirigimos en cuanto al manejo de esta patología en esta institución, que es referencia a nivel nacional. pág. 33 13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS. (1) Anderson, C. and Bennett, J. (2016). CLínical Presentation and Diagnosis of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. Surgical Onology Clínics of North America, 25(2), pp. 363-374. (2) Zhao, Y., Zhan, H., Zhang, T., Cong, L., Dai, M., Liao, Q. and Cai L. (2010). Surgical management of patients with insulinomas: Result of 292 cases in a single institution. Journal of Surgical Oncology, 103(2), pp.169-174. (3) Whipple A., Frantz V., (1935). Adenoma of islet cells with hyperinsulinism: a review. Ann Surg. 101(6), pp.1299-1335. (4) Okabayashi, T. (2013). Diagnosis and management of insulinoma. World Journal of Gastroenterology, 19(6), p.829. (5) Druce, M., Muthuppalaniappan, V., O´Leary, B., Chew, S., Drake, W., Monson, J., Akker, S., Besser, M., Sahdev, A., Rockall, A., Vyas, S., Bhattacharya, S., Matson, M., Berney, D. and Grossman, A. (2010). Diagnosis and localisation of insulinoma: the value of modern magnetic resonance imaging in conjunction with calcium stimulation catheterisiation. European Journal of Endocrinology, 162(5), pp. 971-978. (6) Brown, E., Watkin, D., Evans, J., Yip, V. and Cuthbertson, D. (2018). Multidisciplinary management of refractory insulinomas. Clinical Endocrinology, 88(5), pp. 615-624. (7) Tsang, Y., Lang, B. and Shek, T. (2014). Assessing the short- and long-term outcomes after resection of benign insulinoma. ANZ Journal of Surgery, 86(9), pp.706-710. (8) Crippa, S. (2012). Surgical Management of Insulinomas. Archives of surgery, 147(3), p.261. (9) Kann, P., Ivan, D., Pfutzner, A., Forst, T., Langer, P. and Schaefer, S. (2007). Preoperative diagnosis of insulinoma: low body mass index, Young age, and female gender are associated with negative imaging by endoscopic ultrasaund, European Journal of Endocrinology, 157(2), pp. 209-213. (10) Boukhman, M., Karam JM., Shaver J. (1999). Localization of insulinomas. Archives of Surgery 134(8), p.818. pág. 34 (11) Jackson, J. (2005). Angiography and arterial stimulation venous sampling in the localization of pancreatic neuroendocrine tumours. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 19(2), pp. 229-239. (12) Belfiori, G., Wiese, D., Partelli, S., Wachter, S., Maurer, E., Crippa, S., Falconi, M. and Bartsch, D. (2018). Minimally Invasive Versus Open Treatment for Benign Sporadice Insulinoma Comparison of Short-Term and Long-Term Outcomes. World Journal of Surgery (13) Goode PN, Farndon JR, Anderson J, Johnston ID, Morte JA. Diazoxide in the management of patients with insulinoma. World J Surg. 1986;10:586-592. pág. 35 14. ANEXOS 14.1 Instrumento de recolección de la muestra PACIENTE Nombre Edad Años ( ) Sexo Femenino ( ) Masculino ( ) IMC Kg/m2 ( ) Glucosa prequirúrgica Mg/dl ( ) Glucosa postquirúrgica Mg/dl ( ) Complicación postquirúrgica Sí ( ) No ( ) Tipo de complicación postquirúrgica 1. Fístula pancreática ( ) 2. Hemorragia ( ) 3. infección de sitio quirúrgico ( ) 4. Dehiscencia de herida quirúrgica ( ) 5. Insuficiencia exocrina ( ) 6. Insuficiencia endócrina ( ) 7. Pancreatitis aguda ( ) 8. Neumonía ( ) 9. Lesión a órganos vecinos ( ) Localización 1.Cabeza ( ) 2.Proceso uncinado ( ) 3.Cuello ( ) 4.Cuerpo ( ) 5.Cola ( ) 6.Extrapancreático ( ) Tipo de cirugía 1. Enucleación ( ) 2. Pancreatectomía segmentaria ( ) 3. Pancreatectomía total ( ) 4. Pancreatoduodenectomía ( ) pág. 36 Mortalidad Sí ( ) No ( ) Grado histológico 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) malignidad Sí ( ) No ( ) Síntomas 1. Cefalea ( ) 2. Diaforesis ( ) 3. palpitaciones ( ) 4. alteraciones neurológicas ( ) 5. crisis convulsivas ( ) Método de imagen utilizado 1. US ( ) 2. TAC ( ) 3. IRM ( ) 4. Gammagrama ( ) 5. Angiografía ( ) tratamiento médico posterior a cirugía 1. Análogo de Somatosatina ( ) 2. Diazoxido ( ) 3. Otro ( ) pág. 37 15.2 Carta de consentimiento informado CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “BERNARDO SEPÚLVEDA” CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPAR EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Lo (a) estamos invitando a participar en el estudio de investigación titulado: “Experiencia en el manejo quirúrgico de insulinomas en Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Centro Médico Nacional Siglo XXI, Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda Gutiérrez”, que se llevara a cabo en el Servicio de Gastrocirugía del Hospital de Especialidades en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. El propósito del estudio es identificar la información epidemiológica de cada paciente como edad, sexo, comorbilidades, diagnóstico, tipo de intervención quirúrgica, complicaciones de la misma y resultado del tratamiento en términos de morbimortalidad. Usted está siendo invitado porque se le realizó ese procedimiento quirúrgico. Al igual que Usted, más personas, derechohabientes del IMSS, serán invitadas. Su participación es completamente voluntaria. Por favor, lea la información que le proporcionamos y haga las preguntas que juzgue pertinentes antes de decidir si desea o no participar. Si usted acepta participar, se revisará su expediente clínico y se obtendrá la información necesaria para el estudio. La evaluación clínica que realizaremos no presenta riesgo alguno parasu integridad física y/o mental. El beneficio de su participación en este estudio es obtener información, así como identificar los aciertos y errores en la atención de estos pacientes y poder implementar estrategias para mejorar. Es importante que sepa que no recibirá un pago por su participación y que el estudio no implica gasto alguno para Usted, de la misma manera, es importante que sepa que conserva el derecho de retirarse del estudio en cualquier momento en que lo considere conveniente, sin que ello afecte la atención médica que recibe del Instituto. Usted no recibirá ningún beneficio directo por su participación, sin embargo los resultados permitirán obtener información para mejorar en el servicio que se brinda a los pacientes. La información que nos proporcione para identificarlo(a) (nombre, teléfono y dirección), al igual que sus respuestas a los cuestionarios y los resultados de sus pruebas clínicas y de laboratorio, serán guardados de manera confidencial (los datos obtenidos serán conocidos únicamente por los investigadores responsables del trabajo), para garantizar su privacidad. Cuando los resultados de este estudio sean publicados o presentados en conferencias, no se dará información que pudiera revelar su identidad, la cual será protegida al asignarle un número que utilizaremos para identificarle en nuestras bases de datos. Si tiene dudas sobre su participación puede comunicarse con el investigador principal Gabriel García Correa o el colaborador Alfredo López Rocha en la UMAE Hospital De Especialidades “Bernardo Sepúlveda” Centro Médico pág. 38 Nacional Siglo XXI con dirección Avenida Cuauhtémoc 330, Doctores, 06720 Cuauhtémoc, CDMX o al siguiente número celular 044 5514900342 En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS: Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, colonia Doctores, México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56276900 extensión 21230, correo electrónico: comisión.etica@imss.gob.mx Declaración de Consentimiento Se me ha explicado con claridad en qué consiste este estudio, además he leído (o alguien me ha leído) el contenido de este formato de consentimiento. Se me han dado la oportunidad de hacer preguntas y todas mis preguntas han sido contestadas a mi satisfacción. Se me ha dado una copia de este formato. Al firmar este formato estoy de acuerdo en participar en la investigación que aquí se describe. _________________________________________________ Nombre del Participante _____________________________ ___________________________ Firma del Participante Fecha Firma del encargado de obtener el consentimiento informado Le he explicado el estudio de investigación al participante y he contestado todas sus preguntas. Considero que comprendió la información descrita en este documento y libremente da su consentimiento a participar en este estudio de investigación. __________________________________________________ Nombre del encargado de obtener el consentimiento informado ______________________________ ___________________________________ Firma del encargado de obtener el CI Fecha Firma de los testigos Mi firma como testigo certifica que el/la participante firmó este formato de consentimiento informado en mi presencia, de manera voluntaria. _____________________________ ___________________________________ Nombre del Testigo 1 Parentesco con participante ________________________ ___________________________________ Firma del Testigo Fecha _____________________________ ___________________________________ Nombre del Testigo 2 Parentesco con participante __________________________ ____________________________________ Firma del Testigo Fecha Portada Índice Resumen Marco Teórico Justificación Planteamiento del Problema Objetivos Hipótesis Material y Métodos Resultados Discusión Conclusión Referencias Bibliográficas Anexos
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