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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO HOSPITAL GENERAL “DR MANUEL GEA GONZALEZ” DIVISION DE OFTALMOLOGIA RESULTADO VISUAL FINAL EN EL TRATAMIENTO DE CATARATA PEDIATRICA MEDIANTE FACOEMULSIFICACIÓN CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ” TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE: ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGIA PRESENTA: DRA LAURA ZEPEDA GONZALEZ ASESOR DE TESIS: DRA. BLANCA ADRIANA GALICIA CASTILLO México, D.F. Julio 2014 Ricardo Texto escrito a máquina FACULTAD DE MEDICINA Ricardo Texto escrito a máquina UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. La siguiente tesis, con titulo RESULTADO VISUAL FINAL EN EL TRATAMIENTO DE CATARATA PEDIATRICA MEDIANTE FACOEMULSIFICACIÓN CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR EN EL HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ”, fue aprobada por el Comité de Investigación de dicho hospital con el numero 17-83-2014, teniendo como Investigador Responsable a la Dra. Blanca Adriana Galicia Castillo, Adscrito al Departamento de Segmento de la División de Oftalmología y como Investigador Principal a la Dra. Laura Zepeda González, Residente de Oftalmología de tercer año. l)r COlMO ~efTe "",,.lnet ClrC'Ctor-de Ensdgnr.J t' 'n\'O(~tIOn Ora. 'Alrb Eb., Ve,¡¡J Memlje SlbS,ac[Ol;t c» In\\1ulilt~n Of. GuSl~~"O ~ilJ, Merv:R!i Jefe de Se:rvkb OOít'.lén de Oft:Ilmob~;:¡ ()~ , 8"'"Q Ad''''rN G.!1tc:I, Cm'lillq !\Sesor de las IfOSPlTAl aE"lIfl{!,; r.=- ,,v:.'J!:l. ·:!é:Á~Q.''lo~EZ ~UB!) 'R[;;Clm¡ O;; IIIV S·![~~t::IO!; RESUMEN Introducción El término de catarata congénita se refiere a la opacidad del cristalino presente al nacimiento. Se ha estimado que hay 1.5 millones de niños con ceguera en el mundo. En los niños con cataratas congénitas unilaterales completas, el periodo considerado crítico para que concluya su desarrollo visual está en torno a las seis primeras semanas de la vida. Actualmente se recomienda realizar cirugía de catarata a temprana edad, con técnica de faceomulsificacion mas implante de lente intraocular, incluso en menores de 1 año. Material y métodos Se realizo un estudio Descriptivo, Observacional y Descriptivo, donde se revisaron 48 expedientes de pacientes operados de cirugía de catarata pediátrica mediante facoemulsificación con implante de lente intraocular en el período comprendido entre enero 2008 y Junio 2014 en el Hospital “Dr. Manuel Gea González”. El objetivo era conocer los resultados visuales finales en dichos pacientes, comparados con la literatura, asi como posibles complicaciones agregadas al mismo procedimiento. Resultados Se recabaron un total de 73 ojos operados. La edad media de la cirugía fue de 5,5 ± 39,4 meses. En el grupo de las cataratas unilaterales, la mejor AV fue 0.5-0.7 que ocurrió en diez pacientes En el grupo de las cataratas bilaterales encontramos AV mejores de 0.2-0.4 en casi la mitad de los casos. La opacificación del eje visual (OEV) fue la complicación más importante. Veintidos ojos desarrollaron dicha complicación. Conclusiones Con este estudio descriptivo se realizo una evaluación de los resultados visuales en la cirugía de catarata en pacientes pediátricos en nuestro hospital, junto con la experiencia de otros grupos o autores, poder abordar de la mejor manera posible esta complicada patología y obtener así los mejores resultados funcionales y refractivos en estos pacientes. En este estudio el predominio de edades fue entre 4-9 años de edad, predominó el sexo masculino, la mayoría de los pacientes alcanzaron una AV(cc) de 0,5 y más después de la cirugía, el astigmatismo fue el defecto refractivo más frecuente asociado a la inducción de este, por la técnica quirúrgica. El LIO entre + 21-23 D fue el que con mayor frecuencia se implantó. En las complicaciones transoperatorias y posoperatorias se presentó con mayor frecuencia la formación de fibrina y la uveítis anterior, mientras que en el posoperatorio tardío fue la opacidad de la cápsula posterior. ABSTRACT Introduction The term refers to congenital cataract lens opacity present at birth. It has been estimated that there are 1.5 million blind children in the world. In children with complete unilateral congenital cataracts, the period considered critical to conclude its visual development is about the first six weeks of life. Currently it is recommended cataract surgery at an early age, with more technique faceomulsification intraocular lens implantation, even in less than 1 year. Material and methods A descriptive, observational and descriptive study, where 48 cases of patients who underwent surgery were reviewed by pediatric cataract phacoemulsification with intraocular lens implantation in the period between January 2008 and June 2014 in the Hospital "Dr. Manuel Gea González ". The objective was to know the final visual outcome in these patients, compared with the literature, as well as possible complications added to the same procedure. Results A total of 73 operated eyes were collected. The average age at surgery was 5.5 ± 39.4 months. In the group of unilateral cataracts, was better AV 0.5-0.7 occurred in ten patients in the group of bilateral cataracts best AV 0.2-0.4 found in almost half of cases. The visual axis opacification (VAO) was the most important complication. Twenty-two eyes developed this complication. Conclusions In this descriptive study we intend to conduct a self-assessment of our visual and functional outcomes in cataract surgery in pediatric patients, along with the experience of other groups, to deal in the best way possible this complicated disease and obtain the best functional outcomes and refractive in these patients. In this study the prevalence of ages was between 4-9 years old, a predominance of males, the majority of patients achieved an AV (cc) of 0.5 and after surgery, astigmatism refractive error was more frequently associated with the induction of this, the surgical technique. The IOL between 21-23 + D was the most frequently was implanted. In the intraoperative and postoperative complications occurred more frequently fibrin formation and anterior uveitis, whereas early postoperative was the opacity of the posterior capsule. INTRODUCCION El término de catarata congénita se refiere a la opacidad del cristalino presente al nacimiento. Se ha estimado que hay 1.5 millones de niños con ceguera en el mundo (menores de 16 años), basado en la definición de ceguera como la mejor agudeza visual corregida menor de 3/60.1 La prevalencia de ceguera por catarata congénita oscila entre 5 y un 20% según las series.2 En países desarrollados la prevalencia de ceguera por catarata es elevada, cerca de 1 a 4 por 10000 niños. En Suecia, la incidencia es de 36 por cada 100000 nacimientos. Similar a lo reportado por Reino Unido. La catarata congénita es una causa importante de ambliopía y estrabismo.3 Existen aspectos importantesa considerar debido a que los ojos de los niños presentan diferencias con respecto a los adultos. Primero, porque son mas pequeños; al nacimiento, el promedio de longitud axial es de 16.8mm. Esta longitud aumenta hasta 23.6mm a los 16 años. El mayor crecimiento se produce durante los primeros dos años y al final del segundo año el ojo puede tener una longitud axial media de 22mm.7 La morfología de las cataratas esta determinada importantemente por su anatomía y el tiempo y naturaleza en que se produjo el insulto que causo la anormalidad durante la embriogénesis. La presencia del desarrollo del cristalino es crucial para el desarrollo normal de otras estructuras oculares.4 La morfología de las cataratas pediátricas se describe en el cuadro 1. Etiología En los países desarrollados, en la mayoría de los casos, la causa de catarata congénita bilateral es idiopática. Cerca de un tercio son hereditarios sin enfermedad sistémica. Las cataratas heredadas pueden ser diferentes morfológicamente en la misma genealogía. Estos casos son principalmente autosómicos dominantes, pero también pueden ser autosómicos recesivos y ligados a cromosoma X. Infecciones intrauterinas severas(toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes, varicela y sífilis) pueden ser causa de catarata congénita. La causada por rubeola es la mas importante y es de tipo bilateral.5,10 Las cataratas congénitas unilaterales son generalmente no asociadas con enfermedades sistémicas y son raramente hereditarias, la mayoría son idiopáticas. Algunos casos son asociadas a lenticono/lentiglobos y vasculatura fetal persistente.5 Diagnostico La agudeza visual se pude explorar a partir de los tres años y medio con optotipos de Snellen o Pigassou. Hasta esa edad se puede utilizar el test de dominancia ocular, que consiste en ocluir un ojo. Cuando se ocluye el ojo sano, el niño empieza a llorar o intenta quitarse la oclusión de este ojo, lo que indica baja visión del ojo no ocluido. El test de mirada preferencial consiste en la preferencia del niño en mirar hacia un patrón rayado frente a uno liso igualmente iluminado y permite graduar mejor la visión del niño. La refracción y esquiascopia se realiza bajo midriasis con ciclopléjico al 0.5% en niños menores de una año y al 1% en los de mayores de 1 año.8 La presencia de una desviación nos sugiere la existencia de una ambliopía que puede se debida a una catarata congénita monocular o bilateral asimétrica. La presencia de nistagmus sugiere una mala agudeza visual (<1/10), siendo difícil observarlo en cataratas evolutivas que se opacifican después del año.7,8 Existe un periodo crítico visual de desarrollo durante el cual el sistema visual inmaduro debe ser estimulado por la formación de imágenes nítidas en la retina para permitir un desarrollo visual correcto. Si esto no ocurre, se producirá una profunda e irreversible ambliopía. En los niños con cataratas congénitas unilaterales completas, el periodo considerado crítico para que concluya u desarrollo visual está en torno a las seis primeras semanas de la vida. Es por ello que la cirugía de este tipo de cataratas se puede considerar una emergencia quirúrgica.8 Tratamiento En lo que respecta al tratamiento, no todas las cataratas pediátricas requieren tratamiento quirúrgico. Algunas requieren solo observación, sin embargo en pacientes con agudeza visual de 0.2 o menor es indicación de cirugía. La disminución de la visión puede ser debida a la catarata, ambliopía o ambas. En aquellos con catarata total monocular debe realizarse cirugía antes de los tres meses de edad. Si es bilateral el tratamiento quirúrgico se realizara en el ojo con mayor densidad de catarata y el otro se podrá esperar una o dos semanas.4,6 Lo que promovió en 1980 el desarrollo de lentes para implantar en la cámara posterior o en sulcus, hasta que finalmente se logro el implante en el saco capsular, disminuyendo notoriamente la tasa de complicaciones. Hace varias décadas, el manejo de catarata infantil suponía únicamente la aspiración de la misma sin implante de lente intraocular, sin embargo, la afaquia, significa diversas desventajas y complicaciones como la dificultad para la corrección refractiva por graduaciones elevadas o el uso de lente de contacto en niños.6,7 Con la finalidad de evitar el recambio de la lente intraocular debido al crecimiento ocular, se recomienda rebajar el poder de la lente para producir inicialmente hipermetropía que, gradualmente, tendería a la emetropía o moderada miopía en la edad adulta. De este modo, en niños menores de dos años se aconseja corregir a la baja en el 20%, debido a los rápidos cambios que se producen en la longitud axial y lectura queratrométrica en esta edad. En niños mayores de dos años se recomienda corregir el 10% menos, debido a que los cambios son más lentos. Y por ultimo, se aconseja conseguir la emetopía en niños mayores de 8 años.12 La tendencia actual es realizar facoaspiración por incisiones pequeñas, implante de lente en bolsa capsular, y en pacientes pequeños capsulotomía posterior, ya sea con o sin vitrectomía anterior.5,7,12 Complicaciones La opacificación capsular posterior es la complicación más frecuente tras la cirugía de catarata pediátrica con o sin implante de LIO. Su prevención y su detección precoz son muy importantes porque puede ser responsable de una ambliopía secundaria.7 MATERIAL Y MÉTODO. Se trata de un estudio descriptivo y restrospectivo en el cual se revisaron expedientes de pacientes operados de cirugía de catarata pediátrica mediante facoemulsificación con implante de lente intraocular en el período comprendido entre enero 2008 y Junio 2014 en el Hospital “Dr. Manuel Gea González” Se excluyeron pacientes con otras alteraciones congénitas oculares que condicionan pobre pronóstico visual: nanoftalmos, microftalmos, microcórnea, glaucoma congénito, buftalmos, uveítis, lenticono posterior y coloboma y cataratas pediátricas adquiridas. RESULTADOS Se revisaron un total de 48 expedientes, 73 ojos de pacientes pediátricos operados de cirugía de catarata mediante facoemulsificacion mas implante de lente intraocular, durante un periodo de 6 años. La edad media de la cirugía fue de 5,5 ± 39,4 meses (incluyendo aquellas cataratas inicialmente no quirúrgicas que posteriormente evolucionaron a quirúrgicas). En el grupo de las bilaterales la media de tiempo que pasa entre la cirugía de un ojo y la del contralateral fue de 3,4 ± 9. La opacificación del eje visual (OEV) fue la complicación más importante. Veintidos ojos desarrollaron dicha complicación (Grafica 2) En el grupo de las cataratas unilaterales, la mejor AV fue 0.5-0.7 que ocurrió en diez pacientes En el grupo de las cataratas bilaterales encontramos AV mejores de 0.2-0.4 en casi la mitad de los casos. (Tabla 3). En todos los casos se obtienen mejores resultados de AV cuando se han utilizado LIO actuales acrílicas y plegables que cuando se usaban LIO rígidas y menos adaptadas En cuanto al defecto refractivo, pudimos conocer que la miopía es el defecto refractivo más común (56.25%) y la hipermetropía como segundo mas común (29.13%). DISCUSION La cirugía de catarata ha evolucionado en las recientes décadas, en estos días es perfectamente seguro y aceptable realizar un implante primario de lente intraocular en paciente mayores a 1 año, como lo reportado por Zetterstrom y colaboradores, sin embargo, es altamente cuestionado en pacientes menores a ésta edad3,4,5, existiendo la posibilidad de lente de contacto, aunque en países en vías de desarrollo se dificulta.3 No existe un lente diseñado especialmente para pacientes pediátricos.1 Los lentes intraoculares plegables hidrofílicos presentan una biocompatibilidad excelente con tejido uveal, son resistentes a alteraciones de superficie, con bajo potencial de daño corneal; sin embargo,su biocompatibilidad con la cápsula es menor, por tanto se ha asociado con mayor incidencia de opacidad capsular1,5, son los que se utilizaron en nuestros pacientes. Otra de las complicaciones importantes y frecuentes reportadas es la opacidad de cápsula posterior, cuya incidencia se reporta desde el 10 al 60%1, para la cual se han desarrollado diversas estrategias. Entre menor edad el paciente, mayor la incidencia de formación de membrana posterior1,3,4 y se relaciona con el diseño y material del lente, en el estudio realizado en población mexicana por Urrutia y colaboradores se reporta a los 6 meses una incidencia de opacidad de cápsula posterior del 45% en lentes de acrílico hidrofílico y el 15% para acrílico hidrofóbico, lo anterior en población adulta1,5, respecto al diseño existen reportes que describen como los bordes angulados o cuadrados de la óptica disminuyen la migración de células epiteliales y por tanto la catarata secundaria1,5,6. Se ha implementado la realización de capsulotomía posterior y vitrectomía anterior para disminuir la opacificación3,4. Trivedi y colaboradores en 2004, reportaron opacificación posterior al implante de ambos tipos de lentes, de una y de tres piezas, describiendo que un 38% requirió un segundo procedimiento para liberar el eje visual. Otra maniobra que disminuirá la posibilidad de catarata secundaria es asegurar el implante del lente en la bolsa1. En lo que respecta al tiempo de realizar la cirugía, ya es conocido, que en cataratas congénitas densas y cataratas unilaterales la intervención debe realizarse de forma más temprana, para el primer caso en los primeros meses de vida y en el segundo en las primeras 6 semanas para promover un adecuado desarrollo de la agudeza visual, conforme a lo encontrado por Brich y Stager en 19962. En nuestro estudio se incluyeron pacientes de ambos sexos, predominó el sexo masculino. Se acogieron dos rangos de edades entre 4meses-5 años y de 5-12 años. Se describe por los diferentes autores que la cirugía de catarata congénita debe realizarse antes de la octava semana para prevenir la aparición de una ambliopía irreversible por deprivación ya que se conoce que entre los 2-3 meses de edad se halla el período crítico del desarrollo visual. Otros autores sugieren realizar la cirugía entre los meses primero y segundo, cuando se trata de una catarata bilateral y las primeras semanas (3 a 6 semanas), cuando son cataratas unilaterales Se logró identificar la relación entre los resultados quirúrgicos obtenidos y la AV (cc) preoperatoria obteniéndose resultados positivos. En más del 50 % de una AV preoperatoría con corrección entre 0,09-0,1, quedaron con una AV (cc) posoperatoria de 0,5-1,0. De los ojos operados 33 % resultaron ambliopes, los cuales se corresponden con los pacientes que presentaban catarata congénita y recibieron tratamiento quirúrgico tardío. En la literatura revisada se describe que el pronóstico visual para las cataratas congénitas monoculares es de 20/60 o peor y binoculares 20/50 o peor En nuestro estudio se han empleado lentes con potencias comprendidas entre +20,50 y +26,50 dioptrías. La potencia está hipocorregida entre un 20% en los niños más mayores y un 30% en los más pequeños. Actualmente está perfectamente aceptado el empleo de LIO en pacientes pediátricos incluso en menores de 2 años. Con la LIO se asegura una completa y constante refracción en un ojo en crecimiento y se reduce el riesgo de ambliopía por deprivación. Cada vez son más los cirujanos que se suman a esta práctica. Por otra parte observamos mejor AV en el grupo de cataratas bilaterales que en el de unilaterales. Tan sólo el 16,7% de las cataratas unilaterales consiguieron una AV final de 0,6 o peor mientras que un 33,8% de las bilaterales consiguieron una AV final de 0,4 o mejor. Por lo tanto, los mejores resultados funcionales se consiguieron en niños con cataratas congénitas bilaterales que fueron intervenidos en el primer año de vida empleando LIO, debido al mayor riesgo de ambliopía después de esta edad. CONCLUSIONES En este estudio el predominio de edades fue entre 4-9 años de edad, predominó el sexo masculino, la mayoría de los pacientes alcanzaron una AV(cc) de 0,5 y más después de la cirugía, el astigmatismo fue el defecto refractivo más frecuente asociado a la inducción de este, por la técnica quirúrgica. El LIO entre + 21-23 D fue el que con mayor frecuencia se implantó. En las complicaciones transoperatorias y posoperatorias se presentó con mayor frecuencia la formación de fibrina y la uveítis anterior, mientras que en el posoperatorio tardío fue la opacidad de la cápsula posterior. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. 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Clasificación de cataratas pediátricas Cataratas con involucro de todo cristalino Cataratas totales Congenitas morganinas Membranosas y parecidas a disco Cataratas Centrales Lamelares o zonulares Centrales pulvurulentas En huevo de hormiga Nucleares En gota de aceite Corticales Ceruleas, floriformes o coronarias Cataratas anteriores Polares anteriores Puntiforme Placa Piramidal Subcapsular anterior Lenticono anterior Cataratas Posteriores Punto de Mittendorf Lenticono Posterior Subcapsular posterior Cataratas suturales Cataratas coraliformes Cataratas en Cuña Tabla 2. Distribución de pacientes según edad Edad Numero % 4 meses- 4 años 24 50 4 años-8 años 16 33.3 8 años -12 años 8 16.6 Total 48 100 Tabla 3. Distribución de pacientes según sexo Sexo Numero % Masculino 14 29.1 Femenino 34 70.9 Total 48 100 Tabla 4. Agudeza visual preoperatoria y postoperatoria final corregida Agudeza visual Preoperatoria Postoperatoria Numero % Numero % PL 6 12.5 0 0 0.09-0.1 1 2 6 12.5 0.2-0.4 12 25 23 47.9 0.5-0.7 13 27 10 20.8 0.8-1.0 16 33.3 9 18.7 Total 48 100 48 100 Tabla 5. Tipo de ametropía postoperatoria Estado refractivo Numero % Emetropía 0 0 Hipermetropía 14 29.13 Miopía 27 56.25 Astigmatismo 7 8.97 Total 48 100 Grafica 1. Agudeza visual preoperatoria y postoperatoria final corregida a 6 meses Grafica 2. Complicaciones postquirúrgicas más frecuentes Portada Resumen Texto
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