Utilidad-del-rastreo-sensitivo-y-motor-del-nervio-mediano-para-el-diagnostico-del-sndrome-del-tunel-del-carpo

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UNIVERSIDAD NACIONAL 	
  
AUTONOMA DE MÉXICO 
Facultad de medicina 
Programa de neurofisiología clínica 
Instituto nacional de ciencias médicas y nutrición 
“salvador zubirán” 
 
 
“Utilidad del rastreo sensitivo y motor del nervio 
mediano para el diagnóstico del síndrome del túnel del 
carpo” 
 
T E S I S 
 
 
Para obtener el título de Neurofisiología Clínica 
 
Presenta: 
María del Mar Saniger Alba 
 
 
Tutor de tesis: 
Dr. Bruno Estañol Vidal 
adscrito al INCMNSZ y profesor titular del curso ante la UNAM 
 
 
 
México D.F. noviembre 2014 
 
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
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AUTORI CIÓN 
mCMN3Z 
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. . tlrl"::A!.\'.I;(;ii ZU~¡RJ,~I" 
, Dr. ,r910 Ponce de L~on. . c!~.srr:1N ~E EtJ~E~~NZA 
Director de Ensenanza dellnsllluto Nacional de Ciencias Médicas y f.Iútn~I~~. ~.[. 
Salvador Zubirán (INCMNSZ) 
;;;r. Carlos Gerardo Cantó Bnto 
Jefe del departamento de Neurologla y Psk¡uiatrla Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) 
Dr, Bruno Estañol Vidal 
Jefe del Laboratorio de Neurofisiologla CHnica Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSl) 
Profesor titular del curso de Neurofisiologla Clinica 
Director de Tesis 
	
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Índice 
 
Antecedentes ………………………………………….. 4 
Planteamiento del problema …………………………. 9 
Justificación ……………………………………………. 9 
Pregunta de investigación …………………………….. 9 
Objetivos ………………………………………………… 10 
Hipótesis ………………………………………………… 10 
Tipo de estudio …………………………………………… 10 
Material y métodos …………………………………….. 10 
Resultados ………………………………………………… 12 
Discusión ………………………………………………........ 13 
Conclusión ………………………………………….…...... 14 
Bibliografía ………………………………………………... 15 
 
 
 
	
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ANTECEDENTES 
 
El atrapamiento del nervio mediano en la muñeca constituye la neuropatía por 
atrapamiento más común y es una causa frecuente de referencia para la realización de un 
estudio electrodiagnóstico en un gabinete de neurofisiología. Se calcula que afecta cerca 
de un 10% de la población general pero puede ascender hasta un 50% en poblaciones de 
áreas industriales. Este atrapamiento resulta en una constelación de signos y síntomas 
conocidos como síndrome del túnel del carpo. 1 Como su nombre lo indica, el sitio de 
atrapamiento ocurre a este nivel. El túnel del carpo está formado por los huesos del carpo 
(hueso grande, escafoides, ganchoso, piramidal y pisciforme). que forman el piso y las 
paredes laterales del túnel y por el ligamento transverso del carpo que forma el techo. 
Además del nervio mediano, existen nueve tendones que atraviesan este túnel.1 Después 
de atravesar el túnel, el nervio mediano se divide en una rama motora y otro sensitiva. La 
rama motora inerva a la mayoría de los músculos de la eminencia tenar incluyendo al 
oponente del pulgar, el abductor corto del pulgar y la cabeza superficial del flexor corto del 
pulgar. Las fibras sensitivas inervan la región medial del pulgar, todo el segundo y tercer 
dedo y la cara lateral del cuarto. 2 
 
Figura 1. Anatomía de la mano. Corte transversal de la muñeca que pasa por la primera hilera de los huesos del carpo. 1. Nervio cubital; 2. Arteria cubital; 3. Plano 
de los tendones flexores superficiales; 4. Plano de los tendones flexores profundos; 5. Tendón del palmar menor; 6. nervio mediano; 7. Tendón del flexor largo del 
pulgar; 8. Tendón del palmar mayor; 9. Arteria radial; 10. Hueso escafoides; 11. Hueso grande; 12. Hueso ganchoso; 13. Hueso piramidal; 14. Hueso pisiforme; 15. 
Vaina sinovial cubitopalmar. 
	
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Figura 2. Anatomía del nervio mediano a través del túnel del carpo. 1. Nervios digitales comunes; 2. Ligamento transverso anular anterior del carpo; 3. Ramo 
tenar del nervio mediano; 4. Ramo palmar cutáneo del nervio mediano; 5. Nervio mediano. 
 
 
 
Los pacientes con síndrome de túnel del carpo pueden presentar una variedad de 
signos y síntomas. Por lo regular las mujeres están afectadas en mayor proporción que 
los hombres. Las dos manos suelen estar involucradas tanto clínica como eléctricamente, 
sin embargo la mano dominante normalmente es la más afectada. Los pacientes 
habitualmente se quejan de dolor y parestesias en la mano. El dolor puede localizarse en 
la muñeca o puede irradiarse al antebrazo, brazo o en algunas raras ocasiones incluso 
hasta el hombro (nunca al cuello). Algunos pacientes refieren un dolor difuso y sordo 
pobremente localizado a lo largo de todo el brazo. Las parestesias frecuentemente se 
presentan en el territorio del nervio del nervio mediano (los primeros tres dedos de la 
mano y la región lateral del cuarto). Los síntomas suelen presentarse cuando la mano se 
flexiona o se extiende de manera sostenida o repetida durante las actividades cotidianas 
(como al manejar, teclear, leer un libro, etc.). Es particularmente frecuente que los 
pacientes presenten parestesias durante la noche ya que al estar dormidos se mantienen 
	
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posturas de flexión o extensión por periodos prolongados. Las molestias llegan a 
despertar a los pacientes y es característico que tengan que sacudir las manos para 
mejorar los síntomas.1 
 
Existen varias causas reportadas del síndrome del túnel del carpo aunque la 
mayoría son idiopáticas. Dentro de las causas más comunes se encuentran la diabetes, 
el hipotiroidismo, la artritis reumatoide, la amiloidosis, la acromegalia y el embarazo. Las 
actividades u ocupaciones que involucran el uso repetitivo de las manos (mecanógrafos, 
mecánicos, carpinteros, etc.) también representan un factor de riesgo importante para 
desarrollar este síndrome.1 
 
La compresión del nervio causa isquemia la cual da a lugar a un proceso de 
desmielinización. Si ésta es lo suficientemente severa ocurre un daño axonal secundario y 
posteriormente una degeneración walleriana. 
 
 
El estándar de oro para el diagnóstico del síndrome de túnel del carpo es la 
combinación de los hallazgos clínicos y del estudio de neuroconducción 3. El estudio 
neurofisiológico de un paciente con sospecha de síndrome del túnel del carpo se dirige a 
la demostración de la afección eléctrica del nervio. Está bien reconocido que en un 
paciente con síndrome del túnel del carpo puede existir poca correlación entre el grado o 
frecuencia de los síntomas clínicos y de las anormalidades vistas en los estudios de 
neuroconducción. Es en estos pacientes (aquellos con síntomas claros pero con pocos o 
nulos hallazgos anormales en el estudio de neuroconducción) en quienes se deben 
realizar protocolos que aumenten la sensibilidad del estudio para demostrar el 
enlentecimiento de la conducción del impulso nervioso a través de la muñeca. La 
	
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patofisiología usual del síndrome del túnel del carpo es la desmielinización y ésta puede o 
no asociarse a un daño axonal secundario. En los casos de daño moderado o severo del 
nervio el electrodiagnóstico por lo regular es claro. La lesión desmielinizante produce un 
en enlentecimiento (prolongación) en las latencias distales sensitivas y/o motoras. Si 
ademásexiste daño axonal o un bloqueo de la conducción se observa una disminución de 
la amplitud del potencial de acción sensitivo o muscular. 
 
En pacientes con un síndrome del túnel del carpo típico se suelen encontrar 
latencias prolongadas tanto sensitivas como motoras. Sin embargo, como ya se 
mencionó, existe un porcentaje de pacientes (aproximadamente un 10-25%) que 
presentan síntomas y signos muy sugerentes de síndrome del túnel del carpo pero los 
estudios de conducción nerviosa de rutina son normales. En estos pacientes el 
diagnóstico de síndrome del túnel del carpo se omitirá a menos de que se realicen 
registros especiales dentro del estudio que aumenten la sensibilidad. Existen muchas 
técnicas descritas y dentro de éstas se encuentran aquellas en las que se rastrean un 
segmento del nervio mediano a través de la muñeca. El valorar trayectos más cortos del 
nervio permite encontrar anomalías segmentarias que de otra manera pasarían 
desapercibidas. Este rastreo del nervio fue descrito originalmente por Kimura y 
posteriormente adaptada por otros neurofisiólogos. En ella se busca estimular al nervio 
mediano centímetro a centímetro en búsqueda de cambios abruptos de la latencia o 
disminución de la amplitud del potencial.5 Esto puede hacerse registrando tanto el 
potencial de acción compuesto del nervio motor (registrando sobre el abductor pollicis 
brevis) como el potencial de acción del nervio sensitivo (registrando sobre una rama 
digital del nervio mediano, habitualmente en la base del segundo dedo).6,7 
 
	
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Figura 3. Sitios posibles de estimulación para el rastreo del nervio mediano. Se realiza una división siguiendo el trayecto del nervio mediano centímetro a 
centímetro con el punto 0 a nivel del pliegue de la muñeca. El número indica la distancia en centímetros desde el pliegue de la muñeca. El signo negativo indica que 
el punto es distal al pliegue de la muñeca. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 
 
La omisión del diagnóstico del síndrome del túnel del carpo puede suceder con los 
estudios de neruoconducción convencionales, particularmente en casos tempranos. Esto 
puede derivar en diagnósticos y tratamientos erróneos así como progresión del daño del 
nervio mediano. 
 
JUSTIFICACIÓN 
 
El síndrome de túnel del carpo es una entidad muy frecuente en la práctica médica 
y se basa tanto en la clínica como en el estudio de neuroconducción para su confirmación. 
Es necesario contar con un estudio electrodiagnóstico lo suficientemente sensible que 
permita su detección temprana, ya que de esta manera puede evitarse un daño 
permanente al nervio. 
 
PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN 
 
¿Qué utilidad ofrece el realizar un rastreo sensitivo y motor del nervio mediano 
centímetro a centímetro en caso de sospecha de síndrome de túnel del carpo cuando se 
encuentran valores normales en los estudios convencionales de neuroconducción? 
¿Cuál de estos estudios es más sensible para la detección del síndrome del túnel 
del carpo? 
¿El combinar estos estudios aumenta la sensibilidad para la detección del 
síndrome del túnel del carpo? 
 
 
 
 
 
	
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OBJETIVO 
 
Valorar los hallazgos anormales (el grado de enlentecimiento y la localización del 
sitio de afección) obtenidos mediante la técnica de rastreo del nervio mediano centímetro 
a centímetro tanto para el registro motor como para el sensitivo. 
 
Comparar la sensibilidad entre cada técnica para la detección de enlentecimientos 
focales en la transmisión del impulso nervioso. 
 
 
HIPÓTESIS 
 
El realizar un rastreo sensitivo y motor del nervio mediano como estudio 
complementario en aquellos pacientes con síntomas de túnel del carpo cuyo estudio de 
neuroconducción convencional es normal aumenta la sensibilidad diagnóstica de esta 
prueba. 
 
 
DISEÑO DEL ESTUDIO 
 
Se trata de un estudio descriptivo, transversal y prospectivo. 
 
 
METODOLOGÍA Y PACIENTES 
 
Se incluyeron pacientes del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
(hombres y mujeres mayores de 18 años) que acudieron al laboratorio de neurofisiología 
con diagnóstico cínico de síndrome del túnel del carpo en una o ambas manos y que 
presentaron datos dentro de parámetros normales en el estudio de neruoconducción 
	
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convencional. Este estudio incluye la valoración de las latencias, amplitudes y 
velocidades de conducción del nervio mediano y cubital con registro sensitivo y motor de 
ambos nervios. A estos pacientes se les practicó de manera adicional un rastreo tanto 
motor como sensitivo del nervio mediano a través de su trayecto por el túnel del carpo. En 
el rastreo motor se utilizó como músculo de registro al abductor pollicis brevis (mismo sitio 
de registro que se utiliza para el estudio motor convencional). El nervio mediano fue 
estimulado centímetro a centímetro desde el punto -5 (encontrado a 5 centímetros 
distalmente del pliegue de la muñeca) hasta el punto +2 (encontrado a 2 centímetros 
proximalmente del pliegue de la muñeca) para obtener en total 8 registros. En todos los 
puntos se utilizó una intensidad supramáxima (20% superior a la intensidad necesaria 
para evocar la máxima amplitud del potencial motor). En el rastreo sensitivo el registro se 
realizó sobre la base del dedo índice (mismo sitio de registro que se utiliza para el estudio 
sensitivo convencional) y se realizó el rastreo sobre los mismos puntos descritos 
previamente, aunque la intensidad del estímulo fue menor (aproximadamente 30 mAmp). 
Todos los estudios de neuroconducción se realizaron con una temperatura cutánea > 32 
°C. Los estudios se realizaron con un equipo Nicolet Viking Quest versión 10.0. Se 
utilizaron filtros de 2 Hz a 10 kHz para los estudios motores y de 20 Hz a 3 kHz para los 
sensitivos. El barrido para los estudios motores fue de 5 ms por división y para los 
sensitivos de 2 ms por división. La ganancia fue de 5 mv por división para los estudios de 
neuroconducción motora y de 20 µV por división para los estudios sensitivos. Las 
latencias tanto sensitivas como motoras se tomaron al inicio de la deflexión del potencial 
sobre la línea de base. 
Para ambos rastreos se consideró un cambio en la latencia como significativo si era > 0.5 
ms a través de un segmento de un centímetro. 
 
 
	
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RESULTADOS 
Únicamente se utilizaron aquellas manos en las que existían síntomas compatibles 
con el síndrome de túnel del carpo y cuyos estudios de neuroconducción convencionales 
mostraron datos dentro de los parámetros considerados normales para la latencia, 
amplitud y velocidad de conducción (en ocasiones se utilizó sólo una mano del paciente 
ya que la otra o no presentaba síntomas o no contaba con un estudio de neuroconducción 
convencional normal). 
 
En total se obtuvo el registro de 67 manos. Cincuenta y ocho manos fueron de 
mujeres y 9 de hombres. Las edades variaron entre los 32 y los 78 años. En la tabla 1 se 
reporta el rango, la media y la desviación estándar, así como el porcentaje de pacientes 
positivos para cada técnica. En la tabla 2 se reporta el sitio de aumento anormal de la 
latencia para cada técnica. 
 
Tabla 1. Resultados del rastreo en el nervio mediano 
 
 Rango de latencias 
(ms) 
Media y desviación 
estándar 
% de pacientes + 
Rastreo motor 0.5 - 2.2 1.192 (0.428) 94 
Rastreo sensitivo 0.5 – 1.3 0.655 (0.176) 40.2 
 
Tabla 2. Sitios de atrapamiento del nervio mediano 
Sitio de afección % rastreo motor % rastreo sensitivo 
1 a 2 0 0 
0 a 1 7.9 0 
-1 a 0 57.1 0 
-2 a -1 31.7 14.8 
-3 a -2 3.1 25.9 
-4 a -3 0 59.2 
-5 a -4 0 0 
 
 
 
	
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DISCUSIÓN 
El túnel del carpo inicia en el pliegue de la muñeca y se extiende de 2 a 4 cm de 
manera distal al mismo. El área más estrecha de este túnel se encuentra 
aproximadamente entre los 2 a 2.5 cm distales a este pliegue. El techo está formadopor 
el ligamento carpal transverso cuyo máximo grosor se encuentra entre su tercio medio y 
distal. Bajo este ligamento transcurre el nervio mediano. Los axones que darán parte a la 
rama motora se encuentran localizados más cerca a este ligamento mientras que los 
axones de las fibras sensitivas están distribuidos de manera más difusa.4 Probablemente 
sea deba a esta condición anatómica que el rastreo motor del nervio mediano sea más 
sensible para la detección del síndrome del túnel del carpo en etapas iniciales ya que 
estos axones se afectarían de manera más temprana con el aumento de la presión dentro 
del túnel.9,10 En este estudio se evidenció que el rastreo motor del nervio mediano fue 
más sensible que el rastreo sensitivo para detectar datos de compresión del nervio a 
través del túnel del carpo. El rastreo motor fue positivo en el 94% de los casos mientras 
que el sensitivo fue positivo únicamente en el 40.2% de ellos. El rastreo sensitivo no 
contribuyó a la detección de más casos (nunca fue positivo cuando el rastreo motor era 
negativo) por lo que su uso de manera rutinaria no pareciera aportar más datos excepto el 
sitio probable de atrapamiento para estas fibras (que por lo regular es en un sitio diferente 
al de la compresión de la rama motora). El sitio más frecuente de atrapamiento del 
componente motor del nervio en este estudio fue 1 cm distal al pliegue de la muñeca 
(57.1% de los casos). Para el componente sensitivo el sitio más frecuente de 
atrapamiento fue a 4 cm distales al pliegue de la muñeca (59.2% de los casos). Esto se 
traduce una diferencia de aproximadamente 3 cm entre los sitios de atrapamiento más 
frecuente de cada rama. Es importante recordar que en la mayoría de los casos la rama 
motora del nervio mediano atraviesa el ligamento transverso y sale del túnel más 
proximalmente que la rama sensitiva. Esto puede explicar las diferentes localizaciones de 
	
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enlentecimiento observadas para el componente motor y sensitivo cuando ambos rastreos 
fueron positivos en la misma mano. 
 
CONCLUSIÓN 
 
Nosotros sugerimos que el rastreo motor sea realizado en todo paciente con 
sospecha del síndrome de túnel del carpo cuyos estudios de neuroconducción 
convencionales sean normales, ya que puede ayudar a la detección temprana de esta 
entidad teniendo una sensibilidad de un 94% para estos casos. El realizar un rastreo 
sensitivo del nervio mediano de manera rutinaria en estos casos además del rastreo 
motor, no parece aportar datos relevantes adicionales. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
	
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BIBLIOGRAFÍA 
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