Utilizacion-de-la-tecnica-de-difusion-por-resonancia-magnetica-para-el-diagnostico-y-control-de-la-patologa-tumoral-osteomuscular

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Biológicas / Saúde

Medicina

13/8/2022

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES

SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“DR. ERNESTO RAMOS BOURS”

“UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA DE DIFUSIÓN POR RESONANCIA
MAGNÉTICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA PATOLOGÍA
TUMORAL OSTEOMUSCULAR”

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

PRESENTA
DR. ALBERTO GARCÍA RUBIO

ASESOR
DR.GENARO VARGAS OCAMPO

HERMOSILLO, SONORA FEBRERO 2014
http://www.google.com.mx/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=awDvF2ROLenMsM&tbnid=fHW5hUHy1klTSM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http://www.acatlan.unam.mx/campus/476/&ei=oR_2Ue3MCo3DiwKHoIGoAQ&psig=AFQjCNECaYe7_tXlp865MarxQaS302R4zQ&ust=1375170849624585
http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=secretaria+de+salud+de+sonora&source=images&cd=&cad=rja&docid=MdlNgyrPU9oETM&tbnid=CxjVSr-6VH40lM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.zoom95.com/secretaria-de-salud-afirma-que-son-serias-las-agresiones-contra-pasantes-de-medicina-en-sonora/&ei=PyD2UeKZN8KJiAL-4oCIDQ&bvm=bv.49784469,d.cGE&psig=AFQjCNEsfMBHG22OcqtKJUNhsr4xVfJsxQ&ust=1375171000830620

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respectivo titular de los Derechos de Autor.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE MEDICINA

DIVISIÓN DE ESTUDIOS SUPERIORES

SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO
“DR. ERNESTO RAMOS BOURS”

“UTILIZACIÓN DE LA TÉCNICA DE DIFUSIÓN POR RESONANCIA
MAGNÉTICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y CONTROL DE LA PATOLOGÍA
TUMORAL OSTEOMUSCULAR”

TESIS

PARA OBTENER EL GRADO DE ESPECIALIDAD EN
IMAGENOLOGÍA DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICA

PRESENTA
DR. ALBERTO GARCÍA RUBIO

ASESOR
DR.GENARO VARGAS OCAMPO

iii

FIRMAS DE ACEPTACIÓN

DR. FRANCISCO RENE PESQUEIRA FONTES
DIRECTOR GENERAL

DR. JORGE ISAAC CARDOZA AMADOR
DIRECTOR MÉDICO

DRA. CARMEN A. ZAMUDIO REYES
JEFA DE LA DIVISIÓN DE ENSEÑANZA DE INVESTIGACIÓN

DR. GABRIEL AGUILAR PERALTA
JEFE DEL SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA

DR. JORGE AGUSTIN ESPINOSA ASTIAZARÁN
JEFE DE ENSEÑANZA DEL SERVICIO DE IMAGENOLOGÍA

DR. GENARO VARGAS OCAMPO
ASESOR DE TESIS

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

CON DEDICATORIA Y AGRADECIMIENTO…

A Dios por mi existencia, por darme esperanza y la fe, por los retos y dificultades
que me permiten ser mejor cada día. Por todo lo que soy.
A Vanessa por ser mi compañera, mi cómplice, mi mejor aliada y protectora, mi
orientadora y mi complemento. Gracias por tu amor y tu paciencia. Eres lo que
siempre soñé. Te amo mi vida. Este logro es de los dos amor, vamos paso a
paso.
A ti Alberto, por existir, por qué con tu sola existencia iluminas mi vida, desatas
una tormenta de felicidad y me comprometes a ser mejor cada día. Te amo más
que a mi vida.
A Alberto y Silvia, por aceptarme primero, por amarme, cuidarme, guiarme, por
siempre predicar con el ejemplo y por todos sus sacrificios. Evidentemente este
paso también es de ustedes y para ustedes. El camino siempre es más fácil
cuando tienes un modelo a seguir, el llegar a ser como ustedes es una tarea
imposible, pero aspiro ser por lo menos la mitad de buen padre que ustedes han
sido para mí. Fui bendecido desde que nací. Siempre están en mi mente y
corazón. Los amo.
A Alan y Alonso por quererme, amarme y señalarme mis errores, por ser mis
amigos más desinteresados y sinceros. Los amo.
A Luis y Juana, mis padres adoptivos, por recibirme en su hogar y hacerme
sentir como un hijo más. Por su apoyo desinteresado y cariño. Siempre están en
mi corazón.
A mis pacientes, por su confianza y sacrificio, por qué a través de su dolor se
forma el médico que aquí escribe. Mis enseñanzas son por ellos y para ellos.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

AGRADECIMIENTOS

A mis maestros, Dr. Jorge Agustín Espinosa Astiazarán, Dr. Ignacio Antillón
Valenzuela, Dr. Joaquín Antillón Valenzuela, Dr. Jorge Rubén Bejar Cornejo, Dr.
José Antillón Valenzuela, Dr. Armando González Armendariz.

A mi asesor y maestro Dr. Genaro Vargas Ocampo.

A mis compañeros y hermanos residentes, Aaron David Luna Espinoza,
Francisco Daniel Peña Toledo, Tirso Amadeo Castro Andrade.

A mi asesor metodológico Prof. Miguel Norzagaray Mendivil

A los técnicos radiólogos, Fidencio, Josúe, Ezequiel, Félix, Ibis, Omar,, Liber,
Luis Carlos, Lily, Lety, Giovanni, José Luis

A las enfermeras, Luz, Lourdes, Raquel y Gaby.

Al departamento de Enseñanza, Dra. Carmen Zamudio, Dr. Juan Pablo
Contreras, Gloria, Mary, María Luisa.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ………………………………………………………… 1

RESUMEN ……………………………………………………………….. 2

CAPÍTULO I.- MARCO TEÓRICO

1.1 Antecedentes ………………………………………………………… 4
1.2 Patología Tumoral …………………………………………………… 10
1.2.1 Etiología ………………………………………………………… 11
1.2.2 Incidencia ………………………………………………………. 12
1.3 Tumoraciones osteomusculares …………………………………… 13
1.3.1 Tumores óseos ………………………………………………… 13
1.3.1.1 Clasificación ……………………………………………… 14
1.3.1.2 Diagnóstico ………………………………………………. 15
1.3.1.2.1 Clínica …………………………………………. 15
1.3.1.2.2 Radiología ………………………………………. 18
1.3.1.2.3 Técnicas diagnósticas complementarias … 21
1.3.1.2.4 Diagnóstico Anatomo-Patológico ……………. 22
1.3.1.3 Estadiaje Clínico-patológico de extensión tumoral …… 23
1.3.1.4 Principios del tratamiento de tumores óseos ………….. 24
1.3.2 Tumores de tejidos blandos …………………………………… 30
1.3.2.1 Diagnóstico y evaluación …………………………………. 30
1.3.2.2 Sistemas de clasificación y estadificación ……………… 32
1.3.2.2.1 Biopsia …………………………………………….. 36
1.3.2.3 Tratamiento ………………………………………………….. 38
1.3.2.3.1 Estrategias quirúrgicas ………………………….. 39
1.3.2.3.2 Radioterapia ………………………………………. 40
1.3.2.3.3 Quimioterapia ……………………………………… 41
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

vii

1.3.2.3.4 Seguimiento ……………………………………….. 41
1.3.2.3.5 Pronóstico …………………………………………. 42
1.3.3 Incidencia de la patología tumoral osteomuscular en México 43
1.4 Imagen por Resonancia Magnética (RM)……………………………… 44
1.4.1 Funcionamiento ………………………………………………… 44
1.4.2 Técnica de Difusión por Resonancia Magnética (RM-D) …. 46
1.5 Valoración de la Tumoración Ostemuscular por RM …………………. 48
1.5.1 Aplicación de la RM-D en la patología tumoral osteomuscular 49

CAPÍTULO II.- MATERIAL Y MÉTODOS

2.1 Planteamiento del problema ………………………………………… 53
2.2 Objetivo general ………………………………………………………. 53
2.2.1 Objetivos específicos ………………………………………. 54
2.3 Justificación ……………………………………………………………. 54
2.4 Diseño de Investigación ……………………………………………. 55
2.4.1 Tipo de Investigación ……………………………………… 55
2.4.2 Universo del Estudio ………………………………………. 55
2.4.3 Tamaño del Grupo de Estudio …………………………… 55
2.4.4 Criterios de inclusión ……………………………………… 56
2.4.5 Criterios de exclusión y eliminación ……………………. 56
2.5 Fases de la investigación …………………………………………… 56
2.5.1 Variables a observar ………………………………………… 57
2.5.3 Descripción general del estudio …………………………………. 57
2.6 Análisis de datos ……………………………………………………… 57
2.6.1 Datos Estadísticos …………………………………………… 58
2.7 Recursos humanos ……………………………………………………. 59
2.8 Recursos materiales …………………………………………………… 59
2.9 Recursos financieros …………………………………………………. 59
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

viii

2.10 Aspectos éticos ………………………………………………………… 60

CAPÍTULO III.- RESULTADOS, DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

3.1 Resultados ……………………………………………………………….. 61
3.2 Discusión ………………………………………………………………… 61
3.3 Conclusiones ……………………………………………………………. 62
3.4 Recomendaciones ……………………………………………………… 63

ANEXOS ……………………………………………………………………… 64

BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………… 73

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

INTRODUCCIÓN

La patología tumoral osteomuscular representa un 2% de la patología
tumoral total en mujeres y un 4% en hombres adultos. En pacientes menores de
15 años puede representar hasta un 13% según cifras del Registro Nacional del
Cáncer.

Actualmente la técnica de elección para la evaluación diagnóstica integral
de esta patología es la Resonancia Magnética (RM). Debido a su alta resolución
de contraste entre los tejidos, la RM permite una valoración cualitativa y
morfológica sin embargo esta técnica se encuentra limitada en el análisis
específico tumoral en su protocolo convencional, por lo que hoy en día se está
implementado el uso de la técnica de Difusión (RM-D) en el protocolo de estudio
de la patología tumoral osteomuscular, con la finalidad de obtener mayor
información de la patología tumoral, tanto cualitativa como cuantitativa.

La aplicación de esta técnica se encuentra establecida dentro de los
protocolos de diagnóstico, estadiaje y seguimiento de la patología tumoral en
otros órganos y sistemas, por lo que la utilización de esta técnica dentro la
evaluación integral de la patología tumoral osteomuscular puede ser un
complemento válido y eficaz.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

RESUMEN

Hoy en día, la evaluación de la patología tumoral osteomuscular se
realiza mediante la imagen por Resonancia Magnética y la adición de la técnica
de Difusión (RM-D) al protocolo de esta evaluación es una estrategia válida y útil
en el perfeccionamiento de esta técnica de imagen.
La Difusión por Resonancia Magnética sea demostrado ser útil en
distintas situaciones clínicas, entre las más destacables se encuentra la
valoración del Cáncer de Próstata, Mama, Endometrio y de la enfermedad
metastásica, por lo que su aplicación en la evaluación de la patología tumoral
osteomuscular tiene grandes oportunidades de ser una técnica complementaria
con un alto grado de impacto, la cual mejorará su caracterización de una manera
mas integral. El fundamento teórico de la utilidad de esta técnica se basa en la
capacidad para detectar el movimiento browniano de las moléculas de agua en
los tejidos. La señal de difusión proviene del movimiento molecular en
compartimentos: espacio extracelular, espacio intracelular y espacio
intravascular. Por lo tanto, el grado de restricción a la difusión es inversamente
proporcional a la celularidad tisular y a la integridad de las membranas. Tejidos
tumorales celularmente densos tendrán restricción de la difusión y esto se
manifestará como zonas con alta intensidad de señal en la secuencia valorada.

Objetivos: El objetivo de este trabajo es estimar la utilidad de la técnica de
difusión en RM en el diagnóstico, estadiaje y seguimiento de la patología tumoral
osteomuscular en pacientes del Hospital General del Estado de Sonora.

Material y métodos: Se revisaron los reportes de imagen de estudios de
Resonancia Magnética realizados en un periodo de 01 de Marzo de 2013 al 31
de Julio de 2013 de pacientes con diagnóstico clínico, sospecha clínica de
tumoración osteomuscular. Entre estos también se evaluaron pacientes con
diagnóstico que ya tenían diagnóstico comprobado de alguna patología
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

osteomuscular en quienes se deseaba evaluar la extensión y el seguimiento
posterior al tratamiento. Los estudios de Imagen por Resonancia Magnética se
realizaron en un equipo de Resonancia Magnética General Electric HDTX 1.5T,
con las técnicas de convencionales para evaluación de la patología tumoral
osteomuscular mas la técnica de Difusión (RM-D). Posteriormente se
contrastaron los resultados obtenidos en el estudio de imagen por RM con los
obtenidos mediante biopsia y valorados histopatológicamente.

Resultados: De los 20 estudios realizados en el periodo de tiempo evaluado se
encontraron positivos a tumoración 19 de ellos y uno que presentaba posibilidad
de ser tumoración o inflamación. De estos 20 estudios, en 15 se realizó la
evaluación histopatológica de la lesión. Se encontró que en los 15 valorados
histopatológicamente se presentó una coincidencia diagnóstica del 100% con lo
reportado mediante RM-D. En dos casos se reportó extensión metastásica a
ganglios linfáticos regionales que no mostraban cambios morfológicos, sin
embargo si manifestaban restricción a la difusión de manera similar a la de la
tumoración por lo que se reportaron como metástasis y se comprobaron
histopatológicamente.

Conclusiones: Se presentó una correspondencia bi-unívoca entre la RM-D e
Histopatología en cuanto a positividad o negatividad a tumor en los pacientes
que fueron contrastados sus resultados.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

I. MARCO TEÓRICO

1.1 Antecedentes

Hipócrates (460 – 370 A.C.) describió por primera vez esta enfermedad y
señaló su grave pronóstico. En sus documentos trató de explicar su naturaleza
invasiva comparándolo con la acción destructora que produce un cangrejo en los
tejidos blandos de su víctima.

Claudius Galenus (129-199 A.C.) médico griego que asistió al emperador
romano Marco Aurelio sugirió que el cáncer podía ser la resultante de la
acumulación de la "bilis negra" (teoría humoral: producida por el estómago y el
bazo) y que debía dejarse al paciente sin tratamiento. Su pensamiento de que
"la naturaleza no hace nada en vano..." resultó muy atractivo en las mentes de la
edad media por lo que su legado tuvo gran influencia durante siglos. Clasificó a
los tumores en dos grandes categorías: los que obedecen a la naturaleza, como
las mamas lactantes y el útero grávido, y los que sobrepasan a la naturaleza,
como los callos óseos y el cáncer.

En plena Edad Media, Petroncelo, un destacado médico de la Escuelade
Salerno, recomendaba que el cáncer avanzado no debía ni tocarse ni quemarse.
También, en esa época surgieron innumerables hipótesis que vinculaban la
aparición del cáncer con los estados de melancolía y materias corruptas dentro
del cuerpo.

En el siglo XVII (1600), el cirujano del Rey Carlos II de Inglaterra,
Wiseman, cuestionó los conceptos de Galeno e investigó nuevas posibilidades
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

de tratamiento. Su mayor aporte fue formular y llevar a la práctica, indicaciones
concretas para lograr la curación, según el tamaño del tumor.

En el Siglo XVIII (1700) LeDian confirmó la idea de Wiseman a través de
la necropsia: el cáncer es al principio una lesión local, curable con la cirugía,
pero que luego se extiende a través de los vasos linfáticos y tiende a recidivar.
En 1713, Bernardino Ramazzini, introdujo el concepto de "factor de riesgo". En
su trabajo comentó sus observaciones de que el cáncer de mama tenía mayor
incidencia entre las religiosas, respecto al resto de las mujeres, señalando una
diferencia en el estilo de vida.

En 1759, John Hill adivirtió que la inhalación del tabaco podía provocar
cáncer en la cavidad oral y nasal. En 1775, Sir Percival Pott describió el "cáncer
ocupacional" en los deshollinadores de Inglaterra. En su trabajo, vinculaba la
intensa exposición al hollín de las chimeneas, con el desarrollo del cáncer de
escroto. Pero Pott fué más allá de la simple descripción, completando su trabajo
con una serie de recomendaciones para su diagnóstico, tratamiento quirúrgico y
prevención. Un discípulo de Pott, Howard instó a las autoridades del Hospital
General de Londres para que habilitara una sala aireada en la que los pacientes
cancerosos pudieran permanecer hasta que el arte médico solucionara el
problema ó hasta la muerte. Esto se reconoce como el primer intento moderno
de organizar los cuidados del enfermo canceroso y de la paliación.
Hacia los finales del Siglo XVIII Giovanni Battista Morgagni (1791-1771) el
fundador de la "anatomía patológica" al que siguió Antonio Scarpa (1747-1832),
y otros grandes cultores de la necropsia, dieron gran impulso al conocimento del
cáncer. Morgagni publicó su obra mayor en 1761 con el título "De sedibus et
causis morborum".

En Francia,Marie Francois Xavier Bichat (1771-1802) también compartió
el merito de su colega Morgagni de iniciar una nueva era científica. Bichat
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

intensificó la práctica de la disección y destacó que el cáncer es un "tejido
accidental".

Ya entre 1802 y 1806, se creó en Inglaterra un comité multidisciplinario
integrado por tres clínicos y cuatro cirujanos (Society for Investigating the Nature
and Cure of cancer) Otros aportes correspondieron al desarrollo de la anestesia
por Morton del Massachussetts General Hospital quien en 1846 logró extraer
una pieza dentaria con inhalación de éter. Entre 1847 y 1849, en Viena, Ignaz
Phillip Semmelweis desarrolló el concepto de la antisepsia. En 1849, Bennet
sugirió que la sobrealimentación podía desempeñar algún papel en el desarrollo
de algunos tipos de tumores. La importancia de la alimentación en la
carcinogénesis fue observada por varios investigadores: en 1908 William
destacó la baja incidencia de cáncer en las personas vegetarianas. A partir de
entonces se estableció la asociación entre cáncer y civilización. En 1926 se
divulgó el concepto de que la dieta rica en carnes y con conservantes, podía
contribuír al desarrollo de cáncer.

La visión genial del patólogo alemán Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-
1902) ubicó al cáncer como una enfermedad de la célula. En 1885 difundió el
aforismo "omnis cellula e cellula" y de acuerdo con esto, el cáncer debía surgir
de una proliferación anormal de las células. Según Virchow, la irritación que
siempre existe antes de toda transformación cancerosa, convierte al tejido
conectivo en una especie de "blastoma embrionario" con alta potencialidad de
crecimiento y desarrollo.

En 1889, Sir James Paget postuló la hipótesis de la "semilla y el terreno"
para explicar la distribución sistémica de las metástasis. Desde su punto de
vista, las metástasis aparecían cuando se daban ciertas condiciones de afinidad
en el microambiente de los diferentes tejidos. En 1895, se señaló la relación
existente entre el cáncer de vejiga y los trabajadores de las anilinas, y otros
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

cánceres ocupacionales, como leucemias y linfomas luego de la exposición al
benceno, el cáncer de los senos paranasales en la industria del barniz, las
neumopatías, el cáncer de pulmón y el mesotelioma por asbestos. Ese mismo
año, Wilhelm Conrad Roentgen introdujo el uso de los rayos X en la medicina.
Luego del descubrimiento de Roentgen, se observaron alteraciones
(radiodermitis,ulceraciones y cáncer) en las areas expuestas a las radiaciones.
Otros importantes estudios fueron los de Marie Sklodowska Curie (1867-1934) y
Pierre Curie (1859-1906). Junto con Becquerel, recibieron el Prenio Nobel de
Medicina en 1903, por los estudios sobre radiactividad espontánea. En 1911,
Marie Curie recibió el Premio Nobel por el descubrimiento y aislamiento del
Radium En los inicios de Siglo XX, en 1914 el biólogo alemán Boveri explicó
que las causas de las neoplasias eran los "errores mitóticos". Este concepto fué
el centro de las principales investigaciones que tuvieron lugar en los últimos
veinte años. En 1918, el trabajo de Pott fué retomado por los investigadores
japoneses Yamigawa e Ichikawa, quienes lograron reproducir
experimentalmente la acción carcinogénica del alquitrán. Esta experiencia de
oncogénesis experimental fue estudiada en profundidad en nuestro país, por
Angel H.Roffo.

En 1928 el patólogo neoyorquino James Ewing señaló que la distribución
de las metástasis era la resultante de factores anatómicos, y fisicoquímicos tales
como las características del lecho vascular y la velocidad del flujo sanguíneo. En
la década de los años treinta, el panorama terapéutico del cáncer se enfocó en
la acción de la radioterapia. En los años cuarenta se produjeron importantes
adelantos como el desarrollo de técnicas en anestesia y hemotransfusión la
introducción de los antibióticos, la primera clasificación TNM, para unas pocas
localizaciones (Pierre Denoix,1944) y la quimioterapia (1944). La era de la
quimioterapia antineoplásica comenzó a mediados de la década de los ´40
cuando se comprobó la acción citostática de la mostaza nitrogenada. Este
compuesto se obtuvo sustituyendo el azufre del "gas mostaza", por un átomo de
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

nitrógeno. Las mostazas sulfuradas ya habían sido sintetizadas en 1854; luego
se las utilizó como "gas de guerra" ó "iperita"(sulfuro de dicloroetilo) durante la
Primera Guerra Mundial. Los efectos tóxicos fueron descriptos en 1919 entre los
que se destacaba la formación de ampollas epidérmicas, ulceraciones
digestivas, leucopenia, aplasia medular e importante afectación del tejido
linfático.

Los primeros ensayos con las mostazas nitrogenadas fueron con el
linfosarcoma transplantado del ratón. Luego se pudo extender la aplicación
clínica para el tratamiento de la Enfermedad de Hodgkin. En 1951 se logró el
primer cultivo de células tumorales (células HeLa). En 1953 Howard y Pelc
decribieron el "ciclo celular" y sus fases por lo que se pudo ampliar el
concocimiento del mecanismo de acción de las drogas citostáticas. Estos
aportes fueron decisivos porque permitieron explicar que en la vida de una
población celular hay momentos de mayor ó menor quimiosensibilidad a las
drogas citotóxicas.A partir de entonces, se constituyó una importante plataforma
de despegue para la investigación y obtención de nuevas moléculas con acción
antineoplásica.

En los años sesenta se avanzó en la metodología para estadificar el
cáncer, se desarrollaron investigaciones sobre el efecto de las drogas
citostáticas en las distintas etapas del ciclo celular, y se intentó organizar el
manejo hospitalario y multidisciplinario del enfermo oncológico, conformando un
Comité Central de Cáncer.50

En los años setenta apareció en escena la tomografía axial computada,
se aprobó como especialidad, la Oncología Clínica (American Board of Medical
Specialties), y se obtuvieron anticuerpos monoclonales a partir de la técnica del
hibridoma. Los importantes trabajos de Skipper y Greenspan fueron las bases
farmacológicas del tratamiento anticanceroso, clasificando los agentes
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

citostáticos según el momento de acción durante el ciclo celular. En 1978, el US
National Cancer Institute delineó el perfil del "Cirujano Oncólogo", completando
el equipo de especialistas: terapia radiante, oncología clínica y cirugía.

En los años ochenta, se inició la era de la "inmunoterapia" del cáncer y se
proyectaron importantes investigaciones en distintas áreas: oncogenes, virus
oncogénicos,regulación del crecimiento celular y señales intercelulares,
modificadores de la respuesta inmunológica, carcinogénesis química, biología de
las metástasis.

Estos nuevos conocimientos ya a nivel ultramolecular, reformularon el
papel del cirujano oncólogo, a la hora de tomar decisiones (Hernandez A, Evers
M Functional genomics: clinical effect and the evolving role of the surgeon Arch
Surg 1999, 134: 1209-15). El uso de la información genética tendrá cada vez
más influencia e importancia en la práctica de la cirugía oncológica y el cirujano
tendrá responsabilidad creciente porque se le exigirá interpretar la información
genética, manejar la información y suministrar consejos preventivos y/ó
terapéuticos en individuos de alto riesgo, y principalmente, tendrá el fundamento
para indicar una cirugía preventiva en un órgano ó sistema, con la base de un
diagnóstico molecular. Además, se vislumbró la posibilidad de reclasificar los
tumores conocidos incluyendo sus características genéticas, y que los
tratamientos podrían ser dirigidos certeramente a la maquinaria genética
responsable de la tumorigénesis. Todos estos avances constituyeron una
verdadera revolución genética a las puertas del nuevo milenio (Stephenson J
Human genome studies expected to revolutionize cancer classification JAMA
1999, 1282 (10): 927-8) La ficción se volvió realidad en 2003, coincidente con el
50º aniversario de la descripción fundamental del ADN por Watson y Crack: La
comunidad científica dió a conocer la primera base de datos genética: el
Proyecto Genoma Humano, con más de 100.000 genes identificados y sus
secuencias casi completas y exactas. Poco después, se lanzó la noticia de una
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

nueva base de datos: el Proyecto Genoma del Cáncer (Cancer Genome
Anatomy Project) que logró identificar más de 40.500 genes involucrados directa
o indirectamente con el cáncer. Una vez más, la verdad superó toda fantasía

1.2 Patología Tumoral

Tumor o neoplasia, es el nombre que se le da a las enfermedades en las
que existe un crecimiento o alteración en las células de los tejidos, produciendo
un aumento en su volumen. Las neoplasias son dividas en dos grupos:
neoplasias malignas y neoplasias benignas.

Las neoplasias malignas son todas aquellas enfermedades en las que
existen células anormales que se multiplican sin control y que invaden los tejidos
cercanos. Éstas células se pueden diseminar a otras partes del cuerpo a través
del torrente sanguíneo y el sistema linfático. Existen varios tipos de estas
neoplasias que se identifican de acuerdo al lugar en el que aparecen, entre otras
tenemos:

 Carcinoma, empieza en la piel o en los tejidos que revisten o cubren los
órganos internos.
 Sarcoma, empieza en el hueso, el cartílago, la grasa, el músculo, los
vasos sanguíneos u otro tejido de sostén.
 Leucemia, empieza en un tejido donde se forman las células sanguíneas,
como la médula ósea.
 Linfoma y Mieloma múltiple, empiezan en las células del sistema
inmunológico.
A toda neoplasia maligna, también se llama cáncer. 21
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

No todos los tumores son cancerosos; puede haber tumores benignos y
tumores malignos.
Los tumores benignos no son cancerosos. Pueden extirparse y, en la
mayoría de los casos, no vuelven a aparecer. Las células de los tumores
benignos no se diseminan a otras partes del cuerpo. En estos tumores existe
alteración en las células de los tejidos, lo que se produce un aumento en su
volumen, pero no tienen la capacidad de extenderse a otras partes del cuerpo.
Los tumores malignos son cancerosos. Las células de estos tumores
pueden invadir tejidos cercanos y diseminarse a otras partes del cuerpo. Cuando
el cáncer se disemina de una parte del cuerpo a otra, esto se llama metástasis.22
Algunos cánceres no forman tumores. Por ejemplo, la leucemia es un
cáncer de la médula ósea y de la sangre.

1.2.1 Etiología
Aunque no ha sido completamente dilucidada la etiología de las
neoplasias, mucho se ha avanzado en los últimos años en el conocimiento de
los factores que producen, condicionan o se asocian con su aparición.
Múltiples estudios epidemiológicos, clínicos, y de biología molecular, han
contribuido a la identificación de sustancias químicas, virus, genes y agentes
físicos que actúan como carcinógenos. Por otra parte, se han establecido
condiciones particulares en el huésped, como las diferencias ambientales,
hormonales, de resistencia inmunológica y hereditaria, que aumentan la
susceptibilidad de contraer cáncer.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.2.2 Incidencia

En el mundo, de acuerdo al Informe Mundial sobre el Cáncer, la
incidencia del cáncer podría aumentar en un 50% hasta el año 2020, en el que
habría 15 millones de nuevos casos. En el año 2000, los tumores malignos
fueron la causa del 12% de los casi 56 millones de muertes que se produjeron
en el mundo por todas las causas. En muchos países, más de una cuarta parte
de las muertes son atribuibles al cáncer. En el año 2000, 5,3 millones de
hombres y 4,7 millones de mujeres presentaron tumores malignos y, de estos se
desencadenaron 6.2 millones de muertes.21

El cáncer ha pasado a ser un importante problema de salud pública en los
países en desarrollo, igualando el efecto que tiene en los países industrializados.

En México, entre el año 1922 y el año 2001, la proporción de muertes por
cáncer pasó de 0.60% a 13.1% de la población. En el 2002 existieron 110,094
casos de cáncer, de los cuales el 34.9% se presentaron en hombres y el 65.1%
en mujeres, reflejando también que a mayor edad es mayor incidencia de casos.

En el año 2003 la mortalidad por cáncer en hombres presento en los tres
primeros lugares: 4,563 defunciones por tumor en bronquios y pulmón, 4,231 por
tumor en próstata y 2,757 por tumor en estómago. En contra parte los tres
primeros lugares de mortalidad en las mujeres fueron: 4,330 defunciones por
tumor en cuello del útero, 3,861 por tumor en mama y 2,376 por tumor en
estómago. 21

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3 Tumoraciones osteomusculares

La patología tumoral osteomuscular comprende los tumores óseos y los
tumores de tejidos blandosentre los que se encuentran los del tejido conectivo y
muscular.

1.3.1 Tumores óseos

Las lesiones tumorales primitivas a nivel óseo son relativamente
infrecuentes y afectan preferentemente a adolescentes y jóvenes en la segunda
y tercera década de la vida.

Como en otros tipos de tumores, su origen continúa siendo desconocido.
Recientemente se han barajado hipótesis sobre la presencia de determinadas
alteraciones genéticas que podrían constituir el factor etiológico principal en
algún tipo histológico concreto.

Por debajo de los 15 años, son más frecuentes las llamadas lesiones
paratumorales, de curso benigno, que no tienen propiamente un comportamiento
neoplásico y que para muchos autores son consideradas como trastornos de la
maduración y desarrollo del tejido óseo (Quiste óseo, fibroma no osificante, etc).

El diagnóstico resulta difícil desde un punto de vista estrictamente clínico,
y es necesario acudir a medios auxiliares, entre los que la radiología simple
sigue siendo fundamental. Los otros medios de diagnóstico, como son la TAC, la
RNM, etc., son imprescindibles, sobre todo, para conocer la extensión de la
lesión en el hueso afecto y el grado de invasión extraósea. Estos dos
parámetros son hoy día necesarios para planificar el tratamiento de los tumores
óseos y en especial su abordaje quirúrgico.

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Hasta hace pocos años, los tumores óseos primitivos malignos
(osteosarcoma, sarcoma de Ewing) tenían un pronóstico muy sombrío. En la
última década, este panorama ha cambiado sustancialmente gracias al
diagnóstico precoz, a los avances en el desarrollo y administración de fármacos
citostáticos (terapia coadyuvante), y a las modernas técnicas de cirugía
reconstructiva.

1.3.1.1 Clasificación

De las distintas extirpes celulares presentes en el tejido óseo pueden
originarse tumores benignos y malignos. Esto ha permitido clasificar los tumores
óseos desde el punto de vista histogénico. No obstante, el diagnóstico
histológico es difícil de realizar y precisa de patólogos con experiencia en estas
lesiones. A este problema se une la falta de unificación de la terminología
diagnóstica de algunos de los tumores, a pesar de los intentos de entidades
como la OMS que vienen realizando un gran esfuerzo para unificar criterios.

En la siguiente tabla se resume una clasificación de los tumores óseos
basada en la extirpe celular de origen.

Tipo Histológico Benignos Malignos

OSTEOGÉNICO
Osteoma osteoide
Osteoblastoma
Osteoma
Osteosarcoma

CONDROGÉNICO
Condroma
Osteocondroma
Condroblastoma
Fibroma Condromixoide
Condrosarcoma

MIELOGÉNICO
Sarcoma de Ewing
Reticulosarcoma
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Mieloma
FIBROGÉNICO Fibroma desmoplástico Fibrosarcoma
VASCULARES Hemangioma Hemangiosarcoma
NOTOCORDA Cordoma
ORIGEN DESCONOCIDO Tumór de Células Gigantes Adamantimoma

1.3.1.2 Diagnóstico

El trípode básico en el que se sustenta el diagnóstico de los tumores
óseos es: Clínica, Radiología y Anatomía Patológica.

1.3.1.2.1Clínica

La clínica es el menos específico de estos tres pilares diagnósticos. La
edad de presentación es probablemente uno de los datos de más valor. Cada
tipo histológico tumoral tiene una tendencia de aparición en una determinada
franja de edad, y es preciso conocerla para orientar el posible diagnóstico,
descartando lesiones impropias de la edad del paciente. El sexo aporta poco de
cara al diagnóstico, a pesar de la preferencia de sexo de algunos tumores.

Orientación diagnóstica por edad de incidencia

Edad T. Benignos y paratumorales Tumores malignos
0-5 años Granuloma eosinófilo
Quiste óseo esencial
Displasia fibrosa
Neuroblastoma
Sarcoma de Ewing
5-10 años Osteocondroma
Osteoma osteoide
Sarcoma de Ewing
Osteosarcoma
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Quiste óseo esencial
Quiste óseo aneurismático
10-18 años Osteocondroma
Osteoma Osteoide
Condroblastoma
Sarcoma de Ewing
Osteosarcoma
20-30 años Tumor de células gigantes
Osteocondroma

30-40 años Tumor de células gigantes Condrosarcoma
Fibrosarcorma
 40años Angioma Mieloma
Cordoma
Condrosarcoma
Metástasis ósea

La localización también puede ayudar al diagnóstico ya que muchas
lesiones tumorales óseas tienen predilección por asentarse en algunos huesos,
o segmentos óseos, específicos (Figura 1). Existen tumores que afectan
predominantemente la epífisis (tumor de células gigantes, condroblastoma),
otros son predominantemente diafisarios (sarcoma de Ewing) y muchos de ellos
asientan preferentemente en zona metafisaria (Osteocondroma, osteosarcoma,
etc.). Los hay que tienen predilección por huesos planos, otros por los huesos
tubulares largos, etc. La localización vertebral es apetencia de un determinado
grupo de tumores: angioma (cuerpo vertebral), osteoblastoma y quiste óseo
aneurismático (arco posterior). Las metástasis y el mieloma suelen asentar en
zonas ricas en médula ósea roja, como los huesos planos, el fémur y el húmero.
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Figura 1.- Localización preferente de algunos tumores

Los datos semiológicos tales como características e intensidad del dolor e
incapacidad funcional son de escaso valor, salvo en el caso del osteoma
osteoide en el que el dolor tiene predominio nocturno y cede con inhibidores de
prostaglandinas (acetilsalicílico). La afectación del estado general es poco
llamativa.

Los hallazgos de la exploración clínica –tumoración, aumento de
temperatura local, etc.- no son específicos y ayuda poco al diagnóstico. Sí
conviene valorar el ritmo de crecimiento de la tumoración, es decir, si es estable
o crece con celeridad. Una tumoración estable es ordinariamente benigna. En
muchas ocasiones, el diagnóstico de tumor óseo se efectúa tras realizar
exploraciones complementarias en pacientes que sufren fractura por
mecanismos banales o traumatismos de baja energía (fractura patológica), o en
casos con signos clínicos de compresión de estructuras neurovasculares.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3.1.2.2 Radiología

La Radiología es más específica que la clínica pero casi nunca es
definitiva, ya que requiere confirmación histológica. No obstante, la radiología
convencional sigue siendo hoy día insustituible para el diagnóstico de los
tumores óseos. Es preciso tener en cuenta que hay otras lesiones óseas que
pueden confundir con la presencia de un tumor óseo. Entre esas lesiones con
las que hay que hacer un diagnóstico diferencial están: anomalías del desarrollo,
displasia, enfermedades metabólicas, infecciones óseas de tipo agudo o crónico,
necrosis ósea de tipo isquémico, etc. Para analizar una radiografía de una
supuesta lesión tumoral es útil seguir un orden para valor la afectación de:
partes blandas, periostio, cortical, medular ósea, áreas comprometidas (diáfisis,
metáfisis o epífisis), estado del cartílago de crecimiento y, finalmente, afectación
articular.

Se consideran características radiográficas de benignidad:
• Buena delimitación de la lesión
• Esclerosis perilesional reactiva
• Insuflación de la cortical sin destrucción o rotura
• Ausencia de invasión de partes blandas.

Por el contrario, son signos radiológicos de malignidad:
• Mala delimitación de la lesión
• Destrucción de la cortical
• Extensión tumoral extraesquelética
• Reacción perióstica
Entre los aspectos más importantes a la hora de considerar la agresividad
de un tumor óseo están factores como el patrón de destrucciónósea y la
reactividad local del hueso. Con relación al primero, patrón de destrucción ósea,
se han descrito cuatro tipos o patrones como indicadores del ritmo y agresividad
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

del crecimiento tumoral. Estos patrones son: insuflante, geográfico, apolillado y
permeativo (Figura 2). Los tres últimos pueden presentarse aisladamente o
combinados. Los patrones apolillado y permeativo significan invasión total de la
cortical y son igualmente indicadores de mal pronóstico. El patrón geográfico
supone un ritmo de crecimiento lento y es más característico de lesiones de baja
agresividad. El patrón insuflante podría ser considerado como una variante del
patrón geográfico, pero de localización central en el hueso y expansión
centrífuga, provocando un adelgazamiento y abombamiento de la cortical a
modo de “burbuja”, que ordinariamente es indicador de benignidad.

Figura.- 2 Patrones radiológicos de los tumores óseos

La reactividad local del hueso puede valorarse por la reacción perióstica
que tiene también características que pueden orientar sobre las benignidad o
malignidad de la lesión. Cuando el perióstio responde a estímulos benignos,
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

produce neoformación ósea de densidad uniforme y bordes regulares (Figura 3).
En los tumores malignos, la reacción perióstica no es uniforme. Se caracteriza
por la presencia de laminillas longitudinales (“catáfilas de cebolla”) o en forma de
espículas perpendiculares a la cortical (“rayos de sol”). Otra imagen típica es la
presencia de un despegamiento y elevación del periostio en fase de
mineralización, situada en la periferia de la lesión ósea (“triángulo de Codman”)
(Figura 4). Aunque estas imágenes se asocian a lesiones malignas, pueden
encontrarse ocasionalmente en otras lesiones tumorales benignas, osteomielitis
y traumatismos.

Figura 3.- Tipos de reacción perióstica

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Figura 4.- Reacción perióstica tipo Triángulo de Codman

1.3.1.2.3 Técnicas diagnósticas complementarias

Gammagrafía con isótopos radioactivos: Su utilidad estriba en la
confirmación de la existencia de un tejido con actividad metabólica incrementada
que se manifiesta por hipercaptación del marcador radioactivo. Las imágenes de
la gammagrafía se deben correlacionar con las obtenidas por radiología simple
para descartar causas benignas de aumento de captación del isótopo. En
términos generales, cualquier foco hipercaptante, con imagen radiológica que
excluya benignidad, debe se analizado en profundidad mediante biopsia ósea.

Arteriografía: Su uso se ha ido restringiendo progresivamente. En la
actualidad se emplea con fines básicamente terapéuticos, para conocer la red
vascular o de irrigación arterial de un tumor antes de iniciar la quimioterapia por
perfusión. Puede ser útil también para determinar el punto de biopsia de un
tumor, ya que la zona tumoral de
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

mayor vascularización representa ordinariamente la parte más maligna del
tumor.

Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es una técnica muy sensible
para determinar la extensión y el patrón destructivo intraóseo de la lesión. Aporta
imágenes claras de invasión cortical. Además, las imágenes transversales
permiten una localización precisa de los tumores que asientan en zonas
anatómicas difíciles de evaluar como son la pelvis, el sacro y las vértebras.

Resonancia Nuclear Magnética (RNM): Principal método diagnóstico para
valorar la delimitación tumoral, extensión intramedular e invasión de partes
blandas. Una gran ventaja de esta técnica es la posibilidad de reconstruir
imágenes, no sólo en el plano transversal, sino en el sagital, facilitando la
interpretación de la extensión tumoral. En la actualidad se están empleando
medios químicos de contraste que pueden llegar a identificar la naturaleza
histológica de la lesión. Este campo supone uno de los grandes avances del
diagnóstico oncológico.

1.3.1.2.4 Diagnóstico Anátomo-Patológico

La anatomía patológica es básica para conocer con certeza el tipo
histológico de tumor, el grado de malignidad, y en los casos sometidos ya a
tratamiento, el grado de respuesta a la quimioterapia o a la radiación.

Para realizar una biopsia en una lesión ósea hay que tener en cuenta que
es primordial haber completado el estudio de la lesión local. Las alteraciones
tisulares producidas por la toma de biopsia pueden hacer difícil en estudio
posterior de la extensión de la lesión por la aparición de artefactos en las
exploraciones complementarias.
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

La técnica biópsica ha de ser depurada y debe permitir obtener una
muestra adecuada de tejido, es decir que sea representativa y con suficiente
volumen. La biopsia por punción mediante aguja está imponiéndose hoy día en
los centros especializados en oncología. Una de sus desventajas es la limitación
de material disponible para análisis histológico. La experiencia del patólogo en el
diagnóstico de tumores óseos puede minimizar este inconveniente. La biopsia
abierta permite obtener más cantidad de tejido, pero presenta el inconveniente
de dejar una cicatriz más o menos amplia, que en caso de tener que realizar un
tratamiento quirúrgico definitivo, deberá ser extirpada íntegramente para evitar
recidivas locales. La elección del lugar de la incisión para la biopsia es, por
tanto, un aspecto clave en la planificación quirúrgica de los tumores
musculoesqueléticos.

1.3.1.3 Estadiaje Clínico-patológico de extensión tumoral

A principio de los años 80 se comenzaron a plantear sistemas de
estadiaje de los tumores óseos con el fin de establecer criterios de predicción del
pronóstico y facilitar el intercambio de experiencias clínicas entre los grupos
especializados en ortopedia oncológica. El método más popularizado fue
descrito por Enneking y cols. (1980, 1986) y se basa –para los tumores
malignos- en dos aspectos principales: a) el potencial biológico de la lesión (bajo
y alto grado de malignidad), y b) localización e invasión anatómica del tumor, es
decir, si la lesión se limita a un compartimento anatómico, o se extiende
extracompartimentalmente. En este último sentido, un tumor localizado en el
interior de un hueso, sin evidencia de rotura de la cortical, se considera
intracompartimental. Por el contrario si hay rotura de la cortical e invasión de
partes blandas el tumor se considera extracompartimental.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

La clasificación de los tumores óseos por estadios clínico-patológicos
queda reflejada en la tabla siguiente. Enneking y cols. (1986) clasifican las
lesiones benignas en tres categorías: 1. Lesión benigna localizada, latente o
inactiva; 2. Lesión benigna localizada, activa; y 3. Lesión aún benigna, pero
agresiva e invasiva localmente. En los tumores malignos, los estadios quedan
definidos por el grado de malignidad y la compartimetalidad del tumor, como
hemos descrito anteriormente. El estadio III corresponde con lesiones tumorales
con metástasis asociadas en el momento del diagnóstico.

Lesiones Benignas

1. Latente
2. Activa
3. Agresiva
Tumores Malignos I De bajo grado de malignidad
A. Intracompartimental
B. Extracompartimental
II De alto grado de malignidad
A. Intracompartimental
B. Extracompartimental
III DE bajo o alto grado con metástasis

1.3.1.4 Principios del tratamiento de tumores óseos

El ortopeda ha de contar siemprecon los tres pilares diagnósticos
descritos: los aspectos clínicos, las imágenes radiológicas y de exploraciones
complementarais, y la anatomía patológica. Incluso antes del estudio
anatomopatológico, el ortopeda ha de tomar decisiones trascendentes. En el
caso, p. ej., de efectuar un diagnóstico de lesión tumoral benigna basado en
datos clínicos y de imagen que lo apoyan, el tratamiento de elección puede ser
la abstención quirúrgica y la observación periódica. La decisión de realizar una
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

biopsia se fundamenta, por tanto, en la interpretación de datos clínicos y de
diagnóstico por la imagen.

Todo tumor óseo debe estudiarse integralmente -sobre todo la biopsia- en
el mismo centro donde va a ser tratado. La planificación de la biopsia, su
extensión y su enfoque como procedimiento definitivo o transitorio ha de ser
responsabilidad directa del grupo de profesionales que asuma el tratamiento
final del paciente. Es preferible remitir a un paciente para biopsia al centro que
se haga cargo del tratamiento definitivo del caso.

No iniciar el tratamiento hasta no conocer el diagnóstico histológico y su
estadiaje clínico. El tratamiento debe estar basado en un diagnóstico cierto.
Los tumores benignos y lesiones paratumorales se tratan, en la mayoría
de las ocasiones, quirúrgicamente mediante resección o técnicas intralesionales,
como el legrado con aporte de injerto óseo. Nunca se deben de radiar estas
lesiones, por lo que ya se ha comentado acerca de las posibilidades de
malignización. Algunas lesiones, como el quiste óseo esencial o el granuloma
eosinófilo responden a la inyección de sustancias, como los corticoides. En
ocasiones puede estar indicada la embolización, para evitar el sangrado
quirúrgico (angiomas, quiste aneurismático, etc.). En tumores con gran
tendencia a la recidiva, como el tumor de células gigantes, el uso de adjuvantes
como el fenol, el cemento o el nitrógeno líquido pueden facilitar que el tumor no
recidive.

El tratamiento de los tumores óseos malignos es multidisciplinario, y se
basa en 3 armas terapéuticas: quimioterapia, radioterapia (cuando está indicada)
y cirugía radical.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Con los modernos protocolos terapéuticos combinados, el pronóstico de
los tumores óseos malignos ha mejorado notablemente. En la actualidad, la tasa
de supervivencia del osteosarcoma, p. ej., se sitúa en el 70% a los 5 años.

a) Quimioterapia

Normalmente se utilizan varios fármacos citostáticos, en ciclos de
duración variable, entre 6 meses y 1 año dependiendo del tipo de tumor.
Algunos centros emplean estos fármacos por vía intraarterial, con evidentes
ventajas. Los más utilizados son:

• Alquilantes (ciclofosfamida).
• Antimetabolitos (methotrexate).
• Antibióticos (actinomicina D).
• Vegetales (vinblastina).
• Derivados del platino (cis o carboplatino).

Entre las complicaciones del uso de estas drogas cabe destacar la
toxicidad sobre sangre, riñón, hígado, corazón, S. nervioso, etc., infecciones,
inhibición de la osteogénesis, osteoporosis, mucositis, carcinogénesis y
alopecia. Además, con frecuencia se emplea la inmunoterapia (BCG, interferón,
etc.)

b) Radioterapia

Indicada en tumores radiosensibles y localizados. Por ejemplo, es útil en
el sarcoma de Ewing, o en el tratamiento sintomático de algunas metástasis. Es
ineficaz en lesiones, como el osteosarcoma parostial, condrosarcoma,
fibrosarcoma, cordoma, etc. Según el momento de aplicación distinguimos
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

diferentes tipos: preoperatoria, intraoperatoria, y postoperatoria (convencional,
braquiterapia...).

Como complicaciones más frecuentes de la radioterapia (que además se
potencian con los efectos secundarios de la quimioterapia), tenemos: anemia-
leucemia, alteraciones genéticas, dermitis, necrosis ósea, alteraciones del
crecimiento y transformación tumoral (sarcomas radioinducidos).

c) Tratamiento quirúrgico

El aspecto más importante del tratamiento quirúrgico estriba en conseguir
unos márgenes de extirpación del tumor que aseguren la posibilidad de recidiva
de la lesión, limitando al máximo la diseminación metastásica. Además, la
cirugía debe preservar al máximo la funcionalidad del paciente proporcionándole
la mejor calidad de vida posible.

En relación a los márgenes de extirpación del tumor, las técnicas
quirúrgicas de resección se denominan:

• Intralesional: curetaje simple de la lesión, con y sin aporte de injerto o sustitutos
óseos. Es una técnica más apropiada para tumores benignos en fase activa.
• Marginal: la resección incluye la psuedo-capsula del tumor. Está indicada en
tumores benignos activos o agresivos. Puede servir como técnica paliativa en
algunos tumores malignos.
• Amplia: implica la resección de tejido sano circundante o peritumoral de
variable grosor. Se emplea para extirpación de tumores benignos en estado de
recidiva y para tumores malignos intracompartimetales (IA y IIA).
• Radical: consiste en la extirpación de todo el compartimento
músculoesquelético donde se aloja el tumor. Está indicada en recidivas de
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

tumores intracompartimentales (IA y IIA) y todos aquellos con extensión
extracaompartimental.

La cirugía radical puede requerir amputación o desarticulación. La
mayoría de las veces no es necesario sacrificar la extremidad para curar el
tumor, si se cuenta con un buen equipo de profesionales con experiencia que
incluya radiólogos, patólogos, oncólogos, radioterapeutas, pediatras ... y la
infraestructura necesaria (quimioterapia íntraarterial, radioterapia intraoperatoria,
perfusión aislada de extremidad con tumor necrosis factor (TNF), etc.).

Cirugía de salvamento de la extremidad

Esta técnica requiere dos fases quirúrgicas: la resección tumoral y la
reconstrucción. Para poder curar un tumor óseo maligno, habitualmente es
necesaria la resección en bloque de toda la enfermedad con márgenes de
seguridad, junto con el trayecto de la biopsia. La tasa de recidivas locales es un
buen índice para evaluar la "calidad" de la resección.

Los procedimientos de reconstrucción incluyen prótesis, aloinjertos óseos-
articulares, aloinjertos con prótesis y artrodesis. La reconstrucción necesita
individualizare basándose en la edad del paciente, talla, demanda funcional,
deseos del paciente y en la experiencia del cirujano.

Las diversas reconstrucciones pueden ser subdivididas en dos grandes
grupos: a) las realizadas tras una resección diafisaria, y b) tras la resección de
una articulación. Las resecciones diafisarias con preservación de la epífisis,
suele ser más frecuente en los sarcomas de Ewing y algunos osteosarcomas.
Los aloinjertos óseos son el tratamiento de elección en estos enfermos.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Las resecciones que incluyen una articulación presentan mayores
problemas. Tres son las formas de reconstrucción que se suelen emplear en
cirugía oncológica: prótesis, aloinjertos osteoarticulares y la combinación de
prótesis y aloinjertos.

Las prótesis sustituyen la articulación y el hueso empleando metal y
componentes plásticos (polietileno). Presentan el inconveniente de la
imposibilidad para reinsertar la musculatura y tendones; sin embargo, tiene la
ventaja de que su implantación es relativamente sencilla y los resultados
funcionales a corto plazo son buenos. La mayor duda radica en su durabilidad.

Con los aloinjertos osteoarticulares se reemplaza una articulación por otra
y la musculaturase puede reinsertar sobre material biológico. Presentan, sin
embargo, ciertos problemas como puede ser la degeneración articular
neuropática, fracturas, pseudoartrosis, inestabilidades o rigideces, etc.

El tercer tipo de reconstrucción es el empleo asociado de aloinjertos y
prótesis. Esta asociación puede disminuir alguno de los problemas, al poder
reinsertar la musculatura a material biológico y obviando los problemas de la
degeneración articular de los injertos. De hecho, esta técnica combinada tiene
menores complicaciones y mejor funcionalidad que los aloinjertos
osteoarticulares. La artrodesis está indicada principalmente en el miembro
inferior cuando fracasan otros tratamientos.

Todas estas técnicas presentan un alto índice de complicaciones, entre
las que destacan movilizaciones y ruptura del implante, pseudoartrosis e
infección.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3.2 Tumores de tejidos blandos
En las últimas dos décadas los importantes avances en el área de
investigación de los tumores de tejidos blandos, especialmente en los aspectos
inmunopatológicos y citogenéticos, han llevado a la modificación de muchos
conceptos anteriores sobre el diagnóstico, evaluación y tratamiento de estas
lesiones. Desde el punto de vista de incidencia, los tumores benignos son más
comunes que los malignos, con una relación de incidencia de 100:1, en una
población hospitalaria y de 300 por cada 100.000 habitantes.
Los tumores de tejidos blandos pueden ocurrir en cualquier parte del
esqueleto, pero la mayoría de ellos se origina en los músculos largos de las
extremidades, la pared torácica, el mediastino y el retroperitoneo. Ocurren en
cualquier edad, y como en los carcinomas son más comunes en la edad adulta.
Se informa que en 15% puede afectar a personas jóvenes menores de 15 años
de edad, y cerca de 40% a personas mayores de 55 años. Afecta a ambos
sexos por igual siendo un poco más predominante el masculino.
Los autores de un estudio realizado por el National Cancer Institute, en
Estados Unidos, estimaron que en 1990 aparecieron 5700 nuevos casos de
tumores de tejidos blandos y 2100 de tejido óseo.23
1.3.2.1 Diagnóstico y evaluación
Una vez examinado el paciente e interrogado sobre el principal motivo de
consulta, se valora la presentación de la masa según el punto anterior, la
inflamación y el crecimiento. El dolor puede ser o no un síntoma acompañante.
Posterior a la evaluación clínica, se decide la realización de estudios de imagen.
Por lo general siempre se inicia con estudios radiográficos y posteriormente se
complementan con estudios por Resonancia Magnética.23 Existes diversos
protocolos para su abordaje, como el propuesto por el Servicio de Ortopedia y
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Traumatología del Hospital Universitario de San Vicente de Paul. El cual se
ejemplifica abajo.

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3.2.2 Sistemas de clasificación y estadificación
Los tumores de tejidos blandos son tumores extraesqueléticos
mesenquimales, exclusivos del sistema reticuloendotelial, sanguíneo y de tejidos
de soporte de los órganos parénquimales. Los tumores neuroectodérmicos del
sistema nervioso periférico y autonómico, también son incluidos en esta
evaluación, ya que su ubicación anatómica y topográfica es similar y pueden
tener apariencia histológica parecida, generando problemas en el diagnóstico
diferencial.24,25
La clasificación se realiza: de acuerdo al origen supuesto o conocido del
tejido, al tipo celular y a su diferenciación celular y tisular24,25,26 al
comportamiento ultraestructural, inmunohistoquímico y biológico determinado
por los estudios de seguimiento.27
Para entender la clasificación es necesario evaluar el aspecto biológico
del comportamiento de los tumores. El origen y crecimiento de los tumores de
tejidos blandos se desarrolla en forma centrípeta, formando una seudo cápsula
de tejido fibroso.25,27 Esta cápsula es formada como una reacción del huésped
hacia la neoplasia por compresión de capas de células normales, células
inflamatorias y nueva formación de vasos en el borde de crecimiento de la
lesión, expandiéndose y penetrando las barreras naturales como músculo, fascia
y periostio.27 El crecimiento es centrípeto cuando la ubicación es subcutánea, y
longitudinal cuando el compromiso es profundo, muscular u óseo.28 Alrededor
del tumor hay una interfaz entre el tumor y el tejido normal llamada zona reactiva
que contiene fluido, células inflamatorias, tejido fibroso, y puede tener células
tumorales satelitales.
Existen más de 200 tipos de lesiones benignas y 70 tipos de lesiones
malignas.26
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Los propósitos de la clasificación histológica son: programación de la
conducta a seguir; proveer control y calidad de la información para el análisis;
informe de los resultados finales; identificar factores pronósticos específicos que
permitan una acertada predicción en el resultado clínico.27,29
El sistema de clasificación que se utiliza fue inicialmente propuesto por la
Unión Internationale Contre le Cancer, en Francia y adoptada por el American
Joint Comitee of Cancer (AJCC), entendida como el Sistema TNMG, donde
significa: T= tumor primario; N= nódulos linfáticos regionales; M= metástasis
distales; G= grado histológico de malignidad. Utiliza el tamaño y la extensión del
tumor (T), el compromiso de los nódulos linfáticos (N), la presencia de
metástasis (M), y el tipo y grado del tumor (G): Los grados –bajo, moderado y
alto- se diferencian, dependiendo del tipo de tumor, la cantidad estimada de
células y la actividad mitótica.
Los datos son evaluados clínica e histológicamente para determinar "qué
parámetros pueden ser relevantes para el establecimiento de categorías
definibles de estadificación".30
Entre éstas están: edad, sexo, historia médica, examen físico,
tratamiento, seguimiento, codificación del diagnóstico histológico, grado
histológico de malignidad, tamaño del tumor y sitio anatómico. Los cuatro últimos
son parámetros fundamentales en un esquema satisfactorio de
estadificación.29,30
En cuanto a la estadificación, aunque la biopsia es necesaria para la
información histológica, las imágenes prequirúrgicas son de valor para
determinar la extensión local y la distancia del tumor (Tabla 1).

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

La clasificación quirúrgica establecida por la Musculoskeletal Tumor
Society (MSTS) está basada en el grado de la lesión, extensión local
(intracompartimental o extracompartimental) y la presencia o ausencia de
metástasis que ha sido modificada incluyendo tamaño de la lesión.9. Sobre esta
clasificación se realiza la estadificación (Tabla 2).
Lo más difícil de describir es el grado de malignidad histológico.31 Los
criterios histológicos de malignidad miden: celularidad, pleomorfismo (atipia
celular), mitosis y cantidad de sustancia extra celular (colágeno, sustancia
mucoide): a mayor cantidad se coloca mejor grado histológico.29
Con relación al pronóstico (Roser, 1988), los factores que disminuyen la
supervivencia son la recurrencia local, el grado histológico III ó IV, el sexo
masculino, la necrosis extensa y el tamaño de la masa mayor a 10 cm.31,32,33
Rooser sólo utiliza el grado histológico de malignidad como pronóstico de
supervivencia, mientras que Angervall1 tiene en cuenta el porcentaje de
hemorragia y Peabody & Simon (1976) tienen en cuenta el porcentaje de
T1
T2
T3
Tumor primario
Tamaño de la masa menor a 5 cm.
Tamaño de la masa mayor a 5 cm.Invade hueso, paquete neurovascular.

N
N0
N1
Nódulos linfáticos regionales
No-compromiso histológico.
Compromiso histológico.

M
M0
M1
Metástasis dístales
No metástasis.
Sí hay metástasis dístales.

G
G1
G2
G3
Grado histológico de malignidad
Bajo
Moderado
Alto

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

necrosis. Por su parte, Kanakousis (1986) toma la forma infiltrativa de
crecimiento, crucial para el diagnóstico de carcinoma.

Ia G1 T1 N0 M0
(Bajo grado, intracompartimental)
Tumor de bajo grado, menor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni
metástasis a distancia.

Ib G1 T2 N0 M0
(Bajo grado, extracompartimental)
Tumor de bajo grado, mayor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni
metástasis dístales

IIa G2 T1 N0 M0
(Moderado grado, intracompartimental)
Tumor de moderado grado, menor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni
metástasis a distancia.

IIb G2 T2 N0 M0 (Moderado grado, extracompartimental)
Tumor de moderado grado, mayor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni
metástasis dístales.

IIIa G3 T1 N0 M0
Tumor de alto grado, menor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni
metástasis dístales.

IIIb G3 T2 N0 M0
Tumor de Alto grado, mayor de 5 cm de diámetro, no ganglios regionales ni
metástasis dístales.

IIIc G1-2-3 T1-2 N1 M0
Tumor de cualquier grado o tamaño (sin invasión) con compromiso de ganglios
regionales pero sin metástasis a distancia.

Iva G1-2-3 T3N1 M0
Tumor de cualquier grado que involucra hueso y/o paquete neurovascular con
compromiso de ganglios regionales pero sin metástasis a distancia.

IVb G1-2-3 T1-2-3 N0-1M1
Tumor con metástasis a distancia

Otras variables consideradas de alto riesgo para la recurrencia local son:
borde marginal de resección, localización del tumor 31,33 necrosis tumoral
extensa, tumor extracompartimentaly utilización de neoadyuvancia.28,30,34

Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Otras clasificaciones
Enneking clasifica lesiones benignas en tres categorías:9 estadio 1:
lesiones latentes o inactivas; estadio 2: lesiones activas y en crecimiento
causando síntomas; estadio 3: lesiones son agresivas y se caracterizan por su
gran tamaño e invasión de los bordes anatómicos.
Otra clasificación funcional es la de Reiman que clasifica las lesiones
malignas más comunes en: sarcomas graduados, sarcomas no graduados y
neoplasias de pequeñas células (HM. Reiman, MD, comunicación personal, junio
1994). Los sarcomas graduados van de los tumores bien diferenciados hasta
tumores anaplásicos de alto grado. Los tumores no graduados tienden a
comportarse agresivamente. Dentro de éstas están las neoplasias de células
pequeñas que responden a la quimioterapia y a la radioterapia.
Los procedimientos quirúrgicos que marcan el borde de la resección,
también se pueden clasificar de acuerdo a Enneking y determinan la posibilidad
de recidiva, según como se incida la masa tumoral. Cuando el tumor es
abordado directamente pero sin retirarlo en su totalidad, se llama resección con
borde intralesional; si se aborda la zona reactiva periférica al tumor, el borde
sería marginal; y cuando la lesión completa ha sido removida con un borde de
tejido normal que lo rodea, la resección es ampliada. Cuando se reseca el
compartimiento completo (compartimiento de los extensores en el muslo), desde
la inserción proximal hasta la distal, la resección se clasifica como radical. 31
1.3.2.2.1 Biopsia
El objetivo de la biopsia es obtener tejido suficiente para permitirle al
patólogo realizar un diagnóstico,35 esta no debe realizarse sin que los estudios
de imágenes previas se hayan completado,36 y el paciente se presente en la
sesión multidisciplinaria. La información obtenida de todos los exámenes previos
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

ayudan a determinar no sólo el tipo de biopsia sino su localización. Debe
obtenerse aproximadamente entre 0,5 y 1,0 cm cúbicos.37 Si está mal indicada,
puede ser desastrosa.
Tipos de biopsia
Cerrada. (Aspiración por aguja, trócar). La biopsia cerrada últimamente ha
ganado popularidad, es menos traumática, algunas se pueden realizar con
anestesia local, y compromete menos el sitio de la cirugía por el tamaño del
hematoma. Muy útil para sitios de difícil acceso o cuando se sospecha una
metástasis, infección o recurrencia. Dentro de las desventajas podemos
mencionar el riesgo de no obtener diagnóstico por el tamaño de la muestra y por
la presencia de necrosis. Se requiere la experiencia de un patólogo por la
dificultad en la evaluación microscópica del tamaño de la muestra.37
Citología por aspiración con aguja. (Deben ser leídas por expertos para evitar
tratamientos excesivos). Sus beneficios incluyen bajos costos, baja morbilidad,
se realiza ambulatoriamente, sus desventajas son que proveen menos tejido,
disminuyendo la confidencialidad del patólogo en la lectura, algunos autores
tienen alta experiencia en este tipo de lecturas.38
Abierta. (Incisional o escisional). La incisional es la técnica tradicional
para el diagnóstico. Abre menos planos anatómicos, por lo tanto, menos
disección, menos diseminación de células tumorales en el campo quirúrgico.
La biopsia abierta demanda más tiempo y cuidado; es la más utilizada
porque obtiene el tamaño de la muestra adecuado y además permite tener una
visión directa del tejido.31 La biopsia escisional se puede realizar en masas
menores a 5 cm y en fascia superficial, en tanto que es preferible evitarla en
lesiones mayores a 5 cm. Con frecuencia, este procedimiento deja células
microscópicas tumorales en los planos contaminados por el hematoma.31
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Las incisiones oblicuas y/o transversas deben ser evitadas, se debe
trabajar o marcar la incisión definitiva para la resección tumoral y sobre ésta
realizar la biopsia. Debe tenerse cuidado para evitar hematomas u alguna otra
causa que pueda diseminar las células tumorales (drenajes).23
Complicaciones
Mankin y colaboradores determinaron en un estudio la importancia de la biopsia:
1) La técnica inapropiada puede causar problemas significantes en el
tratamiento del paciente en un 20%.
2) La incidencia de complicaciones en la cicatrización de la herida es
también del 20%.
3) El 8% de las biopsias causan un efecto adverso en el pronóstico.
4) El 5% de las biopsias pueden causar o significativamente contribuir a
una innecesaria amputación.
5) Errores en diagnóstico que lleven a un tratamiento inadecuado, ocurren
dos veces más frecuentemente de lo imaginado, cuando se realizan en un
centro no especializado en tratamiento de cáncer.

1.3.2.3 Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico histológico y el estadio del tumor por
medio del sistema de clasificación quirúrgica de la MSTS, la estrategia será
estudiada en la reunión con el equipo multidisciplinario. Existen diferentes
modalidades con las que se pueden tratar los tumores de tejidos blandos: cirugía
para obtener control local, radioterapia, quimioterapia con uno solo agente o
múltiples agentes, la inmunoterapia o una combinación de todos los anteriores.
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

Benignos inactivos: Observación. (Lipomas, hemangiomas y malformaciones
vasculares).35
Benignos agresivos: Posiblemente requiera de cirugía (tumores desmoides,
hemangiomas activos) con un margen ampliado por su alta recurrencia.26,35

1.3.2.3.1 Estrategias quirúrgicas
Están basadas en un manejo multidisciplinario que incluye cirujano
ortopédico oncólogo, radiólogo oncólogo, cirujano plástico enocasiones,
oncólogo clínico, patólogo especializado en tumores músculo esquelético.26
La cirugía que incluye a grupos musculares, cirugías compartimentales, y
la amputación pueden ser utilizadas con un éxito en el control local de
aproximadamente un 80%.25 Informes de la rama quirúrgica del Instituto
Nacional de Cáncer de los Estados Unidos mencionan que la quimioterapia
adyuvante puede aumentar la supervivencia con enfermedad libre, supervivencia
total, y control local en pacientes con sarcomas en las extremidades.25,29
El objetivo es el salvamento de extremidades con la resección completa
de la masa tumoral y considera los siguientes criterios: el control local de la
lesión debe, al menos, ser igual sise realiza una amputación y la extremidad
rescatada debe ser funcional (Tabla 3).23
La resección de los tumores con margen intralesional esta asociado con
un 90% de recurrencia, la resección amplia con un 40% radical, esta asociada
con un 10 a un 15% e incluye cirugía compartimental, resección de grupo
muscular y amputación. Simon y Enneking refieren que aproximadamente en un
80% las recidivas se producen ambas, locales y a distancia, hacia los dos años
de la cirugía principal.30,31
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3.2.3.2 Radioterapia

Se utiliza especialmente en tumores de alto grado y profundos, o los situados en
vecindad con las estructuras neurovasculares.35
Radiación: se puede administrar con el uso de:
1) Rayo externo de alta energía: en el periodo pre y pos quirúrgico o ambos
cuando sea indicada
2) Braquioterapia: utilizando catéteres colocados durante el proceso quirúrgico
3) Terapia: con electrodos intra quirúrgica,45,46 la combinación de estos tres
procedimientos.
La utilización de altas dosis de irradiación pos quirúrgica (60 a 65 Gy), es
asociada con bajos riesgos de complicaciones en la herida quirúrgica; la
radioterapia prequirúrgica algunas veces ayuda a la resección de la lesión,
disminuyendo su tamaño y realizando control local de las células tumorales para
la recidiva. Braquioterapia: se ha utilizado para disponer de toda la dosis de
radio terapia con excelentes resultados. El grado de complicaciones con estos
métodos según Sim llega al 30 %. Especialmente con masas grandes tratadas
en el periodo pre quirúrgico. El control de la masa con métodos combinados ha
demostrado un control local de hasta un 90 a 95%.26,29,35
La radioterapia influye en cambios a nivel del periostio del hueso adyacente, con
el consecuente riesgo de las fracturas patológicas en un 6 %. El deslucimiento
(stripping) de la cortical en forma longitudinal, es uno de los cambios que se
presenta en el hueso y se cuenta como un factor de riesgo para la fractura
patológica.44 El deslucimiento fue definido en estadios como: a) Ninguno, b)
Mínimo (<10 cm), c) Moderado (10 – 20 cm) y d) Extenso (> 20 cm).29,39
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3.2.3.3 Quimioterapia

Continúa siendo materia de investigación. Los bajos rangos de metástasis
a distancia de éstas lesiones pueden no justificar los riesgos de la aplicación de
esta terapia. Solo dos estudios aleatorizados y prospectivos en las lesiones de
las extremidades han demostrado la importancia en la supervivencia y en el
tiempo de libre enfermedad.28,29,34 Todavía se continúan los estudios con
diferentes drogas y métodos terapéuticos para incrementar la
supervivencia.26,29,35 Malawer y sus colaboradores en estudios realizados con
pacientes, a los cuales les colocaron quimioterapia con multi agentes en forma
intrarterial con cisplatino e infusión continua con adriamicina, en un intento para
reducir el tamaño de la masa, han demostrado el beneficio obtenido con ésta
modalidad en el control local para las recidivas y en la reducción del tamaño de
la masa para realizar salvamento de la extremidad.29
En su estudio, Trapeznikov y colaboradores resumen que la
neoadyuvancia puede aumentar la supervivencia y el control local: supervivencia
libre de enfermedad y calidad de vida.40

1.3.2.3.4 Seguimiento
El seguimiento se realiza muy de cerca posterior al tratamiento quirúrgico,
con controles a intervalos bimensuales durante dos años, con especial énfasis
en el examen clínico, buscando recidiva de la masa. Una RM de referencia se
debe obtener a los 3 meses del pos operatorio, y el control se hace anual con
RM durante el periodo de los 5 siguientes años. Las radiografías y las
tomografías de tórax se toman a intervalos trimestrales por dos años,
posteriormente a intervalos semestrales por seis años; posterior a los 8 años de
cirugía se toman anual hasta los 10 años.26,41
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

1.3.2.3.5 Pronóstico

Los tumores operados en centros primarios especializados en resección
oncológica, presentan un mejor pronóstico y mejor resultado oncológico
posterior a un adecuado planeamiento primario.42
El pronóstico para el individuo también depende del grado y del tamaño
de la lesión, y de la presencia o ausencia de metástasis. Masas grandes
(mayores de 5 cm) y de alto grado tienen mayor posibilidades de dar metástasis,
las cuales son pulmonares en más del 50% y son de muy mal pronóstico. La
supervivencia en los pacientes con masas localizadas y con alto grado es de
aproximadamente 70% a 80%.26,42 Los pacientes que presentan metástasis
pulmonares durante los primeros seis meses del diagnóstico tienen un
pronóstico muy malo. Los pacientes en quienes se presentó la metástasis
pulmonar posterior al año del diagnóstico y la cirugía se pueden curar con
múltiples toracotomías en 25% de los casos.24,41,43 Los pacientes con nódulo
solitario en tórax presentan mejor supervivencia que los que tienen dos o más
nódulos.41
Todos los pacientes con control del tumor primario, sin enfermedad metastásica
pulmonar y metástasis operables en otros sitios son candidatos a cirugía para
resecar las metástasis. Se define la resecabilidad cuando el tamaño y número
de metástasis permiten la resección sin mayor compromiso de la función
pulmonar. Los pacientes menores de 50 años tienen mejor oportunidad de
supervivencia.23
Un mejor entendimiento que esté acorde con los diferentes frentes de
investigación en la biología del cáncer asociado a los últimos avances y en el
desarrollo de tecnologías en la biología molecular, nos deben llevar a mejores
tratamientos. La investigación en oncogenes ha demostrado cómo influyen
Utilización de la Técnica de Difusión por RM en la Patología Tumoral Osteomuscular

marcadamente los diferentes agentes, incluyendo virus, carcinógenos químicos
conocidos, y la radiación que puedan inducir a la formación de cáncer mediante
la activación de proto oncogenes. El futuro está también basado en los
diferentes estudios dirigidos a los modificadores de las respuestas biológicas
como las interleucinas, el interferón, anticuerpos mononucleares y naturalmente
el factor de necrosis tumoral. Modificadores de la respuesta biológica están
dentro de los agentes más prometedores en el tratamiento para el cáncer.27
Según Russell, el origen histológico no tiene un mayor impacto en el
pronóstico. Uno de los más importantes indicadores de pronóstico es el grado
histológico del tumor primario.23

1.3.3 Incidencia de la Patología Tumoral Osteomuscular en México

En relación a la patología tumoral osteomuscular en México, existe poca
información actualizada acerca de la incidencia y prevalencia, de acuerdo con el
Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas (RHNM) del año 2004-2006 se
registraron un total de 4355 diagnósticos del cáncer de huesos y articulaciones,
tejido conjuntivo y tejidos blandos, los cuales engloban a la patología tumoral
osteomuscular.21

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