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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN HOSPITAL GENERAL “DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO” FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COMPLICACIONES POR APENDICITIS AGUDA EN EL HG DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO EN EL PERIODO MARZO 2014-MARZO 2015 TESIS DE POSGRADO PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN CIRUGÍA GENERAL PRESENTA: DR. JUAN CARLOS CRUZ SALGADO CURSO DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGIA GENERAL N° REGISTRO ISSSTE: 499.2015 México, Distrito Federal 2016. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. CARTA DE TERMINACION Esta tesis fue realizada para obtener el grado de especialidad médica en Cirugía General , haciendo constar que se encuentra terminada con base en los objetivos planteados, y en la redacción para su revisión final y trámite de titulación. DR. HU1l.:=AS FLORES ~~ Coordinador de Enseñanza e lnvestigación Hospital General "Dr. Darío Femández Fierro" ISSSTE DR. EMILlANO J Qu.¡r'!Pj~T!..!;IAGO ORTIZ Coordinad IC de Cirugía General Hospital General "Dr. D'Y" . emández Fierro" ISSSTE DR. ~ETANO pOx D~OSA Director de tesis y Profesor adjunto del curso de Cirugía General Hospital General "Dr. Darío Femández Fierro" ISSSTE DR.JU CRU SALGADO Investigador principal y r. sponsable del protocolo de investigación. Médico residente de cuarto año de Cirugía General Hospital General "Dr. Darío Femández Fierro" ISSSTE UNIDAD MÉDICA ISSSTE. HOSPITAL GENERAL DR DARIO FERNANDEZ FIERRO NUMERO DE REGISTRO: 499.2015 REALIZADOR INVESTIGADOR RESPONSABLE DR. JUAN CARLOS CRUZ SALGADO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL INVESTIGADORES ASOCIADOS DR. CAYETANO POMPA DE LA ROSA DIRECTOR DE TESIS Y PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL DR. LUIS ANTONIO REYES QUIJANO ASESOR DE TESIS Y PROFESOR TITULAR DEL CURSO DE CIRUGÍA GENERAL DR. JUAN JOSE ESPINOZA ESPINOSA ASESOR DE TESIS Y PROFESOR ADJUNTO DEL CURSO DE ANESTESIOLOGÍA DEDICATORIA A mis padres... AGRADECIMIENTO A las personas que de una u otra manera han hecho que este proyecto haya llegado a buen término como los son; Mis padres, Hermanos, Amigos, Maestros y Compañeros. De igual manera agradecer al ISSSTE particularmente al Hospital Dr. Darío Fernández Fierro y las personas que laboran en la institución así como las pacientes que permitieron formarme como especialista. Al Dr. Cayetano Pompa de la Rosa, por su confianza y guía para llevar a cabo este trabajo de investigación. Al Dr. Juan José Espinoza Espinosa, por su confianza y guía para llevar a cabo y culminar este trabajo de investigación. A Arisbet Rocha Andrade, por su apoyo incondicional en esta etapa de mi formación profesional, por brindarme cariño, amor y ser un pilar importante para la consecución de esta meta. ÍNDICE Resumen 1 Antecedentes 3 Justificación del problema 12 Hipótesis 12 Diseño de estudio 12 Objetivos 13 Criterios de inclusión 13 Criterios de exclusión 14 Criterios de eliminación 14 Definición de variables 14 Cronograma de actividades 14 Descripción de la maniobra experimental 15 Análisis estadístico 15 Resultados Discusión Conclusiones 15 25 25 Bibliografía 26 FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A COMPLICACIONES POR APENDICITIS AGUDA EN EL HG DR. DARÍO FERNÁNDEZ FIERRO EN EL PERIODO MARZO 2014-MARZO 2015 ASPECTOS ETICOS Se seguirán los lineamientos éticos para estudio con que cuenta el instituto, así como la protección de datos personales de los pacientes. Se tomará en cuenta la Declaración de Helsinki de la AMM – Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos Se incluirán los puntos establecidos por el IFAI y las evaluaciones establecidas por el comité de ética de nuestro hospital. En 1978 se presenta informe de Belmont: principios éticos y pautas para la protección de sujetos humanos de la investigación, el informe establece los principios éticos fundamentales subyacentes a la realización aceptable de la investigación en seres humanos. 1. Respeto a las personas, los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos. 2. Beneficiaria el concepto de tratar a las personas de manera ética implica no solo respetar decisiones y proteger de daños, sino también procurar su bienestar. 3. Justicia, siempre que una investigación financiada por fondos públicos de como resultado el desarrollo de aparatos y procedimientos terapéuticos, la justicia demandad que estos avances no proporcionen ventajas solo a aquellas personas que puedan pagarlas y que tal investigación no involucre indebidamente a personas o grupos que no estén en posibilidades de contactarse entre los beneficiarios de la aplicación subsecuente de la investigación. 1 RESUMEN Introducción. La apendicitis aguda, es la principal causa de abdomen agudo no quirúrgico, su incidencia es mayor entre la segunda y la cuarta década debido a la fisiopatología del padecimiento, es por ello que es importante conocer ampliamente la fisiopatología y evolución, además de los factores que modifican el cuadro clínico, a fin de hacer el diagnóstico a tiempo, proporcionar el tratamiento oportuno y disminuir el riesgo de complicaciones. Objetivos: Investigar cuales fueron las variables asociadas a las complicaciones presentadas en pacientes con abdomen agudo en el lapso comprendido del 31 de marzo del 2104 al 31 de marzo del 2015 cuyo diagnóstico fue apendicitis aguda complicada y cuales fueron los hallazgos al momento de la cirugía. Identificar si los pacientes que presentaron complicaciones, fueron aquellos que utilizaron medicamentos que modificaran el cuadro clínico; por tiempo de evolución; presencia de enfermedades crónicodegenerativas, si el género o la edad influyeron en la presencia de complicaciones. Variables cuantitativas: Rango de edades agrupadas de 10 en 10, género, presencia de diabetes mellitus, tiempo de inicio de los síntomas hasta su resolución quirúrgica y uso de medicamentos. Variable cualitativa: Complicaciones. Análisis estadístico. Se realizó para variables cuantitativas, se identificó el género más afectado, se observó el grupo de edad más afectado por el padecimiento, el porcentaje de pacientes portadores de diabetes mellitus, el tiempo que tuvo que transcurrir para la resolución quirúrgica, el porcentaje de pacientes ue utilizaron medicamentos previo a su atención médica; y para variable cualitativa, el porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones. Conclusiones: La apendicitis aguda es la patología más frecuente de abdomen agudo que amerita tratamiento quirúrgico de urgencia, en muchos de los casos, el cuadro clínico se enmascara por el uso indiscriminado de medicamentos, los cuales tienden a enmascarar el cuadro y a su vez el 2 tiempo de evolución se prolonga,por disminución del dolor principalmente por el uso de analgésicos y antiespasmódicos, esto hace difícil el diagnóstico y se torna confuso y un reto tanto para el médico de urgencias como para el cirujano. A la vez esto favorece la aparición de complicaciones durante el transoperatorio y posoperatorio que prolongan los días de hospitalización, incrementa los días de incapacidad del paciente tanto para sus actividades de la vida diaria y laboral. En nuestro estudio pudimos se observó que la mayoría de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias ya habían sido premedicados ya sea por automedicación o al acudir con otro médico que prescribió el uso de medicamentos y con esto aumentando el tiempo de evolución y el riesgo de complicaciones. Se debe de realizar un interrogatorio a fondo y detectar a los pacientes que presenten sintomatología apendicular para disminuir el riesgo de complicaciones en estos pacientes, disminuir los días de estancia intrahospitalaria y favorecer su recuperación integral en un corto periodo, disminuir el uso de analgésicos y antibióticos hasta realizar el diagnóstico de certeza. 3 ANTECEDENTES La apendicitis aguda, es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en nuestro medio. El riesgo de desarrollar la enfermedad durante la vida es de 6-7%, y se presenta de 1-4 veces más en hombres que en mujeres. Su presentación es típica en la adolescencia y en adultos jóvenes, con un pico de incidencia en la segunda y tercera década de la vida, y es menos frecuente en las edades extremas. La incidencia de apendicitis aguda ha ido disminuyendo durante los últimos 60 años aunque aún no se han aclarado las causas. Es conocido que el diagnóstico de apendicitis aguda, por lo general suele ser de fácil reconocimiento clínico en manos de un cirujano con experiencia. Sin embargo puede tener una presentación clínica muy variada, y ofrecer serias dificultades diagnósticas, especialmente en niños, ancianos, embarazadas, obesos y en pacientes inmunosuprimidos, lo que muchas veces logra confundir al médico tratante y llevarlo a tomar una conducta inadecuada. Dadas las complicaciones que pueden seguir a un cuadro de apendicitis aguda, es importante mantener un alto índice de sospecha diagnóstica y una indicación relativamente “liberal” de la exploración quirúrgica. Dieulafoy decía ya en 1898 “La apendicitis aguda es la gran enfermedad del abdomen y es imposible saber el momento en que se pasa de apendicitis a peritonitis”, “Nunca se arrepentirán de operar la apendicitis aguda, y sí, de no haberla operado, o de haberla operado tardíamente”. Es por todo esto que en la actualidad se acepta que entre un 10 a un 15% de las apendicectomías que se realizan sean apéndices normales. HISTORIA En referencias históricas de la época medieval, aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una gran tumoración conteniendo pus en la parte inferior del abdomen, que fue denominada “absceso de fosa iliaca derecha”. En el año 1815, el Barón Dupuytren fue el primero en abrir y drenar un absceso en la fosa iliaca derecha y lo consideró como consecuencia de una lesión cecal, creando el diagnóstico de tifilitis y peritifilitis. El concepto de que los abscesos de fosa iliaca eran originados por la inflamación del ciego y no del apéndice, y que su mejor tratamiento era el drenaje entre el 5 y 12 día, continúo aceptándose hasta finales de ese siglo. El término apendicitis fue usado por primera vez por el patólogo Reginald H. Fitz en la Primera reunión de la Asociación de Médicos Americanos celebrada en Washington en 1886. 4 Fitz identificó al apéndice como causante de la mayoría de la patología inflamatoria de la fosa iliaca derecha, describió los signos y síntomas de la apendicitis y su progresión de una inflamación a la peritonitis y por último, enfatizó que el mejor tratamiento era su rápida extirpación. En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa en un cuadro de apendicitis aguda y a partir de entonces la operación se popularizó. En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que, realizar una operación exploratoria prontamente con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore, era menos dañino que el tratamiento expectante. El siguiente gran paso en la historia del tratamiento de la apendicitis aguda fue a partir de 1940 con la aparición de los primeros antibióticos que permitió reducir las complicaciones infecciosas. EPIDEMIOLOGIA La apendicitis aguda es la causa más común de abdomen agudo quirúrgico en la actualidad. Recientes datos epidemiológicos ha demostrado una disminución de su incidencia en los países desarrollados y un aumento en los en desarrollo. Se ha sugerido que esta disminución tiene relación con un aumento de consumo de fibra en la dieta. Aunque la apendicitis puede presentarse a cualquier edades más frecuente entre la segunda y tercera década de la vida. Es más común en los individuos de raza blanca. La relación entre géneros es similar y existe una leve diferencia a favor de los varones a medida que aumenta la edad. Se calcula que entre un 7% y un 12% de la población presentó una apendicitis aguda. Los cuadros de apendicitis perforadas son más frecuentes en niños y en ancianos. RESEÑA ANATÓMICA El apéndice cecal se encuentra normalmente ubicado en la fosa iliaca derecha y es una prolongación del ciego. Mide entre 6 y 10 cm de largo y entre 3 y 5 mm de diámetro, Su implantación en el ciego es constante y se encuentra a 2 cm del orificio ileocecal, donde convergen las 3 tenias del colon. Posee un meso independiente que contiene a los vasos 5 apendiculares. La arteria apendicular es una rama de la arteria cecal posterior, rama de la arteria ileocecoapendiculocólica. Las venas drenan a la arteria mesentérica superior. Posee las cuatro capas del intestino. A nivel de la submucosa presenta folículos linfoides que están presentes desde la segunda semana de vida. El tejido linfoide aumenta al máximo entre los 12 y 20 años de edad y a los 30 años, se reduce a la mitad. Al mismo tiempo que se atrofia el tejido linfoide se produce una fibrosis progresiva que ocluye total o parcialmente su luz en los ancianos. Presenta variantes posicionales producto de una alteración en la rotación del ciego durante la etapa embrionaria, y es importante tener en cuenta la localización anatómica del ciego y del apéndice por las implicancias que tendrá desde el punto de vista clínico, para realizar el diagnóstico de una apendicitis aguda, y de su tratamiento quirúrgico. FISIOPATOLOGIA La teoría más aceptada de la patogénesis de la apendicitis aguda, es la que postula la obstrucción de la luz de apéndice como desencadenante. La obstrucción de la luz estaría causada principalmente por una hiperplasia linfoide en el 60% de los casos, fecalito en el 35% de los casos, cuerpos extraños como parásitos y estenosis inflamatorias o tumorales en el resto. Una vez que se obstruye la luz apendicular, se produce una acumulación de secreciones normales de la mucosa del apéndice y un sobrecrecimiento bacteriano, esto determina un aumento en la presión intraluminal, se genera una distensión de la pared, que estimula los nervios del dolor visceral y el paciente comienza con dolor abdominal difuso (apendicitis congestiva). A medida que la presión intraluminal aumenta, se produce elevación de la presión intersticial en la pared del apéndice de hasta 50-65 mmHg y si ésta sobrepasa primero la presión venosa de 85 mmHg y luego la arterial y se genera congestión e isquemia (apendicitis hiperémica y edematosa). En este momento se producen úlceras a nivel de la mucosa e invasión de la pared por bacterias que liberan toxinas y aparece fiebre,taquicardia y leucocitosis. Cuando la infección alcanza la serosa y el peritoneo, el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha y comienzan los signos de irritación peritoneal. Si el proceso continúa su evolución se produce gangrena y perforación, con la formación de un absceso localizado o si la perforación es libre en la cavidad peritonitis. 6 Se ha referido la resolución espontánea de un cuadro clínico agudo encontrando en estudios de patología posteriores fibrosis y adherencias. La prevalencia de esta presentación cónica se desconoce; sin embargo, se refiere que un 9% de 1000 pacientes con apendicitis refiere haber tenido cuadros anteriores similares. BACTERIOLOGIA B. fragilis se presenta en más del 70% de los pacientes con apéndice fase 3. En general más de 10 especies pueden ser cultivadas en pacientes con apendicitis infectada y típicamente los microorganismos anaerobios superan en una proporción de 3:1 CUADRO CLINICO Y PRESENTACION El diagnóstico de apendicitis aguda continua siendo clínico, una historia clínica bien desarrollada, así como una buena exploración física dan el diagnóstico en la mayoría de los casos. Cuando el diagnóstico se retrasa, el aumento de la morbimortalidad aumenta considerablemente; bajo esta situación una presentación atípica de apendicitis puede presentarse en menores de 2 o mayores de 60 años. Se incluye en este mismo rubro de cuadros atípicos las presentaciones anatómicas alteradas o modificadas anatómicamente como son el embarazo, un apéndice largo que se localiza en la fosa iliaca derecha, un apéndice con localización subhepática o simplemente un situs inversus En la etapa inicial del padecimiento el dolor aumenta en el transcurso de 12 a 24 horas y se presenta en el 95% de los pacientes con esta entidad. El dolor es mediado por fibras viscerales aferentes del dolor, se caracteriza por ser poco localizado en epigastrio o a nivel periumbilical, ocasionalmente como si fuera un calambre que no mejora con las evacuaciones, el reposo o el cambio de posición. En esta etapa más del 90% de los pacientes presentan anorexia al igual que el 50% de los pacientes pediátricos, y del total, 60% presentarán náusea. Seis a 12 horas después la inflamación del apéndice se extiende a los órganos que lo rodean y al peritoneo parietal, motivo por el cual el dolor es localizado en el punto de Mc Burney. En 1986, Alvarado describió un sistema de clasificación simple, desde el punto de vista clínico, que pueden realizarlo los médicos generales y los residentes de cirugía en pacientes con 7 sospecha de apendicitis aguda, el cual permitirá un diagnóstico correcto en la gran mayoría de las veces. Esta escala toma en consideración síntomas como la migración del dolor, anorexia náusea y vómito todas con un punto; signos como dolor en fosa iliaca derecha con 2 puntos, descompresión y fiebre, ambas con 1 punto; y los exámenes de laboratorio que tomo en cuenta la leucocitosis con 2 puntos y la neutrofilia con 1 punto. En la inspección general el paciente se coloca en posición antiálgica, la elevación de la temperatura de 37.5 a 38° es común, sin embargo 20-50% de los pacientes mantienen una temperatura local. La palpación muestra descompresión positiva, resistencia abdominal voluntaria e involuntaria, en algunas condiciones se puede palpar un plastrón. En las mujeres el tacto rectal y vaginal son obligatorios, ya que son necesarios para el diagnóstico diferencial. Dentro de las maniobras, puntos dolorosos y signos descritos se encuentran los siguientes: Punto doloroso de Mc Burney: Dolor a la palpación en la unión del tercio medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el ombligo y la cresta iliaca. Punto de Morris: Punto doloroso en la unión del tercio interno de la línea umbilico-espinal derecha. Se asocia con la ubicación retroileal del apéndice. Punto de Lanz: Punto doloroso en la convergencia de la línea interespinal con el borde externo del musculo recto anterior derecho. Se asocia con la ubicación en hueco pélvico del apéndice. Signo de Blumberg: Dolor en la fosa iliaca derecha a la descompresión se presenta en el 80% de los casos. Signo de Aaron: Consiste en dolor en el epigastrio o en la región precordial cuando se palpan la fosa iliaca derecha. Signo de Rovsing: Dolor en la fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca izquierda, se explica por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador del colon descendente hacia el transverso, colon descendente y ciego, que al dilatarse se moviliza produciendo dolor en el apéndice inflamado. 8 Signo del Psoas: Se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el músculo psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular, moviliza el ciego y lo proyecta contra la mano que se encuntra apoyada en el abdomen, lo que provoca dolor, es sugestivo de apendicitis retrocecal. Signo del obturador: Se flexiona la cadera y se coloca la rodilla en ángulo recto, se realiza rotación interna de la extremidad inferior, lo que causa dolor en caso de apéndice de localización pélvica. Signo de Talo percusión: Dolor en fosa iliaca derecha con paciente en decúbito dorsal al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear ligeramente el talón. Signo de Chutro: Por contractura de los músculos, hay desviación del ombligo hacia la fosa iliaca derecha. Singno de Dunphy: Dolor localizado en la fosa iliaca derecha al solicitarle al paciente que tosa, esto indica irritación local del peritoneo circundante al apéndice. Debemos tener en cuenta que existe un grupo de pacientes que presentan una cronología y sintomatología atípica. Las edades en ambos extremos de la vida no solo presentan una mayor frecuencia de perforación, sino que las perforaciones se producen antes que en otros grupos etarios. Son estos pacientes los que tienen un mayor índice de morbimortalidad. El diagnóstico de apendicitis aguda puede ser dificultoso durante el embarazo en especial durante el último trimestre. El diagnóstico diferencial de la apendicitis aguda debe realizarse con todos los procesos que localizan el dolor o lo refieren al cuadrante inferior derecho. Es de utilidad considerar alternativas diagnósticas según la edad y el género del paciente. En los niños hay que considerar la adenitis mesentérica, la intususcepción, el divertículo de Meckel o la tifilitis. Incluso enfermedades extraabdominales, como la otitis media, la neumonía o la meningitis, se pueden manifestar como malestar abdominal, náuseas y vómitos. 9 Las mujeres en edad reproductiva presentan padecimientos ginecológicos que simulan una apendicitis aguda. Hay que descartar enfermedades como la salpingitis, la ruptura de un folículo ovárico, la torsión ovárica, la endometriosis o el embarazo ectópico. Los ancianos también plantean un problema diagnóstico, debido a que las causas de un abdomen agudo son más numerosas: colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, diverticulitis, pancreatitis aguda, obstrucción intestinal o hematoma de la vaina de los rectos. LABORATORIO La mayoría de los pacientes presentan leucocitosis moderada con desviación a la izquierda. El recuento es de entre 10 000 a 18 000 leucocitos por mm3, los ancianos pueden presentar valores normales de leucocitos. En el Examen general de orina, se debe sospechar la posibilidad de una infección urinaria. IMAGENOLOGIA Radiografías de abdomen: Muestran como hallazgo patognomónico el apendicolito encontrado únicamente de 5-8% de los casos, otros hallazgos consisten en borramiento del psoas derecho, escoliosis derecha, opacidad en la fosa iliaca derecha, líquidoo aire libre intraperitoneal. Ultrasonido: El diagnóstico ultrasonográfico de apendicitis aguda incluyen la visualización de una imagen tubular localizada en la fosa iliaca derecha, cerrada en un extremo, no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor a 2 mm. Puede haber también pérdida de continuidad de la mucosa, líquido dentro de la luz apendicular, apendicolito, colección líquida circunscrita, ecogenicidad pericecal aumentada y linfadenitis mesentérica. Tomografía axial computarizada: Se debe de utilizar en determinados casos de forma selectiva en pacientes que presentan una forma atípica. Presenta una mayor sensibilidad (90-100%) y especificidad (68-97%), que la ecografía aunque tiene sus limitaciones. Somete al paciente a radiaciones ionizantes, presenta un mayor costo y tiene una menor sensibilidad en pacientes con poca grasa corporal, no es operador dependiente, pero sí intérprete dependiente, lo que significa que las imágenes puedes ser evaluadas por otro 10 explorador en otro momento. El contraste oral permite identificar las asas ileales, facilita la identificación del apéndice y ayuda en el diagnóstico de otras enfermedades. El apéndice inflamado capta intensamente el contraste intravenoso y esto facilita su identificación en pacientes delgados, apendicitis perforada o apendicitis precoces. Se descarta apendicitis cuando el apéndice esta completamente lleno de contraste o de aire, su diámetro es menor de 6 mm, la pared apendicular es menor de 2 mm, no existe inflamación periapendicular. Tampoco si el apéndice aparece colapsado o no se visualiza, siempre que no existan alteraciones periapendiculares. TRATAMIENTO Se basa en los mismos principios, como son, la eliminación del foco séptico primario (apendicectomía), antibioticoterapia adecuada, control de la infección residual y la prevención de la recurrencia. El tratamiento es la apendicectomía con vía de acceso con incisión de Mc Burney, ya que supone una buena aproximación anatómica, limita el acto quirúrgico a la región peritoneal inflamada y permite efectuar las maniobras quirúrgicas para su extirpación y tratar las posibles complicaciones evolutivas en curso. La antibioticoterapia empleada en el momento del diagnóstico es empírica y se dirige frente a los patógenos habituales de la flora colónica, sin embargo cuando exista situación clínica de gravedad ( tiempo de evolución prolongado, existencia de peritonitis, situación de base del paciente de riesgo o uso previo de antibióticos), se debe contemplar el uso de antibióticos de segunda línea como la piperacilina con tazobactam, los carbapenémicos combinados con metronidazol y el tratamiento debe prolongarse por 7 días en casos de perforación apendicular, peritonitis, absceso o repercusión sistémica hasta el control del foco séptico y la limitación de la infección residual, y se suele suspender en función de la evolución clínica y la valoración de la respuesta (control del foco infeccioso, desaparición de los signos de respuesta inflamatoria sistémica) TRATAMIENTO Y PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES Se definen en las que se presentan por evolución espontánea del proceso infeccioso abdominal no tratado y las posoperatorias, en muchos casos comunes con otras intervenciones 11 abdominales sépticas. La peritonitis con signos de repercusión sistémica, es una indicación de cirugía urgente y medidas de soporte multiorgánico. La mejor forma de prevenir las complicaciones evolutivas espontáneas y también las posoperatorias es el diagnóstico temprano clínico, apoyado en las técnicas de imagen, en los casos de presentación atípica. Las complicaciones más frecuentes tienen relación con el campo quirúrgico; en primer lugar el absceso de pared, generalmente asociado a condiciones locales del paciente (obesidad) y el tiempo de evolución de la apendicitis. Dentro de las complicaciones más importantes tenemos: La infección de la herida quirúrgica, que varía desde infección de la herida operatoria, absceso subaponeurótico, hasta absceso residual intrabdominal Dehiscencia del muñón apendicular, que se presenta como una fistula estercorácea Hemoperitoneo, procedente de la arteria apendicular Absceso pélvico Absceso hepático Hematoma de pared abdominal Evisceración Pileflebitis: Trombosis séptica de la vena porta CRITERIOS DE ALTA APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA: El paciente debe encontrarse afebril, con buena tolerancia a la vía oral, herida quirúrgica limpia, con dolor posoperatorio mínimo. Alta a las 24-48 horas. APENDICITIS COMPLICADA: Paciente afebril con temperatura menor de 38°C por 48 horas, buena tolerancia a la dieta, dolor posoperatorio mínimo, herida quirúrgica en buenas condiciones o infección mínima controlada, sin drenaje intrabdominal. Se debe de egresar entre el 5° y 7° día. El pronóstico generalmente es bueno siempre y cuando se le de un seguimiento adecuado al paciente que evite su reingreso a urgencias por las complicaciones ya antes mencionadas. 12 JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA Este estudio, me permitirá como cirujano identificar cuales son los factores de riesgo asociados a complicaciones por apendicitis aguda y al identificar a estos pacientes, brindarles un tratamiento oportuno, disminuirá los días de estancia intrahospitalaria en el servicio de cirugía general, lo que disminuirá los costos de atención tanto para el servicio como para la institución y lograr incorporar a los pacientes en el menor tiempo posible a sus actividades de la vida diaria. La apendicitis aguda ocupa el primer lugar dentro de las patologías quirúrgicas abdominales que se atienden en nuestro hospital y la morbilidad y mortalidad se incrementan en los extremos de la vida con tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10- 29% en peritonitis focal y difusa. HIPÓTESIS Como es un estudio observacional y descriptivo no se requiere hipótesis, no se pretende probar la existencia o ausencia de un problema. DISEÑO DE ESTUDIO Se trata de un estudio de transversal, analítico, clínico, observacional, descriptivo y retrospectivo en el que se buscará tener un antecedente estadístico de las complicaciones presentadas en estos pacientes durante la cirugía, por el uso de medicamentos o, por pasar más de 48 h de evolución con los síntomas abdominales, si ameritaron algún otro tratamiento (como reintervenciones quirúrgicas, curación de herida quirúrgica) por complicaciones o, si fue egreso a su domicilio o defunción, en un periodo comprendido de un año. Se tomará la muestra en base a la siguiente fórmula para muestreo simple aleatorizado: n= N δ² Z² (N-1) e²+ δ² Z² Intervalo de confianza del 95% Z²= 1.96 es la varianza 1.96 para IC 95%, 2.58 para IC 99% δ²=0-5 es la desviación estándar a 2 colas e²=0.01es el error estándar que se permitirá al muestrear 0.001 es 1% de error n= 95 Población es la muestra 13 OBJETIVOS Investigar cuales fueron las variables asociadas a las complicaciones presentadas en pacientes con abdomen agudo en el lapso comprendido del 31 de marzo del 2104 al 31 de marzo del 2015 cuyo diagnóstico fue apendicitis aguda complicada y cuales fueron los hallazgos al momento de la cirugía. Identificar si los pacientes que presentaron complicaciones, fueron aquellos que utilizaron medicamentos que modificaran el cuadro clínico; por tiempo de evolución; presencia de enfermedades crónicodegenerativas, si el género o la edad influyeron en la presencia de complicaciones. OBJETIVO PRIMARIO Investigar cuales fueron las variables asociadas a las complicaciones presentadas en pacientes con abdomen agudo en el lapso comprendido del 31 de marzo del 2104 al 31 de marzo del 2015 cuyo diagnóstico fue apendicitis aguda complicaday cuales fueron los hallazgos al momento de la cirugía. OBJETIVOS SECUNDARIOS Identificar si las variables que influyeron en las complicaciones de apendicitis aguda fueron: Edad del paciente. Género del paciente. Uso de medicamentos antes del diagnóstico. Tiempo de evolución. Presencia de enfermedades como diabetes mellitus o inmunosupresión. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes adultos de ambos géneros con diagnóstico de apendicitis complicada ingresados vía urgencias. Pacientes posoperados por el servicio de cirugía general en el hospital Darío Fernández. Pacientes con expediente clínico completo (nota de urgencias adultos que desglose el inicio de los síntomas, medicación previa, nota de valoración de cirugía general, hoja de hallazgos transoperatorios, notas de evolución, interconsultas, reporte de patología, etcétera). 14 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Pacientes menores de 18 años. Pacientes operados fuera del hospital Dr. Darío Fernández. Pacientes con otros hallazgos no relacionados a apendicitis complicada. Expediente incompleto. CRITERIOS DE ELIMINACIÓN Pacientes que no cuentan con expediente físico. Pacientes a cargo de otro servicio. DEFINICIÓN DE VARIABLES Variables cuantitativas Rango de edades agrupadas de 10 en 10 Género Presencia de diabetes mellitus Tiempo de inicio de los síntomas hasta su resolución quirúrgica Uso de medicamentos. Variable cualitativa Complicaciones. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Periodo de tiempo: Marzo del 2014 a Marzo del 2015. Enero 2015: Elección y delimitación del tema. Enero-febrero: Plan y diseño de la investigación. Marzo-mayo: Recolección de la información (por medio del expediente clínico) y procesamiento de datos. Marzo: Presentación del protocolo al comité de ética. Junio-julio: Integración y análisis de datos. Julio: Elaboración del informe técnico final. Febrero 2016: Presentación de tesis. 15 Abril 2016: Publicación del estudio. 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO ELECCION Y DELIMITACION DEL TEMA PLAN Y DISEÑO DE INVESTIGACION RECOLECCION DE LA INFORMACIÓN PRESENTACION DE PROTOCOLO AL COMITÉ DE ETICA INTEGRACION DE LA INFORMACION INFORME TECNICO FINAL DESCRIPCIÓN DE LA MANIOBRA EXPERIMENTAL Por ser un estudio observacional no se realizó maniobra experimental ANÁLISIS ESTADÍSTICO Se realizó para variables cuantitativas, se identificó el género más afectado, se observó el grupo de edad más afectado por el padecimiento, el porcentaje de pacientes portadores de diabetes mellitus, el tiempo que tuvo que transcurrir para la resolución quirúrgica, el porcentaje de pacientes que utilizaron medicamentos previo a su atención médica; y para variable cualitativa, el porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones. RESULTADOS Se obtuvo una muestra de 57 de 127 pacientes sometidos a apendicectomía en el periodo comprendido de un año y se obtuvieron los siguientes resultados. 16 De los 57 pacientes examinados 27 fueron mujeres y 30 fueron hombres, que corresponde a los siguientes porcentajes. 30 hombres corresponde al 53% del total de los pacientes examinados con apendicitis aguda 27 mujeres corresponde al 47% del total de los pacientes examinados con apendicitis aguda En esta figura podemos observar que el género masculino fue el más afectado en cuanto al padecimiento apendicular. Esta gráfica sólo muestra el número de pacientes estudiados que acudieron al servicio de urgencias para su atención médica y posteriormente valorados por el servicio de cirugía general. 17 El rango de las edades correspondió a los siguientes resultados Se estudiaron pacientes cuyos grupos de edad abarcaron desde 20 hasta 80 años. Se agruparon de la siguiente manera: Del grupo de entre 41 y 50 años, fueron 8 hombres y 10 mujeres con un total de 18 pacientes. Corresponde al 32% de la población estudiada. Como podemos observar el grupo de edad más afectado por patología apendicular en este estudio fue el que abarca de 41 a 50 años con un 32%, seguido del grupo de edad que abarca de 31 a 40 años. Esto quiere decir que la apendicitis aguda afecto principalmente a adultos económicamente activos, esto merma sus días laborales debido a la incapacidad que conlleva someterse a apendicectomía, aunado a las complicaciones que pudieran llegar a presentar durante o después del evento quirúrgico.. Por otra parte grupos de edad de entre 20 y 30 años y 51 años y más fueron los menos vulnerables a padecer apendicitis aguda. La siguiente tabla muestra el número de pacientes que presentaban diabetes mellitus (enfermedad crónicodegenerativa) al momento del diagnóstico de apendicitis aguda. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 Suma de cantidad Suma de hombre Suma de mujer 18 Aquí se puede observar que al momento del diagnóstico de apendicitis aguda, 16 pacientes (8 mujeres y 8 hombres) contaban con la presencia de diabetes mellitus y corresponde al 28% de la población en estudio. La presencia de enfermedades crónicodegenerativas formal parte de los factores de riesgo para presentar complicaciones por apendicitis aguda. SI NO TOTAL HOMBRE 8 22 30 (53%) MUJER 8 19 27 (47%) PORCENTAJE 16 (28%) 41 (72%) 57 (100%) 19 La siguiente gráfica muestra el tiempo que transcurrió desde que el paciente presentó los síntomas hasta su llegada al servicio de urgencias de nuestro hospital. De los 57 pacientes sometidos a apendicectomía: 41 presentaron una duración de 0-2 días antes de acudir al servicio de urgencias, esto corresponde al 72% de los pacientes examinados. 12 presentaron una duración de 3-7 días antes de acudir al servicio de urgencias, esto corresponde al 21% de los pacientes examinados. 4 presentaron una duración de más de 7 días antes de acudir al servicio de urgencias, esto corresponde al 7% de los pacientes examinados. El mayor porcentaje de nuestra población en estudio pasó de entre 0 a 2 días con la sintomatología, esto contribuye a un diagnóstico oportuno y a un menor índice de complicaciones. El resto de la población estudiada paso más de 3 días con los síntomas abdominales ya sea por resistencia al dolor o solicitar atención médica previa y no detectarse oportunamente el cuadro apendicular y el riesgo de complicaciones tanto transoperatorias y posoperatorias es elevado. 0 5 10 15 20 25 HOMBRE MUJER 25 16 4 8 1 3 2 3 A 6 7 20 La siguiente gráfica muestra el uso de medicamentos en los pacientes previo a su llegada a urgencias 16 de los 57 pacientes no usaron medicamentos previo a su llegada a urgencias; representa el 28% del total de pacientes 41 de los 57 pacientes usaron medicamentos previo a su llegada a urgencias; representa el 72% del total de pacientes Podemos observar que, tanto hombres como mujeres de nuestro estudio ingirieron medicamentos antes de su llegada al servicio de urgencias de nuestra unidad, ya sea por automedicación o al recibir tratamiento por parte de otro médico. Entre los medicamentos destaca el uso de antiespasmódicos como la Butilhioscina; analgésicos como el paracetamol y ketorolaco; AINES como el diclofenaco, naproxeno e ibuprofeno, asociados a el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol y pantoprazol, además de procinéticos como la metoclopramida. Los antibióticos también muestran relevancia en este estudio ya quela mayoría de los pacientes de nuestro estudio los utilizaron. 0 5 10 15 20 25 HOMBRE MUJER 6 10 24 17 NO SI 21 El uso de medicamentos antes de establecer el diagnóstico certero de apendicitis aguda, cambia el cuadro clínico de los pacientes estudiados al modificar principalmente el dolor y los signos como la fiebre principalmente con el uso de analgésicos y antibióticos. Esto hace susceptible al paciente de presentar complicaciones que se verán reflejadas en el transoperatorio y posoperatorio. Fases de apendicitis encontradas en los pacientes examinados: En esta gráfica encontramos que: 11 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 1 que corresponde al 19% del total de pacientes 25 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 2 que corresponde al 44% del total de pacientes 10 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 3 que corresponde al 18% del total de pacientes 11 de los 57 pacientes presentaron apendicitis fase 4 que corresponde al 19% del total de pacientes 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 3 13 8 6 8 12 2 5 HOMBRE MUJER 22 Con los datos anteriormente mencionados y con esta gráfica que muestra las fases apendiculares encontradas durante la cirugía, la fase 2 fue la que abarco el mayor porcentaje tanto en hombres como en mujeres. Los pacientes con apendicitis fase 3 y 4 ocuparon un menor porcentaje, la mayoría de estos pacientes ya habían sido tratados con medicamentos y había transcurrido tiempo antes de llegar a urgencias, por lo tanto el tiempo de evolución y el uso de medicamentos es un factor de riesgo para la presencia de fases avanzadas de apendicitis y complicaciones posteriores. Los pacientes que presentaron apendicitis fase 1, evitaron el uso de medicamentos y acudieron de manera inmediata al servicio de urgencias de nuestro hospital. La siguiente gráfica muestra los pacientes que presentaron complicaciones: Con la gráfica previa observamos que: 50 de los 57 pacientes no presentaron complicaciones; esto corresponde al 88% de los pacientes examinados 7 de los 57 pacientes presentaron complicaciones; esto corresponde al 12% de los pacientes examinados 0 5 10 15 20 25 30 HOMBRE MUJER 26 24 4 3 NO SI 23 En el siguiente cuadro se desglosa la presencia de enfermedades diabetes mellitus (enfermedades crónicas) en los pacientes que presentaron complicaciones por apendicitis aguda. PRESENCIA DE ENFERMEDADES CRONICAS SI NO TOTAL HOMBRE 3 27 30 (53%) MUJER 2 25 27 (27%) PORCENTAJE 5 (9%) 52 (9%) 57 (100%) 5 pacientes del total de los 7 pacientes que presentaron complicaciones por apendicitis aguda eran portadores de diabetes mellitus 2. La presencia de enfermedades crónicas como diabetes mellitus, forma parte de los factores de riesgo para la presencia de complicaciones por apendicitis aguda. En el siguiente cuadro se muestra el tiempo de evolución como factor de riesgo para la presencia de complicaciones por apendicitis aguda. COMPLICACIONES POR TIEMPO DE EVOLUCION SI NO TOTAL HOMBRE 1 29 30 (53%) MUJER 1 26 27 (27%) PORCENTAJE 2 (4%) 55 (96%) 57 (100%) 24 Solamente 2 pacientes con más de 2 días de evolución presentaron complicaciones por apendicitis aguda. En nuestro estudio se evidencia que el tiempo de evolución también forma parte de los factores de riesgo para complicaciones por apendicitis aguda. En este cuadro se muestra a los pacientes que presentaron complicaciones por el uso de medicamentos. COMPLICACIONES POR USO DE MEDICAMENTOS SI NO TOTAL HOMBRE 4 26 30 (53%) MUJER 3 24 27 (27%) PORCENTAJE 7 (12%) 50 (88%) 57 (100%) Todos los pacientes que presentaron complicaciones ingirieron medicamentos, ya sea por automedicación o por prescripción por parte de otro médico. Se observa que la ingestión de medicamentos contribuye fuertemente a la presencia de complicaciones por apendicitis aguda. Las complicaciones se presentaron en pacientes que se sometieron a apendicectomía y estuvieron hospitalizados por más de 3 días. Dentro de las complicaciones que se presentaron en estos pacientes se incluyen aquellas asociadas directamente al procedimiento quirúrgico las cuales incluyen seroma, infección de herida quirúrgica y absceso residual. El tratamiento que recibieron estos pacientes consistió en drenaje del seroma, curación de la herida quirúrgica y esquema de antibiótico. El absceso residual requirió esquema de antibiótico completo, cuidados del drenaje y vigilancia del mismo hasta disminución del mismo y aclaramiento del mismo. Estas complicaciones estuvieron asociadas a los pacientes que tuvieron más de 3 días de evolución con los síntomas y además usaron medicamentos antes de llegar al servicio de urgencias de nuestra unidad. 25 Las complicaciones se minimizaron mediante el cuidado y vigilancia estrecha del paciente, administración de esquema de antibiótico, si amerito curaciones, realización de las mismas hasta el egreso del paciente. DISCUSIÓN La apendicitis aguda es la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico, afecta al 6% de la población mundial. Por lo tanto su diagnóstico debe considerarse en todo paciente con dolor abdominal y/o con signos sugestivos de abdomen agudo. Un informe epidemiológico, en nuestro país indica que la apendicectomía ocupa el 47.7% de las cirugías realizadas en forma urgente. Cuando un médico sospecha la presencia de apendicitis aguda, se requiere confirmar o descartar el diagnóstico para realizar el tratamiento respectivo. El diagnóstico de apendicitis aguda generalmente es directo y con gran precisión, pero también existen grupos de pacientes en los que el diagnóstico puede ser difícil como en los niños, los ancianos y pacientes a quienes previamente se les ha administrado medicamentos, pacientes portadores de diabetes mellitus 2, con lo cual el cuadro clínico se torna atípico e inespecífico, comúnmente denominado como cuadro “enmascarado”. La morbilidad y la mortalidad en la apendicitis aguda se incrementa en los extremos de la vida, se reportan tasas de mortalidad del 0.68% en apendicitis focal aguda y del 10 al 29% en peritonitis focal difusa respectivamente. Con el presente estudio se concluye que la medicación previa en pacientes con apendicitis aguda sí está asociada al incremento de las complicaciones como la perforación apendicular e incremento de los días de estancia intrahospitalaria, incapacidad laboral, con repercusión directa e importante en los costos de la atención médica. CONCLUSIONES: La apendicitis aguda es la patología más frecuente de abdomen agudo que amerita tratamiento quirúrgico de urgencia, en muchos de los casos, el cuadro clínico se enmascara por el uso indiscriminado de medicamentos, los cuales tienden a enmascarar el cuadro y a su vez el tiempo de evolución se prolonga, por disminución del dolor principalmente por el uso de analgésicos y antiespasmódicos, esto hace difícil el diagnóstico y se torna confuso y un reto tanto para el médico de urgencias como para el cirujano. A la vez esto favorece la aparición de complicaciones durante el transoperatorio y posoeratorio que prolongan los días de 26 hospitalización, incrementa los días de incapacidad del paciente tanto para sus actividades de la vida diaria y laboral. En nuestro estudio pudimos se observó que la mayoría de los pacientes que acudieron al servicio de urgencias ya habían sido premedicados ya sea por automedicación o al acudir con otro médico que prescribió el uso de medicamentos y con esto aumentando el tiempo de evolución y el riesgo de complicaciones.Se debe de realizar un interrogatorio a fondo y detectar a los pacientes que presenten sintomatología apendicular para disiminuir el riesgo de complicaciones en estos pacientes, disminuir los días de estancia intrahospitalaria y favorecer su recuperación integral en un corto periodo, disminuir el uso de analgésicos y antibióticos hasta realizar el diagnóstico de certeza. BIBLIOGRAFÍA 1. Rev Hosp Jua Mez 2009; 76(4) 210-216. Rebollar González RC y cols. Apendicitis aguda 2. Vargas DA, López RS, Ramírez TD, Rodríguez BA, Fernández HE. Apendicitis, factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001; 23(3): 154-157 3. Vargas Domínguez A, Ortega León LH. Miranda Fraga P. Utilidad de la clínica en el diagnóstico de apendicitis Cir Cirj 1995; 63:93-6 4. Vargas-Domínguez A, López-Romero S, Ramírez Tapia D, Rodríguez Báez A, Fernández- Hidalgo E. Apendicitis, factores de riesgo que influyen en el retraso del tratamiento. Cir Gen 2001; 23: 154-157 5. Velázquez Mendoza JD y cols. Premedicación, factor de retraso en el diagnóstico y tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda. Cir Gen 2009; 31(2): 105-109 6. Kozar RA, Roshlyn JJ. El apéndice. En Schwartz-Shires, Spencer. Principios de Cirugía, edit McGraw Hill, 8ª ed 2005: 147-586 7. Martínez-De Jesús FR, Gallardo-Hernández R, Morales Guzmán M, Pérez Morales AG. Retardo en la hospitalización, el diagnóstico y la intervención quirúrgica por apendicitis aguda. Rev Gastroenterol Mex 1995; 60: 17-21 8. Cabrejos Pita JG y cols. Factores causantes y consecuencias en la demora en el tratamiento quirúrgico de pacientes con apendicitis aguda en el Hospital de Apoyo Chachapoyas entre 1995 y 2000, Rev Med Hered 2001; 12(1): 3-7 27 9. Shelton T, McKinlay R, Schwartz RW. Acute apendicitis: Current diagnosis and treatment. Current Surgery. 2003; 60(5): 502-5. 10. Zinner MJ, Ashley SW. Chapter 21. Appendix and Appendectomy, Maingot´s Abdominal Operations. USA: The McGraw-Hill´s Companies, Acces surgery; 2007 11. Álvarez R, Bustos A, Torres O, Canciono A. Apendicitis aguda en mayores de 70 años. Rev Chil Cir. 2002; 54: 345-9 12. F. Charles Brunicardi. Schwartz Principios de Cirugía, McGraw Hill. 9ª edición. 2010 13. Tratado de cirugía general / Asociación mexicana de cirugía general, Consejo Mexicano de Cirugía General. 2ª Ed. Editorial El Manual Moderno, 2008 14. Shakelford. Cirugía del aparato digestivo. Tomo 4. Editorial Médica Panamericana. 5ª edición. 2005 Portada Índice Resumen Antecedentes Justificación del Problema Hipótesis Diseño de Estudio Objetivos Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión Criterios de Eliminación Definición de Variables Cronograma de Actividades Descripción de la Maniobra Experimental Análisis Estadístico Resultados Discusión Conclusiones Bibliografía
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