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FFAACCUULLTTAADD DDEE OODDOONNTTOOLLOOGGÍÍAA IMPORTANCIA DEL MANEJO TERAPÉUTICO DE PACIENTES CON DOLOR MIOFASCIAL EN UNA FASE 1 PARA EL EDUCADOR DE LA SALUD. T E S I N A QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE C I R U J A N A D E N T I S T A P R E S E N T A: GLORIA LÓPEZ SALERO TUTORA: Esp. ELVIRA DEL ROSARIO GUEDEA FERNÁNDEZ MÉXICO, D.F. 2016 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. AGRADECIMIENTOS A Dios por permitirme disfrutar de estos momentos en mi vida y por ayudarme a alcanzar mis metas. A mi hija Astrid García López que con su amor, comprensión y paciencia me ha permitido llegar a concluir esta etapa de mi vida; además de ser lo más importante y hermoso que me ha sucedido en la vida. A mi mamá Luz Estela Salero Galicia por brindarme siempre su amor incondicional además de su apoyo tanto con mis estudios como con mi hija, estoy y estaré infinitamente agredecida por sus consejos, enseñanzas, regaños y sobre todo por ser la mejor mamá. A Paola López Salero por ser un gran ejemplo en mi vida y por ser la mejor hermana; ya que sin su apoyo, confianza, lealtad y consejos no hubiera llegado a concluir esta etapa. A mi familia que de una u otra manera me ayudaron a que esto fuera posible con sus palabras de aliento. A mis amigos que me han apoyado en diferentes etapas de mi vida y han estado conmigo en las buenas y en las malas. Le doy gracias a mi tutura la Esp. Elvira del Rosario Fernández Guedea por su conocimiento y apoyo tanto en el servicio social como en la realización de este trabajo. A la Facultad de Odontología UNAM por ser parte fundamental en mi formación académica. ÍNDICE INTRODUCCIÓN 6 OBJETIVO 7 CAPÍTULO 1 ANTECEDENTES 8 CAPÍTULO 2 GENERALIDADES MUSCULARES E INERVACIÓN 11 2.1 Músculos de la masticación 11 2.1.1 Masetero 11 2.1.2 Temporal 13 2.1.3 Pterigoideo medial (interno) 15 2.1.4 Pterigoideo lateral (externo) 17 2.1.5 Esternocleidomastoideo 19 2.1.6 Trapecio 20 2.2 Inervación 21 2.2.1 Nervio Trigémino V 21 2.2.2 Nervio Facial VII 22 2.2.3 Nervio Glosofaríngeo IX 22 CAPÍTULO 3 TRASTORNOS MUSCULARES 23 3.1 Cocontracción protectora (fijación muscular) 23 3.2 Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) 24 3.3 Mioespasmo (mialgia de contracción tónica) 25 3.4 Mialgia de mediación central (miositis crónica) 26 CAPÍTULO 4 DOLOR MIOFASCIAL 28 4.1 Definición de dolor 28 4.2 Tipos de dolor 29 4.3 Dolor miofascial 30 CAPÍTULO 5 FASE I Y MANEJO TERAPÉUTICO 35 5.1 Terapia cognitivo- conductual 35 5.2 Crioterapia y Termoterapia 40 5.3 Terapia física 42 5.4 Terapia con medicamentos 46 5.5 Férulas oclusales 46 CAPÍTULO 6 FASE II Y TERAPIA ALTERNATIVA 47 6.1 Fase II 47 6.2 Farmacoterapia 47 6.3 Terapia Alternativa 50 CONCLUSIONES 51 REFERENCIAS BIBILIOGRÁFICAS 52 6 INTRODUCCIÓN Es importante que el Educador de la Salud tenga el conocimiento adecuado del dolor miofascial para brindar un diagnóstico correcto; debido a que este trastorno presenta una etiología compleja se requiere realizar un minucioso examen físico y una exhaustiva historia clínica para establecer un tratamiento que corresponda a cada paciente y con esto evitar fracasar en el manejo terapéutico. El dolor miofascial se define por la manifestación de puntos gatillo en una banda tensa y palpable que produce dolor y sensibilidad en el músculo o en sus fascias; además de un patrón característico de dolor referido. Algunos autores establecen que este trastorno predomina en pacientes del sexo femenino, generalmente es entre 25 y 50 años de edad. Los signos y síntomas asociados a este trastorno son diversos y pueden incluir algunos factores como calidad del sueño, estrés, problemas hormonales, depresión, además de dificultad para masticar, hablar y otras funciones; lo que puede conducir a ausencia o incapacidad para trabajar, relacionarse socialmente, dando como resultado una reducción total en la calidad de vida. El Educador de la Salud debe proporcionar como Fase I el uso de modalidades terapéuticas conservadoras reversibles, complementandolas con terapias conductuales ya que este tipo de pacientes serán manejados dentro de un marco biopsicosocial. Se debe reforzar la terapia con un programa de cuidados en casa, en el cual se les enseña a los pacientes acerca de su trastorno y de cómo manejar sus síntomas. 7 OBJETIVO Identificar el dolor miofascial y determinar el manejo terapéutico que el Educador de la Salud debe aplicar a cada paciente. 8 CAPÍTULO 1 ANTECEDENTES Desde el siglo XX y recientemente se ha revisado la historia del dolor muscular que proporciona sustento a la actual comprensión del dolor miofascial provocado por los puntos gatillo. El dolor y la sensibilidad de los músculos puede presentar síntomas confusamente similares por tal motivo se debe tener un correcto diagnóstico del mismo.1 El dolor miofascial es una de las entidades que se encuentran dentro del diagnóstico denominado trastornos temporomandibulares (TTM), una clasificación que comprende todos los problemas de las articulaciones temporomandibulares (ATM) y los músculos masticatorios.2 El dolor miofascial fue descrito por primera vez por Travell y Rinzler en 1952, aunque las comunidades dental y médica tardaron en apreciar su importancia.3 En 1900 Adler utilizó el término reumatismo muscular e incorporó el concepto de dolor irradiado desde el punto sensible. En Inglaterra, Gowers, Stockman, Llewellyn y Jones introdujeron el término fibrositis para el mismo complejo de síntomas. En Alemania, Schmidt utilizó el equivalente alemán de reumatismo muscular. Otros autores utilizaron el término “reumatismo de partes blandas”. La etiología del diagnóstico seguía siendo controvertida en todos los casos.1 En Estados Unidos, se publicó más de 40 artículos sobre los puntos gatillo miofasciales entre 1942 y 1990. Para el año de 1952 ya se hablaba sobre el origen del dolor miofascial.4 9 En 1969, Laskin describió el síndrome de disfunción dolorosa miofascial (DDM) por la presencia de determinadas características clínicas.5 Durante la mayor parte del siglo pasado, el término fibrositis describió una patología equiparable con los punto gatillo miofasciales, aunque con bastantes interrogantes. Yunus y cols. propusieron el término fibromialgia como una denominación más adecuada para laredefinición de fibrositis de 1977.1 Simons y Travell utilizan el término “puntos gatillo miofasciales”, publicando el volumen 2 del manual de los puntos gatillo. En ese mismo año se describen los desórdenes miogénicos o musculares, donde se encuentra el dolor miofascial; que se define como un dolor de origen muscular asociado a áreas localizadas de sensibilidad a la palpación del músculo.1,6 Dentro de los desórdenes temporomandibulares de una población general, se ha encontrado una prevalencia de 31% de desórdenes articulares y 47% de desórdenes musculares.7 Farella y cols. En el año 2000 reportó en un estudio, que la epidemiología de los distintos subgrupos que padecen de desórdenes temporomandibulares, ha reportado que la prevalencia del dolor miofascial es 33%.8 El origen multifactorial de los desórdenes temporomandibulares queda evidenciado por la asociación de factores psicológicos, estructurales y posturales, los que alteran el balance funcional entre la oclusión dentaria, los músculos masticatorios y las articulaciones temporomandibulares, llegando a ser imposible reconocer un factor etiológico único. 9 10 La prevalencia de desórdenes miofasciales es alta en los pacientes que consultan por dolor orofacial y trastornos temporomandibulares, siendo el 80, 99%.10 El manejo conservador es la base del tratamiento del dolor miofascial, por tanto, la utilización de fisioterapia, masajes y ejercicios de control motor hacen una herramienta de especial importancia en el alivio de esta entidad patológica.11 Para el año 2014 fue demostrado que el dolor miofascial es una patología muscular regional no inflamatoria que en el territorio cráneocervical y se encuentra clasificada dentro de los Trastornos Temporomandibulares (TTM). Afecta al 95% de las personas con trastornos de dolor crónico y es un hallazgo común en pacientes que están en tratamiento en centros de dolor.12 11 CAPÍTULO 2 GENERALIDADES MUSCULARES E INERVACIÓN 2.1 Músculos de la masticación Los músculos masticatorios implicados en el cierre de la mandíbula son el masetero, el temporal y el pterigoideo medial. El dolor miofascial se caracteriza sobre todo por dolor espontáneo y a la palpación en los músculos que cierran la mandíbula. La función especializada de los músculos masticatorios, la presencia de articulaciones bilaterales con dientes que se ocluyen y sus funciones importantes en la masticación producen manifestaciones clínicas específicas, como la disfunción masticatoria significativa.2 2.1.1 Masetero Es un músculo rectangular que tiene su origen en el arco cigomático y se extiende hacia abajo hasta la cara lateral del borde inferior de la rama de la mandíbula. Está formado por dos porciones o vientres: la porción superficial, formada por fibras con un trayecto descendente; y la porción profunda, formada por fibras que transcurren en dirección vertical. Cuando las fibras del masetero se contraen, la mandíbula se eleva y los dientes entran en contacto. El masetero es un músculo potente que proporciona la fuerza necesaria para una masticación eficiente. (Fig. 1)13 12 Figura 1. Músculo masetero Respuesta del músculo a la palpación El músculo se puede sentir absolutamente hipertrofiado en personas con apretamientos fuertes y rechinamientos. El dolor y la restricción en la apertura por la mañana son indicciones casi ciertas de bruxismo nocturno. La corrección oclusal puede o no reducir el bruxismo, pero alivia casi siempre el dolor en el músculo. 14 (Fig. 2 y 3) 13 Figura 2. Palpación del músculo masetero en su porción superior. Fuente directa Figura 3. Palpación del músculo masetero en su porción inferior. Fuente directa 2.1.2 Temporal Es un músculo grande en forma de abanico, que se origina en la fosa del temporal y en la superficie lateral del cráneo. 14 Puede dividirse en tres zonas distintas según la dirección de las fibras. La porción anterior está formada por fibras con una dirección casi vertical, la porción media contiene fibras con un trayecto oblicuo y la porción posterior está formada por fibras con una alineación casi horizontal. (Fig. 4) 13 Figura 4. Músculo temporal Respuesta del músculo a la palpación El músculo temporal se divide en tres áreas. La región anterior se palpa por encima del arco cigomático y por delante de la ATM. La región media se palpa justo por encima de la ATM y del arco cigomático. La región posterior se palpa por encima y por detrás de la oreja. Si surgen dudas en cuanto a la colocación adecuada de los dedos, se indica al paciente que apriete los dientes. 13 (Fig. 5 y 6) 15 Figura 5. Palpación de la región anterior del músculo temporal. Fuente directa Figura 6. Palpación de la región media del músculo temporal. Fuente directa 16 2.1.3 Pterigoideo medial (interno) Tiene su origen en la fosa pterigoidea y se extiende hacia abajo, hacia atrás y hacia fuera para insertarse a lo largo de la superficie medial del ángulo mandibular. Junto con el masetero, forman el cabestrillo muscular que soporta la mandíbula en ángulo mandibular. 13, 14 (Fig. 7)13 Figura 7. Músculo pterigoideo medial (interno) Respuesta del músculo a la palpación La palpación del músculo pterigoideo medial tiene una inmensa significación clínica para el desequilibrio oclusomuscular. Es fácil de palpar y tiene una correlación directa con la dirección del desplazamiento del cóndilo del mismo lado. 14 (Fig. 8) 17 Figura 8. Palpación del músculo pterigoideo medial. Fuente directa 2.1.4 Pterigoideo lateral (externo) A este músculo se le considera uno de los músculos clave de la articulación temporomandibular, ya que influye en la posición de la mandíbula, la correcta trayectoria al abril la boca y la coordinación con otros músculos. El pterigoideo lateral consta de dos vientres musculares uno superior y otro inferior. (Fig. 9) 13 Figura 9. Músculo pterigoideo lateral (externo). 18 Respuesta del músculo a la palpación La razón principal por la que un diagnóstico de los problemas de este músculo es tan difícil, es por su inaccesibilidad a la palpación manual; se requiere manipulación funcional para identificar la presencia de dolor miofascial: una fuente de dolor dentro del músculo se acentuará con la máxima intercuspidación y al morder un separador.13,14 (Fig. 10 y 11) Figura 10. Estiramiento del músculo. Fuente directa 19 Figura 11. Contracción del músculo. Fuente directa 2.1.5 Esternocleidomastoideo Es un músculo que se encuentra en el cuello, siendo el músculo más visible en este, situado en la zona lateral. Respuesta a la palpación Si este músculo es sensible a la palpación, se evalúan los efectos colaterales de la postura de la cabeza y/o de los desalineamientos cervicales. Hay que comprender que la desarmonía oclusal no es la única causa para los problemas musculares de la cabeza y cuello.14 (Fig. 12) 20 Figura 12. Palpación del músculo esternocleidomastoideo. Fuente directa 2.1.6 Trapecio El trapecio es un músculo que se encuentra situado en la parte posterior del cuello y tronco, es un músculo superficial por tanto cubre otros grupos de músculos y es el primer músculo en palpar en esta zona. Respuesta a la palpación La experiencia clínica indica que cuando existe algún tipo dolor en esta área, desaparecerá cuando se corrige la oclusión, el resultado está relacionado con mayor probabilidad a la mejora de la postura de la cabeza que es común cuando se corrige la desarmonía oclusal. 13 (Fig. 13) 21 Figura 13. Palpación del músculo trapecio. Fuente directa 2.2 Inervación La unidad estructuraldel sistema nervioso es la célula nerviosa o neurona. En función a su localización y conducción, las neuronas se designan mediante distintos términos. Una neurona aferente conduce el impulso nervioso hacia el SNC; mientras que una neurona eferente lo conduce hacia la periferia. Un nervio es una estructura a modo de cordón que tiene la capacidad de conducir estímulos eléctricos y químicos.2 2.2.1 Nervio Trigémino V Es el principal mediador de la sensación somática de la boca y la cara, que inerva superficialmente la cara en la región anterior. La división oftálmica inerva las áreas parietal y frontal, así como el párpado superior y el puente nasal hasta la punta de la nariz. La división maxilar inerva la porción anterior 22 de las sienes y las áreas malar y maxilar, incluyendo el párpado inferior, el ala de la nariz y el labio superior. La división mandibular inerva la parte posterior de las sienes, el área preauricular, el área maseterina y la región mandibular hasta el borde inferior de la mandíbula; además de contener fibras motoras somáticas que inervan el masetero, el temporal, el pterigoideo medial, el pterigoideo lateral, el milohioideo, la porción anterior del digástrico y los músculos tensores del paladar blando y la membrana timpánica. 2.2.2 Nervio Facial VII Contiene fibras propioceptivas que recogen la sensibilidad profunda de la cara, excepto en los músculos inervados por los nervios craneales V y XII. Estas fibras también recogen la sensibilidad profunda de los músculos platisma, estilohioideo y digástrico posterior. El nervio facial contiene fibras gustativas para los dos tercios anteriores de la lengua; además contiene fibras motoras somáticas que inervan los músculos de la expresión facial, incluyendo los músculos occipitofrontales, los músculos del pabellón auditivo y el platisma. 2.2.3 Nervio Glosofaríngeo IX Las fibras sensitivas inervan la base de la lengua, la faringe, oído y la membrana timpánica. Las fibras aferentes terminales trigeminales y glosofaríngeas originan el dolor en estructuras profundas de la cavidad bucal además de contener fibras motoras somáticas que inervan el músculo estilofaríngeo y, junto con el nervio vago, inervan los músculos constrictores de la faringe y el músculo palatofaríngeo. Este nervio también contiene fibras gustativas para el tercio posterior de la lengua.3 23 CAPÍTULO 3 TRASTORNOS MUSCULARES El término de trastornos temporomandibulares (TTM) es utilizado generalmente para hacer mención a las diferentes afecciones de la articulación temporomandibular (ATM), los músculos de la masticación y de las estructuras asociadas.13 3.1 Cocontracción protectora Es la respuesta inicial de un músculo a la alteración de los estímulos sensitivo, propioceptivos o a una lesión. La cocontración es un fenómeno frecuente y puede observarse durante muchas actividades funcionales normales. En presencia de un estímulo sensitivo alterado o de dolor; los grupos musculares antagonistas parecen activarse durante el movimiento, en un intento de proteger la parte lesionada. Clínicamente, este hecho da lugar a un aumento de la actividad de los músculos. Este no es un trastorno patológico, sino una respuesta fisiológica normal del sistema músculo- esquelético.3 - Características clínicas Reducción de la amplitud de los movimientos, mínimo dolor en reposo, aumento del dolor con la función y debilidad muscular. - Etiología: Las siguientes alteraciones son las responsables de la cocontracción protectora: Alteración del estímulo sensitivo o propioceptivo. Presencia de un estímulo doloroso profundo constante. 24 Aumento reciente del estrés emocional. 2,13 - Tratamiento Es importante recordar que la cocontracción protectora es una respuesta normal del SNC y que, por tanto, no se ha de tratar el estado muscular en sí. El tratamiento debe orientarse, al motivo de la cocontracción. Cuando este se debe a un traumatismo, no está indicado un tratamiento definitivo; puesto que el factor etiológico ha dejado de estar presente. Cuando la cocontracción protectora se produce por una obturación mal ajustada, el tratamiento definitivo consiste en modificarla para conseguir una armonización con la oclusión existente.3,13 3.2 Dolor muscular local (mialgia no inflamatoria) El dolor muscular local es un trastorno doloroso miógeno no inflamatorio; a menudo es la primero respuesta del tejido muscular a una contracción prolongada y es el tipo más habitual de dolor muscular agudo visto en la práctica dental. El dolor muscular local es un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local de los tejidos musculares; debido traumatismos locales o el uso excesivo del músculo.13 - Etiología: Los siguientes trastornos pueden dar lugar a un dolor muscular local: Cocontracción protectora prolongada secundaria a una alteración recientes de las estructuras locales. 25 Traumatismo local o empleo no habitual del músculo. Aumento de los niveles de estrés emocional. 2,3,13 - Características clínicas El dolor muscular local se manifiesta clínicamente por un dolor de los músculos a la palpación y un aumento del dolor con la función. La disfunción estructural es frecuente y cuando afecta a los músculos elevadores, se produce una limitación en la apertura de la boca.13 - Tratamiento El objetivo primario de tratamiento del dolor muscular local es reducir el estímulo sensitivo que llega al SNC: Eliminar cualquier estimulo sensitivo o propioceptivo. Técnicas de autorregulación física. Pueden ser útiles analgésicos suaves como la aspirina, paracetamol u otro AINE. 3,13 3.3 Mioespasmo (mialgia de contracción tónica) Los mioespasmos se reconocen con facilidad por la disfunción estructural que producen. Dado que un músculo que presenta un espasmo está completamente contraído, se producen cambios posicionales importantes de la mandíbula según el músculo o músculos afectados. Estas alteraciones crean determinadas maloclusiones agudas.2 Suelen tener una duración corta; dura sólo unos segundos cada vez y en ocasiones, estas contracciones musculares incontroladas pueden repetirse varias veces. 3,13 26 - Etiología: Estímulo doloroso profundo. Fatiga o el uso excesivo del músculo. Mecanismo idiopáticos de espasmo muscular. - Características clínicas Notable limitación en la movilidad mandibular dependiendo del músculo o músculos afectados; existe dolor en reposo, el dolor aumenta con la función, el músculo afectado esta duro y es doloroso a la palpación; además presenta sensación generaliza de tensión muscular.13 - Tratamiento La reducción del dolor puede conseguirse con un masaje manual, un spray de vapor frio, hielo o incluso una inyección de un anestésico local en el músculo. Cuando los mioespasmos son secundarios a la fatiga y al uso excesivo, hay que aconsejar al paciente que descanse los músculos y restablezca el equilibrio electrolítico normal.3,13 3.4. Mialgia de mediación central (miositis crónica) Es un trastorno doloroso muscular crónico y continuo que se debe predominantemente a efectos del SNC que se perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. 27 - Etiología: La etiología de la mialgia crónica de mediación central se da en el SNC y no en las estructuras del sistema masticatorio. Las neuronas que normalmente sólo transportan información desde la periferia hacia el SNC pueden invertir su recorrido y llevar información desde el SNC hacia los tejidos periféricos. Cuando esto se produce, las neuronas aferentes de la periferia pueden liberar neurotransmisores nociceptivos que producen dolor en los tejidos periféricos.2,3,13 - Características clínicas Existe un dolor importante en reposo, el dolor aumentacon la función, se observa sensación generalizada de tensión muscular, dolor importante a la palpación. - Tratamiento Restricción del uso de la mandíbula a los límites en que no causa dolor. Dieta blanda aunque puede estar indicada una dieta líquida. Evitar ejercicio o inyecciones. Empezar a tomar una medicación antiinflamatoria. Teniendo en cuenta que el tejido muscular local esta inflamado, es muy apropiado prescribir un fármaco antiinflmatorio (Ibuprofeno de 600mg cada 8 horas durante dos semanas).13 28 CAPÍTULO 4 DOLOR MIOFASCIAL 4.1 Definición de Dolor Se define como la experiencia sensitiva y emocional desagradable. El dolor musculoesquelético es el que tiene su origen o el que se percibe en los músculos, los huesos o sus tejidos adyacentes, como fascias, tendones, ligamentos o membranas sinoviales.15 El síntoma más frecuente de los pacientes con trastornos de los músculos masticatorios es el dolor muscular, que puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas. Los síntomas se asocian con frecuencia a una sensación de fatiga o tensión muscular. (Fig. 14)13 Figura 14. Diferentes estructuras donde se puede presentar dolor. 29 4.2 Tipos de dolor Por su localización: Somático. Se produce por la excitación anormal de nocioceptores somáticos superficiales o profundo (piel, músculo esquelético, vasos, etc). Visceral. Se produce por la excitación anormal de nocioceptores viscerales. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se originó. Por el tiempo de evolución: Agudo. Limitado en el tiempo, con escaso componente psicológico. Crónico. Ilimitado en su duración, se acompaña de componente psicológico. Los dolores normal e inflamatorio son manifestaciones adaptativas del sistema nervioso central, constituyen una alarma. La hiperreactividad temporal a estímulos en el dolor inflamatorio es un aviso, y protege frente a una mayor lesión al reducir el uso de la parte del cuerpo y suprimir la actividad en general. El dolor neuropático, por el contrario, refleja un funcionamiento anormal del sistema. Es una mala adaptación, el equivalente de un sistema de alarma defectuoso que produce falsas alarmas.3 30 4.3 Dolor miofascial Es un trastorno doloroso miógeno regional caracterizado por áreas locales de bandas tensas de tejido muscular duro e hipersensible que reciben el nombre de puntos gatillo; que a la palpación produce dolor y sensibilidad en el músculo. Es un tipo de trastorno muscular que no es muy observado y que no se conoce bien.13, 15 La presencia de dolor miofascial no se asocia a la edad de los pacientes pero si el sexo de estos, donde las mujeres presentan más frecuentemente esta patología. Al parecer existen varios factores que contribuyen a este trastorno, como lo son la calidad del sueño, donde mujeres con afecciones músculo- esqueléticas tiene un sueño de menor duración y con más despertares en comparación a los hombres con la misma patología, lo que podría causar que el dolor se perpetúe y aumente. 9, 12, 16 Etiología La etiología del dolor miofascial es compleja. Travell y Simons han descrito ciertos factores locales y sistémicos que parecen estar asociados, como los traumatismos, el mal estado físico, la fatiga y las infecciones víricas. El rasgo clínico más común del dolor miofascial son los puntos gatillo que se presentan como zonas locales de bandas musculares firmes, hipersensibles de tejido muscular. El síntoma principal del paciente será con frecuencia el dolor; en consecuencia el paciente dirigirá al clínico una cefalea. Si el Educador de la Salud no es cuidadoso, es probable que oriente el tratamiento a los dolores secundarios; por lo tanto el tratamiento fracasara. El clínico debe poseer el conocimiento y 31 las habilidades diagnósticas necesarias para identificar el origen primario del dolor y poder aplicar las medidas necesarias. 2, 17 Localización El dolor miofascial se caracteriza por dolor regional unilateral. Los pacientes suelen localizar el dolor en zonas alrededor de los oídos, el ángulo o cuerpo de la mandíbula y la región temporal. Los patrones de referencia son las zonas intrabucal, auriculotemporal, supraorbitaria y maxilar, dependiendo de los músculos afectados y de la intensidad del dolor. A veces el dolor se refiere de manera difusa a través de un lado de la cara, lo que complica el diagnóstico. Los pacientes con dolor miofascial refieren a menudo características emocionales, como sentirse cansado y molesto. La intensidad del dolor puede fluctuar durante el día.2,13 Desencadenantes El dolor puede agravarse durante la función mandibular con picos transitorios de dolor espontáneos de hecho, el dolor durante la función puede ser el principal síntoma del paciente. Signos acompañantes Además del dolor, puede haber una desviación de la mandíbula al abrirla, plenitud en el oído, mareo y dolor en el cuello. El mareo se ha asociado al dolor en el músculos esternocleidomastoideo y la plenitud ótica al espasmo del músculo pterigoideo medial.2 32 Hallazgos físicos La exploración suele revelar una apertura limitada de la boca (menos de 40mm entre incisivos) con una sensación ablandada. El dolor a la palpación suele situarse en los músculos masticatorios. El masetero es el músculo que se afecta con más frecuencia (60%); el pterigoideo medial y los músculos temporales son dolorosos en alrededor del 40-50% de los casos, habitualmente de forma unilateral Suele haber lugares dolorosos localizados y puntos gatillo en el músculo, el tendón o la fascia. La observación física que más acompaña al punto gatillo es un haz o nódulo hipersensible de fibra muscular de una consistencia más dura de lo normal. Los puntos gatillo pueden asociarse a una respuesta de torsión cuando se les estimula; además de provocar un patrón característico de dolor regional referido. 2,14 Puntos gatillo Se desconoce la naturaleza exacta de un punto gatillo. Se ha sugerido que ciertas terminaciones nerviosas en los tejidos musculares pueden ser sensibilizadas por sustancias algogénicas, que crean una zona localizada de hipersensibilidad. Puede existir un aumento local de la temperatura en el punto gatillo, lo que sugiere un incremento en la demanda metabólica y una reducción del flujo sanguíneo a estos tejidos. Un punto gatillo es una región muy circunscrita en la que únicamente unas unidades motoras relativamente escasas parecen contraerse. Si se contraen todas las unidades motoras del músculo, evidentemente el músculo se acorta. Esta alteración se denomina mioespasmo. 33 Dado que un punto gatillo tiene sólo un grupo selecto de unidades motoras que se contraen, no se produce un acortamiento general, como en el mioespasmo. La característica única de los puntos gatillo es que son una fuente de dolor profundo constante y, por lo tanto puede provocar efectos excitatorios centrales.15, 18 Estos puntos pueden ser activos o latentes. Activos: Se identifican clínicamente en forma de zonas hipersensibles dentro del tejido muscular. Se puede notar una pequeña banda tensa y dura de dicho tejido. Presenta dolor profundo y constante. Suele producirse cefalea. El dolor referido depende por completo de su origen real, por lo que la palpación de un punto gatillo aumenta con frecuencia este dolor. Criterios para diagnóstico de los PGMs Respuesta de espasmo local cuando se realiza la palpación que se identifica táctil o visualemte. Banda tensa palpable en un músculos. Dolor local presente cuando se aplica presión sobre el nódulo hipersensible. Reconocimiento por parte delpaciente como un dolor habitual. Presencia de un rango de movimiento limitado y doloroso. 34 Latentes: Punto gatillo deja de ser sensible a la palpación, por lo que no produce un dolor referido. No puede localizarse mediante la palpación. El paciente no muestra cefalea. Se cree que los puntos gatillo no se resuelven sin tratamiento. De hecho, pueden quedar latentes, lo que da lugar a un alivio temporal del dolor referido; pero pueden ser activados por diversos factores como el aumento del uso del músculo, la tensión del mismo, el estrés emocional o incluso una infección de las vías respiratorias.13 35 CAPíTULO 5 FASE I Y MANEJO TERAPÉUTICO En primer lugar es necesario realizar una evaluación del sistema masticatorio por medio de un examen clínico que hará el Educador de la Salud. Este examen clínico proporcionará información acerca del grado de su salud bucal, así como de los signos y síntomas que el paciente este experimentando; para poder identificar las causas del trastorno. En segundo lugar se requiere evaluar el aspecto psicosocial, problemas de estrés y depresión.2,19 Fase I El mejor tratamiento o manejo debe ser proporcionado por un equipo de profesionistas y así como aquel que puede ser aplicado por el paciente en casa. Los tratamientos que se aplican para tratar los TTM se pueden dividir en terapias de Fase I y Fase II. El criterio general que debe seguirse es aplicar primero las terapias de Fase I, que comprende casi todos los autocuidados en casa y las terapias de Fase II son realizadas por profesionales de la salud.19 5.1 Terapia cognitivo- conductual Esta terapia generalmente incluye técnicas de relajación y de biorretroalimentación. 36 -Relajación muscular progresiva Escuche música de relajación, acuéstese cómodamente y cierre los ojos; después va a tensar sus músculos (10 segundos) y relajarlos (40 segundos) en el orden siguiente: Apriete sus manos y relájelas. Doble sus manos hacia atrás por la muñeca y relájelas. Tense los músculos de los brazos y relájelos. Tense la frente (suba las cejas) y relájela. Tense la cara (apriete los párpados) y relájela. Apriete los dientes y labios y relájelos. Tense el cuello y parte superior de los hombros y relájelos. Tense los hombros, espalda y pecho (empuje los hombros hacia atrás) y relájelos. Tense el estómago y relájelo. Tense los muslos (levante las piernas) y relájelos. Tense las pantorrillas (levante los talones) y relájelos. Tense los pies (curve los dedos de los pies hacia arriba) y relájelos. Ahora tome conciencia del lugar donde se encuentra. Abra poco a poco sus ojos mientras cuenta del uno al cinco. Practique diariamente en su casa la relajación muscular progresiva. -Respiración Escuche música de relajación y haga unas cuantas respiraciones profundas. Deje que se vayas cualquier tensión en su cuerpo cada vez que respira. 37 Notará que entre más se sienta relajado, su respiración será más suave y ligera. -Imaginería 1. Escuche música de relajación, siéntese cómodamente en una silla, cierre los ojos y siga las instrucciones siguientes: a. Con el ojo de su mente, dibuje una esfera pequeña de luz tibia radiante que descanse ligeramente sobre la parte superior de su cabeza. Usted podrá ver la luz o tener la sensación de que está presente. b. Imagine que ahora las luz fluye hacia abajo sobre su cabeza en la parte posterior y en su cara. c. Deje que cualquier tensión en los músculos de su cabeza y cara se disuelva con la luz que fluye. Permite que esos músculos se relajen profundamente. 2. Ahora, imagine que la luz tibia fluya alrededor de las siguientes áreas: Parte posterior y anterior del cuello. Hombros y espalda. Brazos y manos. Pecho y estómago. Muslos y pantorrillas. Pies y dedos de los pies. 38 3. A continuación permita que cualquier tensión en los músculos se disuelva con la luz tibia, y que sus músculos se relajen. 4. Cuando todos sus músculos del cuerpo se hayan relajado, imagine que la luz tibia fluye alrededor de ellos y sienta que flotan en la luz. 5. Ahora tome conciencia de que se encuentra sentado y relajado. 6. Escuche la música de relajación. 7. Abra sus ojos lentamente mientras cuenta del uno al cinco. -Entrenamiento auto-génico Es una técnica de relajación también llamado auto-regulado, auto-controlado o auto-producido, el cual le permitirá que desarrolle una habilidad consiente para poder controlar varias funciones del cuerpo como el ritmo cardiaco, la respiración, la presión arterial y la circulación sanguínea. Por medio de sus propias sugestiones podrá impedir los efectos nocivos de la respuesta al estrés, permitiendo que en varias regiones de su cuerpo perciba la sensación de calor y pesadez. Posición. Es recomendable acostarse sobre un tapete o sobre la cama, si esta posición no es posible entonces siéntese en una silla con la espalda recta. Una vez que domine la técnica podrá hacerla en cualquier posición. Retire reloj, anillos, pulsera y collar. No use ropa apretada. Evite comer antes de realizar la técnica. Concentración. Adopte una actitud pasiva, no defensiva, para permitir la sugestión. Concéntrese solamente en su cuerpo y evite cualquier otro pensamiento. 39 Fases. Dedique entre 3 o 4 minutos a cada fase, con una duración promedio total de 15 minutos. Una vez que haya terminado, permanezca unos minutos más en la misma posición y conserve firmemente la sensación de calma y relajación en su memoria para que posteriormente pueda recordar esta experiencia cuando sienta la respuesta nociva del estrés. Esta técnica podrá usarla en su casa, escuela, trabajo o donde usted lo desee para prevenir los efectos acumulativos del estrés. Técnica. Haga una respiración lenta y profunda, y experimente la sensación de calma y relajación en todo su cuerpo cuando exhale. Haga cada respiración aún más lenta y profunda que la anterior. Mientras respira repita estas sencillas frases. FASE 1: PESADEZ “Mis brazos y manos se sienten pesados” “Mis piernas y pies se sienten pesados” “Mis músculos de la cara se sienten pesados” FASE 2: CALOR “Mis brazos y manos se sienten calientes” “Mis piernas y pies se sienten calientes” “Mis músculos de la cara se sienten calientes” FASE 3: CORAZÓN “Mi corazón está en calma y relajado” “Mi latido del corazón es lento y relajado” 40 FASE 4: RESPIRACIÓN “Mi respiración es lenta y relajada” “Mi respiración es calmada y cómoda” “Mis músculos de la cara están relajados” “Mi cuerpo entero esta calmado y relajado” 2,15,19 5.2 Crioterapia y Termoterapia Crioterapia. Es un método sencillo y a menudo eficaz de reducir el dolor; el frio favorece la relajación de los músculos que sufren un espasmo y alivia por tanto el dolor asociado. Debe aplicarse hielo en el área afectada, desplazándolo en un movimiento circular sin presionar los tejidos. El paciente experimentará inicialmente una sensación desagradable que se convertirá rápidamente en otra de calentamiento. La aplicación continua de hielo dará lugar a un dolorimiento leve y luego a un entumecimiento. Cuando éste empieza a percibirse debe retirarse el hielo, que no debe permanecer sobre los tejidos durante más de 5-7minutos. Tras un período de calentamiento puede ser aconsejable una segunda aplicación. Se cree que durante el calentamiento se produce un aumento del flujo sanguíneo a los tejidos que facilita la reparación tisular.2,15 (Fig.15) 41 Figura 15.Colocación de hielo en el área con dolor. Fuente directa Termoterapia. Se utiliza para aumentar la circulación en el área de aplicación. La termoterapia crea una vasodilatación enlos músculos, dando lugar a una reducción de los síntomas. El calor superficial se aplica colocando una toalla humedecida y caliente sobre el área sintomática. Una botella de agua caliente sobre la toalla ayudará a mantener el calor. 13 (Fig. 16) Figura 16. Colocación de una toalla húmeda y caliente. Fuente directa 42 Tanto el frío como el calor le ayudarán a relajar sus músculos y a reducir su dolor. Estos procedimientos pueden hacerse junto con los ejercicios mandibulares. a. Lo frio le ayudará a reducir la inflamación de sus músculos de la masticación. Coloque hielo envuelto en tela o puede utilizar bolsas de hielo sobre el área con dolor, durante 5 minutos y aplique masaje circular con los dedos durante 30 segundos; repita cuatro veces. Se recomienda realizarlo 2 veces al día; al despertar y antes de acostarse. Nunca colocar el hielo directamente sobre la piel. b. Después de 24 horas, alterne frío y calor cada 5 minutos. Coloque compresas calientes sobre los músculos 5 minutos; enseguida de masaje con los dedos 30 segundos. Después coloque hielo sobre el área dolorosa 5 minutos y de masaje 30 segundos. Repita durante 20 minutos, 2 veces al día. c. Después de más de 48 horas y en caso de que siga presentando dolor, aplique solamente compresas calientes 5 minutos y de masaje 30 segundos. Repita 4 veces, 2 veces al día. 5.3 Terapia física -Ejercicios sin resistencia. Inicie con movimientos libres de abertura, hacia el lado derecho, hacia el lado izquierdo y hacia delante; los más amplios que pueda. Repita estos ejercicios de 8 a 10 veces. (Fig. 17) 43 Figura 17. Realizando ejercicios sin resistencia. Fuente directa -Ejercicios con resistencia contraria a la dirección del movimiento. a) Coloque los dedos índice y medio debajo de su mentón y abra la boca lentamente. Aplique una fuerza opuesta moderada, hacia arriba con los dedos que resista a la abertura. Deberá abrir la boca hasta su grado máximo y mantenerla en esa posición un par de segundos. Repita este ejercicio de 8 a 10 veces. (Fig. 18) Figura 18. Ejercicio con resistencia. Fuente Directa 44 b) Después de llegar a abertura máxima, coloque los dedos índice y medio sobre sus dientes anteriores inferiores y suavemente aplique presión opuesta hacia abajo, mientras cierra lentamente la boca contra la resistencia al cierre, ejercida por sus dedos. (Fig.19) Figura 19. Ejercicio con resistencia. Fuente Directa c) Coloque sus dedos índice y medio sobre el lado derecho de su mentón y oponga resistencia con ellos, mientras mueve la mandíbula hacia el mismo lado (derecho), repita el ejercicio de 8 a 10veces. Invierta el procedimiento para el movimiento lateral izquierdo. (Fig. 20) 45 Figura 20. Ejercicio lateral hacia la derecha con resistencia. Fuente directa d) Coloque los dedos índice y medio sobre su mentón y aplique una presión hacia atrás mientras lleva la mandíbula hacia delante. Repita la secuencia de 8 a 10 veces. 19 (Fig. 21) Figura 21. Ejercicio lateral hacia el lado derecho sin resistencia. Fuente directa 46 5.4 Terapia con medicamentos Los fármacos que reducen el dolor son un tipo importante de fármacos utilizados en el control del mismo. Como regla se recomiendan que el objetivo de los analgésicos no debe ser eliminar totalmente el dolor. El dolor tiene valor para monitorizar el progreso del trastorno del paciente. Ayuda al paciente a saber cuándo sus acciones son excesivas o abusivas. El objetivo de los analgésicos debe ser tolerar el dolor.2,15 Se recomienda la utilización de los AINEs para el tratamiento del dolor y estos fármacos se han utilizado ampliamente en odontología para el alivio del mismo. Ejemplos de AINEs son: Ibuprofeno, Naproxeno, Dipirona, Diclofenaco, etc.2 5.5 Férulas oclusales a) Férulas oclusales permisivas. Son aquellas que presentan una superficie lisa en un lado, lo que permite que los músculos muevan la mandíbula sin la interferencia de las vertientes dentarias de modo que los cóndilos puedan deslizarse hacia atrás y subir la eminencia al asiento completo en la relación céntrica. b) Férulas oclusales directrices. Dirige la arcada inferior en un relación oclusal específica que alternadamente dirija los cóndilos a una posición predeterminada. Las férulas directrices tienen uso muy limitado. Deben reservarse para las condiciones específicas que implican los TTM.13 47 CAPíTULO 6 FASE II Y TERAPIA ALTERNATIVA 6.1 Fase II La Fase II se lleva a cabo si en las terapias de la Fase I no se obtienen los resultados deseados, se prosigue a realizar un diferente manejo terapéutico en cual constará de modalidades terapéuticas no reversibles. 1. Terapia oclusal Es un terapia de Fase II y la realiza el Cirujano Dentista esto incluye tratamientos de ortodoncia, prótesis bucal y ajuste oclusal. 2. Terapia quirúrgica Terapia Fase II la realiza el Cirujano Oral y Maxilofacial.19 6.2 Farmacoterapia Antidepresivos Los antidepresivos son eficaces para el tratamiento del dolor de tipo neurópatico, musculoesquelético y neurovascular. Por ejemplo, la amitriptilina, immipramina, etc. La amitriptilina es eficaz en el manejo clínico de muchos dolores orofaciales crónicos; además induce una disminución de la tensión miofascial en las áreas afectadas. 48 Antiepilépticos Los medicamentos anticonvulsionantes o antiepilépticos (MAE) se han utilizado ampliamente para el control del dolor neurópatico, y más recientemente, en la profilaxis de los dolores neurovasculares. Los MAE son un conjuntos de fármacos diversos, con mecanismos de acción variados, de lo cuales los específicamente utilizados en el tratamiento del dolor orofacial de forma más habitual son carbamazepina, valproatos y clonazepam. El clonazepam es un derivado de la benzodiacepina. Tiene efectos anticonvulsivo, relajante muscular y ansiolítico. Los estudios revelaron la eficacia de este medicamento para tratar el dolor miofascial; pero debe tenerse en cuenta sus potenciales efectos adversos como depresión e insuficiencia hepática. Relajantes Musculares Los relajantes musculares son un grupo heterogéneo de fármacos cuyo uso terapéutico se basa en su capacidad para prevenir o disminuir el tono y la actividad muscular aumentada. Algunos de estos fármacos, sin embargo, poseen mecanismos de acción adicionales que pueden ser importantes en el control del dolor. Las benzodiacepinas se utilizan en ocasiones en virtud de sus presuntas propiedades miorrelajantes, aunque disminuye el tono muscular en unas dosis que producen efectos secundarios. Infiltraciones Las infiltraciones de anestésicos locales en los puntos gatillo alivia el dolor, y este resultado puede prolongarse más allá del efecto del anestésico (se recomienda usar lidocaína al 2% sin vasoconstrictor). La técnica para los 49 músculos de la cabeza y del cuello es sencilla, y consiste en localizar e inmovilizar el punto gatillo seguido de la infiltración. La introducción de la aguja en el punto gatillo puede inducir un dolor agudo, una torsión muscular o una sensación desagradable. Tras la infiltración debe moverse el músculo suavemente y prescribir ejercicios de estiramiento y analgésicos para asegurar la mejora del trastorno.2,13,15 Toxina botulínica tipo A Los pacientes con dolor miofascial con o sin desplazamiento del disco articular, que no se pueden tratar eficazmente con las modalidades conservadoras se infiltra la toxina botulínica tipo A en los músculos masticatorios (temporal y masetero) ya que son los que más frecuentemente se ven involucrados con el dolor miofascial. La toxina botulínica tipo A actúa de forma reversible en la unión a las terminales de los nervios colinérgicos presinápticos,tiene un efecto que dura entre 3 y 5 meses, produce una profunda reducción en el tono muscular; de ahí se usó en el dolor miofascial. La infiltración de toxina botulínica puede mejorar el flujo sanguíneo hacia el músculo y contribuir a la liberación de las fibras nerviosas que se comprimieron por una contracción muscular anormal. 2,13,20 50 6.3 Terapia alternativa Láser Se utiliza mucho para el tratamiento del dolor de tejidos blandos, aunque su mecanismo de acción no está definido. Algunos sustentan se efecto analgésico y la estimulación del sistema microcirculatorio. Electroterapia Es la aplicación de estímulos eléctricos sobre la piel para el control del dolor; es un técnica no invasiva, económica y segura.15 Acupuntura La Punción Seca es una técnica que produce un estímulo mecánico a través de la inserción en el cuerpo de una aguja que desactiva los puntos gatillos miofasciales (PGM).21 51 CONCLUSIONES El Educador de la Salud debe conocer muy bien los signos y síntomas que presentan los pacientes con dolor miofascial; además de su estado de salud y estar consciente que este trastorno presenta un heterogéneo grupo de enfermedades, lo cual va a requerir que tenga un tratamiento multidisciplinario. El manejo terapéutico que se lleva a cabo en estos pacientes al comenzar con la Fase I, son modalidades conservadoras reversibles que incluyen terapia cognitivo-conductual, terapias de relajación, ejercicios musculares y férulas oclusales; todas estas le ayudarán al paciente a tomar conciencia acerca de su padecimiento, y siempre se debe individualizar el tratamiento que es fundamental para ofrecer una mejor rehabilitación. 52 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Simons, DG, Treavell, JG, Simons LS. Dolor y disfuncion miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo. 2ª ed. Madrid, Médica Panamericana, 2002. 2. Sharav Y, Benoliel R. Dolor orofacial y cefalea. 1ra ed. Barcelona España, Elsevier, 2011. 3. Okeson Jeffrey P., Dolor Orofacial según Bell, 1ra. Edición en castellano. Ed. Quintessence ,1999. 4. Travell JG, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain, Postgrad Med 11:425-434, 1952. 5. Laskin DM: Etiology of the pain-dysfunction syndrome, J Am Dent Assoc, 1969. 6. Dworkin SF, LeResche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders: review criteria, examinations and specifications, critique. J Craniomandib Disord, 1992. 7. Jeffrey P. Okeson, Orofacial Pain: Guidelines for Assessment, Diagnosis, and Management. (Ed.). Publisher: Quintessence Publishing, 1996. 8. Farella M, A. Michelotti, M. H. Steenks, R. Romeo, R. Cimino, F. Bosman. The diagnostic value of pressure algometry in myofascial pain of the jaw muscles. J. of Oral Rehabilitation, 2000. 53 9. Rodriǵuez E. Patologiá Funcional. Disfunciones Intracapsulares, Temporomandibulares. Rev Dent Chile; 81(2): 65-73, 1990. 10. Wheeler, AH. Myofascial pain disorders: theory to therapy. Drugs, 2004. 11. Medlicott M., S. Harris. A Systematic Review of the Effectiveness of Exercise, Manual Therapy, Electrotherapy, Relaxation Training, and Biofeedback in the Management of TMD. Phys. Therapy, 2006. 12. Iturriaga V, Bornhardt T, Hermosilla L, Avila M. Prevalencia de Dolor Miofascial en Músculos de la Masticación y Cervicales en un Centro Especializado en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial. Int. J. Odontostomat. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2014000300015 13. Okeson, JP. Tratamiento de oclusión y afecciones temporomandibulares.7ª ed. Madrid: Elsevier, 2013. 14. Dawson, P.E., Oclusión funcional: Diseño de la sonrisa a partir de la ATM". Ed. Quintessence, 2009. 15. Guizar Ramírez B I, de la Lanza Andrade L P, Villaseñor Moreno J C, Escobar Reyes V H, Síndrome de dolor miofascial. Epidemiologia, fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Revista de Especialidades Médico- Quirúrgicas. http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47327854012. 16. Martín-Herrero, C.; Rodrigues de Souza, D. P.; Alburquerque-Sendín, F.; Ortega-Santiago, R. & Fernández-de-Las-Peñas, C. Puntos gatillo miofasciales, dolor, discapacidad y calidad del sueño en pacientes con cefalea de tensión crónica: Rev. Neurol., 55(4):193-9, 2012. 17. Simons DG, Treavell JG, Simons LS. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual. Baltimore: Williams & Wilkins, 1999. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2014000300015 http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=47327854012 54 18. La Touche R. Diagnóstico clínico de artrosis en la articulación temporomandibular asociado a un síndrome de dolor miofascial: Análisis de un caso. Rev. Soc. Esp. Dolor. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S11348046200700070 0004&lng=es. 19. Saavedra M., Terapia de fase I para el manejo de los Trastornos Temporomandibulares, UNAM, Clínica del dolor orofacial y TTM, 2006. 20. Torres Huerta J.C., Hernández Santos J.R., Ortiz Ramírez E.M., Tenopala Villegas S. Toxina botulínica tipo A para el manejo del dolor en pacientes con síndrome de dolor miofascial crónico. Rev. Soc. Esp. Dolor, 2010. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S11348046201000010 0004&lng=es 21. http://acuin.com.ar/2013/02/05/puncion-seca-dolor-miofascial-acupuntura/ http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462010000100004&lng=es http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462010000100004&lng=es Portada Índice Introducción Capítulo 1. Antecedentes Capítulo 2. Generalidades Musculares e Inervación Capítulo 3. Trastornos Musculares Capítulo 4. Dolor Miofascial Capítulo 5. Fase I y Manejo Terapéutico Capítulo 6. Fase II y Terapia Alternativa Conclusiones Referencias Bibliográficas
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