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Biológicas / Saúde

Apuntes de Medicina

20/9/2022

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Medicina

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

FACULTAD DE MEDICINA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN
HOSPITAL GENERAL DEL ESTADO DE SONORA
DR ERNESTO RAMOS BOURS

T E S I S

INCIDENCIA DE COMPLICACIONES POR
EL USO DE MORFINA INTRADURAL

QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD DE ANESTESIOLOGÍA

PRESENTA:
Iveth Patricia Rendón Domínguez
Residente de tercer año de Anestesiología

Director de tesis: Carmina Urías García
Co-director de tesis: Salvador Terán Rivera
Miembro del comité tutorial: Eleazar Valle Armenta

Hermosillo, Sonora. Julio del 2016

UNAM – Dirección General de Bibliotecas
Tesis Digitales
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PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL

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respectivo titular de los Derechos de Autor.

Gobierno del I Secretaria de
Estado de Sonora Salud Pública
Hospital General del Estado
"Dr. Ernesto Ramos Bours"
División de Enseñanza e Investigación
No. de Oficio: SSSj HGEj EMj 663j 16
Hermósillo, Sonora a 29 de julio de 2016
2016:" Año del Diálogo y la Reconstrucción"
OFICIO DE LIBERACiÓN DE TESIS
La división de enseñanza e Investigación del Hospital General del Estado de Sonora hace
constar que realizó la revisión del trabajo de tesis del médico residente: Rendón Domínguez
Iveth Patricia; cuyo título es:
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES POR
EL USO DE MORFINA INTRADURAL
Se considera que la tesis reúne los requisitos solicitados por la Universidad Nacional Autónoma
de México y se acepta para ser presentada en el examen de grado.
ATENTAMENTE
SUFRAGIO EFECTIVO, NO REELECCiÓN.
EL SUBJEFE DE LA DIVISiÓN DE ENSEÑANZA E
INVESTIGACiÓN
C.¿ hiVO
NGPH
"""", •• Hospital General
~,lIf' del Estado
Dr. Ernesto Ramos Bours
Unidos logramos más
Blvd. Luis Encinas Johnson SIN Colonia Centro
Tels. (662) 2592501, 2592505
Hermosillo, Sonora I www.saludsonora.gob.mx

AGRADECIMIENTOS

Mis agradecimientos a la Universidad Autónoma de México por apoyarnos como institución
educativa para la realización de esta subespecialidad.

Mi gratitud a la Secretaria de Salud del Estado de Sonora por apoyarme profesionalmente y
permitirme desenvolver en la Anestesiología.

Quisiera agradecer al Hospital General del Estado de Sonora por ser mi segunda casa, es el lugar
donde realizamos nuestra labor como médicos a diario y nos ha permitido aplicar todos nuestros
conocimientos y experimentar así mismo la distinta gama de emociones al interactuar en el
proceso de salud enfermedad.

Es un honor haber trabajado con la doctora Carmina Urías, al doctor Salvador Terán y al doctor
Eleazar Valle Armenta por su apoyo en la elaboración de esta tesis y en lo general, además de su
sincera amistad y entrega a su profesión.

Mis más profundo reconocimiento a toda mi familia, amigos, maestros y compañeros por su
cariño y comprensión, ya que gracias a ellos puedo ser mejor persona.

DEDICATORIA

A Dios por ser mi guía

A mis cariñosos padres Francisco y Patricia por su paciencia

A Javier por su amor incondicional

A mi familia y amigos por su comprensión y apoyo

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 9
CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO ............................................................................................................. 11
1.1 Recuento histórico ................................................................................................. 11
1.2 Generalidades ......................................................................................................... 12
1.2.1 Bloqueo neuroaxial ......................................................................................... 12
1.2.2 Receptores opioides ........................................................................................ 14
1.2.3 Opioides .......................................................................................................... 17
1.2.4 Morfina ........................................................................................................... 19
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................. 27
1.1 Pregunta de investigación ........................................................................................... 27
JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................. 28
OBJETIVO GENERAL ....................................................................................................... 29
1.1 Objetivos particulares ............................................................................................ 29
CAPÍTULO II
MATERIALES Y MÉTODO ............................................................................................... 30
2.1 Metodología ................................................................................................................ 30
2.2 Criterios de selección .................................................................................................. 31
2.3 Recursos empleados .................................................................................................... 31
2.4 Descripción general del estudio .................................................................................. 32
2.5 Análisis estadístico ...................................................................................................... 32
RESULTADOS .................................................................................................................... 33
DISCUSIÓN ......................................................................................................................... 37
CONCLUSIONES ................................................................................................................ 40
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................................. 41
ANEXO I .............................................................................................................................. 45

RESUMEN

En este trabajo se presenta un estudio retrospectivo de la incidencia de complicaciones
por el uso de morfina intradural. Dosis dentro del rango de 60 a 200 µg fueron utilizadas en 282
pacientes sometidos a cirugía electiva ginecológica o no ginecológica en el Hospital General de
Navojoa.
En la muestra analizada se obtuvo como principal complicación el prurito con una
incidencia del 36%, seguido de náuseas con 24%, vómito con 16%, retención urinaria con 5% y
depresión respiratoria con 2%. Se registró una incidencia de presentar al menos una
complicación por paciente de un 39%. Los resultados indican que existe un mayor riesgo de
presentar complicaciones si se satisface alguna de las siguientes condiciones: la dosis de morfina
utilizada es mayor a 150 µg, el paciente es del sexo femenino o el paciente tiene una edad menor
de 40 años.

ABSTRACT

In this thesis a retrospective study of the incidence of complications by the use of
intrathecal morphine, is presented. Doses within the range from60 to 200 µg were used in 282
patients subjected to either gynecological or non-gynecological elective surgery at the General
Hospital of Navojoa.
In the analyzed sample pruritus was the main complication with an incidence of 36%,
followed by nausea with 24%, vomit with 16 %, urinary retention with 5% and respiratory
depression with 2 %. An incidence of 39% was obtained of experiencing at least one
complication per patient. The results indicate that there is a higher risk of presenting any of the
complications if any of the following conditions is satisfied: the dose of morphine is over 150
µg, the patient gender is feminine or the patient age is less than 40 years.

INTRODUCCIÓN

El dolor agudo postoperatorio (DAP) se define como un dolor de inicio reciente, duración
limitada y que aparece como consecuencia de la estimulación nociceptiva sobre los distintos
tejidos y órganos, resultantes de la intervención quirúrgica. Su característica más destacada es
que presenta una intensidad máxima en las primeras 24 horas y disminuye progresivamente
(López S, 2012).
De los fármacos más utilizados para el control del dolor agudo intenso se encuentran los
de tipo opioide, de los cuales la morfina constituye al opiáceo por excelencia, establece el punto
obligado de referencia para todos los demás. Se utiliza para tratar el dolor severo, por ello se
ubica en el tercer escalón de la escalera analgésica de la OMS (Colleau, 2006).
Se trata de un agonista puro para los receptores µ, δ y k, aunque su actividad
fundamentalmente se centra en la interacción con los receptores µ. Los efectos clínicos de la
morfina conforman el clásico síndrome opiáceo que incluye: analgesia, euforia, sedación,
depresión respiratoria, miosis, depresión del reflejo tusígeno, náuseas y vómitos, rigidez
muscular, bradicardia e hipotensión, disminución del peristaltismo gastrointestinal, aumento de
la presión intrabiliar y retención urinaria. (Río, 2005).
Entre las vías utilizadas para el uso de la morfina se encuentran: la intravenosa, la
subcutánea, la oral, la rectal y las que se aplican directamente en la médula espinal incluyendo la
vía epidural y la vía intratecal o intradural, éstas son utilizadas únicamente por el anestesiólogo
durante la técnica del bloqueo neuroaxial para el tratamiento del dolor intra y postoperatorio
(ALCP, 2011).

La analgesia opioide epidural e intradural se ha utilizado en humanos de manera exitosa
en procedimientos quirúrgicos desde el año 1979 (Wang JK N. L., 1979). Resulta atractiva por
su rápido inicio de acción y proporcionar una satisfactoria analgesia, sin ocupar de un sistema
para infusión continua como en el caso de la vía epidural.
Sin embargo, secundario a las inconvenientes por la técnica intradural como toxicidad,
riesgo de infección, imposibilidad de extender la analgesia y también debido a las
complicaciones por el uso de morfina intradural como purito, náusea, vómito y la más temida, la
depresión respiratoria, se desalentaba su uso rutinario. Durante las dos últimas décadas se ha
demostrado que dosis pequeñas de morfina intradural nos proporcionan una analgesia
satisfactoria con efectos secundarios relativamente poco frecuentes y fáciles de tratar. (Gwirtz
KH, 1999)

CAPÍTULO I
MARCO TEÓRICO
1.1 Recuento histórico
Bier y su asistente hicieron historia utilizando cocaína intratecal, en el Royal Chirurgical
Clinic de Kiel en 1898. La primera reseña publicada de uso de opioides en una anestesia
raquídea se debe a un cirujano rumano, Racoviceanu-Pitesti que presentó su experiencia, con una
mezcla de cocaína y morfina, en París en 1901 (Brill S, 2004).
Esta carrera ha estado plagada de adversidades que se vieron superadas en la década de los
70 al descubrirse los receptores opioides medulares, y evidenciar que la aplicación directa de
morfina espinal producía analgesia (Yaks TL, 1976).
Esta realidad fue tangible tras la utilización con éxito por Wang y cols. de bolos de morfina
intratecal en humanos (Wang JK, 1979) y ser publicado por Behar y cols. en "The Lancet" el 10
de marzo del 1979, el primer artículo de uso de morfina epidural a dosis de 2 mg, en 10 pacientes
para tratamiento del dolor tanto agudo como crónico, con una duración del alivio entre 6-24 h,
sugiriendo sus autores un efecto espinal directo sobre los receptores específicos de la sustancia
gelatinosa del asta posterior medular (Behar M, 1979).
Sin embargo, otros investigadores que utilizaron dosis más elevadas (2-15 mg) de morfina,
aplicada por la misma vía, reportaron una frecuencia muy alta de depresión respiratoria retardada
(Pattinson, 2008)
La administración de morfina vía intradural en anteriores décadas tuvo una reputación
negativa en comparación de su aplicación epidural. Esto como resultado en gran medida de la
incapacidad inherente para reforzar la dosis y extender la duración de la analgesia por vía
intradural al ser una sola dosis, contrariamente a la epidural que es continua. También se tenía
una percepción generalizada de que la ruta intradural es potencialmente más peligrosa, sobre

todo debido a que algunos estudios reportaron una alta incidencia de depresión respiratoria y
somnolencia (Gustafsson LL, 1982) (Abboud TK, 1988)
Durante la década de los 90´s se demostró que dosis pequeñas de morfina intradural nos
proporcionan una analgesia satisfactoria con efectos secundarios relativamente poco frecuentes y
fáciles de tratar. Posteriormente, se informó que dosis pequeñas o "mini-dosis" de morfina (<1.0
mg) eran eficaces para controlar el dolor postoperatorio agudo después de una variedad de
cirugías y sin ninguna evidencia de depresión respiratoria, lo que implica que las complicaciones
que se habían informado con anterioridad eran probablemente relacionadas al uso de grandes
dosis más que a la vía de administración (Eichler F, 2004)
En 1989, Stoelting discutió algunas de las ventajas específicas de la morfina intradural y
alentó a la comunidad de anestesiólogos a considerar este enfoque como la ruta "preferible" de la
administración neuroaxial de opioides. (Abouleish E R. N.-R., 1993)
Por lo tanto, ha transcurrido más de un siglo hasta conseguir la utilización rutinaria de
opioides vía espinal como tratamiento analgésico intra y postoperatorio, del trabajo del parto así
como del dolor crónico especialmente de origen oncológico. (Mugabure Bujedo B., 2012)
1.2 Generalidades
1.2.1 Bloqueo neuroaxial
La analgesia regional de tipo neuroaxial puede ser epidural, intradural o una combinación
de ambas. La columna vertebral es la principal estructura de soporte del organismo y está
compuesta de 24 vértebras (7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares) y el sacro. Las vértebras están
unidas por ligamentos, articulaciones y disco intervertebral. Las vértebras y el sacro en conjunto
crean un tubo en su interior (canal raquídeo), por el cual baja la médula espinal y de ésta nacen
las raíces que dan origen a los nervios.

La médula espinal está bañada por el líquido céfalo-raquídeo (LCR) y está envuelta por
las meninges (aracnoides y duramadre) y por fuera de esta última se encuentra el espacio
epidural, el cual contiene vasos sanguíneos y las raíces que van saliendo para distribuirse por el
organismo. (Peralta-Zamora, 2007)
La anestesia espinal (intratecal, raquídea o subaracnoidea) consiste en la administración
de una solución anestésica en el espacio subaracnoideo, para lo cual se introduce una aguja que
tiene que atravesar múltiples estructuras: piel, tejido subcutáneo, ligamentos (supraespinoso,
intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre y aracnoides, para finalmente llegar al
líquido céfalo-raquídeo, donde se inyecta el anestésico que se distribuye por el mismo y
finalmentepenetra estructuras neurales (raíces y médula espinal) produciendo el bloqueo
sensitivo y motor.
La anestesia espinal puede ser simple o continua, y se realiza sólo a nivel lumbar (desde
L2-L3 a caudal), para evitar la punción de la médula espinal que termina a nivel de L2. La
anestesia espinal simple se realiza con agujas espinales que pueden ser biseladas o punta de lápiz
y en general, la tendencia es utilizar de agujas de diámetro pequeño (25G o 27G). El bloqueo
subaracnoideo se caracteriza por: menor latencia (tiempo de inicio de acción) y bloqueo más
predecible en altura.
La anestesia epidural consiste en la administración de solución anestésica en el espacio
epidural, para lo cual la aguja debe atravesar todas las estructuras antes mencionadas salvo las
meninges, lugar en el cual se inyecta el anestésico y se distribuye tanto en las raíces que pasan
por el espacio epidural como también difunde a través de las meninges hacia el líquido céfalo-
raquídeo donde actúa sobre las raíces y médula espinal.
La anestesia epidural puede ser simple y continua, desde la región cervical hasta la región
lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy, que puede ser de 16G a 18G. En la técnica

continua se instala un catéter flexible, que debe avanzarse al menos 3-4 cm en el espacio
epidural; se utilizan volúmenes mayores de solución anestésica, dependiendo de la extensión que
se desee bloquear (hasta 20-30 ml), y el bloqueo sensitivo/motor se caracteriza por: mayor
latencia, bloqueo menos predecible en altura y mayor probabilidad de bloqueo diferencial
(bloqueo sensitivo sin bloqueo motor).
La anestesia combinada (raquidural) es la realización simultánea de una anestesia
epidural y espinal, donde la anestesia espinal es utilizada para la cirugía y la anestesia epidural
para dosis adicionales durante la cirugía y analgesia postoperatoria. (Spencer SL, 2001)
1.2.2 Receptores opioides
Los receptores opioides son proteínas G acopladas a segundos mensajeros, cuyos
ligandos naturales son los opioides endógenos: dinorfinas, encefalinas, endorfinas, endomorfinas
y nociceptina, entre otros (Pattinson, 2008). Los opioides exógenos también tienen como blanco
a estos receptores. Se encuentran tanto en el SNC, como a nivel periférico. Cada receptor posee
un extremo N-terminal localizado a nivel extracelular, 7 hélices transmembranales, 3 asas
intracelulares, 3 asas extracelulares y un extremo C-terminal de ubicación intracelular (Trescot
AM, 2008)
Diferentes genes controlan la expresión de los tres principales tipos de receptores: µ, δ y
κ (Chahl, 1996). Algunos autores consideran la existencia de un cuarto tipo de receptor opioide,
conocido con el nombre de Orfanina FQ (OFQ, ORL1) (Henriksen G, 2008). Este receptor
comparte al menos 60% de homología con los otros receptores opioides, pero no resulta
antagonizado por la administración de naloxona (Calo’G, 2000 )
La Unión Internacional de Farmacología propuso la nomenclatura OP (Opioids Peptides),
con un subíndice que indica el orden cronológico de su clonación (OP1, OP2, OP3 y OP4) para

δ, κ µ y OFQ, respectivamente (Tabla 1); sin embargo, esta nomenclatura ha sido ignorada
(Dhawan BN, 1996 ).
Cuando un receptor opioide resulta activado por su ligando, se inicia la cascada de pasos
relacionados con su proteína G. Inicialmente, el receptor cambia de forma e interactúa con la
proteína G en el lado intracelular. Seguidamente, la subunidad “a” de la proteína G intercambia
una molécula de GDP por una de GTP, lo cual provoca su separación de la subunidades “b” y
“g”.
Luego, la subunidad “a” se difunde a través de la membrana hasta encontrar su blanco.
Esto puede conllevar a la unión con la enzima adenilato-ciclasa, con la consecuente inhibición de
la producción del segundo mensajero AMPc y la afectación de una serie de cascadas de
señalización que promueven la excitabilidad neuronal, que regulan la actividad de genes y la
actividad de fosfatasas y quinasas. De igual manera, la subunidad “a” de la proteína G puede
cambiar la función de un canal iónico, por ejemplo incrementando la conductancia del canal de
potasio (generando hiperpolarización y disminución de la duración del potencial de acción) o
disminuyendo la entrada de calcio a través de canales voltaje-dependientes, reduciendo así la
liberación de neurotransmisores (Figura 1).
Vistas en conjunto, todas estas acciones conllevan a una reducción de la excitabilidad
neuronal, con la consecuente disminución del tráfico de información nociceptiva en la vía del
dolor y el respectivo logro de analgesia (DS, 2004).
Con base a las características de afinidad (fortaleza de la interacción) por su receptor y de
su eficacia (efecto como consecuencia de la interacción) un opioide puede ser clasificado como:
a. Agonista: cuando posee ambas características
b. Antagonista: si tiene afinidad, pero no eficacia

c. Agonista parcial: si tiene afinidad, pero su eficacia es limitada
Un opioide también puede ser clasificado como agonista-antagonista dependiendo de las
propiedades que experimente frente a más de un tipo de receptor (Ananthan, 2006).

Figura 1. Transducción de señales del receptor de opioides. En general, los cuatro subtipos de receptores opioides
comparten estas vías comunes. Las flechas se refieren a las etapas de activación; Líneas T se refieren al bloqueo o
inhibición de la función. βγ = Proteína G. β-γ subunidad; cAMP Monofosfato de Adenosina Cíclico =; ERK =
Quinasa extracelular regulada por señal; JNK = c-Jun N-terminal quinasa; MAPK = Proteína quinasas activadas por
mitógenos; P = fosforilación. (Ream Al-Hasani, 2011)

Luego de la unión del receptor con su opioide respectivo se produce una internalización
de ese complejo que resulta ser agonista-dependiente (Zuo, 2005). Para algunos, dicha
internalización puede ser responsable de la aparición de fenómenos de tolerancia analgésica o de
fenómenos paradójicos como la hiperalgesia y la alodinia asociada al uso de opioides. Sin
embargo, no existe un acuerdo común en torno a este punto, particularmente si se considera que
la morfina, el opioide de referencia, no es una droga que produce desensibilización (pérdida de la
capacidad de activar al sistema efector) e internalización de sus receptores.
Además, el tráfico de algunos tipos de receptores opioides hacia la membrana neuronal
también puede incrementarse en situaciones de estimulación crónica, tales como dolor crónico o
exposición sostenida a opioides (Bie B, 2007).

Tabla 1. Tipos y subtipos de receptores opioides (Corbett AD, 2006)
1.2.3 Opioides
La adormidera es uno de los agentes farmacológicos más antiguos extraídos de las
cápsulas de la amapola, con propiedades sedantes, analgésicas y euforizantes. Su jugo es el
Receptor Subtipos Localización Función
Delta (δ)
DOR
OP 1
δ 1 , δ 2
-Cerebro:
Núcleos pontinos
Amígdala
Bulbos olfatorios
Corteza profunda
-Neuronas periféricas
sensoriales
Analgesia
Efectos antidepresivos
Efectos convulsivos
Dependencia física
Pueden modular la depresión respiratoria mediada
por el receptor μ
Kappa (κ)
KOR
OP 2
κ 1 , kappa 2,
κ 3
-Cerebro:
Hipotálamo
Gris Periacueductal
Claustrum
Médula espinal
Sustancia gelatinosa
-Neuronas periféricas
sensoriales
Analgesia
Efectos anticonvulsivos
Depresión
Efectos disociativos / alucinógenos
Diuresis
Disforia
Miosis
Neuroprotección
Sedación
Estrés
Mu (μ)
MOR
OP 3 (I)
μ 1 , mu 2 ,
mu 3
-Cerebro
Corteza (láminas III y IV)
Tálamo
Estriosomas
Gris periacueductal
Médula rostral
ventromedial
Médula espinal
Sustancia gelatinosa
-Neuronas periféricas
sensoriales
-Tracto intestinal
μ 1 :
Analgesia
Dependencia física
μ 2 :
Depresión respiratoria
Miosis
Euforia
Reducida GI motilidad
Dependencia física
μ 3 :
Posible vasodilatación
Receptor denociceptina
NOR
OP 4
ORL 1
-Cerebro
Corteza
Amígdala
Hipocampo
Núcleos septales
Habénula
Hipotálamo
-Médula espinal
Ansiedad
Depresión
Apetito
Desarrollo de tolerancia agonistas opioides mu
Zetta ( δ )
Zor
Corazón
Hígado
Músculo esquelético
Riñón
Cerebro
Páncreas
Tejido fetal
Hígado
Riñón
Crecimiento de tejido
Desarrollo embriónico
Regulación de la proliferación celular del cáncer

denominado opio (Albarracín, 1973), del cual se han aislado más de 20 alcaloides y el más
activo es la morfina (Hill J, 2006).
La morfina y otros alcaloides naturales del opio han dado lugar a una gran cantidad de
compuestos que comparten total o parcialmente sus propiedades analgésicas.
Los opioides endógenos ejercen un efecto parecido al opio (Hughes, 1975) y son
responsables de diversas funciones del Sistema Nervioso Central (SNC) y periférico. Hasta ahora
se han aislado tres tipos: endorfinas, encefalinas y dinorfinas.
Tanto los opioides endógenos como los exógenos se acoplan a receptores específicos
localizados en el SNC y periférico, ejerciendo una clara modulación de la respuesta al dolor.
Los opioides se pueden clasificar de varias formas:
A. Según su composición química en:
- Fenantrenos (codeína, morfina, hidrocodona, oxicodona y oximorfona)
- Fenilheptilaminas (metadona y propoxifeno)
- Fenilpiperidinas (alfentanil, fentanil, meperidina, sufentanil)
- Morfinas (levorfanol)
Normalmente si una persona es hipersensible a un opioide, lo será para un fármaco del
mismo grupo. Adicionalmente, los opioides excepto el fentanil y sus derivados, tienen la
propiedad de degranular el mastocito, generando liberación de histamina y otros mediadores
pudiendo producir enrojecimiento, hipotensión y broncoespasmo.
Los opioides que liberan histamina deben evitarse en paciente con historia de
enfermedades reactivas de las vías aéreas (Gutstein H, 2006).

B. Según su potencia analgésica
- Opioides débiles: (codeína, dextropropoxifeno, tramadol, nalbufina)
- Opioides potentes: (morfina, fentanil, buprenorfina, oxicodona, metadona)
Los opioides son el pilar fundamental para el tratamiento del dolor moderado a severo,
sus ventajas analgésicas superan a otros medicamentos, sin embargo es necesario el
conocimiento de la farmacología de cada uno de ellos, para el adecuado manejo terapéutico en
cada caso particular.
Como grupo, los opioides serán capaces de generar – de forma característica – un efecto
analgésico que cubre toda la gama de intensidades del dolor propuesta por la escalera analgésica
del dolor. Por otro lado, las características individuales de cada opioide permiten un mejor
control del dolor, por la posibilidad de rotar de un opioide a otro o de una vía de administración a
otra. (Hug, 2001)
1.2.4 Morfina
Es el prototipo de los analgésicos opioides. Su efecto se caracteriza por carecer de “techo
analgésico”, ya que el aumento de la dosis produce aumento del efecto de forma ilimitada.
Propiedades físico-químicas
El sulfato de morfina es un agonista opioide. Es un polvo blanco fino que cuando se
expone al aire pierde gradualmente la hidratación, y se oscurece con la exposición prolongada a
la luz. Es soluble en agua y etanol a temperatura ambiente. Tiene peso molecular de 758,83. Se
designa químicamente como 7,8-didehidro-4,5-epoxi-17-metil- (5α, 6α) -morphinan-3,6diol
sulfato (2:1) (sal), pentahidrato, con la siguiente fórmula estructural: (C17H19 NO3) 2 • H2SO4 •
5H2O. (Lacy Ch, 2005)

Figura 2. Estructura química de la morfina
Mecanismo de acción
La morfina administrada por vía intradural ejecuta su acción analgésica reduciendo la
secreción de neurotransmisores a nivel presináptico, hiperpolarizando las membranas
postsinápticas del asta dorsal de la médula espinal y estimulando la acción de neuronas
inhibitorias (encargadas de la modulación del dolor), las que actúan por medio de la liberación
de sustancias como opioides endógenos, acetilcolina, norepinefrina y adenosina.
Farmacocinética
-Absorción
La morfina por vía oral realiza un primer paso hepático, por lo que su disponibilidad es
del 20-30%. La variación inter-individual de su biodisponibilidad es de 4 a 6 veces. Se absorbe
en el intestino delgado, lo cual permite su administración en forma de tabletas y soluciones. Las
vías subcutánea, intravenosa, intratecal, epidural, intra-articular y rectal, constituyen otras
opciones para la administración de este medicamento.
Dada su naturaleza hidrofílica, la morfina no puede ser administrada por las vías nasal,
sublingual ni transdérmica, como sucede con los opioides con características lipofílicas (Gutstein
H, 2006)

-Distribución
El volumen de distribución de este medicamento es de 3.3 +/- 0.9 lt/kg, lo cual implica
que se distribuye ampliamente en los diferentes tejidos corporales. Debido al metabolismo de la
morfina y a su vida media de 2-4 horas, luego de una dosis única, a las 24 horas no se observan
concentraciones plasmáticas significativas, pero debido a su volumen de distribución accede al
SNC y Sistema Nervioso Periférico (Thummel K, 2006).
Biotransformación
La morfina se biotransforma por reacciones de glucuronización al glucurónido 6 de
morfina (G-6-M) en un 50%, metabolito con la actividad analgésica y el 15% al glucurónido 3 de
morfina (G-3-M); ambos logran atravesar la barrera hematoencefálica.
El G-3-M posee muy poca o ninguna actividad analgésica; sin embargo, se señala como
el metabolito responsable de los efectos de toxicidad en el SNC que incluyen excitación,
alucinaciones y fenómenos de hiperalgesia (Vascello L, 2006).
-Excreción
La vía renal es la principal ruta de eliminación de morfina y de sus metabolitos, por lo
cual no debe administrarse en pacientes con falla renal. Los metabolitos conjugados están
expuestos a recirculación enterohepática, por lo cual una pequeña fracción del fármaco puede
aparecer en heces (Gutstein H, 2006)
De los receptores identificados para opioides, morfina es capaz de interaccionar con los
receptores µ y κ, ambos están acoplados a proteínas G y presentan una extensa distribución no
solo a nivel central sino periférico.

Farmacodinamia
La interacción de morfina con los receptores µ genera una cadena de señalización que
incluye más de un tipo de proteínas G y más de un efector, en el asta dorsal y la sustancia gris
periacueductal a partir de la cual, la interacción de morfina con este receptor activa vías
descendentes que impactan en el asta dorsal en el sitio mencionado.
La interacción con receptores µ disminuye la motilidad del intestino e incrementa el tono
de los esfínteres. Este efecto constituye un efecto adverso asociado a constipación que se
produce con todos los opioides que son agonistas µ.
De la interacción con estos receptores se produce un efecto analgésico en el dolor agudo
y crónico, en especial en dolor nociceptivo, y se considera menos eficaz en el manejo del dolor
neuropático.
La morfina alivia el componente afectivo del dolor, probablemente por acciones a nivel
del sistema límbico, donde también se encuentran estos receptores (Gutstein H, 2006)
Dosificación
La dosis inicial para adultos es de 5 mg vía oral cada 4 horas. Si el paciente es mayor de
60 años o presenta comorbilidades, se debe administrar cada 6 horas.
La morfina de liberación inmediata inicia su acción a los 20 minutos luego de
administrada y alcanza niveles pico a los 60 minutos; la vida media de eliminación en pacientes
con función renal normal es de 2 horas y la acción dura entre 3 y 6 horas. La presentación de
liberación prolongada debe administrarse dos veces al día, tiene un inicio de acción de 1 a 2
horas, la vida media de eliminación es de 3 a 6 horas y las concentraciones plasmáticas se
mantienen en forma sostenida por 12 horas (Nicholson, 2003)

Ladosis intravenosa de titulación de morfina es de 0,1 mg/kg en pacientes adultos y se
reduce a 0,05 mg/kg en mayores de 60 años o en presencia de comorbilidades. La dosificación
de rescate es el 10% de la dosis total diaria (Geppeti P, 2009)
La potencia relativa de morfina intravenosa a morfina oral es 1:3 y la subcutánea 1:2. Por
lo tanto, si se desea pasar de administración parenteral a oral, la dosis debe multiplicarse por tres.
La administración de morfina por vía intravenosa produce un efecto analgésico inmediato
y la dosis debe ser la tercera parte de la administrada por vía oral.
Interacciones Farmacológicas
Los fenotiacínicos como clorpromazina pueden antagonizar la analgesia inducida por
morfina. Este fármaco puede potenciar los efectos de los antidepresivos tricíclicos y de los
inhibidores de la MAO como procarbazina, por lo tanto se recomienda realizar una prueba de
sensibilidad, con pequeños incrementos de morfina y estricta supervisión. Los inhibidores
enzimáticos tipo ketoconazol o los inductores enzimáticos como rifampicina pueden alterar los
niveles plasmáticos de morfina (Lacy Ch, 2005)
Efectos adversos
La reacción adversa más significativa asociada a los tratamientos con agonistas opiáceos
es la depresión respiratoria que se debe a una reducción de la sensibilidad al dióxido de carbono
en el tronco cerebral. La depresión respiratoria es más frecuente en los ancianos o pacientes
debilitados, cuando se administran inicialmente grandes dosis o cuando se administran agonistas
opiáceos con otros fármacos que deprimen el sistema nervioso central. También se observa más
frecuentemente después de dosis intravenosas, volviendo el centro de la respiración a la
normalidad en 2 o 3 horas. Sin embargo, cuando la morfina se administra correctamente,
ajustando las dosis a las características del paciente, la depresión respiratoria es limitada y
rápidamente se desarrolla tolerancia a este efecto. Deben tomarse precauciones adicionales si la

morfina se administra a pacientes con enfermedades obstructivas respiratorias, enfermedades
cardiovasculares o en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con fármacos que deprimen
el SNC (Knill, 1988). La depresión respiratoria puede también desarrollarse como consecuencia
de una sedación excesiva que reduce la frecuencia respiratoria. Son raros los casos en los que se
ha desarrollado depresión respiratoria después de la administración de la morfina epidural o
intratecal debido a la migración del fármaco al centro de la respiración. En todo caso, es más
frecuente después de la administración intratecal y, ocasionalmente puede ser de efecto
retardado. La depresión respiratoria sintomática se debe tratar con un antagonista opioide como
la naloxona. (Cole PJ, 2000)
Los efectos de la morfina sobre los receptores opiáceos del sistema reticular y estriado
producen sedación. Los pacientes deben ser advertidos que su actividad mental puede verse
afectada y que pueden producirse somnolencia, confusión y mareos. Generalmente estos efectos
depresores sobre el sistema nervioso central desaparecen en unos días. Si se mantuviera una
sedación excesiva, esta puede ser tratada con estimulantes del sistema nervioso central como el
metilfenidato. (Abboud TK, 1988)
Otras reacciones adversas que han sido observadas con la morfina son las cefaleas,
nerviosismo, insomnio, disforia, alteraciones del comportamiento y del humor, ansiedad y falta
de descanso. En pacientes tratados con altas dosis de opiáceos, se han observado alucinaciones y
convulsiones. Estas alucinaciones se han observado sobre todo cuando las dosis han sido
aumentadas rápidamente.
La morfina puede ocasionar varias reacciones adversas sobre el tracto digestivo, siendo
los más comunes las náuseas y vómitos que son más frecuentes al iniciar un tratamiento o
cambiar de fármaco. Los agonistas opioides afectan el sistema vestibular y, por este motivo,
afectan más a los pacientes ambulatorios que a los hospitalizados. El tratamiento con
antieméticos durante uno de dos días usualmente controla estos síntomas hasta que se desarrolla
tolerancia. Si los pacientes mantienen nauseas asociadas al movimiento puede ser útil la

administración de un fármaco antivertiginoso como la meclizina. La metoclopramida es útil para
controlar la sensación de saciedad que aparece en los primeros días de tratamiento con morfina.
(Gutstein H, 2006)
Uno de los efectos secundarios que pueden limitar el tratamiento con agonistas opiáceos
es la constipación debida a la reducción de las secreciones y de la motilidad gastrointestinal.
Además, para esta reacción adversa no se produce tolerancia. Por lo tanto, los pacientes
requieren un tratamiento que reblandezca las heces y estimule el intestino durante todo el
tratamiento de opiáceos. Si un paciente no moviera el vientre durante tres días, debe
administrarse un enema o un supositorio para prevenir la impacción. (Hélio Moreira, 2014 )
Los agonistas opiáceos ocasionan un espasmo del esfínter de Oddi, que puede ocasionar
hiperamilasemia, aumentando igualmente los niveles plasmáticos de lipasa, mientras que al
mismo tiempo puede haber una obstrucción biliar. Sin embargo, es muy raro que se desarrolle
una pancreatitis. También son muy poco frecuentes la gastritis o la hepatotoxicidad. (ALCP,
2011)
La morfina y otros fármacos parecidos pueden ocasionar reacciones adversas a nivel
cardiovascular. Estas reacciones pueden ser taquicardia, palpitaciones, hipertensión, hipotensión,
diaforesis y síncope. La hipotensión ortostática puede ser un efecto secundario a una
vasodilatación periférica. En el caso de una grave depresión respiratoria o/y circulatoria podría
tener lugar un paro cardíaco. (Gustafsson LL, 1982)
La morfina, igual que otros agonistas opiáceos, puede causar prurito, que se cree es
debido a una estimulación de los receptores opiáceos centrales. En efecto, el prurito de
naturaleza opioide, es aliviado por la administración de naloxona o nalmefeno, ambos
antagonistas opiáceos. Los antihistamínicos H1 o cambiar de opioide pueden reducir el prurito.
(Chinachoti T, 2013)
Aunque los efectos anticolinérgicos son bastante infrecuentes algunos pacientes pueden
mostrar sequedad de boca (xerostomía), visión borrosa o retención urinaria. Después de la

administración de morfina epidural o intratecal, la incidencia de retenciones urinarias asciende al
40-100%, lo cual puede suponer un grave problema para los pacientes ambulatorios. (Gabriele
Baldini, 2009)
La morfina y los antagonistas opiáceos pueden ocasionar miosis, así como un aumento de
la acomodación y de la sensibilidad a la luz, disminuyendo la presión intraocular tanto en el
glaucoma como en el ojo normal. Se ha descrito mioclonía en algunos pacientes tratados con
altas dosis de opioides con espasmos mioclónicos. Estos espasmos pueden tratarse con
clonazepam, aunque se requiere gran precaución dado que el clonazepam es una benzodiazepina
cuyos efectos depresores sobre el SNC pueden potenciar los de la morfina (Bailey PL, 1993).
Los opiáceos ocasionan efectos adversos sobre el sistema endocrino. La líbido disminuye
como consecuencia de una reducción de la hormona luteinizante y de la testosterona. Las
mujeres pueden experimentar amenorrea e infertilidad y los hombres pueden ser incapaces de
alcanzar o mantener una erección. La morfina reduce la secreción de tirotropina con la
correspondiente reducción de la hormona tiroidea.
Se ha descrito hiperalgesia en pacientes tratados con altas dosis de morfina o en pacientes
con disfunción renal (Chahl, 1996).
Aunque es posible que los agonistas opiáceos presenten adicción, el riesgo real de que
esto ocurra en las condiciones terapéuticas de uso es muy escaso, incluso durante un tratamiento
crónico. Sin embargo, puede producirse una dependencia fisiológica que se hace evidente por elsíndrome de abstinencia que tiene lugar si se discontinua abruptamente un tratamiento. Este
síndrome de abstinencia se caracteriza por náuseas y vómitos, diarrea, tos, lagrimación, rinorrea,
calambres musculares y abdominales, sofocos y piloerección. También pueden producirse
elevación de la temperatura corporal y de la frecuencia respiratoria, taquicardia y aumento de la
presión arterial. Sin tratamiento, la mayor parte de estos síntomas desaparecen en 5 a 14 días,
aunque un síndrome de abstinencia secundario con irritabilidad, insomnio y dolores musculares
puede mantenerse durante varios meses. (Nicholson, 2003).

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Al utilizar morfina como aditivo del anestésico local en el bloqueo neuroaxial para
obtener una adecuada analgesia trans y posoperatoria se presentan complicaciones derivadas de
su acción opioide sobre los receptores µ centrales como nausea, vómito, prurito, retención
urinaria, somnolencia y depresión respiratoria.

1.1 Pregunta de investigación

¿Cuál es la incidencia de las complicaciones derivadas del uso de morfina intradural en el
Hospital de Navojoa de marzo del 2015 a marzo del 2016?

JUSTIFICACIÓN

La morfina es utilizada como medicamento aditivo del anestésico local intradural debido a
que permite analgesia por un tiempo de hasta 24 horas (Kalso, 1983) y con un costo asequible
(Gwirtz KH, 1999), brindando una excelente analgesia posoperatoria (Abboud TK, 1988),
(Slappendel R, 1999) y (Amanor-Boadu, 1992). Debido al amplio uso de dicho medicamento en
varios hospitales, es necesario utilizar estrategias para disminuir la incidencia de complicaciones
derivadas de su uso. En el presente trabajo se medirá la incidencia de las complicaciones
derivadas del uso de morfina intradural. De dicho trabajo se puede obtener información necesaria
para adecuar las dosis de morfina intradural. Se pueden realizar protocolos para dosis de morfina
para una apropiada analgesia posoperatoria y reducir la incidencia de complicaciones del
fármaco, así como disminuir los costos hospitalarios derivados de éstas.

OBJETIVO GENERAL

Conocer la incidencia de las complicaciones derivadas por el uso de morfina intratecal en
el Hospital General de Navojoa de marzo del 2015 a marzo del 2016.

1.1 Objetivos particulares

- Describir el porcentaje de cada complicación tras el uso de morfina intradural por grupo
de edad.
- Describir el porcentaje de cada complicación tras el uso de morfina intradural por sexo.

CAPÍTULO II
MATERIALES Y MÉTODO

2.1 Metodología
2.1.1 Diseño del estudio
Estudio exploratorio, descriptivo y retrospectivo.
2.1.2 Población
1046 pacientes de sexo indistinto entre 18 y 75 años de edad que fueron sometidos a
bloqueo neuroaxial administrándose anestésico local y morfina intradural para la realización de
cirugía con riesgo quirúrgico ASA I y ASA II (ASA, 2016) del Hospital General de Navojoa
(Anexo I). Incluye a 580 de ginecología y 466 pacientes de cirugía general, ortopedia y urología.
2.1.3 Periodo de estudio
1 de marzo del 2015 al 1 de marzo del 2016.
2.1.4 Tamaño de la muestra
Calculamos una muestra de 282 pacientes con la siguiente fórmula:

Donde n es el tamaño de la muestra, N es la población de 1046 pacientes, Z es el nivel de
confianza con un valor de 95% (1.96), p es la variabilidad positiva con un valor del 50% (0.5), e2
es la precisión o error con un valor del 5% (0.05) La muestra incluye a 157 de ginecología y 125
del resto de especialidades en proporción a la población. (Sampieri, 2010)

2.2 Criterios de selección
2.2.1 Criterios de inclusión
-Pacientes que se sometan a bloqueo neuroaxial con administración de morfina intradural
con ASA I y II.
-Cuenten con expediente completo
2.2.2 Criterios de exclusión
-Contraindicación para el uso de morfina: hipersensibilidad, íleo paralítico, asma agudo o
EPOC, hiperplasia prostática o elevación de la presión intracraneal.
-Contraindicación para la técnica intradural: infección espinal o bacteremia,
trombocitopenia con < 100,000/mm3, tratamientos anticoagulantes, coagulopatía no controlada o
presencia de un tumor en el lugar de la inyección.
-Cambio en la técnica anestésica a Anestesia General
2.2.3 Criterios de eliminación
- Datos insuficientes en el expediente u hoja de registro anestésico
2.3 Recursos empleados
Recursos humanos
-Dos anestesiólogos
- Personal de archivo clínico
Recursos físicos
Instalaciones proporcionadas por el Hospital General de Navojoa, 1 impresora, 1
computadora y acceso a internet.
Recursos financieros
Presupuesto total de $ 7906 pesos

Costo de insumos: $200 hojas blancas, $6 plumas, $700 impresora, $6000 computadora, $1000
acceso a internet.
2.4 Descripción general del estudio
El presente estudio se realizará en el Hospital General de Navojoa:
1. Se tomará de las bitácoras de los quirófanos el registro de las cirugías realizadas entre
marzo del 2015 y marzo del 2016 en pacientes ASA I y ASA II sometidos a bloqueo
neuroaxial con uso de morfina intratecal realizándose un listado.
2. Se obtendrá una muestra de 282 pacientes del listado anterior utilizando número
aleatorios con el software de Random.org (Harhr, 1998-2016).
3. Se pedirán los expedientes en físico a archivo clínico para su análisis.
4. Se capturarán los efectos adversos de la hoja de registro anestésico, nota
postanestésica, notas de evolución u hojas de enfermería, en caso de haberse
presentado alguno durante su estancia postoperatoria.
5. Los datos obtenidos de los pacientes se depositan en una hoja de cálculo para su
posterior análisis descriptivo y estadístico.
2.5 Análisis estadístico
Todas las variables se depositan en una hoja de cálculo de Excel donde se establecieron
valores de código a las variables y se ordenaron los datos.
Se obtienen el número de casos presentados de cada complicación, se realiza el análisis
de las complicaciones por grupo de edad y sexo. Posteriormente, se elaboran tablas de
distribución de frecuencias entre las variables y se muestran de manera gráfica.

RESULTADOS
El presente estudio presenta una población total de 282 pacientes (Tabla 2) compuesta de
80 hombres (28.4%) y 202 mujeres (71.6%) con edad media de 34 ±14 años, peso medio de 70.9
±20, talla media de 1.59 ±7, conformado con 95 pacientes ASA I y 187 pacientes ASA II, se
distribuyeron en cirugías no ginecológicas con 123 pacientes (44%) y ginecológicas con 159
pacientes (56%) , siendo la cirugía más frecuente la cesárea con 133 casos, seguida de 29 casos
de osteosíntesis de extremidades y apendicectomías con 17 casos como los principales
procedimientos.
Tabla 2. Descripción de las variables demográficas

En el estudio los pacientes que al menos presentaron una complicación (111 casos o
39.3%) es mayor en comparación a los que no presentaron complicaciones (108 casos o 38.2%)
mientras que 58 pacientes presentaron 2 complicaciones acumulativamente (20.5%) y 5
pacientes presentaron 3 complicaciones de forma simultánea (1.7%).
Variable Valor
Sexo M:H 202:80
Edad (años) 34 ± 14
Peso (kg) 70.9 ±13
Talla (m) 1.59 ±7
ASA I/II 95/187

Gráfica 1. Número de incidencias por paciente

La frecuencia de presentación de las complicaciones es la siguiente: en primer lugar el
prurito con 101 casos (36%) seguido de 68 casos de náuseas (24%), el vómito se presentó en 44
casos (16%), la retención urinaria en 2 casos (5%) y por último la depresión respiratoria con 5
casos (2%). La tabla 3 presenta la frecuencia y porcentaje de las complicaciones de acuerdo a la
dosis de morfina utilizada, en el rango de 50 a 150 µg se observa un comportamientoestable sin
variaciones significativas (dentro de un ±10%). En la gráfica 2 se ilustra que a partir de 150 µg
las complicaciones prurito, náusea y vómito presentan claramente tendencia de aumento en su
incidencia, por ejemplo para el prurito hay un aumento en 20% de la incidencia hasta la máxima
dosis utilizada de 200 µg.
Tabla 3. Frecuencia de presentación y porcentajes
de las distintas complicaciones según la dosis de morfina

0
20
40
60
80
100
120
0 1 2 3 4
N
ú
m
er
o
d
e
ca
so
s
Número de complicaciones por paciente
Complicación

Morfina (µg)

Prurito

Náuseas

Vómito Depresión
respiratoria
Retención
urinaria

Total
60-80 10 (25%) 7 (17.5%) 5 (12.5%) 0 (0%) 1 (2.5%) 40
81-100 16 (40%) 10 (25%) 5 (12.5%) 0 (0%) 1 (2.5%) 40
101-120 14 (35%) 10 (25%) 4 (10%) 0 (0%) 2 (5%) 40
121-140 14 (35%) 10 (25%) 7 (17.5%) 1 (2.5%) 1 (2.5%) 40
141-160 11 (27.5%) 10 (25%) 6 (15%) 0 (0%) 2 (5%) 40
161-180 15 (37.5%) 10 (25%) 7 (17.5%) 2 (5%) 2 (5%) 40
181-200 21 (50%) 11 (26%) 10 (24%) 2 (5%) 2 (5%) 42
Total 101 (36%) 68 (24%) 44 (16%) 5 (2%) 11 (4%) 282

Gráfico 2. Porcentajes de las distintas complicaciones
según la dosis de morfina intradural utilizada en microgramos.

En la tabla 4 se muestra la incidencia de complicaciones de acuerdo a la edad de los
pacientes. El rango de edad de 18 a 24 años tiene 101 incidencias, siendo el grupo más
numeroso, presentando al prurito como principal complicación (38%). Conforme aumenta la
edad disminuye la incidencia: el rango de 68 a 74 años presenta solo 10 casos de complicaciones,
siendo también el prurito la principal.
En la Gráfica 3 se observa como desciende el porcentaje de complicaciones excepto en el
caso de la depresión respiratoria donde se comporta de manera lineal, con un pico en el grupo de
los 53 a 59 años.
Tabla 4. Frecuencia de presentación y porcentajes
de las distintas complicaciones según la edad

Gráfico 3. Porcentajes de las distintas complicaciones de acuerdo a la edad
0
10
20
30
40
50
60
0 50 100 150 200
P
o
rc
en
ta
je
d
e
co
m
p
li
ca
ci
o
n
es

Morfina (µg)
Prurito
Náuseas
Vómito
Depresión respiratoria
Retención urinaria
Complicación
Edad Prurito Nauseas Vómito
Depresión
respiratoria
Retención
urinaria

Total
18 a 24 años 39 (38%) 18 (18%) 14 (32%) 1 (20%) 3 (27%) 101
25 a 31 años 16 (16%) 15 (30%) 5 (11%) 0 (0%) 2 (18%) 50
32 a 38 años 15 (15%) 12 (26%) 10 (23%) 1 (20%) 0 (0%) 47
39 a 45 años 10 (10%) 6 (3%) 3 (7%) 0 (0%) 1 (9.1%) 17
46 a 52 años 7 (7%) 5 (25%) 5 (11%) 0 (0%) 1 (9.1%) 20
53 a 59 años 1 (1%) 3 (23%) 3 (7%) 2 (40%) 3 (27%) 13
60 a 67 años 9 (9%) 6 (9%) 3 (7%) 1 (20%) 1 (9%) 24
68 a 74 años 5 (5%) 7 (70%) 1 (2%) 0 (0%) 0 (0%) 10
TOTAL 101 (36%) 68 (24%) 44 (16%) 5 (2%) 11 (4%) 282

En la tabla 5 se muestra la incidencia de complicaciones según el sexo, donde se observa
que el sexo femenino presenta mayor porcentaje de complicaciones siendo la retención urinaria
(82%) la que se encuentra en mayor porcentaje, seguida del vómito (73%), las náuseas (72%) y
el prurito (69%), mientras que los hombres presentan en mayor proporción depresión respiratoria
(60%).
Tabla 5. Frecuencia de presentación y porcentajes
de las distintas complicaciones según el sexo

0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
0 20 40 60 80
P
o
rc
en
ta
je
s
d
e
co
m
p
li
ca
ci
o
n
es

Edad (años)
Prurito
Náuseas
Vómito
Depresión respiratoria
Retención urinaria
Sexo Prurito Náusea Vómito
Depresión
respiratoria
Retención
urinaria
Total
Hombre 31 (31%) 19 (28%) 12 (27%) 3 (60%) 2 (18%) 80
Mujer 70 (69%) 49 (72%) 72 (73%) 2 (40%) 9 (82%) 202

Gráfica 4. Porcentajes de las distintas complicaciones según el sexo

DISCUSIÓN

Los opioides siguen siendo los fármacos más empleados, entre los cuales la morfina es el
referente para el tratamiento del dolor agudo o crónico de intensidades moderadas a severas con
efectividad mayor del 85% en el control del dolor agudo durante las primeras 24 horas después
de la cirugía, pero lamentablemente su acción analgésica puede verse opacada por la aparición de
efectos secundarios no deseados.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Prurito Náusea Vómito Depresión
respiratoria
Retención
urinaria
P
o
rc
en
ta
je
%

Complicación
Hombre
Mujer
TOTAL 101 (36%) 68 (24%) 44 (16%) 5 (2%) 11 (4%) 282

La anestesia espinal con una dosis baja de morfina ha demostrado ser segura y efectiva
para una hemorroidectomía (Kim, 2014) (Hélio Moreira, 2014 ), cesárea (Palmer CM, 1999),
ligadura de trompas (Campbell DC, 2001), prostatectomía transuretral (Cunningham AJ, 1983) y
cirugía ortopédica (Cole PJ, 2000).
En el presente estudio se describen casi en la misma proporción los pacientes que
presentaron alguna complicación y los que no presentaron tras el uso de morfina intradural en
cirugía electiva, siendo el prurito el principal efecto adverso en un 36%, seguido de náuseas,
vómito, retención urinaria y por último pero podría considerarse como la más importante, la
depresión respiratoria.
El prurito se considera el efecto adverso postoperatorio más frecuente tras la
administración intratecal de morfina (Chinachoti T, 2013), (Rathmell JP, 2003). Bucklin y col.
publicaron una incidencia de prurito de 28.3% de las pacientes obstétricas tratadas con morfina
intradural durante el trabajo de parto (Bucklin BA, 2002) mientras que Slappendel reporta un
51.5% (Slappendel R, 1999). En el presente estudio se obtuvo un 36% de incidencia lo cual
concuerda con lo encontrado por Gwirtz y Gehling quienes reportan 37% de incidencia de
prurito. (Gehling M, 2003).
Se observa que dentro de una dosis menor a 150 µg de morfina no existe un aumento
significativo de complicaciones, mientras que dosis altas pueden aumentar la incidencia de purito
y menos significativamente de vómito como en estudios previamente publicados, donde se
obtiene un aumento significativo de complicaciones como náusea, prurito y vómito directamente
proporcional a la dosis. (Chinachoti T, 2013).
La depresión respiratoria se presenta en este estudio en un 3%, porcentaje que ha sido
reportada en estudios previos (Gwirtz KH, 1999) (Cunningham AJ, 1983), además no se observa
un aumento significativo de la misma en relación a la dosis utilizada, siendo la edad un factor

para el aumento de la incidencia. Todos los casos fueron detectados fácilmente por la
observación de rutina de enfermería, y los pacientes respondieron a la terapia con oxígeno.
En cuanto a la edad como factor para presentar complicaciones se observa que a menor
edad se presentan mayor número de complicaciones, siendo el grupo joven el más numeroso y
presenta como principal complicación al prurito.
Todas las complicaciones tienen una tendencia a disminuir conforme la edad excepto en
el caso de la depresión respiratoria, donde se incrementa en el rango de 53 a 59 años. Se tiene el
antecedente que se habría registrado un aumento de la presión parcial de dióxido de carbono
capilar en pacientes de mayor edad comparativamente mayor a los pacientes de mediana edad
relacionándolo con el riesgo de presentar depresión respiratoria a mayor edad. (Kalso, 1983).
El género femenino podría ser un factor para presentar complicaciones, este estudio
indica que las mujeres son más propensas a presentar las complicaciones bajo estudio: retención
urinaria, vómito, náuseas y prurito; mientras que el género masculino presentó ligeramente
mayor frecuencia de presentar depresión respiratoria que el femenino.
El uso de morfina intradural a pesar de la incidencia de complicaciones que se pueden
presentar tiene como ventajas la facilidad de la técnica de administración, la sencillez de manejo
postoperatorio, y la rápida aparición de la acción relacionada conla disponibilidad inmediata de
los opioides en el líquido cefalorraquídeo para la unión a los receptores del asta dorsal. Además
que permite reducir los costos al no requerir gastos adicionales asociados con la infusión (costos
de los medicamentos, bombas de infusión, honorarios profesionales y la atención de
seguimiento). (Abouleish E R. N.-R., 1993)
Por lo general la incidencia y gravedad de los efectos secundarios son aceptables y fáciles
de controlar, y en este estudio afortunadamente no hubo complicaciones graves o potencialmente
mortales. Demostrando que dosis bajas de morfina intratecal pueden ser una modalidad

analgésica segura, eficaz y relativamente barata para el manejo rutinario del dolor agudo
postoperatorio después de una variedad de procedimientos quirúrgicos mayores. (Gwirtz KH,
1999)
Actualmente en nuestro país existen regulaciones estrictas que en muchos casos impiden
su uso y fomentan un recelo innecesario hacia estos fármacos. Ese nivel de desconfianza puede
obedecer al desconocimiento de los mecanismos que subyacen en cada patología y que deberían
regir la selección de las mejores alternativas terapéuticas disponibles. Debemos sumar esfuerzos
para promover nuevos desarrollos y políticas de aplicación que resulten más efectivas y
accesibles, para favorecer el uso de estos excelentes recursos terapéuticos y garantizar el alivio
del sufrimiento de los pacientes.

CONCLUSIONES

1. Se presenta predominio del sexo femenino en la población estudiada
2. La cirugía ginecológica es la más frecuente, siendo la operación cesárea la más
común

3. La principal complicación presentada es el prurito con 36%, seguido de náuseas con
24%, vómito con 16%, retención urinaria con 5% y depresión respiratoria con 2%.
4. Dosis de morfina mayor a 150 µg aumentaron la incidencia de prurito, náusea y
vómito.
5. El grupo de edad de 18 a 24 años presentó mayor porcentaje de complicaciones,
disminuyendo la incidencia conforme aumentaba la edad, excepto en el caso de la
depresión respiratoria.
6. El sexo femenino en este trabajo presenta un mayor número de complicaciones

BIBLIOGRAFÍA

1. Abboud TK, D. A. (1988). Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section
pain:safety, efficacy, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesthesia & Analgesia, 67,
137–43.
2. Abouleish E, R. N. (Apr de 1988 ). Combined intrathecal morphine and bupivacaine for cesarean
section. Anesth Analg., 67 (4), 370-4.

3. Abouleish E, R. N.-R. (1993). A clinical and laboratory study to compare the addition of 0.2 mg
of morphine, 0.2 mg of epinephrine, or their combination to hyperbaric bupivacaine for spinal
anesthesia in cesarean section. Anesthesia & Analgesia, 77, 457-62.
4. Albarracín. (1973). XII. Cuadernos de Historia de la Medicina Española. En La asistencia médica
en España. Siglo XIX. (págs. 15-79). Salamanca.
5. ALCP. (2011). Uso de opioides en tratamiento de dolor por la Asociación Latinoamericana de
Cuidados Paliativos ALCP (1 ed.). (D. P. (Chile), Ed.) Caracas, Venezuela: TIPS Imagen y
Comunicación 1967 C. A.
6. Almeida RA, L. G. (2003). Antinociceptive effect of low-dose intrathecal neostigmine combined
with intrathecal morphine following gynecologic surgery. . Anesthesiology, 98, 495–8.
7. Amanor-Boadu. (1992). Assessment of minidose intrathecal morphine for analgesia after
hemorroidectomy. West African Journal of Medicine, 11, 146–9.
8. Ananthan. (Mar de 2006). Opioid ligands with mixed mu/delta opioid receptor interactions: an
emerging approach to novel analgesics. AAPS J., 8(10), E118-25.
9. ASA. (05 de 2016). ASA PHYSICAL STATUS CLASSIFICATION SYSTEM. Obtenido de
https://www.asahq.org/resources/clinical-information/asa-physical-status-classification-system
10. Bailey PL, R. S. (1993). Dose response pharmacology of intrathecal morphine in human
volunteers. Anesthesiology, 79, 49-59.
11. Behar M, M. F. (1979). Epidural morphine in treatment of pain. Lancet , 527-9.
12. Bie B, P. Z. (Dec de 2007). Trafficking of central opioid receptors and descending pain
inhibition. Mol Pain, 4, 3:37.
13. Brill S, G. G. (2004). A history of neuroaxial administration of local analgesics and opioids. Eur
J Anesthesiology, 4, 329-30.
14. Bucklin BA, C. D. (jan-feb de 2002). Intrathecal opioids versus epidral local anesthesics for labor
analgesia: a meta-analysis. Reg Anesth Pain Med, 27(1), 23-30.
15. Bugedo, C. y. (1998). Apoyo ventilatorio en pacientes con patología aguda del sistema nervioso
central. Rev Méd Chile, 793-802.
16. Calo’G, G. R. (Apr de 2000 ). Pharmacology of nociceptin and its receptor: a novel therapeutic
target. Br J Pharmacol, 7, 1261-83.
17. Campbell DC, R. C. (2001). Intrathecal morphine for postpartum tubal ligation postoperative
analgesia. Anesthesia & Analgesia . 93, 1006–11.
18. Chahl. (1996). Experimental and clinical pharmacology: opioids-mechanisms of action.
Australian Prescriber, 19(3), 63-65.
19. Chinachoti T, N. P. (May de 2013). Nausea, vomiting and pruritus induced by intrathecal
morphine. J Med Assoc Thai., 5, 589-94.
20. Chung CJ, K. J. ( 1998). The efficacy of intrathecal neostigmine, intrathecal morphine, and their
combination for post-cesarean section analgesia. Anesthesia & Analgesia, 87, 341–6.

21. Cole PJ, C. D. (2000). Efficacy and respiratory effects of low-dose spinal morphine for
postoperative analgesia following knee arthroplasty. . British Journal of Anaesthesia, 85, 233–7.
22. Colleau. (2006). Evaluación de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud en
su 20º aniversario. Cancer Press Release, 19 (2).
23. Corbett AD, H. G. (2006). "75 years of opioid research: the exciting but vain quest for the Holy
Grail". Br. J. Pharmacol., 147 (Suppl 1), S153–62.
24. Cunningham AJ, M. J. (1983). Single injection spinal anaesthesia with amethocaine and
morphine for transurethral prostatectomy. . British Journal of Anaesthesia , 55, 423–7.
25. Dhawan BN, C. F. (Dec de 1996 ). International Union of Pharmacology. XII. Classification of
opioid receptors. . Pharmacol Rev, 48(4), 567-92.
26. Drakeford MK, P. K. (1991). Spinal narcotics for postoperative analgesia in total joint
arthroplasty. A prospective study. Journal of Bone and Joint Surger (American volume) , 73,
424–8.
27. DS, G. (2004). The molecular perspective: morphine. Oncologist, 9(6), 717-8.
28. Eichler F, D. T. (2004). Efficacy and safety of 0.1 mg of intrathecal morphine in arthroscopic
knee joint surgery. Der Schmerz, 18, 515–19.
29. Fogarty DJ, C. U. (1993). Comparison of the analgesic effects of intrathecal clonidine and
intrathecal morphine after spinal anaesthesia in patients undergoing total hip replacement. British
Journal of Anaesthesia , 71, 661–4.
30. Fogarty DJ, M. K. (1995). Postoperative analgesia following total hip replacement: a comparison
of intrathecal morphine and diamorphine. . Journal of the Royal Society of Medicine, 88, 70–2.
31. Gabriele Baldini, M. H. (2009). Postoperative Urinary Retention. Anesthetic and Perioperative
Considerations. Anesthesiology , 110, 1139–57.
32. Gehling M, T. M. (2003). Can the addition of clonidine improve the analgesic efficacy of low
dose intrathecal morphine? A randomised double-blind trial. Der Anaesthesist, 52, 204–9.
33. Geppeti P, b. S. (2009). Pain tratment with opiods: archieving the minimal effective and the
minimal interacting dose. Clin Drug Investig., 29(Suppl), 3-16.
34. Goyagi T, N. T. (1995). The addition of epinephrine enhances postoperative analgesia by
intrathecal morphine. Anesthesia & Analgesia, 81, 508–13.
35. Grace D, B. H. (1995). Postoperative analgesia after co-administration of clonidine and morphine
by the intrathecal route in patients undergoing hip replacement. Anesthesia & Analgesia, 80, 86–
91.
36. Gustafsson LL, S. B.(1982). Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a
nationwide survey in Sweden. Br J Anaesth , 54, 479-86.
37. Gutstein H, A. H. (2006). 21. Opiods. En G. a. Gilman., The Pharmacological Basis of
Therapeutcis. (11th ed., pág. 562). New York: McGraw Hill.

38. Gwirtz KH, Y. J. (1999). The safety and efficacy of intrathecal opioid analgesia for acute
postoperative pain . Anesthesia & Analgesia , 88, 599–604.
39. Harhr, M. H. (1998-2016). RANDOM.ORG. Recuperado el mayo de 2016, de
www.random.org/sequences
40. Hélio Moreira, J. a.-N. (Jun de 2014 ). Morphine Spinal Block Anesthesia in Patients Who
Undergo an Open Hemorrhoidectomy: A Prospective Analysis of Pain Control and Postoperative
Complications. Ann Coloproctology, 30(3), 135–140.
41. Henriksen G, W. F. (May de 2008). Imaging of opioid receptors in the central nervous system.
Brain, 29(131(Pt 5)), 1171-96.
42. Hill J, K. D. (2006). Chemistry for changing times (11 ed.). Prentice-Hall.
43. Hug. (2001). Uso intraoperatorio de opioides. En Stein, Opioides en el Control del dolor (12 ed.,
págs. 227-238.). Masson S.A.
44. Hughes. (1975). Isolation of an endogenous compound from the brain with pharmacological
properties similar to morphine. Brain Res.
45. Kalso. (1983). Effects of intrathecal morphine, injected with bupivacaine, on pain after
orthopaedic surgery. British Journal of Anaesthesia, 415–22.
46. Kim, B. C. (2014). Spinal Block Anesthesia With Morphine in a Hemorrhoidectomy. Annals of
Coloproctology, 30(3), 107-108.
47. Knill. (1988). Control of breathing: effects of analgesic, anaesthetic and neuromuscular blocking
drugs. Can J Anaesth, S4-S8.
48. Lacy Ch, A. L. (2005). Drug Information Handbook. Lexi Comp .
49. López S, L. A. (2012). Recomendaciones sobre el manejo del dolor agudo posoperatorio en
cirugía ambulatoria (2 ed.). (ASECMA, Ed.) Madrid, España: Inspira Network.
50. Mishra, S. K. (2013). The Cells and Circuitry for Itch Responses in Mice. Science, 6135, 968–
971.
51. Mugabure Bujedo B., G. S. (2012). Actualizaciones en el manejo clínico de los opioides espinales
en el dolor agudo postoperatorio. Rev. Soc. Esp. Dolor, 19(2 ), 72-94.
52. Nicholson. (2003). Responsible prescribing of opioids for the management of chronic pain.
Drugs, 63(1), 17-32.
53. Niemi L, P. M. (1993). Comparison of intrathecal fentanyl infusion with intrathecal morphine
infusion or bolus for postoperative pain relief after hip arthroplasty. Anesthesia & Analgesia , 77,
126–30.
54. Palmer CM, E. S. (1999). Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcesarean
analgesia. Anesthesiology, 90, 437–44.
55. Paterson GMC, M. M. (1984). Intradural morphine and diamorphine. Anaesthesia , 39, 113–17.
56. Pattinson. (Jun de 2008). Opioids and the control of respiration. Br J Anaesth., 100((6)), 747-58.

57. Peralta-Zamora, D. E. (Abril-Junio de 2007). Actualidades y nuevas perspectivas de la anestesia.
Revista Mexicana de Anestesiología, 30(Supl1), S256-S260.
58. Rathmell JP, P. C. (2003). Intrathecal Morphine for Postoperative Analgesia: A Randomized,
Controlled, Dose-Ranging Study After Hip and Knee Arthroplasty. Anesth Analg, 97, 1452–7.
59. Ream Al-Hasani, P. ,. (12 de 2011). Molecular Mechanisms of Opioid Receptor-dependent
Signaling and Behavior. Anesthesiology, 115, 1363-1381.
60. Río, L. d. (2005). Opiodes en el dolor posoperatorio. Hospital Virgen de la Victoria, Servicio de
Anestesiología, Reanimación-Dolor. Malaga, España: SED, Jornada de actualización de dolor.
61. Sampieri, R. H. (2010). Metodología de la investigación (5a ed.). México: McGraw-Hill.
62. Slappendel R, W. E. (1999). Optimization of the dose of intrathecal morphine in total hip surgery:
a dose-finding study. Anesthesia & Analgesia, 88, 822–6.
63. Spencer SL, S. B. (2001). Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology, 94, 888-906.
64. Thummel K, S. D. (2006). Appendix II Design and Optimization of Dosage Regimens:
Pharmacokinetic data. En L. P. K, Goodman and Gilman´s. The Pharmacological Basis of
Therapeutics. (11th ed., pág. 1851).
65. Trescot AM, D. S. (Mar de 2008). Opioid pharmacology. Pain Physician, Suppl 11(2), S133-53.
66. Vascello L, M. R. (2006). Opioid Analgesics and Routes of Administration. De Leon-Casasola O.
Cancer Pain. Pharmacological Interventional and Palliative Care Approaches. 171-193.
67. Wang JK, N. L. ( 1979). Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology ,
149-51.
68. Wang JK, N. L. (1979). Pain relief by intrathecally applied morphine in man. Anesthesiology, 50,
149-51.
69. Yaks TL, R. T. (1976). Analgesia mediated by a direct spinal action of narcotics. Science, 1357-
8.
70. Zuo. (Sep de 2005). The role of opioid receptor internalization and beta-arrestins in the
development of opioid tolerance. Anesth Analg, 101(3), 728-34.

ANEXO I
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE LA ASA
Último aprobado por la Cámara de Delegados del ASA el 15 de octubre de 2014
Clasificación ASA de
estado físico
Definición Incluyendo algunos ejemplos

Definiciones actuales (sin cambios) y ejemplos (nuevo)
ASA I
Un paciente normal y
saludable
Sanos, no fumadores, sin o con un mínimo uso de alcohol.
ASA II
Un paciente con
enfermedad sistémica
leve
Enfermedad leve única sin limitaciones funcionales sustanciales:
Fumador actual, bebedor social de alcohol, el embarazo, la
obesidad (30 <IMC <40), bien controlado DM / HTA, enfermedad
pulmonar leve.
ASA III
Un paciente con
enfermedad sistémica
grave
Limitaciones funcionales sustantivas; Uno o más de moderada a
enfermedad grave: DM mal controlada o HTA, EPOC, obesidad
mórbida (IMC ≥40), hepatitis activa, la dependencia del alcohol o
abuso, marcapasos implantado, la reducción moderada de la
fracción de eyección, nefropatía terminal sometidos a diálisis
regular, bebé prematuro PCA <60 semanas, antecedente (> 3
meses) de infarto de miocardio, ACV, AIT, o stents CAD
ASA IV
Un paciente con
enfermedad sistémica
grave que es una
amenaza constante
para la vida
IAM reciente (<3 meses), CVA, TIA, o CAD / stents, isquemia
cardíaca en curso o disfunción de la válvula grave, reducción
severa de la fracción de eyección, sepsis, CID, IRA o IRC no
sometidos regularmente a diálisis programada
ASA V
Un paciente
moribundo que no se
espera que sobreviva
sin la operación
Ruptura de aneurisma abdominal / torácico, trauma masivo,
hemorragia intracraneal con efecto de masa, intestino isquémico
en la cara de la patología cardiaca significativa o disfunción
múltiple de órganos o sistemas
ASA VI
Un paciente con
muerte cerebral
declarada cuyos
órganos se están
eliminando con fines
donantes

* La adición de "E" se refiere a una cirugía de emergencia: (Una emergencia se define como existente cuando la
demora en el tratamiento del paciente daría lugar a un aumento significativo en el riesgo para la vida o parte del
cuerpo)

Portada
Índice
Resumen
Introducción
Capítulo I. Marco Teórico
Capítulo II. Materiales y Método
Conclusiones
Bibliografía
Anexos