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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA EN REHABILITACIÓN PARA PACIENTES PEDIÁTRICOS CON PIE EQUINO VARO T E S I N A QUE PARA OBTENER EL GRADO DE ENFERMERA ESPECIALISTA EN REHABILITACIÓN P R E S E N T A: LIC. SILVIA IDANIA VARGAS SANTIAGO DIRECTORA DE TESINA: E.E.R. NOHEMÍ RAMÍREZ GUTIERREZ Ciudad de México 2019 CIUDAD DE MÉXICO, 2016 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. i ii AGRADECIMIENTOS Agradezco a mi asesora de tesina E.E.R. Noemí Ramírez Gutiérrez por haberme brindado la oportunidad de recurrir a su capacidad y conocimiento científico, así como también haber tenido toda la paciencia para guiarme durante todo el desarrollo de la tesis. A la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia de la Universidad Nacional Autónoma de México, por las enseñanzas recibidas en la Especialidad de Enfermería en Rehabilitación, con lo que fue posible obtener el conocimiento científico para mi vida profesional. Al Instituto Nacional de Rehabilitación por haberme brindado la oportunidad de prepararme académicamente para ser una enfermera especialista y asi proporcionar cuidados especializados a los pacientes que acuden al Instituto. Agradezco a Carolina y Javier por todo su apoyo y sobre todo, les agradezco por compartir incondicionalmente su conocimiento. iii DEDICATORIAS Se la dedico al forjador de mi camino, a mi padre celestial, el que me acompaña y siempre me levanta de mi continuo tropiezo al creador de mis padres y de las personas que más amo, con mi más sincero amor. A mi esposo Francisco Pérez Hernández por todo el amor y comprensión recibidos además del apoyo incondicional en nuestra vida juntos. iv PRESENTACIÓN La presente tesina, trabajo de investigación titulado “Intervenciones de enfermería especializada en rehabilitación para personas pediátricas con pie equino varo”, se realizó a partir de dos aspiraciones; primero, conocer y aportar a las acciones del cuidado específico de la enfermería especializada en rehabilitación para personas pediátricas con pie equino varo, al mismo tiempo que, resaltar la importancia y pertinencia de los cuidados de la enfermería especializada para la atención, recuperación y rehabilitación de dicho problema de salud. El trabajo se estructura en seis grandes capítulos. El primer capitulo, se aborda la planeación metodológica que permitira mostrar la fundamentación del estudio, es decir, conocer la patología sobre el pie equino varo; así como el planteamiento del problema, el contexto de la realización del estudio, el objeto de estudio, la pregunta que da pie a la investigación, el objetivo general y objetivos específicos, finalizando el capítulo con la justificación y relevancia del estudio. El segundo capítulo expone el marco teórico de la variable intervenciones de enfermería especializada en pacientes pediátricos con pie equino varo, información subyacente de una búsqueda sobre estudios científicos y análisis de los documentos más relevantes e indexados, todos ellos, vinculados con los cuidados de enfermería en personas pediátricas con pie equino varo, con lo cual se constituyen tres grandes marcos, el conceptual, teórico y empírico. v El tercer capítulo muestra la descripción del proceso metodológico que se llevó a cabo en el presente estudio, asi como las técnicas metodológicas empleadas. Posteriormente, el cuarto capítulo muestra la integración de la información, describiendo de forma unificada las intervenciones de enfermería especializada en la rehabilitación de pacientes pediátricas con pie equino varo, lo cual contiene cuidados de calidad, cientificidad y humanismo. Finalmente, la investigación concluye con el quinto capítulo, en el cual se muestra la aportación de las conclusiones, recomendaciones, así como el proceso crítico y reflexivo que pretende aportar a la mejora de la especialización de la rehabilitación en enfermería. vi CONTENIDO Págs. AGRADECIMIENTOS DEDICATORIAS PRESENTACIÓN INTRODUCCIÓN. 1 CAPÍTULO I. FUNDAMENTACIÓN DEL ESTUDIO 4 1.1 Planteamiento del problema 5 1.2 Contexto de estudio 10 1.3 Objeto de estudio 12 1.4 Pregunta de investigación 12 1.5 Objetivos de estudio 13 1.6 Justificación y relevancia del estudio 13 CAPITULO II. MARCO CONCEPTUAL, TEÓRICO Y EMPÍRICO 16 2.1 Marco Conceptual 17 2.2 Marco Empírico 19 2.3 Marco Teórico 46 CAPITULO III. ABORDAJE METODOLÓGICO. 53 CAPITULO IV. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA EN REHABILITACIÓN 57 CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 78 5.1 Conclusiones 79 5.2 Recomendaciones 82 CAPITULO VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 84 ANEXOS 89 1 INTRODUCCIÓN 2 INTRODUCCIÓN La presente tesina muestra una investigación estructurada a partir de tres marcos, el primero corresponde a la definición de conceptos, seguido del marco contextual y finalmente el marco teórico, los cuales fundamentan las intervenciones de la enfermería especializada en rehabilitación para el cuidado de personas pediátricas con pie equino varo, con base en diagnósticos de enfermería en sus tres diferentes clasificaciones (potenciales o de riesgo, reales y de bienestar). Se piensa que dicha propuesta de cuidados contribuirá a la mejora de la calidad de la rehabilitación en los pacientes pediátricos que cursen con dicha alteración. Así también, reune un estudio profundo sobre la anatomía, fisiopatología y diagnósticos que apoyan al especialista, en el otorgamiento de cuidados especializados en los tres niveles de atención de salud, con lo cual, se pretende cumplir con la aportación al objetivo de una enfermería especializada para otorgar cuidados integrales y específicos. La frecuencia reportada sobre el pie equino varo en pacientes pediátricos en México es de 2:1000 recién nacidos vivos, así también, en la gran mayoría de los casos se presenta como un defecto aislado que no depende del daño neuropático, séptico, tumoral o agenésico. Se trata de un defecto visible que dirige el pie hacia la línea media y lo coloca en posición invertida, esto no impide la marcha, pero obliga a apoyarlo sobre su cara dorsal y si no se trata permanecerá en tal posición indefinidamente, aunque la locomoción sea posible, la claudicación y la discapacidad que genera síimpide llevar a cabo actividades finas. 3 Ante tal situación de discapacidad de los pediátricos con pie equino varo, es de suma importancia la especialización de la enfermería en rehabilitación que asista en el proceso de principio a fin del tratamiento rehabilitatorio, así como en la gestión y educación del cuidado que requiera la familia para lograr la alineación del pie de aquel pediátrico con tal discapacidad. Es importante mencionar que la enfermería especializada en rehabilitación es pieza fundamental del equipo multidisciplinario para lograr la atención de calidad y calidez que ayude a la recuperación del paciente pediátrico. De tal manera que el trabajo multidisciplinario implica para enfermería, un adecuado uso del proceso de atención enfermería (PAE) como metodología científica como guía del plan de cuidados rehabilitatorios, que incluyan los cuidados mediatos e inmediatos quirúrgicos, asi como la prevención de infecciones durante el proceso de cicatrización, un oportuno manejo farmacológico para control del dolor, de manera que el paciente pediátrico logre integrarse en la medida de lo posible, a los cuidados de rehabilitación física que conlleven a la alineación del miembro afectado y por consecuencia a una marcha adecuada. La enfermería especializada en rehabilitación, además de otorgar cuidados personalizados y específicos, debe contener un plan de alta al egreso de la hospitalización, con cuidados desde su dimension educativa, los cuales contendrán una enseñanza sobre las acciones que deberá realizar la familia y el paciente en su hogar, prevención de caidas e infecciones, adecuado uso de ortesis y prótesis indicadas, entre otros cuidados que requiere la enseñanza de una enfermería especializada en rehabilitación. 4 CAPÍTULO I FUNDAMENTACIÓN DEL ESTUDIO 5 CAPITULO I FUNDAMENTACIÓN DEL ESTUDIO 1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La presenta tesina es un trabajo de investigación documental realizada en la especialidad de enfermería en rehabilitación del programa conjunto entre la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM), Escuela Nacional de Enfermería Y Obstetricia (ENEO) y el Instituto Nacional en Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” (INR LGII), que tiene por objeto analizar las intervenciones de la enfermería especializada en rehabilitación en pacientes pediátricos con pie equino varo (PEVAC). El Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”, institución de tercel nivel de atención con alta especialidad, requiere de personal de enfermería especializado para otorgar cuidados que garanticen la calidad de la atención otorgada a los pacientes pediátricos con pie equino varo. Es importante enmarcar desde la historia que la rehabilitación en México, se remonta a la creación de la Escuela Nacional para Ciegos y Deficientes Visuales a finales del siglo XIX, manifiesta Guzmán González1. Así también la pagina del gobierno de México2 muestra que para el año 1951 se creó la Dirección General de Rehabilitación en la Secretaría de Salubridad y Asistencia, integrada con diversos centros y servicios de rehabilitación para todo tipo de discapacidades: musculo-esqueléticas, de la audición, de la visión y por deficiencia mental, dando lugar al Centro de Rehabilitación del Sistema Musculo-esquelético, Instituto de Audiología, Instituto Nacional de Niños Ciegos, Escuela Nacional de Ciegos, Centro de Rehabilitación de Alcohólicos, Centro de Débiles Visuales y el de 6 Deficiencia Mental, así como el Centro de Rehabilitación Francisco de P. Miranda, el cual, a finales de 1970 se transformó en el Hospital de Ortopedia y Rehabilitación para Niños y Ancianos Teodoro Gildred. Hacia el año de 1971 se planteó el Programa Nacional de Rehabilitación que incluía la construcción de Centros de Rehabilitación y Educación Especial (CREE) en los Estados y la del Instituto Nacional de Rehabilitación en la Capital de la República, del cual se realizó el proyecto ejecutivo y se le asignó un terreno en la Delegación de Tlalpan, cuya construcción a punto de ser iniciada se suspendió por razones de crisis económica en el País. El Centro de Rehabilitación del Sistema Musculo-esquelético cambió de nombre por el de Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación; el del Instituto de Audiología cambió a Instituto Nacional de la Comunicación Humana (a finales de 1970) y el Hospital de Ortopedia y Rehabilitación para Niños y Ancianos “Teodoro Gildred”, por el de Instituto Nacional de Ortopedia, todo ello con el propósito de que a través del tiempo se convirtieran en verdaderos institutos de investigación. Posteriormente para el año de 1989 se decidió la fusión de los Institutos Nacionales de Medicina de Rehabilitación, Ortopedia y Comunicación Humana para dar lugar a la formación de un solo Instituto fortalecido, lo cual se logró mediante la construcción y equipamiento de un nuevo edificio, llevándose a cabo el proyecto ejecutivo e iniciándose su construcción. La fusión de estos Institutos, modificó al Reglamento Interno de la Secretaría de Salud en el mes de Agosto de 1997, creándose el Centro Nacional de Rehabilitación (CNR)2. Llega el año 2000 y los tres Institutos son fusionados como CNR, con ello se da el cambio hacia las nuevas instalaciones en la Delegación Tlalpan, aún sin estar terminadas las obras, que debieron continuar simultáneamente, prestando servicios 7 de atención médica y realizando actividades de investigación y enseñanza, en forma progresiva conforme se iba terminando la obra y equipando las diferentes áreas2. Como parte fundamental de su objetivo original, el CNR se convirtió en un Instituto Nacional de Salud, mediante la modificación de la Ley de los Institutos Nacionales de Salud a partir del 23 de Junio del 2005, creándose el Instituto Nacional de Rehabilitación. Del 2005 al 2010, el objetivo fue lograr la Integración real de las tres Instituciones bajo una sola Dirección y Administración, lográndose una nueva Identidad2. Del 2010 al 2015 el objetivo fue mejorar la Calidad en Investigación, Enseñanza, Atención Médica y Administración, lo cual se hizo evidente a través de la Certificación del Consejo de Salubridad General y de la ISO 9000. A partir del mes de Febrero del año 2015, mediante modificación a la Ley de los Institutos Nacionales de Salud, se le impuso el nombre de Luis Guillermo Ibarra Ibarra al Instituto Nacional de Rehabilitación.2 En la actualidad el Instituto ha ganado presencia y reconocimiento a nivel nacional como Institución líder en la Atención médica de Alta Especialidad y la Formación de Recursos Humanos en los campos de Ortopedia, Medicina de Rehabilitación y Audiología y más recientemente en Otorrinolaringología. Así mismo, tiene presencia nacional a través de las campañas de Cirugía Extramuros y del Centro Nacional de Investigación y Atención de Quemados. Participa en el Plan Nacional de Desarrollo y en el Programa Sectorial de Salud. Ha alcanzado proyección Internacional a través de los programas de cooperación internacional mediante la intervención de la Dirección General de Asuntos Internacionales y como Centro Colaborador de OPS/OMS. El Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” 8 también ha alcanzado la suficiente calidad en todos sus procesos que le ha merecido la Certificación ISO 9001 y la del Consejo de Salubridad General2. El Instituto Nacional de Rehabilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra” cuenta con recursos humanos de enfermería que en sus tres turnos suman 562, distribuido de la siguiente manera (tabla 1) Turno Cantidad MATUTINO 232 VESPERTINO 152 NOCTURNO 175 Tabla 1 El censo del personal de enfermería del INR LGII por grado académica es: (tabla 2) Grado académico CantidadEnfermera General 72 Pos técnicos 82 Licenciadas 283 Especialistas 91 Maestría 32 Doctorado 2 Tabla 2 Se aproxima que el personal de enfermería especialista en rehabilitación es de 913. 9 Desde tal contexto del sustento histórico hasta la actualidad con el censo de profesionales en enfermería, es posible observar la evolución de lo que actualmente es el INR LGII; así como visualizar el censo de profesionales de enfermería como recurso humano altamente calificado, lo cual propicia a determinar que el planteamiento del problema resulta viable en la importancia de adicionar cada vez más personal de enfermería especializado en rehabilitación, con el propósito de coadyuvar en el tratamiento y rehabilitación de los pacientes pediátricos con pie equino varo. De tal manera que esta tesina muestra las intervenciones de cuidado de la Enfermera Especialista en Rehabilitación en la atención y rehabilitación de las personas pediátricas con pie equino varo. Una vez planteado el escenario institucional, sus recursos humanos, formación académica, los cuales surten como el núcleo donde se plantea y surge la necesidad de investigar bajo la mirada de enfermería, las alteraciones y cuidados específicos secundarios al diagnóstico de pie equino varo; así como, la vinculación con mi experiencia profesional en la consulta externa de rehabilitación pediátrica del Instituto Nacional de Rehbilitación “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”, he podido observar que la cantidad de los pacientes pediátricos con pie equino varo para el periodo 2018 fueron un promedio de 60 pacientes de 1vez, por lo que se hace necesario, conocer los cuidados especializados, así como la aportación de intervenciones que mejoren los cuidados que conlleven a la rehabilitación de la persona pediátrica con tal alteración del movimiento. 10 1.2 CONTEXTO DE ESTUDIO Contextualizar el presente estudio sobre el pie equino varo en pacientes pediátricos es retomar información de las bases antropológicas de una patología de los huesos de los pies que ha acompañado la evolución del hombre. La paleopatología en el estudio de las enfermedades antiguas es la disciplina que estudia a partir de los órganos extintos o petrificados las situaciones de enfermedad desde la antigüedad. Se puede definir según Marc Arthur Ruffer como “La ciencia que ha podido demostrar la presencia de las enfermedades en los restos humanos y de animales de los tiempos antiguos”. Dicha vertiente científica a permitido identificar la ocurrencia y cambios en el crecimiento óseo, ya sea por cuestiones de herencia, infección, trauma, patrones culturales o malnutrición crónica4. Los hallazgos de la paleopatología con respecto al pie equino varo en las sociedades Mesoamericanos, manifiestan que las malformaciones congénitas existieron y fueron también representadas en las estatuas, figurillas, pinturas de murales y códices. Se han encontrado y reportado numerosas representaciones de alteraciones congénitas esqueléticas como el pie equino varo y deformidades de la columna, cráneo, labio hendido, entre otras.5 Dentro de la paleopatología existe una clasificación para el estudio de las mismas, en el caso del estudio del pie equino varo se encuentra dentro de la clasificación de Las grandes deformidades6. Desde la misma perspectiva de registros interdisciplinarios, el registro histórico que reporta la presencia de pie equino varo es el descrito por Hipócrates fue el primero en documentar una hipótesis para explicar la etiología de los talones congénitos equinovarus7. 11 En este escenario de estudios paleontológicos, registros históricos de su presencia en el tiempo del pie equino varo en las sociedades antiguas, se debe destacar que la malformación es una situación de salud que ha acompañado a las sociedades humanas desde la antigüedad, por lo cual, a su vez se han generado diversos tratamientos para atender tal alteración. La atención de la incapacidad que propicia el pie equino varo a evolucionado hasta nuestros días con diversos métodos y formas. Al respecto de evidencia científica sobre la atención del pie equino varo más relevante generada por enfermería, es un trabajo realizado en la Facultad de Enfermería de la Universidad Católica de Murcia, el Departamento de Enfermería contiene un trabajo de fin de grado en el año 2014, titulado Pie equino varo como malformación congénita; A propósito de un caso., realizado por Mónica Ojados Muñoz, bajo la dirección de la doctora Dª Cristina Reche García, conformado por seis grandes capítulos, donde al final concluyen que la patología del pie equino varo es una deformidad compleja y severa del pie, presenta una prevalencia baja, es más frecuente en hombres con afectación bilateral. Es posible detectar la malformación con ecografía durante el embarazo. El método Ponseti es la terapéutica más usada. El cuidado de enfermería debe estar estrechamente ligado con la familia, por lo que con profesionalismo deben crear un vínculo de confianza con la familia. Manifiesta que el diagnóstico de enfermería con mayor relevancia para dicha malformación ósea es: Deterioro de la movilidad r/c prescripción de restricción de movimientos m/p ocuparse por sustituciones de movimiento y como problema de colaboración principal la úlcera por presión, tomar medidas para minimizar complicaciones. 12 Cabe destacar que el buscador de TESIUNAM8, reservorio donde se encuentran los trabajos de tesinas y estudios de caso realizados por generaciones previas de la especialidad de enfermería en rehabilitación del programa de especialidades en enfermería de la UNAM, no reportan evidencia de algún trabajo vinculado con pie equino varo en paciente pediátrico, por lo que el contexto del presente estudio donde existe un vacío de producción científica de la especialidad en rehabilitación en enfermería9, se proyecta como una oportunidad para mostrar las intervenciones del cuidado de la enfermería especializada en rehabilitación a pacientes pediátricos con pie equino varo. El impacto social, familiar, emocional y económico que cursa una familia con el nacimiento de un niño con malformación de pie equino varo, requieren de la atención de cuidados especializados en enfermería para la satisfacción de necesidades tanto para el recién nacido como para la familia. 1.3 OBJETO DE ESTUDIO El objeto de estudio a investigar de la presenta tesina es realizar el planteamiento de un plan de intervenciones especializadas en rehabilitación en pacientes pediátricos con pie equino varo. 1.4 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN El presente eje de ésta investigación documental es: ¿Cuáles son las intervenciones de Enfermería Especializada en Rehabilitación en pacientes pediátricos con pie equino varo? 13 1.5 OBJETIVOS DEL ESTUDIO 1.5.1 General Analizar las intervenciones de enfermería especializada en rehabilitación en pacientes pediátricos con pie equino varo. 1.5.2 Específicos • Describir la conceptualización del pie equino varo de etiología congénita como alteración del movimiento relacionado con deformidad ósteo-muscular - Describir las alteraciones, riesgos, diagnósticos y tratamiento para los pacientes pediátricos con pie equino varo - Identificar los principales intervenciones de la enfermería especializada en rehabilitación para el cuidado preventivo, curativo y de rehabilitación en pacientes pediátricos con pie equino varo - Elaborar un plan de intervención de cuidados de enfermería especializada en rehabilitación para pacientes pediátricos con pie equino varo y su familia, que coadyuve a la mejora de su calidad de vida 1.6 JUSTIFICACIÓN Y RELEVANCIA DEL ESTUDIO La presenta investigación documental se justifica por las siguientes consideraciones: - El pie equino varo congénito es uno de los defectos congénitos más común delsistema músculo esquelético en los recién nacidos Ocurre aproximadamente en 1/1000 niños nacidos vivos cada año. 14 - Según la guía de práctica clínica del Gobierno Federal10, reportaque la frecuencia aproximada es de 2:1000 recién nacidos vivos y en la gran mayoria de los casos presenta como un defecto aislado, es decir, no depende de una alteración neuropática, séptica, tumoral o agenésica. Se considera una deformidad displásica, en la que los huesos del tarso tienen menor tamaño, sobre todo el astrágalo, el escafoides y el calcáneo. - El estudio de prevalencia en una población mexicana realizada por Torres Gómez, Pérez Salazar y Cassis Zacarias11 del Centro Médico ABC, menciona que el PEVAC (Pie equino varo aducto congénito) es de las malformaciones musculoesqueléticas más comunes; con una prevalencia que va desde 0.7 hasta 6.8 por cada 1000 nacidos vivos y que, en su estudio arroja resultados de una prevalencia de 2.32 por cada 1000 nacidos vivos; por lo que estimaron que al año se presentan 5600 nuevos casos de esta deformidad. - Un estudio análogo en cuanto a la epidemiología del PEVC, es la investigación realizada por Ojados muñoz y Reche García12, donde resalta que la prevalencia del PEVC son muy variables (0.5 hasta 7 casos por cada 1000 nacidos vivos); la prevalencia más común es de 1 en cada 1000 nacidos vivos. Destaca que en la polinesia es más frecuente con una prevalencia de 6.8 en cada 1000 nacidos vicos; así como en la raza negra con 3.5 en cada 1000 nacidos vivos; en España es de 1.15 por cada 1000 nacidos vivos; siendo la región del pacífico las mas alta prevalencia 7 por cada 1000 nacidos vivos; sin embargo, en la India la prevalencia es de 0.9 por cada 1000 nacidos vivos. - La estadística de los estudios presentados, justifica la necesidad e importancia de realizar investigación sobre las cuestiones esenciales que apoyen a la 15 enfermería especializada en rehabilitación para la determinación de cuidados especializados y específicos, aporte al seguimiento del tratamiento y rehabilitación de las alteraciones motoras. Así como, la necesidad de la construcción de material específico para cada alteración y la especificidad de del diagnóstico. - El fortalecimiento sobre el conocimiento y acciones de cuidado de enfermería del pie equino varo, contribuye para que enfermería como parte del equipo multidisciplinario, favorezca con acciones de cuidado, la satisfacción de necesidades de forma integral al paciente y la familia. - Enfermería como parte del equipo multidisciplinario, debe estandarizar cuidados especializados a los pacientes pediátricos con pie equino varo con la finalidad de prevenir complicaciones y reintegrar la necesidad de movimiento en la realización de las actividades de la vida diaria del paciente y la familia. - Se justifica porque las acciones de la enfermería especializada en rehabilitación debe contribuir a la mejora y calidad de los cuidados. - Se justifica por ser un estudio que plantea los cuidados especializados para la satisfacción de necesidades de la persona pediátrica con pie equino varo, condicionante que hace a la persona aun más dependiente, lo cual implican también, necesidades educativas a los familiares, otras pertenecientes a la edad, así como aquellas necesidades propias de la alteración del movimiento. 16 CAPITULO II MARCO CONCEPTUAL, EMPÍRICO Y TEÓRICO 17 2.1. MARCO CONCEPTUAL El pie equino-varo aducto congénito idiopático es una anomalía estructural congénita (PEVAC), compleja y severa del pie. La guía de práctica clinica del Gobierno Federal realizada por el Consejo de Salubridad General, define que el PEVAC es una deformidad bien definida, presente al momento del nacimiento. Consiste en una posición del pie en el calcáneo esta retrído en sentido proximal y la planta mira hacia la línea media, formando gruesos pliegues en la cara posterior del tobillo y en el borde medial. La masa muscular del tríceps sural y del tibial posterior es de menor volúmen que el normal, y sus tendones están acortados13. Para Guerra-Jasso, Valcarce-León, Quintela-Nuñez-Del Prado el pie equino varo PEVAC es una patología del pie y tobillo en la que el pie se encuentra en equino , supino, varo y aducto del antepié. El escafoides es desplazado medialmente, así como el cuboides. Las contracturas de los tejidos blandos mediales y plantares son frecuentes. El calcáneo no sólo se encuentra en supino, sino que el aspecto anterior es rotado medialmente y la porción posterior, de forma lateral. El talón es pequeño y se encuentra vacio. El cuello del astrágalo se palpa con facilidad en el seno del tarso, ya que se encuentra descubierto de manera parcial. El maleolo medial es difícil de palpar y está en contacto con el escafoides. El intervalo entre el escafoides y el maleólo medial se encuentra disminuido. El retropie se halla supinado. El hallux ocasiona una posición en cavo debido a su ascenso posterior. La tibia, en muchas ocasiones, se presenta en rotación interna14. Define Torres-Gómez, Pérez Salazar y Cassis Zacarías que el PEVAC (pie equino varo aducto congénito) es una malformación muscoloesquelética común. Con factores etiológicos que no han sido bien entendidos, se sabe que puede ser 18 multifactorial y no existen reportes de padecimiento de manera idiopática en productos menores a las siete semanas de gestación. Manifiesta que hoy en dia se conoce que el gen PITX1 del cromosoma 5 se asocia con una herencia autosómica dominante con penentrancia incompleta, lo que contradice teorias del pasado en las que se decia que no existía un patrón de herencia que pudiese responsabilizar a un gen como causante de la deformidad11. Para Constantini Islas, Morales Osorio, León Hernández, Arellano Saldaña y del Valle Cabrera, el pie equino varo aducto cavo congénito (PEVAC) es una deformidad compleja de etiología multifactorial de difícil correción con tendencia a recurrir. También es una deformidad compleja que presenta 4 componentes: equino, varo, aducto y cavo, siendo así el objetivo del tratamiento eliminar estas 4 deformidades, logrando en los pacientes una marcha plantigrada, funcional y sin dolor con adecuada movilidad y sin callosidades15. Definen Rodriguez Rodriguez, Nguyen Pham, Nguyen The que el pie equino varo es el resultado del disbalance entre dorsiflexores y un gastrocnemio fuerte; es un grupo de desórdenes del desarrollo, del movimiento y la postura que son atribuibles a las alteraciones no progresivas que ocurrieron durante la etapa fetal16. Define Pérez, Álvarez, Conde y Godoy que el pie equino varo es una malformaciín que consiste en una deformación tridimensional del pie en la que las estructuras óseas se encuetran alteradas en su forma y orientación de sus carillas articulares. Clinicamente presentan equinismo, varismo y supinación del retropie, y aducción del antepié17. Estas son algunas de las definiciones de la patología a tratar desde la perspectiva de la enfermera en especialidad en rehabilitación. 19 2.2. MARCO EMPÍRICO Aspectos anatomo-fisiológicos que fundamentan el estudio del pie equino varo. Ya que la deformación del pie equino varo es de tipo congénito, es importante conocer en que momento de la gestación se están desarrollando los pies. Durante el tiempo de desarrollo del sistema esquelético en el embrión, es durante la quinta semana que aparecen como una pequeña protuberancia a los lados del tronco, llamadas primordios de las extremidades. Son masas de mesodermo cubiertas de ectodermo, parte del endodermo se transformará en el esqueléto de las propias extremidades, hacia la sexta semana, los primordios de las extremidades presentan un área muy angosta en su porción media. Hacia la séptima semana los muslos, las pantorrilas y lospies, se ha iniciado la osificación. Para la octava semana por la morfologia que han desarrollado, ya pueden llamarseles extremidades superiores y extremedades inferiores18. Los huesos cumplen varias funciones: mecánica (gran resistencia, escaso peso), de protección (encéfalo, médula espinal, visceras torácicas, sostén rígido) almacenamiento mineral (calcio, fosfato, sodio, magnesio), hematopoyético (alberga la médula ósea hematopoyética). Según la ley de Wolff, el hueso es un tejido y órgano dinámico que responde a las tensiones de modo tal, que su configuración es modificada por fuerzas mecánicas musculares, procesos patológios o anomalías del desarrollo. Existen varios tipos de hueso: el compacto (cortical), se encuentra en los 20 La susceptibilidad del hueso depende tanto de factores internos como de la capacidad para absorber energía según su dureza, densidad y fatiga de esfuerzo, así como de factores externos, entre ellos la dirección de la fuerza, su magnitud y duración18. Los huesos están constituidos por diversos tejidos que funcionan de manera concertada: óseo, cartilaginoso, conectivo denso, epitelial, y otros que generan la sangre. Otra clasificiación de las funciones de los huesos mencionan que éstas funciones son de: sostén, protección, movimientos, homeostasis de minerales, producción de las células sanguíneas, almacenamiento de trigliceridos. Los huesos largos están constituidos por las siguientes partes: diáfisis, porción cilindrica y extensión del hueso; epífisis, extremos proxima y distal del hueso; metáfisis, unión de la diáfisis y epífisis, formada de tejido hialino, lo cual permitirá el aumento de la longitud; cartílago artícular, parte de la epífisis donde un hueso se articula con otro, reduce fricción y absorbe impacto; periostio, tejido conectivo denso e irregular, recubre el hueso que carece de cartílago, contiene celúlas formadoras de tejido óseo para aumentar su grosor, participa en la reparación de fracturas y sirve como punto de inserción para tendones y ligamentos; cavidad medular, espacio interno de la diáfisis que contiene la méula ósea amarilla grasa; endostio, membrana que contiene células formadoras de hueso y recubre la cavidad medular18. 21 Histologia de los huesos Igualmente se conocen varios tipos de céluas que cumplen funciones diferentes: célula osteoprogenitora, osteoblasto, osteocito, osteoclasto4. El osteoclasto es una célula encargada de la reabsorción ósea, deriva de monocitos circulantes y es posible que de células troncales; es multinucleada. El osteoblasto se origina a partir de la célula osteoprogenitora; es una célula sintetizadora de proteínas y genera el tejido óseo; es mononucleada y grande. El osteocito es un osteoblasto que ha sufrido un atrapamiento en la matriz ósea; esta inmerso en la matríz ósea4. Sobre la histología o tipos de células del hueso, las células osteógenas son células madre donde se originan todos los tejidos de tipo conectivo, las células hijas se transforman en osteoblastos, se localizan en la región interna del periostio y conductos internos nutridos por vasos sanguíneos; osteoblastos son células que consturyen el hueso, secretan fibras de colágena y otros componentes orgánicos para formar la matriz, así como iniciar el proceso de calcificación; osteocitos son células maduras que constituyen el tipo celular principal del tejido óseo, mantienen las actividades celulares diarias como el intercambio de nutrientes y desecho en la sangre; osteoclastos son células muy grandes, derivadas de la fusión de hasta 50 monocitos, se concentra en el endostio, otras fucniones es liberar enzimas lisosómicas potentes como ácidos que digieren los componenetes proteínicos y los minerales del hueso subyacente, esta destrucción de la matriz es parte del crecimiento, mantenimiento y reparación del hueso18. Los huesos que forman parte de los miembros pélvicos o extremidades inferiores, articuladas con la pelvis esta el fémur, en la articulación de la rodilla, la rótula, 22 posteriormente la tibia, el peroné en la parte lateral externa, huesos del tarso, metatarsianos y falanges. Los huesos del tarso (tobillo) es la región proximal del pie y consta de siete huesos del tarso: calacáneo, astrágalo, cuboides, tercer cuneiforme (externo), segundo cuneiforme (intermedio), primer cuneiforme (ntermedio); cinco huesos metatarsianos, marcando la linea intermedia del pie, deben contarse de linea medial interna a externo; las falanges son huesos que componen los dedos del pie, y se cuenta del dedo pulgar como numero uno.18 Músculos del pie Si bien sabemos que los músculos del cuerpo son una compañía conectada entre sí, para fines prácticos se enunciaran los músculos a partir de la rodilla. MÚSCULO ORIGEN INSERCIÓN ACCIÓN COMPARTIMIENTO POSTERIOR SUPERFICIAL Gastrocnemio o músculos gemelos Condilos interno y externo del fémur y cápsula de la rodilla. Calcáneo, por intermediación del tendón de Aquiles. Flexión plantar del pie en el tobillo y flexión de la pantorrilla. Sóleo Cabeza del peroné y borde interno de la tibia. Calcáneo, por medio del tendón de Aquiles. Flexión plantar del pie en el tobillo. Plantar delgado Fémur arriba del cóndilo externo. Calcáneo, por intermediacion del tendón de Aquiles Flexión plantar del pie en el tobillo y flexión de la pantorrilla en las rodillas. COMPARTIMIENTO POSTERIOR PROFUNDO Poplíteo Cóndilo externo del fémur Porción proximal de la tibia. Flexión de la pierna en la articulación de la rodilla y rotación interna de la tibia para destrabar la rodilla extendida. Tibial posterior Tibia, peroné y membrana interósea. Metatarsianos segundo y cuarto, escafoides, los tres cuneiformes y cuboides. Flexión plantar del pie en el tobillo e inversión del mismo en las articulaciones intertarsianas. 23 Flexor largo común o flexor tibial de los dedos Cara posterior de la tibia. Falange distal de los dedos segundo y quinto. Flexión plantar del pie en el tobillo; flexión de las flanges medial y distal de cada dedo em las articulaciones interfalángicas y de la falange proximal de cada dedo en la articulación metatarsofalángica. Flexor largo del dedo gordo o flexor peroneo de los dedos Los dos tercios inferiores del peroné. Falange distal del dedo gordo. Flexión plantar del pie en el tobillo; flexión de la falange distal del dedo gordo en la articulación interfalángica y de sus falange proximal en la metatarsofalángica18. Músculos que mueven el pie y sus dedos Movimientos del pie Los movimientos de la articulación del pie son: MOVIMIENTO DESCRIPCIÓN INVERSIÓN Es el movimiento de las platas de los pies hacia la línea media en las articulaciones intertarsianas, que forman los huesos del tarso (tobillo). INVERSIÓN Es el movimiento de las plantas de los pies en dirección externa, en las articulaciones intertarsianas, donde la planta de los pies mira hacia los lados externos. DORSIFLEXIÓN Es el movimiento por el cual se dobla el pie en el tobillo o articulación tlalocrural, que forman la tibia, el peroné y el astrágalo, hacia el tobillo; movimiento para parase sobre los talones. FLEXIÓN PLANTAR Es el movimiento para doblar el pie en la articulación talocrural, movimiento propio cuando nos paramos de puntas o nos erguimos sobre los dedos de los pies. # 1 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 24 Potter y Perry muestran una tabla donde se identifica de forma clara los movimientos y su amplitud. Parte del cuerpo Tipo de articulación Tipo de movimiento Amplitud (grados) Músculos principales Tobillo Bisagra Flexión dorsal: mover el pie de manera que las puntas de los dedos señalen hacia arriba Flexión plantar: mover el pie de maneraque las puntas de los dedos señalen hacia abajo 20 – 30 º 45 – 50 º Tibial anterior Gemelos, sóleo Pie Deslizamiento Inversión: girar la planta del pie en sentido medial. Eversión: girar la planta del pie en sentido lateral. 30 – 40 º 15 – 25 º Tibial anterior, tibial posterior Peroneo largo, peroneo corto Dedos de los pies Condiloide Flexión: encoger los dedos hacia abajo Extensión: volver a estirarlo Abducción: separar los dedos Aducción: volver a juntar los dedos 30 – 60 º 30 – 60º 15º o menos 15 o menos Flexor común de los dedos, lumbricales del pie, flexor corto del dedo gordo Extensor común de los dedos, extensor corto de los dedos, extensor largo del dedo gordo Abductor del dedo gordo, interóseos dorsales Aductor del dedo gordo, interóseos plantares Ejercicios amplitud de movimientos 19 25 Una vez mostrado el génesis del sistema esquelético en la fase embrionaria, asi como la histologia de las células que dan origen a la conformación y mantenimiento del hueso, la anatomia de los huesos que conforman el pie, para finalizar con el tipo de movimientos o mecanica de las articulaciones del mismo, podemos avanzar hacia la anormalidad y alteraciones que se producen con el pie equino varo. Fisiopatología del pie equino varo y alteración del movimiento. Etiologia del pie equino varo Manifiesta Torres, Pérez y Cassis que el pie equino varo aducto congénito, (clubfoot, talipes, equinovarus, etc.), es una malformación musculoesquelética común. Ciertamente hay factores etiológicos que no han sido bien entendidos, se sabe que puede ser multifactorial y no existen reportes del padecimiento de manera idiopática en productos menores a las siete semanas de gestación. En su gran mayoría se presentan de manera esporádica, sin embargo ecxisten elementos asociados que se realacionan con la deformidad y que son bien conocidos (historia familiar, genética, factores estacionales, factores mecánicos intrauterinos, miogénesis anormal, causas neuromusculares entre otras)11. Estos mismos autores manifiestan que se conoce que el gen PTX1 del cromosoma 5 se asocia con una herencia autosómica dominante con penetración incompleta, lo que contradice teorías del pasado en las que se decia que no existia un patrón de herencia que puediese responsabilizarse a un gen como el causante de la deformidad. Resaltan hecho hereditario del efecto Carter20 , con incidencia de 1.52 por cada 1000 en niños y 0.8 por cada 1000 en niñas.11 26 Describe Aguilar cordero y Martínez Hidalgo que el pie zambo equinovarus es una patología con tendencia genética que afecta a todo el miembro inferior, y puede ser posicional-congénita o teratológica. El pie zambo posicional-congénito se debe a la compresión intrauterina del pie, que se manifiesta, una vez nacido, en una posición parecida a la que ha mantenido intraútero, de modo que todo el pie queda en flexión plantar. Esta alteración puede ser unilateral o bilateral, se da en uno de cada 800 nacimientos y es más frecuente en los varones. El pie zambo congénito se caracteriza porque los huesos presentan anomalías, no sólo en la relación entre ellos, sino también en su forma y tamaño. El pie zambo teratológico se asocia con procesos neuromusculares, como la artrogriposis, de causa desconocida, aunque parece que tiene que ver con factores hereditarios21. La mayoría de las fuentes bibliográficas mencionan que el pie equino varo es de causa desconocida, sin embrago, Torres Gómez y Saleme Cruz publican sobre lo descrito al respecto del papel etiológico de los genes hox PITX1. TBX4 es otro gen candidato que actúa cascada arriba de PITX1. Ambos estan involucrados en la diferenciación de los miembros pélvicos. Los resultados del análisis de Gómez y Cruz describen que los recientes estudios realizados en pacientes con esta patologia de manera aislada y con historia familiar positiva han mostrado que existen variantes genéticas que involucran este par de genes, estar asociados con el PEVAC22. La etiología que menciona Guerra, Valcarce y Quintela que hasta hace poco tiempo, la mayoria de los niños con la enfermedad no tenía ninguna causa genética sindromática o extrínseca identificable. Ha sido propuesto que el PEVAC en niños por lo demás sanos puede ser el resultado de un sistema multifactorial de herencia. 27 • Incidencia 1x 1000 en la población general • Incidencia en familiares de primer grado es de aproximadamente 2% • La incidencia en familiares de segundo grado es alrededor de 6% • Si un gemelo monocigoto tiene PEVAC, el segundo gemelo tiene una probabilidad de 32% de tenerlo.22 Por otro lado mencionan Torres y Cruz que la etiologia de PEVAC es multifactorial o permance desconocida, dentro de ella, PEVAC es la deformidad más frecuente del pie es mucho mas agresiva y severa en comparación con la idiopática.22 El estudio de Miedzybrodzka reafirma la etiologia genética al manifestar en su articulo que existe una fuerte evidencia de un componente genético en la etiología de PEVAC. El estudio de gemelos de Idelberger para 1939 encontró concordancia para el PEVAC en el 32% de los gemelos monocigóticos en su serie, en comparación con el 2,9% de concordancia en los gemelos dicigóticos. La tasa en gemelos dicigóticos se reportó como similar a la tasa de fondo en su población. La historia de un familiar que tiene PEVAC es común, aunque la heredabilidad varía entre las poblaciones. En poblaciones caucásicas, entre el 24 y el 30% de los casos reportan antecedentes familiares, en comparación con hasta el 54% de los polinesios. La prevalencia de nacimientos de PEVAC varía en todo el mundo, lo que sugiere que los antecedentes genéticos son importantes.23 Los estudios de las fuentes revisadas, manifiestan diferentes causas etiológicas para la aparición del pie equino varo, por lo se enlistan las causas más mencionadas: • Tipo mecánico: Por exceso de presión intrauterino o (oligohidramnios, mioma…), con mejor pronóstico, son flexibles 28 • Tipo genético: trastorno cromosómico no conocido, que se ha observado en algunos en algunos casos familiares, son rígidos, con mal pronóstico • Detención del desarrollo: se produce si algún factor patógeno detiene el desarrollo del pie entre la 8ª y 10ª semana de vida, momento en el cual el pie del feto es fisiológicamente equino - varo y aún no ha sufrido la torsión necesaria o 6 semanas (15 mm): pie alineado o 7 semanas (30 mm): f. peronea o 9 semanas (50 mm): f. tibial, discreto equinovarus • Teoría neuromuscular: PCE, artrogriposis, mielo meningocele • Fibrosis retráctil: retracción genéticamente e inducida en unidades musculo- tendinosas Clasificación de pie equino varo Escribe Constantini Islas y colaboradores que la clasificación del PEVAC es importante para diferenciar tempranamente y como un punto de partida útil para valorar el tratamiento. Mencionan que algunas clasificaciones como la de Diméglio enumera 4 categorías: 1) leve (postural), 2) moderado (reductible pero parcialmente resistente), 3) severo (resistente pero parcialmente reductible) y 4) muy severo (pseudoartrosis). Para esta clasificación el Diméglio utiliza una escala de 0-20 puntos basándose en 4 parámetros esenciales : equino en el plano sagital, desviación e varo en el plano frontal, rotación del talón alrededor del calcáneo y aducción en el plano horizontal para ubicar así a la deformidad en tales grados.15 29 Siguiendo con la normatividad que ofrecen las Guías de Práctica Clínica (GPC), la clasificación que resaltan está orientada a las posibilidades de tratamiento, que es individual y se planea a la carta para cada niño. De tal manera que la enfermeríaespecializada en rehabilitación que tienda un paciente pediátrico con PEVAC, deberá como parte de su valoración y análisis, clasificar el grado o tipo, para determinar a partir de ello, los cuidados a realizar. TIPO NOMBRE I POSTURAL II DISPLÁSICO BLANDO III DISPLÁSICO DURO IV RÍGIDO, TERATOLÓGICO Menciona Torres, Pérez y Cassis que los componentes de la deformidad son: el equino con el astrágalo en flexión plantar y contractura capsular posterior, además de acortamiento del tríceps sural; el varo, que resulta de la alineación paralela en el plano frontal del calcáneo y el astrágalo, junto con una contractura capsular subastragalina y una contractura del tibial posterior; la aducción y la rotación in- terna, resultado de la desviación del cuello astragalito hacia medial, la desviación medial de la articulación astrágalo-escafoidea y un metatarso aducto con una rotación tibial normal. Se presenta con una extremidad hipoplásica, atrofia y 30 acortamiento del talón, el cual tiene su origen en el periodo embrionario; este acortamiento se relaciona íntimamente con la severidad de la deformidad.11 Las clasificaciones como los estándares describen características que deben evaluarse, lo cual permite una toma de decisiones con mayor fundamento, así como a la determinación de diagnósticos veraces y tratamientos oportunos y certeros. En este sentido, es que se muestran diferentes clasificaciones, ya que la horizontalidad del conocimiento y registros cuantitativos y cualitativos del pie equino varo. Una de estas clasificaciones se presenta en la siguiente tabla: TIPO DESCRIPCIÓN Tipo I o Postural Es aquél pie cuya deformidad se considera relativamente blanda, pero que conserva sus pliegues cutáneos normales; contiene una estructura ósea, muscular, capsular y tendinosa normal. Responde al tratamiento conservador y difícilmente presentará una recurrencia de la deformidad. Tipo II o Clásico Es aquél en el que se presenta la displasia. Tiene todos los componentes anatomopatológicos descritos y se presentará un porcentaje de recurrencia de 15-30%. Existen dos subtipos; en la mayor parte de los casos, el defecto se corrige con el tratamiento y se denomina II-b (blando); el que es rebelde y presenta reaparición de la deformidad se clasifica como tipo II-D (atípico). Tipo III Es aquél que además de ser intensamente displásico, coexiste con alteraciones congénitas en diversas áreas del organismo. Este tipo es rebelde a todo tipo de tratamiento 14 # 2 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 31 Otra clasificación y descripción es la presentada por la GPC en México: TIPO DESCRIPCIÓN Tipo I o postural Ausencia de pliegues displácicos. Clínicamente se corrige en su totalidad y casi nunca requiere cirugía. Tipo II o displásico blando Pliegues displácicos. Se corrige cuando menos al neutro, requiere cirugía en un 85% y el resultado es satisfactorio. Tipo III o displásico duro Pliegues displásicos severos, la deformidad es resistente o dura. No se corrige clínicamente a la línea media, siempre requiere cirugía y tiene hasta un 35% de recurrencia, que es difícil de tratar. Tipo IV o teratológico Pliegues displásicos severos. No se corrige clínicamente y es muy difícil corregir, incluso con cirugía13. # 3 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 Anatomía patológica • Astrágalo: está muy deformado, en flexión plantar extrema y subluxado de la tibia. Se produce un crecimiento extemporáneo y excéntrico del astrágalo en la parte no articulada del escafoides. Además, el mismo astrágalo, como está luxado, sólo tiene un pequeño contacto con el peroné, por lo que ahí también se crea tejido conectivo para rellenar ese espacio. 32 - La parte posterior de la polea del astrágalo está en contacto con la superficie articular de la tibia. - La parte anterior, junto con el cuello y la cabeza, se halla descubierta, y como consecuencia se produce una hipertrofia de la parte anterior del astrágalo que está libre de presiones, constituyéndose a este nivel la denominada barra de Adams. - En la parte externa, sólo un tercio de la cara lateral del astrágalo está en contacto con el peroné; los dos tercios anteriores se hipertrofian, dando origen a una barra de crecimiento anómala llamada cuña pre-peronea de Nélaton • Calcáneo: está desplazado en aducción, equino y supinación debajo del astrágalo, con lo que sus ejes tienden a colocarse paralelos. • Escafoides: constituye el hueso más desplazado. Está situado en aducción e inversión extremas, y se articula con la cara medial de la cabeza del astrágalo. De este modo, se halla luxado hacia dentro e hipertrofiado en la parte interna, y a este nivel se constituye un magma fibroso denominado nódulo de Henry. • Cuboides: arrastrado por el escafoides, se subluxa en aducción e inversión en relación al extremo anterior del calcáneo. • Cuneiformes y metatarsianos: se encuentran en aducción o meta-tarso-varo secundariamente a la deformidad del retro y del medio pié. • Talón: está en varo por la inversión y aducción del calcáneo. • Ante pié: está en supinación por el varo del talón y la aducción e inversión del escafoides y del cuboides. 33 - Deformidad en cavo: se debe a la pronación relativa del ante pié con respecto al retropié a la altura de la mediotarsiana, con lo que el primer radio se sitúa en flexión plantar con respecto a los radios externos. La siguiente tabla destaca algunas otras alteraciones por tipo de tejido: TIPO DE TEJIDO DESCRIPCIÓN Tejido óseas • Peroné: es común el acortamiento. • Astrágalo: en equino en la mortaja del tobillo, con el cuerpo en rotación externa, extruido antero-lateralmente, descubierto y puede ser palpado. • Calcáneo: en rotación medial y con deformación en equino y aducción. • Escafoides: está subluxado medialmente sobre la cabeza del calcáneo. • Ante pié: se encuentra en aducto y supino; en los casos severos puede cursar con pie cavo. Tejido muscular • Atrofia de los músculos de la pierna, especialmente en el grupo de los peroneos. • El número de las fibras musculares es normal, pero con hipoplasia. • El tríceps sural, el tibial posterior, el flexor digitorum longus y el flexor hallucis longus están contracturados. • La porción posterior de la pierna es pequeña a pesar de un tratamiento exitoso de corrección. Tejido tendinoso • Adelgazamiento del tibial posterior y del grupo peronéo Tejido capsular • Contractura capsular posterior del tobillo, subtalar, talonavicular y calcáneo cuboidea. Ligamentaria • Contractura de los ligamentos calcáneo-peronéo, talofibular, deltoideo, plantar largo, plantar corto y bifurcado. Fascial • La contractura de la fascia plantar contribuye al cavo14 # 4 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 34 Métodos de diagnóstico Durante el embarazo Si bien la malformación se da durante la gestación, la GPC del Consejo de Salubridad menciona como método de diagnóstico durante el embarazo: • El PEVC se puede diagnosticar antes de nacer con una ecografía detallada, la detección suele llevarse a cabo durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, con una tasa de detección en PEVC aislados del 81%. El PEVC se puede sospechar si hay una visualización de tanto la tibia y el peroné y el aspecto lateral del pie en el mismo plano longitudinal12. • Existe una mejoría significativa en la tasa de detección global de pie zambo aislado durante un período de 18 años, del 23 % ( 1987-1992) al 81 % ( 1999-2004). Sin embargo, la tasa de falsos positivos (FPR ) (definido como 1 - valor predictivo positivo) para el pie zambo aislado diagnosticado prenatalmente oscila desde 11,8 %hasta 40 % 12 • La amniocentesis temprana (primer trimestre del embarazo) en 2172embarazadas resultó en una población de 29 casos de PEVAC, mientras que la realizada en el segundo trimestre en 2162 resultó sólo en 2 casos (sólo uno fue PEVAC y otro atrofia muscular espinal)13 35 Imagenología • Valoración diagnóstica por imágenes de radiografías, cubriendo ciertos requisitos para ser examinado: o Con una plantilla de acrílico fijada a la planta del pie con cintas adhesivas para las tomas radiológicas. o Con el pie colocado en un marco de madera diseñado para dar al pie una posición corregida. • La evaluación con ultrasonido (US) del PEVAC es una técnica prometedora para valorar y monitorizar el tratamiento. • La Tomografía Axial Computarizada (TAC) y la Resonancia Magnética (RM), tienen más fines académicos que de la aplicación de la práctica13. • La evaluación de los pies zambos equino-varo se efectúa mediante radiografías laterales en bipedestación y con simulación de carga20. La radiografía no se usa de manera habitual, no se requiere para evaluar la gravedad y la severidad de la deformidad; sin embargo, las radiografías son útiles como una línea de base previa a la corrección quirúrgica, la tenotomía del tendón de Aquiles o una liberación posterior limitada. El paralelismo tibio- calcáneo es la presentación radiográfica del PEVAC. Las radiografías con apoyo simulado son usadas para niños que no han comenzado a caminar. La placa AP es tomada con 30 grados de flexión plantar y el tubo a 30 grados de la vertical; la placa lateral se toma con 30 grados de flexión plantar. Se debe medir el ángulo talo-calcáneo en la proyección AP y lateral con un resultado de 25-40 grados; cualquier ángulo menor de 20 grados es anormal.14 36 En este escenario metodológico y empírico sobre el pie equino varo, la medición y valoración del profesional de enfermería especialista en rehabilitación, debe corresponder con la generación de intervenciones de cuidado para prevenir y atender la alteración del movimiento secundaria a la deformación del pie equino varo en cada una de las etapas, lo cual implica la identificación de la lesión, incluso, desde una etapa prenatal, así como posterior al nacimiento, la determinación del tipo o grado de pie equino varo del recién nacido, gestión de una buena toma de estudios diagnóstico, que conllevarán a la implementación de cuidados especializados. Métodos terapéuticos Según la GPC plantea que la planeación del tratamiento debe llevarse a cabo con el cuidado de evitar el abuso de los tratamientos conservado y quirúrgico. El abuso del tratamiento conservador es el empleo de yesos más allá de los primero 3 meses de edad, el cual se aplicó desde el nacimiento hasta que el paciente se le operó cerca de la edad de marcha. El abuso de la cirugía es aplicarla prematuramente o cuando aún es lejano el inicio de la marcha, es decir, operar antes de los 8 meses de edad13. Se recomienda planear el tratamiento “a la carta” , que incluye yesos correctores no más allá de los primeros 3 meses de la vida. Se debe seguir el tratamiento manipulativo en casa. Luego considerar cirugía mínima de Ponseti (Tenotomía percutánea del Aquiles) y seguir con manipulaciones. Solo los pies que no responden se puede someter a cirugía de amplias liberaciones, cerca de la edad de marcha. El paciente puede caminar enyesado si se le opera alrededor del año de edad. La cirugía es más fácil si el pie es resistente y se trató primero con el método progresivo 37 de Ponseti.13 Esta planeación es resultado de múltiples evidencias que han mostrado un porcentaje de recurrencia de alrededor del 35 % con cualquier tipo de cirugía, lo cual depende de los severo de la displasia. El lactante no camina, por tanto no requiere cirugía. Si se le opera hay que ferulizar el pie durante meses hasta que camine. Todo ello es abuso. Mientras mayor sea la severidad del pie y la exposición quirúrgica y mientras menor sea la edad del niño, la recurrencia será igualmente más severa13. El tratamiento conservador • La condición fibroblástica del defecto al nacimiento permite corregirlo con manipulaciones y yesos. • El trabajo de Ponseti es considerado como estándar de oro para el tratamiento conservador. • El tratamiento de Ponseti es estrictamente semi-conservador, incluye yesos correctores durante 3 meses con el cuidado de aplicar presión en la cara externa de la cabeza del astrágalo y no en otros puntos de la cara lateral del pie. Después de 3 meses de yesos se realiza una tenotomía percutánea de Aquiles, como método de consultorio, con anestesia local. • La comparación de materiales para la inmovilizar el PEVAC permite saber que el yeso da una mejor calificación final de Dimeglio-Bensahel al pie tratado, aunque el nivel de satisfacción durante el tratamiento es mejor con el uso de fibra de vidrio. El tratamiento permite que un 5% de casos no requiera cirugía. El 87% requiere tenotomía del Aquiles percutáneo y sólo un caso liberación 38 extensa. • Al comparar el tratamiento conservador Rumano y Ponseti, sólo el 5 % requirió cirugía a los 18 meses. En cambio, el 18% del grupo Rumano requirió cirugía de liberación formal. Como resultado se abandono el método Rumano y se cambio al Ponseti. • Al comprar los tratamientos conservadores Ponseti (30 pies) y Kite (34 pies), con el Ponseti se requirieron 3 yesos y 3 semanas menos y dio 12º de dorsi- flexión contra los 6º del Kite. La diferencia estricta entre Ponseti y Kite es el apoyo lateral para corregir el pie: el Ponseti se apoya en la cabeza del astrágalo y el Kite en la articulación calcáneo-cuboidea, siendo siempre más anatómico el primero13. Tratamiento Quirúrgico La cirugía a cabo en niños de 2.7 a 12 meses tiene mejores resultados a medida que la edad es mayor, es decir, más cerca de los 12 mese. La valoración fue después de 80 meses en 63 de 126 casos operados. La cirugía fue extensa en la mayoría y 19 requirieron otra operación. Se prefiere el método de Ponseti, ya que la cirugía de amplia liberación tiende a producir mayores secuelas.13 Con el método de Ponseti, de 100 casos con 156 pies operados , calificados con la escala de Pirani (6 puntos = pie más deforme, 0 puntos = pie normal), en el preoperatorio 4.26 y en el postoperatorio 1.3 en promedio, el 96% requirió una tenotomía percutánea y el 5 % requirió una segunda. Sólo 5 requirieron amplia liberación quirúrgica. El resultado del Ponseti fue satisfactorio en el 95% de los 39 casos.13 Menciona Guerra, Valcarce y Quintela que se han utilizado diversos tratamientos, desde el uso seriado de yesos hasta complejas correcciones de tejidos blandos. Ambos tienen la intención de corregir completa y tempranamente la deformidad y mantener la corrección. Se han descrito dos categorías de tratamiento del PEVAC: • PEVAC corregible: mediante manipulación y enyesado solamente. • PEVAC resistente: aquél que responde pobremente a la manipulación cerrada y recidiva, por lo que tradicional- mente requiere cirugía.14 En los años 50, el Dr. Ignacio Ponseti (1914-2009) describió un tratamiento que consistía en yesos seriados, tenotomía del tendón Aquileo y la ferulización.14 El tratamiento del PEVAC en la artrogriposis incluye la manipulación y colocación de aparatos de yeso previamente a una cirugía mediante liberación de tejidos blandos. Procedimientos secundarios incluyen repetir cirugías como liberación de tejidos blandos, tarsectomía y artrodesis de astrágalo y cuboides, entre otras; corrección gradual usando fijador externo tipo Ilizarov, triple artrodesis y tratamiento quirúrgico mediante osteotomías combinadas en el cuboides y cuneiforme. La mayoría de estos procedimientos producen un pie plantígrado y con bajos rangos de movilidad, con alta recurrencia de deformidad. La recurrencia es difícil de tratar y los resultados generalmente no son satisfactorios.14Método de Ponseti Describe Guerra y colaboradores que el método de Ponseti es considerado el 40 estándar de oro del tratamiento para el PEVAC, siendo mínimamente invasivo. Consiste en la manipulación y colocación de yesos seriados (generalmente entre cinco y siete, de forma semanal), una tenotomía del tendón de Aquiles percutánea y yeso postoperatorio por tres semanas. Después del último yeso, se utiliza la férula de tipo Dennis Brown hasta los cuatro años de edad para evitar recidivas. La ferulización comienza dos o tres días después del nacimiento y el orden de corrección es el siguiente: 1. Cavo 2. Aducto 3. Supino 4. Equino Durante las primeras seis semanas del tratamiento, el éxito reportado varía de acuerdo a autores entre 58 y 95%.14 Posteriormente viene el abordaje quirúrgico, del menciona Guerra y colaboradores que algunos autores creen que la liberación postero-medial (LPM) rinde mejores resultados, especialmente en el PEVAC sindromático o con patología más severa. Este procedimiento trata todas las deformidades en una intervención. Se han reportado índices de recidiva de 20% con este método. Después de retirar la inmovilización postquirúrgica (12 semanas, aproximadamente) el paciente debe utilizar una férula de tipo Dennis Brown para evitar recidivas hasta los cuatro años de edad.14 41 Resalta que actualmente el método de Ponseti y la LPM son de uso general para el tratamiento de la deformidad del PEVAC sindromático. La cirugía está indicada cuando se ha alcanzado una meseta sin progreso en el manejo no quirúrgico. El manejo quirúrgico debe tomar en cuenta la edad del paciente: • En niños menores de cinco años, la corrección puede ser lograda sólo con procedimientos sobre los tejidos blandos. • Niños mayores de cinco años probablemente requieren de remodelado óseo (por ejemplo, resección de cuña dorso lateral de la articulación calcáneo cuboidea o una corrección del cavo mediante una osteotomía del calcáneo). • Tarsectomía lateral en cuña o triple artrodesis como procedimiento de salvamento. La intención de cualquier tratamiento es obtener un pie «corregido»; esto significa un pie plantígrado, sin deformidades residuales en varo, cavo y equino, aducto o en supino. Las complicaciones descritas del manejo quirúrgico en el PEVAC se pueden resumir en infección, dehiscencia, rigidez, necrosis avascular del astrágalo y aducto persistente.14 Describen Bermúdez, Bermúdez Soto y Cardona Díaz que la secuencia de las correcciones quirúrgica, que muchas veces suelen ser varias, corresponden a rotaciones con tensores externos, alargamiento de tendones, incidencia en los tejidos blandos, colocación de injertos y en ciertos casos, la artrodesis.24 El profesional de enfermería especialista en rehabilitación, contiene en este proceso, 42 diversas intervenciones en la medida que va avanzando el tratamiento interdisciplinario que finaliza deberá finalizar con la marcha. Es importante tener una mirada propia, desde la propia disciplina de enfermería, por ello, se plantea una teoría de enfermería que será la mirada desde dónde abordar los planes de cuidado e intervenciones del mismo, que coadyuven a la recuperación y rehabilitación del pediátrico. Técnica de Copenhague En el trabajo de fin de grado de Ojados Muñoz menciona a la técnica de Copenhague como originaria del Hospital ortopédico de dicha ciudad. Durante los siguientes años a 1976 se fueron realizando modificaciones de la técnica original mejorando los resultados.12 Mencionan que los objetivos de la técnica son reducir las articulaciones luxadas o subluxadas, mantener la reducción obtenida, reequilibrar las fuerzas musculares sobre el pie y procurar que la disposición ósea se aproxime a su máxima posición anatómica. Los pies se valoran inicialmente según la escala de Harrold y Walker que nombraremos posteriormente. Esta técnica consiste en flexibilizaciones y manipulaciones del pie, siguiendo un orden establecido de corrección. La norma es corregir primero la aducción, luego el cavo, después el varo del retropié, para finalizar con el equino. Después se procede a la estimulación de la musculatura, para terminar realizando un vendaje corrector no elástico. Este tratamiento se practica diariamente desde el nacimiento hasta que el pie esté corregido. Habitualmente la corrección se obtiene al mes y medio, cuando el vendaje será sustituido por férulas, 43 continuando así hasta que el niño camine.12 Los criterios de corrección utilizados para evaluar los resultados de la aplicación de la técnica de Copenhague sobre los pies, son: obtener al menos una flexión dorsal de 15 ó 20o, conseguir un pie móvil y plantígrado, talón en normoposición o discreto valgo, ante pie alineado, corrección y si era unilateral, lograr que el aspecto del pié fuera lo más parecido al pié sano. La valoración de los pies y los controles de seguimiento se llevan a cabo mediante estudio de la huella plantar (podoscopio), balance articular, balance muscular y radiografías24. Posteriormente, el pie se revisará periódicamente, al menos, hasta la finalización del crecimiento del niño.12 Fisioterapia francesa Para el trabajo de fin de grado de Miguel Viteri L., el método funcional francés método desarrollado por Bensahel, basado en manipulaciones diarias del pie del recién nacido, seguido de inmovilizaciones usando cinta adhesiva para mantener las correcciones alcanzadas con los estiramientos. Estas inmovilizaciones permiten cierta movilidad aunque mantienen el pie en la posición corregida. Para mantener la corrección hay una especial atención en la estimulación de los músculos peroneos. También se introduce el uso de una máquina de movimiento continuo durante las horas de sueño para ayudar al estiramiento. El tratamiento es continuo los dos primeros meses; después se realiza tres días a la semana hasta las 6 meses. Cuando se alcanza una corrección satisfactoria, se instruye a los padres para que continúen con ejercicios diarios y el uso de una férula nocturna hasta que el niño comienza a andar.25 44 Así también en otro trabajo de fin de grado, ya citado en la presente tesina, menciona que las principales factores responsables para el pie zambo es la retracción del músculo tibial posterior y los músculos peroneos débiles, junto con una zona fibrosa en la parte medial de la parte media del pie.12 Enuncia los siguientes pasos: el primer paso, se comienza haciendo estiramientos en bloque del borde medial para estirar ese núcleo fibroso, si no lo conseguimos, habrá que romper el núcleo fibroso quirúrgicamente. Aprovechando al máximo la gran elasticidad del niño desde el momento del parto hasta el mes y medio. Cuando se haya corregido el aducto, se podrá corregir el supino.12 El siguiente paso consiste en la elongación del tríceps para corregir el equino. No hay que hacer la flexión dorsal, hasta que no se haya alargado el tríceps. Se hace una tracción para descenderlo. Con una garra fuerte se hace una sujeción del miembro y con la otra mano agarrando en bloque todo el pie, dirigiendo la fuerza hacia el Aquiles intentando alargado. Si la retracción es muy grande habrá que hacer una operación sobre el Aquiles.12 Este método funcional consiste en la manipulación todos los días por un fisioterapeuta especializado, seguido por inmovilización temporal del pie con vendaje adhesivo no elástico. Se continúa durante aproximadamente 2 meses, seguido de la manipulación de tres veces por semana durante un 6 meses adicionales. Se recomienda una férula nocturna para otros 2-3 años .El objetivo es relajar los tejidos rígidos por pasiva progresiva la manipulación y la estimulación muscular activa durante 30 minutos por pie, seguido por la grabación y el entablillado.12 45 Si a los dos meses no se ha corregido, a los tres meses será la edadideal para operar. Cuando se haya descendido el calcáneo se buscara la hipercorrección del aducto, supino y equino. Se busca la flexión dorsal máxima se realiza una tracción del calcáneo y la flexión dorsal. Cuando terminen las manipulaciones conforme se corrija la deformidad se estimularán los peroneos, en el borde externo del pie de atrás hacia delante, para provocar una contracción refleja. Se realiza con el dedo o con un cepillo de dientes12. La principal finalidad del tratamiento conservador es mantener la corrección conseguida a través del tratamiento fisioterápico. Para conseguir este fin se utilizan diferentes tipos de contenciones dependiendo de la edad del niño y del grado de corrección. Vendas adhesivas de yeso, también se pueden usar las férulas.12 Método Kite Describe Miguel Viteri L., que consiste en manipulaciones repetidas y un mantenimiento de las correcciones en distintas etapas mediante yesos. Las correcciones se hacen de manera individual para cada deformidad, es por eso que, este método permite la corrección del cavo, pero para la corrección de la deformidad en equino es necesario un mayor tiempo de tratamiento.24 46 2.3 MARCO TEÓRICO Modelo de Adaptación de Sor Callixta Roy. Llevar una teoría de enfermería como el Modelo de Adaptación para sustentar una perspectiva científica hacia una persona pediátrica con diagnóstico médico de pie equino varo, corresponde a la autonomía de cuidados propios de enfermería, como parte de la atención de un equipo multidisciplinario, donde cada uno de ellos, llevara a cabo sus intervenciones con la finalidad de rehabilitar al pediátrico. De tal forma que la enfermería especializada en rehabilitación, guiada por una configuración teórica, garantiza una proceso ordenado de cuidados e intervenciones coadyuvantes a la mejora y rehabilitación del infante con pie equino varo. La coherencia teórica y metodológica con las alteraciones y diagnóstico de la persona, contribuyen al objetivo esperado. Sor Callixta Roy nació el 14 de octubre de 1939 en los Ángeles, California. Su modelo como teoría resulta pertinente para el sustento teórico de la presente tesina. El modelo de adaptación en un pediatra es viable a partir de la clasificación realizada por Kerouac, Pepin, Ducharme, Duquete y Major, quienes mencionan que el pensamiento de Sor Callixta Roy, se encuentra dentro de la Escuela de los efectos deseables, de tal forma que se tiene el objetivo de que los cuidados de enfermería consisten en restablecer el equilibrio, estabilidad, homeostasia o preservar la energía. Dicha teoría se ha fundamentado en las teorías de adaptación y de desarrollo, así como la teoría general de sistemas, desde donde se cuestiona ¿Por 47 qué las enfermeras hacen lo que ellas hacen?. El cuidado esta centrado en la idea de la persona como un ser biopsicosocial en interacción constante con un entorno cambiante. La persona se adapta a los cambios del entorno o responde a sus estímulos, sirviéndose de mecanismos de adaptación innatos o adquiridos, los cuales son biológicos, psicológicos y sociales.26 La adaptación depende de los estímulos a los que la persona está expuesta y de su nivel de adaptación. El objetivo de los cuidados enfermeros es el de promover la adaptación de la persona en cada uno de los cuatro modos de adaptación: fisiológico, autoimagen, función según los roles, interdependencia, con el fin de contribuir a la salud, a la calidad de vida y a una muerte digna.26 Ser biopsicosocial de C. Roy. (# 5 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019) La enfermera modificará, aumentará, disminuirá, retendrá o mantendrá los estímulos de manera que la persona presente respuestas eficaces de adaptación en los cuatro modos. La persona es un sistema adaptativo que utiliza los procesos internos con el 48 fin de lograr sus objetivos individuales, es decir, la supervivencia, el crecimiento, la producción y el desarrollo. Estos procesos engloban dos categorías esenciales de mecanismo de adaptación; los mecanismos reguladores y los mecanismo cognitivos. Los mecanismos reguladores funcionan por mediación de procesos fisiológicos, químicos, neurológicos y endócrinos que preparan al organismo a los cambios del entorno. Los mecanismos cognitivos utilizan los procesos psicológicos y sociales, permitiendo a la persona adaptarse emocionalmente y cognitivamente.26 Existen cuatro modos de adaptación según Sor Callixta Roy: # 5 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 Describe Marriner Tomey y Raile Alligood que el modelo de Roy se centra en el concepto de adaptación de la persona. Las nociones de Roy de enfermería, persona, salud y entorno están relacionadas con este concepto base: Las persona busca continuamente estímulos en su entorno. Como paso último, se efectúa la reacción y se da paso a la adaptación. Esta reacción de adaptación puede ser eficaz o puede no serlo. La enfermera tiene como propósito ayudar a las personas en su esfuerzo 49 por adaptarse a tener bajo control el entorno.18 Tres tipos de estímulos: # 6 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 Así también Marriner y Raile mencionan la definición de los núcleos paradigmáticos de enfermería desde el pensamiento Sor Callixta Roy, los cuales se presentan en el siguiente gráfico: 50 # 7 Elaborado por Lic.Silvia Vargas 04-01-2019 Siguiendo el proceso de enferería en seis pasos, la enfermera: 1. Evalúa las conductas manifestadas en los cuatro modos de adaptación. 2. Evalúa los estímulos para esas conductas y los clasifica en estímulos focales, contextuales o residuales. 3. Expone su juicio o establece un diagnóstico sobre el estado de adaptación de la persona. 4. Fija objetivos para fomentar la adaptación. 5. Establece las intervenciones que irán dirigidas a controlar los estímulos para fomentar la adaptación. 6. Evalúa qué objetivos se han alcanzado. 51 Proceso de Atención Enfermería vinculado al Modelo de Adaptación # 8 Elaborado por Lic. Silvia Vargas La postura del modelo de adaptación de Sor Callixta Roy aplicado a un persona pediátrica con pie equino varo, es totalmente coherente con la situación que lo predispone el estado de salud de la deformación. Conceptualizar a la persona pediátrica como un ser biopsicosocial, conlleva ha integrar una valoración constante de su cuerpo y las alteraciones generadas por la deformación; así también, en la integralidad de lo que implica al pediátrico, se debe atender el núcleo familiar y las implicaciones psicológicas que genera el diagnostico en los padres, así como visualizar las repercusiones que en un futuro tendrá el 52 infante en ámbitos que llama Roy modo fisiológico, autoimagen, roles e interdependencia. En este sentido se abordaran los tres tipos de estímulos, el focal con actividades que apoyen la adaptación del medio interno y externo del pediátrico. Para el estímulo contextual se debe integrar a la familia, como seres biopsicosociales y estímulos presentes en la situación del infante con PEVAC, haciéndolos sujetos activos que contribuyan a la adaptación del estímulo focal. Finalmente, plantear un plan de cuidados continuo para seguir haciendo frente a la adaptación de los factores residuales del entorno interno y externo de la persona pediátrica con PEVAC. 53 CAPITULO III METODOLOGIA 54 CAPITULO III METODOLOGIA El tipo de investigación documental es descriptiva, analítica, transversal. Diagnóstica y propositiva. Es descriptiva porque describe el comportamiento de la variable Intervenciones de enfermería especializada
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