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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISION DE ESTUDIOS DE POSGRADO SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL DIRECIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN SUBDIRECCIÓN DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN CURSO UNIVERSITARUIO DE ESPECIALIZACIÓN EN PEDIATRIA “FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONÍA COMPLICADA, EN PACIENTES QUE INGRESARON AL HOSPITAL PEDIATRICO DE IZTAPALAPA DEL AÑO 2011 al 2012” TRABAJO DE INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA. PRESENTADO POR: DR. MATEOS PEÑA MAURICIO DAVID PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN PEDIATRIA DIRECTOR DE TESIS: DRA SOFIA IRENE MARTINEZ SILVA 2014 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. “FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA COMPLICADA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL HOSPITAL PEDIATRICO DE IZTAPALAPA DEL AÑO 2011 AL 2012” Autor: Dr. Mateos Peña Mauricio David. VO. BO. Dr. Luis Ramiro García López Titular del Curso de Especialización en Pediatría VO.BO Dr. Antonio Fraga Mouret Director de Educación e Investigación. “FACTORES DE RIESGO PARA NEUMONIA COMPLICADA EN PACIENTES QUE INGRESARON AL HOSPITAL PEDIATRICO DE IZTAPALAPA DEL AÑO 2011 AL 2012” VO. BO. Dra. Sofía Irene Martínez Silva Asesor de Tesis Jefa de Enseñanza e Investigación AGRADECIMIENTOS Gracias a todos aquellos que tuvieron tiempo para detenerse, orientarnos, acompañarnos y enseñarnos que cada día es una nueva oportunidad para mejorar, crecer, y al mismo tiempo seguir siendo niños. Y sobre todo a nuestros pequeños, que nos mostraron que es posible salir adelante y que donde no hay mucho tiempo para contemplar planes, valorar más cada momento. Porque al decirte “Gracias Doctor” nos llenan el alma y dejan marcado el corazón. A todos los Médicos que al final de este año recibimos la dicha de cumplir; les deseo lo mejor en lo que resta de nuestro compromiso con los mejores pacientes que puede haber en el Mundo. Gracias… INDICE. Pág. I. INTRODUCCIÓN……………………………………………….1 II. MATERIAL Y METODOS……………………………………15 III. RESULTADO………………………………..………………...18 IV. DISCUSIÓN……………………………………………………19 V. CONCLUSIÓN………………………………………………...23 VI. REFERENCIAS……………………………………………….24 I. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE La Neumonía Adquirida en la Comunidad,es la tercera causa de muerte en México, y sus complicaciones resultan trascendentales, en pacientes pediátricos. Objetivo: Determinar Factores de Riesgo asociados al desarrollo de Neumonía Complicada. Diseño: Descriptivo, Transversal, Retrospectivo, Observacional. Ámbito: Hospital Pediátrico Iztapalapa. Pacientes: Expedientes con Diagnostico de Neumonía Complicada, del 01 de Enero del 2011 al 31 de Diciembre del 2012, se recolecto y analizó estadísticamente en SPSS y Exel, se determinaron frecuencias, porcentajes, mínimos y máximos. Resultados: 61.5% tuvo de 2 a 5 años (Figura 4), predominó el género masculino (76.9%) (Figura 12). Principal complicación: Derrame Pleural (57.7%). 76.9% utilizó Antibióticos previamente (Figura 13) y 61.5% tuvo Diagnóstico tardío (Figura 14). Conclusiones: El uso previo de Antibióticos y Retraso en el Diagnóstico son los Factores de Riesgo asociados con mayor frecuencia en el desarrollo de Complicaciones Pulmonares. Palabras Clave: Factores de Riesgo, Neumonía, Complicaciones. 1 II. INTRODUCCIÓN Antecedentes: La Infección de Vías Respiratorias Bajas, son la principal causa de Mortalidad infantil en el mundo; en nuestro país ocupa la tercera causa de muerte después de las afecciones originadas en el Periodo Perinatal y las Malformaciones Congénitas del Corazón (5). Además de ser una de las infecciones más frecuentes de la infancia, su incidencia en países desarrollados es alta en menores de 5 años de edad (36- 40 episodios/1000 niños/año), para disminuir entre los 5-14 años (11-16 episodios/1000 niños/año). Se estimahasta 10 veces más frecuente parapaíses en vías de desarrollo (6). En nuestro país, aun cuando se ha reportado que la mortalidad por neumonía presenta un patrón descendente, la mayoría de las muertes (90%) constituye un problema en la atención medica hospitalaria y ha ocurrido principalmente en menores de 5 años (5). El surgimiento de alguna complicación en la evolución de la misma, tal como los abscesos pulmonares, atelectasias, derrames, empiemas, neumatoceles, influyen de forma determinante en el pronóstico esperado para cada paciente, sin embargo su registro se mantiene en segundo plano, ya que la forma de reporte comprende al rubro general de Neumonías. 2 Para la Neumonía Complicada, no se presenta registro epidemiológico certero, debido a que el reporte que se contempla de forma inicial en nuestro país es el de casos de Neumonía. Definición: La Neumonía se define como la asociación de fiebre y sintomatología respiratoria agregada a un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax, sin embargo para considerase Adquirida en la Comunidad, se hace referencia a la infección del parénquima pulmonar en un individuo que no ha sido hospitalizado 7 días previos al evento o a la que presenta un paciente hospitalizado las primeras 48 horas de su ingreso (13). Excluyendo así pacientes inmunodeprimidos ya que esta los hace vulnerables a patógenos que muy raramente afectan a un individuo sano (8). Nos referimos a Neumonía Complicada a la comorbilidad que surge a partir de la Neumonía Adquirida en la Comunidad, durante su tratamiento hospitalario o no;llámese a estas, abscesos, atelectasia, derrame, empiema, neumatoceles. Los Factores de Riesgo asociados al surgimiento de Complicaciones, se describenen publicaciones como: Prematurez Asistencia a Guarderías No haber recibido Lactancia Materna Bajo Nivel Socioeconómico Exposición Masiva al Humo de Tabaco Malnutrición Infecciones respiratorias recurrentes en años anteriores Inmunizaciones incompletas 3 Mientras que Factores Asociados a Neumonía Complicada más reportados son: Retardo en el Ejercicio Diagnóstico o Del proceso inicial (en este caso la Neumonía Adquirida en la comunidad) (1). Administración de Tratamiento Antibiótico previo y Esquema de Inmunizaciones Incompletas (8,9). Contemplamos por ende los más frecuentes para la determinación delos asociados a una evolución tórpida de la Neumonía Adquirida en la Comunidadpara nuestra población. Etiología: La Etiología es amplia y puede involucrar virus, bacterias, parásitos, inclusive hongos. Dado que en el paciente pediátrico la obtención de muestras válidas para el diagnóstico etiológico (principalmente esputo), es limitada, y las muestras de parénquima pulmonar o de líquido pleural requiere procedimientos invasivos. La mayor parte de los estudios iniciales se basa en métodos indirectos (cultivo de tejido sanguíneo, secreciones nasofaríngeas, serología, PCR) para alcanzar un diagnóstico causal, que en el mejor de los casos logra establecerse en un 40hasta 80% de los casos (6). 4 Se tiene establecido que durante los 2 primeros años de vida, los virus son los agentes causales más frecuentemente implicados. Dentro de la etiología vírica el VSR (Virus Sincitial Respiratorio) ha sido detectado en más del 60% en menores de 12 meses, adquiriendo importancia otros virus, como Metaneumovirus o Bocavirus y Coronavirus (12) en los últimos años. En cuanto a patógenos bacterianos, en menores de 2 años, predomina Streptococcus pneumoniae, sin embargo, este mantiene su prevalencia a lo largo de los años. Comienzan a adquirir importancia desde los 18 meses, otras bacterias como Clamydophila pneumoniae (antes Chlamydia) y Mycoplasma pneumoniae (6,12).Streptococcus pneumoniae, antes de la introducción de la vacuna Neumocócica conjugada en el año 2000, era responsable del 13-28% de las NAC pediátricas, reduciéndose con ello hasta un 35% de los casos (6). Mycoplasma pneumoniae, aunque excepcional durante el primer año de vida, es más común de lo que se esperaba a partir de los 3 años de edad, incrementando conforme aumenta la edad hasta emparejar datos estadísticos con neumococo (12).En cuento a Chlamydophila pneumoniae, su incidencia global es del 3-6%, pero en escolares y adolescentes ocasiona neumonía en 20-34% (6).Mycobacterium tuberculosis, puede manifestarse similar a una neumonía vírica o bacteriana, debiendo tenerlo presente en ambientes marginales o socioeconómico bajo, e investigarlo en contactos de adultos afectos de tuberculosis pulmonar bacilífera (13). 5 Las infecciones mixtas sonfrecuentes (8-40%) no siendo rara la asociación entre dos virus o dos bacterias, pudiendo predisponer la infección vírica, infecciones bacterianas secundarias (12). En las Complicaciones Pulmonares prevalece esta última condición. Diagnóstico: Fundamentalmente clínico para la Neumonía Adquirida en la Comunidad, es esencial la anamnesis y la exploración física, base en la que se sustentan las pruebas complementarias (14). En la Edad pediátrica los mejores predictores de Neumonía son la Dificultad Respiratoria y la taquipnea (sensibilidad del 45-89% y especificidad del 54 al 75%), sin olvidar las connotaciones que le imprimen las particularidades propias de cada edad, por ejemplo, mayor sintomatología general en lactantes: irritabilidad, insomnio, diarrea, rechazo a la vía oral, vómitos, tos (14). Aun cuando ningún signo clínico predice la existencia de hipoxia, la incapacidad para alimentarse, el quejido y la cianosis central, la sugieren (6). Los Estertores Crepitantes son otros de los signos sugestivos de la enfermedad, con una sensibilidad del 43 al 76% y una especificidad de 100% reportada en algunos estudios. Siendo la ausencia de taquipnea, estertores crepitantes y áreas de hipoventilación las excluyentes de la posibilidad de Neumonía (6). 6 Sin embargo el surgimiento de las complicaciones requiere de estudios auxiliares para su seguimiento y abordaje terapéutico, tal como son obtención de Líquido Pleural, Radiografías, Ecografía, Tomografía (Simple, Contrastada y de Alta Resolución) y en otros casosel uso de la Resonancia Magnética se ha establecido. Estudios Complementarios: Valoración Analítica: El recuento total y diferencial de leucocitos no es determinante para conocer la etiología en la Neumonía Adquirida en la Comunidad ni en sus complicaciones, ni si quiera al combinarlos con otros marcadores inflamatorios, o con signos clínicos (14). Los reactantes de fase aguda no cuentan con la especificidad suficiente para diferenciar la neumonía bacteriana de la vírica, ni la proteína C reactiva, cuyos valores superiores a 60mg/dl, se han propuesto como sugestivos de etiología bacteriana (14). Sin embargo, pese a no ser patognomónico, el incremento sérico de Proteína C Reactiva (PCR), Procalcitonina (PCT), y leucocitos, orienta hacia la etiología bacteriana, ya que en esta se alcanzan valores más elevados, en comparación con las neumonías atípicas o virales. 7 Así mismo, la elevación de al menos uno de los siguientes marcadores no suele aparecer en las infecciones de etiología vírica (13). Marcador Valor Elevado Asociado Proteína C Reactiva (PCR) > 80 mg/L Procalcitonina (PCT) > 1.8 ug/L Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) > 60 mm/h Leucocitos > 22 x 109/L Valoración Radiográfica: Permite confirmar la sospecha clínica de un procesos neumónico o sospechar de alguna de sus complicaciones, orientar el tratamiento, valorar la respuesta a este. A pesar de esto, no se recomienda su uso rutinario, particularmente en pacientes con tratamiento ambulatorio, ya que se ha demostrado que su realización no modifica la evolución ni la respuesta terapéutica. Solo se aconseja plantearla cuando el diagnóstico clínico es dudoso, ante una mala respuesta al tratamiento, pacientes con procesos neumónicos previos, o en aquellos que se sospecha la existencia de complicaciones como derrame pleural o empiema, pudiendo en ellos utilizar la Ecografía y la Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR), para ayudar a decidir el tratamiento (12). 8 La presencia de neumatoceles, cavitaciones, grandes derrames pleurales, y lesiones necróticas, apoyan la etiología bacteriana, mientras que la existencia de adenopatías significativas, hiliares o mediastínicas, sugieren etiología fúngica o tuberculosa (7). Valoración Microbiológica: La identificación del agente etiológico es excepcional en el medio comunitario y muy difícil en el hospitalario, encontrándose una tasa de detección al inicio del proceso menor al 10%. Se recomienda conservar los test para casos especiales: 1. Formas moderadas o graves de la enfermedad con mala evolución (Complicaciones) 2. Pacientes inmunodeprimidos. 3. Pacientes sometidos a tratamiento inmunosupresor. 4. Brotes epidémicos, domiciliario o institucional. 5. Sospecha de un patógeno inusual sobre todo si el tratamiento difiere del régimen estándar: Tuberculosis, Staphylococcus aureus resistente a Meticilina (SARM). Las pruebas a realizar se definen en función de la edad, clínica, hallazgos radiológicos, epidemiología, sabiendo que la detección de un microorganismo solo tiene valor cuando se efectúa en un líquidos estéril (sangre o líquido pleural) (7). 9 Hemocultivos: Se recomiendan muy poco, ya que el riesgo de bacteriemia en los casos de neumonía no complicada para mayores de 2 meses es extremadamente bajo. Su utilidad es limitada cuando ya se han utilizado antibióticos. Cultivo de secreción Nasofaríngea: presenta baja especificidad ya que muchos patógenos causales de infección de vías respiratorias inferiores forman parte de la flora bacteriana de la vía aérea superior (7). Cultivo de Líquido Pleural: Recomendado en pacientes con derrame pleural, antes de iniciar el tratamiento antibiótico. La detección de M pneumoniae, Chlamydophila spp, VSR, Virus de la Influenza, Virus de Parainfluenza, Adenovirus, Metaneumovirus o bocavirus, existen pruebas de detección rápida. Los test serológicos, para S. pneumoniae, M. pneumoniae, y C. pneumoniae. Son de limitada utilidad clínica, ya que varían en sensibilidad y no correlacionan bien con los resultados de los cultivos y debido a demás de la tasa de co-infecciones, el aislamiento de un virus no excluye la posibilidad de infección bacteriana (12) 10 Aun cuando el tratamiento Hospitalario se basa en edad como principal determinante ante la posible etiología, en muchos de los casos la identificación del agente en muy difícil como ya se ha señalado, por lo que el tratamiento empírico consta en nuestro medio del siguiente esquema 2m a 5ª: PSC (100,000 UI/kg/d /4) por 3 días Cambiar PSC a Tratamiento VO con Amoxicilina Evolución Favorablea las 72 hrs > 5 años PSC (100,000 UI/kg/d /4) por 3 días Más: Azitromicina / Eritromicina (dosis ya comentadas) Cambiar PSC a Tratamiento VO con Amoxicilina Evolución Favorable a las 72 hrs. Pacientes alérgicos a Penicilina la alternativa es Ceftriaxona (50mg/kg/d) IV o IM / Dosis máxima de 1 gr En cuanto al tratamiento de las complicaciones, se da enfoque acorde a cada una de las posibles entidades comprendidas en caso de una evolución tórpida de la Neumonía, entiéndase estas como las siguientes: Atelectasia, Absceso Pulmonar, Derrame, Empiema, Neumatoceles. 11 Atelectasia: Se refiere a la disminución del volumen pulmonar, restrictiva o no restrictiva. Debido a la restricción bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba en los alveolos se reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido pulmonar. Absceso Pulmonar Es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, que contiene detritus celulares y exudado purulento, habitualmente rodeada de tejido inflamado que normalmente es ocasionada por una infección pulmonar. El absceso pulmonar es considerado primario, (60%) cuando es causado por un proceso que se asienta en pulmón y se denomina secundario cuando es la complicación de otras causas (embolia vascular o rotura de otro absceso extra- pulmonar en el parénquima pulmonar). La determinación de los factores de riesgo existentes en la Neumonía Adquirida en la Comunidad así como en la Neumonía complicada en nuestro mediopermíten integrar un abordaje terapéutico orientado. 12 Derrame Pleural Es la acumulación patológica de líquido en el espacio pleural. Es una enfermedad frecuente con más de 50 causas reconocidas incluyendo enfermedades locales de la pleura, del pulmón subyacente, enfermedades sistémicas, disfunción de órganos y fármacos. En condiciones fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. El líquido puede tener dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado o un trasudado. El trasudado se da en casos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC)en un 40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos (50-70%), neoplasias (42-60%) y tuberculosis (23,5%) 13 Empiema Pleural Es la acumulación de material purulento en la cavidad que se encuentra entre la pleura visceral y la pleura parietal (espacio pleural), es causado por una infección, que se disemina desde el pulmón y que lleva a una acumulación de pus en el espacio pleural. El líquido infectado se acumula, ejerce una presión en los pulmones que origina dolor y dificultad para respirar. Los Factores de Riesgo del empiema pleural son enfermedades pulmonares recientes que incluyen neumonía bacteriana, absceso pulmonar, cirugía torácica, traumatismoo lesión del tórax o, rara vez, por la introducción de una aguja a través de la pared torácica para drenar el líquido del espacio pleural (toracocentesis). El empiema pleural puede originar tos, vómica. Neumatoceles Se llama así a la existencia en el interior del parénquima pulmonar de una cavidad de paredes finas que se encuentra llena de aire, en ocasiones contiene también líquido que forma un nivel. Suele producirse como consecuencia de una neumonía por staphylococcus aureus u otros microbios como mycobacterium tuberculosis o pneumocystiscarinii. A veces está causado por un traumatismo sobre el tórax. Generalmente se origina por un mecanismo valvular que favorece el atrapamiento de aire y su acumulación en el intersticio pulmonar. 14 Los neumatoceles son especialmente frecuentes en niños y no deben confundirse con otras acumulaciones de gas en el tórax, como el neumotorax, las bullas que se producen en el enfisema pulmonar o el absceso de pulmón. Se diagnostican mediante una radiografía o TAC de tórax que permiten ver un espacio lleno de aire que contrasta con el parénquima pulmonar que lo rodea. Suelen desaparecer de manera espontánea, aunque en ocasiones es preciso realiza un drenaje mediante la inserción de un cateter para lograr su resolución Aun cuando las complicaciones de la Neumonia Adquirida en la comunidad son para cada entidad un tema extenso, dejamos dirigida la búsqueda de factores de riesgo a la propia NAC debido a que cada patología pudiera suponer un tema de investigación diferente. 15 III. MATERIAL Y METODOS Se realizó un estudio clínico, observacional, transversal, descriptivo y retrospectivo en población atendidapor el Hospital Pediátrico de Iztapalapa, de Enero de 2011 al 31 de Diciembre del 2012, cuyo diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad presentó evolución tórpida y desarrollaron alguna Complicación Pulmonar durante su estancia, tal como absceso, atelectasia, derrame, empiema o neumatoceles. Este estudio no representa Riesgo desde el punto de vista Ético para los pacientes e investigador ya que su fundamento contempla la revisión de expedientes, solo se mantendrá la información personal de cada individuo acorde a los reglamentos de confidencialidad establecidos para la unidad hospitalaria. No se requirió carta de Consentimiento Informado. ElUniverso corresponde al total de pacientesque fueron ingresados a nuestra unidad hospitalaria parasu tratamiento (se toma en cuenta que al ser una Unidad de Segundo Nivel de Atención de carácter Pediátrico los pacientes ubicados en este estudio corresponden a edades menores a 18 años, manteniendo como criterio de exclusión pacientes menores de 28 días de vida extrauterina, y que al ser un Hospital de Concentración, el origen y residencia de los conformantes de la muestra son variables,no contempladas como factores de riesgo para Neumonía Complicada). 16 Por medio del censo del Departamento de Epidemiología e independiente al diagnóstico establecido, se tomó comocomo parte inicial, aquellos pacientes en quienes se determinó Diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad, reportando 269 casos correspondientes en el año 2011 y 357 casos correspondientes al año 2012, conformando un total de 626 pacientes con tal diagnóstico. De estos fueron ubicados 29 pacientes que cumplían con los Criterios de Inclusión (Diagnóstico de Neumonía Complicada), y de estos últimos quedaronExcluidos aquellos pacientes en quienes se determinó algún tipo de Inmunodeficiencia (un paciente en el año 2012), y Eliminando a los que no contaban con registro completo o la totalidad del expediente (2 pacientes reportados en el año 2012).Contabilizando un total de 26 pacientes para nuestro estudio. Los datos contemplados para la elaboración de la hoja de recolección de datos fueron: Edad al Diagnóstico / Genero Antecedente de Prematurez Antecedente de Lactancia Materna Estado Nutricional Actual 17 Nivel Socioeconómico Familiar Exposición a Humo de Tabaco Asistencia a Guardería Retardo en el Diagnóstico Uso Previo de Antibióticos Complicaciones Esquemade Inmunizaciones al ingreso Ya que son las más representativas en cuanto a otros estudios similares para Neumonía Adquirida en la Comunidad y Neumonía Complicada. CAPTURA DE DATOS Con el Número de pacientes obtenido y su número de expediente correspondiente, se solicitó acceso a los documentos en Archivo Clínico, y se realizó la captura de datos en hojas de recolección previamente elaboradas (Anexo 1). Conformando un listado de los casos con Neumonía Complicada, se recabo información pertinente dirigida a factores de riesgo asociados al desarrollo de las Complicaciones Pulmonares.Teniendo el concentrado de variables de cada paciente se procedió al vaciado de esta información a Programas de Computo Estadístico y de Captura de datos para su mejor proceso de análisis. 18 IV. RESULTADOS Durante el periodo del estudio (1° de Enero del 2011 al 31 de Diciembre del 2012), se registraron 626 pacientesque requirieron tratamiento hospitalario con Diagnóstico de Neumonía Adquirida en la Comunidad (Figura 1 y 2), de los cuales, 29 pacientes (4.6%) presentaron complicación Pulmonar, un paciente (0.2%) se calificó con Criterio de Exclusión al presentar diagnóstico agregado de Inmunodeficiencia, dos pacientes se calificaron con Criterio de Eliminación al no contar con su expediente físico en el archivo clínico (0.3%) o estar incompleto su registro (Figura 3).La Edad media fue de 3 años con 6 meses, mínima de 7 meses y máxima de 13 años, contemplando 61.5% de los pacientes dentro del rango de entre los 2 y los 5 años y un 26.9% dentro del rango de entre los 12 meses y < de 2 años(Figura 4). Predomino el género Masculino con un 76.9% (20 pacientes) sobre el Femenino 23.1% (6 pacientes).No presentaron antecedente de Prematurez,18 pacientes (69.2%). 19 pacientes (73%) si contaron con Lactancia Materna exclusiva al menos durante los 6 primeros meses de Vida. Fue más frecuente un estado nutricional Eutrófico al momento del diagnóstico (16 pacientes) que los estados Hipotroficos (10 pacientes) e Hipertrófico, en este último rubro no se registró ningún paciente (Figura 7). La mayoría de los pacientes fueron catalogados en un Nivel Socioeconómico 0 (13 pacientes) y Nivel I (5 pacientes); siendo también frecuente que contaran 19 con Seguro Popular (6 pacientes) (Figura 8). Así como también los pacientes que asistían a guardería eran una menor frecuencia, solo 3 pacientes (Figura 9). Los pacientes que contaban con un esquema de inmunizaciones Incompleto representaron el 69.8 % del total, tomando en cuenta la edad al momento de su ingreso hospitalario (Figura 11). De las Complicaciones que se encontraron con mayor frecuencia en estos pacientes con diagnóstico inicial de Neumonía Adquirida en la Comunidad, se presentó con un 57.7% el Derrame Pleural,quedando en segundo lugar, el Empiema con un 23.1%, el restante 19.2% se reparte en Absceso, Atelectasia y Neumatoceles (Figura 12). 76.9% de los paciente ya presentaba algún esquema de tratamiento Antibiótico previo a su ingreso (Figura 13). Se reportó una mayor frecuencia de pacientes (61.5%) que había presentado sintomatología sugestiva de Neumonía Adquirida en la comunidad24 hrs previas sin diagnóstico certero contando ya con clínica correspondiente, el algunos casos hasta por más de 5 días (Figura 14). V. DISCUSIÓN Aun cuando las complicaciones ocurridas por neumonía adquirida en la comunidad, son poco frecuentes en nuestro medio, su ocurrenciacondicionan una estancia hospitalaria prolongada así como morbimortalidad destacada, es por ello que hemos buscado datos puntuales que de considerarse, modifiquen el curso desfavorable de un diagnostico con tratamiento ambulatorio u 20 hospitalario. Los pacientes que se ingresaron en este estudio no contemplaban pacientes del servicio de neonatología, debido a que las Patologías Pulmonares propias de este grupo de edad involucran diagnósticos asociadosdeNeumonía Intrauterina, Taquipnea Transitoria del Recién Nacido, Síndrome de Adaptación Pulmonar, Síndrome de Aspiración de Meconio e Hipertensión Arterial Pulmonar como patologías principales. El mayor número de casos encontrados fue en el sexo masculino, y edades entre los 2 y los 5 años, rango donde el esquema de inmunizaciones debió contemplarse en la Cartilla Nacional de Salud, sin embargo el interrogatorio realizado alos familiares durante el ingreso hospitalario en la inmensa mayoría de las ocasiones, no cuenta en el momento con dicha información confiable, no presentando la Cartilla Nacional de Salud, debido a que la atención es solicitada por el servicio de urgencias sin presentar de forma posterior la documentación que compruebe el esquema de inmunizaciones ya aplicado, asentando por ende en el expediente la información otorgada por el informante como inmunizaciones al corriente si este así lo determina. La mayoría de los pacientes no tuvo antecedentes de Prematurez, dejando en el curso de su crecimiento y desarrollo el surgimiento de algún factor que favorezca la Neumonía Adquirida en la comunidad y sus Complicaciones. Asi como en los antecedentes de Prematurez, lo referido en los experdientes sobre lactancia materna exclusiva mínimo durante 6 meses, la mayoría de la población si lo llevo a cabo; la información recabada en muchos casos procedía de la historia clínica ya que las notas de ingreso no contemplaban dicha 21 información en cuento a duración de la misma, siendo en este caso negtivo este antecedente. Buscando establecer el nivel socioeconómico de la población enestudio, se tomó en cuenta que la inmensa mayoría de gente que asiste a nuestros servicios de salud, tienen empleos que no otorgan prestaciones, ya que trabajan por su cuenta y la pertenencia a un servicio de salud no les favorece, sin embargo el estar inscrito en los servicios de salud del gobierno del Distrito Federal estadifica las posibilidades de asistencia y remuneración de los servicios de los cuales en una proporción considerable caen en estadios 0, (ingreso familiar precario, calificado por las Trabajadoras del Servicio Social) justificando el nulo ingreso o situación familiar precaria, dando el beneficio de servicios totalmente gratuitos, que a muchas familias les abre la posibiliad de recibir atención Médica. Aquellos pacientes que conformaron una fuerte tendencia a niveles de clasificación 0 y 1, pertenecían también a otros rubros como Seguro Popular y Gratuidad, no siendo posible saber con precisión la condición económica familiar ya que esto se conforma de muchos datos que frecuentemente no tiene veracidad o forma de corroborarse. Por ello el establecimiento del nivel socioeconómico pudo haber sido resultado de datos no reales en cuanto a condiciones económicas. A exposición pasiva al humo de tabaco no pudo determinarse ya que el resultado fue equitativo tanto para pacientes con factor positivo como negativo en proporciones iguales, sugiriendo que el resultado es indistinto para el desarrollo de complicaciones a partir de la neumonía adquirida en la comunidad. Los datos ubicados en cuanto a la asistencia a guardería está determinado por las costumbres, y más que ello a la 22 posibilidad de acceso a estas unidades a partir de prestaciones laborales inclusive posibilidad económica para la asistencia a lugares particulares, siendo lo mas frecuente la no asistencia a dichos espacios donde el desarrollo psocial puede ser favorecido alcompararlo con el descuido que en ocasiones de porporciona al no contar con familiares o forma de cuidar a los menores durante la estancia de cada complicaciones ante patologías que no son atendidas con oportunidad. Por último, el uso previo de antibióticos pudiera influir también en tiempo de atención hospitalaria, ya que en algunos casos el tratamiento ambulatorio, de ser posible, da la pautaal desarrollo de complicaciones si no se mantiene vigilancia del curso de la enfermedad en cada paciente,inclusive el correcto uso de cada medicamento, siendo un factor que vaya de la mano con el Retardo en el Diagnóstico. Los resultados encontrados en cuanto al retardo en el tratamiento contemplan en la mayoría de los pacientes mas de 48 hrs con datos de alarma como dificultad respiratoria, tos productiva, fiebre aun con tratamiento antibiótico establecido, que no podo determinarse en cuanto a tipo de mediamento recomendado ya que no se tenía definido el nombre incluso la dosis adecuada para cada uno de los pacientes, siendo posible que inclusive el tratamiento no fuese el adecuado o el sugerido como inicial en cuento a normas o guías de tratamiento. Es por ello que las posibilidades de asociación a desarrollo de Neumonía Adquirida en la Comunidad y sus complicaciones estén asociadas a muchos otros rubros como calidad de tratamiento y seguimiento, además de los que ya se han establecido. 23 VI. CONCLUSIÓN El porcentaje de pacientes en edad pediátrica que se complica a partir del establecimiento diagnóstico de “Neumonía Adquirida en la Comunidad”corresponde en nuestra población al 4.6%, siendo el Derrame Pleural la complicación más frecuentemente encontrada, correspondiente al 57.7% de todas las comorbilidades reportadas. Encontrándose con mayor frecuencia comoFactores Asociados a su desarrollo: Uso Previo de Antibiótico (76.19%) Retraso en el Diagnóstico (61.5%) Por lo que la detección y referencia oportuna de los pacientes con Criterios Diagnósticos de Neumonía Adquirida en la Comunidad,puede llevar a una menor incidencia de complicaciones. 24 I. REFERENCIAS 1. AlvizGN,Restrepo F, Higuera A, et al. Costos Económicos de las neumonías en niños menores de 2 años de edad. RevPanam Salud Pública. 2009; 17 (3): 178-183 2. Changg C. Medicamentos de venta libre para reducir la tos como complememto de los antiboticos para la neumonía aguda en niños y adultos (Cochrane review). In. 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Factores de riesgo asociados con las infecciones de vías respiratorias bajas complicadas en la infancia, CCM 2012; 16 (1) http://www.neumologiapediatrica/ Factores de Riesgo para Neumonía Complicada en pacientes que Ingresaron al Hospital Pediátrico de Iztapalapa 2011-2012 Cedula de Evaluación / Expediente: ______________________. Parámetro Reporte Cifrado Alfabético Cifrado Numérico ADD: A. Edad al Diagnóstico 1 mes a < 1 año 1 1 años a < 2 años 2 2 años a < 6 años 3 6 años a < 12 años 4 12 años a < 18 años 5 B. Genero Masculino 1 Femenino 2 C. Antecedente de Prematurez Si 1 No 2 D. Antecedente de Lactancia Materna Si 1 No 2 E. Estado Nutricional Actual Hipertrófico 1 Eutrófico 2 Hipotrófico 3 F. 5Nivel Socio-Económico (Trabajo Social) Seguro Popular 1 IV 2 III 3 II 4 I 5 0 6 G. Exposición al Humo de Tabaco Negado 1 Positivo 2 H. Asistencia a Guardería Si 1 no 2 I. Retardo en el Diagnóstico (más de 24 hrs) Si 1 No 2 J. Uso previo de Antibióticos Si 1 No 2 K. Complicación Absceso 1 Atelectasia 2 Derrame Pleural 3 Empiema 4 Neumatocele 5 L. Inmunizaciones Completas 1 Incompletas 2 Observaciones:________________________________________________. Elaboro: Dr. Mateos Peña Mauricio David 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumonía Complicada NC + Inmunodefic iencia (C.Exclusión) Expediente ausente (C. Eliminación) Series1 357 20 0 0 Series2 269 9 1 2 N u m e ro T o ta l d e P a c ie n te s Fig 1. Muestra del Estudio (2011 y 2012) 0 100 200 300 400 500 600 700 Total de NAC Total de N.Complicadas C. Exclusión (NAC + Inmunodeficiencia ) C. Elimibación (Expediente Ausente) Series1 626 29 1 2 N u m e ro d e P a c ie n te s Fig 2. Universo 2011 2012 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 Total de NACTotal de N.ComplicadasC. Exclusión (NAC + Inmunodeficiencia) C. Elimibación (Expediente Ausente) 100.0 4.6 0.2 % de Pacientes, 0.3 P o rc e n ta je Fig 3. Universo 0 2 4 6 8 10 12 14 0 5 10 15 20 25 30 Figura 4.Distribución por Edad de cada Paciente. Edad Paciente s 30.8 69.2 Figura 5. Antecedente de Prematurez Si No 73% 27% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% SI NO Figura 6. Antecedente de Lactancia Materna Segur o Popul ar Estadi o IV Estadi o III Estadi o II Estadi o I Estadi o 0 Figura 8. Cobertura Nacional de Salud 6 1 0 1 5 13 0 2 4 6 8 10 12 14 F re c u e n c ia d e P a c ie n te s Figura 8. Nivel Socioeconomico / Seguro Popular 0 10 20 30 40 50 SI NO 50 50 Figura 9. Exposición a Humo de Tabaco 0 5 10 15 20 25 SI NO 3 23 Figura 10. Numero de Pacientes que Asisten a Guarderia 30.8 69.2 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 SI NO Figura 11. Esquema de Inmunizaciones completo 3.8 7.7 57.7 23.1 7.7 Figura 12. Neumonía Complicada Absceso (1) Atelectasia (2) Derrame Pleural (15) Empiema (6) Neumatocele (2) 0 20 40 60 80 SI NO 76.9 23.1 Figura 13. Uso previo de Antibióticos 61.5 39 Figura 14. Retardo en el Diagnóstico Si NO Portada Índice Texto
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