Proceso-atencion-de-enfermera-basado-en-el-modelo-de-Dorothea-Orem-aplicado-a-un-paciente-con-fractura-de-femur-realizado-en-el-Hospital-General-de-Mexico-Dr -Eduardo-Liceaga

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
 
ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y 
OBSTETRICIA 
 
PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN 
EL MODELO DE DOROTHEA OREM APLICADO A UN 
PACIENTE CON FRACTURA DE FÉMUR REALIZADO 
EN EL HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO 
“DR. EDUARDO LICEAGA” 
 
QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE 
LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA 
P R E S E N T A 
NÚÑEZ CORTÉS REYNA VIRIDIANA 
No. DE CUENTA: 308295346 
 
DIRECTOR ACADÉMICO 
 
 
 
MTRA. EVA OLIVIA SALAS MARTÍNEZ 
 
MÉXICO D.F. 2015 
http://www.google.com.mx/url?q=http://nikita.eneo.unam.mx/moodle/&sa=U&ei=5sLVUsvFLuO92gXqn4CIAg&ved=0CDIQ9QEwAg&usg=AFQjCNEsp_zk4NzTL9YnAsDp5ho3sohh8A
http://www.google.com.mx/url?q=http://idiomas.quimica.unam.mx/&sa=U&ei=lsLVUvyIJoK02wW0xIC4Cg&ved=0CDYQ9QEwBA&usg=AFQjCNEM8WUKVlTvvSuY3Ps-F-o06LTQcg
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mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
2 
 
AGRADEZCO… 
A mis Padres, José Guadalupe Núñez Alvarado y Ana Rosa Cortés González: 
Por su amor, apoyo, dedicación, educación, comprensión, confianza y todos los 
valores que me han inculcado para ser la mujer que soy; gracias por darme tan 
valiosa herencia que es haber culminado esta gran profesión; por las palabras tan 
sabias que han regido cada minuto de mi vida y me han dado ánimos para seguir 
adelante; gracias por el simple hecho de haberme dado la vida para gozar su 
presencia desde y para siempre. Son mi mayor ejemplo. Los amo. 
A Teresa González: 
Más que mi abuela, es mi madre; la persona que me crio, un gran ejemplo a seguir 
por su fortaleza, sin duda una gran mujer que a pesar de las adversidades siempre 
fue una guerrera ante la vida. No hay día que la recuerde con amor, el mismo que 
nos brindó incondicionalmente. 
A mi hermano, Oscar Giovanni Núñez Cortés: 
Con quien he gozado y compartido mi vida, y ahora que somos adultos los lazos 
de hermandad y amor son cada vez más fuertes, agradezco todos esos buenos 
consejos para lidiar con todas las circunstancias. Te amo. 
A Ethan Brito: 
Mi compañero, mi confidente, la persona que también me ha ayudado y animado a 
seguir a pesar de las adversidades que se han presentado. Gracias por tu amor y 
apoyo. Te amo. 
A la Mtra. Olivia Salas: 
Una gran Enfermera, persona y docente, ejemplo por su dedicación, paciencia y 
amor a esta gran profesión que es Enfermería. Gracias por su dedicación, 
conocimientos, sin su valentía y apoyo este Proceso de Atención de Enfermería no 
hubiera culminado. 
3 
 
INDICE 
I. INTRODUCCIÓN……………………………………………….…………… 5 
II. OBJETIVOS………………………………………………………………….. 
2.1 General 
2.2 Especifico 
7 
III. MARCO TEÓRICO…………………………………………….……………. 
3.1 Modelo Teórico del Autocuidado 
3.2 Teoría del Autocuidado 
3.3 Teoría del Déficit del Autocuidado 
3.4 Teoría de los Sistemas de Enfermería 
3.5 Proceso de Atención de Enfermería 
3.6 Patología: Fractura de Fémur. 
8 
IV. METODOLOGIA…………………………………………………………….. 19 
V. VALORACION INICIAL…………………………………………….……….. 21 
5.1 Valoración Cefalocaudal………………………………………………. 22 
5.2 Valoración por Requisitos Universales……………………..……….. 24 
VI. VALORACION FOCALIZADA 1. Preoperatorio………………………….. 27 
VII. HOJA DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA INICIALES Y DEL 
PERIODO PREOPERATORIO…………………………………………….. 31 
VIII. PLAN DE CUIDADOS INICIAL Y DEL PERIODO PREOPERATORIO.. 33 
IX. VALORACION FOCALIZADA 2. Postoperatorio Inmediato y Tardío… 53 
9.1 Hoja de Diagnósticos de Enfermería………………………………… 56 
9.2 Plan de Cuidados………………………………………………………. 57 
X. VALORACION FOCALIZADA 3. ………………………………………….. 69 
10.1 Hoja de Diagnósticos de Enfermería………………..…………… 72 
 8.2 Plan de Cuidados………………………………………………..… 73 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 8.3 Plan de Alta………………………………………………………… 99 
XI. VISITA DOMICILIARIA INTEGRAL……………..………………………… 102 
11.1 Valoración por Requisitos Universales…………….……………… 102 
XII. CONCLUSIONES…………………………………………………………… 105 
XIII. SUGERENCIAS…………………………………………………………...… 106 
XIV. BIBLIOGRAFIA………………………………………………………………. 107 
XV. ANEXOS……………………………………………………………………… 110 
XVI. GLOSARIO……………………………………………………..……………. 140 
5 
 
I. INTRODUCCION. 
Enfermería es la ciencia que tiene como objetivo principal otorgar el cuidado 
íntegramente, es una disciplina que interactúa con otras para alcanzar el bienestar 
óptimo de las personas; Enfermería otorga cuidados que son fundamentados 
científicamente con base en una serie de pasos sistemáticos y metodológicos 
conocido como Proceso de Atención de Enfermería es importante mencionar que 
es el instrumento fundamental en el quehacer de los profesionales de esta 
importante área de las ciencias de la salud. 
El presente Proceso de Atención de Enfermería fue realizado en el Hospital 
General de México O.D. “Dr. Eduardo Liceaga”, donde se abordó a un paciente 
con Fractura de Perimplante Femoral fracturando la diáfisis femoral, esta 
complicación fue secundaria a la colocación de material de osteosíntesis por una 
fractura de fémur distal presentada tres meses antes. Hay muy poca información 
acerca de esta complicación ya que son pocos los casos que se han reportado 
tanto a nivel mundial como nacional. 
Para la realización de este Proceso de Atención de Enfermería se abordó como 
sustento teórico el Modelo de Dorothea Orem, teoría que promueve el 
Autocuidado y tiene como objetivo principal el alcance de un equilibrio de salud 
óptimo durante y después de la estancia hospitalaria para que al egreso, el 
paciente, pueda incorporarse a sus actividades cotidianas. Para complementar la 
información se realizó un marco teórico que, corresponde al tercer capítulo, donde 
también se menciona la patología y los elementos más relevantes de la misma; en 
este capítulose incluye, también, información sobre el Proceso de Atención de 
Enfermería donde se menciona el concepto, los pasos sistemáticos que se llevan 
a cabo en el mismo. En la metodología se menciona el tipo de estudio que se 
realizó, el lugar, tiempo, tipo de población y los instrumentos que se utilizaron para 
la realización de este Proceso de Atención de Enfermería. 
Así mismo, se realizó una valoración inicial y valoraciones focalizadas basadas en 
los Requisitos Universales del Modelo de Dorothea Orem; también se desarrolló 
6 
 
un plan de alta donde se describen las actividades y cuidados que el paciente 
deberá realizar en casa. 
Se realizó una visita domiciliaria integral con la autorización del paciente mediante 
un consentimiento informado donde acepta firmando estar de acuerdo con dicha 
actividad; se hizo una valoración céfalo caudal y por requisitos universales, donde 
se evaluó su estado de salud y su entorno, así mismo, se evaluó cuan efectivo fue 
el plan de alta que se le otorgo al egreso hospitalario. Con base en ello, se empleó 
y expuso información relacionada a su estado físico, dieta, rehabilitación y 
actividades que puede realizar. Así mismo se entregó un tríptico con todas estas 
recomendaciones. En este apartado, se mencionan la valoración y las actividades 
que se realizaron en la visita domiciliaria integral. 
Se agregó la bibliografía consultada que se utilizó para fundamentar cada 
intervención y sustentar cada apartado de este Proceso de Atención de 
Enfermería. 
Por último, se mencionan los anexos que constan en los laboratorios, escalas e 
instrumentos de valoración y se realizó un glosario de términos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
II. OBJETIVOS 
2.1 General: 
Realizar un Proceso de Atención de Enfermería tomando como base teórica el 
Modelo de Dorothea Orem poniendo en práctica los conocimientos y habilidades 
adquiridas durante la estancia universitaria para integrarlos al caso clínico 
abordado con el fin de otorgar al paciente cuidados individualizados que lo lleven a 
lograr su pronta recuperación y pueda incorporarse a sus actividades cotidianas. 
2.2 Específicos: 
Realizar una valoración integra del paciente conforme a los requisitos de cuidado 
universal para determinar problemas de salud reales y potenciales. 
Elaborar y jerarquizar diagnósticos de Enfermería acorde a los requisitos alterados 
para realizar el plan de cuidados de Enfermería y el paciente logre: aceptar sus 
limitaciones, desarrollar y adoptar habilidades para realizar los autocuidados 
cotidianos, controlar y limitar los factores de riesgo que se presentan por el 
padecimiento. 
Colaborar con el paciente y la familia para que adopten y adapten nuevos hábitos 
en su vida cotidiana. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
III. MARCO TEORICO 
Al inicio de la profesión, en el siglo XIX, el Proceso de Atención de Enfermería, no 
se concebía como tal, dado que aún no se relacionaba directamente con en el 
método científico sin embargo se encontraba implícito en cada actividad que 
realizaban las enfermeras. En el transcurso de los años, el personal de Enfermería 
tuvo la necesidad de perfeccionar y organizar la práctica del cuidado de una forma 
sistemática y científica, para cubrir de manera integral los requerimientos físicos 
en desequilibrio de las personas. Como profesionales, sabemos que el cuidado es 
el objetivo fundamental en la práctica de Enfermería, por ello la utilización del 
Proceso de Atención de Enfermería se volvió el sustento metodológico más 
importante de la disciplina de Enfermería, cabe mencionar que al igual que en el 
método científico conlleva una serie de pasos sistemáticos que nos llevan a 
culminar satisfactoriamente los cuidados de las personas donde se observan, 
valorando las características particulares de cada individuo, se pone en juicio la 
salud del paciente para llevar a cabo las intervenciones que al ejecutarlas se 
evalúa si se cubrieron los requerimientos alterados. 
Para comprender el concepto del Proceso de Atención de Enfermería, Pérez 
Hernández (2002) lo define como “un método ordenado y sistemático para obtener 
información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad con 
el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de Enfermería. Por lo tanto es el 
método científico del quehacer de Enfermería”1. Cabe mencionar que el Proceso 
de Enfermería además de ser sistemático es dinámico e individualizado y está 
constituido por una serie de cinco etapas2. 
La primera etapa corresponde a la Valoración, en donde se lleva a cabo una 
entrevista para recopilar datos mediante la conversación y la observación para 
recabar los antecedentes heredofamiliares, patológicos y no patológicos del 
paciente, por otro lado la valoración física requiere conocimientos, habilidades 
perceptivas y de observación, además de requerir de la inspección, palpación, 
auscultación y percusión para efectuar dicha valoración; la siguiente etapa del 
Proceso de Atención de Enfermería es el Diagnóstico Enfermero definido como “el 
9 
 
juicio clínico sobre respuestas individuales, familiares o comunitarias a problemas 
de salud/procesos vitales reales y potenciales. Los diagnósticos de enfermería 
suponen la base para la selección de intervenciones de enfermería con el fin de 
lograr resultados de los que es responsable la enfermera”2. Cabe destacar que 
existen tres tipos de diagnósticos: “Reales donde se identifican las situaciones en 
las que el usuario ha perdido o no ha alcanzado el nivel óptimo de desarrollo de su 
potencial para lograr la independencia en la satisfacción de las necesidades 
básicas; diagnósticos de riesgo en donde se identifican situaciones en las que el 
usuario está a punto de perder su independencia. No hay manifestaciones de 
dependencia, pero están a punto de aparecer en un futuro por la presencia de 
factores relacionados; finalmente, los diagnósticos de salud donde el usuario 
puede aumentar el nivel de desarrollo de su potencial, demuestra conductas 
adecuadas de las que puede y quiere mejorarlas”2. Retomando las etapas del 
Proceso, en un tercer punto sigue la etapa de Planificación que consiste en el 
establecimiento de prioridades, la identificación de los objetivos que se han de 
conseguir y la actuación más adecuada para lograrlos. La cuarta etapa del 
Proceso es la Ejecución, donde se ponen en práctica las intervenciones que 
anteriormente ya se plantearon por parte de la Agencia de Enfermería. La quinta y 
última etapa del Proceso de Atención de Enfermería es la Evaluación donde se 
determina la eficacia de las intervenciones de Enfermería en términos de logro de 
los objetivos propuestos en la etapa de Planificación. Así mismo, en esta última 
etapa, “se realiza la valoración de la situación actual del paciente, se comparan los 
objetivos y la emisión de un juicio para mantener, modificar o finalizar el plan de 
cuidados”2. 
A continuación se abordará el Modelo que se utilizó como base teórica 
fundamental para la realización de este Proceso de Atención de Enfermería que 
da lugar a La Teoría del Déficit del Autocuidado de Dorothea Orem (1914- 2007), 
dicho Modelo también es implementado por la Subdirección de Enfermería del 
Hospital General de México O.D. “Dr. Eduardo Liceaga”, a través de la 
Coordinación de Modelos de Atención de Enfermería para llevar a cabo la 
realización de las hojas de registros de Enfermería. 
10 
 
Al tomar como base teórica el Modelo de Orem, es indispensable conocer los 
elementos básicos y metaparadigmáticos que componen esta Teoría 
considerando que son los mismos que se tomaron en cuenta para la realización de 
este método de Enfermería. 
Como elemento básico de la Teoría, Orem describe al “autocuidado como la 
práctica de actividades que los individuos inician y realizan en su propio beneficio 
para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar”3.Así mismo destaca que 
el cuidado se debe iniciar voluntaria e intencionalmente por cada individuo. 
Como conceptos metaparadigmáticos, Orem define a la Persona como “un 
organismo biológico, racional y pensante. Como un todo integral dinámico con 
capacidad para conocerse, utilizar las ideas, las palabras y los símbolos para 
pensar, comunicar y guiar sus esfuerzos, tiene la capacidad de reflexionar sobre 
su propia experiencia y hechos colaterales a fin de llevar a cabo acciones de 
autocuidado dependiente. La salud la conceptualiza como un estado que para la 
persona significa cosas diferentes en sus distintos componentes. Significa 
integridad física, estructural y funcional; ausencia de defecto que implique 
deterioro de la persona; desarrollo progresivo e integrado del ser humano como 
una unidad individual, acercándose a niveles de integración cada vez más altos. 
Por tanto, la considera como la percepción del bienestar que tiene cada 
persona. A Enfermería, Orem la define como el servicio humano que se presta 
cuando la persona no puede cuidarse por sí misma para mantener la salud, la vida 
y el bienestar, por tanto es proporcionar a las personas y/o grupos asistencia 
directa en su autocuidado, según sus requerimientos, debido a las incapacidades 
que vienen dadas por sus situaciones personales. Por otro lado, aunque no da una 
definición concreta del entorno lo aborda como el conjunto de factores externos 
que influyen sobre la decisión de la persona de emprender los autocuidados o 
sobre su capacidad de ejercerlo”4. 
Cabe mencionar que el Modelo de Orem se compone por tres subteórias: Teoría 
del Autocuidado, Teoría del Déficit de autocuidado y Teoría de los Sistemas de 
Enfermería5. 
11 
 
Con respecto a la Teoría del Autocuidado, retoma los requisitos de autocuidado 
que son de suma importancia en el Modelo de Orem y en la etapa de valoración 
de este Proceso de Atención de Enfermería, estos requisitos de autocuidado se 
dividen en tres: Requisitos de autocuidado universal, Requisitos de autocuidado 
del desarrollo y Requisitos de autocuidado en la desviación de la salud, que a 
continuación se describen brevemente. 
Siendo el primero los Requisitos de autocuidado universal que son las actividades 
esenciales para que el individuo logre plenamente su autocuidado. “Estos 
requisitos abarcan los elementos físicos, psicológicos, sociales y espirituales, cabe 
mencionar que no deben considerarse aisladamente ya que estos ocho requisitos 
interactúan entre sí”6. Los cuales son: 1) Mantenimiento de un ingreso suficiente 
de aire, 2) Mantenimiento de una ingesta suficiente de agua, 3) Mantenimiento de 
una ingesta suficiente de alimentos, 4) Provisión de cuidados asociados con 
procesos de eliminación urinaria e intestinal, 5) Equilibrio entre actividades y 
descanso, 6) Equilibrio entre soledad y la comunicación social, 7) Prevención de 
peligros para la vida, funcionamiento y bienestar humano, y 8) Promoción del 
funcionamiento humano y el desarrollo dentro de los grupos sociales de acuerdo al 
potencial humano. 
Como segundo elemento, están los Requisitos de autocuidado del desarrollo “se 
consideran las demandas específicas de salud que cada individuo necesita de 
acuerdo a la etapa del desarrollo en que éste se encuentre”6 de tal modo que los 
requisitos de autocuidado universal se acoplan a cada etapa del ciclo vital, por 
ende, las necesidades que tiene un adulto no son las mismas que tiene un 
neonato. 
Como tercer elemento, los Requisitos de autocuidado en la desviación de la salud 
son aquellos que “Existen para las personas que están enfermas o sufren alguna 
lesión”7, por este desequilibrio en el estado de salud, el individuo requiere ayuda 
de otras personas competentes para satisfacer sus necesidades que él es incapaz 
de satisfacer. 
El Déficit del Cuidado, es la segunda subteoría que se alude en el Modelo de 
Orem, tiene una gran importancia en la realización de este trabajo, ya que plantea 
12 
 
la relación entre la capacidad de acción de la persona para generar su propio 
autocuidado y las demandas de cuidado terapéutico o acciones necesarias para 
cubrir los requerimientos. Los elementos esenciales que conforman esta subteoría 
son tres agencias, la agencia de autocuidado6 como su nombre lo dice, está 
formada principalmente por el individuo ya que éste tiene la capacidad para 
participar en su propio cuidado, la agencia de cuidado dependiente se conforma 
por las personas que proporcionan cuidados a un individuo, sin embargo, estos no 
se implican directamente en los cuidados de Enfermería pues son empíricos, sin 
sustento científico y metodológico, finalmente en la agencia de Enfermería el 
profesional proporciona los cuidados íntegramente con sustento científico y 
metodológico con base al Proceso de Atención de Enfermería. Cabe mencionar 
que estos conceptos se utilizaran en la elaboración de este Proceso para describir 
las intervenciones de cuidado que se brindad a cada paciente. 
El último elemento teórico del Modelo de Orem alude a la Teoría de los Sistemas 
de Enfermería que se denomina como “la forma y el contexto en los que la 
enfermera y el paciente interactúan”6. A continuación se mencionarán los sistemas 
de Enfermería que Orem considera, mismos conceptos que son de gran utilidad 
para cada intervención realizada en los planes de cuidado de este trabajo; en el 
sistema Totalmente compensatorio la Agencia de Enfermería proporciona 
totalmente el cuidado terapéutico al paciente, sistema que prevalece en la mayoría 
de las intervenciones por la incapacidad del movimiento físico del paciente; en 
cuanto al sistema Parcialmente compensatorio, la agencia de Enfermería realiza 
conjuntamente las intervenciones con el paciente “ya que él está mucho más 
implicado en su cuidado en cuanto a la toma de decisiones y acciones”6; por 
último en el sistema de Apoyo y Educación, el profesional de Enfermería ayuda al 
paciente a adquirir los conocimientos o habilidades relacionados con el 
autocuidado. 
Dicho lo anterior, al describir el Modelo que servirá como sustento teórico para la 
realización de este Proceso de Atención de Enfermería, se examinará como 
siguiente rubro la Fractura de Fémur Distal y fractura de periimplante, que es la 
13 
 
patología que curso el paciente y la complicación por la que nuevamente fue 
hospitalizado. 
 
Antes de comenzar a desglosar la patología, es importante mencionar las 
generalidades de las fracturas que según Marityn Doengues (2008) define a “una 
fractura como la discontinuidad o ruptura del hueso”2 y sobreviene cuando la 
tensión ejercida sobre alguno de estos sobrepasa su capacidad de resistencia, se 
clasifican en: incompletas donde solo se afecta una parte transversal del hueso; 
completa se afecta todo el corte transversal óseo, normalmente algunos 
fragmentos óseos quedan desplazados; cerrada se caracteriza porque la fractura 
no está expuesta así que no sobrepasa la piel al contrario de la fractura abierta 
que sobrepasan los músculos y la piel por ende los huesos quedan expuestos, por 
ultimo una fractura patológica se caracteriza por que es causada por una 
enfermedad en los huesos como la osteoporosis o cáncer. 
Con respecto a lo anterior y a la patología de base, Carbajal Aguilar y cols., 
definen a la Fractura de Fémur Distal de la región supracondílea, como “la 
discontinuidad de la región supracondílea, que abarca de 7 a 12cm de fémur 
proximalmente de la superficie articular de los cóndilos femorales”8. A demás, la 
Asociación de la Osteosíntesis y Asociación para el Estudio de la Fijación Interna 
(AO/ASIF) realizo la clasificación de las fracturas supracondíleas femorales “que 
divide a las fracturas según sean estrictamente extra-articulares que son las de 
tipo A, unicondileas o parcialmente articulares que corresponde al tipo B y 
finalmente describe a las fracturas con compromiso articularque se denominan 
también de tipo C”9. (Anexo 1). Cabe mencionar que esta clasificación es la más 
actual y aceptada a nivel mundial porque “indica con exactitud el tipo de fractura 
que se trata, así como, posibles tratamientos a seguir, las secuelas y 
complicaciones que pueden ocurrir”9. 
 
Con relación a la etiología, según Frederick S. Bennett en el libro “Traumatología y 
Ortopedia” (2011)10, menciona dos mecanismos de lesión más frecuentes de las 
fracturas de fémur supracondíleas, el primero engloba traumatismos de baja 
14 
 
energía con una prevalencia del 27% de los casos, siendo la primera causa la 
mala calidad ósea como osteoporosis o cáncer y generalmente prevalece en 
adultos mayores; el segundo mecanismo comprende traumatismos de alta energía 
al sufrir accidentes de tráfico, laborales, por armas de fuego y golpes de alto 
impacto con una prevalencia del 73% de los casos, generalmente sucede en 
pacientes jóvenes. 
 
De acuerdo con la Asociación de Osteosíntesis, el porcentaje epidemiológico a 
nivel mundial indica que las fracturas de fémur distal corresponden en la 
actualidad al 1% de todas las fracturas y comprende del 3% al 6% de las fracturas 
femorales9. En cambio en México, el Hospital Español en el 2010 realizo un 
estudio donde acentúa que las fracturas distales del fémur comprenden “del 4 al 
6% de todas las fracturas femorales. El mismo estudio encontró que el 61% de los 
casos revisados fueron hombres y 39% mujeres; la edad osciló entre 18 a 88 
años, con un promedio de 58 años”11. 
 
A la exploración física se encuentran signos y síntomas que coinciden con el 
cuadro clínico que refirió y se observó en el paciente como dolor intenso, 
acortamiento del miembro, inflamación alrededor del área afectada, hematoma, 
incapacidad para caminar y adinamia. 
 
Se corrobora el diagnostico mediante una radiografía simple AP y lateral de fémur 
distal, es indispensable una TAC: para delimitar la extensión del trazo 
intraarticular. 
 
El tipo de tratamiento está condicionado por la calidad ósea del paciente, la 
capacidad funcional del mismo y el tipo de fractura que tiene. Dentro del 
tratamiento para las fracturas supracondileas de fémur, se encontraron las 
siguientes: Tratamiento conservador que “consiste en una tracción esquelética que 
ayude a mantener la reducción, seguida de un yeso articulado hasta la evidencia 
de consolidación. Este tipo tratamiento se indica a aquellos pacientes con 
15 
 
fracturas estables mínimamente desplazadas, pacientes agonizantes, no 
ambulatorios y en la clasificación AO Muller y Cols de fracturas en las de tipo A” 9. 
Con respecto al tratamiento quirúrgico está indicado para la clasificación de 
fracturas AO Muller y Cols de tipo B y C; tiene mejores resultados ya que hay una 
mejor alineación, consolidación, movilidad articular y resultado funcional. Es 
importante mencionar que la Osteosintesis es “un tratamiento quirúrgico de 
fracturas, en el que éstas son reducidas y fijadas en forma estable. Según la AO 
Internacional dentro de la osteosíntesis se manejan tres tipos de implantes que 
son: placa externa de sostén, implantes de ángulo fijo y clavo intramedular 
retrogrado”9. El último fue el tratamiento elegido para el paciente abordado. 
 
Los cuidados posoperatorios de la fractura de fémur distal son la inmovilización sin 
apoyo de 2- 4 días, si la fijación ha sido estable se permite una carga parcial de 
máximo 10 kg con un aproximado de 7 días después de la cirugía, no girar 
bruscamente12. La rehabilitación se iniciara progresivamente, tomando en cuenta 
que la consolidación de la fractura supracondílea de fémur se da de 12 a 24 
semanas. 
 
Como en otros casos, el tratamiento quirúrgico no está exento de complicaciones 
y de acorde con ello solo se abordará la complicación por la que el paciente curso, 
la fractura del periimplante de osteosíntesis la cual al mismo tiempo provoco una 
fractura transversal de la diáfisis femoral. Por otro lado, cabe mencionar que hay 
poca información acerca de la prevalencia de esta complicación ya que es muy 
poco frecuente, no obstante, en un artículo realizado por el Centro Médico Naval 
en México, Cristiani Díaz y Cols., (2006), mencionan que en cifras internacionales 
la “AO realizo un estudio donde reporto que de 560 000 clavos femorales 
colocados se observó un 25% de los casos con fractura parcial y solo 67 casos 
presentaron ruptura total de dicho implante por lo que representa un porcentaje de 
0.01%”13. En cambio en otro artículo realizado por Casiano Guerrero Subdirector 
del Hospital de Ortopedia “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” (2009), afirma una 
incidencia de 3.3%14. Ambos artículos coinciden que la mala calidad del material 
16 
 
de osteosíntesis así como la mala colocación del clavo causan las fracturas de los 
mismos, sin embargo hay otros factores predisponentes como la deficiencia de 
información y educación en cuanto a los cuidados que deben realizar los pacientes 
al egreso hospitalario. 
 
Al valorar al paciente, los signos y síntomas coincidieron con el cuadro clínico 
general de las fracturas, presento acortamiento de la extremidad afectada en 
posición de varo, dolor intenso a la digitopresión y a la movilización, inflamación 
alrededor del área afectada, hematoma e incapacidad para caminar. 
 
Se corrobora el diagnostico mediante una radiografía simple AP y lateral de fémur; 
es importante descartar la presencia de lesión vascular para ello debe realizarse 
una evaluación angiográfica conjuntamente valorar mediante la palpación los 
pulsos pedios y poplíteos. Así mismo tomar laboratorios clínicos como biometría 
hemática para valorar la hemoglobina, los leucocitos para examinar si hay 
presencia infección bacteriana, los tiempos de coagulación también son 
importantes para determinar el riesgo de presentar alguna alteración 
neurovascular o insuficiencia venosa. 
 
Con respecto al tratamiento preoperatorio se evitara la movilización, la extremidad 
afectada se mantendrá en alineación mediante una férula, se administraran 
antibióticos como profiláctico para evitar la infección, también se administraran 
anticoagulantes de bajo peso molecular para prevenir una disfunción 
neurovascular periférica o insuficiencia venosa. En cuanto al tratamiento quirúrgico 
el cirujano empleara primero que nada el retiro de material de osteosíntesis que se 
define como “el procedimiento para extraer los dispositivos que se usaron para 
corregir fracturas. Y generalmente se realiza este procedimiento debido a 
problemas causados por el implante, como dolor, infección, alergia o fractura de 
hueso”15. Posteriormente, se realiza de nuevo la colocación del material de 
osteosíntesis en el caso del paciente abordado se realizó mediante la Reducción 
Abierta y Fijación Interna (R.A.F.I.). que Sandra Nettina la describe como “la 
17 
 
intervención quirúrgica para lograr reducción, alineamiento y estabilización16”, por 
otra parte Terry Canale y cols., mencionan las indicaciones precisas para la 
realización de este procedimiento quirúrgico, una de las indicaciones es “la 
fractura en la que el tratamiento quirúrgico como la osteosíntesis con placa o clavo 
retrogrado colocado anteriormente, arroja malos resultados funcionales, tales 
como las fracturas de la diáfisis del fémur o la fractura del mismo material de 
osteosíntesis”17. Como ya se mencionó antes y conforme a los diversos materiales 
de osteosíntesis que existen, conviene destacar el tratamiento al que fue sometido 
el paciente mediante reducción abierta y fijación interna y de acuerdo con el 
sistema de la AO-ASIF de clasificación de las fracturas “el clavo de tipo UFN o 
Clavo Femoral Solido está compuesto por la alineación de titanio, aluminio y niobio 
denominado TAN”18, “está indicado en todas las fracturas diafisiarias abiertas o 
cerradas, siendo este clavo de nueva generación con menor tasade 
complicaciones19. 
 
Con respecto a las complicaciones posoperatorias más comunes en este tipo de 
fracturas están relacionadas con la inmovilidad y son atrofia muscular, pérdida de 
fuerza y la resistencia muscular, perdida del ángulo de movimiento o sea 
contractura articular, ulceras por presión (U.P.P.) en prominencias óseas, 
principalmente en talones y sacro y disminución de las funciones respiratorias, 
cardiovascular y gastrointestinal, que puede dar lugar a la acumulación de 
secreciones respiratorias, hipotensión ortostática, anorexia, estreñimiento; otras 
complicaciones relacionadas que se han documentado son la “falla del implante 
como fractura del mismo parcial o total que se asocia a un insuficiente callo óseo 
en el sitio de fractura, el retardo de consolidación, la pseudoartrosis, se reporta 
0.9% de infecciones en fracturas tratadas con clavos centromedulares que 
usualmente se presenta con mayor frecuencia en la tercera semana posterior a la 
colocación del implante”13. 
 
Es importante mencionar que el tiempo de consolidación de una fractura se 
establece entre 4 a 6 meses que por lo general permite una fijación más estable y 
18 
 
facilita la corrección y el mantenimiento de la alineación. Sin embargo, la 
incongruencia articular debe corregirse tan pronto como lo permitan el estado de 
los tejidos blandos y del paciente en general10. También deben vigilarse los datos 
de infección que puedan presentarse durante dos años20. 
 
En otro punto es importante proseguir con rehabilitación para recuperar la 
funcionalidad de la extremidad y la deambulación. El plan terapéutico de 
rehabilitación va por etapas o fases21: 
En la fase del posoperatorio, los objetivos principales es prevenir los problemas 
vasculares, pseudoartrosis, disminuir edema y la rigidez articular. La extremidad 
afectada será colocada en una férula antirrotatoria precisamente para evitar este 
tipo de movimientos a nivel del foco de la fractura, un vendaje elástico es 
indispensable colocar para la reducción del edema causado por el traumatismo y 
la cirugía. Se realizaran ejercicios activos con la extremidad sana y pasivos con el 
pie de la extremidad afectada21. 
 
La fase de recuperación funcional se inicia cuando el paciente comienza a 
deambular que generalmente se da entre el 7º y 10º día después de la cirugía, con 
carga parcial y utilizando medios de apoyo como muletas. En esta fase se le 
agregaran dos objetivos más que es el aumento del arco articular y como ya 
mencione el inicio de la deambulación, con la movilización pasiva de la rodilla y 
cadera, evitando las rotaciones hasta que el cirujano las autorice. Es importante 
realizar ejercicios isométricos para favorecer la formación del callo óseo21. 
 
En la fase de resolución, ya que se logró que la fractura este totalmente 
consolidada, se lograra todo el arco articular de rodilla y de cadera y la 
potencialización de toda la extremidad, para ello se harán ejercicios de 
poleoterapia y la movilización activa de cadera y rodilla, se continuaran evitando 
los movimientos de rotación21. 
La deambulación con carga total, sin ayuda de aparatos de apoyo, no debe 
realizarse hasta transcurridas de 12 a 16 semanas. 
19 
 
IV. METODOLOGIA 
El presente Estudio de Caso culminado como un Proceso de Atención de 
Enfermería, fue realizado en el Hospital General de México O.D. “Dr. Eduardo 
Liceaga”, como ya se mencionó anteriormente, la Teoría del Autocuidado de 
Dorothea Orem se utilizó como base y pilar fundamental para la realización de 
este Estudio de Caso; el mismo consta de dos etapas, la primera intrahospitalaria 
en las instalaciones del servicio de Ortopedia, en un lapso de 7 días efectivos del 
03 al 11 de noviembre del 2014, con un horario de 8:00 a 14:00 horas; la otra 
etapa fue extrahospitalaria donde se realizó una visita domiciliaria integral el 22 de 
febrero del 2015 con la finalidad de evaluar el plan de alta que se otorgó al 
paciente a su egreso hospitalario y valorar de nuevo su estado de salud, no está 
demás puntualizar que más delante se redacta con más detalle las actividades 
realizadas en dicha visita domiciliaria. 
Se eligió a un paciente masculino, Sr. Joel, adulto maduro conforme al ciclo vital, 
de 41 años, cooperador, interesado por su salud y con gran accesibilidad para 
brindar los cuidados necesarios, por ello este Proceso de Atención de Enfermería, 
está centrado en él. 
 A continuación hare mención del instrumento de valoración y las escalas 
utilizadas durante el Estudio de Caso mismas que se pueden consultar en el 
apartado de Anexos: 
 Instrumento de valoración. Se utilizó para hacer la historia clínica del paciente y 
la valoración física inicial. Cabe mencionar que la entrevista y valoración inicial 
se realizó en una hora, los datos más explícitos se fueron valorando conforme 
se iban otorgando las intervenciones. Algunos datos fueron recabados del 
expediente, exclusivamente los procedimientos que se le realizaron en el 
hospital; los datos personales, familiares, antecedentes heredofamiliares, 
patológicos y no patológicos se corroboraron con el paciente. 
 
 
20 
 
Se utilizaron las siguientes escalas para realizar las valoraciones: 
 Escala de Glasgow. Herramienta con la cual se valora el nivel de consciencia 
de un paciente. “Esta evalúa dos aspectos de la consciencia: 1. El estado de 
alerta, que consiste en estar consciente del entorno en el que se encuentra. 2. 
El estado cognoscitivo, que demuestra la comprensión de lo que ha dicho el 
evaluador a través de una capacidad por parte de la persona para obedecer 
órdenes”16. 
 Escala de Katz. Es un instrumento que se utiliza para evaluar el grado de 
independencia que tiene un paciente en cuanto a la realización de las 
actividades cotidianas. 
 Escala de E.V.A.: En la escala visual analógica (EVA) que mide la intensidad 
del dolor se representa en una línea de 10 puntos donde un valor inferior a 4 
en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor entre 4 y 6 implica la 
presencia de dolor moderado-grave, y un valor superior a 6 implica la 
presencia de un dolor muy intenso. 
 Escala de Braden Bergstom. Evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por 
presión en base a la sensibilidad y humedad de la piel, la fricción del cuerpo 
con las sábanas, la movilidad, actividad y nutrición del paciente. Un puntaje 
menor o igual a 16 implica riesgo de desarrollar úlceras por presión, se utilizó 
este punto de corte ya que es lo que se describe por los autores de la escala 
para su utilización17. 
 Escala de riesgo de Caídas J. H. Downton. Utilizada para determinar el riesgo 
que tiene cada paciente de sufrir una caída. Comprende desde bajo riesgo 
que va de 0 a 2 puntos, moderado riesgo de 3 a 4 puntos y alto riesgo que es 
igual o mayor a 5 puntos. 
 Escala de nivel de sedación-Ramsay. Utilizada en aquellos pacientes que 
fueron sedados previamente por alguna intervención médica. Cabe destacar 
que es una escala heteroadministrada que valora y clasifica el nivel de 
sedación. A mayor nivel, mayor sedación. 
 Evaluación de la marcha y el equilibrio de Tinetti. 
21 
 
V. VALORACIÓN INICIAL 
Fecha: 03-noviembre-2014 
Características Personales: 
Nombre: Joel, Edad: 41 años, Originario: Mitla, Oaxaca. Reside: Estado de 
México, Estado Civil: Unión Libre, Religión: Católica, Escolaridad: Primaria, 
Ocupación: Carpintero y músico en tiempos libres. 
Características Familiares: 
Familia de tipo nuclear, actualmente vive con su esposa de 32 años y dos hijos; 
mujer 13 años y hombre 7 años. Su esposa tiene un negocio propio al que se 
dedica de tiempo completo, sus hijos estudian en primaria de gobierno. 
El paciente refiere que tiene una buena relación y comunicación con su esposa e 
hijos. Tiene una relación estrecha con su hermana mayor quien lo cuido desde 
que él era menor de edad y es la principal que conforma laagencia de cuidado 
dependiente en el hospital. Sus padres fallecieron hace 20 años. 
Antecedentes Hereditarios y Familiares: 
Negados. 
Antecedentes Personales no Patológicos: 
Habita en casa propia, cuenta con servicio de agua, luz y letrina debido a la falta 
de drenaje, zoonosis negativa. Baño y cambio de ropa diario, aseo dental 2 veces 
por día; tres comidas al día con dieta regular rica de verduras, bebe 
aproximadamente de litro y medio a dos litros de agua al día. Inmunizaciones: 
completas. Toxicomanías y alergias negadas. 
Antecedentes Personales Patológicos 
Quirúrgicos: Colocación de clavo retrogrado centromedular de fémur izquierdo en 
julio 2014. Colocación de injerto cutáneo en muslo izquierdo en agosto 2014. 
Transfusiones: interrogados y negados. Alérgicos: interrogados y negados. 
22 
 
Traumáticos: fractura supracondilea de fémur izquierdo julio 2014. Infecciosos: 
interrogado y negado. Cronicodegenerativos: interrogado y negado. 
Padecimiento Actual. 
Refiere que, en julio del 2014, estando en una feria anual de un pueblo cercano a 
su casa, un cohete se impactó en su muslo izquierdo, inmediatamente lo llevaron 
a urgencias del Hospital General de México donde estuvo hospitalizado dos 
meses, le colocaron una placa de osteosíntesis e injerto en el miembro afectado. 
El 29 de octubre del 2014, se encontraba de pie, al momento de girar, 
inmediatamente presento una caída en su plano de sustentación sin poderse 
incorporar por sí mismo, quedándose inmóvil en el suelo ya que presento dolor 
con EVA de 10/10 puntos, posteriormente llamaron a una ambulancia donde fue 
trasladado al servicio de Urgencias Médicas del Hospital General de México, 
donde se tomaron laboratorios y una radiografía. 
En la radiografía se observó a nivel de tercio medio y distal del fémur izquierdo 
material de osteosíntesis consistente de clavo retrogrado con dos tornillos 
proximales, en la diáfisis se observa trazo de fractura transverso. 
Se concluyó el Diagnóstico Inicial: Fractura Perimplante de Fémur Izquierdo. 
5.1 Valoración Cefalocaudal. 
Paciente masculino de 41 años, consciente y orientado, con Glasgow 15/15, 
tranquilo y se muestra cooperador a las indicaciones que se le piden; buena 
coloración de tegumentos, cráneo normocéfalo sin presencia de endostosis ni 
exostosis; cabello negro, corto, liso, delgado, abundante, con buena implantación 
y mala higiene del mismo; ojos simétricos, pupilas isocoricas y normorreflexicas, 
no utiliza lentes; pabellones auriculares simétricos, escasa presencia de cerumen 
y sin problemas de audición; nariz simétrica, sin desviación de tabique nasal, fosas 
nasales limpias y permeables; labios simétricos, rosados, hidratados, sin lesiones 
y anomalías; mucosas orales hidratadas, encías sanas, diente incisivo central 
superior cariado perdido y obturado con resina; cuello corto, cilíndrico con tráquea 
23 
 
desplazable, sin presencia de adenomegalias; tórax simétrico con movimientos 
rítmicos de ampliación y amplexación, campos pulmonares ventilados con 
adecuada entrada y salida de aire, frecuencia respiratoria de 22 por minuto; ruidos 
cardiacos rítmicos y regulares, frecuencia cardiaca de 81 latidos por minuto, 
Tensión arterial 120/60; miembros torácicos simétricos sin compromiso, sin 
presencia de lesiones o cicatrices, vello moderado en antebrazo y axilas, catéter 
venoso periférico 20 Fr en miembro torácico derecho para esquema de soluciones 
y medicamentos, falanges completas y sin deformidades, uñas opacas, uniformes, 
cortas y sin deformidades, lecho ungueal rosado, llenado capilar 2”; abdomen 
blando y depresible sin dolor a la palpación, presencia de vello moderado, 
perístasis disminuida de 6 por minuto; presencia de vello púbico abundante, 
tamaño de genitales acuerde a sexo y edad cronológica, testículos simétricos, sin 
alteraciones, no presenta lesiones e infecciones aparentes; sin masas palpables 
en inglés; miembros pélvicos asimétricos a expensas de aumento de volumen en 
muslo izquierdo, actitud de semiflexión y rotación externa, con acortamiento de 
extremidad izquierda con respecto a la contralateral, arcos de movilidad no 
valorables por dolor a la digito presión y movilización en muslo y cadera izquierda 
referido por el paciente con E.V.A. 10/10, férula en miembro pélvico izquierdo, 
llenado capilar distal de 2”, presencia de pulsos pedios y poplíteos en cantidad 
normal de 80 por minuto; falanges de miembros pélvicos sin deformidades, 
completas, uñas opacas sin presencia de micosis, lecho ungueal rosado; plantas 
con queratosis, sin descamación o grietas. 
 
 
 
24 
 
5.2 Valoración Inicial por Requisitos de Autocuidado Universales. 
1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. 
El señor Joel presenta tegumentos con buena coloración, sin desviación de 
tabique nasal, ni otros defectos, mucosas orales hidratadas y con buena 
coloración. Tórax simétrico, con movimientos rítmicos de ampliación y 
amplexación campos pulmonares ventilados, con frecuencia respiratoria de 22 por 
minuto, ritmos cardiacos sin alteraciones con una frecuencia cardiaca de 88 latidos 
por minuto y presión arterial de 120/60 mmHg. 
Miembros torácicos simétricos buena coloración, con llenado capilar 2”, pulso 
radial de 81 lpm, sin edema, lecho ungueal rosado. Miembros pélvicos asimétricos 
a expensas de fractura a nivel de diáfisis de fémur izquierdo, miembro pélvico 
derecho con buena coloración con pulsos poplíteo y pedio de 80 por minuto, 
rítmicos y fuertes con llenado capilar de 2”, sin embargo en el miembro pélvico 
izquierdo los pulsos poplíteo y pedio son de frecuencia normal de 80 por minuto 
pero se presentan débiles, presenta llenado capilar 2” con proceso inflamatorio en 
a nivel de la fractura, ambas extremidades se encuentran eutérmicas. 
Temperatura corporal de 35°C. 
2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. 
Aproximadamente consume 2L de agua al día en el hospital. En su hogar, Joel, 
consume refresco esporádicamente, una vez por semana pero prefiere beber agua 
simple o de fruta natural. No hay bebida que le desagrade. 
Mucosas orales y tegumentos hidratados, llenado capilar de 2”. Tiene un esquema 
de soluciones parenterales, como solución de base se administra una solución 
salina al 0.9% de 1000 mL para 24 horas. El ingreso parcial en el turno fue de 550 
mL. 
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. 
El señor Joel se alimenta por supervivencia, desayuna, come y cena con su 
familia. Realiza 3 comidas al día, consume todos los días leche, huevo, verduras, 
frutas, tortillas sal, azúcar. Tiene un peso de 65 Kg, una talla de 1.65 m por 
consiguiente el IMC es normal (18 a 24.99%) de 23.89 % 
Se administra Omeprazol 40 mg cada 24 horas. 
25 
 
Cavidad oral integra, no utiliza prótesis dental, no tiene caries, no presenta piezas 
dentales flojas, sin lesiones en mucosa oral, sin alteraciones al consumir 
alimentos. 
 
4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación de 
desechos y excreción. 
El paciente refiere incomodidad por no poder trasladarse al sanitario. 
Eliminación Intestinal: Joel refiere que tiene problemas al evacuar ya que 
normalmente evacua dos veces al día, presenta perístasis disminuida de 6 por 
minuto, tenesmo, evacuaciones en poca cantidad con frecuencia de una vez al 
día, sólidas. 
Eliminación Vesical: no presenta problemas al orinar, las características de la orina 
son normales en cantidad, color y olor. 
Egresos Totales: 500 mL en el turno. Balance parcial por turno es + 50mL. 
 
5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo 
Joel refiere dolor agudo de tipo somático, con EVA de 7/10 puntos en reposo, 
incrementa a EVA de 10/10 puntos a la movilización y a la palpación en miembro 
pélvico izquierdo. Por indicaciones médicas y fisiopatología se mantiene en reposo 
absoluto e inmovilización terapéutica. Manejo del dolor conuna infusión de 
Tramadol 100 mg para 24 horas, Ketorolaco 30 mg y como dosis de rescate 
Paracetamol 1gr. 
Presenta férula en pierna izquierda para mantener una correcta alineación de la 
misma. Valoración de marcha y equilibrio no se realizó porque el paciente no 
puede deambular. De acuerdo al Índice de Katz revela una incapacidad moderada 
de las actividades de la vida diaria ya que obtuvo una puntuación de 3. 
Refiere incomodidad por no ser autosuficiente para realizar hábitos higiénicos 
cotidianos como trasladarse a la regadera y al W.C., ya que desde su ingreso 
hospitalario no se ha bañado. 
El paciente refiere que puede conciliar el sueño fácilmente, así que no tiene 
ninguna alteración al dormir. 
26 
 
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción. 
El señor Joel se comunica en dialecto zapoteco con su familia de esa forma es 
capaz de comunicar sus necesidades y deseos, con el personal hospitalario habla 
español. Comprende y colabora en los procedimientos médicos con la agencia de 
Enfermería y el equipo médico. También tiene buena interacción social con otros 
pacientes del mismo cubículo. 
 
7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar 
humano. 
Paciente con Escala de Glasgow 15/15. Tomando en cuenta la patología, el 
tratamiento conservador y la inmovilización se valoró el riesgo de presentar 
ulceras por presión (UPP) con la Escala de Braden Bergstrom donde obtuvo 14 
puntos por tanto tiene riesgo moderado de presentarlas y para valorar el riesgo de 
caídas se utilizó la Escala de riesgo de caídas J.H. Downton donde alcanzó 4 
puntos por ende indica riesgo moderado de sufrir una caída. 
Esquema de antibióticos: Cefalotina 1g cada 6 horas y Amikacina 500 mg cada 12 
horas. 
Anticoagulantes: Enoxaparina 40 mg. 
 
8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos 
sociales de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones y 
deseo de ser normal. 
Aunque mantiene una buena comunicación para expresar sus necesidades con la 
Agencia de Enfermería, equipo médico y con la agencia de cuidados dependientes 
(hermana, esposa, suegra, sobrinos) siente frustración por depender de otros y no 
poder realizar las actividades higiénicas cotidianas por sí mismo. 
De acuerdo al Índice de Katz revela una incapacidad moderada de las actividades 
de la vida diaria ya que obtuvo una puntuación de 3. 
 
 
 
27 
 
VI. VALORACIÓN FOCALIZADA 1. 
FECHA: 04 a 06-11-2014 (PREOPERATORIO) 
5.1 Valoración por Requisitos de Autocuidado Universales. 
1. Mantenimiento de un aporte suficiente de aire. 
El señor Joel presenta tegumentos con buena coloración, mucosas orales 
hidratadas y con buena coloración. Tórax simétrico, con movimientos rítmicos de 
ampliación y amplexación campos pulmonares ventilados, del 04 al 06 de 
noviembre presenta frecuencia respiratoria de 20 por minuto, ritmos cardiacos sin 
alteraciones con una frecuencia cardiaca de 82 latidos por minuto y presión arterial 
de 110/70 mmHg el 04 de noviembre, 60 latidos por minuto el 05 de noviembre y 
72 latidos por minuto el 06 de noviembre. 
Miembros torácicos simétricos buena coloración, con llenado capilar 2”, sin 
edema, lecho ungueal rosado. Miembros pélvicos asimétricos a expensas de 
fractura a nivel de diáfisis de fémur izquierdo, miembro pélvico derecho con buena 
coloración con pulsos poplíteo y pedio de 80 por minuto, rítmicos y fuertes con 
llenado capilar de 2”, sin embargo en el miembro pélvico izquierdo los pulsos 
poplíteo y pedio son de frecuencia normal de 90 por minuto, presenta llenado 
capilar 2” con proceso inflamatorio en a nivel de la fractura, ambas extremidades 
se encuentran eutérmicas. Temperatura corporal de 36°C. 
2. Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. 
Mucosas orales y tegumentos hidratados, llenado capilar de 2”. Tiene un esquema 
de soluciones parenterales, como solución de base se administra una solución 
salina al 0.9% de 1000 mL para 24 hora . 
El ingreso parcial del 04 de noviembre en el turno fue de 520 mL y del 05 de 
noviembre es de 750 mL. Sin embargo el 06 de noviembre paso a quirófano por la 
mañana y solo tiene como esquema de soluciones parenterales Salina al 0.9% de 
1000 ml para 24 horas y una hora antes previa a la cirugía se le administro 
Cefalotina de 1g. 
 
 
28 
 
3. Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. 
El señor Joel se alimenta por supervivencia, lleva una dieta normal desayuna, 
come y cena en el hospital, consume todos los alimentos que se le otorgan. Tiene 
un peso de 65 Kg, una talla de 1.65 m por consiguiente el IMC es normal (18 a 
24.99%) de 23.89 %. 
El 04 y el 05 de noviembre se administra omeprazol 40 mg I.V. 
Cavidad oral integra, no utiliza prótesis dental, no tiene caries, no presenta piezas 
dentales flojas, sin lesiones en mucosa oral, sin alteraciones al consumir 
alimentos. 
A partir de las 23:00 del 05 de noviembre. Joel, se encuentra en ayuno. 
 
4. Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación de 
desechos y excreción. 
Joel refiere incomodidad por no poder trasladarse al sanitario. 
Eliminación Intestinal: Joel refiere que tiene problemas al evacuar ya que 
normalmente evacua dos veces al día, presenta perístasis disminuida de 6 por 
minuto, tenesmo, evacuaciones en poca cantidad con frecuencia de una vez al 
día, sólidas. 
Eliminación Vesical: no presenta problemas al orinar, las características de la orina 
son normales en cantidad, color y olor. 
Egresos Totales del 04 noviembre es de: 600 mL en el turno. Balance parcial por 
turno es (-) 80 mL. 
Egresos Totales del 05 noviembre es de: 500 mL en el turno. Balance parcial por 
turno es (+) 250 mL. 
El 06 de noviembre, Joel, no acepto la colocación de la sonda vesical, sin 
embargo antes de llevarlo al quirófano elimino 200 ml de orina. 
 
5. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo 
El señor Joel refiere dolor agudo de tipo somático, con EVA de 4/10 puntos en 
reposo, incrementa a EVA de 10/10 puntos a la movilización y a la palpación en 
miembro pélvico izquierdo. Permanece en reposo absoluto e inmovilización 
29 
 
terapéutica. Manejo del dolor con una infusión de Tramadol 100 mg para 24 horas, 
Ketorolaco 30 mg y como dosis de rescate Paracetamol 1gr. 
Presenta férula en pierna izquierda para mantener una correcta alineación de la 
misma. Valoración de marcha y equilibrio no se realizó porque el paciente no 
puede deambular. 
Refiere incomodidad por no ser autosuficiente para realizar hábitos higiénicos 
cotidianos como trasladarse a la regadera y al W.C. De acuerdo al Índice de Katz 
revela una incapacidad moderada de las actividades de la vida diaria ya que 
obtuvo una puntuación de 3. 
El paciente refiere que puede conciliar el sueño fácilmente, así que no tiene 
ninguna alteración al dormir. 
 
6. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción. 
Joel se comunica en dialecto zapoteco con su familia de esa forma es capaz de 
comunicar sus necesidades y deseos, con el personal hospitalario habla español. 
Comprende y colabora en los procedimientos médicos con la agencia de 
Enfermería y el equipo médico. También tiene buena interacción social con otros 
pacientes del mismo cubículo. 
 
7. Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar 
humano. 
Tomando en cuenta la patología, el tratamiento conservador y la inmovilización, se 
valoró el riesgo de presentar ulceras por presión (UPP) con la Escala de Braden 
Bergstrom donde obtuvo 14 puntos por tanto tiene riesgo moderado de 
presentarlas y para valorar el riesgo de caídas se utilizó la Escala de riesgo de 
caídas J.H. Downton donde alcanzó 4 puntos por ende indica riesgo moderado de 
sufrir una caída. 
Escala de Glasgow de 15/15 puntos. 
Esquema de antibióticos: Cefalotina 1g cada 6 horas y Amikacina 500 mg cada 12 
horas. 
Anticoagulantes:Enoxaparina 40 mg. 
30 
 
8. Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos 
sociales de acuerdo con el potencial, conocimiento de las limitaciones y 
deseo de ser normal. 
Aunque mantiene una buena comunicación para expresar sus necesidades con la 
Agencia de Enfermería, equipo médico y con la agencia de cuidados dependientes 
(hermana, esposa, suegra, sobrinos) siente frustración por depender de otros y no 
poder realizar las actividades higiénicas cotidianas por sí mismo. De acuerdo al 
Índice de Katz revela una incapacidad moderada de las actividades de la vida 
diaria ya que obtuvo una puntuación de 3. Joel refiere sentir nervios y ansias por 
la cirugía que le va a realizar. 
31 
 
VII. HOJA DE DIAGNOSTICOS INICIALES Y DEL PERIODO PREOPERATORIO. 
REQUISITO DE 
AUTOCUIDADO UNIVERSAL 
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD PERIODO 
Mantenimiento del equilibrio 
entre la actividad y reposo 
 
Dificultad para la movilidad física r/c inmovilización de 
extremidad afectada m/p dolor con EVA de 10 puntos 
al movilizarse, dificultad para girarse, moverse, 
limitación de la amplitud de movimiento y 
deambulación imposible. 
1 03 al 06- 11-2014 
Prevención de peligros para 
la vida, el funcionamiento y 
bienestar humano. 
Riesgo de infección de segmentos óseos r/c fractura 
de implante a nivel de la diáfisis femoral. 2 03 al 06- 11-2014 
Prevención de peligros para 
la vida, el funcionamiento y 
bienestar humano. 
Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c 
perdida de la continuidad ósea e inmovilización. 3 03 al 06- 11-2014 
Prevención de peligros para 
la vida, el funcionamiento y 
bienestar humano. 
Riesgo de caídas r/c deterioro musculoesquelético e 
inmovilidad. 4 03 al 06- 11-2014 
Promoción del 
funcionamiento y desarrollo 
humano dentro de los 
grupos sociales de acuerdo 
con el potencial, 
conocimiento de las 
limitaciones y deseo de ser 
normal. 
Déficit de autocuidado para realizar higiene corporal y 
evacuar en sanitario r/c deterioro musculoesquelético 
e inmovilización terapéutica m/p Incapacidad para 
trasladarse a la regadera y al sanitario. 5 03 y 05- 11-2014 
Provisión de cuidados 
asociados con los procesos 
de eliminación de desechos 
y excreción. 
Riesgo de alteración de la función intestinal r/c 
disminución de la movilidad física, el reposo absoluto 
y peristalsis. 6 03 al 05- 11-2014 
32 
 
Prevención de peligros para 
la vida, el funcionamiento y 
bienestar humano. 
Riesgo de ulceras por decúbito r/c Inmovilización y 
reposo prolongado en una sola posición. 
 
7 03 al 05-11-2014 
Promoción del 
funcionamiento y desarrollo 
humano dentro de los 
grupos sociales de acuerdo 
con el potencial, 
conocimiento de las 
limitaciones y deseo de ser 
normal. 
Alteración del estado emocional r/c procedimiento 
quirúrgico m/p ansiedad y nerviosismo. 
8 06- 11- 2014 
Prevención de peligros para 
la vida, el funcionamiento y 
bienestar humano 
Riesgo de contaminación y relajación de esfínteres 
durante la cirugía r/c rechazo a la colocación de 
sonda vesical. 
9 06- 11- 2014 
33 
 
VIII. PLAN DE CUIDADOS INICIAL Y DEL PERIODO PREOPERATORIO. 
Fecha: 03 al 06 de noviembre del 2014. 
Requisito Alterado: Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y reposo 
Diagnóstico de Enfermería: Dificultad para la movilidad física r/c inmovilización de extremidad afectada m/p dolor con 
EVA de 10 a la movilización, dificultad al girarse, al moverse con decisión, limitación de la amplitud de movimiento y 
deambulación imposible. 
Definición del Diagnóstico: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más 
extremidades. 
Objetivos. 
1. Mantener la movilidad en el mayor grado posible de las extremidades sanas y disminuir el dolor. 
INTERVENCIONES 
SISTEMA DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION EVALUACION 
Valorar el grado de inmovilidad 
producida por la lesión y el 
tratamiento, al mismo tiempo de 
observar la percepción del 
paciente sobre su estado de 
inmovilidad. TOTALMENTE COMPENSATORIO 
El paciente puede percibir una 
limitación física excesiva, por lo 
que precisara de información o de 
intervenciones para favorecer una 
evolución hacia el bienestar2. 
El paciente se encuentra 
con inmovilización 
terapéutica y al movilizarse 
refiere EVA de 10/10, sin 
embargo disminuye a EVA 
de 7/10 cuando está en 
reposo. 
El Índice de Katz revela una 
incapacidad moderada ya 
que obtuvo una puntuación 
de 3. 
Valorar y evaluar datos de dolor o 
molestia, aplicando la escala del 
dolor EVA, tomando nota de su 
localización y características, 
especialmente la intensidad y 
factores que alivian o agravan. 
 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Influye en la elección de la 
intervención y controla su 
eficacia. Muchos factores, como 
el grado de ansiedad, pueden 
afectar a la percepción y la 
reacción ante el dolor2. 
Al realizar la valoración del 
dolor con la Escala Visual 
Análoga el paciente refirió al 
inicio del turno EVA de 7/10 
en reposo y al final del turno 
EVA de 2/10. El dolor 
aumentaba a la movilización 
a EVA de 10/10. 
34 
 
Administrar analgésicos, AINES 
inyectables u orales. 
 Tramadol 100 mg diluido en 
100 ml de solución salina para 
infusión de 24 horas. 
 Ketorolaco 30mg cada 8 
horas. 
 Paracetamol 1g V.O. como 
dosis de rescate. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
El tramadol pertenece a los 
opiáceos menores, que según en 
la “Escalera de Analgesia de la 
OMS” están especialmente 
indicados en pacientes con dolor 
leve-moderado que no se 
controla con analgésicos 
menores y en los que se desea 
posponer el uso de opiáceos 
mayores o narcóticos. 
Constituyen el segundo escalón 
analgésico en la escala de la 
OMS, siendo los más 
representativos la codeína y el 
tramadol. No presentan "techo 
analgésico", por lo que el empleo 
de dosis altas está solo limitado 
por la aparición de efectos 
adversos. Pueden administrarse 
en asociación con analgésicos 
menores (Paracetamol) y AINES 
(Ketorolaco), pero en ningún caso 
deben asociarse con un opioide 
mayor ni dos opioides débiles 
entre sí. 
El Tramadol Se administra a 
dosis de 50-100 mg cada 4-6 
horas, no debiéndose exceder los 
400 mg/día. Para el tratamiento 
del dolor moderado se 
recomienda comenzar por 50 mg 
Se logró reducir el dolor al 
ministrar la infusión y los 
analgésicos señalados. 
De acuerdo a la Escala del 
dolor de EVA de 7/10 al 
inicio del turno disminuyo a 
EVA de 2/10 al final del 
turno. 
35 
 
de dosis inicial y para el dolor 
severo con 100 mg. El tramadol 
causa menos 
farmacodependencia y presenta 
menor potencial de abuso que el 
resto de opiáceos mayores. 
Según un estudio llevado a cabo 
sobre más de 1600 pacientes, la 
eficacia del tramadol en el 
tratamiento del dolor leve a 
moderado es equivalente a la que 
se obtiene con los preparados 
opioides. Los resultados 
apreciados por los pacientes en 
la escala del dolor no difirieron 
significativamente entre el grupo 
que recibió tramadol y el que 
recibió morfina23. 
El Ketorolaco es un AINES, se 
administra para reducir el dolor y 
produce la relajación muscular. 
Ha demostrado ser eficaz para 
aliviar el dolor óseo y tiene una 
acción más prolongada y menos 
efectos secundarios en 
comparación con los narcóticos 
como la morfina. La 
administración del ketorolaco 
actúa inhibiendo reversiblemente 
la síntesis de prostaglandinas 
reduciendo el dolor y espasmos 
36 
 
musculares. Su analgesia dura 
entre 6 y 8 horas24. 
 
Valorar datos de dolor infrecuente 
o repentino o dolor intenso, 
progresivo y mal localizado, que 
no se alivia con analgésicos. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Puede indicar la presencia de 
complicaciones: infección, 
isquemia hística, síndrome 
compartimental2. 
El dolor se mantuvo 
constante y localizado en el 
muslo izquierdo. 
Recomendar la práctica de 
ejercicios isométricos básicos con 
la extremidad sana, como: 
El paciente debe estar en 
posición decúbito dorsal e inicia 
con la rodilla completamenteextendida, hasta llegar a un 
ángulo recto. Mantener la 
extremidad en esta posición 
durante 5 ó 10 segundos, para 
bajarla lentamente hasta la 
posición inicial. 
Después en la misma posición, 
flexionar la rodilla todo lo que 
pueda intentando tocar con el 
muslo el abdomen. 
Por último, no cambiar de 
posición, extender la rodilla y 
pierna, para descenderla 
lentamente, hasta el plano de la 
cama22. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Los ejercicios isométricos 
contraen los músculos sin doblar 
las articulaciones ni mover las 
extremidades y ayudan a 
mantener la fuerza y la masa 
muscular. Estos ejercicios 
aumentan el flujo sanguíneo 
muscular y óseo, para mejorar el 
tono muscular y mantener la 
función articular; evitar 
contracturas o la atrofia y 
resorción del calcio por desuso2. 
 
El paciente realiza los 
ejercicios isométricos 
recomendados con el 
miembro sano sin ninguna 
dificultad. Sin embargo está 
contraindicado que movilice 
el miembro izquierdo. 
Al hacer el tendido de la cama, 
colocar una sábana clínica que 
abarque desde los hombros hasta 
PARCIALMENTE 
COMPENSATORIO 
Facilita el desplazamiento 
longitudinal y los cambios 
posturales así como el 
Esta técnica permitió una 
adecuada y fácil 
movilización del paciente en 
37 
 
 
los muslos del paciente movimiento durante la higiene o 
el cuidado de la piel y el cambio 
de sabanas2. 
la cama cuando se cambió 
la ropa. 
Recomendar al paciente de 
utilizar los barandales de la cama 
para facilitar la movilización. 
EDUCACION Y 
APOYO 
Produce confianza para que el 
paciente se pueda mover con 
facilidad; puede utilizar los 
barandales al mismo tiempo de 
colocar la pierna sana doblando 
la rodilla con el pie plano sobre la 
cama, para poder levantar el 
tronco2. 
Al aceptar y realizar la 
recomendación el paciente 
logro moverse con mayor 
facilidad y también logro 
mantener una posición 
cómoda 
Una vez que la cama este 
tendida, mantener la 
inmovilización de la parte 
afectada por medio de reposo en 
cama y con la utilización de 
férula. 
PARCIALMENTE 
COMPENSATORIO 
Alivia el dolor y evita el 
desplazamiento óseo o la 
extensión de la lesión hística2. 
La inmovilización limito el 
dolor. 
La férula daba seguridad al 
paciente cuando se 
movilizaba. 
Ayudar en las actividades de 
autocuidado (baño). TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Mejora la fuerza muscular y la 
circulación, aumenta el control del 
individuo, y favorece su propio 
bienestar2. 
Se otorgó baño de esponja. 
Él se sintió mejor después 
del baño. 
38 
 
Fecha: 03 al 06 de noviembre del 2014 
Requisito Alterado: Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano. 
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de infección de segmentos óseos r/c fractura de implante a nivel de la diáfisis femoral. 
Definición del Diagnóstico: Aumento del riesgo de ser invadido por organismos. 
Objetivos. 
1. Identificar los factores de riesgo individuales e intervenciones para reducir las posibilidades de infección. 
INTERVENCIONES 
SISTEMA DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION EVALUACION 
Monitorización de signos vitales. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Los signos vitales son indicadores 
que reflejan el estado fisiológico de 
los órganos vitales (cerebro, 
corazón, pulmones), nos hablan 
del estado hemodinámico del 
paciente. Deben observarse para 
medir y vigilar el nivel del 
funcionamiento físico de un 
individuo25. En una infección hay 
elevación de la temperatura, 
>37.8°C, a causa de pirógenos 
exógenos quienes pueden 
estimular el centro de la 
termorregulación la fiebre puede ir 
acompañada en un aumento de la 
frecuencia cardiaca y respiratoria. 
En choque séptico la tensión 
arterial está por debajo de sus 
límites36. 
La función hemodinámica 
del paciente se mantuvo 
estable, sin elevación de 
la temperatura corporal ni 
aumento de la frecuencia 
respiratoria. 
T.A. 120/60 mmHg, F.C. 
81 por minuto, F.R. 22 por 
minuto, Temperatura: 35° 
C. 
En el periodo 04 a 03 de 
noviembre las constantes 
vitales fueron de T.A. 
120/70 mmHg, F.C. 60 por 
minuto, F.R. 20 por 
minuto, Temperatura: 36° 
C. 
Valorar signos de infección en hueso u 
osteomielitis como son: malestar 
general, escalofríos, fiebre, 
sudoración, decaimiento, nauseas, 
cefalea, dolor intenso, localizado que 
causan espasmos musculares que no 
se alivia con analgésicos, edema en la 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Una osteomielitis es una infección 
del hueso debido a un 
microorganismo piógeno 
generalmente el S. aureus, además 
también ser originada por hongos, 
virus y parásitos. 
Los síntomas varían con la edad, 
No se encontraron datos 
de infección como fiebre, 
edema, escalofríos, la piel 
de la zona afectada no 
presenta datos de celulitis 
o fistulización. 
Los leucocitos se 
39 
 
piel de la zona lesionada, signos 
claros de una celulitis, absceso 
subcutáneo, fistulización con 
vaciamiento de contenido purulento y 
leucocitosis. 
virulencia del germen, intensidad, 
extensión, resistencia del huésped, 
duración de la enfermedad y 
tratamiento previo26. 
encuentran en parámetros 
normales: 7.40x10e3/uL 
Administrar esquema antibióticos 
para la prevención de infección: 
 Cefalotina 1g cada 6 horas 
 Amakacina 500 mg cada 12 horas. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Se deben administrar de forma 
preventiva para sospecha de 
infección. La Cefalotina es una 
cefalosporina de primera 
generación, útil en infecciones 
serias en especial producidas por 
bacterias grampositivas, no es 
activa contra la mayoría de las 
bacterias gramnegativas. Está 
indicada en infecciones de huesos 
y articulaciones causadas por 
estafilococos; se ha usado en 
profilaxis para intervenciones 
ortopédicas. 
La amikacina es un aminoglucosido 
los cuales se difunden a través de 
los poros proteicos de la cara 
exterior de la pared celular de las 
bacterias gramnegativas, 
penetrando en el espacio 
periplásmico; este antibiótico es 
activo contra una amplia gama de 
bacilos Gram-negativos43. 
Se administraron 
antibióticos conforme y no 
se presentaron reacciones 
adversas. 
40 
 
Fecha: 03 al 06 de noviembre del 2014. 
Requisito Alterado: Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano. 
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de disfunción neurovascular periférica r/c perdida de la continuidad ósea e 
inmovilización. 
Definición del Diagnóstico: Riesgo de sufrir una alteración en la circulación, sensibilidad o movilidad de una extremidad. 
Objetivos. 
1. Mantener la perfusión hística, demostrada por pulsos palpables, piel caliente o seca, sensibilidad normal sensoria normal, 
signos vitales estables y diuresis suficiente. 
INTERVENCIONES 
SISTEMA DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION EVALUACION 
Evaluar la presencia y 
características de los pulsos 
periféricos de la extremidad 
afectada. 
Comparar los valores con el 
miembro no lesionado. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Una disminución o ausencia de pulso 
refleja una lesión vascular, que precisa 
una evaluación médica inmediata del 
estado circulatorio2. 
Durante este periodo 03 al 06 
de noviembre el paciente 
presentó pulsos pedios 
palpables débiles en miembro 
pélvico izquierdo con una 
frecuencia de 80 pulsos por 
minuto. 
Valorar el retorno capilar, el 
color de la piel y el calor en 
la zona distal respecto a la 
fractura. TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Una piel blanca y fría indica alteración 
arterial. La cianosis refleja alteración 
venosa. 
Los pulsos periféricos, el llenado capilar, 
el color de piel y la sensibilidad pueden 
ser normales, incluso en presencia de 
síndrome compartimental porque la 
circulación superficial no está, 
normalmente, afectada2. 
Presento coloración cutánea 
adecuada con llenado capilar 
de 2” y miembro se 
encontraba normotérmico. 
Valorar en toda la longitud 
de la extremidad, la 
formación de edema. 
Observar si se ha formado 
hematoma y si se ha 
extendido. 
 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Un aumento del perímetro de la 
extremidad lesionada puede indicar 
hinchazónhistica general o edema, pero 
quizá reflejar la presencia de 
hemorragia2. 
Tenía aumento de volumen 
en el muslo del miembro 
afectado a expensas de la 
fractura del perimplante de 
fémur. 
41 
 
 
Realizar valoraciones 
neurovasculares, 
comprobando los cambios 
en la función motora y 
sensorial. Pedir al paciente 
que localice el dolor. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Se producen disminución de la 
sensibilidad, entumecimiento, 
hormigueo, o dolor difuso o de mayor 
intensidad cuando los nervios reciben 
una circulación insuficiente o están 
lesionados2. 
El paciente solo sentía dolor a 
la digitopresión y a la 
movilización. 
Valorar los valores de 
hemoglobina, hematocrito y 
las pruebas de coagulación: 
tiempo de protrombina. TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Permite calcular la pérdida de sangre y 
las necesidades así como la eficacia del 
tratamiento de reposición. Se puede 
producir deficiencia de la coagulación, 
secundarias a un traumatismo 
importante, la presencia de embolia 
grasa, o por un tratamiento 
anticoagulante2. 
No se encontró ninguna 
alteración en los laboratorios: 
Hemoglobina 17.70 g/dl, 
hematocrito 48% y TP 11.2; 
por consiguiente no tiene 
alteraciones de coagulación. 
 
Administrar enoxaparina 40 
mg. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
La enoxaparina corresponde al grupo de 
las heparinas de bajo peso molecular 
dichos fármacos son los antitrombóticos 
de elección si se requiere un efecto 
anticoagulante rápido. Tiene mayores 
beneficion en comparación con las 
heparinas fraccionadas como son mayor 
biodisponibilidad, vida media más larga, 
efecto antitrombótico más eficaz y 
seguro y menos efectos secundarios por 
ejemplo TIH y osteoporosis. Las herinas 
de bajo peso molecular son más seguras 
ya que su farmacodinamia permite un 
mejor control. Son el primer recurso 
tromboprofiláctico en varias disciplinas 
quirúrgicas y no quirúrgicas27. 
No manifestó signos de 
trombosis venosa como 
disminución de la 
sensibilidad, entumecimiento, 
hormigueo, o dolor difuso o 
de mayor intensidad. 
42 
 
Fecha: 03 al 06 de noviembre del 2014. 
Requisito Alterado: Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento y bienestar humano. 
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de caídas r/c deterioro musculoesquelético e inmovilidad. 
Definición del Diagnóstico: Aumento de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño físico. 
Objetivos. 
1. Limitar, prevenir y evitar caídas. 
INTERVENCIONES 
SISTEMA DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION EVALUACION 
Realizar una evaluación al 
inicio y final del turno de 
riesgo de caídas utilizando 
la Escala de Riesgo de J.H. 
Downton y estado de 
conciencia con escala de 
Glasgow. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
Estas escalas proporcionan 
información que determinan 
las posibilidades de que el 
paciente sufra una caída e 
identifican los factores de 
riesgo que, al mismo tiempo, 
se pueden modificar2. 
Tomando en cuenta la escala de 
Glasgow que dio una sumatoria de 
15 puntos y en la escala de riesgo de 
J.H. Downton dio una puntuación de 
4 por consiguiente dio como 
resultado riesgo moderado de caídas 
sin embargo se limitó y evito el 
riesgo, llevando a cabo todas las 
medidas de precaución para evitar el 
riesgo, que más adelante se 
mencionaran. 
Enseñar al paciente y 
familiares formas de 
moverse con seguridad. 
EDUCACION Y 
APOYO 
Previene las caídas 
accidentales y las lesiones, 
especialmente en pacientes 
con alteraciones en la marcha, 
debilidad generalizada, 
hipotensión ortostática, 
cansancio y trastornos 
visuales2. 
Se aplicaron diferentes maneras de 
movilizarse en cama de tal forma que 
el paciente limito Y evito el riesgo de 
caída. 
Fomentar el uso de 
barandales en cama y 
mantener la altura de la 
cama en una posición baja. 
PARCIALMENTE 
COMPENSATORIO 
Fomenta la autonomía en 
cuanto a la movilidad y reduce 
el riesgo de caídas2. 
Los familiares y el paciente le daban 
importancia al hecho de mantener los 
barandales en alto y el freno de cama 
para evitar caídas. 
43 
 
Fecha: 03 y 05 de noviembre del 2014. 
Requisito Alterado: Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con el 
potencial, conocimiento de las limitaciones y deseo de ser normal. 
Diagnóstico de Enfermería: Déficit de autocuidado para realizar higiene corporal y evacuar en el sanitario r/c deterioro 
musculoesquelético e inmovilización terapéutica m/p Incapacidad para trasladarse a la regadera y al sanitario. 
Definición del Diagnóstico: Deterioro de la habilidad de la persona para realizar o completar por si misma las actividades 
de baño/higiene y el uso del inodoro. 
Objetivos. 
1. Mostrar técnicas o cambios de estilo de vida para satisfacer las propias necesidades. 
INTERVENCIONES 
SISTEMA DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION EVALUACION 
Realizar baño de esponja. 
TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
La higiene personal del paciente 
constituye una de las bases de la 
prevención de infecciones 
hospitalarias. 
El baño de esponja es un acto que 
puede llegar a ser cada vez más 
difícil para los pacientes frágiles y/o 
discapacitados. Los factores que 
contribuyen a tener experiencias 
negativas o positivas durante el baño 
son: las necesidades individuales de 
la persona, las necesidades 
personales del cuidador y el entorno 
físico en que se lleva a cabo el baño. 
El baño en cama beneficia 
psicológicamente a los pacientes: 
mantiene la autoestima y una imagen 
corporal positiva28. 
 
El señor Joel estuvo de acuerdo 
con la realización del baño de 
esponja, coopero con las 
indicaciones que se le pedían 
durante la intervención y 
manifestó sentirse mejor 
después del baño de esponja. 
44 
 
Ofrecer y favorecer la 
intimidad durante el baño 
y el uso del cómodo u 
orinal. TOTALMENTE 
COMPENSATORIO 
El pudor puede conducir a la 
reticencia a participar en los cuidados 
o bien a realizar actividades en 
presencia de otros2. 
El paciente al inicio del baño de 
esponja se mostraba apenado, 
siempre mantenía pudor. 
Las cortinas se mantenían 
cerradas al realizar el baño de 
esponja y cuando el paciente 
llevaba a cabo los hábitos de 
eliminación vesical e intestinal. 
Fomentar que el paciente 
se rasure y mantenga su 
cara limpia. 
PARCIALMENTE 
COMPENSATORIO 
Potencia la autoimagen y la 
autoestima y mantiene la dignidad del 
paciente2. 
El señor Joel mostraba su 
estado de ánimo elevado al 
realizar los autocuidados 
higiénicos cotidianos. 
Ayudar con los cuidados 
diarios de boca y dientes. 
Proporcionar cuidados 
para la dentadura de 
forma periódica. 
EDUCACIÓN Y 
APOYO 
Reduce el riesgo de enfermedades de 
encías, perdida de dientes, fomenta la 
salud oral y facilita el ajuste correcto 
de las dentaduras2. 
Mantuvo la cavidad oral limpia e 
integra ya que realizaba el aseo 
bucal tres veces por día. 
Ayudar con los cuidados 
del orinal y el cómodo 
cada que el paciente 
refiera que va 
necesitarlos. 
Explicar a los familiares 
que deben cooperar 
conjuntamente con la 
agencia de Enfermería en 
facilitarle el cómodo a 
Joel. 
EDUCACIÓN Y 
APOYO 
Si se omite dicha acción de favorecer 
el cómodo u orinal cada que el 
paciente lo requiera, se puede 
favorecer al riesgo de estreñimiento2. 
Cada que Joel requería el 
cómodo u orinal se le facilitaba, 
los familiares también 
colaboraban. 
45 
 
Fecha: 03 al 05 de noviembre del 2014. 
Requisito Alterado: Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación de desechos y excreción. 
Diagnóstico de Enfermería: Riesgo de alteración de la función intestinal r/c disminución de la movilidad física, reposo 
absoluto y perístalsis disminuida. 
Definición del Diagnóstico: Riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de 
eliminación difícil o incompleta de las heces y /o eliminación de heces excesivamente duras y secas. 
Objetivos. 
1. Mantener conductas para evitar estreñimiento. 
INTERVENCIONES 
SISTEMA DE 
ENFERMERIA 
FUNDAMENTACION EVALUACION 
Auscultar abdomen para