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ESCUELA DE ENFERMERÍA DE ZAMORA A.C. INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.CLAVE:8723 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INTRADOMICILIARIO APLICADO A USUARIA CON DIABETES MELLITUS TIPO II Y TRASTORNO DE ANSIEDAD QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA P R E S E N T A : MANDUJANO MARTÍNEZ ADRIANA No. DE CUENTA 411525156 ASESOR: L.E.O. MARÍA ELENA RODRÍGUEZ GARCÍA ZAMORA DE HIDALGO, MICHOACÁN. AGOSTO 2016 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ESCUELA DE ENFERMERÍA DE ZAMORA A.C. INCORPORADA A LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO.CLAVE:8723 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INTRADOMICILIARIO APLICADO A USUARIA CON DIABETES MELLITUS TIPO II Y TRASTORNO DE ANSIEDAD QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE: LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA P R E S E N T A : MANDUJANO MARTÍNEZ ADRIANA No. DE CUENTA 411525156 ASESOR: L.E.O. MARÍA ELENA RODRÍGUEZ GARCÍA ZAMORA DE HIDALGO, MICHOACÁN. AGOSTO 2016 DEDICATORIA “El presente proceso de atención de enfermería se lo dedico a mi familia y amigos, ya que gracias a sus consejos, apoyo y palabras de aliento crecí como persona. A mis padres y hermano por su apoyo, confianza y paciencia… Gracias por ayudarme a cumplir mis objetivos como persona y estudiante. A mi padre por brindarme los recursos necesarios y a mi madre por estar a mi lado apoyándome, aconsejándome siempre y hacer de mí una mejor persona. A mi hermano por estar siempre presente. A mis tíos por apoyarme en los momentos que los necesitaba. A todas las personas que de una u otra manera influyeron en mí, para llegar a ser quien soy.” Adriana Mandujano Martínez CONTENIDO DEDICATORIA ............................................................................................. 3 CONTENIDO ................................................................................................ 4 INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 5 JUSTIFICACIÓN ............................................................................................ 7 OBJETIVOS ................................................................................................ 10 METODOLOGÍA ......................................................................................... 12 CAPÍTULO I ................................................................................................ 14 1.1 ANTECEDENTES DE LA HISTORIA DE ENFERMERÍA ............................ 14 1.2 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ......................................... 20 1.2.1 FASES DEL PROCESO ENFERMERO .............................................. 22 1.3 VALORACIÓN ...................................................................................... 23 1.3.1 PASOS DE LA VALORACIÓN .......................................................... 23 1.3.2 MÉTODOS PARA OBTENER DATOS .............................................. 27 1.4 DIAGNÓSTICO ..................................................................................... 30 1.4.1 COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO ........................................ 30 1.4.2 TIPOS DE DIAGNÓSTICO .............................................................. 31 1.4.3 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS ............................................. 33 1.5 PLANEACIÓN ....................................................................................... 34 1.5.1 OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS ........................................... 34 1.5.2 PRINCIPALES COMPONENTES DEL PLAN DE CUIDADOS ............. 34 1.6 EJECUCIÓN .......................................................................................... 36 1.6.1 PASOS DE LA EJECUCIÓN ........................................................ . …37 CAPÍTULO II……………………………………………………………………………… ………….43 2.1 TEORÍAS DE ENFERMERÍA……………………………………………………………….43 2.1.1 ALCANCE DE LAS TEORIAS…………………………………………………………44 2.1.2 NIVELES DE DESARROLLO DE LA TEORÍA…………………………………..45 2.1.3 SUPUESTOS BÁSICOS DE LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA…….…….47 2.1.4 TENDENCIAS DE LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA:……………………….47 2.2 VIRGINIA HENDERSON…………………………………………………………………….49 2.2.1 METAPARADIGMA……………………………………………………………….….54 2.2.2 VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES…………………………………….55 CAPÍTULO III………………………………………………………………………………….……..61 3.1 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD……………………………………….61 3.1.1 DIABETES MELLITUS TIPO 2………………………………………………………61 3.1.2 OBESIDAD………………………………………………………………………………..64 3.1.3 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN……………………..65 3.1.4 HIPOTIROIDISMO……………………………………………………………………..65 3.2 APLICACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO…………………………………………69 3.2.1 HISTORIA CLÍNICA…………………………………………………………………….69 3.2.2 FAMILIAGRAMA………………………………………………………………………..72 3.3 VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES…………………………………………….72 3.3.1 DATOS SIGNIFICATIVOS ............................................................... 76 3.4 DIAGNÓSTICOS ................................................................................... 78 3.5 PLAN DE CUIDADOS……………………………………… ………………………………79 3.6 PLAN DE ALTA…………………………………………… …………………………………..94 3.7 CONCLUSIONES…………………………………………… …………………………………95 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………… …………………….96 ANEXOS…………………………………………………………………………………………………101 124 5 INTRODUCCIÓN El proceso de atención de enfermería (PAE) es una herramienta básica para el profesional de la salud, que le permite planificar el cuidado, mediante los conocimientos y habilidades adquiridas desde los primeros años de su formación. El concepto y estructura del PAE ha evolucionado, adquiriendo mayor claridad y comprensión a los largo del tiempo. Este término aparece en los escritos de enfermería a mediados de 1955, cuando Lidia Hall describía a la enfermería como un proceso; sin embargo su descripción tardó varios años en tener aceptación como parte del cuidado integral de enfermería. Posteriormente en 1967, Yura y Walsh crearon un primer texto que describía un proceso con cuatro fases: valoración, planeación, ejecución y evaluación. Blach en 1974, Roy en 1975 y Aspinall en 1976 añadieron la fase de diagnóstico, dando lugar a un proceso de cinco fases. (LeFevre, 2003.) La importancia del PAE, está en los cuidados individualizados y registros de las acciones que la enfermera lleva a cabo durante sus jornadas laborales, lo cual nos permite analizar y evaluar el hacer del profesional de enfermería. Se utiliza un modelo centrado en el usuario que permite incidir en la promoción, prevención, tratamiento oportuno y el restablecimiento de la salud. Además, existe un plan escrito de atención individualizada que favorece la disminución de errores, y se considera al usuario como colaborador activo. El siguiente PAE se aplicó a una usuaria con diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo, obesidad y trastorno mixto de ansiedad y depresión. Con una duración de 6 meses, del lunes 02 de febrero al lunes 01 de agosto del 2016, 6 se pide el consentimiento de la usuaria, se realiza la valoración con las 14necesidades de Virginia Henderson, se analiza bibliografía de las patologías que padece la usuaria, mismas que se plasman en el marco teórico de este trabajo. Se planean y ejecutan intervenciones acordes a las necesidades afectadas de la paciente, se sugiere un plan de alta para que lo siga en casa con la familia. 7 JUSTIFICACIÓN La diabetes mellitus ocupa en México el primer lugar como causa principal de defunción. Cada año se presentan 400,000 casos y ocurren 60 mil muertes, por lo que las causas de la morbilidad y mortalidad van en aumento. (NOM- 0015-SSA2-2010). La diabetes mellitus representa altos costos para el individuo, la sociedad y la mayoría de estos costos se derivan de varias complicaciones que se pueden reducir, aplazar e incluso prevenir si se controla la enfermedad. La prevalencia de diabetes mellitus en México, según la encuesta nacional de salud y nutrición 2006, es de 9.5% en la población general. En el consenso latinoamericano del 2010, reportan una prevalencia de hasta 14.4% y en América latina los gastos que realizan las familias ante esta situación varía de 40% al 60% de su ingreso total. Uno de los factor desencadenantes de esta patología es la obesidad la cual es considerada como una pandemia según la OMS. Se estima que 1.7 billones de personas en el mundo la padecen y cada año mueren 2.6 millones de personas a causa de ésta o el sobrepeso. México y EUA ocupan los primeros lugares en prevalencia mundial de obesidad. En nuestro país, la prevalencia de obesidad en los adultos ha 8 aumentado de 21.5% en 1993 hasta 30% en 2006. En conjunto obesidad y sobrepeso afectan al 70% de la población en ambos sexos (mujeres 71.9%, hombres 66.7%) entre los 30 y 70 años. (Olaiz-Fernández G. ENSANUT, 2006/Córdova- Villalobos JA, 2009). La ansiedad y depresión son trastornos que a su vez pueden desencadenar la obesidad, existen personas que tras un ataque de ansiedad y depresión, se refugian en la comida, lo que ocasiona un aumento considerable a la masa muscular. Desafortunadamente los trastornos de ansiedad y depresión son padecimientos que al igual que la obesidad y la diabetes, se han ido incrementando por los estilos de vida que adopta la sociedad. La OMS refiere que en los servicios de atención primaria se encuentra una prevalencia de 12%. En 2007 en México la prevalencia de los trastornos de ansiedad era de 14.3% a lo largo de la vida (Ronald C, 2007). Por su parte la depresión afecta a unos 350 millones de personas en el mundo (encuesta internacional de salud mental, 2012), con una prevalencia que oscila entre 3.3 al 21.4% (Kesslern RC, 2007) y menos del 25% tiene acceso a tratamientos. Resultados de la encuesta internacional de salud mental, advierten que una de cada cinco personas llegara a desarrollar un cuadro depresivo en su vida. En México la encuesta epidemiológica de salud mental en adultos 2003 (revisada en 2010) refiere que la depresión tiene una prevalencia de 7.9% con diferencias en sexo, edad y lugar de residencia. En el país el porcentaje de mujeres con síntomas compatibles a depresión es de 5.8% (IC 95%=5,2 6.5). 9 La cifra correspondiente a hombres es de 2.5% (IC 95%=2.2, 3.0). La encuesta nacional de comorbilidad 2005 reporta una prevalencia general de 7.2%. 10 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL: Aplicar el proceso enfermero con base en la teoría de Virginia Henderson a usuaria con problemas de diabetes mellitus tipo II, trastorno mixto de ansiedad/depresión y factores agregados, (hipotiroidismo y obesidad), mediante cuidados dependientes e interdependientes, que le permitan tener un equilibrio en su salud y adquirir independencia en su vida diaria. OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Detectar problemas de salud reales o potenciales en la usuaria mediante la valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Elaborar diagnósticos mediante la nomenclatura de la NANDA, que favorezcan la mejoría de la usuaria jerarquizando los que comprometan la vida de la usuaria. Elaborar un plan de cuidados que favorezca la mejoría de la usuaria y la ayude a recuperar su independencia. Aplicar los cuidados de enfermería fundamentando las intervenciones, con fuentes serias y confiables. 11 Realizar evaluaciones continuas de las respuestas humanas, y realizar los ajustes pertinentes. 12 METODOLOGÍA TIPO Y DISEÑO: ESTUDIO DESCRIPTIVO: Busca reconstruir la historia de la usuaria de una manera más exacta y objetiva, describiendo el proceso de la intervención, tratamiento y respuestas humanas a los cuidados brindados. DE ACUERDO A SU INTERVENCIÓN: ESTUDIO CUASI EXPERIMENTAL: Porque se interviene parcialmente con el usuario. DE ACUERDO AL TIEMPO: ESTUDIO TRANSVERSAL: Porque el fenómeno a estudiar se está presentando en un periodo de tiempo y de una sola vez. DE ACUERDO AL TIPO DE INVESTIGACIÓN: INVESTIGACIÓN CUALITATIVA: Mediante la observación se medirán algunas variables subjetivas. 13 GUÍA DE VALORACIÓN Está basada en el modelo de 14 necesidades de Virginia Henderson, obtenido de la antología de fundamentos de enfermería tomo 1, agregada en los anexos. 14 CAPÍTULO I 1.1 ANTECEDENTES DE LA HISTORIA DE ENFERMERÍA A lo largo de la historia, la enfermería ha ejercido una gran influencia sobre la vida de las personas. A medida que los cambios rápidos y continuos siguen transformando la profesión y el sistema sanitario, con el que se encuentra ligada, los profesionales de enfermería aprovechan cada vez más oportunidades para influir el bienestar humano. Actualmente, el personal de enfermería aporta conocimientos, liderazgo, entusiasmo y experiencia vital en la expansión de sus roles, que permiten una mayor participación, responsabilidad y recompensa. Sin embargo, mientras enfermería sigue evolucionando, en el fondo existe el antiguo, ferviente y profundo compromiso de cuidar. Hoy en día la enfermería es muy distinta de como ejercía el pasado, y se espera que continúe cambiando a lo largo del siglo XXI. Para comprender en el momento actual y al mismo tiempo prepararse para el futuro, no solo debemos conocer los hechos del pasado, sino también la practica contemporánea de enfermería y, además, los factores sociológicos e históricos que influyen en ella. 15 PERSPECTIVAS HISTÓRICAS La enfermería ha experimentado cambios drásticos como la respuesta a las necesidades y a la influencia de la sociedad, lo cual revela la lucha por su autonomía y profesionalización. En el pasado, aspectos recurrentes como el papel y la posición de la mujer, valores religiosos (cristianismo), guerras, actitudes sociales y liderazgos visionarios en enfermería influyeron sobre la práctica de la enfermería. Muchos de estos factores siguen ejerciendo su influencia en la actualidad. (Kosier, 7° edicion 2005) PREHISTORIA El origen de las prácticas de los Cuidados debemos buscarlo en las actividades de alimentación y de conservación del grupo, relacionadas con los aspectos de supervivencia en los que se desarrollaba la vida de los primeros hombres y enmarcadas dentro del concepto de ayuda existente en las sociedades primitivas. Hay un reparto de las actividades en el seno de las comunidades prehistóricas, la actividad de cuidar estará ligada a las peculiaridades biológicas femeninas relacionadas con la fecundidad (se atribuye al vientre y pechos, ej: Venus). Cuando estas prácticas se complican aún más aparece otra figura que se dedica a la recolección y preparación de los ungüentos, al cuidado de los enfermos y va a ser una figura femenina, una mujer que colabora con el brujo. Sin duda la madre-enfermera procedió al mago –sacerdote. Incluso es posible que estos dos tipos de servicios estuvieran unidos inicialmente. Pero con el tiempo se dividirían para dar lugaral suministrador de medicinas y al cuidador. 16 EDAD ANTIGUA En esta época, la relación con la salud, va a continuar la idea de que las enfermedades están producidas por espíritus malignos, y serán los líderes religiosos los encargados de la curación de las enfermedades. En las demás civilizaciones las actividades cuidadoras serán desempeñadas por la mujer, generalmente esclavas y sirvientas. Otra generalidad de estas civilizaciones dentro de la salud es la atención de la mujer en el parto, tarea que va ser llevada a cabo por una mujer denominada comadrona. EDAD MEDIA El cuidado de los enfermos era importante para el médico de la época, dado que cuanto mejor cuidado se prestaba mejor era la evolución de la enfermedad y mayor éxito del médico. En esta época el cuidado de los enfermos era casi exclusivo de las órdenes religiosas. Enfermería: Hacen votos, interés por el espíritu (el alma), atención a los pobres. Muchos hospitales, con enfermeros/as. Había mucha vocación, pero poca formación. La enfermería se relacionaba con las buenas obras, con las artes pero no con el saber. EDAD MODERNA 17 Confluyen dos movimientos importantes: el Renacimiento (va a tener poca influencia en la enfermería y la salud) y la Reforma protestante (va tener más influencia en la enfermería y en la salud de la persona). Inicio del método–científico y de la experimentación clínica: se descubren nuevas enfermedades, se explica el ¿por qué? del funcionamiento del cuerpo humano. Secularización: comienza a debilitarse el poder de la Iglesia en cuanto a la prestación exclusiva de los cuidados. San Vicente de Paúl (1570-1660): precursor de la enfermería moderna, es uno de los primeros en poner formación. A partir del siglo XVII las Hermanas de San Vicente de Paúl se dedicaban en cuerpo y alma al cuidado de los enfermos. Se inicia una acción contra las pestes y enfermedades endémicas, aumenta la preocupación por la higiene. (MB, 2007) 18 EDAD CONTEMPORÁNEA A partir del siglo XVIII se crea a otra conciencia acerca de los derechos de la persona, es un periodo de grandes revoluciones, caracterizado por grandes cambios sociales. La mortalidad desciende. Se inicia la revolución industrial. Surgen las enfermedades y accidentes laborales. Se produce un gran empobrecimiento, el capital se acumula en muy pocas manos. Factores de la pobreza que influyen en la salud Aunque continuamos en el período oscuro de la enfermería. La atención al enfermo es una atención hecha por personas sin ningún tipo de preparación y sólo mejora si está en manos de los/las Religiosos/as. Aun así crece el interés por la reforma y esta alcanza a la Enfermería. En Enfermería destaca E. Fry (Fundadora de las Hermanas Protestantes de la Merced y de las Hermanas Protestantes de la Caridad, que entre sus funciones además de atender a los pobres y enfermos pretende mejorar la situación de mujeres presas). El nacimiento de la Enfermería Moderna se encuentra en la segunda mitad del siglo XIX, un momento en que la sociedad inglesa tiene muchas necesidades sanitarias (en la época de la revolución industrial) La enfermería como la conocemos se la debemos a Florence Nightingale, nacida en Florencia en 1820, muere en 1910, a los 90 años de edad, de familia adinerada y con estudios. Así como, en la década de 1850, apareció la enfermera moderna. 19 1860 Florence Nightingale funda la primera escuela de enfermeras, con formación de 2 a 4 años. Desde 1900 hasta 1950 las enfermeras siguen influenciadas por el modelo médico y religioso. A partir de mediados de 1940 (1980 en España) aparecen nuevas enseñanzas relacionadas con el comportamiento humano. Las enfermeras empiezan a plantearse los cuidados y el dar cuidados psicológicos a la persona. Ya no se habla de paciente sino de cliente. En la década de 1950, fue aceptada la auxiliar de enfermería en América Latina. 1952 se crea el título de Auxiliar Técnico Sanitario, unificación de estudios de practicantes, comadronas y enfermeras. 1977 Se crea el título de Diplomado de Enfermería, permite que la profesión tenga carácter universitario. Estos son solo algunos puntos históricos que forman la base en la lucha de enfermería por la profesionalización del cuidado. Se estima que es una actividad a la cual se dedicaban personas con atributos de benevolencia y caridad, pero el desarrollo y complejidad científico-tecnológica que lograron las prácticas de atención a la salud exigieron de la enfermería un servicio profesional con la preparación académica, técnica y práctica necesaria. Así, la enfermería es una profesión joven, en relación con la historia de las profesiones, pero que se ha establecido como práctica estratégica en el sistema de salud de la sociedad moderna. (Sara Esther Téllez Ortiz, 2012) 20 1.2 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el conjunto de técnicas conocido como Proceso de Atención de Enfermería (PAE). Este método permite ofrecer cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El Método Enfermero es considerado una valiosa herramienta en el desempeño del profesional de enfermería. Comprende una serie de pasos sistematizados, que permiten la administración del cuidado a partir de la identificación de respuestas humanas. (Alfaro, 1999). El proceso de enfermería es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería. 21 LAS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES: 1. Tiene una finalidad: Se dirige a un objetivo. 2. Es sistemático: Implica partir de un planteamiento organizado para alcanzar un objetivo. 3. Es dinámico: Responde a un cambio continuo. 4. Es interactivo: Basado en las relaciones recíprocas que se establecen entre la enfermera (o) y el paciente, su familia y los demás profesionales de la salud. 5. Es flexible: Se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área especializada que trate con individuos, grupos o comunidades. 6. Tiene una base teórica: El proceso ha sido concebido a partir de numerosos conocimientos que incluyen las aportaciones de las ciencias biológicas, sociales y humanas, por lo cual es aplicable con cualquier modelo teórico de enfermería. Se recomienda la utilización de una perspectiva teórica al implementar el método enfermero, ya que la teoría guía y orienta la práctica profesional de la enfermera (o) (Medina, 1999). 22 1.2.1 FASES DEL PROCESO ENFERMERO 1. Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores que dan lugar a la etapa siguiente. 2. Diagnóstico de Enfermería. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. 3. Planificación. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, así como para promocionar la Salud. Establecimiento de prioridades Descripción de los objetivos de la atención al usuario, ¿qué vamos a hacer?, ¿cuál es la mejor estrategia? 4. Ejecución. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Es proveer la atención de enfermería, ponerse en acción (hacerlo). 5. Evaluación. Es la Comparación de las repuestas logradas una vez aplicada las etapas anteriores tiene como finalidad saber si fue efectiva la toma de decisiones, evaluar los logros en los objetivos, revaloración del plan de atención. 23 1.3 VALORACIÓN La valoraciónes la primera fase del PAE, pudiéndose describir como el proceso organizado y sistemático de recogida de datos de distintos tipos y fuentes, para analizar el estado de salud de la persona. Consta de cuatro componentes: la recogida de datos, validación, organización y la documentación. La fase de valoración proporciona una base sólida que fomenta la administración de una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración exacta y completa para facilitar el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas, el ámbito de la práctica de enfermería (Iyer P T. B.-L., 3 ed.; 1997.). La valoración constituye la base para la identificación de los diagnósticos de enfermería, la planeación, ejecución y evaluación de las intervenciones de enfermería. 1.3.1 PASOS DE LA VALORACIÓN Recogida De Datos Dentro del contexto de la valoración de enfermería, los datos podrían definirse como información específica que se obtiene de una persona cuidada. La enfermera recoge de forma sistemática la información necesaria para diagnosticar las respuestas de salud del paciente e identificar los factores contribuyentes. Posteriormente, esta base de datos constituye el fundamento de las fases restantes del proceso de enfermería: diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. 24 Validación La validación o verificación de que la información de que dispone es real y completa, es un paso esencial en el pensamiento crítico. Esto evita hacer asunciones, omitir información pertinente, malinterpretar las situaciones, extraer conclusiones precipitadas o centrarse en una dirección equivocada y/o cometer errores en la identificación de los problemas. 25 La validación se apoya en los siguientes pasos: Hacer un doble control para cerciorarse de que el equipo funciona correctamente. Compruebe de nuevo sus propios datos (p. ej., vuelva a tomar la presión arterial del paciente del otro brazo o al cabo de diez minutos). Busque factores que puedan alterar la exactitud (p. ej., compruebe si la persona que tiene la temperatura oral elevada y ningún otro síntoma acaba de tomarse un vaso de leche caliente). Pídale a otra persona, preferiblemente un experto, que obtenga el mismo dato (p. ej., pídale a una enfermera más experimentada que vuelva a tomar la tensión arterial cuando usted no está segura). Vuelva a comprobar la información que es extremadamente anormal o incongruente con el estado de la persona (p. ej., use otra báscula distinta para comprobar el peso). Compare los datos objetivos y subjetivos para ver si lo que dice la persona es congruente con lo que usted observa. Clarifique las afirmaciones y verifique sus inferencias (p. ej., “En mi opinión, parece cansado”). Compare sus impresiones con las de otros miembros clave del equipo de cuidado. (LeFevre, 2003.) Organización Agrupar los datos relacionados es un principio del pensamiento que refuerza su capacidad para obtener una imagen clara del estado de salud. Agrupar los datos sobre el estado de salud en grupos relacionados le ayuda a empezar a tener una imagen de diversos aspectos del estado de salud. 26 Agrupar los datos según una perspectiva enfermera: cuando se identifican diagnósticos enfermeros es útil agrupar los datos según modelo holístico en vez de seguir un modelo médico. Una buena manera de hacerlo es a través del modelo de Virginia Henderson y sus catorce necesidades. Se recomienda que se agrupe los datos de las dos formas para no omitir ningún detalle. Documentación La documentación de la valoración de enfermería debería identificar con claridad aquellos hallazgos que necesitan intervenciones de enfermería. Entre ellas se encuentran diversos factores que afectan el estado de salud de una persona o la capacidad de funcionamiento. Las respuestas, percepciones, sentimientos y mecanismos de afrontamiento del paciente, son especialmente importantes en la formulación de los diagnósticos de enfermería y en la identificación de intervenciones de enfermería específicas. La documentación favorece en el cuidado enfermero, la comunicación, facilita la prestación de una asistencia de calidad al paciente, forma un registro legal permanente y es una fuente de datos para la investigación. 27 1.3.2 MÉTODOS PARA OBTENER DATOS Tipos de datos Durante la valoración, la enfermera reúne cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, históricos y actuales. La mezcla de todos estos tipos se da normalmente en una base de datos completa y exacta. LOS DATOS SUBJETIVOS se podrían describir como la visión que el individuo tiene de una situación o serie de acontecimientos. Esta información no puede estar determinada por la enfermera independientemente de la relación o comunicación con el individuo. Los datos subjetivos a menudo se obtienen durante la anamnesis de enfermería e incluyen las percepciones, sentimientos e ideas del paciente sobre sí mismo y sobre el estado de salud personal LOS DATOS OBJETIVOS son observables y mensurables. Esta información habitualmente se obtiene a través de los sentidos –vista, olfato, oído y tacto- durante la exploración física del paciente. LOS DATOS HISTÓRICOS consisten en situaciones o acontecimientos que han tenido lugar en el pasado. Estos datos son especialmente importantes para identificar las características de la salud normal de la persona cuidada y para determinar experiencias pasadas que pudieran tener algún efecto sobre el estado de salud de la persona. LOS DATOS ACTUALES se refieren a acontecimientos que están sucediendo en este momento. Estos datos son especialmente importantes en su valoración 28 inicial y en las valoraciones repetidas, para comparar la información actual con los datos previos y determinar el progreso de la persona cuidada. Fuentes De Datos Las fuentes se clasifican como primarias o secundarias. EL PACIENTE ES LA FUENTE PRIMARIA y se debe utilizar para obtener los datos subjetivos pertinentes a través de la entrevista; igualmente el entorno y la interacción entre estas variables se valoran por este medio. El examen físico es la valoración que se hace, bien sea en un orden cefalocaudal o por órganos y sistemas, emplea cuatro técnicas que son: Inspección u observación cuidadosa y crítica del usuario para determinar características físicas. Tales como el tamaño, forma, posición, localización anatómica, color, movimiento, simetría etc. Palpación o uso del tacto para determinar las características de algunas estructuras corporales situadas debajo de la piel a fin de conocer su tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsación, vibración, consistencia y movilidad. Percusión o golpeteo suave con un dedo o dedos sobre la superficie corporal y análisis acústico de los sonidos producidos, que variaran dependiendo del tipo de estructura que haya debajo. Auscultación o escucha de los sonidos producidos por los órganos corporales. Puede ser directa, aplicando el oído sobre la zona que se desea auscultar, o indirecta, mediante el uso de un estetoscopio. Esta técnica permite identificar la frecuencia, intensidad, calidad y duración de los sonidos detectados. 29 LAS FUENTES SECUNDARIAS son todas las demás que no sean el propio paciente. Éstas se utilizan cuando la persona cuidada no puede participar o cuando es necesaria mayor información para aclarar o validar datos proporcionados por el paciente. Entre las fuentes secundarias se encuentran los familiares o seres queridos del individuo, personas del entorno inmediato del mismo, otros miembros del equipo de atención sanitaria y los registros clínicos, como análisis de pruebas diagnósticas de un lado de laboratorio y de otro lado los estudios radiológicos y otros especiales. (Luis MT, 2 ed; 2003.) 30 1.4 DIAGNÓSTICO Es la identificaciónde una situación o de un estado deseable o no. "Esta definición se aplica independientemente de que la persona que hace el diagnóstico sea un profesional de la atención sanitaria, un abogado, un electricista o un mecánico. El tema al que se refiere el diagnóstico pertenecerá a aquellas áreas en las que la persona que hace el diagnóstico posee cierto nivel de experiencia. Los abogados escriben diagnósticos referentes a elementos de la ley, el médico diagnostica estados de enfermedad y los electricistas identifican los malos funcionamientos del sistema eléctrico (Iyer P T. B.-L., 1997). Diagnostico enfermero: "Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a procesos vitales y/o problemas de salud reales o potenciales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr a los objetivos de los que la enfermera es responsable (aprobado en la novena conferencia, 1990) (Craft-Rosenberg M, 2007 – 2008.) 1.4.1 COMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICO Etiqueta: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificaciones. Definición: Proporciona una descripción clara y precisa, delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares 31 Características definitorias: Claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o de bienestar. Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de una persona, familia o comunidad ante un evento no saludable. Estos solo se enuncian en los diagnósticos enfermeros de riesgo. Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a o coadyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enfermeros reales, tienen factores relacionados. 1.4.2 TIPOS DE DIAGNÓSTICO 1. Diagnósticos de riesgo Las enfermeras siempre han sido responsables de identificar a las personas, familias y comunidades en riesgo y protegerlos del mismo. Un diagnóstico de riesgo “describe respuestas humanas a estados de salud / procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad”. 2. Diagnósticos de promoción de la salud Un diagnóstico de promoción de la salud es un juicio clínico sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, expresado por su disposición 32 para mejorar conductas específicas de salud tales como la nutrición o el ejercicio. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse en cualquier situación de salud y no requieren un nivel específico de bienestar. Esta disposición se apoya en las características definitorias. Las intervenciones se seleccionan de acuerdo con la persona, familia o comunidad para asegurar al máximo su capacidad para alcanzar los resultados deseados. 3. Diagnóstico enfermero de salud o de bienestar Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Esta disposición se sustenta en características definitorias. Como en todos los diagnósticos, se identifican resultados sensibles a la intervención enfermera e intervenciones enfermeras que proporcionen una alta probabilidad de alcanzarlos. 4. Diagnóstico enfermero real Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en una persona, familia o comunidad. Está apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones claves o inferencias relacionadas. 33 1.4.3 FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS 1. Selección de la etiqueta diagnóstica La etiqueta diagnóstica se selecciona basándose en dos características. Primero, la definición de la etiqueta diagnóstica debería transmitir una combinación de las características definitorias y los factores relacionados. Segundo, el diagnóstico seleccionado es el término con las características definitorias y los factores relacionados que encajan con los datos obtenidos en la valoración y en la historia. 2. Valoración e identificación de las características definitorias Las características definitorias son aquellas características de las personas, familias y comunidades que son observables y verificables. Sirven como claves o inferencias que se agrupan como manifestaciones de una enfermedad o estado de bienestar, o un diagnóstico enfermero, igualmente corresponden a la información hallada a la valoración del paciente. 3. Identificación de los factores relacionados Los factores relacionados proporcionan el contexto para las características definitorias. Los factores relacionados son factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con los diagnósticos enfermeros. Estos factores pueden describirse como antecedentes a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o favorecedores del diagnóstico. Se identifican como características o historia de las personas, familias y comunidades. 34 1.5 PLANEACIÓN La planificación consiste en la elaboración de estrategias diseñadas para reforzar las respuestas del paciente, identificadas en el diagnóstico de enfermería. Esta fase comienza después de la formulación del diagnóstico y concluye con la documentación real del plan de cuidados. (Masson, 2003) Durante la fase de planificación, se elaboran los objetivos y las intervenciones de enfermería. Los objetivos indican lo que será capaz de hacer la persona cuidada como objetivo de las acciones de enfermería. Las intervenciones de enfermería describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos o resultados esperados. (Iyer P T. B.-L., 3 ed.; 1997.) 1.5.1 OBJETIVOS DEL PLAN DE CUIDADOS 1. Promover la comunicación entre los cuidadores. 2. Dirigir los cuidados y la documentación. 3. Crear un registro que posteriormente pueda ser usado para la evaluación, investigación y propósitos legales. 4. Proporcionar documentación sobre las necesidades en cuidado de la salud para determinar su coste exacto. 1.5.2 PRINCIPALES COMPONENTES DEL PLAN DE CUIDADOS El componente de planificación del Proceso de Enfermería consta de cuatro etapas, Para cada uno de los pasos de la planeación usted debe responder las siguientes preguntas: 35 Objetivos (resultados deseados): ¿qué resultados espera conseguir y cuándo espera lograrlos? Problemas reales y potenciales: ¿cuáles son los diagnósticos y problemas reales y potenciales que deben abordarse para asegurar un plan de cuidados seguro y eficiente? Intervenciones específicas: ¿qué va a hacer para prevenir o manejar los principales problemas y lograr los resultados deseados? Documentación o registro: ¿dónde puede averiguar cómo está respondiendo la persona al plan de cuidados? 36 1.6 EJECUCIÓN La ejecución es el comienzo del plan de cuidados de enfermería para conseguir objetivos concretos. La fase de ejecución comienza después de haberse desarrollado el plan de cuidados y está enfocado en el inicio de aquellas intervenciones de enfermería que ayudan al paciente a conseguir los objetivos deseados. Se ejecutan intervenciones de enfermería concretas para modificar los factores que contribuyen al problema del paciente. (Iyer P T. B.- L., 1997) No obstante, Luis Rodrigo (Luis MT, 2 ed; 2003.) Plantea "En aquellos diagnósticos reales o de riesgo en que la causa no puede ser modificadani eliminada, pero sin embargo el problema sí es variable o controlable mediante actividades independientes, éstas se centrarán en la reducción, control o eliminación de las manifestaciones. Igualmente Alfaro (LeFevre, 2003.), nos da algunos elementos para determinar las órdenes enfermeras, cuando no se puede hacer nada sobre la causa o factores d riesgo: "Si no puede hacer nada sobre la causa o factores de riesgo, decida si puede hacer algo sobre el problema. 37 1.6.1 PASOS DE LA EJECUCIÓN 1. Preparación para la acción Hay que revisar las intervenciones y las actividades propuestas en la etapa anterior con el fin de: 1. Determinar si unas y otras aún son apropiadas en la situación actual del usuario. 2. Valorar si se poseen los conocimientos y habilidades requeridos para realizarlas. 3. Reunir y organizar los recursos materiales y humanos necesarios. 4. Preparar el entorno para llevar a cabo la actividad en las mejores condiciones posibles, incluyendo las medidas de seguridad adecuadas. La preparación además consiste en una serie de actividades, cada una de las cuales exige el uso del razonamiento crítico. 2. Realización de las actividades Este paso comprende tanto la ejecución de la actividad prescrita como la valoración continua de la respuesta del usuario para determinar la conveniencia de continuar con el plan, tal como se concibió, o modificarlo a la luz de los nuevos datos. El enfoque en la fase de ejecución es el inicio de las intervenciones de enfermería diseñado para cubrir la mayor parte de las necesidades físicas o emocionales del paciente. Su abordaje puede incluir el inicio de acciones independientes e interdependientes. Las intervenciones diseñadas para 38 cubrir las necesidades físicas y emocionales del paciente son numerosas y variadas, dependiendo de los problemas individuales específicos. Generalmente, la ejecución de la atención de enfermería se ajusta a una de seis categorías: 1. Refuerzo de las cualidades. 2. Ayuda en las actividades de la vida diaria. 3. Supervisión del trabajo de otros miembros del equipo de enfermería. 4. Comunicación con otros miembros del equipo de atención de sanitaria. 5. Educación. 6. Prestación de cuidados para conseguir los objetivos del paciente. 3. Registro de la actuación La enfermera debe anotar en la historia del paciente tanto la ejecución de la actividad como la respuesta a éste, prestando especial atención a cualquier dato anormal o inesperado. También en este caso es conveniente recordar y aplicar las normas para las anotaciones enfermeras en los registros clínicos. El propósito de los registros es: Comunicar los cuidados a otros profesionales de la salud que tienen necesidad de saber qué es lo que ha hecho usted y cómo está evolucionando el usuario. Ayudar a identificar patrones de respuesta y cambios en la situación. Proporcionar una base para la evaluación, investigación y mejora de la calidad de los cuidados. 39 Crear un documento legal que más tarde pueda usarse en los tribunales para evaluar el tipo de cuidados brindados. Sus registros pueden ser su mejor aliado o su peor enemigo. La mejor defensa de que usted realmente observó o hizo algo es el hecho de que tomó nota de ello. Proporcionar validación para el pago de los servicios. 1.7 EVALUACIÓN La evaluación es la fase final del proceso de enfermería y se produce siempre que el profesional de enfermería interacciona con el paciente. La evaluación se puede llevar a cabo como parte del proceso de enfermería cuando se compara el estado de salud del paciente con los objetivos definidos por el profesional de enfermería. Como objetivo de esta actividad, usted determinará si el plan de cuidados es adecuado, realista, actual o si necesita revisión. Si el paciente no ha conseguido los objetivos, usted se dedicará a la resolución del problema para determinar cómo revisar el plan de cuidados. La evaluación formal consta de tres pasos: (Luis MT, 2 ed; 2003.) 1. Valoración de la situación actual del paciente. 2. Comparación con los objetivos marcados y emisión de un juicio. 3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan de cuidados. 1. Valoración de la situación actual del paciente 40 Los datos para la evaluación formal se reúnen aplicando las técnicas explicadas en la fase de valoración: entrevista, observación, valoración física y revisión de la historia clínica para completar la información con los datos aportados por otros profesionales. 2. Comparación de la situación actual con los objetivos marcados y emisión de un juicio o conclusión Tras reunir los datos actuales, éstos se comparan con los resultados identificados como deseables en los objetivos, comparación que puede llevar a uno de estos tres resultados: Los objetivos se han conseguido totalmente. Se han conseguido parcialmente. No se han conseguido en absoluto. En el primer caso, esto es, cuando los objetivos se han logrado plenamente, se avanzará al siguiente paso. Cuando, por el contrario, los objetivos se han logrado parcialmente o no se han logrado en absoluto, Alfaro (LeFevre, 2003.) Sugiere que la enfermera se formule las siguientes preguntas: ¿Los objetivos y las intervenciones eran realistas y apropiados para esta persona? ¿Se realizaron las actividades de forma coherente, tal como estaban planificadas? Los problemas nuevos o las reacciones adversas ¿se detectaron prontamente y se hicieron los cambios adecuados? ¿Cuál es la opinión del paciente respecto al logro de los objetivos marcados en el plan de cuidados? 41 ¿Cuáles fueron los factores que dificultaron el progreso? ¿Cuáles fueron los factores que facilitaron el progreso? ¿Se buscaron en la bibliografía estudios de investigación artículos prácticos, aplicables en este caso? Si la respuesta a las tres primeras preguntas es afirmativa, es preciso seguir indagando en esa misma línea, por lo que sugerimos añadir las siguientes preguntas: ¿Los diagnósticos identificados reflejaban una situación del paciente que la enfermera pudiera estar? Los datos a partir de los cuales se formuló el diagnóstico, ¿son suficientes y exactos? 3. Mantenimiento, modificación o finalización del plan Finalmente, debe tomarse una decisión sobre la actuación que se debe seguir en adelante. Mantenimiento del plan Se optará por mantener el plan inicial cuando los objetivos se hayan alcanzado parcialmente y, al analizar todo el proceso, se compruebe que el diagnóstico y las intervenciones siguen siendo adecuados para la situación del paciente, aunque el logro de los objetivos marcados inicialmente requiera un plazo más largo. Modificación del plan 42 Se procederá a modificar el plan inicial cuando los objetivos se hayan logrado parcialmente o no se hayan logrado en absoluto, y al revisar todo el proceso se llega a la conclusión de que: El plan inicial no era el más adecuado. Ha habido cambios en la situación del paciente que no se han reflejado en el plan. Han aparecido factores externos que influyen en el logro de los objetivos propuestos que no se han reflejado en la planificación. También cabe la posibilidad de modificar el plan cuando se hayan conseguido totalmente los objetivos marcados, pero persistan los factores de riesgo que hacen presumir que el problema puede reaparecer si no se establece un plan para mantener los logros actuales. Finalización del plan Estará indicada la finalización del plan cuando los objetivos se hayan conseguido totalmente, las causas que lo provocaban hayan desaparecido o se hayan controlado, y el paciente demuestre la capacidad necesaria para mantener estable su situación actual de salud. 43 CAPÍTULO II 2.1 TEORÍAS DE ENFERMERÍA Las teorías y modelos conceptuales hanexistido desde que Nightingale en 1859 propuso por primera vez sus ideas acerca de la enfermería. Las teorías de enfermería son un conjunto de conceptos interrelacionados que permiten describir, explicar y predecir el fenómeno de interés para la disciplina, por lo tanto se convierten en un elemento indispensable para la práctica profesional, ya que facilitan al profesional de enfermería brindar el cuidado. Tanto los modelos conceptuales como las teorías están elaboradas por conceptos y Fawcett (1996) los define como palabras que describen imágenes mentales de los fenómenos, no se limitan a un grupo, situación e individuo en particular, son generales, estos se relacionan para explicar distintos fenómenos de interés para la profesión. (Hidalgo) Es importante saber que cada teoría estudia un aspecto limitado de la realidad. Por lo tanto es necesario contar con el conocimiento de varias teorías que estudien todos los fenómenos relacionados con el cuidado de enfermería. No todos los modelos y teorías se aplican a todas las situaciones en las que esté involucrada enfermería, sino solo a una pequeña parte de todos los fenómenos de interés para la enfermería. La construcción de cualquier profesión conlleva al desarrollo de un cuerpo específico de conocimientos. 44 1. En el pasado, la profesión de enfermería adoptó teorías de otras disciplinas, tales como la medicina, la psicología y la sociología, como base para la práctica. 2. Para que la enfermería defina las actividades y desarrolle su investigación, debe tener su propio cuerpo de conocimientos. 3. Estos conocimientos pueden ser expresados como modelos y teorías conceptuales. Los modelos y teorías de enfermería proporcionan información sobre: 1. Las definiciones de la enfermería y de la práctica enfermera. 2. Los principios que forman la base para la práctica. 3. Las metas y funciones de la enfermería Las teorías se definen como un conjunto de conceptos, definiciones y proposiciones que proyectan una visión sistemática de un fenómeno mediante el diseño de las interrelaciones específicas, entre los conceptos y con el objeto de describir, explicar y predecir dicho fenómeno. 45 2.1.1 ALCANCE DE LAS TEORIAS GRAN TEORÍA o MACROTEORIA.- Son complejas, exigen mayor especificación y fragmentación de sus enunciados, para comprobarlas teóricamente, y de considerable envergadura. TEORIA DE NIVEL MEDIO.- Poseen un enfoque más precisas que las grandes teorías y más extensa que las micro teorías, terreno de aplicación no extenso. MICROTEORÍA.-Son muy concretas, menos complejas, alcance limitado conceptos sencillos. TEORIAS PARCIALES.- No concluidas, limitadas, sin explicación total. 2.1.2 NIVELES DE DESARROLLO DE LA TEORÍA GRANDES TEÓRICAS Dorothea Orem.-. 1958, Establece su gran teoría del déficit de autocuidado, como un modelo general, compuesto por tres modelos relacionados. Myra Estrin Levine.- 1960, Aborda conceptos como el holismo, integridad personal, estructural y social, energía, respuestas sensorial y conservación. Martha E.Rogers.- 1960, Reflexiones acerca de los seres humanos unitarios, el proceso de vida caracterizado por; apertura integralidad, 46 modelo, unidirección, campos de energía, sistemas abiertos y tetradimensionalidad, (resonancia, helicidad). Dorothy E. Johnson.- 1945, 1970- Modelo de sistema conductual, con 7 subsistemas; afiliación, realización, sexual, ingestión, eliminación, agresivo protector, y dependencia. Sor Callista Roy.- 1970- Modelo adaptativo interrelacionado; Conceptos; Necesidades fisiológicas, autoconcepto, función de rol, e interdependencia, propone ayudar al individuo a adaptarse a través de la manipulación del entorno. Betty Neuman.- 1970, Teoría de sistemas, sus principales conceptos son; enfoque de personas totales, holismo, sistema abierto, factores estresantes, recursos energéticos, líneas de resistencia y de defensa, grados de reacción, intervenciones, niveles de prevención. Imogene King.- 1971,1981.- Teoría de consecución de objetivos, con tres sistemas de interrelación; personal, interpersonal y social. TEORIAS DEL NIVEL MEDIO Las teorías de nivel medio son más precisas que las grandes, se concentran en desarrollar enunciados teóricos que responden a preguntas planteadas en el campo de la enfermería. Teoría de enfermería, llamadas de nivel medio: Se han obtenido a partir del trabajo de otras disciplinas relacionadas con la enfermería, tienen un objetivo restringido, son concretas en su nivel de abstracción, responden a preguntas prácticas y precisas, manejan: grupos de edad, estado de salud, situación familiar, acción de enfermería. 47 Representantes de las teorías de nivel medio: Peplau, Orlando, Travelbee, Riehl, Erikson, Mercer, Barnard, Leininger, Parse, Fitzpatrick, Newman, Adam, Pender. 2.1.3 SUPUESTOS BÁSICOS DE LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA 1 El hombre necesita a la enfermería. 2 El hombre tiene capacidad propia para mejorar su estado de salud. 3 Los conocimientos de la enfermería a lo largo de la historia se han relacionado con la salud y la enfermedad. 4 El hombre interacciona constantemente con el entorno. 5 Mejorar la salud es una meta de los cuidados de enfermería. La salud es un valor positivo en la sociedad. 2.1.4 TENDENCIAS DE LAS TEORÍAS DE ENFERMERÍA: LA TENDENCIA NATURALISTA: También denominada ecologista, se incluyen es este apartado los conceptos formulados por Florence Nightingale, que enfoca los cuidados de Enfermería como facilitadores de la acción que la Naturaleza ejerce sobre los individuos enfermos. LA TENDENCIA DE SUPLENCIA O AYUDA: Los modelos representativos de esta tendencia son los de Virginia Henderson y Dorotea Orem. Estas autoras conciben el papel de la enfermera como la realización de las acciones que el paciente no puede llevar a cabo en un determinado momento de un ciclo vital (enfermedad, niñez, ancianidad), fomentado ambas, en mayor o menor grado, el autocuidado por parte del paciente. 48 LA TENDENCIA DE INTERRELACIÓN: En este grupo se incluyen los modelos de Hildegarde Peplau, Callista Roy, Martha Rogers y Levine. Todas estas enfermeras usan como base fundamental para la actuación de Enfermería, el concepto de relación, bien sean las relaciones interpersonales (enfermera- paciente) o las relaciones del paciente con su ambiente. 49 2.2 VIRGINIA HENDERSON El modelo conceptual de Virginia Henderson da una visión clara de los cuidados de enfermería. A) POSTULADOS. En los postulados que sostienen el modelo, descubrimos el punto de vista del paciente que recibe los cuidados de la enfermera. Para Virginia Henderson, el individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a recuperar su independencia lo más rápidamente posible. Inspirándose en el pensamiento de esta autora, los principales conceptos son explicativos de la siguiente manera: NECESIDAD FUNDAMENTAL: Necesidad vital, es decir, todo aquello que es esencial al ser humano para mantenerse vivo o asegurar su bienestar. Son para Henderson un requisito que han de satisfacerse para que la persona mantenga su integridad y promueva su crecimiento y desarrollo, nunca como carencias. INDEPENDENCIA: Satisfacción de una o de las necesidades del ser humano a través de las acciones adecuadas que realiza él mismo o que otros realizan en su lugar, según su fase de crecimiento y de desarrollo y según las normas y criterios de salud establecidos, para la que la persona logre su autonomía. 50 DEPENDENCIA: No satisfacción de una o varias necesidades del ser humano por las acciones inadecuadas que realiza o por tener la imposibilidad de cumplirlas en virtud de una incapacidad o de una falta de suplencia. PROBLEMA DEDEPENDENCIA: Cambio desfavorable de orden biopsicosocial en la satisfacción de una necesidad fundamental que se manifiesta por signos observables en el paciente. MANIFESTACIÓN: Signos observables en el individuo que permiten identificar la independencia o la dependencia en la satisfacción de sus necesidades. FUENTE DE DIFICULTAD: Son aquellos obstáculos o limitaciones que impiden que la persona pueda satisfacer sus necesidades, es decir los orígenes o causas de una dependencia. Henderson identifica tres fuentes de dificultad: falta de fuerza, conocimiento y voluntad. Fuerza: Se entiende por ésta, no solo la capacidad física o habilidades mecánicas de las personas, sino también la capacidad del individuo para llevar a término las acciones. Se distinguen dos tipos de fuerzas: físicas y psíquicas. Conocimientos: los relativos a las cuestiones esenciales sobre la propia salud, situación de la enfermedad, la propia persona y sobre los recursos propios y ajenos disponibles. Voluntad: compromiso en una decisión adecuada a la situación, ejecución y mantenimiento de las acciones oportunas para satisfacer las catorce necesidades, se relaciona con el término motivación. B) VALORES. 51 Los valores reflejan las creencias subyacentes a la concepción del modelo de Virginia Henderson. Virginia Henderson afirma que si la enfermera no cumple su rol esencial, otras personas menos preparadas que ella lo harán en su lugar. Cuando la enfermera asume el papel del médico delega en otros su propia función. La sociedad espera de la enfermera un servicio que solamente ella puede prestar. C) CONCEPTOS. Los elementos mayores del modelo han sido identificados de la siguiente manera: OBJETIVOS: Conservar o recuperar la independencia del paciente en la satisfacción de sus catorce necesidades. CLIENTE/PACIENTE: Ser humano que forma un todo complejo, presentando catorce necesidades fundamentales de orden biopsicosocial: 1. Necesidad de respirar. 2. Necesidad de beber y comer. 3. Necesidad de eliminar. 4. Necesidad de moverse y mantener una buena postura. 5. Necesidad de dormir y descansar. 6. Necesidad de vestirse y desvestirse. 7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales. 8. Necesidad de estar limpio, aseado y proteger sus tegumentos. 52 9. Necesidad de evitar los peligros. 10. Necesidad de comunicarse. 11. Necesidad según sus creencias y sus valores. 12. Necesidad de ocuparse para realizarse. 13. Necesidad de recrearse. 14. Necesidad de aprender. La persona cuidada debe verse como un todo, teniendo en cuenta las interacciones entre sus distintas necesidades, antes de llegar a planificar los cuidados. ROL DE LA ENFERMERA: Es un rol de suplencia-ayuda. Suplir, para Henderson, significa hacer por él, aquello que él mismo podría hacer si tuviera la fuerza, voluntad o los conocimientos. FUENTES DE DIFICULTAD: Henderson identificó las tres fuentes mencionadas anteriormente: falta de fuerza, de voluntad y conocimientos. INTERVENCIONES: El centro de intervención es la dependencia del sujeto. A veces la enfermera centra sus intervenciones en las manifestaciones de dependencia y otras veces en el nivel de la fuente de dificultad, según la situación vivida por el paciente. Las acciones de la enfermera consisten en completar o reemplazar acciones realizadas por el individuo para satisfacer sus necesidades. CONSECUENCIAS DESEADAS: son el cumplimiento del objetivo, es decir, la independencia del paciente en la satisfacción de las catorce necesidades fundamentales. 53 Henderson no perseguía la creación de un modelo de enfermería, lo único que ansiaba era la delimitación y definición de la función de la enfermera. 54 2.2.1 METAPARADIGMA El metaparadigma comprende los cuatro elementos siguientes. A) SALUD. Estado de bienestar físico, mental y social. La salud es una cualidad de la vida. La salud es básica para el funcionamiento del ser humano. Requiere independencia e interdependencia. La promoción de la salud es más importante que la atención al enfermo. Los individuos recuperarán la salud o la mantendrán si tienen la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. B) EL ENTORNO. Es el conjunto de todas las condiciones externas y las influencias que afectan a la vida y el desarrollo de un organismo (Definición del Websters New Collegiate Dictionary 1961). Los individuos sanos son capaces de controlar su entorno, pero la enfermedad puede interferir en tal capacidad. 55 C) PERSONA. Individuo total que cuenta con catorce necesidades fundamentales. La persona debe mantener un equilibrio fisiológico y emocional. La mente y el cuerpo de la persona son inseparables. El paciente requiere ayuda para ser independiente. El paciente y su familia conforman una unidad. D) ENFERMERÍA. Henderson define la enfermería en términos funcionales. La función propia de la enfermería es asistir al individuo, sano o enfermo, en la realización de aquellas actividades que contribuyen a la salud o a su recuperación o a la muerte pacifica, que éste realizaría sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el conocimiento necesario. Y hacerlo de tal manera que lo ayude a ganar independencia a la mayor brevedad posible. 2.2.2 VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES La enfermera debe ser capaz no sólo de valorar las necesidades del paciente, sino también las condiciones y estados patológicos que las alteran. Henderson afirma que la enfermera debe “meterse en la piel” de cada uno de sus pacientes para saber qué necesita. Las necesidades deben entonces ser ratificadas con el paciente. Siguiendo el modelo de Henderson la recogida de datos sería: 1. NECESIDAD DE RESPIRAR: 56 Términos que debemos valorar entre otros: amplitud respiratoria, ruidos respiratorios, color de los tegumentos, frecuencia respiratoria, mucosidades, permeabilidad de vías respiratorias, ritmo respiratorio, tos. Factores que influyen en esta necesidad: edad, postura, ejercicio, alimentación, estatura, sueño, emociones, aire ambiental, clima, vivienda, lugar de trabajo y enfermedades asociadas. 2. NECESIDAD DE BEBER Y COMER: Términos que debemos valorar entre otros: Alimentos, apetito, saciedad, equilibrio hidroelectrolítico, metabolismo, nutrientes o elementos nutritivos, estado nutricional. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, actividades físicas, regularidad del horario en las comidas, emociones y ansiedad, clima, estatus socioeconómico, religión, cultura. 3. NECESIDAD DE ELIMINAR: Términos que debemos valorar entre otros: defecación, diuresis, micción, heces, sudor. Factores que influyen en esta necesidad: alimentación, ejercicios, edad, horario de eliminación intestinal, estrés, normas sociales. 4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA: Términos que debemos valorar: amplitud de movimientos, ejercicios activos, ejercicios pasivos, frecuencia del pulso, mecánica corporal, postura, presión arterial, presión diferencial, pulsación, ritmo, tono muscular. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, personalidad, cultura, roles sociales, organización social. 5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR: 57 Términos que debemos valorar: descanso, sueño, ritmo circadiano. Factores que influyen en esta necesidad: edad, ejercicio, hábitos ligados al sueño, ansiedad, horario de trabajo. 6. NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Términos que debemos valorar: capacidad de vestirse y desvestirse, utilización de ropa adecuada. Factores que influyen en esta necesidad: edad, talla y peso, creencias, emociones, clima, estatus social, empleo, cultura. 58 7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:Términos que debemos valorar: Temperatura, ambiente, abrigo. Factores que influyen en esta necesidad: sexo, edad, ejercicio, alimentación, hora del día, ansiedad y emociones, lugar de trabajo, clima, vivienda. 8. NECESIDAD DE ESTAR LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER SUS TEGUMENTOS: Términos que debemos valorar: faneras, piel, mucosas, condiciones higiénicas. Factores que influyen en esta necesidad: edad, temperatura, ejercicio, alimentación, emociones, educación, cultura, organización social. 9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS: Términos que debemos valorar: entorno familiar, medio ambiente, inmunidad, mecanismos de defensa, medidas preventivas, seguridad física, seguridad psicológica. Factores que influyen en esta necesidad: edad y desarrollo, mecanismos de defensa, entorno sano, estatus socioeconómico, roles sociales, educación, clima, religión, cultura. 59 10. NECESIDAD DE COMUNICAR: Términos que debemos valorar: accesibilidad de los que intervienen, capacidad de expresión, vía de relación, estímulo. Factores que influyen en esta necesidad: integridad de los órganos de los sentidos y las etapas de crecimiento, inteligencia, percepción, personalidad, emociones, entorno, cultura y status social. 11. NECESIDAD DE ACTUAR SEGÚN SUS CREENCIAS Y SUS VALORES: Términos que debemos valorar: creencias, fe, ideología, moral, religión, ritual, espiritualidad, valores. Factores que influyen en esta necesidad: gestos y actitudes corporales, búsqueda de un sentido a la vida y a la muerte, emociones, cultura, pertenencia religiosa. 12. NECESIDAD DE OCUPARSE PARA REALIZARSE: Términos que debemos valorar: autonomía, autoestima, rol social, estatus social, valoración. Factores que influyen en esta necesidad: edad y crecimiento, constitución y capacidades físicas, emociones, cultura, roles sociales. 13. NECESIDAD DE RECREARSE: Términos que debemos valorar: diversión, juego, ocio, placer. Factores que influyen en esta necesidad: edad, constituciones y capacidades físicas, desarrollo psicológico, emociones, cultura, roles sociales, organización social. 14. NECESIDAD DE APRENDER: 60 Términos que debemos valorar: aprendizaje, enseñanza. Factores que influyen en esta necesidad: edad, capacidades físicas, motivación, emociones, entorno. 61 CAPÍTULO III 3.1 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 3.1.1 DIABETES MELLITUS TIPO 2 DEFINICIÓN: La diabetes es un trastorno metabólico producto de defectos en la secreción de insulina, de la acción inadecuada de esta hormona, o bien, de la coexistencia de las dos condiciones anteriores. Los niveles elevados en la producción de glucosa hepática basal en presencia de hiperinsulinemia es la causa primaria de hiperglucemia. En el largo plazo la hiperglucemia crónica es acompañada de daño, disfunción e insuficiencia de diversos órganos, en especial ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (Mota, 2003) EPIDEMIOLOGIA: la prevalencia de diabetes mellitus en México, según la encuesta nacional de salud y nutrición en 2006 es de 9.5% en la población general. El consenso latinoamericano del 2010, reporta una prevalencia de 14.4%. La diabetes mellitus ocupa en México el primer lugar como causa de defunción. También se asocia con el desarrollo de lesiones microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía) y macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral y enfermedad vascular periférica). Es la primera causa de ceguera e insuficiencia renal crónica y de amputación no traumática de miembros inferiores; condiciona muertes prematuras e implica costos de atención y hospitalización. (CENETEC s. n., 2012) 62 FISIOPATOLOGÍA: La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b pancreática. Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados postprandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2. (Barcias, 2015) La DM2 es una enfermedad crónica, y hasta el momento incurable, pero que es controlable en la medida en que se neutralicen sus factores fisiopatológicos. Si a alguien debemos su aparición, es al adipocito, que cuando pierde su función esencial de almacenar AG en forma de TG, dispara una serie de eventos que terminan por deteriorar los demás órganos. DETECCIÓN: se realiza utilizando los siguientes criterios: Concentración de glucosa plasmática en ayuno (posterior a 8 horas, de ingesta calórica) 126 mg/dl; posterior a la ingesta calórica de 75gr de glucosa ≥200mg/dl. Prueba de curva de tolerancia a la glucosa. Síntomas de hiperglucemia descontrolada (polidipsia, polifagia, poliuria) y con una concentración de glucosa aleatoria (casual o en ayuno) de 200 mg/dl. 63 Niveles de A1c 6.5 o mayores. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: La metformina se ha constituido en el tratamiento de elección en el paciente con sobrepeso. El uso de sulfonilureas (glibenclamida, tolbutamida) y los inhibidores de las alfa glucosidasas (acarbosa, miglitol) constituyen una alternativa válida cuando predominan las glucemias posprandiales o cuando existe contraindicación para alguno de los fármacos de primera elección. El tratamiento primordial es a base de dieta y ejercicio, si no hay mejoría se agregan hipoglucemiantes orales y si el desequilibrio metabólico consiste se complementa con insulina. RECOMENDACIONES: Dieta y ejercicio son la base fundamental del plan terapéutico y, en algunos pacientes, la única intervención necesaria. Los objetivos de la alimentación del diabético son: proporcionar un buen estado nutricional y contribuir a prevenir y tratar las complicaciones, tanto agudas como crónicas. Una alimentación correcta conseguirá estos objetivos al ayudar a: Alcanzar la normalidad bioquímica (glucemia y lípidos plasmáticos). Minimizar las fluctuaciones de glucemias posprandiales. Conseguir y mantener el normopeso. La práctica de ejercicio regular constituye una parte del plan terapéutico que no debe ser descuidado. Mejora el metabolismo hidrocarbonado, contribuye a reducir peso o mantener el peso normal, mejora los factores de riesgo cardiovascular, aumentando las HDL y reduciendo las LDL, los triglicéridos y la 64 presión arterial, mejora el rendimiento físico, la calidad de vida y el bienestar. (GEDAPS, 2015) 3.1.2 OBESIDAD DEFINICIÓN: es una enfermedad sistemática, crónica, progresiva y multifactorial que se define como una acumulación anormal o excesiva de grasa. En su etiología se involucran alteraciones en el gasto energético, desequilibrio en el balance entre aporte y utilización de las grasas, causas de carácter neuroendocrino, metabólicas, genéticas, factores del medio ambiente y psicógenas. EPIDEMIOLOGIA: En México la prevalencia de la obesidad ha alcanzado dimensiones alarmantes, incremento de 34.5% en 1988 a 69.3% en 2006. En la actualidad nuestro país ocupa el primer lugar en obesidad infantil, se estima que uno de cada 3 hombres o mujeres adolescentes tienen sobrepeso u obesidad, lo que representa alrededor de 5,757,400 jóvenes en el país, mientras más del 70% de la población adulta, entre los 30 y 60 años tienen exceso de peso. (CENETEC, 2012) FISIOPATOLOGÍA: La obesidad es producida por diversos factores, los cuales se separan en 3 grupos.Biológicos: genética, proteínas reguladoras, fármacos, proceso de envejecimiento, enfermedades endocrinas y el eje hipotálamo/hipofisario. Sociales: acceso a alimentos, bienestar económico, valores sociales, desarrollo poblacional, trasporte y tabaquismo. 65 Psicológicos: cultura, educación, responsabilidad, satisfacción laboral, estructura del YO y el entorno familiar. (Jiménez, 2004) DIAGNÓSTICO: Principalmente debe realizarse la historia clínica para identificar la fuente de la obesidad, normalmente se detecta al realizar una exploración antropométrica al paciente, con el peso, talla e índice de masa corporal podemos determinar en qué estadio de sobrepeso u obesidad se encuentra. TRATAMIENTO: este se divide en dos, el no farmacológico equivale a la dieta, que debe ser individualizada y específica para lograr ser más efectiva, evitando toma de alimentos entre comidas, ayunos prolongados y una ingesta calórica superior al gasto energético; y la actividad física como mínimo 30 minutos al día. El tratamiento farmacológico debe ser individualizado y aplicarse en conjunto al no farmacológico para resultados más eficaces, entro los medicamentos usados se encuentran la metformina a dosis de 500-850 mg/12 horas, orlistat 120mg 3 veces al día y este en conjunto con la L-carnitina 2gr/día obtiene buenos resultados en pacientes con obesidad y DMII. (CENETEC, 2012). 3.1.3 TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN DEFINICIÓN: se define un trastorno mixto ansioso-depresivo cuando están presentes síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de ellos predomina claramente ni tiene la intensidad suficiente como para justificar un diagnóstico por separado. (Rodríguez, 2003) FISIOPATOLOGÍA: Ambos son patologías multifactoriales, se han identificado factores genéticos, biológicos, psicológicos y sociales. Así, por ejemplo, se ha 66 observado la existencia de una agregación familiar de estos trastornos, aunque no existe ningún mecanismo que se haya identificado como factor genético único. Entre las alteraciones neurobioquímicas existentes observamos cómo comparten la alteración de algunos de los neurotransmisores. En cuanto a su distribución por sexos, ambos trastornos son más frecuentes en mujeres, sin diferencias étnicas, y con más frecuencia de los trastornos de ansiedad en personas de bajo nivel educativo. CUADRO CLÍNICO: El paciente suele mostrar problemas de concentración, trastornos del sueño, fatiga o falta de energía, irritabilidad, preocupación, llanto fácil, hipervigilancia, anticipación del peligro, baja autoestima, sentimientos de inutilidad y desesperanza. Estos síntomas producen en el paciente un deterioro social, laboral o de otras áreas. EPIDEMIOLOGÍA: Los estudios epidemiológicos en Atención Primaria muestran una elevada frecuencia de coexistencia de la sintomatología ansiosa y depresiva, que varía entre el 5 y el 15%. TRATAMIENTO: En cuanto al tratamiento farmacológico, diversos estudios han mostrado mejores resultados con antidepresivos que con benzodiacepinas en pacientes con trastornos mixtos de ansiedad y depresión. Los hallazgos beneficiosos de los antidepresivos (imipramina, trazodona, Venlafaxina Retard y paroxetina) han llevado a proponer un «efecto patolítico general» de los mismos, sobre estas patologías, aunque no existe la certeza de que esto sea igualmente relevante en el tratamiento del trastorno mixto ansioso-depresivo. La utilización de las benzodiacepinas en el tratamiento debería individualizarse, dependiendo de la intensidad del cuadro, y teniendo en cuenta que pueden ocasionar dependencia farmacológica y sedación. 67 3.1.4 HIPOTIROIDISMO DEFINICIÓN: El hipotiroidismo refleja una glándula tiroides hipoactiva. El hipotiroidismo significa que la glándula tiroides no es capaz de producir suficiente hormona tiroidea para mantener el cuerpo funcionando de manera normal. Las personas hipotiroideas tienen muy poca hormona tiroidea en la sangre. Las causas frecuentes son: enfermedad autoinmune, la eliminación quirúrgica de la tiroides y el tratamiento radiactivo. (Association, 2012) EPIDEMIOLOGIA: esta enfermedad es predominante en mujeres con incidencia de 3.5 por 1000 y de 0.6 por 1000 hombres, la probabilidad se incrementa con la edad en un 14 por 1000 mujeres entre los 75 y 80 años. Se presenta en un 95% por afección directa de la glándula tiroides seguido de causas inmunológicas. (CENETEC, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE HIPOTIROIDISMO EN ADULTOS, 2010) FISIOPATOLOGÍA: existen diferentes factores que producen esta enfermedad, entre las cuales se encuentra la enfermedad autoinmune, en la cual el sistema inmune, puede confundir a las células tiroideas y sus enzimas con agentes invasores y atacarlas. En consecuencia no quedan suficientes células tiroideas y enzimas para producir cantidad adecuada de hormona tiroidea. Otra causa puede ser la extracción por medio de la cirugía de una parte o la totalidad de la glándula tiroides. Algunas personas con nódulos tiroideos, cáncer de tiroides o enfermedad de Graves necesitan cirugía para eliminar una parte o la totalidad de la glándula tiroides. Si se quita toda la glándula, la persona sin duda desarrollará hipotiroidismo. 68 SIGNOS Y SÍNTOMAS: Cuando los niveles de hormona tiroidea están bajos, las células del cuerpo no pueden recibir suficiente hormona tiroidea y los procesos corporales comienzan a funcionar con lentitud. A medida que el cuerpo se comienza a funcionar con lentitud, usted podrá notar que siente más frío y se fatiga más fácilmente, que su piel se reseca, que tiene tendencia a olvidarse de las cosas y a encontrarse deprimido y también comienza a notar estreñimiento. Como los síntomas son tan variados, la única manera de saber con seguridad si tiene hipotiroidismo es haciéndose las pruebas de sangre. Otras causas pueden ser el hipotiroidismo congénito, déficit o exceso de yodo, tirotiditis, daño de la hipófisis y algunos medicamentos como la amiodarona, el litio, el interferón alfa y la interleukina-2 pueden impedir que la glándula tiroides produzca hormona tiroidea en forma normal. TRATAMIENTO: El hipotiroidismo no se puede curar. Pero en casi todos los pacientes el hipotiroidismo se puede controlar por completo. Este se trata reemplazando la cantidad de hormona tiroidea que su tiroides ya no puede producir, para devolver su TSH y T4 a niveles normales. Es así como aun cuando su glándula tiroides no pueda funcionar normalmente, el reemplazo de T4 puede restaurar los niveles de hormona tiroidea en su organismo y las funciones de su cuerpo. Las píldoras de tiroxina sintética contienen hormona exactamente igual a la T4 que produce normalmente su glándula tiroides. 69 3.2 APLICACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO 3.2.1 HISTORIA CLÍNICA 70 Paciente femenina de 48 años de edad, iniciales de nombre JMS, fecha de nacimiento el día 23 de mayo de 1968, originaria de Zamora Michoacán, actualmente radica en Jacona Michoacán, es casada, se dedica al hogar, de religión católica, escolaridad secundaria incompleta, diagnóstico médico de: Diabetes mellitus tipo II, trastorno mixto de ansiedad y depresión, hipotiroidismo y obesidad. TRATAMIENTO ACTUAL: venlafaxina 75 mg c/24 horas. Clonazepam 1mg c/24horas. Metformina 850 mg c/12 horas. Omeprazol 20mg c/24 horas por 14 días. Bromuro de pinaverio 100mg c/24 horas por 14 días. Glibenclamida 5mg cada 12 horas y levotiroxina mg cada tercer día. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Menciona que hace 7 años padeció fiebre reumática para la cual recibió tratamiento. Procedimientos quirúrgicos, cesárea hace 17 años y extracción de lipoma subdérmico en región lumbar hace 6 años. Refiere fractura de miembro inferior derecho en el tarso hace 33 años. Alergias cutáneas a productos de limpieza. Inicia con diabetes mellitus
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