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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA REALIZADO EN ADULTO JOVEN CON LESIÓN MEDULAR DE ORIGEN TRAUMÁTICO BAJO EL ENFOQUE DEL MODELO TEÓRICO DE DOROTHEA E. OREM QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE LICENCIADA EN ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA P R E S E N T A PINEDA VALLES JENNIFER SOFIA No. DE CUENTA: 310255361 ASESOR ACADÉMICO DR. JOSÉ CRUZ RIVAS HERRERA CDMX. MÉXICO AGOSTO, 2017 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. ii DEDICATORIAS A mis maravillosos padres Eleuteria y Cristobal Porque a pesar de las adversidades siempre me brindan su amor incondicional y apoyo. En ustedes encuentro mi motivación de vida para ser una mejor persona día con día. Sin ustedes nunca lo hubiera logrado, son lo más importante y las personas que más amo. Nunca existirán ni las más bellas palabras para expresar mi amor y gratitud por ustedes. Porque tenerlos a mi lado es lo mejor que me ha pasado en la vida ´´GRACIAS´´. A mis queridos hermanos Jesica, Carlos y Nahomi Por su cariño apoyo y comprensión, porque a pesar de los obstáculos y diferencias que se han presentado, siempre contare con ustedes. Con la mano en el corazón les digo que es más que un orgullo tenerlos como hermanos y son las personas más preciadas que tengo. A mis abuelitos, tías y tíos Gracias por sus consejos de vida, por estar apoyarme en mí camino, brindándome su poyo, motivación y cariño. Pero en especial por ayudarme a superar nuevos obstáculos. A mis amigos y colegas Gracias por formar parte de mi camino profesional. Porque con ustedes compartí una nueva y única etapa de mi vida, el camino fue largo pero cortó a la vez, lleno de alegrías, tristezas, motivaciones, desvelos, preocupaciones, confianza y cariño. A mis profesores de carrera Por demostrarme que hace falta más que conocimientos para ejercer, sino también amor por lo que haces, paciencia, dedicación y humanidad. iii AGRADECIMIENTOS A la mejor universidad de América Latina ´´Universidad Nacional Autónoma de México´´ por permitirme formar parte de ella. A la Escuela Nacional de Enfermería y Obstetricia por aceptarme dentro de su gran gremio, proporcionarme unos maestros bien capacitados, pero sobretodo porque al estar dentro de tu institución proporcionarme nuevos conocimientos y experiencias de vida que ayudaron a forjar mi camino cono enfermera. A mis padres, mis hermanos, tías, tíos y demás familiares por su gran apoyo, su cariño, su compañía, su comprensión y la gran motivación brindada a lo largo de toda mi vida. Al tenerlos a ustedes es mi gran apoyo, motivación y alegría día con día. A mi tutor académico Dr. José Cruz Rivas Herrera por el tiempo dedicado, la paciencia y apoyo, pero más que nada por las experiencias de vida, los conocimientos y los consejos. Porque sin su ayuda no hubiera sido posible la realización del presente proceso de atención de enfermería. Al Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra por haberme permitido los recursos necesarios para la realización de este trabajo. Las palabras son pocas, las personas que agradecer muchas, pero son palabras sinceras y con mucho amor. Con cariño Jennifer Sofia. iv CONTENIDO DEDICATORIAS………………………………………………………………………………. ii AGRADECIMIENTOS……………………………………………………...………………….iii INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ vi JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................ ix OBJETIVOS .................................................................................................................... x GENERAL....................................................................................................................................... x ESPECÍFICOS ............................................................................................................................... x METODOLOGÍA ............................................................................................................ xi I. MARCO TEÓRICO ................................................................................................. 12 1.1 La enfermería ...................................................................................................................... 12 1.2 El cuidado de enfermería ................................................................................................. 14 1.2.1 Antecedentes del cuidado de enfermería ...................................................... 14 1.2.2 Dimensiones en el cuidado de enfermería .................................................... 15 1.2.3 Orígenes de la práctica del cuidado ................................................................ 16 1.3 Teoría del déficit de autocuidado de Dorothea E. Orem ........................................ 17 1.3.1 Biografía de Dorothea E. Orem ......................................................................... 17 1.3.2 Fuentes teóricas ................................................................................................... 18 1.3.3 Teorías que constituyen la TEDA .................................................................... 19 1.3.4 Teoría del autocuidado ....................................................................................... 19 1.3.5 Teoría del déficit de autocuidado..................................................................... 19 1.3.6 Teoría del cuidado dependiente ....................................................................... 19 1.3.7 Teoría de sistemas enfermeros ........................................................................ 20 1.3.8 Principales conceptos y definiciones ............................................................. 21 1.3.9 Principales premisas ........................................................................................... 29 1.3.10 Metaparadigma ................................................................................................... 29 1.4 Aspectos generales del PAE........................................................................................... 30 1.4.1Proceso atención enfermería ............................................................................. 30 II. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE......................................................................... 34 2.1 Datos de identificación ..................................................................................................... 34 2.2 Antecedentes heredo-familiares .................................................................................... 35 2.3 Antecedentes personales no patológicos ...................................................................35 v 2.4 Antecedentes personales patológicos ......................................................................... 36 2.5 Padecimiento actual .......................................................................................................... 36 III. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA ......................................................................... 37 3.1 Requisitos universales de autocuidado ..................................................................... 37 3.2 Valoración focalizada 1 .................................................................................................... 43 3.3 Valoración focalizada 2 ................................................................................................... 45 3.4 Sistema de enfermería en que cual se encuentra el paciente ............................... 45 IV. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA ...................................................................... 46 4.1 Reales .................................................................................................................................. 46 4.2 De riesgo ............................................................................................................................. 46 4.3 Priorización de los diagnósticos de enfermería ........................................................ 47 V. PLAN DE CUIDADOS ............................................................................................ 48 VI. PLAN DE ALTA .................................................................................................... 126 CONCLUSIONES ........................................................................................................ 140 GLOSARIO DE TÉRMINOS ........................................................................................ 142 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 145 ANEXOS ..................................................................................................................... 151 vi INTRODUCCIÓN La Lesión Medular (LM) se refiere a los daños sufridos en la medula espinal, que ocasiona déficit neurológico con efectos a largo plazo. Es un proceso patológico de etiología variable que resulta de la alteración temporal o permanente de la función motora, sensitiva y/o autonómica. Todas estas alteraciones habitualmente se presentan por debajo del nivel de la lesión. Las lesiones de la médula espinal se clasifican de acuerdo con el sistema de clasificación de la American Spinal Injury Association (ASIA). La clasificación está basada en una valoración estandarizada motora y sensitiva. Se utiliza para definir dos niveles motores, dos sensitivos y uno neurológico. También se utiliza para clasificar las lesiones como completas (ASIA A) o incompletas (ASIA B, C, D o E).1 En la escala B de ASIA hay preservación de la función sensitiva pero esta es incompleta con pérdida de la función motora. Para ver la escala C ,D ,E ir a los anexos 2. De acuerdo con la OMS la prevalencia mundial no ha sido estimada, pero se calcula que su incidencia mundial anual se encuentra entre los 40 y 80 casos por millón de habitantes. Encontrando un 90% de estos casos son de origen traumático a nivel mundial especialmente asociado a accidentes de tránsito; encontrando mayor incidencia en hombres jóvenes que en mujeres a razón 2:1. Durante el primer año posterior a la lesión el riesgo de mortalidad alcanza su nivel máximo, teniendo una probabilidad de muerte prematura entre 2-5 veces mayor que la población en general. La supervivencia media actual de los pacientes que sufren una LM entre los 25 y 34 años se ha estimado en unos 38 años tras el momento de la lesión y el 43% pose supervivencias de al menos 40 años tras la lesión, exceptuando los casos de pacientes con LM cervical alta y dependientes de ventilador.2 Se calcula que la incidencia anual de lesión medular (LM) en México es de 18.1 por millón de habitantes y ocurre con más frecuencia en hombres en edad productiva (16 a 1 Harvey L. Tratamiento de la lesión medular. España: Elsevier; 2010 2 De Ruíz E, Arzoz L. Lesión medular enfoque multidisciplinario. España: Médica Panamericana; 2010. vii 35 años de edad).3 La LM de etología traumático se da principalmente en población joven, asociadas con un porcentaje importante con politraumatismo con una distribución aproximadamente igual de casos de paraplejía y tetraplejía. El reparto entre lesiones completas e incompletas también es similar, aunque son mayoría las lesiones incompletas cervicales.4 El siguiente trabajo se realizó en el Instituto Nacional de Rehabilitación “Dr. Guillermo Ibarra Ibarra”, en octubre del 2016 en el servicio de Lesionados Medulares, turno nocturno a un adulto joven de 20 años de edad, con diagnóstico de lesión medular escala B de ASIA, nivel neurológico C2 de origen traumático. Muestra la aplicación del proceso de atención de enfermería (PAE) con enfoque en la teoría del déficit de autocuidado. Se redactó la teoría del déficit de autocuidado y los aspectos relevantes de la misma, así como los antecedentes del cuidado en enfermería y sus orígenes en la práctica. Se fueron integrando las diferentes etapas del proceso de atención de enfermería (valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación), describiendo cada una de ellas, con la finalidad de llevar a cabo una valoración clínica de enfermería en base a la persona, la teoría y el razonamiento critico de enfermería. El trabajo está constituido por ocho capítulos, los cuales se describen a continuación: Capítulo 1. Marco teórico: donde se describe a la enfermería como ciencia, profesión y disciplina, además se integran los antecedentes del cuidado de enfermería y sus dimensiones en la práctica clínica. Se explica la teoría de Dorothea E. Orem (TEDA), su biografía, los meta-paradigmas, las fuentes teóricas para la realización de su teoría, sus principales conceptos, definiciones y las principales premisas de acuerdo a Orem. También se explican las características, ventajas y etapas del proceso atención de enfermería (PAE) para identificar y resolver las necesidades de salud reales y potenciales dirigidos a una persona que presenta Lesión Medular. Donde el PAE es un método sistemático lógico y racional para planificar y brindar cuidados de enfermeros. Se establecieron planes para resolver las necesidades identificadas y agruparlas 3 Estrada-Mondaca S, Carreón-Rodríguez A, Parra-Cid M, León C, Velasquillo-Martínez C, Vacanti C et al. Lesión de médula espinal y medicina regenerativa. Salud Pública de México. 2007;49(6):437-444. 4 IBÍDEM, 27. viii acuerdo a su prioridad para resolverlas; para el desarrollo del PAE debe haber participación de al menos dos personas, la enfermera, el paciente, el familiar y el equipo multidisciplinario de salud. En el cual la enfermera (o) requiere de capacidades técnicas, intelectuales y de relación, para utilizar el PAE. En el capítulo 2 incluye la Metodología del trabajo: en el que se habla sobre el método empleado para dar estructura al presente trabajo. El capítulo 3 se abordó la Valoración de enfermería: en la cual se muestra toda la información recolectada de manera objetiva y subjetiva acerca de la persona que se le realiza el proceso atención de enfermería. Se muestra la presentación del paciente, la valoración de enfermería de acuerdo al modelo teórico de Dorothe E. Orem, la clasificación de los problemas detectados de acuerdo a los requisito universales de los cuales habla el modelo teórico de Dorothea E. Orem, encontrando diferentes diagnósticos de enfermería, dando prioridad al más importante en relación a la función orgánica del paciente,se continua con la elaboración del plan de cuidados, considerando los pasos que conforman el PAE: valoración, diagnóstico de enfermería que va a constituir una relación de las alteraciones reales o potenciales del nivel de salud del paciente, establecimiento de esta manera objetivos, planificación, ejecución de los cuidados de enfermería y por último la evaluación de dichos cuidados. Del capítulo 5 al 6 se establecen el plan de alta en base a la nomenclatura cuidarme, las sugerencias para la realización de los cuidados enfermeros, las conclusiones a las que se llegó al final de la realización del presente trabajo, las referencias bibliográficas y los anexos sé donde tratan aspectos importantes sobre la Lesión Medular (LM), la fisiopatología, la sintomatología, el diagnóstico, tratamiento y la rehabilitación. ix JUSTIFICACIÓN En las personas con LM es importante proporcionar una serie de cuidados adecuados y específicos dependiendo del nivel de la lesión medular. Así como también, es de vital importancia educar tanto al paciente como al familiar o familiares en la importancia de colaborar con el personal de enfermería en el proceso de cuidado; ya que el riesgo de mortalidad aumenta en el primer año de vida y varía de acuerdo a la localización y gravedad de la lesión. Tras LM los órganos y sistemas cuya inervación está por debajo del segmento afectado se van a ver alterados, presentando mayor afectación cuando más alta es la lesión. Estas complicaciones durante el estado agudo pueden poner en peligro la vida del paciente, por lo que es de suma importancia su prevención. La disminución de las complicaciones está relacionada con la realización de los cuidados oportunos recibidos inmediatamente posterior a la lesión por lo cual es de vital importancia el comienzo de la rehabilitación lo antes posible. El proceso atención de enfermería es de vital importancia para proporcionar una guía de cuidados de enfermería específicos, educar al paciente y familiares tomando en cuenta el nivel de conocimientos sobre su padecimiento, la situación económica en la cual se encuentran y el entorno en el cual se desarrollan. Para poder brindar un tratamiento individualizado y de calidad con la finalidad de prevenir nuevas complicaciones de salud, mantener un estado de bienestar, cubrir las necesidades afectadas a nivel Bio-psico-social y espiritual y mantener un funcionamiento óptimo. La importancia que tiene el personal de enfermería en el proceso de rehabilitación, prevención de complicaciones y la realización de los cuidados de manera oportuna precisa y eficaz ayudan a la recuperación de la persona afectada, evitar y disminuir nuevos problemas de salud, mejorar la calidad de vida, disminuir el riesgo de mortalidad, disminuir costos; además, es importante la capacitación que se le brinda a los familiares o cuidador primario para su participación en el proceso de rehabilitación y la enseñanza brindada ayudara en la realización de los cuidados en casa. x OBJETIVOS GENERAL Integrar los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera de Licenciatura en Enfermería y Obstetricia tanto teóricos como prácticos, para la realización de un proceso de atención de enfermería en adulto joven con lesión medular, y con ello proporcionar una serie de cuidados individualizados; con la finalidad de, mejorar el estado de salud, tratar los problemas de salud detectados, prevenir complicaciones de salud y mantener un adecuado estado de bienestar para mejorar la calidad de vida de la persona. A través de la realización del PAE bajo un razonamiento y juicio crítico, basados en el modelo teórico de Dorotea E. Orem. ESPECÍFICOS Valorar los problemas de salud, psicológico, sociocultural y espirituales tomando en cuenta a la persona con Lesión Medular, utilizando un instrumento de valoración en base al modelo de Dorothea E. Orem y los requisitos de autocuidado universales, conformado por una entrevista y la exploración física. Diseñar diagnósticos de enfermería en base a las etiquetas de NANDA, la valoración realizada, los problemas de salud encontrados y establecer objetivos específicos que mejoren y mantenga el estado de salud y bienestar de la persona. Planificar cuidados individualizados de enfermería para llevar acabo intervenciones adecuadas a los diagnósticos establecidos mediante el conocimiento, razonamiento y juicio crítico. Ejecutar los cuidados de enfermería y aplicarlos de acuerdo a su prioridad observando las diferentes reacciones de la persona, en conjunto con el paciente, familiar y equipo multidisciplinario. Evaluar los cuidados de enfermería que se brindaron y el logro de los objetivos, con la finalidad de comprobar si se han producido mejorías en el estado de salud o si deben de modificarse los cuidados de enfermería. xi METODOLOGÍA El presente trabajo fue realizado en el Instituto Nacional de Rehabilitación “Dr. Guillermo Ibarra Ibarra”, el cual es público y pertenece a un tercer nivel de atención; en la torre de Rehabilitación tercer piso en el servicio de Lesionados Medulares, turno matutino en octubre del 2016, a un adulto joven de 20 años con diagnóstico de lesión medular escala B de ASIA nivel neurológico C2 de origen traumático, post-operado de abordaje cervical posterior más fijación C3-C4 completa. Se realizó una valoración clínica de enfermería de manera objetiva y subjetiva, basada en un instrumento de valoración en base a la teoría. Los instrumentos utilizados fueron la realización de la historia clínica de enfermería, exploración física. Además, se recabo información de manera indirecta a través del expediente clínico para mayor recolección de datos. Posterior a esto, se realizó un análisis de la información para establecer los diagnósticos de enfermería y plan de cuidados a desarrollar, tomando en cuenta a la persona que es un ser bio-psico- social y espiritual; para prevenir, mejorar y/o mantener el cuidado dependiente. Posteriormente, se elaboró un plan de alta, mencionando los cuidados y recomendaciones posteriores al egreso de la unidad hospitalaria. 12 I. MARCO TEÓRICO 1.1 La enfermería Enfermería se ha definido como tareas y técnica subordinadas a la medicina; como un servicio humano amplio, de apoyo y compasivo, como una vocación y actualmente como una ciencia, disciplina profesional en el área de la salud. Humanizada que proporciona cuidados a una persona o grupo de personas en el transcurso del proceso vital humano. La evolución de enfermería desde Florence Nightingale por establecer una enfermería profesional con interés para la promoción a la salud fue remplazada por un entrenamiento orientado hacia la enfermedad, lo cual evolucionó el aprendizaje teórico- práctico, la autonomía y la responsabilidad de la enfermería, definiendo la enfermería como una profesión independiente a medicina. Las conceptualizaciones de enfermería se deben interpretar y analizar de acuerdo su periodo histórico y desarrollo que atraviesa. Nightingale fue la primera enfermera en definir y diferenciar a la enfermería en sus notas de enfermería 1859 señala a enfermería: Enfermería es cuidar y ayudar al paciente que sufre de alguna enfermedad a vivir y llevarlo a tal estado que la naturaleza de manera natural pueda actuar en él, refiriéndose al ambiente donde se encuentra el paciente. Watson define a enfermería: ‘’Es el conocimiento, valores, filosofía, dedicación y acciones realizadas con las transacciones y subjetividad del cuidado humano. Como tal, el cuidado es el ideal moral de enfermería y consiste en el aliento transpersonal de proteger, reforzar y preservar la dignidad de la persona, ayudándola a encontrar sentido a la existencia, aun en el sufrimiento y aumentar su autoconocimiento, control y bienestar con sentido de armonía interna a pesar de las circunstanciasexternas”.5 5 Duran de Villalobos MM. Enfermería: desarrollo teórico práctico e investigativo. Colombia: Innovar; 2001. 13 Leininger define la ‘’Enfermería como una ciencia y un arte humanística, aprendida que tiene como fundamento el cuidado personalizado y transcultural (individual o de grupos) de comportamientos funciones y procesos dirigidos a la promoción y mantenimiento de conductas saludables o a la recuperación de la enfermedad cuando esta tiene significado físico, psicocultural o social para quien es sujeto del cuidado’’.6 Disciplina profesional (Johnson, 1959; Leininger, 1968; Dickoff y James, 1968; Donalson y Crowley, 1979; Rogers, 1971, 1981; Bilitsky, 1981; Fawcett, 1984; Woods y Catansaro, 1988); un campo científico de aplicación, porque su desarrollo disciplinar se basa en conocimientos propios particulares y en otros derivados de las ciencias naturales, sociales y de las humanidades.7 Se constituye de dos partes un componente disciplinar y uno profesional, como profesión trata de resolver problemas para mejorar el futuro de la calidad de vida a través de actividades que desarrollan los profesionales de enfermería para lograr la promoción, bienestar y mejoramiento de la salud de los seres humanos. Como disciplina está compuesta de aspectos científicos, tecnológicos y relacionados con el arte. Es un campo de conocimientos que evoluciona de forma independiente, interpreta los fenómenos de manera individual; enfatizando el cuidado de manera unitaria enfocado en las respuestas humanas y da respuestas adecuadas a los problemas profesionales. Ciencia de enfermería como cuerpo de conocimientos científicos únicos derivados de la ciencias físicas, biológicas, humanas del comportamiento y sociales que guía la práctica de enfermería, que utiliza un proceso sistemático de investigación que se aplica a la vida social con la finalidad de describir, explicar y predecir el comportamiento de los fenómenos de interés y en base a los resultados proporcionar resolución a los problemas pertinentes. 6,7 IBÍDEM, 43. 14 De acuerdo a Donalson y Crowley se constituye por dos estructuras, una sustantiva (compuesta por conceptualizaciones propias) y una sintáctica (criterios y metodologías utilizadas para justificar dichas conceptualizaciones). 1.2 El cuidado de enfermería 1.2.1 Antecedentes del cuidado de enfermería El cuidado es la esencia de la enfermería, es un rasgo humano (proteger, mejorar y preservar un estado de salud tanto de la humanidad y de uno mismo, que satisface las necesidades básicas de la persona). Cuidar es considerado un acto de vida individual y reciproco que representa una serie de actividades encaminadas a mantener y conservar la vida como: beber, comer, evacuar, lavarse, levantarse, moverse, desplazarse, así como todo aquello que contribuye al desarrollo de la vida de nuestro ser, formando y manteniendo la imagen del cuerpo, las relaciones, estimulando los intercambios con todo aquello fundamental para la vida8 que uno mismo realiza cuando adquiere autonomía y que cuando no es posible realizar sus cuidados se convierte en un acto de reciprocidad para personas que requieren de manera temporal o permanente ayuda para satisfacer sus necesidades vitales. Como ya mostraba Florence Nightingale, en la salud: no siendo de ninguna manera la salud una entidad en sí como se ha dejado creer, sino que representa el conjunto de posibilidades que permiten que la vida continúe, se desarrolle, incluso cuando hay enfermedad, tal y como lo demuestra la expresión corriente: mientras hay vida, hay salud. Esto se traduce en que la salud es el conjunto de fuerzas vivas físicas, afectivas, psíquicas, sociales, que se pueden movilizar para afrontar, compensar la enfermedad, dejarla atrás o hacerle frente.9 8 : McGraw-Hill/Interamericana; 2009. 9 IBÍDEM, 43. 15 La profesión de enfermería ha surgido a partir de los instintos y de las leyes que rigen la condición humana desde los principios de los siglos. Frente al hombre herido la mujer mezcla el sentido maternal y su amor. Desde la separación de la iglesia y el estado, la enfermería se inscribe en el orden social, brindando servicios religiosos a los pobres, enfermos y desamparados. Hasta la llegada de Florence Nightingale a la enfermería no se le reconoce el dominio de los conocimientos que la enfermera posee. A finales del siglo XIX, la concepción de los cuidados se modifica centrados en el enfermo y su entorno tomando en cuenta la enfermedad, tanto en los aspectos de la atención del médico y la atención del enfermo; hubo la necesidad de nuevas formas de ayuda, a lo cual se creó la primera escuela de enfermería en París, teniendo en cuenta la necesidad de crear profesionistas que deseaban aplicar cuidados. Watson define a la enfermería como una ciencia humana a la que ha denominado “ciencia del cuidado”, considera los aspectos filosóficos para el estudio de la enfermería, donde visualiza a los seres humanos como sujetos de experimentación, se encuentran en continua interrelación con su medio ambiente, la salud es un proceso de cambio continuo donde la enfermera y la persona son coparticipantes, etc. Colliere refiere que los sujetos de cuidado son el individuo y sus grupos sanos o con alguna alteración de la salud; sus componentes son los conocimientos derivados de la ciencia y los elementos derivados del arte que son necesarios para establecer una relación interpersonal con el individuo al que se cuida. 1.2.2 Dimensiones en el cuidado de enfermería 1. Holismo: La totalidad de la persona y esforzarse por comprender como su parte alterada se relaciona con dicha totalidad. Tener presente el todo del paciente como lo es; su entorno físico, relaciones familiares, el estado de ánimo y la sensación de bienestar. 2. Homeostasis: Es la tendencia del organismo a mantener un estado de equilibrio al mismo tiempo que un cambio constante. 16 3. Homeostasis fisiológica: Todo ser humano debe mantener el entorno interno del organismo equilibrado relativamente estable y constante, saludable y constante para que las células del cuerpo puedan funcionar. 4. Homeostasis psicológica: Es el equilibrio emocional del paciente esta se adquiere o se aprende mediante las experiencias de la vida. Como lo son su necesidad de amor, seguridad y autoestima. 5. Biofísica: Estudia la biología con los principios y métodos de la física. En la enfermería nos relacionamos con muchas materias, ya que estas nos guían a ofrecer un mejor cuidado al paciente. 6. Psicológica: Estudia la relación de la conducta del ser humano para mantener un equilibrio físico, mental, emocional, social y espiritual. En la enfermería la recuperación depende del equilibrio de éste. 7. Socio cultural: Siempre se debe conocer al paciente en el aspecto cultural, creencias, valores e ideología, esta es la cultura que se sigue de generación a generación. 8. Espiritual: En la enfermería hay que tener en cuenta la religión del paciente y los aspectos relevantes de su religión a la que pertenece ya que estos experimentan cambios y pérdidas en su vida, y tendrían que fortalecer su fe. 9. Sexual: Esta influencia en los factores sociales, psicológicos y culturales. Esta comienza con la concepción y dura para toda la vida. 1.2.3 Orígenes de la práctica del cuidado Desde el comienzo de la vida los cuidados existen para que esta pueda persistir, teniendo una función social. La historia de los cuidados toma en cuenta las funciones vitales, recursos energéticos, alimenticios, protección a los cambios de temperatura y refugio. Colliere mencionacuatro etapas de los cuidados de enfermería, (maternal) doméstica, vocacional, técnica y profesional, que corresponden a distintos períodos de la evolución sociocultural en el mundo occidental y con cuatro concepciones distintas del cuidado. 17 La primera etapa por ser la mujer en cada hogar la encargada del mantenimiento de la vida frente a las condiciones adversas del medio, se desarrolla en el período histórico que comprende desde las primeras civilizaciones a la caída del Imperio Romano. La segunda etapa de la evolución del cuidado enfermero, se encuadra en la historia desde el origen del pensamiento cristiano, momento en que el concepto de salud-enfermedad adquiere un valor religioso, hasta el final de la Edad Moderna. La tercera etapa, se desarrolla a lo largo del siglo XIX y gran parte del XX, surge como resultado del tipo de atención a la salud predominante en la época, centrada en la lucha contra la enfermedad, en la que el saber médico se enfoca a la persona. 1.3 Teoría del déficit de autocuidado de Dorothea E. Orem 1.3.1 Biografía de Dorothea E. Orem Dorothea E. Orem nació en Maryland Baltimore en 1914. En 1930 inició su carrera en Providence Hospital School of Nursing de Washington D. C, en 1946 obtuvo un Master of Science in Nurse Education en la misma universidad. En 1957 se trasladó a Washington DC trabajando en el Office of Education en U.S Department of Healt Education and Welfare como asesora de programas de estudios. Fue profesora asociada de educación en enfermería de la CUA. Su primer libro: Concept Formalization in Nursing Process and Product que en 2004 se reedito la segunda edición. En 1980, 1985, 1991, 1995 y 2001 se continuaron con las ediciones. En 1970 Orem abandona el CUA e inicia su propia empresa consultora. En 1980 recibió el premio Alumni Asociation Award for Nursing Teory de la CUA. En 1984 Orem se jubila y continua en la elaboración de su teoría (TEDA) Teoría del Déficit de Autocuidado. Dorothea E. Orem murió el 22 de junio del 2007 en Georgia a los 92 años de edad, en su casa Skidaway Island. 18 1.3.2 Fuentes teóricas La principal fuente de sus ideas fue la capacidad de analizar y reflexionar sobre sus experiencias, logrando identificar el objeto o foco real de enfermería. El objeto o foco determina el dominio y los límites de enfermería. La principal pregunta que guio el trabajo de Orem fue: “En qué estado esta una persona cuando decide que una enfermera o enfermeras intervengan en la situación: es la incapacidad que tiene la persona de proporcionarse por sí misma de manera continua autocuidado de calidad y cantidad necesarios según las circunstancias de la salud personal”10 Originalmente la teoría se componía de 3 teorías, pero se articuló una teoría adicional: El cuidado dependiente, se considera paralela a la del autocuidado y ayuda al desarrollo de la TEDA. Para la TEDA es fundamental el sistema filosófico del realismo moderado. Banfield realizó unas investigaciones filosóficas que mostraron la coherencia que tiene Orem respecto a la naturaleza de la realidad de los seres humanos, del entorno y de la enfermería como una ciencia. La antología de la TEDA se basa en cuatro categorías: Persona localizada en espacio y tiempo Atributos o propiedades de estas personas Movimiento o cambio Productos llevados a cabo Los seres humanos y su naturaleza se visualizan como seres dinámicos, unitarios, que viven en sus entornos, posen libre voluntad, están en proceso de conversión entre otras cualidades esenciales; Orem identifico 5 visiones de los humanos, necesarias para desarrollar el conocimiento de los componentes de la TEDA y con ello comprender los aspectos y sistemas enfermeros. 10 Alligood M. Modelos y teorías en enfermería. Barcelona: Elsevier; 2015. 19 Visión de persona Agente Usuario de símbolos Organismo Objeto 1.3.3 Teorías que constituyen la TEDA 1.3.4 Teoría del autocuidado Describe el porqué y el cómo las personas cuidan de sí mismas. El autocuidado es un sistema de acción, una fuerza reguladora que la persona realiza deliberadamente por si mismos para mantener su vida, salud, desarrollo y bienestar. El autocuidado se aprende y desarrolla de manera deliberada continua y de acuerdo a los requisitos reguladores de cada persona, los cuales están relacionados con su crecimiento y desarrollo, estados, características de salud, niveles de desgaste de energía y factores medioambientales. 1.3.5 Teoría del déficit de autocuidado Describe y explica como la enfermería puede ayudar a las personas. Las necesidades de la persona que requieren de una enfermera se asocian a la subjetividad de la madurez y limitación de las acciones relacionadas con su salud. Dichas limitaciones vuelven a la persona parcial o totalmente incapaz de conocer el requisito existente y emergente para su propio cuidado o para el cuidado de los individuos que dependen de ellos. También limitan la capacidad de comprometerse con medidas que hay que controlar para él o la persona dependiente de esta. 1.3.6 Teoría del cuidado dependiente Explica la forma en que se modifica el sistema de autocuidado, para una persona socialmente dependiente que necesita ayuda para satisfacer sus requisitos de autocuidado, su demanda de autocuidado terapéutico y la manera en que los miembros 20 de la familia y/o amigos proporcionan cuidados dependientes para una persona que es socialmente dependiente. El cuidado dependiente es el cuidado personal, continuo, regulatorio y del desarrollo proporcionado por adultos responsables a niños o personas en situaciones de incapacidad debido a los efectos de limitación de la actividad originados por su estado de salud o naturaleza y complejidad de los requerimientos de cuidado diarios que contribuyen a la regulación de su funcionamiento y desarrollo. El individuo satisface las necesidades de autocuidado de otra persona, las cuales aumentan con la edad, el número de personas con dolencias crónicas y/o incapacidades. 1.3.7 Teoría de sistemas enfermeros Es un paso de desarrollo que guía la investigación en enfermería y la estructuración de enfermería como un cuerpo de conocimientos. La definición de sistema de enfermería expresa a través del pensamiento crítico de enfermería el producto final creativo del trabajo enfermero y la dinámica de su producción. El termino sistema en 1970 se definió como el quehacer de enfermería, las personas, acciones o cosas relacionadas entre sí que actúan unidas como un todo y el cambio de cualquier entidad afecta todo el sistema. El sistema de enfermería se contempla como auto-organizativo, que existe únicamente cuando haya vínculos de auto-conexión entre: la conducta, estado de los sujetos y las partes independientes; durante un tiempo donde ocurre una conexión en algún punto de dependencia entre ellos. Dichas relaciones se dividen en grupos (o clases) de personas: la clase A y la clase B. Clase A (paciente) Clase B (enfermera) Describe y explica las relaciones que hay que mantener para que se produzca el cuidado enfermero. Los sistemas enfermeros son sistemas de acción formados, producidos y diseñados por enfermeras para personas con limitaciones de salud en el 21 cuidado dependiente o autocuidado para personas, familias u otros grupos multipersonales. 1.3.8 Principales conceptos y definiciones Autocuidado: Es la práctica de las actividades que una persona madura o en proceso de este, que comienzan a llevar a cabo por sí mismos y con interés de mantener un funcionamiento vivo y sano, continuar con su desarrollo personal y bienestar mediante la satisfacción de requisitos para las regulaciones funcionales y de desarrollo Cuidadodependiente: Cuidado que se ofrece a una persona que no puede realizar el autocuidado necesario para mantener su vida, un funcionamiento saludable, un desarrollo y bienestar continuo personal. Requisitos de autocuidado: Acciones necesarias que deben llevarse a cabo para regular los factores que afectan el funcionamiento y desarrollo humano, ya sea continuo o bajo circunstancias y condiciones específicos. Los requisitos de autocuidado pueden satisfacerse mediante el autocuidado, los cuidados dependientes o la enfermería. Cuando se formulan expresan los resultados esperados y el objetivo del autocuidado Un requisito de autocuidado comprende de dos elementos: 1. Factor: debe ser controlado para mantener un aspecto fundamental y desarrollo humano en la vida, salud y bienestar. 2. La naturaleza de la acción requerida. Requisitos universales del autocuidado: Representan acciones humanas que producen las condiciones internas y externas, que mantienen la estructura, el funcionamiento humano, el desarrollo y la madurez de las personas. 22 Cuando se brinda el autocuidado de una manera eficiente o el cuidado dependiente organizado alrededor de los requisitos universales de autocuidado se refuerza la salud y el bienestar. Son 8 requisitos para mujeres, niños y hombres: 1. Mantener un aporte suficiente de aire 2. Mantener un aporte suficiente de alimentos 3. Mantener un aporte suficiente de agua (El mantener un aporte suficiente de aire, alimentos y agua proporcionan a las personas, los materiales necesarios para la producción de metabolismo y energía.) 4. Provisión de cuidados en los procesos de eliminación. (Debe asegurar la integridad, regulación y control de los procesos de eliminación y excrementos.) 5. Mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso. (Controla el gasto de energía, regula los estímulos ambientales y proporciona opciones de acuerdo a los intereses, talento y el sentido de bienestar de la persona) 6. Mantenimiento de un equilibrio entre la interacción social y la soledad. (Proporciona condiciones esenciales para los procesos de desarrollo en los que se adquiere conocimiento, se forman los valores, expectativas y se logra una sensación de seguridad y realización. La soledad reduce el número de estímulos sociales y la demanda de interacción social para proporcionar condiciones de reflexión; los contactos sociales son esenciales para mantener la vida, el crecimiento y desarrollo humano.) 7. Prevención de peligros para la vida, el bienestar y el funcionamiento humano. (Contribuyen al manteniendo y promoción de la integridad humana, el funcionamiento y desarrollo humano.) 8. Promover el funcionamiento humano y el desarrollo de los grupos sociales de acuerdo a su potencial, sus limitaciones y el deseo de ser normal (la normalidad 23 como aquello que es esencialmente humano y es acorde a las características genéticas constitucionales y con el talento de las personas). (Evita el desarrollo de condiciones que crean peligros y promueven condiciones que llevan a los individuos a conocer, su individualidad y su totalidad a la objetividad cognitiva, la libertad y responsabilidad como seres humanos.) Requisitos de autocuidado de desarrollo: Proveer las condiciones que fomentan el desarrollo. Implicación en el autodesarrollo: Vencer y prevenir los efectos de las condiciones y situaciones vitales que pueden afectar de manera negativa al desarrollo humano. Requisitos de autocuidado en caso de desviación de la salud: Los requisitos surgen del estado de enfermedad, las medidas del diagnóstico y tratamiento, la complejidad del autocuidado y cuidado dependiente aumentan según el tiempo requerido y las necesidades que deben ser cubiertas. La lesión o enfermedad no solo afecta una estructura específica, afecta al funcionamiento humano integral como a los mecanismos psicológicos y fisiológicos, ejemplo: el retraso mental o estados de coma en el cual el desarrollo de la persona se ve deteriorado de manera temporal o permanente. Necesidad de autocuidado terapéutico: Está constituido por un conjunto de medidas para cubrir todas las necesidades requeridas durante cierto momento o tiempo, controlar o dirigir factores de las necesidades los cuales regulan el funcionamiento humano (aire agua comida), cubrir la necesidad (promoción, prevención, mantenimiento y previsión). Describe los factores del entorno y del paciente que hay que mantener estables dentro de una serie de valores o lograr que lleguen a ellos para el bienestar del paciente, vida y salud. Tiene una gran eficacia utilizando técnicas y tecnologías específicas para controlar o cambiar al paciente y su entorno. Demanda de autocuidado dependiente: En un plazo de tiempo o momento específico para cubrir la demanda de autocuidado terapéutico cuando esta no es adecuada u operativa. 24 Actividad de autocuidado: Habilidad que es adquirida por personas maduras o que están en dicho proceso, permitiéndoles conocer y cubrir continuamente sus necesidades con acciones intencionadas y deliberadas para regular su propio desarrollo y funcionamiento humano. Entendiendo como acción deliberada a las acciones consientes e intencionadas que la persona (agente) realiza a través de sus acciones condiciones o estados de cuestiones que no existen por el momento. Actividad de autocuidado dependiente: la capacidad que adquiere una persona para conocer y satisfacer la demanda de autocuidado terapéutico o regularlo. Déficit de autocuidado: Relación entre la necesidad terapéutica de autocuidado y la actividad de autocuidado, donde las capacidades y actividades de autocuidado no son adecuadas para conocer o cubrir el autocuidado terapéutico. Déficit de autocuidado dependiente: Existe cuando la persona que realiza los cuidados dependientes no satisface la demanda de autocuidado terapéutico. Actividad enfermera: Capacidad desarrollada para saber, actuar y ayudar a las personas a cubrir sus necesidades terapéuticas de autocuidado, regular el desarrollo y ayudar a personas que proporcionan cuidados de pendientes a desarrollar y regular el ejercicio de autocuidado. Diseño enfermero: Actividad profesional desarrollada antes y después del diagnóstico y la prescripción de la enfermera, a partir de la reflexión y juicios prácticos sobre la condición existente; con el objetivo de proporcionar una guía para alcanzar las metas y resultados. Sistemas enfermeros: Son las series y consecuencias de las acciones de enfermería que actúan de acuerdo a la necesidad terapéutica, protegiendo y regulando el ejercicio y desarrollo de la actividad de autocuidado de la persona. Sistema de Enfermería Completamente Compensatorio: Se clasifican en tres sistemas en la cual cada categoría está basada en un conjunto de limitaciones para la acción intencionada que se interfieren con los movimientos controlados necesarios para las acciones intencionadas incluyendo el autocuidado: 25 1.- Para personas incapaces de ocuparse de cualquier acción intencionada. Son incapaces de controlar su posición y movimientos en el espacio, no responden a los estímulos o responde a los estímulos internos y externos oyendo y sintiendo; o son incapaces de controlar el entorno y trasmitir información a otros debido a la perdida de habilidad motora. Estas personas están limitadas a una localización en el espacio a medos de que otra persona o personas las muevan, por lo que deben ser protegidas y cuidadas haciendo y actuando por el otro, manteniendo las condiciones ambientales de protección y que apoyen el funcionamiento normal. 2.- Para personas que están conscientes y que pueden emitir juicios, tomar decisiones sobre su autocuidado y otras actividades pero que son incapaces o no deben realizar acciones que requieran deambulación y movimientos de manipulación.Son conscientes de sí mismas y su entorno y son capaces de comunicarse con otros 3.- Para personas que son incapaces de cuidar de sí mismas, razonar, y formular juicios sobre las decisiones de su autocuidado y otros asuntos. Pero que pueden deambular y llevar a cabo algunas medidas de autocuidado bajo supervisión. Sistema de Enfermería Parcialmente Compensatorio: Es para situaciones en las que la persona y las enfermeras realizan medidas de cuidado u otras acciones que implican manipulación o deambulación. Se pueden utilizar al mismo tiempo los cinco métodos de ayuda La responsabilidad en la realización de cuidados varia por limitaciones reales o medicamente prescritas, el conocimiento, las habilidades y el estado psicológico de la persona. La enfermera puede realizar las medias prescritas y algunas de autocuidado y el paciente puede realizar en ocasiones todas las medidas de autocuidado. Sistema de Enfermería Apoyo Educativo: Es un sistema de apoyo-desarrollo donde los requerimientos de ayuda de la persona están limitados en la toma de decisiones, control de la conducta y adquisición de conocimientos y habilidades. 26 La persona puede realizar puede y debería aprender a realizar las medidas requeridas de autocuidado terapéutico con apoyo, pero no puede hacerlo sin ayuda. Hay 4 variaciones: 1. La persona es capaz de realizar las medidas de autocuidado, pero necesita una guía o soporte 2. La persona necesita que le enseñen 3. Se proporciona un entorno que favorezca el desarrollo 4. La persona es competente para el autocuidado, pero requiere supervisión y guía periódica. Figura 1: Sistema de enfermería Cavanagh Modelo de Orem 1993.11 11 Carvanagh J. Modelo de Orem Aplicación práctica. Barcelona; 1993. Realizar algunas medidas de autocuidado Aceptar de buen agrado la ayuda de enfermeria Satisfacer los requerimentos de autocuidado Continuar parendiendo y desarrollando capacidades de autocuidado De Apoyo / Educativo Parcialmente comprensatorio Totalmente compensatorio Compensar las incapacidades para el autocuidado Apoyar y proteger Emitir juicios y toma de desiciones para los pacientes Cultivar las capacidades existentes Realizar alginas medidas de autocuidado Compensar cualquier limitación de autocuidado Ayudar al paciente segun sea necesario Ayudar a tomar decisiones Ayudar al paciente a aprender Actualizar periodicamente la información 27 Métodos de ayuda: Serie de acciones que al realizarlos resolverá o compensará las limitantes asociadas a la salud de personas, comprometidas a realizar acciones que regulen su funcionamiento y desarrollo o el de sus dependientes. Hacer o actuar por el otro Mantener y ofrecer un entorno que fomente el desarrollo personal Ofrecer apoyo psicológico o físico Guiar o dirigir Enseñanza Factores condicionantes básicos: Condicionan o modifican el valor de la demanda de autocuidado terapéutico y/o la actividad de autocuidado bajo circunstancias específicas o en momento determinados. Se han identificado 10 factores: 1. Edad 2. Sexo 3. Estado de desarrollo 4. Estado de salud 5. Modelo de vida 6. Factores del sistema sanitario 7. Factores del sistema familiar 8. Factores socioculturales 9. Disponibilidad de recurso 10. Factores externos del entorno 28 M.D.A: Modos de ayuda AE: Actividad de enfermería T.A: Teoría del autocuidado T.S: Teoría de Sistemas Enfermeros S.E.P.C: Sistema de Enfermería Parcialmente Compensatorio S.E.A.E: Sistema de Enfermería Apoyo Educativo T.D A: Teoría del Déficit de Autocuidado T.C.D: Teoría del Cuidado Dependiente A.D.A: Actividad de Autocuidado D.E: Diseño Enfermero S.E: Sistemas Enfermeros D.A: Déficit de Autocuidado N.A.T: Necesidad de Autocuidado Terapéutico D.D.C.D: Demanda de Cuidado Dependiente DÉFICIT. D.C.D: Déficit de Cuidado Dependiente S.E.C.C: Sistema de Enfermería Completamente Compensatorio Figura 2: Esquema del Modelo Teórico de Orem: relación con los conceptos. Elaborado por autor. 29 1.3.9 Principales premisas Los humanos requieren estímulos continuos de su entorno y ellos para funcionar y sobrevivir de acuerdo a las leyes de la naturaleza. La actividad humana, la capacidad de actuar de manera deliberada se realiza a través del cuidado realizado por sí mismo y por otros para identificar las necesidades y realizar los estímulos necesarios. Las personas maduras se privan y/o limitan al realizar acciones para el cuidado de los mismos y los demás. “La actividad humana se ejercita descubriendo, desarrollando y transmitiendo maneras y medios para identificar las necesidades y crear estímulos tanto para uno mismo como para otros”12 Los grupos de personas con relaciones estructuradas asignan las tareas y responsabilidades para proporcionar cuidados a los miembros del grupo que tienen privaciones, con la finalidad de brindar estímulos requeridos, deliberados así mismos y los demás. 1.3.10 Metaparadigma Un metaparadigma es el marco conceptual global de cualquier disciplina, que actúa como la matriz y la entidad de los conceptos compartidos por una comunidad científica. En enfermería es indispensable para desarrollarse como ciencia y como profesión la relación entre los conceptos o constructos también conocidos como fenómenos nucleares o metaparadigmáticos. En enfermería se manejan cuatro: cuidado, persona, entorno y salud. 12 ÍDEM, 239. 30 Orem en su teoría define los metaparadigmas: Enfermería: La enfermería es una misión práctica realizada por personas con un conocimiento especializado de enfermería teórica, con capacidades desarrolladas para aplicar este conocimiento a situaciones concretas de la práctica de enfermería.13 La enfermera ayuda al individuo a mantener acciones de autocuidado, satisfacer la demanda de autocuidado terapéutico del paciente y/o regular y desarrollar la actividad de autocuidado del paciente. Persona: Seres dinámicos unitarios (que funcionan biológica, simbólica y socialmente) que viven en sus entornos, que están en proceso de conversión y que poseen libre voluntad, así como otras cualidades humanas esenciales. Es capaz de cuidar de sí mismo y de otros, aptos para desarrollar capacidades para cubrir necesidades de cuidados. Salud: Estado en que la persona es capaz de satisfacer sus necesidades, no tiene ninguna necesidad insatisfecha. Entorno: Espacio que rodea al individuo y le impide comprometerse en acciones de autocuidado 1.4 Aspectos generales del PAE 1.4.1Proceso atención enfermería El proceso de atención de enfermería (PAE) es el método científico simplificado, que se caracteriza por la sistematización lógica y la integración de toda la experiencia y competencias: conocimientos, habilidades, actitudes y valores adquiridos por el o la enfermera para proporcionar el cuidado a las respuestas humanas del paciente, con la calidez y calidad requeridas por la dignidad de la persona humana. 13 IBÍDEM, 232. 31 Beneficios del proceso enfermero: Complementa a otras disciplinas observando a la persona en su totalidad bajo un enfoque holístico valorando el cuerpo, la mente, el espíritu, las respuestas humanas, como responde la persona a los problemas de salud, al tratamiento y el cambio en su vida diaria adaptando planes de cuidados estandarizados hacia el individuo. Agiliza el diagnóstico y tratamiento de los problemas de salud reales y potenciales,reduce el tiempo de estancia e incidencia de ingresos hospitalarios. Reduciendo costos tanto para la persona como para las instituciones. Mejora la eficacia y eficiencia de los cuidados. Desarrolla un plan eficaz y eficiente. Previene errores, omisiones y repeticiones innecesarias. Enseña a la persona a mejorar el funcionamiento y a ser independiente. Está estructurado en cinco etapas: Valoración: Es el primer paso para determinar el estado de salud de la persona. Todo el plan de cuidados se basa en la información obtenida en la valoración. Se proponen 5 fases clave para una adecuada valoración. 1. Recolección de datos de manera directa o indirecta. 2. Validación (verificación de lo información). Se comprueba que la información obtenida sea completa y correcta. 3. Organización de los datos para la identificación problemas de salud 4. Identificación de patrones/comprobación de las primeras impresiones e ideas en los patrones o problemas del funcionamiento, ayudando a focalizar la valoración para la obtención de mayor información que permita comprender mejor la situación. 5. Informe y anotación de datos: informar y completar el registro de la persona, Informando los datos significativos encontrados a los miembros del equipo de salud. 32 Diagnóstico: Es un juicio clínico que se establece a partir del análisis de datos relacionados con la respuesta humana a la salud-enfermedad. Posterior a la valoración se analizan e interpretan los datos obtenidos que conllevan a la identificación y especificar los problemas y su causa, identifican los factores de riesgo lo cual predice posibles problemas y/o complicaciones potenciales, e identifica los recursos y puntos fuertes para reducir los costos y maximizar la eficiencia. Para reconocer y realizar un diagnóstico se requiere estar familiarizados con ellos, tener una mente abierta, respaldar el diagnóstico con evidencias. En 1982 la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) ordena los primeros diagnósticos de enfermería en orden alfabético, debido a que los cuidados específicos que proporcionaban los profesionales de enfermería no podían ser identificados con autonomía. NANDA es la principal organización para el desarrollo y perfeccionamiento de los términos para los diagnósticos enfermeros. Dichos diagnósticos se componen por una etiqueta (definición concisa del problema), características definitorias (signos y síntomas asociados a ese diagnóstico), los diagnósticos de riesgo no tienen características definitorias debido a que las personas en riesgo de desarrollarlos y factores de riesgo que pueden causar o contribuir al problema. Planeación: Implica la identificación del resultado, el indicador, la escala de medición y criterios de resultado, así como la intervención de enfermería y las actividades que se van a realizar para potenciar las respuestas humanas funcionales, y reducir o eliminar las respuestas disfuncionales. Los objetivos de la planeación son: la promover la comunicación entre los cuidadores, dirigir los cuidados y la documentación de los mismos para crear un registro que pueda ser usado para la evaluación, investigación o sustento legal. 33 El plan de cuidados se compone de cuatro elementos: 1. Objetivos, los resultados deseados o que se esperan conseguir. 2. Problemas reales y potenciales que deben de abordarse para asegurar que el plan de cuidados sea eficiente y seguro. 3. Intervenciones específicas que se deben de hacer para prevenir y/o manejar los principales problemas y lograr los objetivos. 4. Evaluación de la respuesta que tiene la persona hacia los cuidados proporcionados. Para la realización de dichos cuidados se debe de establecer las prioridades, en base al pensamiento crítico que tiene la enfermera sobre qué problemas necesitan atención inmediata y cuales pueden esperar, cuales problemas son su responsabilidad y cuales se deben de solucionar con otro profesional de la salud. Ejecución: Es la intervención o puesta en práctica de la actividad o las actividades programadas con el paciente, la familia o la comunidad, tomando en cuenta el entorno en que se llevan a cabo. La intervención debe sustentarse en actitudes generadas por el metaparadigma y las competencias del o la enfermera. Evaluación: Medición de resultados perceptibles en las respuestas humanas del paciente, familia o comunidad, después de la intervención de enfermería. Comprende la documentación del cuidado que tiene un valor ético y legal, por lo que debe mostrar los planes de cuidado y las puntuaciones diana. La evaluación en el proceso enfermero determina la eficiencia del plan de cuidados y en el logro de los objetivos y en cómo se brindaron los cuidados. 34 II. PRESENTACIÓN DEL PACIENTE Paciente masculino de 20 años de edad de nombre Adrián R.F. con diagnóstico de Lesión Medular que inicia padecimiento el día 27/08/2016 a las 2:00 horas mientras conducía motoneta sin portar casco en libramiento rumbó al municipio de Atlautla Estado de México, sufre accidente tras perder el control del vehículo motor, se desconoce mecanismo de lesión, sin datos de deterioro neurológico, refiere no haber perdido el estado de conciencia, ni control de esfínteres, únicamente imposibilidad de movilizar extremidades. Permanece en el lugar de incidente hasta que es trasladado por ambulancia al Hospital Valentín Gómez Farías donde es internado durante cuatro días, se mantiene bajo protocolo de estudio y descartan diagnóstico de luxación de C3- C4 lo cual provoca lesión medular, es manejado con ventilación mecánica, bolos de metilprednisolona y aminas. Es referido al Instituto Nacional de Rehabilitación (INR) para valoración y tratamiento quirúrgico. Se valora en el servicio de urgencias del INR el día 31 de Agosto del 2016 presenta deterioro neurológico y se decide su ingreso a la UCI. Ingreso el día 13 de septiembre del 2016 al servicio de Lesión Medular consiente, con Ventilación Mecánica (BiPAP). 2.1 Datos de identificación Nombre: Adrián R.F Sexo: Hombre Fecha de nacimiento: 07/12/1996 Edad: 20 años Lugar de residencia: San Matero Tecalco S\N Originario: Estado de México Nacionalidad: Mexicana Estado civil: Soltero Ocupación: Campesino Escolaridad: Secundaria completa Tipo de sangre: Familiar y paciente desconocen. Alergias: Interrogadas y negadas Peso: 65 kg Talla: 1.76cm 35 2.2 Antecedentes heredo-familiares Madre con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 Padre con diagnóstico de Diabetes Mellitus Tipo 2 Abuela materna con antecedentes de Hipertensión Arterial Sistémica + Diabetes Mellitus Tipo 2 2.3 Antecedentes personales no patológicos Originario del Estado de México, Municipio Amecameca, residencia actualmente en Edo. de México. Habita en casa prestada tipo rural construida a base de techo de lámina, piso de cemento y paredes de tabique, espacios muy estrechos, la casa no cuenta con estructura estable barreras extradomiciliarias. Cohabita con Padre y Abuela. Cuenta con los servicios de agua, luz y drenaje, Alimentación: refiere verduras: 0/7, carne: 2/7, legumbres: 3/7, cereales: 4/7, alimentos de origen animal: 4/7. Baño, cepillado de dientes y cambio de ropa diario. Actividad deportiva previa: Fútbol 2 veces por semana durante 1 hora desde hace años. Actualmente dependiente para todas las actividades de la vida diaria. Acude al Instituto Nacional de Rehabilitación por referencia del Hospital General “Valentín Gómez Farías” en ambulancia en un tiempo de 2 horas, refieren haber cubierto los gastos de traslado en ambulancia $500.00 pesos. Depende económicamente de su padre de ocupación campesina que no cuenta con seguro médico. 36 2.4 Antecedentes personales patológicos Antecedentes quirúrgicos: -A los 8 díasde nacido plastia de píloro por estenosis pilórica, sin aparentes complicaciones. -A los 17 años septoplastia secundario a traumatismo sin aparentes complicaciones. -Tabaquismo positivo con inicio a los 17 años a razón de 4 cigarrillos por día. - Alcoholismo positivo de una a dos veces por semana, inicio a los 17 años. -Antecedentes crónico degenerativos interrogados y negados. -Alergias y transfusiones interrogada y negadas. 2.5 Padecimiento actual Paciente masculino de 20 años de edad de nombre Adrián R.F. con diagnóstico de Lesión Medular Escala B de ASIA, Nivel neurológico C2 de origen traumático el 27/08/2016. Mientras conducía en motoneta sin portar casco. Postoperado de abordaje cervical posterior más fijación C3-C4 el 03/09/2016 + Lesión por presión glútea grado II y talar bilateral Grado II + Vejiga e Intestino neurogénico. Perímetros: Muslo: derecho: 35.5 cm, izquierdo 35.5 cm. Pierna: derecho: 26 cm, y en izquierdo: 26.5 cm. Tomados el 3/10/2016. 37 III. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Paciente masculino de 20 años de edad que se encuentra en el servicio de lesión medular en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Se realizó una entrevista y valoración de enfermería en base a la Teoría Déficit de Autocuidado de Dorotea E. Orem, y con ello la elaboración de un PAE en base a estos elementos. Factores condicionantes básicos: Edad 20 años Sexo Masculino Estado de desarrollo Adulto joven Estado de salud Lesión Medular Escala B de ASIA, Nivel neurológico C2 de origen traumático (27/08/16) Modelo de vida Campesino Factores del sistema sanitario Cuenta con agua potable, drenaje, Factores del sistema familiar Soltero, vive con padre y abuelo Factores socioculurales Religión católica Disponibilidad de recursos Actualmente depende económicamente del padre Factores externos del entorno Calles de lugar de residencia con poca luz por las noches, pavimentadas, 3.1 Requisitos universales de autocuidado Mantener un aporte suficiente de aire A la exploración física se encuentra paciente masculino de edad aparente a la cronológica, consciente, orientado, adecuada coloración de tegumentos, mucosas orales hidratadas 38 Presenta traqueostomía, con sistema de ventilación mecánica en modo BIPAP en horarios de 22:00 – 6:00 hrs con tubo en T con puritan constante, FiO2al 21%; saturando a 96% y 98%, adecuada tolerancia a la ventilación; tórax con movimientos sincrónicos y disminuidos, bilateralmente. A la auscultación ruidos respiratorios de intensidad discretamente disminuida en base izquierda más estertores. Radiografía de tórax del 19/09/16 se encuentra área pulmonar con atelectasia laminar basal izquierda, sin datos de consolidación. Presenta retención de secreciones color amarillento y espeso por incapacidad para producir una tos efectiva. Se proporciona terapia respiratoria antes de colocación de BIPAP de 22:00 hrs a 6:00 hrs y realiza técnica de tos asistida para mejorar expulsión de secreciones. Se maneja con micronebulizaciones con Budesonida 50mg en 3ml de Sol. Na al 0.9% cada 8 hrs Tórax normolíneo, presencia de CVC de dos lúmenes de lado izquierdo, ruidos cardiacos rítmicos sin sonidos agregados con tendencia a la bradicardia. Signos vitales TA: 128/74mmhg, FC: 77 X1min, FR: 21 X1min Sat O2: 96% Temperatura: 36.3 °C IMC : 20.98 (Normal 18.5 a 24.9) Datos tomados de la hoja de enfermería del Instituto Nacional de Rehabilitación Biometría hemática (datos obtenidos del INR.) Leucocitos (4.00-11.00) 12.2 miles/μl Eritrocitos (3.80-5.00) 4.1 millon/μl Hemoglobina (12-17) 12.3 g/dl Hematocrito (35-52) 36.3 % Gasometría arterial (datos obtenidos del INR.) PH (7.35-7.45) 7.36 PCO2 (35-45) 47.5 mm Hg PO2 (80-100) 111.7mm Hg HCO3 (22-26) 26.4mmol/L FiO2 45% 39 Mantener un porte suficiente de alimentos Adecuada tolerancia a la vía oral. Dieta alta en proteína y fibra de 2000Kcal. Niega alergias a alimentos. Realiza cuatro comidas al día, tres fuertes y una colación en la noche comiendo el 100% de los alimentos proporcionados, ocasionalmente deja colaciones nocturnas por cansancio. Requiere de apoyo para poder alimentarse, (los familiares brindan apoyo). En su casa consume Carne: 2/7, Verduras: 0/7, Leguminosa: 4/7, Alimentos de origen animal: 4/7, Chatarra: 3/ 7. Realiza de 2 a 3 comidas al día. Lavado de manos antes de comer. Medicamentos: Omeprazol 40mg IV cada 24 hrs. Mantener un aporte suficiente de agua, líquidos. Adecuada tolerancia a la vía oral, líquidos a libre demanda, se cuantifican ingresos por turno y el total en 24 horas. Presenta catéter venoso centra de 2 lúmenes de lado izquierdo instalado el día 02/09/2016. Se mantiene con una solución Hartmann de 1000 cc para 12 horas + 20 Meq KCL + 2 cc de Polivitaminas. INGRESOS: Sol Hartmann: 1000 para 12 hrs turno (matutino):590.1 ml turno (vespertino): 499.8 ml turno (nocturno): 916.3 ml. TOTAL en 24 hrs: 2006.1 ml Sol. Fisiológica de 500 cc para diluir medicamentos: turno (matutino):100 ml turno (vespertino): 100 ml turno (nocturno): 200ml. TOTAL en 24 hrs: 400 ml Vía oral turno (matutino):1300 ml turno (vespertino): 600 ml turno (nocturno): 350ml. TOTAL en 24 hrs: 2250 ml TOTAL DE INGRESOS EN 24 HRS: 4656.1 ML Datos obtenidos de la hoja de enfermería del INR. 40 En su hogar refiere tener acceso a agua potable, no realizan métodos para desinfectar el agua. En casa el familiar refiere que Adrián no ingiere agua, puro refresco, aproximadamente 1.500 ml por día. Provisión de cuidados en los procesos de eliminación Abdomen blando, deprecible sin dolor a la palpación superficial ni profunda, ruidos peristálticos presentes, sin datos de irritación peritoneal. Adrián presenta sonda transuretral a permanencia que se instaló el día 15/ 10/ 2016, 14 fr, material de silicón, se insufla globo con 7 cc de solución salina, por vejiga neurológica, la cual se encuentra permeable, con fijación en muslo izquierdo, orina de características microscópicas normales, concentrada de +, sin presencia de sedimentos. No presenta datos de infección en vías urinarias, genital sin presencia de irritación ni secreciones purulentas, no hay presencia de distención abdominal, ni espasmos vesicales. Presenta incontinencia fecal por intestino neurológico: con patrón una vez por día, formada moderada, en ocasiones se proporciona digitalización, al palpar el abdomen se encuentra blando, deprecible, a la auscultación ruidos intestinales presentes. EGRESOS Sonda Vesical (Diuresis) Turno (matutino):1850 ml Turno (vespertino): 1080 ml Turno (nocturno): 700ml. TOTAL en 24 hrs: 3630 ml Perdidas insensibles En 24 hrs 780 ml Agua metabólica En 24 hrs 312 ml TOTAL DE EGRESOS EN 24 HRS: 4722 ML BALANCE TOTAL EN 24 HORAS: 4656.1 - 4722= -65.9 ML Datos obtenidos de la hoja de enfermería del INR y cálculos realizados por autor. 41 Mantenimiento de un equilibrio entre la actividad y el descanso Debido a su padecimiento Adrián se mantiene en cama con inicio de sedestación progresiva a tolerancia. Se realiza movilización en cama cada dos horas y recibe sus terapias física, respiratoria, ocupacional y psicológica en su unidad, durante los turnos de la mañana y tarde. El padre refiere que le realiza ejercicios diarios de movilización. Durante las noches se procede a la colocación del BIPAP, no presenta problemas para conciliar el sueño, al despertar refiere haber descansado adecuadamente. Adrián ingreso al servicio de lesión medular con presencia de ulcera glútea y talar bilateral Grado II debido a la inmovilización prolongada durante su estancia en terapia intensiva. Mantenimiento de un equilibrio entre la interacción social y la soledad Actualmente Adriánse encuentra en compañía de sus familiares las 24 horas del día, no presenta problemas para la integración e interacción social. En ocasiones se deprime por su padecimiento y el tiempo de estancia hospitalaria. Debido a su padecimiento actual Adrián no ha tenido la posibilidad de tener un momento de soledad para el mismo. Prevención de peligros para la vida el bienestar y el funcionamiento humano No presenta alteración visual, auditiva o de comunicación, Refiere que anteriormente al accidente fumaba cigarrillos diariamente y consumir alcohol, Actualmente el estado de Adrián es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de diversas complicaciones derivadas de su padecimiento, como riesgo de crisis disrreflexicas, hipotensión ortostática, úlceras por presión, riesgo de reposo prolongado, alteraciones de la temperatura, deformidades osteomusculares y trombosis venosa profunda. Perímetros: Muslo: derecho: 35.5 cm, izquierdo 35.5 cm. Pierna: derecho: 26 cm, y en izquierdo: 26.5 cm. Tomados el 3/10/2016. 42 Perímetros: Muslo: derecho: 35.5 cm, izquierdo 35.5 cm. Pierna: derecho: 26 cm, y en izquierdo: 26 cm. Tomados el 19/10/2016. Se proporcionaba enoxaparina 40 mg S.C cada 24 horas. En ocasiones raramente Adrian refería dolor por debajo del nivel de la lesión. Tenía indicado por razón necesaria paracetamol I.V cada 6 horas con previa valoración médica. Promover el funcionamiento humano y el desarrollo de los grupos sociales de acuerdo a su potencial, sus limitaciones y el deseo de ser normal. Debido a que la lesión de Adrián es muy alta, las actividades de la vida las realiza de manera dependiente de uno de sus familiares y el equipo multidisciplinario de salud de la institución. No presenta déficit auditivo, visual o de lenguaje. En su estancia hospitalaria mantiene una buena imagen corporal. Considera tener una buena comunicación con sus familiares principalmente con el padre. Sus padres actualmente están se parados desde hace 13 años, refieren que tiene un hermano menor de 14 años el cual actualmente vive con la madre. La comunicación actualmente con la madre es por vía telefónica, sabiendo del estado actual del paciente. Los cuidadores actuales son el padre y el abuelo materno. El padre entiende la situación de Adrián, se enfoca en manejarla y tratar de mantener el equilibrio emocional para apoyar a su hijo. Anteriormente el abuelo promovía falsas expectativas de una recuperación total, a pesar de saber el estado actual del paciente. Se realizó una reunión nuevamente con los médicos, psicología y enfermería con el abuelo y el padre. Previamente a la lesión Adrián practicaba por semana fútbol aproximadamente 1:30 por día. Vivía con padre y abuelo materno. 43 3.2 Valoración focalizada 1 Inspección general Estado de conciencia: Alerta Edad aparente a la cronológica: Sí Orientación por esferas: Tiempo: Sí, Espacio: Sí, Persona: Sí Nivel de parálisis compatible con capacidad funcional Nivel Habilidad funcional C2-C3 Totalmente dependiente en actividades de la vida diaria, Dependencia respiratoria. Marcapaso del frénico C-4 Totalmente dependiente, pero movilizaría silla de ruedas con control bucal y mandibular C-5 Alimentación y aseo dental con aditamentos; moviliza silla de ruedas con unidades de control para las manos C-6 Empuje manual de silla de ruedas, con aros proyectados. Potencial actividades de autocuidado utilizando mecanismo de tenodesis natural en manos. Capaz de realizar “pushups” en la silla de ruedas sin contracturas en flexión del codo. C-7 Realiza autocuidados más fáciles que el nivel C6, “pushups” más reales, locomoción en silla de ruedas total. C8 -T1 Totalmente independiente desde la silla de ruedas incluyendo actividades de alto nivel, auto cateterización urinaria y uso de supositorios rectales T2 -T10 No es candidato para entrenamiento de ambulación con aparato largo y muletas. T11-LI Candidato en el límite para la ambulación con ortesis en comunidad. L2- L-3 Capaz de caminar con ortesis rodilla-tobillo-pie bilateral con ayuda de bastón de cuatro apoyos. La silla de ruedas aún es necesaria para desplazamientos prolongados. L4 -L5 Capaz de caminar con ortesis tobillo-pie y muletas. S-1 Con alguna debilidad de MMII, requiere ayudas para la marcha (estabilizadores o muletas) TABLA 1. Nivel de parálisis compatible con capacidad funcional.14 14 Goodgold J. Spinal cord trauma. Rehabilitacion medicine. U.S.A: Mosby; 1988. 44 TABLA 2. Índice de Barthel ÍNDICE DE BARTHEL Comer -Totalmente independiente -Necesita ayuda para cortar carne, fruta, etc. -Dependiente 10 5 0 Lavarse - bañarse -Independiente, entra y sale solo del baño -Dependiente 5 0 Vestirse -Independiente: capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapaos -Necesita ayuda -Dependiente 10 5 0 Arreglarse -Independiente: para lavarse la cara, manos, peinarse, etc. -Dependiente 10 0 Deposición -Continencia normal -Ocasionalmente algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrar supositorios y lavativas -Incontinencia 10 5 0 Micción -Continencia normal o es capaz de cuidarse la sonda si tiene una puesta -Un episodio diario como máximo de incontinencia o necesita ayuda para cuidar de la sonda -Incontinencia 10 5 0 Usar el retrete -Independiente para ir al cuarto de aseo quitarse y ponerse la ropa. -Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo -Dependiente 10 5 0 Trasladars e -Independiente para ir de sillón a cama -Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo -Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo -Dependiente 15 10 5 0 Deambular -Independiente camina solo 50 metros -Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros -Independiente en silla de ruedas sin ayuda -Dependiente 15 10 5 0 Escalones -Independiente para bajar y subir escaleras - Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo -Dependiente 10 5 0 TOTAL 1) Total = 0 a 20 2) Grave = 20 a 35. 3)Moderado=40-55 4) Leve: 60 o más 5) Autónomo: 100 Dependencia total 0 45 3.3 Valoración focalizada 2 Durante la segunda semana de octubre del 2016 Adrián se mantiene con adecuada coloración de tegumentos, mucosas orales hidratadas, consciente, orientado, adecuada tolerancia a la vía oral, con ventilación espontanea aceptable, catéter venoso central con curación realizada el día lunes 10 de octubre con clorhexidina, limpio, permeable, ruidos cardiacos rítmicos y adecuada intensidad, sonda transuretral a derivación drenando orina concentrada +, se mantiene circuito cerrado, zona periuretral sin secreción, lesión por presión glútea con apósito limpio, miembros pélvicos con medias TED a permanencia, lesión por presión talar bilateral; se liberan zonas de presión y se realiza movilización cada dos horas. Su estado de ánimo ha mejorado durante su estancia en el servicio de lesión medular. El familiar refiere que continuamente se deprimía y su comunicación entre el personal y familiar era escasa. Durante la realización de los cuidados de enfermería, Adrián se muestra cooperador al tratamiento, con adecuada interacción enfermera-paciente, paciente-familiar y con el demás personal de salud. Perímetros: Muslo: derecho: 35 cm, izquierdo 35.5 cm. Pierna: derecho: 27 cm, y en izquierdo: 26.5 cm. Tomados el 12/10/2016 Signos vitales: TA: 100/80mmHg, FC: 82 X1min, FR: 20 X1min, Sat O2: 98% Temperatura: 36.5 ° 3.4 Sistema de enfermería en que cual se encuentra el paciente Sistema totalmente compensatorio Sistema apoyo/educativo 46 IV. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA
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