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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVICION DE ESTUDIOS DE POSGRADO CURSO DE ESPECIALIDAD UN NEURORRADIOLOGIA INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA MANUEL VELASCO SUAREZ DEPARTAMENTO DE NEUROIMAGEN FRACCION DE ANISOTROPIA EN LOS FASCÍCULOS ARCUATO, UNCINADO Y LONGITUDINAL SUPERIOR EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE ESPECIALISTA EN NEURORRADIOLOGIA PRESENTA DR. GREGORIO FERNANDO HURTADO VELA RESIDENTE DE NEURORRADIOLOGÍA, DEPARTAMENTO DE NEUROIMAGEN, INNN “MVS”. TUTOR: DR. ROGER A. CARRILLO MEZO NEURORRADIÓLOGO, DEPARTAMENTO DE NEUROIMAGEN, INNN “MVS”. MEXICO, D.F. ENERO 2011 UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. DEDICATORIA A mi esposa Nercy y a mis hijos Gregorio Alejandro y Luisa Fernanda por compartir esta inigualable y extraordinaria experiencia en este hermoso país México, lejos de nuestra querida y cálida Colombia. In Memorian: Luz María Rosero, Teresa Hurtado Sánchez y mis abuelos Ramón, Gregorio, Cristina y Clara Elisa. AGRADECIMIENTOS Al Dr. Roger Carrillo M. por su dedicación, sus enseñanzas y su capacidad de trabajo. Dr. Jesús Rodríguez C., Dr.Jesús Taboada B., Dr Ángel Romero F., Dra. Perla Salgado L., Dra. Josefina Sandoval P., Dra. Katiuzka Casares Dra. Rosa D.Delgado H. les agradezco por haber contribuido a mi formación en el campo de la Neurorradiología. Gracias, a mis Padres Gregorio y Alicia, a mis hermanos Carlos, Ana Cristina y Andrés por su apoyo incondicional. Gracias a Mercy por acompañarnos, apoyarnos y compartir esta experiencia. Gracias a mis compañeros David, Juan Manuel y Miguel Angel por su amistad. Gracias a Daniel y Germán por su valioso aporte para la realización de este trabajo. Gracias a mis amigos Técnicos Francisco, Luis, Laura, Juan, Lupita, Miriam, Lorenzo, Arturo, Alberto, Tulio, Patricia, Erika, Roberto, Fernando, Marcos, Israel, Antonio, Oscar y Alberto. Y Gracias a Dios por permitirme realizar este sueño. INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA “MANUEL VELASCO SUÁREZ” Dr. Ricardo Colín Piana. Director de Enseñanza INNN “MVS”. Dr. Jesús Rodríguez Carbajal. Profesor titular de la especialidad de Neurorradiología INNN “MVS”. Dr. Roger Carrillo Mezo. Neurorradiólogo INNN “MVS” Tutor de Tesis. Dr. Gregorio Fernando Hurtado Vela Autor INSTITUTO NACIONAL DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA MANUEL VELASCO SUAREZ Título: FRACCION DE ANISOTROPIA EN LOS FASCÍCULOS ARCUATO, UNCINADO Y LONGITUDINAL SUPERIOR EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE Autor: Dr. Gregorio Fernando Hurtado Vela Residente de Neurorradiología, Departamento de Neuroimagen, INNN “MVS”. Tutor: Dr. Roger A. Carrillo Mezo Neurorradiólogo, Departamento de Neuroimagen, INNN “MVS”. Coautor: Dr. José de Jesús Flores Rivera Neurólogo, Clínica de Esclerosis Múltiple, INNN “MVS” México, D.F. Enero de 2011 INDICE RESUMEN _________________________________________________________________________ 7 ANTECEDENTES ____________________________________________________________________ 7 TENSOR DE DIFUSION _____________________________________________________________ 8 TRANSTORNOS COGNOSCITIVOS EN ESCLEROSIS MULTIPLE ______________________________ 9 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ____________________________________________________ 10 JUSTIFICACIÓN ___________________________________________________________________ 13 METODOLOGÍA ____________________________________________________________________ 14 RESULTADOS _____________________________________________________________________ 18 DISCUSION _______________________________________________________________________ 19 CONCLUSIÓN. _____________________________________________________________________ 20 GRAFICOS Y TABLAS _______________________________________________________________ 21 REFERENCIAS ____________________________________________________________________ 23 ANEXO 1: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. _____________________________________ 25 ANEXO 2: OTROS CRITERIOS DE ACUERDO AL TIPO DE ESTUDIO ____________________________ 26 7 RESUMEN La Esclerosis Múltiple es una enfermedad muy frecuente en nuestro medio especialmente en nuestra Institución que es un sitio de referencia. La Imagen por Resonancia Magnética ofrece a la clínica un rango de aplicaciones para su manejo [1, 2]. Actualmente apoya en el diagnóstico y en el seguimiento, y permite la monitorización del efecto de la terapia. El daño neuronal por la Esclerosis Múltiple se lleva a cabo en diferentes rubros, el área sensitivo motora es la más frecuentemente afectada, además conforme la evolución de esta patología se hace más larga se puede agregar otras áreas incluyendo las cognoscitivas. Nosotros revisamos un total de 20 sujetos con Esclerosis Múltiple, 12 con Brote Remisión y 8 con Secundariamente Progresiva y evaluamos los fascículos ARCUATO, UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR y encontramos que la Fracción de Anisotropía se encuentra disminuida marcadamente sin poder diferenciar el daño entre los dos grupos. Concluimos que la Fracción de Anisotropía puede ayudar a detectar otras zonas de daño neuronal además del área sensitiva motora. ANTECEDENTES ESCLEROSIS MULTIPLE es un desorden neurológico en el cual los oligodendrocitos, células responsables de la producción de mielina son destruidas. El término de ESCLEROSIS MULTIPLE se refiere a dos características de la enfermedad, las numerosas áreas afectadas del cerebro y la médula espinal produciendo múltiples síntomas neurológicos y las placas características o áreas esclerosas que son patognomónicas de la enfermedad[3] Aunque la característica del proceso es la desmielinización, destrucción de axones también han sido observados.[4] hay evidencia de que la extensión de la pérdida axonal se correlaciona con la reducción de N- acetilaspartato en Resonancia Magnética cuantitativa por espectroscopía, como también hipointensidades en secuencias T1 y con la extensión de atrofia del sistema nervioso central como por ejemplo en la médula espinal.[4] En el cerebro de pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE in vivo las imágenes por Resonancia Magnética muestran áreas mal definidas con incremento sutil en la intensidad de la señal en las secuencias de densidad protónica y T2, estas anormalidades han sido denominadas sustancia blanca sucia, apariencia de sustancia blanca sucia o anormalidad difusa de la sustancia blanca, recientemente estas áreas han sido caracterizadas histopatológicamente y se ha encontrado que contienen cambios tisulares indicando patología crónica incluyendo pérdida axonal, pérdida de mielina y gliosis crónica isomorfica. Como la anormalidad difusa de la sustancia blanca profunda es más prevalente en ESCLEROSIS MÚLTIPLE progresiva que en brote remisión esto podría reflejar una degeneración axonal secundaria y se podría hipotetizar que mediante la monitorizaciónin vivo nos daría importante información en la progresión de la enfermedad[5] Afecta a más de 1 millón de personas alrededor del mundo, se presenta desde los cuatro años en niños hasta pacientes mayores a los 80 años, pero usualmente se diagnostica entre las edades de 20 a 45 años, predomina en mujeres relación 2 a 1. Existe tendencia a remisión de ESCLEROSIS MULTIPLE y enfermedades autoinmunes durante el embarazo con un deterioro transitorio o incremento de la incidencia en el puerperio.[6] Se acepta que en la ESCLEROSIS MULTIPLE su incidencia y prevalencia son altas en latitudes norte y sur del ecuador con prevalencias en rango de 80 a 300/100.000.[7] La presentación típica de la ESCLEROSIS MÚLTIPLE difiere en poblaciones de oriente y occidente, en poblaciones orientales el tipo óptico-medular es más frecuente y el grupo de edad es mayor de 35 años, pocos casos son positivos para bandas oligoclonales y las concentraciones totales de proteínas en el líquido cefalorraquídeo son altas. Cuando el compromiso medular ocurre la lesión es característicamente larga. Los criterios de Poser et al son considerados más fiables que los criterios de McDonald en poblaciones asiáticas. [2] En México los estudios basados en información hospitalaria y de población indica un incremento en la incidencia y prevalencia, llegando a ser una de las principales causas de 8 consulta neurológica en México. Potenciales factores de riesgo para el incremento de la ESCLEROSIS MULTIPLE incluyen disminución de lactancia para grandes segmentos de la sociedad e incremento de incidencia de varicela y eczema de la niñez. Investigaciones llevadas a cabo en el Instituto de neurología y neurocirugía de México D.F. ha demostrado activación de virus de varicela zoster durante brotes de ESCLEROSIS MULTIPLE, sugiriendo que este virus podría ser agente etiológico de ESCLEROSIS MULTIPLE. Actualmente hay evidencia de aumento de la prevalencia de ESCLEROSIS MULTIPLE en áreas previamente consideradas de bajo riesgo en Latinoamérica. La mayoría de los pacientes (85%) tienen un curso de recaídas y su primer ataque comúnmente se presenta como neuritis óptica unilateral, síndrome de tallo o mielitis parcial, estas presentaciones son conocidas como síndromes clínicos aislados (CIS).[8] no existe una sola prueba diagnóstica o un aspecto clínico único que sea suficiente para el diagnostico de ESCLEROSIS MULTIPLE, por lo tanto han sido desarrollados los criterios diagnósticos basados en la demostración de lesiones diseminadas en espacio (DIS) y en tiempo (DIT) y después de excluir otras causas.[8] La mayoría de las personas con ESCLEROSIS MULTIPLE particularmente en los estados iniciales de la enfermedad experimentan recaídas de síntomas, los cuales son seguidos por períodos de parcial o completa remisión. Ellos presentan cualquiera de los cuadros clínicos incluyendo debilidad, entumecimiento de extremidades, particularmente de un lado del cuerpo, fatiga, temblor, marcha inestable, visión borrosa o doble, pérdida parcial o total de la visión, espasticidad muscular y disfunción intestinal o de vejiga urinaria. El curso clínico de la ESCLEROSIS MULTIPLE es clasificado en cuatro categorías brote remisión, secundariamente progresiva, primariamente progresiva y recaídas progresivas la cual es caracterizada por una mezcla tanto de progresión y de recaídas.[3] En años recientes los criterios para el diagnóstico de ESCLEROSIS MULTIPLE han cambiado principalmente debido a la incorporación de nuevos criterios de Resonancia Magnética. [1] Sin embargo desde que se han encontrado anormalidades en Resonancia Magnética (en particular lesiones de sustancia blanca) que pueden ser encontradas en otra variedad de enfermedades e incluso en pacientes sanos, varios criterios diagnósticos han sido propuestos para clasificar hallazgos de Resonancia Magnética que son considerados más específicos para ESCLEROSIS MULTIPLE, en un apropiado contexto clínico. En 1997 Barkhof et al desarrolló un modelo de cuatro parámetros como son la presencia de más de una lesión con realce con gadolinio, más de una lesión yuxtacortical, más de una lesión infratentorial y más de tres lesiones periventriculares, estos criterios fueron modificados por Tintoré et al quien permitió que la lesión de realce con gadolinio se reemplazara por 9 lesiones en T2 e introdujo el concepto de tener al menos 3 de los cuatro parámetros de Barkhof para lograr una alta exactitud diagnóstica y un mejor balance entre sensibilidad y especificidad para predicción de CIS a CDMS. En 2001 McDonald et al incluyeron guías especificas para utilizar Resonancia Magnética y evidenciar DIS y DIT, se agregó que una lesión espinal sustituye una lesión cerebral. En el 2005 los criterios McDonald fueron revisados y se incluyeron: 1. Lesiones de médula espinal son equivalentes a lesiones infratentoriales. 2. Cualquier número de lesiones medulares puede sustituir lesiones cerebrales. 3. Una nueva lesión en T2 que ocurra en cualquier tiempo después del estudio de referencia obtenido 30 días después de CIS puede ser considerado para DIT. TENSOR DE DIFUSION Un objetivo importante en el manejo de la enfermedad es predecir su curso. En la enfermedad establecida, el objetivo en el manejo es predecir recaídas en corto tiempo y predecir discapacidades y progresión sostenida de la enfermedad a largo tiempo. La progresión de la enfermedad es altamente variable entre individuos reflejando la compleja naturaleza de la enfermedad y variaciones en capacidad para reparar y compensar. Imágenes 9 convencionales de Resonancia Magnética tienen pobre correlación con pronóstico clínico en ESCLEROSIS MÚLTIPLE. En el monitoreo de los efectos de la terapia se incluyen modalidades de Resonancia Magnética como transferencia de magnetización, DTI, espectroscopía y Resonancia funcional. Más evidencia se requiere para apoyar el rol de la Resonancia Magnética en monitorizar respuesta terapéutica en la práctica clínica rutinaria.[2]. La imagen por tensor de difusión en Resonancia Magnética es sensible a la difusión preferencial de moléculas de agua a lo largo de las fibras axonales, una propiedad llamada difusión anisotrópica. Esta técnica determina tanto el grado de anisotropía como la orientación local de las fibras del tracto mapeadas voxel por voxel dando una nueva y única información de la integridad de la sustancia blanca. El tensor de difusión efectivamente describe la anisotropía de las moléculas de agua en cada dirección en un tiempo determinado, lo cual es más representativo que los valores unidireccionales de ADC en Difusión isotrópica.[9] La fracción de anisotropía permite caracterización de trayectorias y cuantificación de propiedades físicas. TRANSTORNOS COGNOSCITIVOS EN ESCLEROSIS MULTIPLE Los trastornos cognoscitivos en la ESCLEROSIS MÚLTIPLE son frecuentes. Cerca de la mitad de todos los pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE desarrollan algún grado de disfunción cognitiva predominando en el patrón de atención, rapidez de procesamiento, memoria, función ejecutiva y déficit visuo-espacial. El tipo de curso de la enfermedad puede significativamente afectar el nivel de alteración cognitiva, pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE secundariamente progresiva tiene un compromiso más extenso y severo. Datos relevantes han sido obtenidos en trabajos que evalúan funciones cognoscitivas en sujetos con ESCLEROSIS MÚLTIPLE brote remisión para establecer la efectividad de terapias inmunomodulatorias. La más completa información deriva de un trabajo de interferón β-1a, basado en su estudio Fisher reportó que de base el 34% de sus pacientes estaban cognitivamente intactos, el 27% tenían déficits limitados a procesamiento de información y habilidades visuo-espaciales, el 15% tenían déficits de memoria procesamiento de información y visuo espacial, el 10% solamente déficit de memoriapara recordar palabras, 12% disfunción ejecutiva y 2% deterioro global. Luego 44% los pacientes tenían deterioro en uno o más dominios.[10] De acuerdo a los expertos en el campo, la velocidad de procesamiento, memoria de trabajo y memoria de aprendizaje son los mayormente afectados. La asociación entre curso de la enfermedad y alteraciones cognoscitivas en ESCLEROSIS MÚLTIPLE han sido difíciles de explorar debido a que la comparación entre subgrupos es a menudo confusa por diferencias entre grupos en la discapacidad física, duración de la enfermedad y educación. Estudios que correlacionan imagen por Resonancia Magnética con severidad de deterioro cognoscitivo han revelado relación entre atrofia cerebral y disminución cognitiva. Además algunas correlaciones han sido reportadas entre la severidad del deterioro cognoscitivo y la carga de lesiones especialmente en la imagen por Resonancia Magnética en secuencia T2. [11] 10 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA: ¿Existe diferencia entre los valores de la FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA en los fascículos ARCUATO UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR en pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE BROTE REMISIÓN y SECUNDARIAMENTE PROGRESIVA en comparación con sujetos sanos? 11 HIPÓTESIS En los Pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE Brote Remisión y Secundariamente Progresiva se puede identificar menor valor de la FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA en los fascículos ARCUATO, UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR con respecto a los sujetos sanos. 12 OBJETIVOS 1.-Determinar los valores de FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA en el fascículo ARCUATO, UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR en los Pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE BROTE REMISIÓN. 2.- Determinar los valores de FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA en el fascículo ARCUATO UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR en los Pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE SECUNDARIAMENTE PROGRESIVA 3.- Determinar los valores de FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA en el fascículo ARCUATO, UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR en sujetos sanos. 4.- Determinar si existe diferencia entre los valores de FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA del Fascículo ARCUATO UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR entre los 3 grupos. 13 JUSTIFICACIÓN En nuestro instituto la frecuencia de la ESCLEROSIS MÚLTIPLE es alta y siempre ha existido la necesidad de tener una prueba de diagnóstico que apoye al clínico a definir la progresión o regresión de la enfermedad. La más completa información deriva de un trabajo de interferón β-1a, basado en su estudio Fisher reportó que de base el 34% de sus pacientes estaban cognitivamente intactos, el 27% tenían déficits limitados a procesamiento de información y habilidades visuo-espaciales, el 15% tenían déficits de memoria procesamiento de información y visuo espacial, el 10% solamente déficit de memoria para recordar palabras, 12% disfunción ejecutiva y 2% deterioro global. Luego 44% los pacientes tenían deterioro en uno o más dominios.[10]Ya se han descrito los múltiples hallazgos en la Resonancia Magnética estructural y sus variantes funcionales. Nosotros propusimos la secuencia de tensores de difusión con la obtención de la Fracción de Anisotropía de los diferentes fascículos mencionados en pacientes con esta enfermedad para demostrar que también existe afectación de otras áreas neurológicas. 14 METODOLOGÍA a) Diseño Observacional, transversal y comparativo b) Población y muestra. Se seleccionaron 3 grupos de Pacientes conocidos con las siguientes características 12 Pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE BROTE REMISIÓN 8 Pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE SECUNDARIAMENTE PROGRESIVA 12 Sujetos sanos Cada grupo con un rango de edad 16 a 50 años, de género indistinto y educación indistinta c) Criterios de selección del estudio Pacientes que cumplan con los criterios de McDonald para ESCLEROSIS MÚLTIPLE (Anexo 2) Pacientes que estén entre los 16 y 50 años de edad. d) Variables Variable Definición Conceptual Definición Operacional Medición Tipo de Variable Dependiente : FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA Es el valor obtenido del DTI y que determina la dirección libre o limitada del movimiento browmiano del agua. Es el valor que se obtiene mediante la posición de una región de interés en la secuencia de DTI en el fascículo ARCUATO, UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR. Valor positivo de 0 a 1 Numérica, fraccional. Independientes ESCLEROSIS MÚLTIPLE Es una enfermedad por daño en la sustancia blanca Criterios de McDonald (Anexo 2) Brote remisión y secundariamente progresiva Nominal Dicotómica Otras Edad Tiempo cronológico desde el nacimiento Tiempo cronológico desde el nacimiento hasta el momento de ingresar al estudio No de Años Numérica Continua Genero Genotipo del sujeto Fenotipo Masculino o Femenino Nominal Dicotómica e) Manual de procedimiento: Los Pacientes fueron seleccionados en forma consecutiva no aleatorizada con las características ya descritas a los cuales se les pidió que dieran su consentimiento mediante la firma de una carta informada de las características del estudio 15 (Anexo 1). A estos Pacientes se les realizo el estudio rutinario para Pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE y únicamente se les agrego el DTI. Esta técnica se realizo mediante el equipo de 3T Signa Excite HDX General Electric, con un valor de b=800 y 21 direcciones. Se realiza postprocesamiento para adquirir los valores de la FRACCIÓN DE ANISOTROPÍA y determinar el fascículo ARCUATO, UNCINADO y LONGITUDINAL SUPERIOR en forma bilateral mediante el software Functool Fiber Track en la estación de trabajo ADW 4.4.Mediante el posicionamiento de regiones de interés [12] ovalado que median en un rango de 60 a 70 mm2 para el fascículo UNCINADO se situó en un corte a la altura del tallo temporal en el plano axial y fue corroborado su adecuado posicionamiento mediante la obtención del fascículo mediante este ROI, el ARCUATO [13] se situó en la sustancia blanca periventricular en un plano axial a la altura del esplenio del cuerpo calloso y se corroboro su adecuado posicionamiento mediante la obtención de al menos la porción inferior de este fascículo[14]. Para el fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR se situó el ROI en la sustancia blanca de la corona radiada adyacente a los ventrículos y en su porción posterior y se corroboró su adecuado posicionamiento mediante la obtención de la porción superior del fascículo ARCUATO. No se requirió de apoyo financiero de ninguna institución. . Figura A: ROI Fascículo uncinado. Figura B: ROI Fascículo Arcuato. Figura C: ROI Fascículo longitudinal superior Figura D: Imagen de los tres fascículos en forma bilateral. A B C D 16 Figura A: Fascículo Arcuato en color azul Figura B: Fascículo Longitudinal Superior en color purpura Figura C: Fascículo Longitudinal Superior y Arcuato Figura D: Fascículo Uncinado en color fucsia 17 Fascículos Arcuato, Longitudinal Superior y Uncinado 18 RESULTADOS Se obtuvieron los tensores de difusión de tres grupos de sujetos, uno de pacientes con Esclerosis Múltiple Brote Remisión con 12 sujetos con edad promedio de 31 años con un mínimo de 17 años y máximo de 49 años, 9 femeninos y 3 masculinos. Un segundo grupo de Esclerosis Múltiple Secundariamente Progresiva con 8 sujetos con edad promedio 33 años con una mínima de 21 años y máxima de 45 años, 5 femeninos y 3 masculinos. Y un tercer grupo de 12 sujetos sanos con una edad promedio de 27 años con una mínima de 21 años y máxima de 31 años, 7 femeninos y 5 masculinos. En el grupo de sujetos sanos la Fracciónde Anisotropía media del Fascículo UNCINADO derecho fue de 0,41275 ( DE 0,077362 ), en el Fascículo UNCINADO izquierdo fue de 0,37375 DE 0,064574) en el Fascículo ARCUATO derecho fue de 0,44883 ( DE 0,069789) en el Fascículo ARCUATO izquierdo fue de 0,45433 ( DE 0,047689), en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR derecho fue de 0,58567 ( DE 0,052510) en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo fue de 0,53833 (DE 0,039107). En el grupo de Brote Remisión la Fracción de Anisotropía media del Fascículo UNCINADO derecho fue de 0,33142 ( DE 0.040379 ), en el Fascículo UNCINADO izquierdo fue de 0,32083 ( DE 0,067965 ) en el Fascículo ARCUATO derecho fue de 0,39633 ( DE 0,088836) en el Fascículo ARCUATO izquierdo fue de 0, ,40350 ( DE 0, 078749), en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR derecho fue de 0, ,49950 ( DE 0,100563) en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo fue de 0,45650 (DE 0,054447). En el grupo de Secundariamente Progresiva la Fracción de Anisotropía media del Fascículo UNCINADO derecho fue de 0,33088 ( DE 0,043113 ), en el Fascículo UNCINADO izquierdo fue de 0,29688 (DE 0,065178) en el Fascículo ARCUATO derecho fue de 0,36150 ( DE 0, , 112138) en el Fascículo ARCUATO izquierdo fue de 0,39625 ( DE 0,117377), en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR derecho fue de 0,46250 ( DE 0,149438) en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo fue de 0,43700 (DE 0,096921). El Fascículo ARCUATO derecho no tuvo una diferencia estadísticamente significativa entre grupos mediante ANOVA con un P=0.142, el Fascículo ARCUATO izquierdo tuvo una P=0.056 que esta cercano a una buena significancia. El Fascículo UNCINADO derecho tuvo una P=0.001, el Fascículo UNCINADO izquierdo de P=0.020, el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR derecho de P=0.015 y el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo de P=0.001, los últimos cuatro con diferencia estadísticamente significativa. La evaluación de la precisión en las mediciones[15] se realizó entre dos médicos Neurorradiologos (GFHV, RACM), con las pruebas de correlación de Pearson y Kappa de Cohen. El Fascículo ARCUATO derecho encontramos una correlación de 0,667 y Kappa de 0.526; el Fascículo ARCUATO izquierdo encontramos una correlación de 0,776 y Kappa de 0.714; el Fascículo UNCINADO derecho encontramos una correlación de 0,830 y Kappa de 0.233; el Fascículo UNCINADO izquierdo encontramos una correlación de 0,548 y Kappa de 0.871; el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR derecho encontramos una correlación de 0,864 y Kappa de 0.613; Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo encontramos una correlación de 0,904 y Kappa de 0.717. 19 DISCUSIÓN Entre nuestros sujetos sanos, los valores de Fracción de Anisotropía mostraron asimetría en sus valores como ha sido descrito en estudios anteriores[16-18] esta asimetría se ha descrito que puede ser secundaria a la lateralidad y dominancia hemisférica cerebral; en nuestro grupo la Fracción de Anisotropía media del Fascículo UNCINADO Derecho fue mayor que el izquierdo, el Fascículo ARCUATO derecho fue menor que el izquierdo y el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR derecho fue mayor que el izquierdo. Nuestros valores fueron menores a los descritos esto pudiera ser secundaria al grupo de edad con respecto a la literatura.[17] En nuestro grupo de pacientes de brote remisión se identificó que la fracción de anisotropía del Fascículo ARCUATO Derecho fue menor que el grupo control (0.122), sin embargo no fue estadísticamente significativo; El fascículo ARCUATO Izquierdo fue menor que el grupo control( 0.069), lo cual nos mostró una tendencia pero sin diferencia significativa; en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR Derecho fue menor que el control (0.015), en donde existe una diferencia estadísticamente significativa; en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo fue menor que el control (0.000), con una diferencia significativa estadísticamente. El Fascículo UNCINADO Derecho fue menor que el control (0.004), lo cual fue significativo; el Fascículo UNCINADO Izquierdo fue menor que el control (0.063) pero sin significancia estadística. En nuestro grupo de pacientes de Esclerosis Múltiple Secundariamente Progresiva se identificó que la fracción de anisotropía del Fascículo ARCUATO Derecho fue menor que el grupo control (0.045), que mostró una diferencia discretamente significativa; El fascículo ARCUATO Izquierdo fue menor que el grupo control( 0.139), lo cual nos mostró que no existe diferencia significativa; en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR Derecho fue menor que el control (0.016), en donde existe una diferencia estadísticamente significativa; en el Fascículo LONGITUDINAL SUPERIOR izquierdo fue menor que el control (0.004), con una diferencia significativa estadísticamente. El Fascículo UNCINADO Derecho fue menor que el control (0.014), lo cual fue significativo; el Fascículo UNCINADO Izquierdo fue menor que el control (0.018) con diferencia estadísticamente significativa. Entre los grupos de Esclerosis Múltiple Brote Remisión y Secundariamente Progresiva no existió una diferencia estadísticamente significativa, en algunos fascículos la Fracción de Anisotropía fue menor en el grupo de Secundariamente Progresiva que en los de Brote Remisión pero esto no fue suficiente y no nos permite diferenciarlos. Cada grupo de Esclerosis Múltiple por separado mostró menor valor de la Fracción de Anisotropía con respecto a los grupos controles como ha sido descrito anteriormente, esto parece ser secundario al proceso de desmielinización de la sustancia blanca aparentemente sana y de que posiblemente nuestros regiones de interés (ROI) pudieron haber sido tomados directamente de las lesiones, en algunos no hubo diferencia estadísticamente significativa aunque si hubo una tendencia o bien una ligera disminución. También juntando ambos grupos y comparándolos con los controles estas diferencias fueron marcadas. Anteriormente se ha descrito que los valores de la Fracción de Anisotropía en la sustancia blanca aparentemente sana y con lesión se encuentra disminuida en pacientes con Esclerosis Múltiple Brote Remisión[19, 20], Esto se explica porque cuando se produce el daño de la mielina esta se degenera y aumenta el espacio intersticial sustituido por líquido y esto incrementa la posibilidad de que las moléculas del agua se distribuyan con mayor libertad y disminuya la unidireccionalidad producido por las barreras que imponen sus membranas, por lo tanto encontramos disminución Fracción de Anisotropía, debemos recordar que aunque no encontremos una placa, como en la sustancia blanca aparentemente sana, la integridad de la mielina se encuentra alterada, ya que la enfermedad de la Esclerosis Múltiple es una enfermedad generalizada, que también se ve alterada las capas y membranas de las vainas de mielina. 20 Para valorar la precisión de las mediciones se realizaron correlaciones entre dos examinadores, mediante la Correlación de Pearson y mediante Kappa Cohen. En donde encontramos que la utilización de un ROI oval estándar se obtuvieron mediciones similares, que cuando se intentó mediante la delimitación del Fascículo completo en el plano axial. Sin embargo no hubo una buena concordancia en los Fascículos UNCINADO Derecho ARCUATO Derecho. El primero pensamos que la visibilidad en el plano axial estructural de este tracto es difícil, esto puede estar limitado por el uso de un solo plano de medición. Sin embargo la visibilidad del Fascículo ARCUATO Derecho es buena pero posiblemente este sea de menor tamaño que el izquierdo y esto permita que nuestro ROI fijo incluya otros tractos y alteren la direccionalidad del mismo. CONCLUSIÓN. Aunque no realizamos una correlación con pruebas cognoscitivas entre nuestros sujetos, estos resultados sirven para demostrar que la lesión de la sustancia blanca en pacientes con Esclerosis Múltiple no es exclusivoen el área sensitivo motora [21] sino que puede afectar otras funciones cerebrales, como lo es el lenguaje, la memoria y funciones ejecutivas a las cuales no se les da importancia ni están incluidos en los protocolos de control de esta enfermedad, cabe aclarar que conforme progresa la enfermedad, las alteraciones cognoscitivas se hacen aparentes. Como parte de un segundo trabajo se sugiere realizar la correlación de las pruebas cognoscitivas tales como la de Barcelona y Boston. 21 GRAFICOS Y TABLAS Brote Remisión Control Secundariamente Progresiva VARIEDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 0,300 0,400 0,500 0,600 F U D n=12 n=12 n=8 Brote Remisión Control Secundariamente Progresiva VARIEDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 0,300 0,400 0,500 F U I n=12 n=12 n=8 Brote Remisión Control Secundariamente Progresiva VARIEDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 0,300 0,400 0,500 0,600 F L S D n=12 n=12 n=8 Brote Remisión Control Secundariamente Progresiva VARIEDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 0,300 0,400 0,500 F A D n=12 n=12 n=8 Brote Remisión Control Secundariamente Progresiva VARIEDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 0,300 0,400 0,500 0,600 F A I n=12 n=12 n=8 Brote Remisión Control Secundariamente Progresiva VARIEDAD DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE 0,300 0,400 0,500 0,600 F L S I n=12 n=12 n=8 Grafico 1: Medias de Fracción de Anisotropía en los fascículos Arcuato, Uncinado y Longitudinal superior derecho e izquierdo en los grupos de Esclerosis Múltiple Brote Remisión, Secundariamente Progresiva y sujetos sanos. 22 Correlaciones de muestras relacionadas N Correlación Sig. Par 1 FASCÍCULO ARCUATO DERECHO y FAD 32 ,667 ,000 Par 2 FASCÍCULO ARCUATO IZQUIERDO y FAI 32 ,776 ,000 Par 3 FASC. LONG. SUPERIOR DERECHO y FLSD 32 ,864 ,000 Par 4 FASC. LONG. SUPERIOR IZQUIERDO y FLSI 32 ,904 ,000 Par 5 FASCÍCULO UNCINADO DERECHO y FUD 32 ,830 ,000 Par 6 FASCÍCULO UNCINADO IZQUIERDO y FUI 32 ,548 ,001 Tabla 1: Evaluación de la precisión en las mediciones entre dos observadores prueba de correlación de Pearson. 23 REFERENCIAS 1. Rovira, A., et al., Recommendations for using and interpreting magnetic resonance imaging in multiple sclerosis. Neurologia, 2010. 25(4): p. 248-265. 2. Lovblad, K.-O., et al., MR Imaging in Multiple Sclerosis: Review and Recommendations for Current Practice. AJNR Am J Neuroradiol, 2010. 31(6): p. 983-989. 3. Mahdavian, S., Multiple Sclerosis: A Suplement on the Disease State, Current Therapies, and Investigational Treatments. Journal of Pharmacy Practice, 2010 23(2): p. 91-100. 4. Bitsch, A., et al., Acute axonal injury in multiple sclerosis. Correlation with demyelination and inflammation. Brain, 2000. 123 ( Pt 6): p. 1174-83. 5. Vrenken, H., et al., Diffusely abnormal white matter in progressive multiple sclerosis: in vivo quantitative MR imaging characterization and comparison between disease types. AJNR Am J Neuroradiol, 2010. 31(3): p. 541-8. 6. Broadley, S.A., et al., Autoimmune disease in first-degree relatives of patients with multiple sclerosis. A UK survey. Brain, 2000. 123 ( Pt 6): p. 1102-11. 7. Corona, T. and G.C. Roman, Multiple sclerosis in Latin America. Neuroepidemiology, 2006. 26(1): p. 1-3. 8. Montalban, X., et al., MRI criteria for MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology, 2010. 74(5): p. 427-34. 9. Bae, M.S., et al., Effect of intravenous gadolinium-DTPA on diffusion tensor MR imaging for the evaluation of brain tumors. Neuroradiology, 2009. 51(12): p. 793-802. 10. Nocentini, U., et al., Cognitive dysfunction in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Mult Scler, 2006. 12(1): p. 77-87. 11. Ukkonen, M., et al., Cognitive dysfunction in primary progressive multiple sclerosis: a neuropsychological and MRI study. Mult Scler, 2009. 15(9): p. 1055-61. 12. Jellison, B.J., et al., Diffusion tensor imaging of cerebral white matter: a pictorial review of physics, fiber tract anatomy, and tumor imaging patterns. AJNR Am J Neuroradiol, 2004. 25(3): p. 356-69. 13. Catani, M. and M. Mesulam, The arcuate fasciculus and the disconnection theme in language and aphasia: history and current state. Cortex, 2008. 44(8): p. 953-61. 14. Upadhyay, J., et al., Diffusion tensor spectroscopy and imaging of the arcuate fasciculus. Neuroimage, 2008. 39(1): p. 1-9. 15. Bilgili, Y. and B. Unal, Effect of region of interest on interobserver variance in apparent diffusion coefficient measures. AJNR Am J Neuroradiol, 2004. 25(1): p. 108-11. 16. 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México DF. 21. Reich, D.S., et al., Corticospinal tract abnormalities are associated with weakness in multiple sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol, 2008. 29(2): p. 333-9. 25 ANEXO 1: CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO. TITULO DEL PROTOCOLO: FRACCION DE ANISOTROPIA EN EL FASCÍCULO ARCUATO, UNCINADO Y LONGITUDINAL SUPERIOR EN PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE . YO ______________________________________________________________ (Nombre y apellidos del paciente) He leído la hoja de información que me han entregado. He podido hacer preguntas sobre el estudio. He recibido suficiente información sobre el estudio. He hablado con el Dr. Gregorio F. Hurtado Vela y/o Dr. Roger Carrillo Mezo Comprendo que mi participación es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio: 1. Cuando quiera. 2. Sin tener que dar explicaciones. 3. Sin que esto repercuta en mis cuidados médicos. NO ( ) SI ( ) ACEPTO PARTICIPAR EN EL ESTUDIO: ____________________________________________ Firma del paciente o su familiar responsable en caso de no estar legalmente habilitado el paciente para hacerlo. 26 ANEXO 2: OTROS CRITERIOS DE ACUERDO AL TIPO DE ESTUDIO ESCLEROSIS MÚLTIPLE Criterios de Mc Donald modificados en el 2005: Criterios para diseminación en el espacio Criterios para diseminación en tiempo 9 lesiones hiperintensas en T2 1 lesiones con realce postgadolinio ≥ 3 lesiones periventriculares ≥ 1 lesión yuxtacortical ≥ 1 lesión en fosa posterior o en medula espinal. Cualquier número de lesiones en medula espinal puede ser incluida en el conteo total de lesiones. Una lesión que realce con gadolinio ≥ 3 meses después de síndrome clínico aislado. Una nueva lesión en T2 en base al estudio obtenido ≥ 30 días después de un síndrome clínico aislado Portada Índice Texto
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