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MÉXICO, CDMX. JULIO 2018 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN FACULTAD DE MEDICINA FUNDACIÓN CLÍNICA MÉDICA SUR “FRECUENCIA E INDICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA CON PUNTAS DE ALTO FLUJO EN UN HOSPITAL PRIVADO DE LA CIUDAD DE MÉXICO” TESIS DE POSGRADO QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE ESPECIALIDAD EN: MEDICINA INTERNA PRESENTA: DR. ALAN OMAR GUTIÉRREZ VILLASEÑOR ASESOR DE TESIS: DR. OLIVER GUILLERMO PÉREZ BAUTISTA UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. 2 ÍNDICE INVESTIGADORES Y FIRMAS ............................................................................................. 3 TITULO. .................................................................................................................................. 4 SEDE. ..................................................................................................................................... 4 ANTECEDENTES. ................................................................................................................. 4 MARCO DE REFERENCIA. ................................................................................................... 5 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. .................................................................................. 9 JUSTIFICACIÓN. ................................................................................................................... 9 OBJETIVO. .......................................................................................................................... 10 HIPÓTESIS. ......................................................................................................................... 10 DISEÑO. ............................................................................................................................... 10 MATERIALES Y MÉTODO. ................................................................................................. 11 Universo de estudio..................................................................................................................... 11 Tamaño de la muestra. ................................................................................................................ 11 Muestreo. ...................................................................................................................................... 11 Criterios de Selección: ................................................................................................................ 11 Definición de variables ................................................................................................................ 11 Descripción de procedimientos. ................................................................................................ 13 Diagrama de flujo ......................................................................................................................... 15 Hoja de captura de datos. ........................................................................................................... 15 Calendario. ................................................................................................................................... 16 VALIDACIÓN DE DATOS. .................................................................................................. 17 RESULTADOS. .................................................................................................................... 17 CONSIDERACIONES ÉTICAS. ........................................................................................... 18 CONSENTIMIENTO INFORMADO. ..................................................................................... 18 ANEXO 1 .............................................................................................................................. 19 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. ................................................................................... 20 3 INVESTIGADORES Y FIRMAS Alan Omar Gutiérrez Villaseñor Investigador Principal Médico cirujano, residente de la especialidad de Medicina Interna Fundación Clínica Médica Sur Firma Dr. Oliver Guillermo Pérez Bautista Investigador Responsable Médico especialista en Medicina Interna y Neumología Sistema Nacional de Investigadores SNI I Adscrito al Instituo Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) Fundación Clínica Médica Sur Firma Dra. Carmen Zavala García Médico cirujano, especialidasta en Medicina Interna Jefa de Enseñanza Fundación Clínica Médica Sur Firma 4 TITULO Frecuencia e indicaciones de la oxigenoterapia con puntas de alto flujo en un hospital privado de la Ciudad de México SEDE Área de hospitalización, archivo cínico y departamento de inhaloterapia de la Funcación Clínica Médica Sur ANTECEDENTES La oxigenoterapia de alto flujo ha ganado atención en los últimos años como una alternativa para los pacientes hospitalizados, así como para los pacientes críticamente enfermos. Ha sido utilizada con diversas indicaciones que en ocasiones no están descritas, por lo que existe una ausencia de indicaciones definitivas para su uso. El uso de oxígeno está indicado para mantener una adecuada oxigenación y ventilación alveolar como la primera maniobra en casos de insuficiencia respiratoria. Con el uso de dispositivos convencionales, el flujo de oxígeno se limita a 15 L/min, mientras que el flujo inspiratorio requerido para pacientes con insuficiencia respiratoria varía entra 30 y 120 L/min.i La oxigenoterapia de acuerdo al flujo, puede dividirse como de bajo y alto flujo, o en ocasiones se menciona un flujo intermedio. La oxigenoterapia de bajo flujo sólo puede alcanzar hasta 15 litros por minuto, como en el caso de puntas nasales convencionales y mascarillas de oxígeno, logrando una FiO2 descrita entre 30 y 33%. Los dispositivos de flujo intermedio como en el caso de las mascarillas con dispositivo Venturi (que en ocasiones se considera de alto flujo) el oxígeno presurizado se forza por un pequeño orificio a un flujo constante y la FiO2 puede variar dependiendo del modelo, pero puede llegar hasta un 60% de FiO2 si se utiliza a un flujo de 12-15 litros por minuto.ii La oxigenoterapia convencional presenta una función limitada en pacientes con altos requerimientos de oxígeno dado que los niveles de FiO2 otorgada varían dependiendo del flujo inspiratorio del paciente y de las características de la interfase utilizada. La limitación 5 principal de estos dispositivos está limitada por su incapacidad de humedecer y calentar el gas a altos flujos.iii La oxigenoterapia por medio de puntas de alto flujo se ha convertido en una buena opción que asegura por medio de la humidificación y el ajuste de la temperatura una FiO2 que puede ir desde el 21 al 100%. La mezcla de gas se provee por puntas nasales que están conectadas a un circuito de mayor longitud que el convencional. iv Actualmente existe muy poca evidencia que sustente el uso de alto flujo. La BTS recomienda en sus guías de 2017 como un punto de buena práctica el considerar las puntas de alto flujo como una alternativa a lamascarilla reservorio en pacientes con insuficiencia respiratoria, sin hipercapnia. Los efectos terapéuticos se deben a diversos factores, entre los que se encuentran el mayor porcentaje de FiO2, el efecto CPAP y la comodidad ofrecida con respecto a las mascarillas o a la interfaz utilizada en ventilación no invasiva.v Para el adecuado funcionamiento de las puntas de alto flujo se requiere de tres factores: la interface del paciente, un dispositivo que otorgue gas y un humidificador.vi En cuanto al efecto CPAP, Ritchie et al, reportaron una presión de aproximadamente 7 cm de agua, en voluntarios sanos a un flujo de 50 litros por minuto, cuando se les sometió a medición de presiones en la vía aérea. vii MARCO DE REFERENCIA La epidemiología, la frecuencia de uso y las indicaciones para el uso de la oxigenoterapia de alto flujo ha sido descrita en muy pocos estudios a nivel internacional y en ninguno a nivel nacional. En algunos reportes se describen las principales indicaciones de la oxigenoterapia con alto flujo de acuerdo a sus autores. Se han descrito indicaciones como la comodidad del paciente utilizando alto flujo contra una mascarilla convencional viii o incluso indicaciones como preoxigenación en secuencia rápida de intubación o en protocolos de extubación. Aunque esta evidencia proviene de ensayos clínicos aleatorizados, no existen guías donde se describan las indicaciones puntuales del alto flujo. 6 La insuficiencia espiratoria aguda es una de las principales indicaciones para alto flujo, así como también es uno de los principales diagnósticos de ingreso a un área crítica. El uso de alto flujo en insuficiencia respiratoria hipoxémica o tipo I ha sido estudiado en ensayos clínicos, la mayoría de ellos en pacientes de la terapia intensiva y dos de ellos en el servicio de urgencias. Los estudios que han descrito el uso de la oxigenoterapia de alto flujo en unidades de terapia intensiva, han comparado el alto flujo contra oxígeno por mascarilla principalmente y han sido de bajo nivel de evidencia, siendo estudios observacionales y/o retrospectivos, demostrando resultados controversiales, pero aparentemente concluyendo que el alto flujo mejora los índices de oxigenación y mejora la comodidad de uso, sólo un estudio demostrando disminuir la tasa de intubación ix , siendo este un estudio retrospectivo con alto grado de sesgos. El resto de los estudios no demostraron diferencias significativas en los desenlaces de mortalidad y necesidad de intubación. x xi xii xiii xiv xv xvi Existen dos estudios grandes que han evaluado el uso del alto flujo en el servicio de urgencias xvii xviii, los cuales son estudios con alto grado de sesgos y pobre metodología, así como una inclusión de pocos pacientes. De cualquier manera los desenlaces fueron que la oxigenoterapia con alto flujo mejoró la comodidad, disminuyó la sensación de disnea y en uno de ellos mejoró los índices de oxigenación; sin estudiarse mortalidad ni necesidad de intubación. En general, en cuanto a la oxigenoterapia alto flujo en insuficiencia respiratoria hay pocos estudios aleatorizados y de resultados controversiales. Probablemente el estudio más grande sea el estudio FLORALI, publicado en 2015. En el estudio FLORALI de Frat et al, se comparó el uso de oxigenoterapia por puntas de alto flujo, contra oxigenoterapia estándar contra ventilación no invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria no hipercápnica; concluyéndose que ninguna de estas terapias disminuyó la tasa de necesidad de ventilación invasiva, aunque parece haber un beneficio en el uso de alto flujo en cuanto a la mortalidad a los 90 días, aunque fue un desenlace secundario del estudio. En este mismo estudio la oxigenoterapia de alto flujo se asoció a mayor confort y menor incidencia de disnea. xix 7 En el estudio FLORALI II de Frat et al., el cual se encuentra en curso, se pretende comparar la oxigenoterapia de alto flujo contra la ventilación no invasiva como estrategia de oxigenación previa a la intubación endotraqueal, siendo el principal desenlace la desaturación por debajo de 80%. xx Otro de los recientes usos de la oxigenoterapia de alto flujo es en pacientes inmunocomprometidos, en los cuales el uso de la ventilación no invasiva está indicado y estudiado. Existen ensayos clínicos, como el de Lee et al xxi, en el que se evaluó el uso de alto flujo y aparentemente hubo reducción en la tasa de intubación, así como en la mortalidad, aunque un mayor riesgo de neumonía bacteriana. En general, el resto de los estudios de alto flujo en inmunocomprometidos xxii xxiii xxiv xxv xxvi han demostrado que la oxigenoterapia por alto flujo es segura y parece ser equiparable a la oxigenoterapia estándar y la ventilación no invasiva, con la desventaja de que los estudios no han evaluado mortalidad y que han sido con poca muestra de población, además de ser en población muchas veces considerada paliativa, como en pacientes con cáncer terminal o en los que se firmó orden de no reanimación. El otro gran grupo de estudio en los que se ha intentado aplicar la oxigenoterapia de alto flujo es en pacientes post extubados, así como preoxigenación en secuencia rápida de intubación. Hernández et al, realizaron un estudio aleatorizado prospectivo donde demostraron que la oxigenoterapia de alto flujo era no inferior a la ventilación no invasiva en pacientes post extubados con alto riesgo de reintubación, comparando un 22% de riesgo de reintubación en pacientes en los que se utilizó ventilación no invasiva y 19.1% en los que se utilizó alto flujo, utilizando un porcentaje de no inferioridad del 10%.xxvii Los ensayos clínicos han tratado de evaluar la eficacia del alto flujo en pacientes post extubados en la terapia intensiva, así como en el post quirúrgico. En pacientes post quirúrgicos de cirugía cardiaca, parece ser que el alto flujo es no inferior a la ventilación no invasiva, mejora los niveles de oxigenación, es más cómodo, pero no parece haber diferencia en cuanto a la mortalidad. xxviii xxix En cuanto al estudio del alto flujo en terapia intensiva en pacientes extubados, los resultados han sido controversiales, en general parece no haber diferencia entre dispositivos estándar de oxigenoterapia y alto flujo, parece haber mejor adaptación a las puntas de alto flujo y en 8 cuanto a la tasa de intubación los resultados son contradictorios, pero pareciera haber un leve beneficio en los pacientes que sólo están moderadamente hipoxémicosxxx xxxi xxxii. Definitivamente no puede hablarse de un beneficio del alto flujo en los pacientes extubados en la terapia intensiva y se requieren estudios con mayor número de pacientes y con criterios de inclusión específicos. En cuanto al uso de las puntas de alto flujo para oxigenación previo a la intubación orotraqueal, existen estudios controlados que demuestran su beneficio para evitar la desaturación frente a la oxigenoterapia convencional. xxxiii xxxiv xxxv La intubación endotraqueal es un procedimiento realizado de manera habitual en diversos servicios hospitalarios y se sabe que la complicación más frecuente durante el procedimiento es la desaturación, estandarizada como la oxigenación por debajo del 80% xxxvi En el estudio de Miguel-Montanes et alxxxvii, en el que se utilizó el alto flujo como preoxigenación se excluyeron a pacientes con hipoxemia severa, pero demostró una mejor saturación por oximetría que la mascarilla facial y un menor índice de desaturación. El estudio de Vourc’h et alxxxviii, no pudo confirmar estos hallazgos en su estudio en el que se comparó alto flujo contra mascarilla de alto flujo, aunque se realizó en pacientes con hipoxemia severa. Ambos estudios se hicieron con número limitado de pacientes y tienen diferente metodología que no es comparable, por lo que la indicación de alto flujo comopreoxigenación es controvertida. Finalmente, en el meta análisis de Cochrane de Corley A et al, se estudiaron diversos desenlaces en 11 estudios clínicos incluyendo a 1972 pacientes. Los autores determinaron que la oxigenoterapia de alto flujo no es más efectiva ni más segura que el resto de los dispositivos utilizados para otorgar oxígeno suplementario. Entre los desenlaces estudiados se determinó que no existía suficiente evidencia para comparar el alto flujo contra la ventilación no invasiva en términos de falla respiratoria y mortalidad; no existió diferencia en las variables de oxigenación (como la presión parcial de oxígeno o la saturación arterial de oxígeno) cuando se comparó el alto flujo contra la oxigenoterapia convencional, así como en el aclaramiento de dióxido de carbono. xxxix A pesar de las actuales indicaciones, existen áreas de poca certeza donde la oxigenoterapia de alto flujo no ha sido utilizada, como en el manejo temprano de la insuficiencia respiratoria; 9 existen estudios aleatorizados, pero con demasiada heterogeneidad en cuanto a pacientes, los desenlaces han sido diversos y en muchos se han evaluado simplemente parámetros ventilatorios y no desenlaces duros, así como tampoco se han especificado los parámetros utilizados para el alto flujo y si existe diferencia entre ellos. Además, en los estudios en que se ha comparado el alto flujo contra la llamada oxigenoterapia estándar, no se ha sido claro cuál es esa llamada oxigenoterapia estándar. xl La conclusión de todos estos estudios es qué hasta la fecha, las indicaciones de la oxigenoterapia de alto flujo son controversiales, no se encuentran estandarizadas y de todos los desenlaces diversos que se han estudiado, no parece haber una indicación clara, como es el caso de la ventilación no invasiva. A pesar de esto, es una terapia que parece ser muy prevalente y que ha crece cada día su uso. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA No existe información en México sobre la frecuencia de uso de la oxigenoterapia por puntas de alto flujo hospitalario. Así mismo existe ausencia de información sobre las indicaciones de la oxigenoterapia de alto flujo en el ambiente hospitalario. Pregunta de investigación ¿Cuál es la frecuencia del uso de oxigenoterapia por puntas de alto flujo en hospitales en México? ¿Cuáles son los principales indicaciones en el ámbito intrahospitalario de la oxigenoterapia de alto flujo? JUSTIFICACIÓN Se requiere estimar la frecuencia del uso de la oxigenoterapia por puntas de alto flujo, así como describir las principales indicaciones para su uso; con la finalidad de aportar información epidemiológica para su uso en el futuro así como para el estudio de las indicaciones actuales y futuras de esta terapia. 10 OBJETIVO Principal: Determinar la frecuencia del uso de la oxigenoterapia por puntas de alto flujo en pacientes hospitalizados del Hospital Médica Sur en el periodo de julio a diciembre de 2017 Secundarios: Conocer las principales indicaciones para el uso de la oxigenoterapia por puntas de alto flujo en pacientes hospitalizados del Hospital Médica Sur Conocer los diagnósticos primario y secundarios de los pacientes hospitaiizados del Hospital Médica Sur que requirieron oxigenoterapia por puntas de alto flujo Describir las principales características epidemiológicas de los pacientes hospitaiizados del Hospital Médica Sur que requirieron oxigenoterapia por puntas de alto flujo HIPÓTESIS No necesaria. DISEÑO Manipulación por el investigador: Observacional Grupo de comparación: Descriptivo Seguimiento: Transversal Asignación de la maniobra: No aleatorio Evaluación: Abierto Participación del investigador: Observacional Recolección de datos: Retrolectivo Tipo de investigación: Epidemiológica 11 MATERIALES Y MÉTODO Universo de estudio La población de estudio son todos los pacientes mayores de 18 años a los que se indicó oxigenoterapia por medio de puntas de alto flujo en los meses de julio a diciembre de 2017. Tamaño de la muestra Se describirán todos los casos registrados en el periodo de julio a diciembre de 2017. Muestreo Muestreo no probabilístico consecutivo de todos los casos registrados en el periodo de julio a diciembre de 2017 Criterios de Selección Criterios de Inclusión. Pacientes mayores de 18 años hospitalizados en Médica Sur a los que se les indicó oxigenoterapia por puntas de alto flujo, en el periodo de julio a diciembre de 2017. Criterios de exclusión. Ninguno. Criterios de eliminación. Pacientes con datos insuficiencientes para realizar análisis estadístico. Definición de variables Variables independientes Escala (intervalo, ordinal, nominal) 12 Género Cualitativa, nominal dicotómica: hombre o mujer Edad Cuantitativa, continua, intervalo en años Área de hospitalización Cualitativa, nominal: hospitalización, unidad de terapia intermedia, unidad de terapia intensiva, unidad coronaria Días de uso de oxigenoterapia por puntas de alto flujo Cualitativa, continua, en días de uso Litros por minuto inicial (para puntas de alto flujo) Cuantitativa discontinua: por ejemplo 40 litros por minuto, 50 litros por minuto Fracción inspirada de oxígeno inicial (para puntas de alto flujo) Cuantitativa continua en porcentaje: por ejemplo 50%, 60%, 100% Índice de comorbilidad de Charlson Cuantitativa discontinua: 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y >8 Diagnóstico de ingreso a hospitalización Cualitativa, nominal: por ejemplo neumonía, bronquitis aguda, asma, enfermedad pulmoar obstructiva crónica Diagnóstico respiratorio (indicación para puntas de alto flujo) Cualitativa nominal: Insuficiencia respiratoria tipo I, Insuficiencia respiratoria tipo 2, motivo desconocido Presencia de gasometría previo a iniciar puntas de alto flujo Cualitativa norminal dicotómica; Si o No 13 Uso de otras terapias respiratorias, previo al uso de puntas de alto flujo Cualitativa, nominal: puntas nasales convencionales, mascarilla simple, mascarilla reservorio, mascarilla con dispositivo Venturi, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva Uso de otras terapias respiratorias, posterior al uso de puntas de alto flujo Cualitativa, nominal: puntas nasales convencionales, mascarilla simple, mascarilla reservorio, mascarilla con dispositivo Venturi, ventilación no invasiva, ventilación mecánica invasiva Variables dependientes Escala (intervalo, ordinal, nominal) Frecuencia de uso de puntas de alto flujo Cuantitativa discontinua: número de pacientes que utilizaron puntas de alto flujo en los 6 meses Descripción de procedimientos - Se consultará el registro del servicio de inhaloterapia donde se reporte el número de expediente de los pacientes a los que se les indicó oxigenoterapia por puntas de alto flujo durante el periodo de julio a diciembre de 2017 - Se consultarán todos los expedientes de los pacientes mayores de 18 años a los cuales se les indicó oxigenoterapia por puntas de alto flujo en el periodo de julio a diciembre de 2017 - Se almacenará en la hoja de recolección de datos la información correspondiente a número de expediente, género, edad, diagnóstico de ingreso, diagnóstico respiratorio por 14 el que se indicó la oxigenoterapia de alto flujo, días de uso de la oxigenoterapia de alto flujo, área de hospitalización en que se encontró el paciente durante su estancia - Con los datos obtenidos se determinará la frecuencia de uso de la oxigenoterapia de alto flujo en el periodo comprendido entre julio y diciembre de 2017, se enlistarán los diagnósticos de ingreso y los diagnósticos respiratorios y se determinará la frecuencia de dichos diagnósticos, se describirán las principales características epidemiológicas de los pacientes querequirieron oxigenoterapia de alto flujo. - Se elaborará un informe de los resultados y se realizarán conclusiones. 15 Diagrama de flujo Hoja de captura de datos Ver Anexo 1 Pacientes >18 años a los cuales se indició puntas de alto flujo Llenado de hoja de recolección de datos con variables epidemiológicas Datos de la utlización de puntas de alto flujo Cálculo de la frecuencia de uso y enlistado de las principales indicaciones Datos obtenidos del archivo de inhaloterapia Pacientes hospitalizados en el periodo de julio a diciembre de 2017 Eliminación de casos que no cuenten con datos completos 16 Calendario Actividad/Mes Nov 2017 Dic 2017 Ene 2018 Feb 2018 Mar 2018 Abr 2018 Mayo 2018 Revisión biblográfica x x Elaboración del marco teórico y de referencia x Elaboración del protocolo x x x Obtención de la información x Procesamiento y análisis de los datos x Elaboración del informe técnico final x Divulgación de los resultados x Fecha de inicio: Noviembre de 2017 Fecha de terminación: Mayo de 2018 Recursos Recursos Humanos. Investigador: Alan Omar Gutiérrez Villaseñor 17 Actividad asignada: Revisión bibliográfica, elaboración del protocolo, realización de la base de datos, obtención de la información y elaboración del informe técnico final. Número de horas por semana: 15 horas Investigador: Dr. Oliver Guillermo Pérez Bautista Actividad asignada: Procesamiento y análisis de los datos Número de horas por semana: 5 horas Recursos materiales. Los recursos que se requiere adquirir son: Biblioteca en línea de la Facultad de Medicina UNAM Computadora con acceso a expediente electrónico Impresora Recursos financieros. No necesarios. VALIDACIÓN DE DATOS Se utilizará estadística descriptiva: medidas de tendencia central y dispersión: rango, media, mediana, moda, desviación estándar, proporciones o porcentajes. RESULTADOS Se incluyeron 118 paciente en el periodo seleccionado de julio a diciembre de 2017, de los cuales se excluyeron 4 por no cumplir con los criterios de exclusión. Por lo que la frecuencia de uso en el hospital fue de 114 pacientes por cada 6 meses. Las principales indicaciones de la oxigenoterapia de puntas de alto flujo. El rango de edad en el que más se utilizaron las puntas de alto flujo fue el intervalo entre 70 y 80 años, el diagnóstico más prevalente en el que se utilizaron fue Neumonía adquirida en la comunidad y el 45% de los pacientes no contaban con gasometría ni diagnóstico gasométrico al iniciar la 18 oxigenoterapia cn alto flujo. Los parámetros de inicio más frecuentes fueron 15 litros por minuto y FiO2 al 60%. DISCUSIÓN Los resultados de este estudio nos arrojan información sobre la oxigenoterapia de alto flujo y las controversias sobre sus indicaciones. Algunas de las indicaciones son conocidas, pero no se aplican en nuestro hospital, es de destacar que incluso no se cuenta con gasometría y diagnóstico gasométrico correspondiente al inciar la terapia con alto flujo. CONCLUSIÓN El actual estudio concluye que la frecuencia de la oxigenoterapia con puntas de alto flujo es alta y que las indicaciones de las mismas no son del todo claras, así como los criterios de su inicio. Los pacientes que recibieron esta terapia son una población heterogénea y se desconoce el adecuado uso por el propio personale. Por lo que se requieren guías tanto nacionales e internacionales que establezcan las indicaciones, los parámetros de inicio y seguimiento, así como las contraindicaciones de la oxigenoterapia de alti. CONSIDERACIONES ÉTICAS "Todos los procedimientos estarán de acuerdo con lo estipulado en el Reglamento de la ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud. Título segundo, capítulo I, Artículo 17, Sección I, investigación sin riesgo, no requiere consentimiento informado. Ej.- Cuestionarios, entrevistas, revisión de expedientes clínicos, etc. En los que no se le identifique ni se traten aspectos sensitivos de su conducta. CONSENTIMIENTO INFORMADO El tipo de estudio no requiere de consentimiento informado. 19 ANEXO 1 Hoja de recolección de datos No. de referencia del paciente: . Género: . Edad: . Índice de comorbilidad de Charlson: . Área de hospitalización: . Diagnóstico de ingreso a hospitalización: . Diagnóstico respiratorio o motivo de inicio de oxigenoterapia con puntas de alto flujo: . El paciente cuenta con gasometría previo al inicio de puntas de alto flujo: SI NO Parámetros iniciales de puntas de alto flujo: Litros por minuto: . FiO2 inicial: . Uso de terapias respiratorias previo al uso de alto flujo: . Uso de terapias respiratorias posterior al uso de alto flujo: . Motivo de egreso: . 20 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. i L’Her E, Deye N, Lellouche F, Taille S, Demoule A, Fraticelli A, et al. Physiologic effects of noninvasive ventilation during acute lung injury. 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