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I UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS Y LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA DE LOS ASISTENTES AL CONSULTORIO NÚMERO CINCO DEL TURNO VESPERTINO DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “VALLE DE ARAGÓN” DEL ISSSTE DE LA ZONA NORTE DE CIUDAD NEZAHUALCOYOTL DEL ESTADO DE MÉXICO. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DR. ERNESTO GONZÁLEZ SANTANA México, Distrito Federal. Octubre 2008 UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO E INVESTIGACIÓN DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO FACULTAD DE MEDICINA CIUDAD UNIVERSITARIA, MÉXICO, D.F. UNAM – Dirección General de Bibliotecas Tesis Digitales Restricciones de uso DERECHOS RESERVADOS © PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el respectivo titular de los Derechos de Autor. II LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS Y LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA DE LOS ASISTENTES AL CONSULTORIO NÚMERO CINCO DEL TURNO VESPERTINO DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “VALLE DE ARAGÓN” DEL ISSSTE DE LA ZONA NORTE DE CIUDAD NEZAHUALCOYOTL DEL ESTADO DE MÉXICO. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DR. ERNESTO GONZÁLEZ SANTANA AUTORIZACIONES: DR. CARLOS LAVALLE MONTALVO JEFE INTERINO DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA U.N.A.M. DR. FELIPE DE JESÚS GARCÍA PEDROZA COORDINADOR DE INVESTIGACION DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA U.N.A.M. DR ISAÍAS HERNÁNDEZ TORRES COORDINADOR DE DOCENCIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA. U.N.A.M. III LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS FAMILIAS Y LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE CONSULTA DE LOS ASISTENTES AL CONSULTORIO NÚMERO CINCO DEL TURNO VESPERTINO DE LA CLÍNICA DE MEDICINA FAMILIAR “VALLE DE ARAGÓN” DEL ISSSTE DE LA ZONA NORTE DE CIUDAD NEZAHUALCOYOTL DEL ESTADO DE MÉXICO. TRABAJO QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR PRESENTA: DR. ERNESTO GONZÁLEZ SANTANA DR. ARNULFO E. IRIGOYEN CORIA ASESOR DE TESIS PROFESOR DEL DEPARTAMENTO DE MEDICINA FAMILIAR FACULTAD DE MEDICINA U.N.A.M. LIC. GABRIELA SANDOVAL MIRANDA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENSEÑANZA Y CAPACITACIÓN DEL ISSSTE México, Distrito Federal. Octubre 2008 IV AGRADECIMIENTOS: A la vida que me permitió escoger el camino correcto hacia un trabajo que me permite estar contento en el y no permitirme fatigas físicas y si muchos beneficios espirituales, morales y económicos. A mis padres que cuando vivieron me enseñaron el camino más honesto y que yo he sido capaz de seguir y ahora que ya no están, su recuerdo me ha hecho rectificar el camino muchas veces. A mis maestros que con sus enseñanzas han hecho que sea un hombre de bien y me han despertado la inquietud de no guardar dudas en mí. V DEDICATORIA: Mireya : Te dedico el presente trabajo ya que sin tu apoyo físico, moral y espiritual no hubiese sido posible la realización del mismo ya que tus ojos proporcionaron la luz que guió mi camino, tu voz fue el estimulo que me empujó y no me permitió caer en la desesperanza y tu sonrisa fue el bálsamo que me reanimó en todo momento. Te amo. A MIS HIJOS: Por permitirme compartir sus sonrisas, sus inquietudes, sus logros, sus caídas y recuperaciones, pero sobre todo ser el ejemplo que ahora me toca seguir. VI RESUMEN: Introducción: La investigación clínica se realiza todos los días en la consulta diaria de cualquier consultorio, aunque de una manera desorganizada por lo que la mayoría de la información se pierde, por lo tanto, es necesario organizar dicho proceso con el fin de enterarse de la problemática biopsicosocial del individuo, la familia y la comunidad así como del medio ambiente en el que se desarrolla. Objetivo: Enumerar las enfermedades más comunes durante un año y aplicar el MOSAMEF, para realizar la pirámide poblacional y determinar algunas características de las familias de los usuarios del servicio médico de primer nivel. Lugar: Consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” del ISSSTE de la zona norte de Ciudad Nezahualcoyotl. Población de estudio: Derechohabientes del ISSSTE, habitantes de la Colonia San Felipe de Jesús de la Delegación Gustavo A. Madero del Distrito Federal. Instrumento: Cuestionario modificado de la Cedula Básica de Identificación Familiar (CEBIF) y la hojas de consulta diaria desde el 1º de Julio del 2007 al 30 de Junio del 2008. Mediciones: Realizar la pirámide poblacional, enumerar los factores sociodemográficos, el tipo y ciclo de las familias, factores de riesgo y métodos de planificación familiar así como las principales enfermedades atendidas durante el año mencionado. Resultados: Se determinó que el 54 % de la población fueron mujeres y el resto, hombres; con una educación promedio de 8.665 años y que pertenecieron el 73 % a familias nucleares en sus tres tipos (nuclear 15 %, nuclear simple 53 % y nuclear extensa 5 %); el 40.98 % de las familias utilizaron algún método de planificación familiar; los factores de riesgo a los que se encontraban expuestas estas familia fueron, principalmente la obesidad(24.40 %), hipertensión arterial (17.55 %) y tabaquismo con un (11.60 %); y los motivos de consulta médica en el año fueron: faringitis aguda (21.40 %), hipertensión arterial (11.64 %) y diabetes mellitus (7.48 %). Conclusión: Seria importante comentar los resultados con el equipo de salud para diseñar las estrategias preventivas, de tratamiento y de rehabilitación oportuna de los factores de riesgo y de las patologías mas comunes en esta comunidad. VII SUMMARY: Introduction: The clinical investigation(research) is realized every day in the daily consultation of any doctor's office, though in a disorganized way for what the majority of the information gets lost, therefore, it is necessary to organize the above mentioned process in order to find out about the problematics biopsicosocial about the individual, the family and the community as well as about the environment in the one that develops. Objective: List the most common illnesses for a year and apply the MOSAMEF, to make the population pyramid and determine some characteristics of the families of service users doctor first nivel. Place: Doctor´s Office number 5 afternoon shift of the Family Medicine Clinic "Valle de Aragon" of the ISSSTE in the northern city of Nezahualcoyotl. Population Study: The recipients of the ISSSTE, residents of the Colonia San Felipe de Jesus of the Delegation Gustavo A. Madero District Federal. Instrument: Questionnaire amended the Basic Cedula Family Identification (CEBIF) and leaves daily from 1 July 2007 to June 30 of 2008. Measurementes: Carry out the population pyramid, listing the socio-demographic factors The type and cycle of families, riskfactors and family planning methods as well as major diseases served during the year named. Results: It was determined that 54% of the population were women and the rest were men, with an average education for 8.665 years and 73% that belonged to nuclear families in its three types (nuclear 15%, 53% nuclear and simple nuclear extensive 5%), the 40.98% of households used some method of family planning, risk factors to which they were exposed these families were mainly obesity (24.40%), hypertension (17.55%) and smoking with a (11.60%), and the reasons for medical consultation in the year were: acute pharyngitis (21.40%), hypertension (11.64%) and diabetes mellitus (7.48%). Conclusion: It would be important to discuss the results with the health team to design preventive strategies, treatment and rehabilitation of timely risk factors and the most common diseases in this community. VIII INDICE Pagina 1 Marco teórico------------------------------------------------------------------------------- 1 1.1 Atención primaria de salud (APS)------------------------------------------------------- 1 1.1.1 Antecedentes de APS---------------------------------------------------------------------- 1 1.1.2 Definición de APS------------------------------------------------------------------------- 2 1.1.3 Facetas de APS----------------------------------------------------------------------------- 2 1.1.4 Salud para todos---------------------------------------------------------------------------- 3 1.2 Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC)------------------------------ 3 1.2.1 Antecedentes de la APOC---------------------------------------------------------------- 3 1.2.2 Elementos de la APOC-------------------------------------------------------------------- 4 1.3 La Medicina Familiar--------------------------------------------------------------------- 4 1.3.1 El Médico de Familia---------------------------------------------------------------------- 5 1.3.2 Áreas de práctica profesional del médico de familia---------------------------------- 5 1.4 La Familia----------------------------------------------------------------------------------- 7 1.4.1 Definición de familia---------------------------------------------------------------------- 7 1.4.2 Clasificación de la familia---------------------------------------------------------------- 8 1.4.3 Funciones de la familia-------------------------------------------------------------------- 10 1.4.4 La enfermedad en la familia-------------------------------------------------------------- 11 1.5 Factores de riesgo-------------------------------------------------------------------------- 12 1.5.1 Principales enfermedades mortales en México---------------------------------------- 12 1.5.2 Diabetes mellitus--------------------------------------------------------------------------- 13 1.5.3 Hipertensión arterial----------------------------------------------------------------------- 13 IX 1.5.4 Enfermedades del corazón-------------------------------------------------------------- 14 1.5.5 Cáncer-------------------------------------------------------------------------------------- 14 1.5.6 Insuficiencia renal------------------------------------------------------------------------ 14 1.5.7 Enfermedad cerebro-vascular----------------------------------------------------------- 15 1.5.8 Asma--------------------------------------------------------------------------------------- 15 1.5.9 Sida VIH----------------------------------------------------------------------------------- 15 1.5.10 Hepatitis----------------------------------------------------------------------------------- 15 1.5.11 Tuberculosis------------------------------------------------------------------------------- 15 1.5.12 Desnutrición------------------------------------------------------------------------------- 16 1.5.13 Obesidad----------------------------------------------------------------------------------- 16 1.5.14 Anorexia y bulimia----------------------------------------------------------------------- 16 1.5.15 Tabaquismo, alcoholismo y otras farmacodependencias---------------------------- 16 1.5.16 Violencia intrafamiliar------------------------------------------------------------------- 17 1.5.17 Enfermedad psiquiátrica y discapacidad---------------------------------------------- 17 1.6 MOSAMEF------------------------------------------------------------------------------- 17 1.6.1 Antecedentes------------------------------------------------------------------------------ 17 1.6.2 Elementos del MOSAMEF------------------------------------------------------------- 18 1.6.3 Acciones del MOSAMEF--------------------------------------------------------------- 18 1.6.4 Cedula Básica de Identificación Familiar--------------------------------------------- 18 1.7 Planteamiento del problema------------------------------------------------------------ 19 1.8 Justificación------------------------------------------------------------------------------- 19 1.9 Objetivos---------------------------------------------------------------------------------- 20 1.9.1 Objetivos generales---------------------------------------------------------------------- 20 X 1.9.2 Objetivos específicos---------------------------------------------------------------------- 20 1.9.3 Hipótesis------------------------------------------------------------------------------------ 20 2 Material y métodos------------------------------------------------------------------------ 21 2.1 Tipo de estudio----------------------------------------------------------------------------- 21 2.2 Diseño esquemático del estudio---------------------------------------------------------- 21 2.3 Población------------------------------------------------------------------------------------ 22 2.4 Muestra-------------------------------------------------------------------------------------- 22 2.5 Criterios de inclusión, exclusión y eliminación---------------------------------------- 23 2.6 Variables (Tipos y escala de medición)------------------------------------------------- 23 2.7 Diseño estadístico-------------------------------------------------------------------------- 27 2.8 Método para la recolección de la información----------------------------------------- 27 2.8.1 Instrumentos para la medición de las variables---------------------------------------- 28 2.8.2 Instrumentos para la recolección de la información----------------------------------- 28 2.8.3 Organización lógica de actividades------------------------------------------------------ 28 2.8.4 Descripción de la secuencia de actividades-------------------------------------------- 29 2.9 Maniobras para evitar o controlar sesgos----------------------------------------------- 31 2.10 Prueba piloto-------------------------------------------------------------------------------- 31 2.11 Procedimientos estadísticos-------------------------------------------------------------- 31 2.12 Diseño y construcción de base de datos------------------------------------------------ 31 2.13 Planes para el análisis estadístico-------------------------------------------------------- 32 2.14 Cronograma--------------------------------------------------------------------------------- 32 2.15 Recursos humanos, materiales y financieros------------------------------------------- 32 2.16 Consideraciones éticas-------------------------------------------------------------------- 32 XI 3 Informe---------------------------------------------------------------------------------------- 35 3.1 Resultados------------------------------------------------------------------------------------- 35 3.2 Discusión-------------------------------------------------------------------------------------- 46 3.3 Conclusiones----------------------------------------------------------------------------------48 3.4 Referencias------------------------------------------------------------------------------------ 50 3.5 Anexos----------------------------------------------------------------------------------------- 53 1 La práctica del médico de familia, se fundamenta en el respeto a la vida y dignidad de la persona, con actitud de servicio y sin espacio para la discriminación por razón de sexo, raza, religión, cultura o cualquier otra circunstancia personal o social1. 1 Marco teórico 1.1 Atención primaria de salud (APS) 1.1.1Antecedentes de (APS). La práctica médica tradicional ha centrado su atención en la curación de las enfermedades en donde se ha alcanzado un gran desarrollo en los medios diagnósticos y terapéuticos, dándole poca importancia a los medios preventivos y de promoción de la salud, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció desde 1978 en la conferencia de Alma-Ata (Kazajstán) las bases políticas, sociales y profesionales para centrar la atención en la prevención, conservación y promoción de la salud de la población 2,3. Tres puntos esenciales resultaron después del análisis realizado por los expertos en dicha conferencia: a) La eficacia y la eficiencia de un sistema sanitario se minimiza si se centra únicamente en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades; b) la consecución y el mantenimiento de una determinada situación de salud es tarea de varios sectores sociales y económicos y no solo de las trabajadores sanitarios y c) es necesario modificar los hábitos de vida que han contribuido a provocar enfermedades crónicas con una difusión y aplicación de medidas preventivas y de todas aquellas técnicas que conservan la salud individual y colectiva3. Aunque no es una tarea exclusiva del médico, como ya se mencionó, si es necesario que el médico de cabecera, el médico del pueblo, el de la colonia, o como se le llame, se transforme radicalmente y pueda ser incorporado a los nuevos elementos conceptuales, organizativos y funcionales del paradigma actual del medico de familia. Este nuevo médico debe tener un conocimiento y contacto estrecho con los pacientes a su cargo en el sentido individual y colectivo dejándolos de ver como enfermos y enfocando su atención en la 2 salud colectiva con una gran disposición hacia el trabajo multidisciplinario con aplicabilidad de actividades preventivas y de promoción de la salud3. Con el pleno conocimiento de este médico de que es el primer profesional al cual acude el paciente cuando lo agobia la enfermedad, por lo que debe se estar preparado en las técnicas y tácticas de la atención primaria. 1.1.2 Definición de Atención Primaria de Salud (APS). La conferencia de la OMS-Unicef de Alma-Ata3-4(1978) define la Atención Primaria de Salud (APS) como:”la asistencia esencial, basada en tecnologías y métodos prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad; mediante su plena participación, y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”3. De ahí que el equipo de salud de APS es la estructura física y funcional en la que se desarrolla una parte importante de las actividades de la misma (educación sanitaria, provisión de alimentos, nutrición adecuada, salubridad del agua, saneamiento básico, cuidados materno-infantiles inmunizaciones, prevención y control de las enfermedades endémicas, tratamiento básico y abastecimiento de fármacos) de forma coordinada, continua y permanente basada en el trabajo en equipo de los profesionales que conforman el equipo3. 1.1.3 Facetas de la APS La APS tiene cuatro facetas diferentes: 1. Es un conjunto de actividades (ya mencionadas en el párrafo anterior ) 2. Es el primer nivel de atención. Primer contacto de la población con los cuidados sanitarios profesionales. 3. Es una estrategia. Debe de ser accesible, atenta a las necesidades de la población integrada funcionalmente, basada en la participación comunitaria, costo-eficacia y caracterizada por la colaboración de sectores sociales. 4. Es una filosofía. Justicia social, igualdad, solidaridad internacional, autorresponsabilidad y aceptación de un sentido amplio del concepto salud. Tomando en cuenta estas cuatro facetas se llegó a la conclusión de que la población mundial debería aspirar a ser sana en su totalidad o por lo menos tener acceso a los servicios de salud por lo que se crea el concepto de Salud para todos3. 3 1.1.4 Salud para todos (SPT) En 1984, el Comité Regional para Europa de la OMS, estableció 38 objetivos de Salud Para Todos (SPT) en el año 2000 En 1988, en la ciudad de Riga, capital de la ex-república Latvia de la URSS se volvieron a reunir expertos de la OMS y de la Unicef para examinar los resultados logrados hasta ese momento desde 1978 (Alma Ata) y las perspectivas para el año 2000. De esta reunión surgió el documento llamado “Reafirmación de Alma-Ata en Riga: declaración de adhesión renovada y fortalecida a la salud para todos en el año 2000 y más allá”, en donde se llegó a las siguientes conclusiones: SPT. Una realidad viviente. Es una política que es aplicada en países del primero y tercer mundo. SPT: Más allá del año 2000. Ya que los problemas de salud nunca terminan. Persisten los privilegiados y desposeídos en materia de salud. La mano tendida a los pobres Nuevas direcciones, nuevos colaboradores, nuevos mecanismos y nuevos recursos. Fortalecimiento de las intervenciones políticas y sociales5. Uno de los mecanismos que surgieron fue el de ofrecer la atención primaria pero no al individuo, sino con un enfoque comunitario; que se comenta en seguida: 1.2 Atención Primaria Orientada a la Comunidad (APOC). 1.2.1 Antecedentes de la APOC Una de las estrategias para alcanzar esta salud para todos fue el establecimiento de la Atención Primaria orientada a la Comunidad (APOC, Community Oriented Primary Care- COPC-por su denominación en ingles). Se inicia como un proceso de prestación en la práctica de la Atención Primaria en la década de 1940 en Pholeta, Sudáfrica, en el trabajo pionero de Sidney y Emily Kark, ambos médicos de familia, llegaron a formar mas de 40 centros pero con los cambios políticos en Sudáfrica a fines de la década de 1940 y toda la década de 1950 determinaron el cierre de los centros, pero los Kark extendieron su experiencia hacia Hadassah y la universidad hebrea de Jerusalén hasta que en 1982 se 4 organizó la conferencia sobre APOC en Washington lo que dio lugar a un creciente interés en todo el mundo durante la década de 1980 y este programa se ha llevado a cabo por individuos interesados en el tema, por proyectos locales como en Inglaterra y Bélgica o en otros países se ha Institucionalizado como en Cuba y Canada6. 1.2.2. Elementos de la APOC También en la conferencia de Alma-Ata se le da un lugar importante y se define como la práctica de la Atención Primaria (AP) que combina la atención individual con la medicina comunitaria. Utiliza como estrategia metodológica los siguientes elementos: 1. Servicios de atención primaria. 2. Comunidad delimitada (Población definida). 3. Un uso específico de la epidemiología (referido a la comunidad y en relación con el proceso de planificación). 4. Un trabajo mediante la metodología de programas. 5. Con la participación de la comunidad. 6. Atención clínica con mas intervención social. 7. Epidemiología clínica. Metodológicamente, la APOC es un proceso continuado y sistemático de identificación de las necesidades de salud de la comunidad, toma de decisionessobre las prioridades y la necesidad de intervención y de planificación, implementación y evaluación de dicha intervención, que permita, además, un reexamen de la nueva situación de salud en la comunidad7. 1.3 La Medicina Familiar Para hacer frente a este reto de la practica médica fue necesario crear una nueva disciplina académica que se define así: “La medicina familiar es el conjunto de conocimientos que reúne las cinco disciplinas principales: obstetricia, medicina interna, pediatría, cirugía y psiquiatría, combinadas con influencias de las ciencias sociales y de las conductas relativas a la salud y la enfermedad”7 5 1.3.1 El médico de Familia El papel del médico es este nuevo esquema de atención lo hace aplicar sus habilidad clínica y cumplir las funciones educativas, preventivas, curativas, y rehabilitadoras lo que debe complementarse con sus conocimientos y habilidades en el enfoque psicosocial para que la comunidad participe en las decisiones que afecten su salud con un sentido de autorresponsabilidad7. Esto hace que aparezca un perfil diferente del medico general el cual, antes de esto, solo se encargaba de proporcionar atención integral y continuada a todo individuo que solicitaba sus servicios y en todo caso implicar a otros profesionales de la salud para la atención de ese mismo paciente. A mediados de la década de los sesenta se comenzó a sentir la necesidad de un nuevo medico familiar el cual debe ser entrenado y orientado hacia la atención integral (lo que no hacen los médicos especialistas en otras áreas de la medicina) y debe de cumplir con las siguientes características: buen clínico, científico, docente, consejero, educador, actualizado en sus conocimientos, compañero, accesibles, competente, cooperador, comprensivo, dispuesto a sacrificar horas de descanso y con buen talante en el desempeño de sus funciones. A su vez el individuo como un ser biopsicosocial tiene en el médico de familia un experto, capaz de integrar las dimensiones psicológicas y sociales junto a las puramente orgánicas1. Las actitudes del médico de familiar se caracterizan por su compromiso con la salud de las personas, aun antes de que se encuentren enfermas por lo que suma la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad al conjunto de responsabilidades tradicionales del médico general; la función educadora del médico hacia el paciente se hace evidente cuando se le pide al paciente su corresponsabilidad en el auto-cuidado1. 1.3.2 Áreas de practica profesional del medico familiar Gallo y colaboradores establecen cinco áreas de la práctica profesional del médico de familia1: 1. Área de atención al individuo. 2. Área de atención a la familia. 3. Área de atención a la comunidad. 4. Área de docencia e investigación. 6 5. Área de apoyo. Para cubrir estas áreas es necesario cumplir con las siguientes actividades: Entrevista clínica encaminada a encontrar los cambios en la salud y al mismo tiempo crear un clima emocional terapéutico con técnicas de comunicación apropiadas que faciliten la recopilación de la información, la aceptación del plan terapéutico y el cambio en los estilos de vida que ponen en riesgo la salud y la vida. Elaborar la historia clínica con una anamnesis general y específica hacia los aspectos somáticos, psicológicos y socio-familiares, registrar los datos de la exploración física y los resultados de las pruebas diagnósticas auxiliares. Hacer uso de las tecnologías diagnósticas adecuadas y presentes en la consulta de atención primaria y de forma secuencial. Atención clínico-terapéutica de urgencia, de demanda y programada, tanto de los problemas agudos más frecuentes como de las enfermedades y problemas de salud crónicos con una prescripción racional y prestando atención a la rehabilitación de los pacientes en su comunidad. Atención de los pacientes con enfermedades y problemas poco comunes en la atención primaria, pero con implicaciones diagnósticas y/o terapéuticas importantes. Decidir, con el consentimiento escrito del paciente, siempre y cuando sea posible, la colaboración de otros especialistas o profesionales sanitarios mediante la interconsulta o la derivación, ya que se haya hecho el informe y los estudios diagnósticos auxiliares pertinentes y procurando que se garantice la continuidad de la atención. Atención al niño y al adolescente de acuerdo a las normas oficiales. Atención a la mujer embarazada en forma correcta y profesional, planificación familiar de primer nivel y diagnóstico oportuno del cáncer genital femenino. Atención al paciente en fase terminal, cualquiera que sea su enfermedad. Atención integral al anciano en el contexto familiar y en coordinación con unidades interdisciplinarias. Actividades preventivas integradas en la atención clínica individual, de acuerdo con programas fundamentados científicamente1. 7 Todo lo anterior hace que el médico de familia sea el eslabón primario y principal en la atención de personas enfermas ya que este médico los orienta y coloca dentro de las tres esferas de atención: biológica, psicológica y social siendo esta última en donde cae el individuo estudiado por el medico familiar ya que cada uno de ellos proviene de un núcleo familiar, que hasta la fecha se considera el eje fundamental de la sociedad por lo que es necesario mencionar algunos aspecto de este pequeño pero importante núcleo: La familia. 1.4 La Familia. 1.4.1. Definición. La Real Academia de la Lengua Española define a la familia como: “Al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una de ellas. Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje”7. La Organización Mundial de la Salud dice que son:”Los miembros del hogar emparentados entre sí, hasta un grado determinado por sangre, adopción y matrimonio”. Y a partir de estas, existen una gran cantidad de definiciones; desde el punto de vista del derecho civil, sociológico, psicológico, antropológico y censal que en 1980 establece la definición de hogar: conjunto de personas unidas o no por lazos de parentesco que residen habitualmente en la misma vivienda y se sostienen de un gasto común, sobre todo para comer7. En el censo de 1990 se establece que una persona que vive solas forma también un hogar y define como hogar familiar aquel en el cual por lo menos uno de los miembros tiene relación de parentesco con el jefe del hogar, y los clasifica en: nucleares, ampliados y compuestos. En la “Primera Reunión de Consenso Académico en Medicina Familiar de Organismos e Instituciones Educativas y de Salud” (PRCAMFOIES) realizada en México, en junio del 2005 surge el siguiente concepto de familia: “La familia es un grupo social, organizado como un sistema abierto, constituido por un número variable de miembros, que en la mayoría delos casos conviven en un mismo lugar, vinculados por lazos sean consanguíneos, legales y/o de afinidad. Es responsable de guiar y proteger a sus miembros; su estructura es diversa y depende del contexto en el que se ubique. Es la unidad de análisis de la medicina familiar para estudiar y dar seguimiento al proceso salud-enfermedad”7. La familia se ha presentado como una “institución” o como el núcleo mas pequeño de una sociedad y el estudio de su evolución histórica se inicia formalmente en 1861, año en que 8 se da a conocer el Derecho Materno de Bachoffen en donde se formula la tesis en la génesis de la evolución familiar; que señala lo siguiente: Heterismo: en donde el ser humano vivía en promiscuidad sexual, en donde no se conocía la paternidad de los hijos y la filiación solo se considera por la vía materna, por lo tanto las madres gozaban de aprecio y respeto con el dominio y poder absoluto dentro del grupo (ginecocracia)7. 1.4.2. Clasificación de familia. En ese mismo sigloXIX aparecen otros autores que dan su propia versión de lo que es la familia hasta que surge Engels que en su libro ”El origen de la familia, la propiedad privada y el estado” describe la evolución histórica de la familia de la siguiente manera: 1. Salvajismo 2. Barbarie 3. Civilización En la actualidad existen varias clasificaciones de la familia: desde el punto de vista demográfico (Urbana 60 % y rural 40 %); según la región geográfica (familia oaxaqueña, tapatía, norteña, y otras); según su composición (nuclear, extensa o extendida, extensa compuesta), según su funcionalidad (funcionales y disfuncionales); según su ocupación (campesinas, obreras, profesionales); según su cultura (indígena, rural, urbana); según nivel socioeconómico (estrato marginado o sub-proletario, estrato popular o proletario, estrato medio y de estrato elitario o de dominio) y muchas clasificaciones mas, pero la que interesa para el presente estudio es la proporcionada por la PRCAMFOIES y que se muestra en la siguiente tabla7: Tabla A. Clasificación de la familia7. Con Parentesco Características Nuclear Hombre y mujer sin hijos Nuclear simple Padre y madre con uno a tres hijos Nuclear numerosa Padre y madre con cuatro hijos o mas Reconstruida (binuclear) Padre y madre, en el que alguno o ambos han sido divorciados o viudos y tienen hijos de una unión anterior 9 Monoparental Padre o madre con hijos Monoparental extendida Padre o madre con hijos, más otras personas con parentesco Monoparental extendida compuesta Padre o madre con hijos, más otras personas con o sin parentesco Extensa Padre y madre con hijos, más otras personas con parentesco Con parentesco Características Extensa compuesta Padre y madre con hijos, más otras personas con o sin parentesco No parental Familias con vínculos de parentesco que realizan funciones o roles de familia sin la presencia de los padres (p.ej., tíos y sobrinos, abuelos y nietos, primos y hermanos, etcétera). Sin parentesco Características Monoparental extendida sin parentesco Padre o madre con hijos, más otras personas sin parentesco Grupos similares a familias Personas sin vínculo de parentesco que realizan funciones o roles familiares. Presencia física en el hogar Características Núcleo integrado Presencia de ambos padres en el hogar Núcleo no integrado No hay presencia física de alguno de los padres Extensa ascendente Hijos casados o en unión libre que viven en la casa de alguno de los padres. Extensa descendente Padres que viven en la casa de alguno de los hijos. Extensa collateral Núcleo o pareja que vive en la casa de familiares colaterales Tipo Características Persona que vive sola Sin familiar alguno, independientemente de su estado civil o etapa del ciclo evolutivo 10 Matrimonio o pareja de homosexuales Parejas del mismo género con convivencia conyugal sin hijos. Matrimonio o pareja de homosexuales con hijos adoptivos Parejas del mismo género con convivencia conyugal e hijos adoptivos Tipo Caractéristicas Familia grupal Unión matrimonial de varios hombres con varias mujeres, que cohabitan indiscriminadamente y sin restricciones dentro del grupo Familia communal Conjunto de parejas monógamas con sus respectivos hijos, que viven comunitariamente y comparten todo, excepto las relaciones sexuales. Poligamia Incluye poliandria y poliginia Fuente: Familia, introducción al estudio de sus elementos7. Independientemente del tipo de familia, cada una de ellas está obligada a cumplir cierto tipo de funciones, las cuales se presentan a continuación. 1.4.3 Funciones de la familia Fue en las década de 1950 y 1960 cuando se empiezan a estudiar las funciones globales de la misma7. Estas funciones se basan en factores sociales y afectivos por lo que Herrera las agrupa en tres categorías: Función económica Función biológica y educativa Función cultural y espiritual. Pero cada una de estas familias tiene una serie de funciones muy particulares dependiendo del lugar, época y estado del ciclo en que se encuentre que se enmarcan en las siguientes: 1.- Cuidado. Donde se cubren las necesidades físicas y materiales, incluyendo el cuidado de la salud de cada miembro. 11 2.- Afecto. Dependiendo de la psicología de cada integrante se debe de proporcionar amor, cariño, ternura, atención verbal y física, recreación y respeto a los pensamientos y acciones de los mismos. 3.- Expresión de la sexualidad y regulación de la fecundidad. En este aspecto la familia debe educar y marcar las condiciones para que cada individuo se exprese sexualmente en el aspecto social, cultural y familiar con la consecuente educación sobre la regulación de la fecundidad según necesidades y posibilidades. 4.- Socialización. En este punto se debe de preparar a plenitud a los pequeños para que logren actuar en la sociedad en la que les toco crecer y desarrollarse, en cuanto alcancen y para que logren una personalidad plena, sin olvidar sus tradiciones y su cultura. 5.- Estatus o nivel social. Donde se permita que cada miembro transmita sus aspiraciones, anhelos, tradiciones, expectativas lo que determina los niveles, social, económico y cultural del individuo y de su familia7. La PRCAMFOIES incluye una sexta función denominada: 6.- Reproducción. Aporte de nuevos miembros a la familia7. 1.4.4. La enfermedad en la familia: La presencia de cualquier enfermedad dentro del seno familiar repercute en cada uno de los miembros aunque no sean los portadores directos de la misma lo que hace que se modifiquen las funciones familiares y es común que el enfermo o alguno de los miembros tome el liderazgo para la solución pronta y con el menor daño para el individuo enfermo y la familia, por lo que se recurre inmediatamente a la persona con mayor conocimiento de dicho evento y este puede ser el padre de familia, patriarca de la comunidad, brujo, chaman, yerbero, sacerdote y/o médico. En 1949, Hill propuso el modelo ABCX para estudiar las situaciones que se presentaron en aquellas familias separadas por la guerra recién terminada y su posterior reunión, y después dicho modelo se aplicó para estudiar la enfermedad y su interpretación es la siguiente7: A: El hecho en sí y la penas vinculadas por él. B: Los recursos que pone en juego la familia para enfrentar la crisis. C: La definición que la familia hace del hecho. X: La suma de A, B y C concurren para generar X = la crisis. 12 Después Burr (1973) le agregó otros dos puntos a este esquema: Vulnerabilidad Poder regenerativo de la familia. Como ya se mencionó, el médico de familia juega un papel importante en la presencia de estas crisis aun antes de que se presenten, por lo que es necesario orientar a las familias de la comunidad acerca de las enfermedades más frecuentes y de su posible prevención, evitando los factores de riesgo. 1.5. Factores de riesgo 1.5.1. Principales enfermedades mortales en México En los últimos cincuenta años ha disminuido la frecuencia de ciertas enfermedades y han sido sustituidas por otras. En la tabla 1 se presentan las 10 enfermedades más frecuentes en el año 20058. Tabla B.- Principales causas de mortalidad general en México según censo del 2005 Número Enfermedad Defunciones Porcentaje 1 Diabetes mellitus 67090 13.6 2 Enfermedades isquémicas del corazón 53188 10.8 3 Cirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 27566 5.6 4 Enfermedad cerebrovascular 27370 5.5 5 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 20253 4.1 6 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 16448 3.3 7 Accidentes de tráfico de vehículos de motor 15742 3.2 8 Infecciones respiratoria agudas bajas 14979 3.0 9 Enfermedades hipertensivas 12876 2.6 10 Nefritis y nefrósis 11397 2.3 13 Tabla B. Principales causas de mortalidad general en México según censo del 2005 Número Enfermedad Defunciones Porcentaje11 Otras 57754 46 Total 493957 100 Fuente: Tablas de mortalidad de la Secretaria de Salud de México. 2005 Existe un instrumento de investigación, diseñado por los profesores del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad Nacional Autónoma de México, denominado Cedula Básica de Identificación Familiar (CEBIF), el cual sirve, entre otras cosas para investigar los factores de riesgo que aquejan a la población a estudiar. En seguida se hace un comentario de cada uno de los factores de riesgo señalados en dicha Cedula9. 1.5.2. Diabetes mellitus En la actualidad la Diabetes Mellitus (DM) es la principal causa de muerte en la población general de México (tabla B) y también lo es en el grupo clasificado como productivo, que va de los 15 a los 64 años, así como en los mayores de 65 años, tanto hombres como mujeres de los grupos etarios mencionados y es la causa número 18 de muerte en los niños de los 4 a los 14 años. A nivel mundial esta enfermedad alcanza una prevalencia del 2.8 % y para el 2030 alcanzará el 4.4 % lo que representa que habrá 30.8 millones de personas enfermas en el mundo si consideramos una población de 7000 millones de personas, por lo que la prevención deberá ser una de las conductas a seguir y actuar sobre los factores de riesgo modificables como es la nutrición, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, estrés y/o también investigar y aplicar nuevos métodos de tratamiento, dentro de los que se mencionan medicamentos antidiabéticos de última generación, trasplante de células de los islotes, trasplante de células madre hematopoyéticas, terapia genética con el fin de evitar las complicaciones propias de la enfermedad10-11. 1.5.3. Hipertensión Arterial esencial Esta enfermedad ocupa el noveno lugar dentro de las más comunes en la población general de los mexicanos; el onceavo dentro de los que se encuentran en la edad productiva (15 a 64 años) y el quinto en los mayores de 65años8. 14 Está implicada en el 35 % de los infartos al miocardio así como en la mitad de las fallas cardiacas y también es el causante de una gran cantidad de enfermedades vasculares periféricas, fallas renales y retinopatías y aún así el 42 % de los enfermos en Estados Unidos de Norte América (EEUU) no tienen tratamiento (En México se menciona que el 30 % de la población es portadora de la enfermedad pero no se sabe cuantos están sin tratamiento) y del 69 al 75 % de los que si tienen tratamiento no puede controlar su presión arterial y se encuentran sus cifras por arriba de 140 mm Hg en cuanto a la presión sistólica y por arriba de 90 mm Hg la diastólica12-13-14. 1.5.4. Enfermedades del corazón. Cada 4 segundos se presenta un infarto agudo al miocardio y cada 5 sucede un accidente vascular cerebral12 en el mundo12. En México ocupan el segundo lugar en causas de muerte en la población en general tanto en hombres como en mujeres y el tercero en la población económicamente activa que va de los 15 a los 64 años, con las nefastas consecuencias económicas, sociales y sobre la calidad de vida de los sobrevivientes12-13. 1.5.5. Cáncer El cáncer es un crecimiento rápido e incontrolado de los tejidos de cualquier parte del organismo: El cáncer cervicouterino es la causa número 19 de muertes en la población general y la causa número 11 si se trata solo de mujeres mexicanas8. El cáncer de mama ocupa el lugar número 12 dentro de las causas de muerte en las mujeres mexicanas y el decimo en la población en edad productiva8. El cáncer de próstata es la causa número 13 de muerte en los hombre y el número 11 en los mayores de 65 años8. Estos tipos de cáncer pueden tratarse con éxito si se detectan a tiempo; el primero con el examen anual de citología vaginal, el segundo con una autoexploración rutinaria y el tercero acudiendo al médico en forma inmediata en cuanto aparezcan síntomas como dolor pélvico, hematuria, dolor en las relaciones sexuales, disuria, flujo urinario delgado o goteo, hiporexia y perdida de peso15. 1.5.6. Insuficiencia renal. La diabetes mellitus y la hipertensión arterial sistémica provocan daños micro-vasculares en diferentes órganos siendo los riñones unos de los que primero se dañan llegando a ser la octava causa de muerte en la población mexicana económicamente activa y en los mayores 15 de 65 años también. En el IMSS, las nefropatías son la tercera causa de muerte hospitalaria (5%). Controlando las enfermedades predisponentes se retrasa la aparición de esta enfermedad16. 1.5.7. Enfermedad cerebro-vascular Es la sexta causa de muerte en la población general mexicana y la tercera en los mayores de 65 años, muy relacionada con la diabetes mellitus, hipertensión arterial, arterioesclerosis y dislipidemias que pueden evitarse o retrasarse con una vida físicamente activa, dieta adecuada, sin tabaco y equilibrada en sal8. 1.5.8. Asma Ocupa el lugar número 17, si se le considera como una enfermedad obstructiva crónica (EPOC), en cuanto a causas de muerte en la población económicamente activa y el cuarto lugar en los mayores de 65 años, aunque se sabe que las EPOC cuentan con una lista grande de factores etiológicos, y no solamente el asma8. 1.5.9. Sida. VIH Enfermedad de transmisión sexual predominantemente, pero que se puede adquirir por transfusiones de sangre ó sus derivados, contaminados con el virus. Ocupa el séptimo lugar como causante de la muerte en la población de 15 a 64 años. Hasta el 15 de Noviembre del 2005 había 98933 casos acumulados de personas portadora y el 92.2 lo habían adquirido por contacto sexual por lo que la educación sexual y el uso del preservativo siguen siendo los métodos preventivos de elección17. 1.5.10. Hepatitis Se produce por infección de cuatro tipos de virus: A, B, C y D. La primera se contagia por el sistema ano-mano-boca por alimentos (crustáceos), agua o materiales contaminados y los otros tipos se adquieren por contacto con sangre contaminada (sangre o agujas), sudor, semen, secreciones vaginales, saliva o lágrimas. La prevención se consigue con una buena higiene de los posibles materiales contaminados (platos, vasos, en la hepatitis A). En la B y C se recomiendan no usar agujas y sangre de dudosa procedencia así como una higiene sexual adecuada con uso de preservativo. La vacuna es efectiva contra la hepatitis A y B18. 1.5.11. Tuberculosis Enfermedad contagiosa que ocupa el lugar número veinte de causas de muerte en la edad productiva de los mexicanos. La OMS informa que un tercio de la población mundial está 16 infectada por el Mycobacterium tuberculosis8. En el reporte del 2001 se establece que existían 16.1 casos por cada 100 000 habitantes19-20. 1.5.12. Desnutrición La desnutrición ocupa el quinto lugar como causa de muerte en menores de 1 año, en México; el sexto en los que se encuentran entre 1 y 4 años, y el noveno en el grupo de edad de 5 a 14 años y en mayores de 65 años; y según el reloj de la Desnutrición en México (Instrumento creado en el Instituto Nacional de Ciencia Médicas y Nutrición “Salvador Zubiran”) en este momento y en esta fecha (11-X-08) existen 966 332 y para el día 14-XI- 08 existirán 957 315 niños desnutridos en México21. 1.5.13. Obesidad La obesidad no esta contemplada dentro las primeras 20 causas de muerte en México, en la actualidad, pero se sabe que esta asociada con enfermedades como la diabetes mellitus, enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular por ateroesclerosis que están dentro las primeras causas de muerte. Además incide directamente en la morbimortalidad de muchos padecimientos metabólicos, articulares, sociales y psicológicas22. 1.5.14. Anorexia y bulimia. La anorexia y la bulimia tampoco están consideradas dentro las primeras 20 causas de muerte en México. La edad de inicio de la anorexia se sitúa en la adolescencia, en torno a los 12 años, si bien la población más afectada se encuentra entre los 14 y 18. Es más frecuente en lasclases sociales media y media-alta. En un 95 por ciento de los casos la anorexia afecta a mujeres jóvenes, aunque en los últimos años se ha producido un aumento en hombres, en mujeres adultas y en niños. Existen colectivos más propensos a sufrir estos trastornos, es el caso de las gimnastas, las bailarinas o las modelos. En la anorexia nerviosa se pueden distinguir dos subtipos8-23: Subtipo restrictivo: la reducción de peso se consigue mediante dietas o ejercicio físico intenso y el enfermo no recurre a sobreingestas, atracones o purgas. Subtipo bulímico: El enfermo recurre a las purgas aunque haya ingerido una pequeña cantidad de alimento23. 1.5.15. Tabaquismo, alcoholismo y otras farmacodependencias. El alcoholismo ocupa el lugar número 17 dentro de las causas directas e indirectas de muerte en México y el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Adicciones (SISVEA) dependiente de la Secretaria de Salud en su informe del 2006 establece lo siguiente: Se 17 atendieron en los centros de atención de adicciones a 60 631 personas de las cuales 16 475 consumen alcohol (27.2%); cocaína, 13 227 (21.8 %); cristal, 11993 (19.8 %) y heroína, 7090 (11.7 %) y solo 1270 (2.1 %) consideraron que el tabaco les causa problemas por lo que acudieron a estos centros de atención aunque se sabe que esta cifra no es real ya que en el año 2000 se estimó que hubo 40 000 defunciones relacionada con el consumo del tabaco además de las muertes prematuras, bajo peso al nacer, invalidez en la edad reproductiva y deterioro de la calidad de vida.8-24-25. 1.5.16. Violencia intrafamiliar Las causas son múltiples y muy relacionadas con el alcoholismo, pobreza, psicológicas (apego inseguro), historia de abuso infantil y sobre todo educación ya que si el niño o adolescente lo ve o vive en casa, lo tomará como una conducta absolutamente normal y lo aplicará cuando sea adulto. El grupo mas vulnerable es el de la mujer y el de los niños y el agresor es el padre, aunque no siempre. No se reporta que se encuentre dentro de las primeras veinte causas de muerte como tal, pero los homicidios ocupan la quinta causa de muerte de la población en edad productiva, pero no se desglosa o conoce quien produjo la muerte y contra quien26. 1.5.17. Enfermedad psiquiátrica, riesgo ocupacional y discapacidad La enfermedad psiquiátrica, el riesgo ocupacional y la discapacidad no se encuentran dentro de las primeras veinte causas de muerte en México, pero es un hecho que tener un familiar en cualquiera de estos, modifica la función familiar en diferentes grados y se puede llegar incluso hasta la desintegración por lo que se necesita una intervención del equipo de salud y de otras instancias para que esto no suceda8. 1.6. MOSAMEF 1.6.1. Antecedentes El Modelo Sistemático de Atención Médica Familiar (MOSAMEF) es el modelo de práctica de medicina familiar diseñado por un grupo de profesores del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad Nacional Autónoma de México, dado a conocer en 1995 con un origen en tres preguntas fundamentales: ¿Cómo llevar a la práctica los principios esenciales de la Medicina Familiar?, ¿Cómo identificar las necesidades de atención a la salud de las familias? y ¿Cómo verificar que la atención médica familiar produce un impacto favorable en la salud de las familias?27 18 1.6.2. Elementos del MOSAMEF La práctica de la Medicina Familiar se fundamenta en tres elementos esenciales: El estudio de la familia parte desde la evaluación demográfica de las familias en donde se describe la estructura, clasificación tipológica, etapa del ciclo vital de la familia; incluyendo los elementos económicos y sociales, así como el análisis de las enfermedades que con mayor frecuencia se presenta en el núcleo familiar para establecer el perfil de morbimortalidad27. La continuidad de la atención con el fin de controlar la historia natural de la enfermedad y en su caso ofrecer el tratamiento temprano y oportuno para evitar el daño o secuelas a las que conlleva un mal tratamiento o intervención27. La acción anticipatoria basada en un enfoque de los riesgos de salud de la población para impulsar y desarrollar programas de actividades preventivas y de promoción de la salud. 1.6.3. Acciones del MOSAMEF Para lograr lo anterior se requiere cumplir con las cinco acciones planteadas en la Carta de Ottawa generada en la Segunda Conferencia Interracial de Promoción de la Salud que señalan en seguida: 1. Reorientación de los servicios de salud. 2. Mejora de habilidades personales con respecto a los estilos de vida 3. Crear “medioambientes” saludables. 4. Elaborar políticas explícitas para la salud 5. Reforzar la acción comunitaria en salud. En las cinco acciones el Médico Familiar tiene una intervención en mayor o menor grado pero necesita la participación de otros sectores sociales, políticos y económicos27. 1.6.4. Cedula Básica de Identificación Familiar (CEBIF) Uno de los instrumentos diseñados para lograr cumplir las acciones mencionadas es la Cédula Básica de Identificación Familiar (CEBIF, anexo I) que permitirá realizar un diagnóstico de las familias, hacer un análisis de la situación del individuo, de la familia y de la población para poder priorizar los problemas mas frecuentes en ellos y planear las estrategias y modelos de interiorizarse en la enfermedad, la familia y la comunidad9. 19 1.7. Planteamiento del problema Aunque la clínica Valle de Aragón del ISSSTE se encuentra enclavada en el municipio de Ciudad Nezahualcoyotl del Estado de México; al consultorio número cinco se presentan los habitantes de la colonia San Felipe de Jesús que pertenece a la Delegación Gustavo A. Madero del Distrito Federal que tiene una población de 1 193 161 habitantes de los cuales 133 751 son derechohabientes del ISSSTE y de estos, 3500 se encuentran asignados al consultorio ya mencionado, de los cuales se ignoran las características reproductivas, demográficas, factores de riesgo, enfermedades mas comunes, la atención que se le da al niño, apoyo de cuidadores y detección oportuna de cáncer de los usuarios del turno vespertino del consultorio 5 de la unidad de medicina familiar “Valle de Aragón” del ISSSTE de la zona norte de Ciudad Nezahualcoyotl. Cabe mencionar que esta colonia surgió en el año de 1964 siendo poblada originalmente por las personas dedicadas a la joyería en la Ciudad de México alcanzando una urbanización casi total en los primeros cinco años de existencia; solo que en la actualidad esta considerada como una de las colonias más inseguras y peligrosas de la Ciudad de México. 1.8. Justificación Esta colonia es una de las colonias llamadas “dormitorios”, cuenta con aproximadamente 250 manzanas con una población flotante, sobre todo los días domingos que es el día que se coloca uno de los “tianguis” más grandes de la República Mexicana en donde fácilmente duplica o triplica su población lo que hace que no se pueda vigilar totalmente y es cuando se disparan los hechos violentos: riñas, asaltos, comercio de alcohol y drogas. Lo anterior hace que las familias tengan de redoblar esfuerzos por conservar su unidad ya que los estímulos externos son varios y peligrosos por lo que deben de enterarse de los factores de riesgo que pueden provocar la perdida de la salud, la desintegración familiar y/o aumento de la marginación en que se desarrollan con el propósito de prevenir, con acciones al alcance de sus posibilidades, estados morbosos del individuo y de la familia. 20 1.9 Objetivos 1.9.1. Generales. Enumerar las enfermedades más comunes durante un año y aplicar el MOSAMEF, para realizar la pirámide poblacional y determinar algunas características de las familias de los usuarios del consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” del ISSSTE de la zona norte de Ciudad Nezahualcoyotl. Los usuariosson habitantes de la Colonia San Felipe de Jesús de la Delegación Gustavo A. Madero del Distrito Federal 1.9.2. Específicos. 1.9.2.1. Enunciar la salud reproductiva de los usuarios del consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón”. 1.9.2.2. Identificar la clasificación de las familias de los usuarios del consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón”. 1.9.2.3. Identificar el ciclo de vida familiar en la que se encuentran las familias de los usuarios del consultorio 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” 1.9.2.4. Enlistar los principales factores de riesgo de los usuarios del consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” 1.9.2.5. Determinar las 10 principales causas de consulta del 1º de Julio del 2007 al 30 de Junio del 2008 de los usuarios del consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón”. 1.9.2.6. Identificar la escolaridad y ocupación de los usuarios del consultorio 5 del turno vespertino de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón”. 1.9.3. Hipótesis. Debido a que este es un estudio descriptivo, no se requiere de la elaboración de una hipótesis. 21 2. Material y métodos. 2.1 Tipo de estudio El tipo de estudio a desarrollar en el presente trabajo es de tipo observacional, transversal, prospectivo-retrospectivo, descriptivo, clínico, cuantitativo. 2.2. Diseño esquemático del estudio MUESTRA DE ESTUDIO. PRECISIÓN 7% CONFIANZA 90 % VARIABILIDAD: p=70, q= 30, NO ALEATORIA NO REPRESENTATIVA CONSULTORIO NUMERO 5 DE LA CLÍNICA VALLE DE ARAGÓN DEL ISSSSTE PACIENTES ASISTENTES A CONSULTA MÉDICA CANTIDAD DE PERSONAS ESTUDIADAS N=122 ENCUESTA DIRECTA POR MEDIO DE LA CEBIF ANÁLISIS ESTADÍSTICO RESULTADO Y CONCLUSIONES 22 2.3. Población La población a investigar en el presente estudio es de 3500 individuos asignados como pacientes vigentes con derecho al servicio médico en el consultorio número 5 del turno vespertino de la clínica “Valle de Aragón” de la zona norte de Ciudad Nezahualcoyotl del ISSSTE. Estos pacientes viven en la Colonia San Felipe de Jesús de la Delegación Gustavo A. Madero del Distrito Federal. 2.4. Muestra. La población a estudiar es la que esta asignada al consultorio número 5 de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” del ISSSTE, en el Estado de México, la cual consta de 3500 individuos, de la cual se tomará una muestra mediana que se determinará con los elementos de precisión (7%), nivel de confianza (90%) y variabilidad (p=.70 y q=.30). Por lo que el tipo de muestra será por cuota a cubrir, no aleatoria. Se aplica la formula siguiente para determinar el tamaño de la muestra28: z2p E2p no= 1 z2q N E2p Donde z= confianza= 90%= 1.645 (unidades “z”) Variabilidad: q= .30 p= .70 E= 7 % = 0.07 N= 3500 = Tamaño de la población n= 116. Tamaño de la muestra de las personas a las que se les aplicará la encuesta. 1+ -1 23 2.5. Criterios de inclusión, exclusión y eliminación Criterios de inclusión: Participarán todos los individuos que se encuentren vigentes en sus derechos dentro del Instituto al momento de realizar la encuesta. Que sean adultos que puedan comprender el sentido de las preguntas realizadas y sean capaces de responder la todos los datos que se investigaran. Criterios de exclusión. No podrán participar los individuos que tengan algún problema en la vigencia de sus derechos dentro del Instituto, los menores de edad o todos aquellos individuos que no tengan la capacidad de comprender o de responder adecuadamente las preguntas realizadas. Criterios de eliminación: Serán eliminadas del estudio aquellas personas que no pertenezcan al consultorio referido aunque ya se haya realizado la encuesta, las que no puedan contestar completa la encuesta y las que no quieran participar. 2.6. Variables (tipo y escala de medición) Tabla C. En el cuadro siguiente se muestran el número de variables, las variables, etiquetas, tipo y escala de las variables. Número Variables Definición Tipo Escala 1 Edad Es el periodo de tiempo Que ha pasado desde el Nacimiento hasta la actualidad Cuantitativa 0 a 90 en periodos de 5 años 2 Planificación Familiar Método anticonceptivo usado por la familia Cuantitativa Nominal 3 Estado civil de los conyugues Casados Unión libre Divorciados Viudos Solteros Cualitativa 1 2 3 4 5 4 Años de unión conyugal Sin importar el estado civil Cuantitativa 0 a 70 años 5 Número de hijos: R.N. a 1 año Niño de 0 a 365 dias Cuantitativa 1 a 7 24 6 Número de hijos: 1 a 4 años Niño de 1 a 4 años Cuantitativa 1 a 10 7 Número de hijos: 5 a 10 años Niño de 5 a 10 años Cuantitativa 1 a 10 8 Número de hijos: 11 a 19 años Niño de 11 a 19 años Cuantitativa 1 a 10 9 Número de hijos: > de 20 años Adulto joven Cuantitativa 1 a 10 10 Vive con otros familiares (número) Familiar consanguíneo Cuantitativa 1 a 10 11 Vive con que familiars Familiar consanguíneo Cualitativa Discontinua 12 Vive con otras personas(número) Compadres, amigos, trabajadores domésticos Cuantitativa 1 a 10 13 Vive con que personas Compadres, amigos, trabajadores domesticos Cualitativa Discontinua 14 Clasificación Estructural: Familia nuclear Simple Numerosa Ampliada Binuclear Reconstruida Cualitativa Discontinua 15 Clasificación estructural: Familia extensa Ascendente Descendente Cualitativa Discontinua 16 Clasificación estructural: Familia Mono-parental Simple Ampliada Cualitativa Discontinua 17 Clasificación estructural: Persona que vive sola Soltera Viuda Cualitativa Discontinua 25 18 Etapa del ciclo vital de la familia Matrimonio Expansión Dispersión Independencia Retiro Cualitativa Discontinua 19 Diabetes mellitus Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 20 Hipertensión arterial Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 21 Enfermedades del corazón Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 22 Cáncer cervico-uterino Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 23 Cáncer de mama Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 24 Cáncer de próstata Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 25 Otro tipo de cáncer Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 26 Insuficiencia renal Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 27 Enfermedad cerebro-vascular Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 28 Asma Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 29 Sida/VIH Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 30 Otra enfermedad de transmisión sexual Antecedentes fams. CualitativaDiscontinua 31 Hepatitis B y C Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 32 Tuberculosis pulmonary Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 33 Desnutrición Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 34 Obesidad Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 35 Anorexia. Bulimia Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 36 Tabaquismo Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 26 37 Alcoholismo Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 38 Otras fármaco- dependencias Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 39 Violencia intrafamiliar Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 40 Enfermedad psiquiátrica Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 41 Riesgo ocupacional Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 42 Discapacidad Antecedentes fams. Cualitativa Discontinua 43 Niños con IRAS Menos de 3 Más de 3 cuadros x año Cualitativa Discontinua 44 Niños con EDAS Menos de 3 Más de 3 cuadros x año Cualitativa Discontinua 45 Niños vacunados 0-1 año completo 0-1 año incompleto 1-5 años completo 1-5 años incompleto Cualitativa Discontinua 46 Estado nutricional de los niños año Normal 0-1año Desnutrido 0-1 año Obeso 1-5 años Normal 1-5 años Desnutrido 1-5 años Obeso Cualitativa Discontinua 47 DOC. CACU Si No Cualitativa Discontinua 48 DOC. Mama Si No Cualitativa Discontinua 49 Escolaridad Años pasados en la escuela Cuantitativa Nominal 50 Ocupación Cualitativa Discontinua Fuente: CEBIF 27 2.7. Diseño estadístico El tipo de variables se muestran en la tabla anterior y se investigaron en las 122 personas integrantes de una familia, elegidos en forma no aleatoria, conforme se presentaban a la consulta diaria con el fin de descubrir algunos parámetros de salud reproductiva, factores demográficos, factores de riesgo en contra de la salud, parámetros de atención del niño menor de 5 años y si proporcionan apoyo a integrantes enfermos de la familia. 2.8. Método para la recolección de la información En el consultorio número 5 del turno vespertino de la clínica “Valle de Aragón” del ISSSTE, se efectuó la encuesta (CEBIF) a las personas que voluntariamente accedieron a contestar el cuestionario. Se realizó la encuesta CEBIF con los siguientes rubros9: 1. Fecha de aplicación. 2. Folio personalizado. 3. Datos de identificación. 4. Salud reproductiva. 5. Factores demográficos. 6. Factores de riesgo. 7. Atención a la salud del niño menor de 5 años. 8. Apoyo de cuidadores. 9. Detección de cáncer. 10. Datos demográficos de la familia. Con los datos anteriores se determinó: 11. El tipo estructural de la familia y 12. El ciclo vital de la familia 28 2.8.1. Instrumentos para la medición de las variables Se aplicará una serie de preguntas que se encuentran en la Cédula Básica de Identificación Familiar (CEBIF) 9. 2.8.2. Instrumentos para la recolección de la información I. Se utilizó la Cédula Básica de Identificación Familiar II. Las hojas de informe diario de las actividades médicas realizadas en el consultorio número 5 del turno vespertino de la Clínica “Valle de Aragón” del ISSSTE. 2.8.3. Organización lógica de actividades El proyecto de esta investigación se inicia el 16 de mayo de 2008, cuando se inicia el Seminario para “Conclusión de Especialidad de Medicina Familiar”. Desde ese momento las actividades desarrolladas son: Recopilación de bibliografía Realización de la prueba piloto para verificar tiempos del cuestionario. Recopilación de las hojas diarias de consulta desde el 1º de Julio del 2007 hasta el 30 de junio del 2008. Vaciamiento de datos al programa computacional denominado Microsoft Excel. Empezar a escribir el marco teórico. Análisis de datos Realizar tablas y gráficos de los datos Impresión de trabajo Presentación del trabajo al asesor Corrección del trabajo Presentación del trabajo final Examen de grado 29 2.8.4. Descripción de la secuencia de actividades 2.8.4.1. ¿Qué se hizo? Recopilar la bibliografía relacionada con el tema. Interrogar directamente al paciente con las preguntas que se encuentran en la Cédula Básica de Identificación Familiar Investigar las causas de consulta médica del consultorio número 5 de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” del ISSSTE. Analizar la información recabada Escribir el trabajo con todos los parámetros que exige la investigación 2.8.4.2. ¿Quién lo hizo? Este trabajo fue realizado por el médico encargado de la consulta médica del turno vespertino del consultorio número 5 de la Clínica de Medicina Familiar “Valle de Aragón” del ISSSTE 2.8.4.3. ¿Cómo lo hizo? El trabajo de recopilación de la información (CEBIF y Consulta diaria) se realizó durante las horas de trabajo en la clínica. El resto (escrito, vaciamiento de datos, resultados, etc.) se llevo a cabo durante horarios no laborables. 2.8.4.4. Tiempo que se empleó en cada actividad El tiempo a ocupar en cada una de las etapas de este proyecto de investigación se presenta en el cronograma siguiente: CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Semanas Activ. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Marco Teórico Material y métodos 30 Registro y autorizaciones Prueba piloto Etapa de ejecución del proyecto Recolección de datos Almacenamiento de datos Análisis de datos Descripción de resultados Discusión de resultados Conclusión del studio Integración y revisión final Reporte final Autorizaciones Impresión del trabajo final Solicitud de examen de tesis 31 2.9. Maniobras para evitar o controlar sesgos. 2.9.1. Selección. Debido al tipo de muestro por cuota y que no se realiza una selección aleatoria existe un riesgo de sesgo de selección. 2.9.2. Información. Debido a que se realiza la investigación por medio de una encuesta (CEBIF) existe cierto riesgo de sesgo de información. 2.9.3. Medición Debido a que se realiza la investigación sobre una muestra de la población, existe cierto riesgo de sesgo en la medición 2.9.4. Análisis. Debido a que se investigan muchas variables, existe cierto riesgo de sesgo en el análisis 2.10. Prueba piloto La prueba piloto se realizó con la cédula básica de identificación familiar (CEBIF) proporcionada por el Departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México. Dicha cédula será el instrumento de medición de la investigación además de las hojas de consulta diaria del 1º de Julio del 2007 al 30 de Junio del 2008. 2.11. Procedimientos estadísticos Una vez completados los datos se les realiza un análisis por métodos estadísticos descriptivos usando medidas de tendencia central: media, mediana y moda, desviación estándar y porcentajes. 2.12. Diseño y construcción de bases de datos. Se recolectaron los datos de la CEBIF y de las hojas de la consulta diaria en el programa computacional denominado Microsoft Excel. 32 2.13. Planes para el análisis estadístico Se recolecta la información y se descarga en el programa computacional Microsoft Excel y posteriormente se suma, promedia, se saca moda, mediana, desviación estándar y en ese mismo programa se grafica para luego copiar en Word y poder presentarlo. 2.14. Cronograma Es el que se presenta en la pagina 29. 2.15. Recursos humanos, materiales y financieros Recursos humanos: El médicoo investigador, asesor de tesis, profesores del curso de capacitación, bibliotecario, técnico de la fotocopiadora, personal administrativo de la clínica. Recursos materiales: Papelería (hojas, bolígrafo, fotocopias, cuadernos), fotocopiadora, computadora, material de oficina, hojas de reporte diario de consulta, expedientes y transportes varios. Recursos financieros: Los necesarios son aportados por el médico o investigador. 2.16. Consideraciones éticas La ley general de Salud de México, que data del 7 de febrero de 1984 y las últimas reformas se publicaron el 24 de Febrero del 2005 establece en el artículo 2º el derecho a la protección de la salud, con las siguientes finalidades30: I. El bienestar físico y mental del hombre, para contribuir al ejercicio pleno de sus capacidades; II. La prolongación y mejoramiento de la calidad de la vida humana; III. La protección y el acrecentamiento de los valores que coadyuven a la creación, conservación y disfrute de condiciones de salud que contribuyan al desarrollo social; IV. La extensión de actitudes solidarias y responsables de la población en la preservación, conservación, mejoramiento y restauración de la salud; V. El disfrute de servicios de salud y de asistencia social que satisfagan eficaz y oportunamente las necesidades de la población; VI. El conocimiento para el adecuado aprovechamiento y utilización de los servicios de salud, y VII. El desarrollo de la enseñanza y la investigación científica y tecnológica para la salud. En donde se considera al individuo y a la población en general en el logro de un estado de salud óptimo y el inciso VII señala el desarrollo de la investigación científica que se 33 especifica mas a fondo el Titulo quinto de esta ley que en el articulo 96 señala el desarrollo de acciones que contribuyan a: I. Al conocimiento de los procesos biológicos y psicológicos en los seres humanos; II. Al conocimiento de los vínculos entre las causas de enfermedad, la práctica médica y la estructura social; III. A la prevención y control de los problemas de salud que se consideren prioritarios para la población; IV. Al conocimiento y control de los efectos nocivos del ambiente en la salud; V. Al estudio de las técnicas y métodos que se recomienden o empleen para la prestación de servicios de salud, y VI. A la producción nacional de insumos para la salud. En el artículo 100 se establecen las bases para desarrollar investigación en seres humanos I. Deberá adaptarse a los principios científicos y éticos que justifican la investigación médica, especialmente en lo que se refiere a su posible contribución a la solución de problemas de salud y al desarrollo de nuevos campos de la ciencia médica; II. Podrá realizarse sólo cuando el conocimiento que se pretenda producir no pueda obtenerse por otro método idóneo; III. Podrá efectuarse sólo cuando exista una razonable seguridad de que no expone a riesgos ni daños innecesarios al sujeto en experimentación; IV. Se deberá contar con el consentimiento por escrito del sujeto en quien se realizará la investigación, o de su representante legal en caso de incapacidad legal de aquél, una vez enterado de los objetivos de la experimentación y de las posibles consecuencias positivas o negativas para su salud; V. Sólo podrá realizarse por profesionales de la salud en instituciones médicas que actúen bajo la vigilancia de las autoridades sanitarias competentes; VI. El profesional responsable suspenderá la investigación en cualquier momento, si sobreviene el riesgo de lesiones graves, invalidez o muerte del sujeto en quien se realice la investigación, y VII. Las demás que establezca la correspondiente reglamentación. Además se debe de consultar la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial adoptada en 1964 y desde entonces ha sido enmendada 5 veces y la última versión oficial data de 2004, Dicho documento es una propuesta de principios éticos que orientan a los médicos o todos aquellos que realizan investigación médica en seres humanos y el capitulo aplicable a esta investigación es el siguiente31: A.-Principios aplicables cuando la investigación médica se combina con la atención médica. 1. El médico puede combinar la investigación médica con la atención médica, sólo en la medida en que tal investigación acredite un justificado valor potencial preventivo, diagnóstico o terapéutico. Cuando la investigación médica se combina con la 34 atención médica, las normas adicionales se aplican para proteger a los pacientes que participan en la investigación. 2. Los posibles beneficios, riesgos, costos y eficacia de todo procedimiento nuevo deben ser evaluados mediante su comparación con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos existentes. Ello no excluye que pueda usarse un placebo, o ningún tratamiento, en estudios para los que no hay procedimientos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados. A fin de aclarar más la posición de la Asociación Médica Mundial (AMM) sobre el uso de ensayos controlados con placebo, la AMM publicó en octubre de 2001 una nota de clarificación del párrafo 29. 3. Al final de la investigación, todos los pacientes que participan en el estudio deben tener la certeza de que contarán con los mejores métodos preventivos, diagnósticos y terapéuticos probados y existentes, identificados por el estudio. 4. El médico debe informar cabalmente al paciente los aspectos de la atención que tienen relación con la investigación. La negativa del paciente a participar en una investigación nunca debe perturbar la relación médico-paciente. 5. Cuando en la atención de un enfermo los métodos preventivos, diagnósticos o terapéuticos probados han resultado ineficaces o no existen, el médico, con el consentimiento informado del paciente, puede permitirse usar procedimientos preventivos, diagnósticos y terapéuticos nuevos o no comprobados, si, a su juicio, ello da alguna esperanza de salvar la vida, restituir la salud o aliviar el sufrimiento. Siempre que sea posible, tales medidas deben ser investigadas a fin de evaluar su seguridad y eficacia. En todos los casos, esa información nueva debe ser registrada y, cuando sea oportuno, publicada. Se deben seguir todas las otras normas pertinentes de esta Declaración. 35 3. Informe 3.1. Resultados. Se realizaron 122 entrevistas a pacientes integrantes de una familia del consultorio número 5 de la clínica “Valle de Aragón” del ISSSTE que dio por resultado un total de 507 individuos, que se tradujo en un promedio de 4.155 integrantes en cada familia. En la tabla 1 se muestran los grupos de edad y el sexo de los encuestados. De estos 507 individuos, 275 pertenecieron al sexo femenino y 232 al masculino que relató un predominio femenino ocupando el 54.24 % del total y el 45.76% restante perteneció al sexo masculino; se encontró un promedio de edad de 33.771 con una desviación estándar de 8.208 en mujeres y 7.523 en los hombres y de 7.862 en total. Tabla 1. Numero de personas en cada uno de los grupos etarios que se encontraron en el consultorio # 5 de la clínica Valle de Aragón del ISSSTE de mayo a Octubre del 2008. EDAD MUJERES HOMBRES TOTAL 0 a 4 años 20 22 42 5-a 9 22 20 42 10 a14 28 16 44 15 a 19 13 13 26 20 a 24 27 27 54 25 a 29 17 15 32 30 a 34 18 13 31 35 a 39 24 21 45 40 a 44 21 22 43 45 a 49 17 14 31 50 s 54 15 10 25 55 a 59 10 8 18 36 Gráfica 2. Muestra los diferentes grupos etarios y de genero de los asistentes al consultorio 5 de la Clínica de Medicina Familiar del ISSSTE hasta Octubre del 2005. EDAD MUJERES HOMBRES TOTAL 60 a 64 10 8 18 65 a 69 10 9 19 70 a 74 11 7 18 75 a 79 6 1 7 80 a 84 5 2 7 85 a 89 1 3 4 90 a 94 0 1 1 TOTAL 275 232 507 N= 507. Fuente CEBIF 30 20 10 10
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