SEMIOLOGIA 1 parcial

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SEMIOLOGIA
GENERALIDADES
Semiologia_ Estudio de los signos y síntomas de las enfermedades, y de sus consecuencias.
Signos_ Son manifestaciones objetivas, físicas (exantermas, dilatación cardíaca, modificaciones del pulso, etc) o químicas (albuminuiria, hiperglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo.
Sintomas_ Son los trastornos subjetivos (molestias, dolor, ect.) que el paciente experimenta y el médico no suele percibir o le es difícil comprobar.
Sindrome_ ES la serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso.
Signo patognomónico_ Es aquel que demuestra de una manera absoluta la existencia de una enfermedad.
Para ser completa la exploración de los enfermos debe ser ordenada y seguir un orden lógico. Comprende:
a) Interrogatorio o anamnesis
b) Inspección
c) Somática general
d) Somática local
e) Palpación
f) Mensuración
g) Percusión
h) Auscultación
i) Métodos complementarios
HISTORIA CLÍNICA
Anamnesis:
DATOS DE FILIACION:
(si el paciencia no colabora con la anamnesis, se coloca: paciencia de difícil anamnesis o poco colaborador con la anamnesis).
· Nombre: Gabriela Avircata Cussi
· Edad: 20 años
· Sexo: femenino
· Estado civil: casada
· Ocupación: ama de casa
· Residencia: La Paz El Alto, zona 16 de julio, calle burgos, N# 1343
· Procedencia: La Paz Murillo
· Teléfono: 12345678
· Fecha y hora de internacion: 03.10.19 Hrs: 19:00 (MUY IMPORTANTE EN INTERNACIONES)
· Fecha de elaboración de historial clinico: 03.10.19 
1.2. MOTIVO DE INTERNACION: (palabras sencillas referidas por el paciente)
· Dolor de cabeza
· Hinchazon de pies
1.3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (respetar orden cronológico, se recomienda preguntar, posiblesmedicamentos automedicados, dosis, etc)
Paciente refiere cuadro clínico de dos semanas de evolución caracterizados por presentar cefalea de inicio progresivo, holocraneana, de intensidad 6/10 en EVA, de tipo pungitivo, no irradiado, que se atenua a la automedicación con analgésicos (no refiere cuales), al cuadro se asocia aumento de volumen de extremidades inferiores ascendente, progresivo, por lo cual, acude a medico particular, quien refiere elevación de cifras tensionales: PA: 150/90 mmHg, además de analgesia y diuréticos (furosemida 20 mg por via oral, cada dia) con poca respuesta al mismo, tras persistencia de cuadro clínico mencionado, acude a la consulta externa de nefrología.
1.4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
1.4.1. Antecedentes Patologic2 semans de evolucion os Clinicos: (hipertension, diabetes, Tuberculosis, Renal:, Endocrinológicos, cardiológicos, psiaquiatricos, osteomusculares, enfermedades infectocontagiosas, diarreicas, respiratorias) especificar de forma cronológica, quien le diagnostico donde, que tratamiento realizo, indicar buen apego al tratamiento, o abandono de tratamiento, se puede anotar medicamentos y dosis de preferencia)
· Diagnosticada de absceso hepático vs TU hepático en IGBJ el año 2017 por medico especialista con controles periódicos hasta hace 4 meses, en tratamiento conservador y vigilancia.
· Diagnosticada de LES/AR en el servicio de Reumatología en fecha: junio de 2018 con tratamiento en base a prednisona 35 mg a dosis decreciente, cloroquina 250 mg via oral cada dia, enalapril 5 mg via oral cada dia, calcio/ vit D 1500/400 mg via oral cada dia, omeprazol 20 mg via oral cada dia, 
· Paciente internada en servicio de reumatología en el mes de marzo por cuadro toxico infeccioso caracterizado por deposiciones liquidas, astenia adinamia, además de incremento de volumen de extremidades inferiores, tras acudir a hospital Corea, se le indica además alteración de la funcionalidad renal y se decide su transferencia es internada en el servicio de reumatología donde recibe inicio de tratamiento antibiotico, por compromiso renal y actividad de LES se decide su transferencia a nuestra unidad, para biopsia renal, donde completa tratamiento antibiotico, sin embargo tras persistencia de alzas térmicas, se decide control laboratorial y cultivos los cuales se reportan negativos, paciente con remisión de sintomatología respiratoria y gastrointestinal, intercurre con insuficiencia cardiaca congestiva y derrame pleural refractarios a tratamiento depletor, con modificacion del mismo y posteriormente adecuada respuesta con disminución de 11 kg de peso desde su ingreso, intercurre además con taquicardia supraventricular valorada por Cardiologia quienes indican tratamiento ambulatorio, es dada de alta en buenas condiciones generales con indicación de retornar con control de laboratorios para reprogramación de biopsia renal
· Se realiza biopsia renal en el mes de julio con resultado de lupus membrano proliferativa clase IV, continua con administración de bolo de ciclofosfamida de forma mensula al momento realiza dos bolos sin intercurrencias.
1.4.2. Antecedentes personales patologicos quirúrgicos:
Quirúrgicos, urologicos, traumatológicos (cronologicamente, donde le operaron, si hubo complicaciones en la cirugía, que tratamiento adicional recibió como antibióticos analgésicos, semencionan también accidentes de transito.
· Colecistectomizada hace dos años en la clínica La Paz, procedimiento sin complicaciones, en tratamiento posterior con antibióticos (no recuerda cuales)
1.4.3. Alérgias: No refiere alergias a medicamentos, alergia a pescados (si hay preguntar todas las posibles causas, medicamentosas ono medicamentosas, si siguió tratamiento)
1.4.4 Transfusiones: No refiere antecedentes transfusionales (Si hay indicar que le transfundieron donde, porque y si hubo efectos adversos)
1.4.5. COMBE (-) (revisar clasificación de COMBE, buscar posibles contactos de sintomáticos respiratorios que no fueron diagnosticados, pero sospechosos antecedente de contacto desde la niñez hasta la actualidad)
1.5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
Signos vitales y somatometria (SIGNIFICA peso, talla ,IMC): 
Hábitos Alimenticios: comida variada (a predominio de hidratos de carbono, grasas, proteínas etc, cuantas veces al dia se alimenta).
Vivienda: (material de la casa y del piso, exposición cercana a áreas de aguas estancadas,ríos, vegetación, etc)
Servicios basicos: (agua potable, alcantarillado, energía eléctrica, telefonía, internet) 
Alcohol: si (hace 3 años) (preguntar frecuencia, cantidad, si llegaba a la embriaguez o no) tabaco: no refiere (si refiere preguntar cuantos cigarrilloso cajetillas y la frecuencia)	 drogas: no refiere 
Dipsia: no cuantificada (cuanto de agua o liquidos,toma al dia, se puede cuantificar en vasos) Diuresis: unas 3 a 4 veces al día (indagar si presenta diuresis por la noche y en que frecuencia) Catarsis: una vez al día 
Inmunizaciones: Si tiene todas las vacunas de la infancia, si no recuerda, vacunaciones actuales como influenza, COVID (dosis, marca si es posible).
1.6. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS: (SE COLOCA EN EL CASO DE LAS MUJERES)
· G: 2 PARA: 0 CESA:1 Refiere cesárea por DCP hace 4 años sin otra complicación (preguntar porque) ABO: 1 (PREGUNTAR PORQUE)
· FUM: 17 de marzo 2023 (personas mayores se puede preguntar aproximados o el año, se puede mencionar NO RECUERDA O NO REFIERE)
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
· No refiere antecedentes familiares de importancia.(indagar padres, hermanos , hijos, conyugue, que enfermedades, si recibio tratamientos, causas de fallecimiento)
1. EXPLORACION FISICA
0. EXAMEN FÍSICO GENERAL
Paciente en regular estado general, en decubito dorsal pasivo, fascies renal, biotipo ectomorfico (PUEDEN COLOCAR MAL ESTADOGENRAL SI LO AMERITA) vigil, consciente orientado en tiempo espacio y persona (DETERMINAR PREGUNTANDOLE COMO SE LLAMA, DONDE ESTA, QUE DIA ES, ETC), con piel y mucosas ligeramente pálidas, hidratadas (habitos y vestimentas puede estar desaliñado, de lo contrario no es necesario mencionar, colocar actitud de pie o en decubito, marcha, fascies (SI ESTA NORMAL SE DICE: COMPUESTA), biotipo, estado de conciencia o estado psiquico, estado de nutricion (desnutrido, caquectico, obesidad), PIEL Y MUCOSAS,FANERAS)
	Frecuencia cardíaca: 89 latidos por minuto,
	Perímetro abdominal: 60 cm
	Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto,
	Talla: 1, 72 m.
	Presión arterial brazo derecho: 160/ 90 mmHg,
	Peso: 49,300 Kg
	Saturación 93 % sin aporte de oxigeno (COLOCAR TAMBIEN SATURACION CON APORTE DE OXIGENO SI REQUIERE)
	IMC: 19,5 Kg/m2
	Temperatura 36 grados centígrados
	
0. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
Cabeza y cara: Ojos, pupilas isocóricas foto reactivas conjuntivas ligeramente pálidas, oídos y fosas nasales sin particularidades, boca: piezas dentarias en regular estado de conservación, lengua hidratada, orofaringe ligeramente eritematosa..
Cuello: delgado, ingurgitación yugular (-). Tiroides no palpable, tráquea no dolorosa a la palpación, no adenomegalias.
Tórax: Movimientos respiratorios conservados sin datos de dificultad respiratoria.
Pulmones: a la palpacion vibraciones vocales conservadas, a la percusión claro pulmonar conservado, a la auscultacion murmullo vesicular conservado Corazón: No se observa choque de punta, a la palpación no se aprecia latido paraesternal izquierdo alto ni levantamiento paraesternal izquierdo bajo, a la auscultación latidos cardiacos rítmicos conservados en intensidad con tendencia a la taquicardia.
Abdomen: Plano, blando, a la auscultación RHA presentes conservados, no se evidencia presencia de visceromegalias. 
Genitourinario: Puño percusión bilateral negativa, puntos ureterales superiores y medios negativos.
Extremidades: Miembros superiores con tono y trofismo conservado completa arcos de movilidad, llenado capilar de 2 segundos.. Homans y Ollow negativos, edema + en miembros inferiores hasta tercio medio de ambas piernas.
Neurológico: Vigil, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, memoria anterógrada y retrograda conservada. Fuerza muscular de 5/5 en extremidades superiores y 5/5 en extremidades inferiores se evidencia temblor fino de porción distal de extremidades superiores.. Sin datos de focalización. No datos de irritación meníngea. Glasgow 15/15.
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO (son los diagnosticos probables a los que se llego con la anamnesis y el examen físico)
· Cefalea en estudio
· Síndrome edematoso
· Hipertensión arterial descontrolada
· Lupus eritematoso sistémico con compromiso renal (nefritis lupica clase IV) y articular (ya tenia este diagnostico, se colocan las enfermedades de base ya diagnosticadas previamente como diabtes,lupus, etc).
ACTITUDES EN DECÚBITOS
Decúbito dorsal o supino: El cuerpo densa sobre el dorso. Es el más antifisiológico. 
Decúbito ventral o prono: Es la actitud que, corresponde para dormir. La compresión de las vísceras abdominales y del tórax facilita la eliminación de gases y la espiración.
Decúbito lateral derecho: Evita el peso del hígado y favorece el sentido de la circulación del contenido gástrico al duodeno.
Decúbito lateral izquierdo: Mal soportado excepto por los portadores de hernia por disminuir el ángulo cardioesofágico de His.
Decúbitos pasivos: Los enfermos adinámicos comatosos yacen en cama en actitud flácida o laxa, siguiendo su cuerpo y miembros las leyes de la gravedad.
Decúbito forzado: En ocasiones, los enfermos adoptan posiciones que, aunque realizadas voluntariamente, nada tienen que ver con la postura normal. Su causa es la evitación del dolor o de algún síntoma molesto.
A) Opistótonos_ En que el enfermo aparece en forma de arco de concavidad posterior por contractura de los extensores, descansando en la cama sólo por la cabeza y los pies.
B) Pleurostótonos derecho o izquierdo_ Cuando el cuerpo se flexiona sobre uno u otro lado. (tétano lateral de sauvages).
C) Emprostótonos o tétano en bola: El enfermo está incurvado hacia delante, en posición de feto, por contractura de los flexores.
FACIES
Se reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior (interés miedo, repugnancia).
Facie pálido: patrimonio de cualquier anemia.
Facie Cianótica: coloración azulada más notable en mejillas, nariz, lóbulos de las orejas y labios. 
Facie Ictérica: coloración amarillenta de piel, conjuntiva, bulbares y escleróticas (Sind. Ictéricos).
Facie Cushíngoide: cara redondeadas o de luna llena, rubicundez de pômulos acne e hirstísmo y vista de frente quedan ocultas las orejas.
Facie Mixedematosa o hipotiroidea: cara abogotada, hinchada, inexpressiva, cejas despobladas, párpados inferiores tumefactos abombados como bolsas, piel rugosa, espessa y seca., cabello áspero y escaso.
Facie Tirotóxica o basedowiana: facies: facie adelgazada, piel fina y humeda, pelo fino, exoftalmia bilateral, hemdidura palpebral muy separada, retracción del párpado supeior sin parpadeo, mirada fija y brillante con expresión de susto o sorpresa (tirotoxicosis o hipertiroidismo).
Facie Acromegálica: crecimiento de huesos faciales, nariz griesa y abullada, arcos superciliares prominentes, prognatismo, macroglosia, labios turgentes grandes, dando una impresión general de tosquedad.
Facie Paget: crecimiento exagerado de huesos craneales, cara de bellota por unas desproporción entre la cara pequeña y cráneo voluminoso
Facie Neumónica: mirada brillante, enrojecimiento de uma de las mejillas, aleteo nasal por la disnea, y aparición de vesículas de herpes alrededor de la comisura labial.
Facie del fumador de pipa: anisocoria con midriasis del lado afectado. Puede haber descviación conjugada de la cabeza y de ojos hacia el lado de la lesión ( hemorragia cerebral durante el coma).
Facie de Claude Bernard – Horner: ligera ptosis del párpado sup. Enoftalmia o hundimiento ocular, miosis, congestión conjuntival, calor y sequedad de piel del lado afectado (Parálisis del simpático cervical). 
Facie Leonina: cejas desplobadas em su totalidade, contorno de cara irregular, nodular y enrosados, particularmente la frente, la mejilla, la barbilla y la nariz ( lepra lepromatosa o alguna infiltración leucémica).
Facie Lúpica: eritemato, papuloescamosa facial en “alas de mariposa” de mejillas y nariz.
Facie Adenoidea: la dificultad respiratoria crónica sobrevenida en la infancia consecuencia de la dificultad en respiración nasal, y debida a los adenoides hipertrofiados, determinan anomalías maxilodentarias, nariz y cara estrechas, la boca permanece constantemente abierta.
Facie hipocrática: piel pálida terrosa, frente perlada de sudor, ojos humdidos, nariz afinada, mejillas hundidas (fase final de peritonitis).
Facie Caquéctico: muy enflaquecida, hipotrofia muscular con desaparición del TSC y la bola de Bichat ( desnutrición, etapa final de enf. Crónica).
Facie Mongólica: cara redondeada, inserción baja de orejas, nariz en silla de montar, ojos un poco estrábicos, pliegue cutáneo en el borde interno del ojo, boca entreabierta y lengua grande (Sin. Down).
Facie Miastérnica: presenta una ptosis bipalpebral que se acentúa con el correr del dia. Inclina la cabeza hacia atrás para ver mejor, los ojos se muestran inmóviles y expresión somnolienta.
Facie Parkinsoneana: también llamada cara de jugador de póker, se caracteriza por una cara inexpresiva, ojos fijos casi sin parpadear, piel lustrosa de aspecto grasoso, cara de pomada, la saliva escurre por una comisura, cabeza inclinada hacia adelante, músculos del cuello, rígidos no permiten girar la cabeza sin rotar el cuerpo.
Facie Cretinoidea: hipotiroidismo que comieza durante la vida fetal. Cara ancha, labios gruesos y la boca abierta que deja asomarse la lengua, nariz es ancha y aplastada, pelo escaso y frágil, piel seca y engrosada.
Facie Sardónica: Facies de máscara de comedia, el enfermo arruga la frente eleva las cejas y las alas de la nariz, cara una expresión dolorida, risa permanente(tétanos).
Facie Esclerodérmica o Estatuaria: rostro anímico, o piel tensa- brillante, nariz em pico de ave. La abertura bucal, mastican y deglutir están dificultados.
Facie Addisoniana: Inespresiva siendo llamativo el oscurecimiento de la piel y presencia de pigmentación gris o marrón en boca o encías. ( Insuf. Suprarrenal crónica).
Facie Sifílica: frente prominente y convexa, frente olímpica. La raíz de la nariz estáhundida, nariz en silla de montar. ( Sífilis conénita).
BIOTIPOS
Mesomóficos o somatotónicos: Tienen un relativo predominio de los órganos mesodérmicos ( esqueleto, musculatura, aparto circulatorio) con un físico pesado, duro, atlético, de perfil rectangular.
Endomórficos: De baja estatura y obesidad manifiesta, son viscerotónicos. Su característica fundamental es que la vida parece que gira en ellos alrededor del instinto de nutrición.
Ectomórficos o cerebrotónicos: Se acompañan de uma corporalidad com predomínio de los órganos ectodérmicos, así, tegumentos, órganos de los sentidos, sistema nervioso y aspecto delicado, longuilíneo, asténico.
MARCHAS
Marcha de pato o tenor: gran separación de piues en sustentación, oscilación de la pelvis hacia uno y otro lado con acentuación de la lordosis lumbar (Miopatías).
Marcha equina o en Steppage: con flexión exagerada de la cadera y la rodilla al levantar el pie,en flexión plantar, del suelo y cída brusca del antepé sobre el piso como una palmetada.(Afecciones polineuropáticas, lumbociática).
Marcha del ebrio, tabética o atáxica sensitiva: Px mantiene las piernas separadas para ampliar la base de sustentación y mantiene la mirada fija en el suelo. (tabes, Sin cerebelosa).
Marcha en estrella o de Babinski: Px se lo hace caminar con los ojos cerrados hacia adelante y atrás varias veces, tiende a desviarse hacia un mismo lado dibujando una estrella ( Sind vestilar unilateral).
Marcha en tijera: Px camina rígida y espasmódicamente, con Mis en extensión y aducción, tendencia a apoyar el antepié y los dedos gordos, dando pasos cortos, arrastra todo el pie sobre el suelo. (Paraplejía espástica).
Marcha en segador, guadaña o helicópoda: pierna afectada está rígida y extendida con flexión plantar. El movimiento del pie se produce por la laterización de la cadera hacia arriba en el lado afectado. (Hemiparesia espástica).
Marcha Parkinsoneana: pasos cortos, sín braceo, restregando los pies en el suelo, cuerpo inclinado hacia delante y brazos entrecruzados epigastrio con temblor de los dedos como contando monedas.
Marcha en Draga o Hemiplejía: Px arrastra el pie linealmente (Hemiplejia histérica).
Marcha danzanrte: animado de movimientos continuos, incontrolables y desordenados de cara y tronco (corea de Sydenham).
MANCHAS
Mácula: Mancha localizada borde circunscrito, plana no palpable, <1cm (roséola tífica, efélide o peca, petequias, lunar plano o sarampión).
Mancha: forma irregular, plana no palpable, diâmetro >1cm Vitílig, manchas vinosas, cloasma).
Pápula: pequeno solevantamiento circunscrito palpable, firme, <0,5 cm (Verruga, lunar elevado, liquen plano y acné.)
Nódulo: Solevantamiento circunscrito palpable de 0,5 a 4 cm más anclado en la dermis (Eritema nodoso, lipomas.)
Vesícula: Solevantamiento circunscrito superficial, lleno de líquido seroso o hemorrágico < 0,5 cm (Flictema, varicela, herpes zoster).
Pústula: Vesículas de contenido purulento ( Impetigo, acné, viruela).
Petequias: erupción cutánea <0,5 cm, rojo violáceo que luego viran hacia el verde-amarillo y marrón por los cambios químicos de la hemoglobina extravasada.
Hematoma: colección de sangre localizada en la hipodermis o TSC.
Petequias: Son hemorragias puntiformeas del tamaño de una cabeza de alfiler localizadas en la dermis.
Ampollas o Flictenas: Son elevaciones circunscritas de la epidermis con contenido liquido claro. (quemaduras, péfigos).
Equimosis: Son hemorragias en superficies mas o menos extensas, se denominan también hemorragias en napa.
Ulcera: Pérdida de sustancia que comprende epidermis y dermis en parte o en forma completa, cura con cicatriz.
Fisuras o grietas: Son soluciones de continuidad lineales, sin pérdida de sustancia ( hierqueratosis palmar y plantar).
Excoriaciones: Son pequeñas pérdidas de sustancia de origen traumático, limitadas a la epidermis, y que curan sin dejar cicatriz.
Exfoliación: Es el proceso natural de renovación celular de la piel mediante la eliminación de las células muertas de la epidermis. (ictiosis).
Absceso: Es una acumulación de pus en una cavidad que está separada del tejido circundante por una membrana. (infecciones bacterianas).
Empiema: Una acumulación de pus en una cavidad corporal preformada o en órgano hueco. (infección bacteriana).
Flemón: Es una inflamación purulenta que se propaga de manera desigual en las grietas del tejido de la piel (tejido conectivo|) 
Queloides: Son hiperproliferaciones de tejido fibroso que se extiende más alta del borde de la cicatriz.
Tumor Solevantamiento congénito o adquirido que tiende a persistir o crecer lentamente con o sin límites de marcados, más profunda en la dermis y diámetro > 2cm.
Roncha o habones: zona de edema cutáneo, elevado de forma regular, sólido de diámetro Variable, pruriginoso, pálidas em el centro y eritematosas en la periferia.
SIGNOS VITALES
Es la fuerza ejercida por la sangre circulante contra las paredes de los vasos arteriales que la contienen.
Presión Arterial Diastólica
Es la presión mínima que se dará después de la presión sistólica.
La PAD hace referencia a la presión de la sangre en la arteria cuando el corazón presenta relajación entre latidos.
Presión del pulso.
La presión del pulso será la diferencia que hay entre la presión arterial sistólica (PAS) y la presión arterial diastólica (PAD). Es el índice de la distensibilidad arterial.
Los signos vitales normales cambian con la edad, el sexo, el peso, la capacidad para ejercitarse y la salud general
RN: Diastólica 50- 68 mmHg 
Sistólica 70-100 mmHg
INFANTE: Diastólica 56- 70mmHg 
Sistólica 84-106 mmHg
DE 1 A 2 AÑOS: 
Diastólica 58- 70mmHg 
Sistólica 98-106 mmHg
DE 2 A 6 AÑOS
Diastólica 64- 70mmHg 
Sistólica 99-112 mmHg
6- 13 AÑOS: 
Diastólica: 60mmHg
Sistólica: 105mmHg
13-19 AÑOS:
Diastólica: 75mmHg
Sistólica: 115mmHg
20 – 60 AÑOS:
Diastólica: 80mmHg
Sistólica: 120mmHg
60 AÑOS O MÁS 
Diastólica: 90mmHg
Sistólica: 140mmHg