UROLOGÍA - HPB

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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA
· Hiperplasia epitelial y fibroestromal de glandula prostaticaundamentalmente en zona de transición (2 en el dibujo)
· Estimulada por estímulos
Andrógenos como dihidrotestosterona
· Es necesario andrógenos pero no es el único estímulo estrógeno y otros factores de crecimiento
EPIDEMIOLOGÍA
· Fundamentalmente post 40-50 años, sobre todo 50
· Pero no todos tienen obstrucción es sintomática 8.4% 40-49, 1/3 entre 60-70
· Genética relacionada!
SÍNTOMAS
· Obstrucción al vaciamiento
· Mecanismo compensación vejiga a HP es hipertrofia progresiva, que si es marcada genera obstrucción progresiva vaciamiento uréter, dilatación tracto superior, fases finales reflujo marcado y atrofia riñones
· Síntomas irritativos son los primeros que ocurren, particularmente nicturia! Y polaquiuria pero del punto de visto semiológico tiene menor rol, porque se relaciona con otras cosas como el liquido que se ingiere, ansiedad, estrés, etc.
· Obstructivos disuria esfuerzo chorro miccional menor calibre
· Tardíos 
Hidronefrosis
· Daño progresivo
· Hoy ya no se ve llegar a IRC, se observa poco
FACTORES DE RIESGO para que se vuelva obstructiva y significativa
· Síndrome metabólico factores crecimiento insulina promueve hiperplasia
· Antecedentes familiares de HPB (primer grado doble riesgo de mal pronóstico)
· Edad >50 y volumen >40 cc
· Factor “protector” OH y daño hepático/cirrosis atenúan la HPB, quizá por un menor nivel de andrógenos
· HTA pudiera ser que agrava obstrucción, quizá por mayor tono adrenérgico cuello vesical
EVALUACIÓN CLÍNICA
· Índice o score de síntomas prostáticos 7 preguntas, se da puntaje
· Puntaje nos habla de severidad
· Sedimento de orina
· Hematuria, infección, glucosuria 
· Uroflujometría
· Medir vol. micción, flujo máx., hace curva 
· En patología obstructiva, volumen micción es bajo y flujo máximo es bajo
· >15cc/seg es normal
· El problema es que no son del todo exacta porque hay personas que por distintas razones como nervios, ansiedad, no logran emitir flujo adecuado y este debe repetirse
· Presencia de residuo post miccional, hay pacientes que inhiben micción voluntariamente o no durante el examen
· Pero NO ES PATOGNOMÓNICA!! De uropatía obstructiva
· Ej. diabéticos tienen trastorno por vejiga hipotónica menor contractilidad y flujo máximo bajo 
· Pacientes con vejiga muy potente, a pesar de obstrucción importante podrían orinar bien igual
· Así que sintomatología y uroflujometria no son elementos patognomónicos por separado
TACTO RECTAL
· TR a paciente que consulta por uropatía obstructiva
· Permite ver tamaño glándula, consistencia
· En HPB, a nosotros nos importa estimar volumen prostático! magnitud que próstata protruye al recto
ESTUDIO HPB
· Medición APE
· Se eleva en HPB CaP y prostatitis
· HPB/volumen prostático muy buena relación con APE
· Ecografía VP (vesicoprostática)
· Estimación más precisa de volumen y grosor vejiga y trastornos en ella, como hipertrofia o divertículos como evidencia de hipertrofia de detrusor/vejiga de lucha
· Cistoscopía
· Solo en pacientes que ya tengan el diagnóstico de uropatía obstructiva pero con próstata de pequeño volumen
· O en pacientes con hematuria
RETENCIÓN AGUDA DE ORINA
· Una de las formas de presentación, pero no es la única
· Se presenta en HPB pero también pacientes con otra cosa que contribuye, como ITU, litiasis vesical, coágulos, tumor de vejiga, etc. (por sí mismos o asociados a HPB)
TRATAMIENTO
· Primer enfoque terapéutico es farmacológico
· Orientado a manejo obstrucción y a disminución síntomas atenuando contractilidad vesical (disminuyendo síntomas de hipertrofia detrusor)
· Obstrucción
· Alfa-bloqueadores: El más frecuente tamsulosina porque tiene menos efectos secundarios. Efecto inicia a las horas de haber iniciado tto
· Inhibidores 5 alfa reductasa: disminuyen proliferación celular y que la glándula disminuya tamaño, a 3-6meses de inicio tto
· Tadalafilo: mejora sintomatología pero no ha demostrado mejora flujo
· Sintomatología contractilidad vesical
· Anticolinérgicos: disminuyen sintomatología
· Beta 3 agonista: disminuyen contractilidad vesical
· Se usan asociados, la combinación de ambas es mejor que usar cada uno por sí solo
· Uso prolongado: 
· Eficiente en síntomas, aumentar flujo y disminuir volumen
· Flujo aumenta 2-2,5cc 
· Disminuye volumen en un 20-25% del inicial, sobre todo las que eran 40cc o más
· Indicación quirúrgica 
A largo tiempo, 3-5 años, respuesta terapéutica de solo fármacos es 1/3 de los que iniciaron, ya sea progresión síntomas o efectos adversos
· Falla en tratamiento médico
· Efectos adversos alfa bloqueadores
· Hipotensión ortostostática
· Congestión nasal
· Efectos adversos bloqueadores 5 
· Libido
· Función erectiva
· Si hay joven que tendría un largo tiempo de tratamiento con fármacos para adelante, ya que tiene harta expectativa de vida, y tiene alto volumen prostático (> 100cc) se propone cirugía
En cirugía mínimamente invasiva se tiene menos riesgos, pero resultados modestos en mejoría de síntomas y disminución del volumen prostático
En cirugías antiguas, más agresivas, tienen resultado más duradero y mejoría mas importante y mayor aumento de flujos, pero más riesgo
Adeno-prostatectomía abierta
· Enucleación: se evacúa contenido glandular que está dentro de la próstata
Prostatectomía abierta en próstatas >8cc
Resección endoscópica es gold standard, la mayoría es RTU monopolar aunque ahora existe bipolar
La más habitualmente empleada
Pero para disminuir sangrados en cirugía, estadías hospitalarias y mejorar tasa resolutiva reintervención en la RTU es como 14%), han aparecido nuevas técnicas con laser
· Hacen incisión y se hace enucleación y se expulsa el contenido hacia interior vejiga y Enucleación glándula en que expulsa contenido hacia el interior vejiga y desde ahí se aspira y fragmenta, extrayéndolo en el proceso llamado morcelación
· PVP láser verde
· HoLEP 
· ThuLEP thulium
Holep vs abierta
· Menos días hospitalización (3 días)
· Menos tiempo de catéter in situ, sonda Foley
· Menos perdida hemoglobina menor tasa transfusión
· Incremento flujo urinario a los 3 meses semejante a cirugía abierta
Holep vs RTU (resección eléctrica, el Gold standard)
· Similares resultados en flujo y residuo
· Menor estadía hospitalaria
· Mayor remoción de volumen prostático
· Mayor flujo miccional al momento del alta
LA CIRUGIA LASER ES TAN EFECTIVA COMO LA ENDOSCOPICA PERO MENOR TASA SANGRADO Y MENOS DIAS HOSPITALIZACIÓN
CONCEPTO ACTUAL: ya sea vía eléctrica o laser rojo o verde etc., lo eficiente en resolver el problema es enucleación de tejido prostático
Técnicas con láser particularmente en próstatas de alto volumen y en pacientes con uso de anticoagulantes pues permiten tener mejor control hemostasia