Anormalidades escrotales

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Last edited: Apr 27, 2022
Anormalidades escrotales
RESUMEN 
Las anomalías escrotales incluyen diversas afecciones, como varicoceles, hidroceles y mala posición de los testículos (p. ej., criptorquidia, testículos retráctiles). La anomalía congénita más común es la criptorquidia, que consiste en el descenso incompleto del testículo hacia el escroto. El testículo puede estar ubicado dentro de la cavidad abdominal, el canal inguinal o en el anillo inguinal externo. La criptorquidia se asocia con un mayor riesgo de infertilidad y/o cáncer testicular; por lo tanto, el diagnóstico precoz y el inicio del tratamiento médico o quirúrgico son fundamentales. Los testículos retráctiles generalmente no requieren intervención quirúrgica. Un varicocele es la dilatación anormal de los vasos pampiniformes dentro del escroto. Los pacientes pueden quejarse de un escroto opaco, dolorido e hinchado (típicamente en el lado izquierdo). Una sensación de “bolsa de gusanos” puede ser palpable en el vértice del escroto. Se requiere cirugía en casos complicados (es decir, atrofia testicular o infertilidad concurrentes), mientras que se puede considerar un tratamiento conservador en pacientes mayores. Un hidrocele es un saco lleno de líquido derivado de la túnica vaginal o remanente del proceso vaginal (hidrocele infantil) que resulta en una inflamación indolora del escroto que ocurre al nacer o más tarde en la vida. Los hallazgos clínicos típicos y la transiluminación confirman el diagnóstico. Los hidroceles suelen resolverse espontáneamente, pero puede estar indicada la cirugía en formas congénitas prolongadas para prevenir la hernia inguinal.
CRIPTORQUIDIA 
· Definición: falla de uno o ambos testículos para descender a su posición natural en el escroto. → Los testículos normalmente completan su descenso hacia el escroto hacia el cuarto mes de vida.
· Epidemiología: anomalía congénita más común del tracto genitourinario
· Etiología: desconocida, posiblemente multifactorial → La deficiencia de andrógenos, las anomalías genéticas (p. ej., síndromes de malformaciones congénitas como el síndrome de Noonan y el síndrome de Prader-Willi) y otras anomalías anatómicas pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la criptorquidia.
· Factores de riesgo
· Precocidad
· Bajo peso al nacer
· Características clínicas
· Palpable (80% de los casos): el testículo no se puede manipular manualmente en el escroto
· No palpable: puede ser intraabdominal o estar ausente
· Variantes
· Testículo inguinal: El testículo se ubica entre el anillo inguinal externo e interno, impidiendo una adecuada movilización (90% de los casos).
· Testículo intraabdominal: el testículo se encuentra proximal al anillo inguinal interno.
· Testículos ascendentes
· Es posible la retracción testicular hacia la bolsa escrotal.
· Sin embargo, los testículos se retraen inmediatamente en la ingle después de la manipulación.
· Diagnóstico
· Principalmente un diagnóstico clínico.
· Pruebas de laboratorio
· Testosterona
· Criptorquidia bilateral: ↓ niveles de testosterona
· Criptorquidia unilateral: niveles normales (función normal de las células de Leydig)
· ↓ Inhibina B
· ↑ FSH, ↑ LH
· Diagnóstico diferencial: atrofia o agenesia testicular
· Tratamiento
· La criptorquidia generalmente se resuelve sin tratamiento a través del descenso espontáneo de los testículos.
· Los casos persistentes requieren cirugía, la cual debe realizarse lo antes posible después de los 6 meses de edad. → El descenso espontáneo es poco probable después de ese tiempo.
· Orquidopexia
· La orquidopexia abierta/laparoscópica se usa cuando los testículos no son palpables en el escroto.
· Exposición y fijación del testículo al escroto.
· Orquiectomía: en casos de restos testiculares no viables o descubrimiento tardío de testículo no descendido (> 2 años)
· Es necesario un control urológico estrecho y un tratamiento temprano en personas con un mayor riesgo de cáncer testicular e infertilidad.
· Complicaciones → Causado por el testículo criptorquídico que queda en la cavidad abdominal
· Cáncer de testículo (tumores de células germinales): el riesgo de cáncer de testículo no se elimina con la cirugía.
· Infertilidad: la temperatura más alta de la cavidad abdominal es subóptima para la espermatogénesis → oligospermia → infertilidad
· Torsión testicular
· Hernia inguinal
↑↑↑ Criptorquidia
Incapacidad de uno o ambos testículos para descender a su posición natural en el escroto. Variaciones más comunes (de arriba a abajo):
– Testículo abdominal (azul): el testículo se encuentra proximal al anillo inguinal interno
– Testículo inguinal (verde): el testículo es palpable y está ubicado dentro del canal inguinal entre el anillo inguinal externo e interno, impidiendo la movilización adecuada (90% de los casos)
– Testículo supraescrotal (púrpura): es posible la retracción testicular a la bolsa escrotal; sin embargo, los testículos se retraen inmediatamente hacia la ingle después de la manipulación.
TESTICULO ECTÓPICO 
· Definición: el testículo está ubicado fuera del camino normal de descenso (por ejemplo, bolsa inguinal superficial, región suprapúbica, perineo, canal femoral)Es necesaria una estrecha vigilancia urológica, ya que aumenta el riesgo de cáncer testicular e infertilidad.
↑↑↑ Testículo ectópico
Una anomalía congénita, donde el testículo se encuentra fuera del camino normal de descenso. Las ubicaciones más comunes en orden descendente:
– encima de la aponeurosis del oblicuo externo (ectopia inguinal-epifascial, 70%)
– la raíz anterior del pene (ectopia peneana)
– el perineo (ectopia perineal)
– el fémur (ectopia femoral)
TESTICULO RETRACTIL 
· Definición
· Desplazamiento temporal del testículo en el canal inguinal por el reflejo cremastérico
· El testículo se puede volver a colocar fácilmente en la bolsa escrotal.
· Tratamiento: No es necesario ningún tratamiento.
VARICOCELE 
· Definición: agrandamiento anormal y tortuosidad del plexo pampiniforme en el escroto debido a la obstrucción proximal de la vena espermática
· Epidemiología
· La causa más común de agrandamiento del escroto en los hombres
· Se encuentra en el 15% de los hombres sanos.
· Etiología
· Idiopático/primario
· La causa del varicocele primario no se comprende completamente. → Se cree que la regresión de la sangre debido a válvulas venosas incompetentes o ausentes en la vena espermática desempeña un papel.
· El testículo izquierdo es el más afectado (85% de los casos)
· El curso más largo de la vena espermática izquierda y su inserción en un ángulo de 90° en la vena renal izquierda predispone a un drenaje más lento y a una mayor presión hidrostática.
· La vena renal izquierda pasa entre la aorta y la arteria mesentérica superior → ↑ susceptibilidad de la vena renal a la compresión (fenómeno del cascanueces) → ↑ presión intravascular en la vena espermática izquierda → formación de varicocele
· Sintomático/secundario
· Causado por una masa en el espacio retroperitoneal (enfermedad de Ormond, linfoma, carcinoma de células renales) que obstruye el drenaje venoso hacia la vena cava inferior (varicocele del lado derecho) o la vena renal izquierda (varicocele del lado izquierdo) o un evento trombótico (p. ej., plexo pampiniforme obstrucción en el carcinoma de células renales)
· Persisten en la posición supina debido a una obstrucción física al flujo sanguíneo dentro de la vena espermática
· Características clínicas
· Puede haber un agrandamiento indoloro
· Dolor sordo y doloroso del hemiescroto (típicamente del lado izquierdo)
· Pesadez del escroto afectado
· Se palpan bandas/hebras blandas en el polo superior del escroto afectado ("bolsa de gusanos")
· Los síntomas empeoran al estar de pie o al realizar la maniobra de Valsalva.
· Transiluminación negativa → A diferencia de un hidrocele, un varicocele no transilumina.
· En casos raros, la parestesia es posible.
· Diagnóstico
· Ecografía: vasos pampiniformes hipoecogénicos dilatados (> 2 mm)
· En algunos casos, los estudios por imágenes del retroperitoneo → En el varicocele sintomático, deben excluirselos cambios tumorales en el área del retroperitoneo.
· Ecografía Doppler: para determinar el grado de varicocele según el grado de dilatación de la vena y el reflujo durante la maniobra de Valsalva
	Clasificación del varicocele (clasificación de Sarteschi)
	Grado
	Caracteristicas
	Grado I
	· Sin varicosidades visibles
· Reflujo en vasos del canal inguinal solo cuando es provocado por maniobra de Valsalva
	Grado II
	· Estasis y pequeñas varicosidades hasta polo superior de los testículos
· Reflujo visible en región supratesticular solo durante maniobra de Valsalva
	Grado III
	· Dilatación de venas en el polo inferior de los testículos en posición de pie
· Sin agrandamiento en posición supina
· Reflujo solo cuando es provocado por la maniobra de Valsalva
	Grado IV
	· Venas agrandadas incluso en posición supina
· La posición erguida y la maniobra de valsalva intensifican la dilatación
· Posible hipotrofia testicular
	Grado V
	· Agrandamiento venoso evidente en posición supina y prona
· Reflujo basal espontáneo en reposo que no aumenta durante la maniobra de Valsalva
· Evidencia de hipotrofia testicular
· Tratamiento
· Manejo conservador: soporte escrotal
· Tratamiento invasivo
· Indicaciones
· Atrofia testicular o retraso en el crecimiento del testículo afectado en niños y adolescentes
· Dolor
· Infertilidad (confirmada con un análisis de esperma anormal)
· Procedimientos
· Varicocelectomía laparoscópica: las venas testiculares dilatadas afectadas (plexo pampiniforme) se ocluyen mediante ligadura
· Embolización percutánea
· Complicaciones
· Atrofia testicular e infertilidad
· El esperma se produce en los testículos a 2°C por debajo de la temperatura corporal promedio.
· En un varicocele, la estasis de sangre dentro del escroto aumenta la temperatura local, lo que resulta en un entorno subóptimo para la espermatogénesis. → La medida en que causa infertilidad sigue sin estar clara. Se observa un varicocele en ∼ 25 a 40% de los hombres infértiles, pero las cifras pueden ser más altas, ya que generalmente es asintomático y, por lo tanto, puede pasar desapercibido. En pacientes con diagnóstico de varicocele que deseen tener hijos, se debe considerar el tratamiento quirúrgico.
↑↑↑ Aorta abdominal y vena cava inferior
Ramas de la aorta abdominal:
- 3 ramas anteriores únicas: arteria celíaca, arteria mesentérica superior y arteria mesentérica inferior
- 8 ramas laterales pares (derecha e izquierda): arterias frénicas inferiores, arterias suprarrenales medias, arterias renales, arterias gonadales (testiculares/ováricas) y 4 pares de arterias lumbares
- 3 ramas terminales: arterias ilíacas comunes derecha e izquierda y la arteria sacra mediana (esta última no se muestra en la imagen)
Tributarias de la vena cava inferior:
- Principales afluentes confluentes: venas ilíacas comunes derecha e izquierda y la vena sacra mediana
- Tributarias laterales: venas renales bilaterales, vena gonadal derecha (la vena gonadal izquierda drena en la vena renal izquierda), vena suprarrenal derecha (la vena suprarrenal izquierda drena en la vena renal izquierda), venas lumbares y venas frénicas inferiores
- Tributarias anteriores: venas hepáticas
Nota: Como la vena renal izquierda pasa por delante de la aorta, por debajo de la arteria mesentérica superior, es susceptible de compresión entre estas estructuras, lo que se conoce como fenómeno del cascanueces.Un varicocele unilateral del lado derecho es poco común y debe hacer sospechar una masa en el espacio retroperitoneal (enfermedad de Ormond, linfoma, carcinoma de células renales) que bloquea la vena espermática.
Realice siempre una ecografía de ambos testículos cuando se sospeche varicocele, ya que la afección puede presentarse de forma bilateral.
HIDROCELE 
· Definición: acumulación indolora de líquido en un saco alrededor de uno o ambos testículos que se deriva de la túnica vaginal, un tejido que cubre los testículos.
· Etiología
· Idiopático (más común)
· Hidrocele congénito
· Hidrocele comunicante
· Ocurre debido al cierre fallido del proceso vaginal durante el desarrollo. → Este tipo de hidrocele contiene líquido peritoneal que fluye hacia el escroto. Los órganos intestinales también pueden sobresalir a través del proceso y formar una hernia inguinal. Los hidroceles comunicantes aumentan de tamaño con la maniobra de Valsalva y son reducibles.
· Generalmente se descubre en la infancia.
· Hidrocele no comunicante: sin conexión con la cavidad peritoneal presente → El líquido en los hidroceles no comunicantes se deriva de la túnica vaginal y se debe a la secreción extensa y/oa la reabsorción reducida de líquido. Este tipo de hidrocele no se ve afectado por la maniobra de Valsalva y no es reducible.
· Hidrocele adquirido
· Secundario a patología subyacente (p. ej., traumatismo, tumor, torsión, infección)
· La infección por Wuchereria bancrofti es la causa más común en todo el mundo, pero prácticamente inexistente en los EE. UU. 
· Características clínicas
· Hinchazón fluctuante e indolora del escroto afectado
· Puede estar presente desde la infancia o la niñez.
· Puede o no ser reducible
· Transiluminación positiva → Se pueden notar estructuras quísticas dentro del escroto. La transiluminación del escroto hace que el hidrocele se vea rojo, ya que la luz no es absorbida por una masa sólida. Se puede realizar con un diafanoscopio o una linterna.
· Es posible la palpación por encima de la tumefacción: hay un cordón espermático y un anillo inguinal normales.
· Diagnóstico
· Por lo general, un diagnóstico clínico.
· Ecografía: líquido hipoecogénico confirma el diagnóstico.
· Diagnóstico diferencial
· Tumor testicular (prueba de transiluminación negativa)
· Hernia inguinal
· Tratamiento: el hidrocele congénito generalmente se resuelve espontáneamente dentro de los 6 meses posteriores al nacimiento.
· Indicaciones de cirugía
· Si la resolución espontánea no ocurre al año de edad → Esto es para evitar el riesgo de una hernia inguinal indirecta y un agrandamiento persistente de la acumulación de líquido. Los hidroceles se asocian con un riesgo ligeramente elevado de hernias inguinales indirectas.
· Molestias excesivas y/o si la integridad de la piel del escroto está comprometida
· Sospecha de patología subyacente
· Testículo no palpable
· Si la infertilidad es una preocupación → El hidrocele idiopático por sí solo no parece afectar la fertilidad, pero una infección, un tumor o una lesión adicionales pueden provocar infertilidad.
· Procedimientos
· Hidrocelectomía
· Realizado para corregir un hidrocele y prevenir su recurrencia
· Indicado para la reducción de hidroceles grandes o de paredes gruesas
· Implica incisión y resección completa/parcial del saco hidrocele (tunica vaginalis)
· Aspiración percutánea del líquido del hidrocele combinada con instilación de un promotor esclerosante en el saco