NEUMONIA EN PEDIATRIA ACTUALIZACIA_N 2019-2020

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NEUMONIA EN PEDIATRIA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• El problema actual en neumonía es que es una enfermedad que ocupa una de las primeras 
causas de mortalidad tanto en la edad neonatal sino en la posnatal 
• Es la primera causa de mortalidad infecciosa en el mundo 
 
DEFINICIÓN 
• La definición de la neumonía es MUY sensible pero POCO específica, lo que traduce en la 
posibilidad de detectar la mayor cantidad de población enferma y así evitar las 
consecuencias de la neumonía 
• Se define como 
o Paciente con síntomas y signos agudos (Menor de 15 días) con taquipnea con sin 
fiebre 
o Confirmación con hallazgos radiológicos (infiltrados) y hallazgos microbiológicos 
o Cuando ocurre antes de 48 horas del ingreso a un servicio hospitalario o luego de 2 
semanas del egreso para considerarla como neumonía adquirida en la comunidad 
 
• La neumonía atípica tiene una definición diferente donde se caracteriza por ser de curso 
clínico afebril, con bronco-obstrucción, respuesta sistémica moderada siendo leve en la 
mayoría de los casos y pueden dejar secuelas de tipo inflamatorio obstructivo, teniendo 
adicional a esto en muchas ocasiones síntomas extrapulmonares 
• Algunas definiciones refieren que DEBE existir la confirmación radiológica para establecer 
el diagnóstico de neumonía 
• Según el NEJM se define como 
• Signos inflamación/Infección sistémica: Fiebre, leucocitosis 
• Síntomas/Signos de compromiso pulmonar: Tos producción de esputo 
• Rayos X: Cambios infiltrativos 
• La guía de práctica clínica en Colombia (GPC) define la neumonía pediátrica como 
o Proceso inflamatorio agudo del parénquima pulmonar generalmente de 
etiología infecciosa, aunque algunos irritantes químicos, fenómenos 
aspirativos, migración de parásitos al pulmón, entre otras cosas y se presenta 
con ocupación del espacio aéreo y/o participación intersticial y en algunas 
oportunidades con ocupación en la pleura. 
SUBTIPOS 
• NAC: Persona previamente sana 
• Neumonía Nosocomial: Medio hospitalario 48-72 horas posterior a ingreso al hospital 
• Neumonía caminante: Disociación clínica radiológica principalmente en escolares y 
adolescentes 
• Neumonía afebril del lactante: Lactante de 3 a 6 meses, afebril- curso subagudo 
• Neumonía oculta: 3-36 meses donde hay síndrome febril, leucocitosis + cambios 
radiológicos 
• Neumonía recurrente: 2 episodios de neumonía en 1 año o 3 episodios en la vida con 
mejoría radiológica entre ellos 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Incidencia según la OMS es 
o 156 millones casos/ Año en menores de 5 años 
o Más del 90% en países de desarrollo 
o Menos 10% en países desarrollados 
• Según edad 
o 35-40/10000 en menores de 5 años 
o 7 casos/10000 en jóvenes de 12-15 años 
o Mortalidad: 90% En países en desarrollo 
FACTORES DE RIESGO 
• Cigarrillo/Alcohol 
• Patología pulmonar 
• Cardiopatías 
• Inmunodeficiencias 
• Patología Gastrointestinal 
 
VACUNACIÓN COMO PREVENCIÓN 
Historia 
o 1990: H. Influenzae tipo B generó reducción del 90% 
o 2000: Neumococo 7 Valente: 4-6B-9V 14-18C-19F y 23 
o 2010: Introducción de vacuna tetravalente contra: 1,3,5,6A,7F y 19ª 
o La vacunación logró que cifras de 98/10000 que se hospitalizaban en 1990 bajara a 
23.4/10000 en 2005 
Actualidad 
• Actualmente en Colombia se disponen de vacunas polisacaridas 
• La vacuna PCV-23 NO se debe administrar en menores de 2 años por la hiporrespuesta a las 
vacunas 
• Se debe usar vacunas conjugadas en el enfoque de prevención para neumonía por 
neumococo dado que la conjugación induce una respuesta inmunológica linfocito-T 
dependiente que genera niveles elevados de Anticuerpo protectores específicos desde el 
primer mes de vida, erradica de la nasofaringe los serotipos contenidos en la vacuna; al 
disminuir su circulación, protege también a personas no vacunadas (inmunidad de rebaño) 
o Inicialmente se vacunaba con PCV-7 
o Actualmente en el PAI la disponibles es la PCV-10 
o Existe otra vacuna que adicional cubre 3 serotipos más siendo la PCV-13 cubriendo 
el serotipo 19A el cual está asociado a alta virulencia y a resistencia bacteriana 
o Se están desarrollando nuevas vacunas de 15 y 20 serotipos 
 
ETIOLOGÍA 
• Es importante conocer la etiología por edad dada la dificultad en muchas ocasiones para 
reconocer microbiológicamente el agente implicado y en muchas ocasiones el tratamiento 
antibiótico se basa por la etiología general de la población 
 
• El problema con el diagnóstico y que para el clínico se vuelve un reto es que el 60-90% de 
los diagnósticos en neumonía son por virus, PERO al momento del diagnóstico la gran 
mayoría recibe antibiótico 
• NO existe un estándar de oro en el diagnóstico para determinar la etiología en neumonía 
• El problema es que al no tener un diagnostico etiológico especifico se usa inadecuadamente 
los antibióticos lo que acarrea en un aumento de la resistencia, PERO al no haber un 
estándar de oro se DEBE seguir usando empíricamente los antibióticos ya que se ha 
demostrado DISMINUYEN MORTALIDAD 
 
Bacterias 
• S. Pneumoniae 
• S. aureus 
• S. pyogenes 
S.pneumoniae 
• Coco gram positivo 
• Capsula permite la identificación 
• Transmisión por gotas 
• Asociación con infección viral 
• Asociado a proceso consolidativo 
S. aureus 
• Cocos Gram + agrupados en racimos 
• transmisión por contacto directo 
• Considerado en 
o Neumonías graves 
o Neumonía con empiema 
o Neumonía con necrosis 
o Posible sobreinfección en influenza facilita infección por S. aureus 
M. pneumoniae 
• Germen atípico más común 
• Facultativo: Medio aerobio y anaerobio 
• Transmisión por gotas 
• mayoría de cuadros asintomáticos 
• NAC en preescolares y adultos 
• Cuadro larvado malestar cefalea fiebre baja 
• Manifestaciones extrapulmonares: Faringitis, rinorrea, otitis, miringitis bulosa 
VSR 
• principal agente etiológico viral + en 
lactantes 
• Otros: influenza rinovirus coronavirus 
Metaneumovirus 
FACTORES PROTECTORES 
• Inmunidad humoral 
o IgA IgG IgM 
• Inmunidad celular 
o Células fagocíticas y linfocitos 
SÍNDROME DE CONSOLIDACION PULMONAR 
1. Edema: Dilatación capilar, exudado y respuesta en pared celular 
2. Hepatización roja: Exudado inflamatorio, Neumococo vivo GR y leucocitos intacto Fibrina 
3. Hepatización gris: Lisis eritrocitaria, Daño epitelial, Acumulación WBC, Lisis bacteriana 
Neumolisina 
4. Resolución: Formación de Ac Opsonización y fagocitosis proceso de barrido 
CLÍNICA 
• Las manifestaciones clínicas y los signos radiológicos que se encuentran en la neumonía son 
sintetizadas por el consenso de la sociedad Latinoamérica de infectología pediátrica en el 
siguiente recuadro 
 
• Las manifestaciones clínicas son un reto en el diagnostico dado que son síntomas que tienen 
los pacientes poseen una baja sensibilidad o especificidad 
• NO existe un síntoma o signo que logre predecir que efectivamente el paciente pediátrico 
tiene NEUMONÍA 
 
• Los hallazgos clínicos auscultatorios tienen mayor especificidad que los síntomas clínicos 
• El trabajo respiratorio expresado en quejidos, aleteo nasal o retracciones intercostales 
tendrán una especificidad muy alta por lo que ayuda en la sospecha diagnostica de 
neumonía 
 
• Debe tenerse en cuenta que los MEJORES predictor actualmente son 
o Oximetría de pulso 
o Dificultad respiratoria 
• Se ha encontrado que la oximetría debe ser realizado en todo paciente con sospecha de 
neumonía dado que 
o Es un factor de riesgo de muerte en países de desarrollo 
o Define gravedad 
o Define necesidad de hospitalización 
• Debe tenerse en cuenta los signos y hallazgos que tienen ALTO valor predictivo positivo de 
neumonía con consolidación que requiere atención en la UCI 
 
EVALUACIÓN 
• Se debe entonces realizar una evaluación clínica completa que incluya una serie de 
parámetros con el fin no solo de llegar al diagnóstico sinode la realización del mejor 
enfoque terapéutico como 
o Antecedentes 
o Presentación de síntomas y duración del cuadro 
o Síntomas asociados 
o Identificar localización de infección 
o Clasificación de severidad 
o Definir sitio de tratamiento 
o Evaluar riesgo de complicación 
DIAGNÓSTICO 
• Diagnostico basado en clínica 
• Imágenes y laboratorio según sospecha etiológica y gravedad de cuadro 
RADIOGRAFÍA 
• Debe SER PEDIDA en todo paciente con sospecha de neumonía UNA Radiografía de tórax 
 
 
• La GPC genera las siguientes recomendaciones 
 
• La ecografía es una herramienta útil y logra definir la presencia de derrame pleural y que 
puede ayudar cuando se requiere intervenciones como toracentesis 
• La tomografía es útil en casos más específicos como 
o Neumonía complicada 
o Absceso pulmonar 
o Neumatoceles 
 
NEUMONIA 
 
NO NEUMONIA, se evidencia la ARTERIA PULMONAR, NO SE DEBE CONFUNDIR 
 
ATELECTASIA DEL PULMON, se evidencia como la imagen se distribuye del centro a la periferia. 
 
TIMO, área bien definida no llega a la periferia no confundir con consolidación 
LABORATORIO 
• El diagnostico microbiológico tiene unas consideraciones que deben ser tenidas en cuenta 
• Las secreciones nasofaríngeas pueden ser una fuente adecuada de toma de muestras 
pueden aportar entre el 65-83% de los casos algún tipo de asilamiento, PERO no se puede 
definir si se trata de una colonización o una infección ya que está demostrado que los niños 
y adultos pueden ser portadores asintomáticos de diversos microorganismos 
• El Hemograma, la PCR y la Procalcitonina han sido evaluados y han demostrado NO ser tan 
buenos predictores en el contexto de neumonía 
o Se ha encontrado en estudios que la Procalcitonina mayor de 0.5ug/L puede tener 
una buena sensibilidad, pero una pobre especificidad 
o La PCR mayor de 6mg/dl puede ser específica, pero menos sensible 
• Las guías actuales dan unas recomendaciones con el uso de laboratorios 
o La GPC refiere que en la NAC no complicada siendo el paciente ambulatorio, No hay 
indicación 
o La IDSA refiere que No se usan de rutina y solo en pacientes con no mejoría o 
empeoramiento posterior a inicio de tratamiento 
o En el ambiente hospitalario, los paraclínicos varían según la clínica de paciente 
HEMOCULTIVO 
• Los hemocultivos tienen un rendimiento entre el 5-10% 
• Son una herramienta indicada en niños con sospecha de neumonía bacteriana ya que 
en caso de positividad ayuda a guiar la terapia antibiótica NO son unos paraclínicos que 
con frecuencia aporten información 
• Se solicitan en NAC moderada a grave o con complicaciones según la GPC 
CLASIFICACIÓN SEGÚN AIEPI 
 
ALGORITMO 
• La sociedad británica de infectología recomienda un algoritmo 
• El primer paso es 
o Evaluación de la gravedad 
o Factores de riesgo 
o Posibles complicaciones 
• Si no hay gravedad se puede establecer 
tratamiento ambulatorio en casa teniendo 
en cuenta que se debe hacer un seguimiento 
al menos en las siguientes 48 horas 
• Si hay criterios de infección moderada o 
grave requieren tratamiento en el hospital 
para tratamiento con Antibióticos venosos 
• Si hay factores de riesgo o pacientes con 
complicaciones también deberá recibir 
manejo de forma intrahospitalaria 
 
 
CRITERIOS HOSPITALIZACIÓN 
 
CRITERIOS DE SEVERIDAD 
 
TRATAMIENTO 
• Uso de antipiréticos 
• Aumento de aporte hídrico 
• No antitusivos o mucolíticos 
• Suplemento con Zinc 
• Tratamiento antibiótico según clínica y sitio de tratamiento 
ANTIBIÓTICOS 
• El enfoque de tratamiento siempre deberá ser dirigido de forma individual teniendo en 
cuenta las características del paciente luego de la adecuada realización de la historia clínica 
y su enfoque 
• El tratamiento de primera línea es Amoxicilina cuando el paciente tiene una neumonía No 
grave, tolera la vía oral y que no se encuentren sépticos, para realizarle un manejo 
ambulatorio 
• La amoxicilina es el antibiótico dirigido a Neumococo y a Haemophilus influenzae no 
productor de betalactamasas 
• Luego de 48 horas de NO mejoría debe considerarse la adición de un macrólido buscando 
el cubrimiento de etiología diferente como Chlamydia Pneumoniae o Mycoplasma 
Pneumoniae 
• La Amoxicilina/Clavulanato es un medicamento que se usa cuando 
o Pacientes con factores de riesgo para infección por H. influenzae como el paciente 
no vacunado, Esplenectomizado o con anemia de células falciformes 
o Pacientes con infección por organismos productores de betalactamasas 
• Las cefalosporinas se usan en el contexto de neumonía grave o con factores de riesgo para 
neumococo resistente (Guarderías- Tabaquismo en el hogar-Hacinamiento-Pacientes no 
vacunados) 
• La Vancomicina en el paciente con 
o Neumonía por neumococo resistente a cefalosporinas 
o Neumonía grave por S. aureus el cual está asociado en neumonía multilobar y 
neumonía secundaria a infección de piel y tejidos blandos 
• Las Neumonías virales NO tienen tratamiento específico excepto Oseltamivir en neumonías 
por Influenza 
• El esquema antibiótico empírico electivo en las primeras 3 semanas de vida inicialmente es 
un Betalactamico como la Ampicilina + Aminoglicosido y como alternativa ampicilina + 
Cefotaxima buscando el control de los patógenos implicados en el grupo de edad con énfasis 
en la L. monocytogenes 
• La Ceftriaxona debe evitarse en la etapa neonatal por la posibilidad de desencadenar una 
hiperbilirrubinemia 
• Una vez identificado el agente etiológico, los ATB deben readecuarse al germen y a su 
patrón de susceptibilidad antimicrobiana 
DOSIS 
• Amoxicilina 90-100mg/Kg/día dosis c/8-12 horas 
• Amoxicilina/Clavulanato: 90mg/Kg/día dosis c/8-12horas 
• Azitromicina 10mg/Kg el primer día y continuar a dosis de 5mg/Kg/día por 4 días mas 
• Claritromicina 15mg/Kg/día C/12horas por 10 días 
DURACIÓN 
• La duración del tratamiento en general es 
• 7-10 días en el contexto de neumococo 
• 10-14 días en el contexto de Mycoplasma Pneumoniae 
• 14 días en el contexto de Legionella pneumophilia 
• 14-21 días en TODAS las neumonías complicadas independiente de la etiología 
 
ESCENARIOS 
 
 
COMPLICACIONES 
• La mayoría están asociadas a infección bacteriana siendo el estreptococo el responsable del 
40-50% 
• Pacientes con comorbilidades o con evolución tórpida se les debe sospechar: 
o Derrame pleural 
o Neumonía necrotizante 
o Neumatocele 
o Absceso pulmonar 
DERRAME PLEURAL 
o Se define como acumulación de líquido en el espacio pleural 
o El derrame pleural paraneumónico se define como la acumulación del exudado pleural 
inflamatorio adyacente a una neumonía generalmente bacteriana. Raramente se encuentra 
derrame pleural exudativo por causas no infecciosas 
 
o El germen más frecuentemente aislado es S. Pneumoniae, seguido por S. aureus o por el Hib 
en niños no vacunados o con plan incompleto de la vacuna para Hib como causa de NAC y 
de derrame exudativo asociado 
o Las manifestaciones clínicas son similares a las que se presentan en un niño con NAC como 
fiebre sostenida y el dolor intenso a la inspiración profunda, las cuales son característicos 
del compromiso pleural. Se pueden hallar una menor movilidad del hemitórax afectado, 
escoliosis ipsilateral, matidez a la percusión y disminución o ausencia de las vibraciones 
vocales y del murmullo vesicular. En general el niño presenta mal estado general, se 
encuentra tóxico y taquipneico 
o El diagnóstico y el tratamiento médico-quirúrgico precoces son fundamentales para reducir 
la morbimortalidad asociada a esta patología 
o El diagnóstico de empiema se confirma mediante la toracentesis y el análisis del líquido 
pleural 
o Si el derrame es muy pequeño (Menor de 10mm) se realiza manejo con antibióticos en el 
hospital 
o Si el derrame es grande (Mayor de 10mm) se realiza toracentesis, antibióticos y se analiza 
el líquido para tomar conductas 
CRITERIOSDE REMISIÓN 
• Mejoría clínica 
• Afebril 12-24 horas 
• Pulsioximetria en metas por 12 a 24 horas mayor de 90% 
• NO SDR 
• toleran VO y tratamiento