PANCREATITIS AGUDA ACTUALIZACIA_N 2020-2021

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PANCREATITIS AGUDA ACUALIZACIÓN 2020-2021 
ANDRÉS FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• La pancreatitis aguda es un proceso inflamatorio agudo del páncreas 
• debe sospecharse en los pacientes con dolor agudo superior en el 
abdomen, pero con REQUERIMIENTO DE EVIDENCIA, ya sea bioquímica 
o radiológica para establecer el diagnostico 
• Es considerada la segunda causa de hospitalización gastrointestinal 
• Es una patología que ha ido en aumento por el fenómeno de la obesidad 
• Su mortalidad es del 5% pero varía dependiendo de muchos factores 
• Antes se creía que en el páncreas se localizaba el alma por lo tanto la manipulación 
quirúrgica del páncreas era evitada por la mayoría de los cirujanos y actualmente es evitada 
por la alta mortalidad que eso implica 
EPIDEMIOLOGÍA 
• La incidencia anual de pancreatitis aguda en USA varía de 4.9 a 35 por cada 100mil 
habitantes 
• La mortalidad en la pancreatitis aguda generalmente se debe al síndrome de respuesta 
inflamatoria sistémica y al fallo orgánico en las primeras dos semanas 
• La mortalidad de la pancreatitis aguda luego de las dos semanas está determinada por la 
sepsis y las complicaciones propias de la pancreatitis 
ETIOLOGÍA 
CÁLCULOS BILIARES 
• Los cálculos biliares, incluida la micro litiasis son la 
causa MÁS frecuente de pancreatitis aguda, ya que 
representan del 40-70% de los casos 
• Solo 3-7% de los pacientes con colecistopatía 
desarrollan pancreatitis 
ALCOHOL 
• El alcohol es responsable de aproximadamente 25 al 
35% de los casos de pancreatitis aguda 
• Aproximadamente 10% de los alcohólicos crónicos desarrollan ataques de pancreatitis 
aguda 
HIPERTRIGLICERIDEMIA 
• Las concentraciones séricas de triglicéridos por encima de 100mg/dl pueden precipitar los 
ataques de pancreatitis aguda, aunque niveles más bajos pueden contribuir a la gravedad 
• Representan el 1-14% de los casos de pancreatitis aguda 
CPRE 
• Se produce pancreatitis aguda en aproximadamente 3% de los pacientes sometidos a CPRE 
diagnostica y 5% de los que se someten a CPRE terapéutica 
RIESGO GENÉTICO 
• Mutaciones en el gen PRSS1 y CFTR se han asociado a pancreatitis hereditaria autosómica 
recesiva 
MEDICAMENTOS 
• Es una condición rara de menos del 5% 
• Amplia variedad de medicamentos como Diuréticos, sulfonamidas, ácido valproico y 
esteroides 
TRAUMA 
• Un traumatismo cerrado o penetrante puede dañar el páncreas sin embargo estas lesiones 
son poco comunes por la ubicación retroperitoneal del páncreas 
HIPERCALCEMIA 
• La hipercalcemia de cualquier causa puede conducir a la pancreatitis aguda, pero la 
incidencia es baja 
• Los mecanismos incluyen la activación del calcio del tripsinogeno dentro del parénquima 
pancreático 
 
FISIOPATOLOGÍA 
• Cuando la célula acinar se ve expuesta al evento lesivo se desencadenan una serie de vías 
de señalización celulares, que desembocan en el incremento global de CALCIO 
INTRACELULAR 
• El calcio trastorno la exocitosis acinar y facilita 
o Formación de vacuolas 
o Conversión de Tripsinogeno a Tripsina 
o Activación del complemento y el sistema de quininas 
• Las enzimas activas en el parénquima pancreático inician un proceso de AUTODIGESTIÓN, 
lo cual genera liberación de más enzimas, perpetuando el ciclo de daño endotelial, 
intersticial y a las células acinares 
• El compromiso endotelial genera cambios microvasculares entre los que se encuentran 
o Fenómenos de vasoconstricción 
o Estasis capilar 
o Disminución de las concentraciones de Oxigeno 
o Isquemia progresiva 
• Los procesos de isquemia e inflamación graves pueden generar la disrupción de los 
conductos pancreáticos principales y secundarios, permitiendo la acumulación de fluido 
pancreático dentro y alrededor del páncreas, generando la formación de colecciones como 
los pseudoquistes pancreáticos 
 
CLASIFICACIÓN 
• Pancreatitis aguda leve: Se caracteriza por la 
AUSENCIA de insuficiencia orgánica y 
complicaciones locales o sistémicas 
• Pancreatitis aguda moderadamente grave: 
Insuficiencia orgánica transitoria que 
RESUELVE EN 48 horas y/o complicaciones 
locales o sistémicas SIN insuficiencia orgánica persistente 
• Pancreatitis aguda grave: Insuficiencia orgánica PERSISTENTE que puede afectar a uno o 
varios órganos 
CLINICA 
• Debido a la inervación del páncreas en los que a 
sensibilidad se refiere, que procede del plexo 
celiaco por los nervios esplacnicos, el dolor de la 
pancreatitis aguda se localiza en el epigastrio 
• Es de características punzantes o urentes y se 
irradia en banda en el 50% de los casos y a la zona escapular inferior llamado cinturón 
hiperalgesico de Katsch 
• Es de un inicio agudo, pero no abrupto como en una ulcera péptica perforada 
• Rara vez se alivia con los cambios de posición, pero la posición mahometana PUEDE 
DISMINUIR levemente el dolor 
• Se acompaña frecuentemente de nauseas, emesis, taquicardia y taquipnea 
• Aproximadamente 5-10% de los pacientes pueden tener una enfermedad indolora y una 
hipotensión inexplicable que empeora el pronóstico del paciente 
EXAMEN FÍSICO 
• Los hallazgos varían según la gravedad de la pancreatitis aguda 
• Sensibilidad a la palpación en epigastrio que se puede generalizar y generar un abdomen 
agudo no quirúrgico 
• Distensión abdominal y ruidos intestinales hipoactivos, debido a un íleo secundario por 
inflamación siendo hasta del 21% en el HSVF 
• Los signos vitales, inicialmente pueden estar normotermicos, pero en los 3 primeros días 
pueden presentar picos febriles dados por la respuesta inflamatoria 
• La taquipnea y la hipoxemia pueden estar presentes antes la presencia de exudado 
inflamatorio subdiafragmatico 
• 3% de los pacientes con pancreatitis aguda puede tener una equimosis en la región 
periumbilical (Signo de Cullen) o en el flanco (Signo de Gray-Turner) estos hallazgos sugieren 
sangrado retroperitoneal en necrosis pancreática 
 
 
 
 
• En la palpación es muy variable la presentación del dolor abdominal el cual puede ser leve, 
o presentarse con defensa, signos de irritación peritoneal o inclusive manifestarse con un 
abdomen en tala siendo difícil distinguir el cuadro de una peritonitis 
• Puede aparecer una masa palpable epigástrica, la cual podría corresponder a una colección 
o a un flegmón 
LABORATORIOS 
• El diagnostico se establece con el aumento de 3 veces o más los niveles 
de Amilasa o Lipasa. 
AMILASA 
• Aumenta dentro de las 6-12 horas de la aparición de la pancreatitis aguda 
• La amilasa tiene una vida media corta de aproximadamente 10 horas y vuelve a la 
normalidad en 3-5 días 
• Sensibilidad del 67-83% y Especificad de 85-98% 
• En la pancreatitis alcohólica 20% no elevan amilasas por destrucción del parénquima 
LIPASA 
• Las elevaciones de la lipasa se producen antes y duran más en comparación con las 
elevaciones de la amilasa 
• Son especialmente útiles en pacientes que se presentan posterior a las 24 horas de inicio 
del dolor 
• Sensibilidad y especificidad del 82-100% 
OTROS 
• Adicional se deben solicitar otros paraclínicos para evaluar y generar las escalas que me 
permitirán definir al paciente 
o PCR 
o GASA 
o Ácido láctico 
o Ionograma 
o Perfil Hepático 
o Perfil Renal 
o Otros exámenes dependiendo de 
la etiología a buscar 
RADIOLOGÍA 
Rx de tórax y abdomen 
• Los hallazgos radiográficos en la pancreatitis aguda varían desde lo imperceptible hasta el 
íleo localizado de un segmento del intestino (Asa Centinela) 
• Aproximadamente 1/3 de pacientes con pancreatitis aguda tienen anomalías visibles en la 
radiografía de tórax, como la elevación de un hemidiafragma, derrames pleurales 
Ecografía abdominal 
• No es un examen que sea útil para evaluar el páncreas, PERO permite visualizar un colédoco 
dilatado que orientara a la etiología del problema 
TAC 
• Está indicada en casos de dolor abdominal que requiera 
descartar otros diagnósticos alternos y evaluar lascomplicaciones locales de la pancreatitis como la necrosis, 
la colección, los abscesos o los pseudoquistes 
• Permite predecir la gravedad de la enfermedad con la 
escala de Balthazar 
• Una puntuación de gravedad con la TAC se conoce como 
Balthazar y se ha desarrollado sobre la base del grado de 
necrosis, inflamación y acumulación de liquido 
 
 
 
 
 
RNM 
• Detecta más temprano los cambios del páncreas y permite identificar la etiología 
• Su disponibilidad, costo y lectura NO permiten que sea una herramienta muy usada 
• Es el examen ideal para los pacientes con alergia al medio de contraste, pacientes con falla 
renal o en las mujeres embarazadas donde la radiación ser vuelve una contraindicación 
• NO se puede realizar en los pacientes en estado crítico dado que no se puede colocar un 
paciente que se encuentre soportado con vasoactivos en un estudio de estas características 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnóstico de la pancreatitis aguda requiere dos de tres criterios para establecerse 
o Inicio agudo de dolor en epigastrio persistente y severo 
o Elevación de la lipasa o amilasa hasta 3 veces o más el límite superior 
o Hallazgos característicos de pancreatitis aguda en imágenes 
PREDICTORES DE SEVERIDAD 
 
 
 
SISTEMAS DE PUNTUACIÓN 
• Existen una gran variedad de scores para la aproximación y predicción de la mortalidad en 
los pacientes y definir terapias en PRO de la resolución de la enfermedad 
CRITERIOS DE RANSON 
• Es uno de los primeros sistemas de puntuación 
para la gravedad, constan de 11 paramentos 5 al 
inicio y 6 durante las próximas 48 horas. Ha caído 
en desuso con el advenimiento de otras escalas 
 
APACHE II 
• Fue desarrollado inicialmente para pacientes en 
estado crítico en unidades de cuidados intensivos 
• Tiene 12 medidas y es el sistema de puntuación más 
estudiado en la pancreatitis aguda 
• Se puede realizar diariamente 
 
 
PUNTUACIÓN BISAP 
• Se les asigna un punto por cada una de las siguientes situaciones durante las 
primeras 24 horas 
o BUN mayor de 25mg/dl 
o Alteración de estado mental 
o SIRS 
o Edad mayor de 60 
años 
o Derrame pleural
• Tiene un rendimiento similar al APACHE II y valores por encima de 2 aumentan 
la mortalidad y requieren vigilancia estrecha incluso en unidades de cuidado 
especial 
MARSHAL MODIFICADO 
• Permite establecer la insuficiencia orgánica utilizando tres sistemas 
o Respiratorio 
o Cardiovascular 
o Renal 
 
TRATAMIENTO 
• Antibioticoterapia 
• Fluido terapia 
• Analgesia 
• Soporte en cuidado critico 
• Nutrición temprana 
• Procedimiento
FLUIDOTERAPIA 
• El paciente con pancreatitis aguda requiere adecuada resucitación con líquidos 
endovenosos para reponer perdidas de volumen por efecto del tercer espacio para 
mantener un adecuado estado hemodinámico y lograr una buena perfusión a los tejidos 
• Se recomienda las soluciones cristaloides en especial Lactato de Ringer 
• Se recomienda 5-10ml/Kg/hora hasta lograr metas de perfusión adecuadas 
• En general son suficientes 2500-4000 cc en las 24 horas o 250-400ml/Hora por 48 horas 
ANALGESIA 
• El paciente con pancreatitis aguda requiere analgesia adecuada para controlar el dolor que, 
en la mayoría de los casos, es de moderado a severo 
• No hay recomendación especial en cuanto al manejo sin embargo los opioides pueden 
empeorar el íleo gástrico o intestinal 
• AINES deben usarse con precaución pues uno de los órganos comprometidos usualmente 
es el riñón 
• Se debe controlar también las náuseas y el vomito 
• Dar profilaxis con AntiH2 
CUIDADO CRÍTICO 
• SIRS o falla de órgano es equivalente a estancia en UCE-UCI 
• Presencia de taquipnea debe hacer descartar una falla orgánica pulmonar, ya que este es el 
órgano que MÁS frecuentemente falla 
• Hipotensión persistente que no responde a fluido terapia requiere soporte vasopresor 
• La hiperglicemia debe ser tenida en cuanta dado que aumenta riesgo de infección de no 
reparación de tejido y que el páncreas al estar lesionado puede no funcionar a nivel 
endocrino por lo que se de hacer especial seguimiento en este ítem 
SOPORTE NUTRICIONAL 
• En los casos de pancreatitis sin criterios de severidad se puede iniciar la vía oral una vez 
haya mejorado el dolor abdominal 
• Hay estudios que demuestran que el inicio temprano de dieta en estos pacientes puede 
disminuir el tiempo de hospitalización 
• En pacientes con pancreatitis severa el inicio de soporte enteral frente a la nutrición 
parenteral disminuye complicaciones infecciosas, progresión a falla orgánica y disminuye 
mortalidad 
• Se puede emplear la vía nasogástrica y la nasoyeyunal sin evidencia de superioridad de una 
sobre la otra 
MANEJO QUIRURGICO 
• Colecciones aguda sin sobreinfección: Manejo conservador con una mortalidad menor del 
5% 
• Necrosis sobre infectadas 
• Cirugía temprana tiene una mortalidad del 13-73% 
• Manejo conservador evita 2 de 3 cirugías 
ANTIBIOTICOS 
• NO se recomienda el uso de antibióticos profilácticos en 
caso de pancreatitis aguda 
• NO impactan en mortalidad ni en evitar la infección de las 
necrosis pancreáticas 
• Están indicados en caso de Necrosis pancreática 
infectada DEMOSTRADA mediante punción con aguja 
fina guiada por TAC 
• Los medicamentos con mejor penetración son 
o Carbapenémicos 
o Fluoroquinolonas Y Metronidazol 
 
PREVENCIÓN SECUNDARIA: PANCREATITIS DE ORIGEN BILIAR 
• Luego de un episodio de pancreatitis leve, la colecistectomía puede 
practicarse al final de la hospitalización 
• Si el episodio es complicado luego de la resolución o estabilización de 
colecciones 
• Debe ofrecerse la opción de colecistectomía siempre que sea posible 
pues no realizarlo genera recurrencia de un 30-50% en los primeros 
108 días 
FLUJOGRAMA DE MANEJO DE PANCREATITIS 
 
COMPLICACIONES 
• Las complicaciones locales de la pancreatitis aguda incluyen 
o La colección de líquido peri pancreático agudo 
o El pseudoquiste pancreático 
o La colección necrótica aguda 
o Necrosis pancreática 
• La acumulación de líquido peri 
pancreático agudo y las colecciones 
necróticas agudas pueden 
desarrollarse en MENOS DE 4 
semanas después de la aparición de 
la pancreatitis 
• El pseudoquiste pancreático y la 
necrosis pancreática ocurren 
DESPUES DE 4 semanas de aparición 
de la pancreatitis aguda