Trastorno de Estrés Post Traumático TOUA 2014a

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Trastorno de Estrés 
Post Traumático. 
Dr. Claudio Fullerton U. 
2012 
ESTRÉS 
• Concepto científico (Selye,1936) 
• Respuesta inespecífica del organismo frente a 
cualquier demanda (que es única y específica) 
• Necesidad de ajuste de la respuesta 
• No responde a la ley del todo o nada 
• Conjunto de procesos y respuestas 
neuroendocrinas, inmunes, emocionales y 
conductuales ante situaciones que significan 
una exigencia de adaptación mayor que lo 
habitual para el organismo. 
• Estas demandas son percibidas por el sujeto 
como amenaza o peligro, ya sea para su 
integridad biológica o psicológica. 
ESTRÉS 
ESTRESOR 
SUJETO 
RESPUESTA 
intensidad 
duración 
vulnerabilidad 
biológica 
personalidad 
procesos cognitivos 
respuestas emocionales 
experiencias previas 
normal 
 
 
patológica 
“coping” 
ESTRESOR 
SUJETO 
RESPUESTA 
RESPUESTAS AL TRAUMA 
• INTENTAR SOBREVIVIR Y AUTOPROTEGERSE 
 
– INSENSIBILIDAD 
– RETIRADA 
– CONFUSIÓN, ESTADO DE CHOQUE 
– TEMOR QUE ENMUDECE 
 
 
RESPUESTAS AL TRAUMA 
• INTENTO DE ADAPTACIÓN 
 
– ALGUNA ACCIÓN 
– CONDUCTA DISOCIADA 
– ADAPTACIÓN CENTRADA EN EMOCIONES (alcohol y 
drogas) 
 
 NINGUNA RESPUESTA PREVIENE 
 LA APARICIÓN DE UN TEPT 
Historia. 
• Trauma del griego herida. 
• Descrito desde el siglo sexto antes de 
Jesucristo: Herodoto, Hipócrates. Reacciones 
de los soldados. 
• Corazón de soldado, “shell schock”, neurosis 
de guerra o neurosis traumática, Síndrome 
Post-Vietnam o Fatiga de Batalla. II guerra 
mundial y Vietnam. 
 
Meichenbaum,1994 
Historia del Concepto. 
• 1980 se incluye en DSM-III. Solo en el CIE-10 
aparece. 
• Categorizado como un trastorno de ansiedad 
por la característica presencia de ansiedad 
persistente, hipervigilancia y conductas de 
evitación fóbica. 
• Acontecimientos que sobrepasaban las 
experiencias habituales de las personas. Ahora 
es más amplio. 
Introducción. 
• 150 millones de personas son afectadas en el mundo 
por eventos de tipo traumático anualmente. 
• Eventos con efectos emocionales como miedo, 
ansiedad, estrés, ira, rabia, resentimiento, bloqueo 
emocional. 
• En la mayoría de los casos estos efectos disminuyen y 
desaparecen con el tiempo. 
• Solo un porcentaje menor desarrolla un TEPT. 
• Preocupación sobre el sobrediagnóstico no sobre la 
validez del cuadro. 
REACCION AL ESTRÉS AGUDO 
• Respuesta de intenso miedo frente a un 
acontecimiento psicológicamente traumático 
• Catástrofes industriales, accidentes, asaltos, 
violaciones, guerras, desastres naturales, etc. 
• Síntomas: 
– estado de shock emocional 
– recuerdo de lo ocurrido 
– evitación de estímulos relacionados 
– síntomas de ansiedad 
– activación fisiológica 
• Duración: de dos días a un mes 
TRASTORNO AGUDO POR ESTRÉS 
 * Exposición al estresor grave 
 * Respuesta de temor, indefensión u horror 
 * Hasta 4 semanas post hecho traumático 
 * Dura desde 2 días hasta 4 semanas 
 * Criterios del TEPT 
 
 * Fenómenos disociativos 
DURACION DEL CUADRO 
< 1 MES: TAE 
 
1-3 MESES: TEPT AGUDO 
 
>3 MESES: TEPT CRONICO 
 
* APARICION RETARDADA (>6 meses) 
TRASTORNO POR ESTRES 
POSTRAUMATICO (TEPT) 
• Respuesta de mala adaptación con 
posterioridad a un acontecimiento 
traumático en que las cualidades de la 
experiencia juegan un rol causal primario 
• Afecta a cualquiera y en cualquier edad. 
• En TEPT: reacción de estrés cambiada o 
dañada. Sentirse estresado o amenazado 
aun cuando ya no se está en peligro. 
Clínica. 
• Síntomas: recuerdo del acontecimiento 
 evitación de estímulos 
 menor reactividad emocional 
 hiperalerta 
• Duración de los síntomas: más de un mes 
 
TRASTORNO POR ESTRES POSTRAUMATICO 
Síntomas (1) 
REEXPERIMENTAR EL AT: 
 
 * Fenómenos invasores 
(pensamientos, imágenes, pesadillas, 
sensaciones) 
 
 * Reacciones físicas y emocionales 
exageradas a estímulos gatillo 
Síntomas (2) 
CONDUCTAS DE EVITACION 
 * Lugares, pensamientos, sentimientos, 
 conversaciones, imágenes 
 
EMBOTAMIENTO EMOCIONAL 
 * Pérdida de interés, aislamiento social, 
 pobre respuesta emocional 
 
Síntomas (3) 
HIPERALERTA: 
 Trastornos del sueño 
 Irritabilidad - ira 
 Desconcentración 
 Hipervigilancia 
 Respuesta de alerta exagerada 
Clínica. 
• Compromiso o cambio de la rutina diaria. Ej. Pescador 
no continua en su trabajo después del tsunami. 
• Re-experimentación: inicio desde los propios 
pensamientos y sentimientos de la persona, palabras, 
objetos o situaciones. 
• Culpa, depresión o preocupación. 
• Perdida del interés en actividades previamente 
placenteras. 
• Síntomas de hiperalerta constantes. 
• Sensación de estar al límite. 
• Se puede afectar el apetito. 
 
 
 
Epidemiología. 
• Prevalencia vida del TEP 
en la población general: 
– 1.1% en Europa. 
– 1 a 9% en EEUU. (NCS-R). 
– 4% en Chile (1994) 
• Prevalencia 12 m: 
– 3.5% NCS-R EEUU. 
– 0.7 % Alemania 
– 1.2% Australia. 
• 1/3 presentan forma 
severa. 
 
Kessler J Clin Psychiatry 2000. 
Factores Asociados con el Desarrollo de 
Estrés Post-Traumático. 
Factores Pretraumáticos 
Trastorno Psiquiátrico 
Previo 
Sexo femenino 
Personalidad: locus de 
control externo 
Menor nivel educacional 
Nivel socioeconómico bajo 
Minoría racial 
Trauma previo 
Historia Familiar de 
trastornos psiquiátricos 
Factores Peritraumáticos 
Gravedad del trauma 
Tipo de trauma 
Percepción de amenaza a la vida 
Daño por el trauma 
Ver personas heridas o muertas 
Emociones peritraumáticas: horror, 
desesperanza o temor extremo 
Disociación peritraumática 
Factores Post-traumáticos 
Falta de apoyo social 
Estrés adicional después del evento: 
pérdida de un ser querido, heridas y dolor, 
pérdida del trabajo o el hogar 
Bisson JI. BMJ 2007. 
Eventos Potencialmente Traumáticos 
Encarcelamiento como prisionero de 
guerra o campo de concentración 
Agresión violenta: robo, ser 
golpeado por la pareja o por 
cuidador. 
Secuestro Violación 50% 
Ser tomado como rehén Diagnóstico de una enfermedad 
mortal 
Combate militar 19% Hijo con enfermedad grave 
Tortura Ser perseguido 
Ataque terrorista Desastres naturales o provocados 
por el hombre 30% a 40% 
Darves-Bornoz et al. J Trauma Stress 2008 
Factores de Resiliencia. 
• Búsqueda de apoyo en amigos o familiares. 
• Contar con grupo de apoyo después del evento 
traumático. 
• Sentirse bien con el modo de actuar frente al 
peligro. 
• Tener una estrategia de enfrentamiento o una 
forma de salir del evento y aprender de éste. 
• Ser capaz de actuar y responder efectivamente a 
pesar de los sentimientos de temor. 
Curso. 
• Huracán Katrina 2005: 
– 17.1% TEPT a los 7-19 m, que aumentó a 29.2% a 
los 24-27 m. 
– De los primeros 30% mostró recuperación. 
• Mayor frecuencia de suicidalidad: violencia 
sexual e interpersonal. TEPT predice quienes 
planearan o intentarán suicidio. 
McLaughlin et al Depress anxiety 2011; Stein D et al. PLoS One 2010; Nock et al. Molecular Psychiatry 2010 
Curso. 
• Aunque la aparición de síntomas es frecuente 
después de un trauma (Ej. 90% de mujeres 
tiene síntomas dos semanas después de un 
ataque sexual), la mayoría cede después de 
algunas semanas. 
• Sería importante para planificar las 
intervenciones. 
• Es difícil anticipar quien desarrollará el cuadro. 
Días fuera del trabajo debido a 
enfermedades médicas y mentales. 
Alonso et al. Molecular Psychiatryy 2011. 
Comorbilidad. 
• Asociado con mayor 
probabilidad de 
sufrir problemas 
médicos que si se 
padecía cualquier 
otro trastorno de 
ansiedad. 
• Comorbilidad 
psiquiátrica en 80% 
de casos. 
 
Ressler. J Clin Psychiatry. 2000 
Modelos psicológicos del TEPT 
• Los eventos traumáticos lamayoría de las 
veces son asimiladas sin el desarrollo de una 
respuesta traumática. 
• Presenta estructuras de temor patológico 
caracterizadas por elementos de respuesta 
excesiva tales como evitación, reactividad 
fisiológica y resistencia a la modificación. 
 
• Modelos Cognitivos: 
• Creencias y modelos pre-existentes del mundo con dificultad 
para incorporar información del trauma en éstos. 
• Distinción entre memorias que son accesibles verbalmente, 
dando lugar a emociones relacionadas con el trauma, versus 
memorias que no pueden ser accesadas deliberadamente y 
dan origen a síntomas como sueños y flashbacks. 
• Memoria traumática induce sensación de amenaza actual, 
dando una comprensión excesivamente negativa de lo 
sucedido. 
Modelos psicológicos del TEPT 
Modelos Biológicos del TEPT. 
• Amígdala: recibe información de estímulos externos y determina su 
importancia. Gatilla una respuesta emocional “lucha, huida o parálisis” y 
una alteración en la hormonas de estrés y las catecolaminas. 
• Hipocampo y Corteza prefrontal medial influyen la respuesta de la 
amígdala determinando la respuesta de temor final. 
• Daño del hipocampo se ha relacionado con respuestas de estrés más 
fuertes y se ha encontrado hipocampos de menor volumen en TEPT. 
• Menor actividad de la corteza prefrontal medial y corteza cingulada 
anterior se asocia a mayor actividad de la amígdala. 
• Estás últimas fallarían en su función de regular la respuesta de la 
amígdala, resultando una hiper-reactividad a la amenaza. 
• Aumento del feedback negativo en el eje Hipotálamo-Hipófisis-Adrenal. 
Concentraciones bajas de cortisol. 
• Aumento de las concentraciones de catecolaminas. 
Diagnóstico Diferencial. 
• Trastorno por estrés agudo. 
• Trastornos Psiquiátricos Previos. 
• Trastorno Adaptativo. 
• Trastorno psicótico breve. 
• Trastorno de conversión. 
• Trastorno Obsesivo Compulsivo. 
• Trastorno depresivo mayor. 
• Delirium, trastornos relacionados con sustancias y trastornos 
psicóticos por enfermedad médica. 
• Simulación. 
Tratamiento. 
Terapia cognitivo-
conductual 
 
Farmacoterapia 
 
Considerar caso en particular, probando las modalidades que sean 
necesarias. 
Tratamiento. 
• Se requiere de profesional experimentado. 
• Tratar TEPT y situación en curso (trauma 
actual). 
• Tratamiento de comorbilidad psiquiátrica: t. 
de pánico, depresión, abuso de sustancias o 
suicidalidad. 
Prevención de la Aparición del TEPT. 
• Meta-análisis: intervenciones psicológicas tempranas 
cuestionadas. Ej. Psychological Debriefing. Podrían 
ser iatrogénicas, especialmente en quienes 
presentan muchos síntomas. 
• Modelos de respuesta escalonados o estratificados. 
– Ofrecimiento de apoyo inmediato práctico, social y 
emocional por profesionales que no son de salud mental. 
– Evaluación e intervención más compleja en quienes tienen 
síntomas severos persistentes. 
Intervenciones Tempranas en TEPT. 
• Terapia Cognitivo-Conductual enfocada en el trauma. 
– 12 sesiones, partiendo 1 a 3 meses del trauma. 
– Similar a la terapia para el trastorno crónico. 
• Farmacoterapia: 
– No claro. 
– Hipnóticos o antidepresivos para el manejo de insomnio. 
– Discutible uso de BZP. 
– Prazosina. 
– Propranolol. 
Tratamientos Psicológicos enfocadas 
en trauma 
Terapia de exposición 
•Confrontación repetida de memorias traumáticas, a 
menudo a través de un recuento detallado del evento 
traumático. 
•Exposición repetida a situaciones evitadas y aquellas 
que producen temor y que ahora son seguras pero 
están asociadas al trauma. 
Terapia Cognitiva enfocada en el trauma. 
•Modificación de las malas interpretaciones de llevan a 
una sobreestimación de la amenaza actual. 
•Modificación de otros creencias relacionadas con la 
experiencia traumática y del comportamiento del 
individuo durante el trauma (por ejemplo culpa o 
vergüenza) 
EMDR. 
•Procedimiento estandarizado usando estimulación 
física bilateral (movimientos oculares, golpecitos) 
mientras el paciente se enfoca sobre las memorias y 
asociaciones. 
•Se piensa que así se estimula el procesamiento de 
información para ayudar a producir una memoria 
contextualizada adaptativa. 
• Terapia Cognitivo-Conductual 
enfocada en el trauma. 
– Terapia de exposición. 
– Terapia cognitiva centrada en 
el trauma. Con evidencia. 
– Reprocesamiento y 
desensibilización por 
movimientos oculares 
(EMDR). Con evidencia. 
• Manejo de Estrés no 
enfocado en el trauma. 
– Menos efectivo. 
• Mejor terapia individual que 
grupal. 
• Otras terapia no enfocadas en 
trauma, sin evidencia: 
– Terapia de apoyo. 
– Consejería no directiva. 
– Terapia Psicodinámica. 
– Hipnosis. 
Tratamiento Psicológico. 
Farmacoterapia. 
• Debieran considerarse de segunda línea. 
• ISRS aprobados por FDA: 
– Paroxetina. 
– Sertralina (no recomendado por NICE). 
•Control de tristeza, preocupación, rabia, sentimientos de 
embotamiento Ayudaría al proceso de psicoterapia 
• Otros con alguna evidencia: 
– Mirtazapina. 
– Amitriptilina. 
– Fenelzina. 
• Potenciador: 
– Olanzapina. 
Situaciones de Estrés Masivo. 
• Ej, terremoto y tsunami, el huracán. 
• Apoyo básico: 
– Estar en un lugar seguro. 
– Recibir atención médica si se está herido. 
– Tener alimento y agua. 
– Contactar a seres queridos y amigos. 
– Saber qué se está haciendo como ayuda. 
 
• Versión abreviada de la TCC: algunos resultados. 
• El psychological debriefing se ha visto que puede ser iatrogénico. 
• Otros tratamientos no se sabe su efectividad. 
PSIQUIATRIA DE DESASTRES: 
lo que no se debe hacer 
Trastorno por Estrés Post Traumático DSM-IV 
• A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento 
traumático en el que han existido 1 y 2: 
– 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o más) 
acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad 
física o la de los demás 
– 2. la persona ha respondido con temor, desesperanza u horror intensos. 
 
 
– Nota: En los niños estas respuestas pueden expresarse en comportamientos 
desestructurados o agitados 
 
• B. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente a 
través de una (o más) de las siguientes formas: 
– 1. recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusivos que provocan malestar y en los 
que se incluyen imágenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los niños pequeños 
esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos 
característicos del trauma 
– 2. sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: 
En los niños puede haber sueños terroríficos de contenido irreconocible 
– 3. el individuo actúa o tiene la sensación de que el acontecimiento traumático está 
ocurriendo (se incluye la sensación de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, 
alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al 
despertarse o al intoxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reescenificar el 
acontecimiento traumático específico 
– 4. malestar psicológico intenso al exponerse a estímulos internos o externos que 
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 
– 5. respuestas fisiológicas al exponerse a estímulos internos o externos que simbolizan o 
recuerdan un aspecto del acontecimiento traumático 
 
Trastorno por Estrés Post Traumático DSM-IV 
Trastorno por Estrés Post Traumático DSM-IV 
• C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamiento 
de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y 
como indican tres (o más) de los siguientes síntomas: 
– 1. esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el 
suceso traumático 
– 2. esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos 
del trauma 
– 3. incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma 
– 4. reducción acusada del interés o la participaciónen actividades significativas 
– 5. sensación de desapego o enajenación frente a los demás 
– 6. restricción de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de 
amor) 
– 7. sensación de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo, 
casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal) 
 
• D. Síntomas persistentes de aumento de la activación (arousal) (ausente 
antes del trauma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes 
síntomas: 
– 1. dificultades para conciliar o mantener el sueño 
– 2. irritabilidad o ataques de ira 
– 3. dificultades para concentrarse 
– 4. hipervigilancia 
– 5. respuestas exageradas de sobresalto 
 
Trastorno por Estrés Post Traumático DSM-IV 
• E. Estas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y D) se 
prolongan más de 1 mes. 
• F. Estas alteraciones provocan malestar clínico significativo o 
deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la 
actividad del individuo. 
• Especificar si: 
– Agudo: si los síntomas duran menos de 3 meses 
– Crónico: si los síntomas duran 3 meses o más. 
• Especificar si: 
– De inicio demorado: entre el acontecimiento traumático y el inicio de 
los síntomas han pasado como mínimo 6 meses. 
Trastorno por Estrés Post Traumático DSM-IV 
Trastorno de Estrés Agudo DSM-IV. 
• A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el 
que han existido 1 y 2: 
• 1. la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o 
más) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su 
integridad física o la de los demás 
2. la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror 
intensos 
• B. Durante o después del acontecimiento traumático, el individuo 
presenta tres (o más) de los siguientes síntomas disociativos: 
• 1. sensación subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de 
reactividad emocional 
2. reducción del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido) 
3. desrealización 
4. despersonalización 
5. amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar un aspecto 
importante del trauma) 
 
• C. El acontecimiento traumático es re-experimentado persistentemente en al 
menos una de estas formas: imágenes, pensamientos, sueños, ilusiones, episodios 
de flashback recurrentes o sensación de estar reviviendo la experiencia, y malestar 
al exponerse a objetos o situaciones que recuerdan el acontecimiento traumático. 
• D. Evitación acusada de estímulos que recuerdan el trauma (p. ej., pensamientos, 
sentimientos, conversaciones, actividades, lugares, personas). 
• E. Síntomas acusados de ansiedad o aumento de la activación (arousal) (p. ej., 
dificultades para dormir, irritabilidad, mala concentración, hipervigilancia, 
respuestas exageradas de sobresalto, inquietud motora). 
• F. Estas alteraciones provocan malestar clínicamente significativo o deterioro 
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, o 
interfieren de forma notable con su capacidad para llevar a cabo tareas 
indispensables, por ejemplo, obtener la ayuda o los recursos humanos necesarios 
explicando el acontecimiento traumático a los miembros de su familia. 
• G. Estas alteraciones duran un mínimo de 2 días y un máximo de 4 semanas, y 
aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento traumático. 
 
Trastorno de Estrés Agudo DSM-IV.