Infecciones del Tracto Urinário en Niños

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Infecciones del tracto urinario en lactantes y niños mayores de un mes
 INTRODUCCIÓN 
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son un problema clínico común e importante en la niñez. La IU superior (es decir, pielonefritis aguda) puede provocar cicatrización renal, hipertensión y enfermedad renal en etapa terminal. Aunque los niños con pielonefritis tienden a presentar fiebre, a menudo es difícil desde el punto de vista clínico distinguir la cistitis de la pielonefritis, especialmente en niños pequeños (menores de dos años)
 EPIDEMIOLOGÍA
la prevalencia de la ITU en varios subgrupos de niños permite al médico estimar en términos generales la probabilidad de infección en el paciente (es decir, la probabilidad previa a la prueba) ( tabla 1 ). Esta información es importante en la evaluación de un niño con sospecha de infección urinaria
La prevalencia de ITU en niños <2 años que presentan fiebre
Los puntos importantes que surgieron de estos estudios incluyen: 
●La prevalencia general de UTI es de aproximadamente el 7 por ciento en bebés y niños pequeños febriles, pero varía según la edad, raza / etnia, sexo y estado de circuncisión. 
●La prevalencia es más alta entre los niños no circuncidados, en particular entre los menores de tres meses. 
●Los niños blancos tienen una prevalencia de UTI de dos a cuatro veces mayor que los niños negros. 
●Las niñas tienen una prevalencia de infecciones urinarias de dos a cuatro veces mayor que los niños circuncidados. 
●Las niñas blancas con una temperatura ≥39 ° C (102,2 ° F) tienen una prevalencia de UTI del 16 por ciento.
En niños mayores: en el análisis agrupado de cuatro estudios que incluyeron niños menores de 19 años (la mayoría de los cuales eran mayores de dos años) y tenían síntomas urinarios y / o fiebre, la prevalencia de IU fue del 7,8 por ciento (IC del 95%: 6,6 a 8,9) 
MICROBIOLOGÍA: Escherichia coli es la causa bacteriana más común de ITU; representa aproximadamente el 80 por ciento de las infecciones urinarias en niños [ 5 ]. Otros patógenos bacterianos gramnegativos incluyen Klebsiella , Proteus , Enterobacter y Citrobacter . Los patógenos bacterianos grampositivos incluyen Staphylococcus saprophyticus , Enterococcus y, en raras ocasiones, Staphylococcus aureus .
La infección por un organismo distinto de E. coli se asocia con una mayor probabilidad de cicatrización renal.
Las infecciones urinarias virales suelen estar limitadas al tracto urinario inferior. Los factores de riesgo de la infección urinaria por hongos incluyen la inmunosupresión y el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro y un catéter urinario permanente
PATOGÉNESIS : la bacteriología de la ITU, junto con la observación de que una minoría (4 a 9 por ciento) de los niños con ITU son bacteriémicos [ 10,11 ], es consistente con la hipótesis de que la mayoría de las ITU más allá del período neonatal son el resultado de una infección ascendente .
La colonización del área periuretral por patógenos entéricos uropatógenos es el primer paso en el desarrollo de una ITU se encuentra presencia de patógenos en la mucosa periuretral, sin embargo, no es suficiente para causar ITU estos patógenos se adhieren a las células uroepiteliales mediante un proceso activo mediado por receptores de glucoesfingolípidos en la superficie de las células epiteliales ya La unión bacteriana recluta receptores tipo toll (TLR), es una familia de correceptores transmembrana implicados en el reconocimiento de patrones proteicos asociados a patógenos, La unión de TLR desencadena una respuesta de citocinas, que genera una respuesta inflamatoria local.
FACTORES DEL HUÉSPED : una variedad de factores del huésped influyen en la predisposición a las infecciones urinarias en los niños.
Edad : la prevalencia de las infecciones urinarias es más alta en los niños menores de un año y en las niñas menores de cuatro años.
Falta de circuncisión : los niños varones no circuncidados con fiebre tienen una prevalencia de IU de cuatro a ocho veces mayor que la de los niños circuncidados.
Se han propuesto dos mecanismos plausibles para explicar esta diferencia:
 
●Es más probable que la superficie mucosa del prepucio no circuncidado se una a especies bacterianas uropatógenas que la piel queratinizada de un pene circuncidado
●La obstrucción parcial del meato uretral por un prepucio apretado puede ser la explicación de la mayor incidencia de IU en niños no circuncidados
Lactantes : las lactantes tienen una prevalencia de IU de dos a cuatro veces mayor que la de los varones [ 4 ]. Se presume que esto es el resultado de la uretra femenina más corta. Sin embargo, debido a que la incidencia de IU en los neonatos varones es tan alta, si no mayor, que en las hembras, se ha cuestionado la importancia de la longitud de la uretra en la patogenia de la IU. Alternativamente, la propensión a la adhesión bacteriana a la mucosa periuretral femenina puede explicar esta diferencia.
Factores genéticos : los familiares de primer grado de los niños con infección urinaria tienen más probabilidades de tener una infección urinaria que los individuos sin antecedentes de este tipo
Obstrucción urinaria : los niños con anomalías urológicas obstructivas tienen un mayor riesgo de desarrollar UTI; La orina estancada es un excelente medio de cultivo para la mayoría de los uropatógenos. Las anomalías obstructivas predisponentes incluyen las siguientes:
A pesar del mayor riesgo de infección urinaria en niños con anomalías obstructivas, las anomalías anatómicas obstructivas son poco frecuentes en los niños que presentan una primera infección urinaria (1 a 4 por ciento). Debe sospecharse obstrucción urinaria cuando el paciente tiene problemas para orinar (p. Ej., Enuresis diurna, goteo de orina), cuando otros miembros de la familia han tenido anomalías urológicas, cuando se detectan anomalías genitourinarias en la exploración física o cuando los síntomas no responden al tratamiento apropiado.
Disfunción de la vejiga y el intestino - vejiga y el intestino disfunción, de los cuales disfunción de la vejiga es un subconjunto, se caracteriza por [ 33 ]: 
●Un patrón de eliminación anormal (micciones frecuentes o infrecuentes, enuresis diurna, urgencia, deposiciones poco frecuentes [estreñimiento]) 
●Incontinencia de vejiga y / o intestino 
●Maniobras de retención 
La disfunción de la vejiga y el intestino generalmente se presenta en niños en edad escolar que por lo demás están sanos y puede persistir durante meses o años. La fisiopatología es variada, pero básicamente implica una anomalía del comportamiento de la función de los músculos de la pelvis, la vejiga y / o el esfínter. Aunque esta afección es relativamente común en los niños, los médicos de atención primaria suelen infradiagnosticarla y tratarla de manera insuficiente [ 34,35 ]. Las manifestaciones de presentación incluyen enuresis diurna, conductas de retención y estreñimiento [
Reflujo vesicoureteral : el RVU es el paso retrógrado de la orina desde la vejiga al tracto urinario superior. Es la anomalía urológica más común en los niños. Los niños con RVU tienen un mayor riesgo de infección urinaria recurrente.
FACTORES DE RIESGO DE CICATRIZACIÓN RENAL : la cicatrización renal, la pérdida del parénquima renal entre los cálices y la cápsula renal, es una complicación potencial de la IU. Las consecuencias a largo plazo de la cicatrización renal pueden incluir hipertensión, función renal disminuida, proteinuria y nefropatía terminal. 
Factores de riesgo generales : el desarrollo de cicatrices renales se ha asociado con los siguientes factores, que son modificables hasta cierto punto:
●IU febril recurrente (
●Retraso en el tratamiento de la infección aguda; un retraso en el tratamiento de las infecciones urinarias febriles se asocia con un mayor riesgo de cicatrización renal
●Disfunción de la vejiga y el intestino (
●Malformaciones obstructivas del tracto urinario
●Reflujo vesicoureteral (RVU)
PRESENTACIÓN CLÍNICA - La UTI puede presentarse con síntomas y signos inespecíficos, particularmente en bebés y niñospequeños.
Niños más pequeños síntomas y signos de la IU en niños menores de dos años, los siguientes hallazgos fueron los más útiles para identificar a los niños con IU
●Historia de ITU (razón de verosimilitud [LR] 2.3) 
●Temperatura> 40 ° C (LR 3.2) 
●Sensibilidad suprapúbica (resumen LR 4.4) 
●Falta de circuncisión (resumen LR 2.8) 
●Fiebre> 24 horas (resumen LR 2.0) 
La ausencia de otra fuente de fiebre (p. Ej., Infección del tracto respiratorio superior, otitis media) sola no fue particularmente útil para descartar la infección urinaria (resumen LR 1.4). De manera similar, la presencia de otra fuente de fiebre no descartó la IU (resumen LR 0.69). Los niños negros tenían menos probabilidades de tener UTI (LR 0.52). 
Las combinaciones de signos y síntomas fueron más útiles que los signos individuales para identificar a los niños con y sin ITU [ 2 ]: 
●Temperatura> 39 ° C durante ≥48 horas en ausencia de otra fuente de fiebre (LR 4.0) 
●Temperatura <39 ° C y presencia de otra fuente de fiebre
Aunque la fiebre> 24 horas se asocia con un mayor riesgo de infección urinaria, la evaluación de la infección urinaria no debe retrasarse en los niños que presentan una posible infección urinaria y fiebre durante ≤ 24 horas
●Otros síntomas : los síntomas menos comunes de la IU en los lactantes incluyen hiperbilirrubinemia conjugada (en los <28 días), irritabilidad, mala alimentación o retraso del crecimiento
Niños mayores : los síntomas de la ITU en niños mayores pueden incluir fiebre, síntomas urinarios (disuria, urgencia, frecuencia, incontinencia, hematuria macroscópica) y dolor abdominal [ 12-14 ]. La constelación de fiebre, escalofríos y dolor en el costado sugiere pielonefritis en niños mayores
Ocasionalmente, los niños mayores pueden presentar baja estatura, escaso aumento de peso o hipertensión secundaria a cicatrices renales por una infección urinaria no reconocida en una etapa temprana de la niñez [ 15 ]. Puede haber hipersensibilidad suprapúbica y del ángulo costovertebral en la exploración de niños mayores con UTI.
De los síntomas y signos de la IU en niños verbales, los siguientes síntomas y signos fueron los más útiles para identificar a los niños con IU [ 2 ]: 
●Dolor abdominal 
●Dolor de espalda (LR 3.6) 
●Disuria, frecuencia o ambas (CP 2.2) 
●Incontinencia urinaria de nueva aparición
EVALUACIÓN CLÍNICA : los niños con síntomas de infección urinaria deben ser evaluados de inmediato. El reconocimiento y el tratamiento oportunos de la infección urinaria es un factor importante en la prevención de la cicatrización renal.
Historia : la historia de la enfermedad aguda debe incluir documentación de la altura y duración de la fiebre, síntomas urinarios (disuria, frecuencia, urgencia, incontinencia), dolor abdominal, malestar suprapúbico, dolor de espalda, vómitos, enfermedades recientes, administración de antibióticos y, si aplica, actividad sexual. 
El historial médico anterior debe incluir factores de riesgo de infección urinaria, que incluyen: 
●Síntomas urinarios crónicos: incontinencia, falta de flujo adecuado, frecuencia, urgencia, maniobras de retención (sugerentes de disfunción de la vejiga) 
●Constipación crónica 
●UTI previa o enfermedades febriles previas no diagnosticadas en las que no se obtuvo urocultivo 
●Reflujo vesicoureteral (RVU) 
●Antecedentes familiares de infecciones urinarias frecuentes, RVU y otras anomalías genitourinarias 
●Anormalidad renal diagnosticada prenatalmente 
●En las niñas sexualmente activas, si se utilizan anticonceptivos de barrera con agentes espermicidas (estos métodos predisponen a la infección urinaria al alterar la flora vaginal normal
El historial médico anterior también debe incluir información sobre las secuelas crónicas de la IU, que incluyen:
●Crecimiento deficiente 
●Presión sanguínea elevada
Examen físico : los aspectos importantes del examen físico en el niño con sospecha de infección urinaria incluyen
●Documentación de la presión arterial y la temperatura; la temperatura ≥39 ° C se asocia con cicatrices renales la presión arterial elevada puede ser un indicio de infección urinaria crónica o recurrente 
●Parámetros de crecimiento; El aumento de peso deficiente y / o el retraso en el crecimiento pueden ser un indicio de UTI crónica o recurrente. 
●Examen abdominal para detectar sensibilidad; dolor suprapúbico asociado con UTI
●Examen abdominal en busca de masa (p. Ej., Agrandamiento de la vejiga o del riñón secundario a obstrucción urinaria, heces palpables en el colon) [ 17 ]; La obstrucción urinaria y el estreñimiento predisponen a UTI 
●Evaluación de la sensibilidad suprapúbica y costovertebral, un signo de infección urinaria aguda 
●Examen de los genitales externos en busca de anomalías anatómicas (p. Ej., Fimosis o adherencias labiales) y signos de vulvovaginitis, cuerpos extraños vaginales, enfermedades de transmisión sexual que pueden predisponer a la infección urinaria
●Evaluación de la parte baja de la espalda para detectar signos de mielomeningocele oculto (p. Ej., Pigmentación de la línea media, lipoma, lesión vascular, seno, mechón de pelo), que puede estar asociado con vejiga neurogénica e IU recurrente
EVALUACIÓN DE LABORATORIO : la evaluación de laboratorio para el niño con sospecha de infección urinaria incluye la obtención de una muestra de orina para una tira reactiva y / o evaluación microscópica y cultivo de orina. La piuria y la bacteriuria significativa en el urocultivo son necesarias para hacer el diagnóstico.
Muestra de orina 
Decisión de obtención : la decisión de obtener una muestra de orina para cultivo se toma mejor caso por caso, teniendo en cuenta la edad, el sexo, el estado de la circuncisión y los signos y síntomas de presentación
Cómo obtenerlo : el cateterismo o la aspiración suprapúbica es el método preferido de recolección de orina para la tira reactiva, el examen microscópico y el cultivo de la orina en bebés y niños pequeños que no saben usar el baño. Una muestra limpia y vacía es el método preferido de recolección en los niños que saben usar el baño.
Pruebas de disponibilidad rápida : la precisión de las diversas pruebas de diagnóstico para predecir una bacteriuria significativa en cultivo ha sido objeto de dos metanálisis [ 24,25 ]. En la tabla se resumen las razones de sensibilidad, especificidad y probabilidad de las pruebas rápidamente disponibles para diagnosticar la IU en niños 
Un test - análisis de tiras reactivas son convenientes, de bajo costo, y requieren poca capacitación para el uso apropiado; pueden ser la única prueba disponible en algunos entornos. Sin embargo, es probable que no vean a algunos niños con ITU (en el mejor de los casos, tienen una sensibilidad del 88 por ciento)
Examen microscópico - El examen microscópico requiere más equipo y la formación de tiras reactivas
Cultivo de orina - Cultivo de orina es la prueba estándar para el diagnóstico de la infección del tracto urinario. Sugerimos que se realice un urocultivo de forma rutinaria en todos los niños en los que la IU es una consideración diagnóstica y en los que se recoge una muestra para análisis de orina o tira reactiva
DIAGNÓSTICO DE UTI 
Descripción general : el cultivo de orina cuantitativo es la prueba estándar para el diagnóstico de UTI. La ITU se define mejor como bacteriuria significativa en un paciente con piuria (es decir, evidencia de una respuesta inflamatoria). Si el urocultivo muestra un crecimiento significativo de Enterococcus , Klebsiella o Pseudomonas aeruginosa en un niño con síntomas de IU, se puede diagnosticar IU en ausencia de piuria
Bacteriuria significativa : lo que constituye una bacteriuria significativa depende del método de recolección y de la identificación del organismo aislado
●Muestra limpia evacuada: definimos la bacteriuria significativa de una muestra de orina limpia evacuada en niños como el crecimiento de ≥100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) / ml de un único uropatógeno; se permite un segundo uropatógeno con un crecimiento <50 000 UFC / ml , pero un recuento de colonias más altopara el segundo uropatógeno o el crecimiento de múltiples organismos se considera contaminación
●Muestra de catéter: definimos la bacteriuria significativa de muestras de cateterismo en niños como un crecimiento de ≥50.000 UFC / ml de un uropatógeno único [ 22,42 ]; se permite un segundo uropatógeno con crecimiento <10,000 UFC / mL , pero un recuento de colonias más alto para el segundo uropatógeno o el crecimiento de múltiples organismos se considera contaminación.
●Muestra suprapúbica: definimos la bacteriuria significativa de las muestras de aspiración suprapúbica como el crecimiento de cualquier bacteria uropatógena (el crecimiento de una colonia en la placa equivale a 1000 UFC / ml) .
IMÁGENES
la justificación de la obtención de imágenes en niños pequeños con ITU es identificar anomalías del tracto genitourinario que requieren evaluación o tratamiento adicional (p. Ej., Uropatías obstructivas, reflujo vesicoureteral dilatador [RVU]). Si se detectan tales anomalías, se pueden tomar medidas para modificar el riesgo de daño renal posterior (p. Ej., Intervención quirúrgica o profilaxis con antibióticos para prevenir UTI recurrente).
Ecografía : la ecografía renal y vesical (RBUS) es una prueba no invasiva que puede demostrar el tamaño y la forma de los riñones, la presencia de duplicación y dilatación de los uréteres y la existencia de anomalías anatómicas graves. La RBUS también puede identificar un absceso o pionefrosis renal o perirrenal en niños con ITU aguda que no mejoran con la terapia antimicrobiana. Aunque la RBUS no es fiable para diagnosticar la cicatrización renal o el RVU [ 79-81 ], las anomalías en la RBUS después de la primera ITU son útiles para predecir el riesgo de cicatrización renal
Indicaciones : dado el beneficio potencialmente grande de detectar malformaciones corregibles para un pequeño número de niños y el bajo riesgo de daño, sugerimos RBUS para los siguientes niños: 
●Niños menores de dos años con una primera UTI febril 
●Niños de cualquier edad con infecciones urinarias febriles recurrentes 
●Niños de cualquier edad con una infección urinaria que tengan antecedentes familiares de enfermedad renal o urológica, crecimiento deficiente o hipertensión ( calculadora 1 y calculadora 2 ) 
●Niños que no responden como se esperaba a la terapia antimicrobiana adecuada
Cistouretrograma - La cistouretrografía miccional (CUMS) es la prueba de elección para establecer la presencia y el grado de RVU. El RVU es el paso retrógrado de la orina desde la vejiga al tracto urinario superior. Es un factor de riesgo importante de cicatrización renal. Aproximadamente del 25 al 30 por ciento de los niños (de 0 a 18 años) con una primera ITU tienen RVU
Indicaciones : las decisiones sobre la realización de una CUGM en lactantes y niños con ITU deben tener en cuenta la probabilidad de RVU, la gravedad de la ITU, la importancia que se concede a la prevención de recurrencias, el costo y la incomodidad de la CUGM y la probabilidad percibida de adherencia a la profilaxis (si indicado).
A la espera de los resultados del análisis de rentabilidad en curso de los datos de la intervención aleatoria para el reflujo vesicoureteral (RIVUR), sugerimos la realización de un CUGM para diagnosticar el RVU en: 
●Niños de cualquier edad con dos o más infecciones urinarias febriles, o 
●Niños de cualquier edad con una primera UTI febril y : 
•Cualquier anomalía en la ecografía renal o 
•La combinación de temperatura ≥39 ° C (102.2 ° F) y un patógeno que no sea E. coli , o 
•Crecimiento deficiente o hipertensión
Gammagrafía renal - gammagrafía renal usando ácido dimercaptosuccínico (DMSA) se pueden utilizar para detectar la pielonefritis aguda y la cicatrización renal en los ajustes de agudos y crónicos, respectivamente [ 1,3,104 ]. El DMSA se inyecta por vía intravenosa y la captación por el riñón se mide de dos a cuatro horas después. Las áreas de captación disminuida representan pielonefritis o cicatrices. Las exploraciones con DMSA son costosas, invasivas y exponen a los niños a la radiación (la estimación de la dosis efectiva pediátrica varía de 0,3 a 3 mSV
TRATAMIENTO
 VISIÓN GENERAL 
Metas : las metas del tratamiento para la UTI incluyen 
●Eliminación de infecciones y prevención de urosepsis.
●Alivio de los síntomas agudos (p. Ej., Fiebre, disuria, frecuencia) 
●Prevención de la recurrencia y las complicaciones a largo plazo que incluyen hipertensión, cicatrización renal y deterioro del crecimiento y la función renal 
El tratamiento agudo de la infección urinaria en niños consiste en la terapia antimicrobiana para tratar la infección aguda y la evaluación de posibles factores predisponentes (p. Ej., Anomalías urológicas). El manejo a largo plazo se centra en la prevención de recurrencias y complicaciones
Decisión de hospitalizar : la mayoría de los lactantes mayores de dos meses con infección urinaria pueden tratarse de forma segura como pacientes ambulatorios siempre que sea posible un seguimiento estrecho [ 3-5 ]. 
Las indicaciones habituales de hospitalización y / o terapia parenteral incluyen:
●Edad <2 meses 
●Urosepsis clínica (p. Ej., Apariencia tóxica, hipotensión, llenado capilar deficiente) 
●Paciente inmunodeprimido 
●Vómitos o incapacidad para tolerar la medicación oral. 
●Falta de seguimiento ambulatorio adecuado (p. Ej., Sin teléfono, vivo lejos del hospital) 
●Falta de respuesta a la terapia ambulatoria
Terapia empírica : es necesaria una terapia antibiótica temprana y agresiva (p. Ej., Dentro de las 72 horas posteriores a la presentación) para prevenir el daño renal. Un retraso en el tratamiento de las infecciones urinarias febriles se asocia con un mayor riesgo de cicatrización renal
Sugerimos que se inicie la terapia antimicrobiana empírica inmediatamente después de la recolección adecuada de orina en niños con sospecha de infección urinaria y un análisis de orina positivo.
Esto es particularmente cierto para los niños que tienen un mayor riesgo de sufrir cicatrices renales si la IU no se trata de inmediato, incluidos aquellos que presentan: 
●Fiebre (especialmente> 39 ° C [102,2 ° F] o> 48 horas) 
●Mala apariencia 
●Sensibilidad del ángulo costovertebral 
●Inmunodeficiencia conocida 
●Anormalidad urológica conocida
Recomendamos que la terapia empírica para las infecciones urinarias en bebés y niños incluya un antibiótico que brinde una cobertura adecuada para E. coli . El agente de elección debe guiarse por patrones de resistencia local
Las cefalosporinas de tercera generación (p. Ej., Cefpodoxima , cefixima , cefdinir , ceftibuten , cefotaxima , ceftriaxona ) y los aminoglucósidos (p. Ej., Gentamicina , amikacina ) son agentes de primera línea apropiados para el tratamiento empírico de la IU en niños. Sin embargo, estos fármacos no son eficaces para tratar Enterococcus y no deben utilizarse como monoterapia en pacientes en los que se sospecha una infección urinaria por enterococos (p. Ej., Aquellos con un catéter urinario colocado, instrumentación del tracto urinario o una anomalía anatómica). En tales pacientes, amoxicilina o ampicilinadebería ser añadido. Se debe evaluar el estado de hidratación y la función renal en pacientes tratados con aminoglucósidos.
Terapia oral : la mayoría de los niños mayores de dos meses que no presentan vómitos pueden tratarse con antimicrobianos administrados por vía oral [ 3,25 ]. Debe mantenerse un estrecho contacto con la familia durante los primeros dos o tres días de terapia; Se debe enfatizar la gravedad de la infección y la necesidad de completar todo el curso de la terapia.
Sugerimos una cefalosporina como agente oral de primera línea en el tratamiento de la IU en niños sin anomalías genitourinarias [ 4, 5, 26 , 27 ]. En un ensayo controlado aleatorizado de 306 niños de 1 a 24 meses de edad con una IU febril, la terapia oral con cefixima durante 14 días fue tan eficaz como la terapia intravenosa (IV) con cefotaxima durante tres días seguida de terapia oral con cefixima
La cefixima , cefdinir y ceftibuten se dosifican de la siguiente manera: 
●Cefixima(16 mg / kg por vía oral el primer día, seguido de 8 mg / kg una vez al día para completar el tratamiento) (ver 'Duración del tratamiento' a continuación) 
●Cefdinir (14 mg / kg por vía oral una vez al día) 
●Ceftibuten (9 mg / kg por vía oral una vez al día)
Terapia parenteral 
Terapia parenteral para pacientes hospitalizados - terapia parenteral hospitalaria generalmente está indicado para niños con
●Edad <2 meses (faltan datos sobre la terapia ambulatoria para lactantes <2 meses de edad) 
●Urosepsis clínica (p. Ej., Apariencia tóxica, hipotensión, llenado capilar deficiente) 
●Compromiso inmunológico 
●Vómitos o incapacidad para tolerar la medicación oral. 
●Falta de seguimiento ambulatorio adecuado (p. Ej., Sin teléfono, vivo lejos del hospital, etc.) 
●Falta de respuesta a la terapia ambulatoria (consulte 'Respuesta a la terapia' a continuación)
Las cefalosporinas (p. Ej., Cefotaxima , ceftriaxona , cefepima ) y los aminoglucósidos (p. Ej., Gentamicina ) son agentes parenterales de primera línea apropiados para el tratamiento empírico de la IU en niños. La terapia definitiva se basa en los resultados del urocultivo y las sensibilidades.
Los regímenes de tratamiento hospitalario aceptables incluyen la combinación de ampicilina y gentamicina ; gentamicina sola; o una cefalosporina de tercera o cuarta generación [ 9,39,40 ]. Debe incluirse ampicilina si se sospecha una infección urinaria por enterococos.
Terapia parenteral ambulatoria - administración parenteral vez al día de gentamicina o ceftriaxona en un centro de tratamiento de día puede evitar la necesidad de ingreso hospitalario en pacientes seleccionados (por ejemplo, los niños que son ≥ 3 meses de edad que no pueden tolerar la terapia oral y no son tóxicos que aparece, bien hidratado, sin alteraciones urológicas, y cuyos cuidadores podrán adherirse al régimen ambulatorio)
APORTES ADICIONALES
ITU es la primera causa de consulta por enfermedad infecciosa de tipo bacteriano por la población pediátrica; afecta 2% varones y 8% niñas <7 años, responsables del 5 – 14% de lactantes que consultan por síndrome febril, algo que viene en aumento. La importancia radica en que si no es diagnosticada y tratada adecuadamente puede ocasionar complicaciones a corto plazo (bacteriemia, sepsis, hipertensión arterial) o insuficiencia renal crónica a largo plazo. Representa riesgo de cicatrices renales además de ser marcador de posible alteración anatómica y funcional. Las manifestaciones son inespecíficas. La IU se define como la presencia y proliferación de gérmenes en el tracto urinario, asociado a síntomas clínicos variables. Según la localización puede ser ITU baja (Proceso infeccioso que se limita a la vejiga y/o uretra, como la cistitis, uretritis. Se caracteriza por síntomas irritativos de inflamación local como disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia. Más frecuente en niñas >2 años) o ITU alta (Pielonefritis aguda, proceso infeccioso que afecta al parénquima renal, que lleva a desarrollo de manifestaciones sistémicas como fiebre, alteración del estado general, mayor riesgo de secuelas. ITU atípica define episodios de ITU en los que sugieran alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria, incluye infecciones por microorganismos diferentes a E.coli, chorro urinario débil, palpación masa abdominal o vesical, niveles de creatinina sérica aumentados, septicemia, fallas de respuesta en el tratamiento antibiótico a las 48h. Bacteriuria asintomática, se define como la existencia de urocultivo (+) en un paciente sin sintomatología sugestiva de ITU y en ausencia de marcadores inflamatorios en uroanálisis. ITU recurrente se define como 2 o + episodios de ITU alta, 1 episodios de ITU alta + 1 episodio de ITU baja, 3 o + episodios de ITU baja; el riesgo de recurrencia es alto en los primeros 6 meses posteriores al episodio; los factores de riesgo de recurrencia son que el paciente sea < 6 meses, presencia de reflujo vesicoureteral, micción disfuncional, vaciamiento incompleto, estreñimiento y cuando existen anormalidades estructurales subyacentes a riñón, uréteres y vejiga, aquí se indica ecografía renal y de vías urinarias para determinar formación, tamaño y posición de los riñones permitiendo identificar alteraciones anatómicas, hidronefrosis (dilatación de la pelvis renal >7mm), abscesos renal. Se sugiere indicar todo paciente sintomático con ITU febril, independientemente de la edad, paciente con antecedentes de malformaciones urológicas personales y familiares, paciente con falla de medros o hipertensión arterial, paciente sin respuesta a una terapia antimicrobiana en 48h. E. coli es la más importante en el 80 – 85% de los casos, enterococus en pacientes entre 1 mes – 14 años, S. aureus y SGB defectos anatómicos o después de cx o cateterismo, SCN en RN, S. saprophitycus mujeres en edad fértil. Episodios causados por bacterias diferente a E. coli se asocia con edades menores, anomalías y tto antibiótico previo. Cuando se habla de hongos, es poco probables, puede ser por inmunosupresión, uso prolongado de atb de amplio espectro, sonda vesical permanente. Los virus son menos frecuentes, adenovirus, enterovirus; parásitos el oxiurus. Las manifestaciones clínicas varían ampliamente según la edad, el estado inmunológico, el sitio anatómico afectado y la presencia de complicaciones. Los síntomas son inespecíficos a menor edad del paciente, el más común es la fiebre, además puede haber irritabilidad, deterioro del estado general, rechazo del alimento y vómitos; en niños mayores puede ser más específicos como tenesmo, disuria, incontinencia, si es baja dolor de costado, malestar general si hay pielonefritis aguda. Periodo neonatal – 3 meses: Manifestaciones inespecíficas, frecuente distemia, letargia, irritabilidad, vómitos, inapetencia y pérdida de peso, ictericia. >3 meses: Síntoma principal es fiebre y puede ser la única manifestación porque la ITU es la primera causa de fiebre sin foco en esta edad. >2 años: síntomas más específicos que permiten sospecha diagnóstica y guía para identificar si es alta o baja. ITU baja: síntomas irritativos, disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, dolor suprapúbico, incontinencia, usualmente fiebre está ausente. Pielonefritis: Fiebre, síntomas generales, dolor abdominal, dolor dorso lumbar o en flanco, vómitos y ocasionalmente diarrea. Al examen físico se debe buscar existencia de masas abdominales correspondiente a riñón, vejiga, signo de disrrafia oculta, genitales externos. Los objetivos del tratamiento son erradicar el agente causal, alivio de los síntomas y prevención o reducción del daño renal. Se recomiendo iniciar tratamiento empírico de forma precoz en niños con diagnóstico presuntivo de ITU, una vez obtenida muestra apropiada para cultivo. La antibioticoterapia temprana podría reducir la gravedad de las cicatrices renales; esto depende de la condición clínica, el perfil microbiológico y vía de administración y comorbilidades asociadas. Las indicaciones para hospitalización son esos niños < 2 meses, aspecto tóxico, clínica de urosepsis independientemente de la edad, paciente inmunocomprometido, intolerancia vía oral, dificultades para seguimiento o manejo ambulatorio y que no exista respuesta a manejo antibiótico ambulatorio. El tto de primera elección son los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina) en pacientes sin comorbilidades renales asociadas, adicionando ampicilina a < 2 – 3 meses por ser mayor la incidencia de enterococus y L. monocytogenes. Paciente con comorbilidades renales se recomienda tto IV. Paciente con cuadro clínico importante o signos claros de sepsis se recomiendan cefalosporina de 3ra generación (ceftriaxona). La duración se recomienda entre 7 – 14 días tras confirmación microbiológica y evolución clínica. Los atb utilizados son cefalexina, trimetropim sulfa -amoxi-clavulanato (ingeridos), gentamicina, amikacina (parenteral). Si el cultivo o el antibiograma muestra que el germen es sensible a x o y antibiótico, hay que orientar la terapia en pro de eso. No se recomienda realizar urocultivode control tras tratamiento a menos que exista mala evolución clínica. Uso de profilaxis se realiza porque reduce en número de infecciones urinarias que previene producción de cicatrices renales principalmente en niños con reflujo vesicoureteral, pero este efecto no ha sido comprobado del todo. Indicaciones para profilaxis: Px primer episodio febril + datos ecográficos que sugieren reflujo o antecedentes familiares de reflujo; px con o sin hidronefrosis + reflujo en < 2 años; px con reflujo grado 4 en >1 años; px con 3 o + episodios febriles en 6 meses o 4 en 1 año}; px con disfunción vesical, etc. Neonatos y lactante de 6 meses: cefalexina 10 – 20 mg/kg/día. >6 meses: Cefalexina, nitrofurantoína.