MOD 3- GESTION POR PROCESOS

Vista previa del material en texto

CURSO DE AUDITORÍA MÉDICA
MÓDULO 3: GESTIÓN POR PROCESOS
 Objetivos
 Introducción
 Definición
 Temas centrales en el rediseño de los procesos
 Gestión integral de procesos
 Criterios para el rediseño de los procesos
• Gestión del conocimiento
• El rediseño de los procesos
 - Actividades de apoyo
 - Actividades primarias
• Gestión clínica
• Procesos y normativas
• Procesos asistenciales
 - Componentes del proceso asistencial
 - Indicadores de producción
• Procesos clave
• Diseño de procesos
 - Evaluación del comportamiento de los indicadores y de su correlación con la 
estrategia de la institución
 - Elaboración de un plan de rediseño de procesos asistenciales, de enfermería 
o administrativos
 - Características del plan anual de actividades
 - Asignación racional de los recursos
 - Variables que se deben considerar en las actividades del plan anual de actividades
 - Improvisación, planificación estratégica y reingeniería de procesos
 Representación gráfica del proceso
 Conclusiones
 Bibliografía
1
1
2
3
4
4
5
5
6
7
9
10
11
11
11
13
16
17
18
19
19
20
20
21
21
23
ÍNDICE
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA
OBJETIVOS
La lectura de este material teórico le permitirá alcanzar los siguientes objetivos didácticos:
• Adquirir los conocimientos necesarios para realizar con habilidad la gestión de procesos.
• Definir los conceptos de gestión, planificación, estrategia, sistema sanitario e institución de salud.
• Reconocer conceptos de estructura, cultura y dinámica organizativa.
• Desarrollar procesos asistenciales basados en la práctica cotidiana.
• Analizar las técnicas para la elaboración de procesos asistenciales.
• Identificar problemas y planificar alternativas.
• Reconocer los componentes de la gestión de la calidad.
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de gestión por procesos, estamos haciendo referencia a una forma de reestructuración, mejora 
y reingeniería de la gestión hospitalaria. Esta culmina implantándose como un tipo de medicina gestionada, 
fundamentada en la gestión clínica para darle valor agregado al proceso (dentro de la habitual escasez de recursos) 
y brindar continuidad asistencial garantizando una prestación adecuada de servicios con eficiencia y eficacia.
La gestión de los procesos asistenciales hospitalarios es una forma de reingeniería de procesos, para la integración 
de las tareas, garantizando la prestación adecuada de los servicios.
La clave en la gestión por procesos es conseguir la integridad y la coherencia entre la estructura del proceso, la 
estrategia adaptativa y la planificación operativa.
El desempeño vinculado con los procesos tiene la capacidad de transformar la organización mediante la 
modificación de los procesos productivos o de servicios, dándoles valor agregado caracterizado por un grupo de 
actividades coordinadas e integradas cuya efectividad se traduce en mejores resultados y en la satisfacción de 
los usuarios (pacientes).
La gestión por procesos plantea una visión de cambio hacia una organización de alto rendimiento que sea 
reconocida socialmente, más horizontal en el ámbito del trabajo, funcional e integrada. Se busca una organización 
con coordinación entre los servicios de apoyo y de logística dentro de una cadena de procesos que motive una 
cultura de servicio a los usuarios, a los clientes internos y a los proveedores.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 1
DEFINICIÓN
Los procesos constituyen la secuencia ordenada de la cadena de producción de los servicios.
Es necesario tener en cuenta cuatro acciones constitutivas:
 → Accesibilidad para los usuarios.
 → Manejo integral de los recursos por parte de la autoridad de gestión.
 → Hacer las cosas adecuadamente, acordes con la excelencia y la coherencia en la gestión.
 → Basarse en la evidencia en términos de eficacia y eficiencia.
Todo hospital tiene una serie de procesos centrales:
 → Procesos de dirección estratégica.
 → Procesos de ordenamiento de la producción asistencial o de gestión clínica.
 → Procesos de atención ambulatoria, de atención de enfermería, de atención del paciente crítico, de urgencias, 
del paciente quirúrgico, de la atención del parto, de la cirugía ambulatoria, etcétera.
El desarrollo del rediseño de esos procesos ofrece a la institución prestadora de servicios de salud el mejor 
posicionamiento para incrementar sus niveles de desempeño y aumentar su competencia. 
Resulta necesaria una revisión y rediseño de los procesos para mejorar el desempeño y el rendimiento en aspectos 
tales como la calidad, disminución de costos, mejora en los servicios y rapidez de respuesta asistencial, así como 
en la adecuación a nuevas metas y objetivos impuestos por la autoridad sanitaria.
Los procesos de cambio, ante la magnitud de la crisis, no pueden ser estrategias incrementales en términos 
económicos (como mayor presupuesto), ya que estas se neutralizarían por las restricciones (recursos escasos con 
demanda creciente).
No es suficiente hacer las cosas simplemente mejor o en mayor cantidad, se deben hacer mejor, en mayor cantidad y 
gastando menos, acercando los usuarios a los objetivos sanitarios, mejorando los resultados y diseñando procesos 
eficientes (Fig. 1).
“Hay que hacer las cosas diferentes, menos costosas. Gastar menos, pensar en los usuarios y agregar servicios”.
Estos objetivos deben ser compartidos por todos.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 2
Figura 1. La gestión.
La visión de los procesos debe ser construida en función de:
 → Necesidades de los usuarios.
 → Requerimientos del sistema.
 → El incremento de la calidad de vida de las personas.
Son seis las consignas principales en la gestión por procesos:
1. Sistematizar los procesos de apoyo.
2. Gestionar hacia los procesos clave.
3. Disminuir la utilización del tiempo médico en acciones administrativas.
4. Aumentar la relación entre el personal del hospital y los pacientes.
5. Reducir el uso de recursos y aplicar métodos de diagnóstico más seguros y menos cruentos.
6. Impulsar la gestión por procesos, entre los agentes con funciones jerárquicas intermedias, incrementando la 
capacidad para obtener conocimientos y transformarla en una fortaleza descentralizada.
TEMAS CENTRALES EN EL REDISEÑO DE LOS PROCESOS
Los temas centrales en el rediseño de los procesos son:
 → Centrar las actuaciones en los usuarios: los pacientes son los usuarios del servicio de salud. Se constituye una 
relación asimétrica basada en un derecho por parte del paciente y en una obligación por parte del médico.
 → Aumentar la competencia del personal de contacto: incorpora el concepto de brindar un servicio a alguien que 
lo necesita.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 3
 → Mejorar la funcionalidad de la estructura: la estructura hospitalaria debe ser concebida en el marco de la 
eficacia y eficiencia de los procesos, para determinar y preservar los pasos clave de una correcta prestación 
de servicios.
 → Desarrollar una práctica clínica adecuada para las necesidades de los pacientes: disminuyendo la variabilidad 
de la oferta y del conocimiento profesional.
 → Garantizar la continuidad de la asistencia: para el mantenimiento de los procesos en el tiempo.
 → Contribuir al sistema jerárquico de la información: todo proceso incluye un alto nivel de requerimiento de 
información para poder sustentar un adecuado control con características de sistema integrado de información.
La estrategia asistencial incluida en el proceso debe contemplar la contención, el confort, la disminución del dolor, 
la relación con las familias, etcétera. Se debe impulsar la integralidad de las tareas en una organización sistémica.
GESTIÓN INTEGRAL DE PROCESOS
La gestión integral de procesos se basa en la visión del proceso definido como el deambular del paciente a través 
del sistema sanitario, su deseo de conseguir atención y una respuesta adecuada a sus necesidades y problemas 
de salud.
Se debe asumir que todo proceso asistencial es mejorable, que setiene la obligación de planear todo para ser 
eficaces y eficientes y aumentar la satisfacción de los usuarios, centrando las actuaciones en ellos, involucrando 
a los profesionales en la gestión de los procesos y en una práctica clínica adecuada, otorgando continuidad en la 
asistencia y generando un sistema de información integrado.
Un rediseño integral de los procesos asistenciales es una tarea constante que se debe realizar. No implica una 
visión destructiva de lo realizado sino una propuesta de cambio para mejorar el servicio.
Todo rediseño que implique un cambio no necesariamente implica un cambio total.
CRITERIOS PARA EL REDISEÑO DE LOS PROCESOS
Los criterios que se deben tener en cuenta para el rediseño de los procesos son:
 → Incorporar lo siguiente sobre lo vigente.
 → Respetar las características de una organización matricial.
 → Hacer la tarea correctamente desde el principio y lo mejor posible.
 → Aportar trabajo en equipo.
 → Hacer funcionales las redes de servicio interno.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 4
 → Usar siempre los mínimos recursos disponibles.
 → Medir todas las acciones.
 → Generar información para la toma de decisiones.
 → El usuario debe ver reflejada la capacitación y el entrenamiento en el buen trato y en la mejora de los resultados. 
Comunicación, competencia.
 → Formalizar las relaciones usuario, paciente interno, prescriptor y proveedor.
 → Considerar las habilidades del núcleo operativo.
 → Comunicar los costos internos de cada uno de los componentes del proceso.
 → Configurar un mapa de procesos e incluirlo dentro del manual de normas y procedimientos de la organización.
Esto vincula los procesos con la generación de valor, con la satisfacción del usuario (paciente) y con el logro de la 
autorrealización de los profesionales del equipo de la salud. Todo en una correcta integración del conocimiento 
con los distintos componentes de la organización asistencial centrada en el usuario.
La gestión por procesos busca un nivel de cuidado eficaz, eficiente y de menor costo. Cada actividad que se 
realiza en esa secuencia afecta al resto de las actividades y, al mismo tiempo, tiene una influencia decisiva sobre 
la calidad del servicio.
 Gestión del conocimiento
No existe aprendizaje sin cambios en los comportamientos de las personas y en las estructuras que estas integran. 
El aprendizaje en las organizaciones de salud debe estar dirigido a los componentes científicos, hacia aspectos 
técnicos de la destreza, al uso de la tecnología, a las necesidades de los pacientes, a la mejora de los procesos y a 
la reducción de los costos.
Muchos integrantes de los equipos de salud están orientados hacia tareas, oficios, especialización, aspectos 
transaccionales, personas e individualismos. Esto mantiene la asimetría del conocimiento y los compartimentos 
estructurales.
 El rediseño de los procesos
El rediseño de los procesos es la verdadera transformación para la concreción de las mejoras en la calidad, la 
disminución de los gastos y la generación de nuevos servicios en los procesos asistenciales.
Esta gestión por procesos tiene como premisa básica la de considerar que un hospital es mejor cuando reafirma 
sus servicios básicos, cuando mejora en su funcionamiento y los reorienta a los usuarios, los hace más efectivos, 
aumenta su productividad, reduce los costos y mejora la organización interna (Fig. 2).
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 5
Aplicada a la asistencia hospitalaria, comienza por adoptar la filosofía de asistencia orientada al paciente siendo 
imprescindible, en este caso, considerar los requerimientos del paciente e incorporarlos en el rediseño del proceso.
Figura 2. Áreas hospitalarias estratégicas.
De esta forma quedan expresados los problemas y las actividades a realizar, así como los sistemas de medición de 
desempeño y desarrollo continuo de los costos por proceso. Para realizar esto último se necesita de una correcta 
identificación y clasificación del producto hospitalario, así como una contabilidad de costos por centro de costos 
y por procesos. De esta forma completamos un ciclo continuo que relaciona la mejora de la actividad dispuesta 
por la gestión por procesos (el cálculo de costos de cada proceso) y la retroalimentación del análisis del proceso 
rediseñado con otros resultados, con lo cual nuestros procesos tendrán financiamiento sustentable.
La gestión por procesos permite analizar la cadena de producción de la institución prestadora de servicios de 
salud. Incluye las actividades de apoyo y las actividades primarias.
 Actividades de apoyo
Las actividades de apoyo son:
 → Infraestructura: capacidad instalada de recursos y bienes.
 → Estructura organizativa.
 → Recursos humanos.
 → Provisión de elementos e insumos.
 → Tecnología de investigación y desarrollo.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 6
 Actividades primarias
Las actividades primarias comprenden:
 → Logística interna: admisión de pacientes, recepción, distribución.
 → Operaciones: diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
 → Servicio: cuidados progresivos, hospital ambulatorio y gestión clínica.
 → Logística externa: gestión y seguimiento después del alta hospitalaria.
La gestión por procesos es una herramienta orientada a la innovación dentro de la organización; sirve para solucionar 
esos viejos retos que escuchamos hace más de dos décadas y que no podíamos resolver: acercar la organización 
a los usuarios, la mejora continua de la calidad y la excelencia sin aumentar los gastos, resolviendo la crisis de 
satisfacción de los usuarios.
Los nuevos desafíos de la competencia exigen un incremento en el rendimiento de los procesos de una organización 
que, como resultado, se traduzcan en aumentos de la productividad y el desempeño organizativo acordes con la 
asignación de los recursos (Fig. 3).
Figura 3. La demanda hospitalaria.
Es por ello por lo que debemos plantear una visión de cambio hacia una organización de alto rendimiento, más 
horizontal, donde la comunicación sea fluida y los conocimientos se compartan. Una organización que sea un 
ámbito de trabajo cooperativo, funcional, coordinado por procesos clínicos mediante gestión. Desarrollar los 
niveles de cuidados progresivos y servicios de apoyo (hospital de atención ambulatoria) que permitan aumentar la 
eficiencia de la organización, reducir los costos, mejorar los resultados, mantener la calidad y tener a sus integrantes 
identificados con los pacientes y con sus proveedores.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 7
Las organizaciones hospitalarias deben cambiar las prioridades tradicionales de su burocracia profesional para 
pensar en:
 → Usuarios (pacientes).
 → Innovación.
 → Calidad.
 → Servicio.
 → Costos.
El punto de partida para el éxito de la organización hospitalaria radica en poseer procesos bien diseñados 
(Fig. 4), en función de los usuarios y de los principios del sistema sanitario, sin interferencias de los pagadores y 
con el sustento de la evidencia científica.
Figura 4. Mejora de procesos.
Los procesos deben cambiarse, deben orientarse hacia los pacientes, basarse en sus conceptos fundamentales, 
en cambios radicales, en transformaciones profundas y financiables. Para mejorar cualquier proceso, hay que 
conocerlo en su totalidad.
Los procesos en el hospital deben transcurrir en una estructura matricial que involucre todas las áreas funcionales 
y operativas evitando la superposición de tareas.
La práctica clínica es dependiente de la gestión y de la calidad de la organización.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 8
 Gestión clínica
La microgestión hospitalaria es la parte de la gestión donde se incluye a todos los profesionales que participan en 
su realización. El médico es el actor con mayor poder dentro de la organización hospitalaria.
Todo cambio en salud debe incluir la cultura organizativa de los médicos. Es necesario coincidir con los objetivos 
y demás elementos que hacen al modelo médico y a su papel institucional.
Los concursos, la docencia,la capacitación continua, la investigación y el reconocimiento forman parte fundamental 
de la cultura organizativa de los médicos.
La gestión clínica es el proceso de decisiones orientadas a conseguir el máximo beneficio para el usuario y para 
mejorar la calidad del servicio incluyendo a todos los profesionales que participan en su realización.
Incluye acciones concretas según las necesidades del paciente, con los recursos adecuados, la mejor calidad del 
servicio y la capacitación de profesionales competentes para la toma de decisiones.
La gestión clínica se entiende como el proceso de toma de decisiones orientado a conseguir el máximo beneficio 
en función de la satisfacción de las necesidades del paciente y la mayor resolución de los problemas.
La determinación de los procesos de la gestión forma parte de la función jerárquica del profesional. Estos procesos 
incluyen: 
 → Organizar los procesos de producción de servicios.
 → Definir los procedimientos asistenciales.
 → Normar las acciones asistenciales.
 → Generar el “efecto centinela”.
 → Informar a la organización de los costos.
La organización de esos procesos es el componente principal en la gestión por procesos a nivel hospitalario 
y son determinantes en los cambios en las conductas médicas y la interrelación de los servicios para evitar 
superposiciones en la asistencia o exceso de prestaciones.
Estos procesos deben elaborarse sobre la medicina basada en evidencia e implementarse con normativas.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 9
Son generadores y actúan como disparadores del accionar cotidiano. Deben:
 → Involucrar a los profesionales en la utilización de los recursos a su cargo.
 → Mejorar el desempeño organizativo.
 → Incentivar la variabilidad y la aceptabilidad.
 → Mejorar la incorporación de los avances científicos a la práctica clínica.
La medicina basada en la evidencia es una forma de apertura de la organización al aprendizaje (Fig. 5). Mediante su 
incorporación se aumenta la eficiencia de los servicios en la utilización de los recursos y se mejora la incorporación 
de los avances científicos a la práctica clínica.
La experiencia sola es insuficiente para garantizar la excelencia.
Figura 5. Observación.
No sustentar la conducta médica en la evidencia científica provoca la incorrecta utilización de los recursos 
disponibles y un aumento de la variabilidad de las formas de brindar un servicio, en su mayoría no totalmente 
validadas.
 Procesos y normativas
Los procesos y normativas son elementos disparadores de la gestión clínica y son útiles para:
 → Reformular en forma permanente los procesos, orientándolos hacia los pacientes tanto en la atención como en 
la prevención y promoción de la salud.
 → Basar los procesos asistenciales de acuerdo con los criterios del servicio.
 → Fundamentar la asistencia sanitaria en la evidencia científica con la elaboración de normas de procedimiento.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 10
 Procesos asistenciales
Son el conjunto de procesos de optimización de la programación, de la gestión de recursos, de la previsión de 
acciones y de la atención al paciente con el objetivo de asegurar a cada usuario un servicio asistencial adecuado.
Los procesos asistenciales involucran:
 → Conductas generadoras del estudio completo e integral del paciente.
 → Conductas generadoras de salud en los pacientes.
 → Seguimiento y control de los pacientes crónicos.
 Componentes del proceso asistencial 
Incluye todos los elementos que conforman la internación o estadía de un paciente y su familia en el ámbito 
hospitalario. Estos elementos también deben ser valorados desde el proceso que los incluye y analizados desde la 
perspectiva del paciente:
 → Estancia hospitalaria.
 → Necesidades sociales del paciente.
 → Control de las auditorías médicas.
 → Conductas terapéuticas.
 → Controles médicos: recorridas de sala y comités.
Se debe construir un sistema de información integrado que proporcione la información necesaria acerca de qué 
actividades se realizan, para quién, en qué momento y cuál es su efectividad.
 Indicadores de producción
 → Cantidad de pacientes internados.
 → Cantidad de días cama.
 → Censo diario de internados.
 → Ingresos programados.
 → Ingresos por guardia.
 → Ingresos de las compañías de seguros.
 → Cantidad de intervenciones quirúrgicas.
 → Cantidad de consultas.
 → Cantidad de curaciones.
 → Altas matinales.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 11
 → Estadía media.
 → Consumo de imipenem y meropenem.
 → Consumo de nutrición parenteral.
 → Lista de espera de colecistectomías.
 → Lista de espera de hernioplastia.
 → Cirugías totales.
 → Cirugías con anestesia general.
 → Cirugías con bloqueo.
 → Incidencia de la infección nosocomial.
En esta época se debe considerar que los procesos asistenciales deben, inicialmente:
 → Disminuir los costos por sustitución, racionalización, aumento de la productividad, mayor dedicación de los 
profesionales actuantes, reducción de aranceles, tarifas y remuneraciones.
 → Aumentar la calidad para disminuir costos ocultos y aumentar la satisfacción.
 → Mejorar la productividad y reducir los tiempos de atención.
Gracias a estos procesos, mediante la evolución tecnológica y los cambios en la estructura de los cuidados, se 
puede efectuar una reingeniería radical del proceso representando, en todos los casos, una mejora franca en la 
calidad de los productos.
Ejemplos:
 → Acortar drásticamente el tiempo de internación realizando asistencia domiciliaria o ambulatoria.
 → Cambiar la conducta quirúrgica y la mayoría de los productos finales de pacientes con cirugía laparoscópica.
 → Disminuir las listas de espera (internación quirúrgica y clínica).
 → Reducir los salarios improductivos consiguiendo que todos tengan función asistencial directa o por supervisión 
de las actividades de producción.
 → Realizar acciones que mejoren el cumplimiento de los horarios.
 → Mejorar la gestión de pacientes.
 → Obtener rendimientos que impliquen verdaderos logros.
 → Incorporar los objetivos como elementos a ser considerados en la producción.
Se debe involucrar a la atención primaria como parte del cuidado progresivo y de un correcto sistema de integración.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 12
La prestación de servicios debe integrar la actuación médica profesional con la gestión de los recursos necesarios 
para dicha prestación.
La gestión de servicios tiene que estar basada en la evidencia y en la mejor práctica disponible, independientemente 
de dónde se realice.
El objetivo fundamental es mejorar la rentabilidad y la calidad de los servicios a los pacientes, responder a las crisis 
de financiamiento, de legitimidad e inequidad, a la carencia de insumos y prestaciones disminuyendo, además, la 
asimetría existente entre la expectativa del usuario y lo que se brinda, entre los indicadores ideales y los resultados 
esperados.
El personal hospitalario debe aprender a trabajar en equipos multidisciplinarios, en la organización de los procesos 
como matrices dentro de redes interrelacionadas. Debe compartir información, conocimientos, extender sus 
compromisos, mostrar siempre actitud, vocación, responsabilidad, fiabilidad y comprensión por lo que le pasa al 
paciente.
Es necesario adaptar las tareas a los requerimientos de los pacientes, tanto en los aspectos individual y familiar 
como grupal, como parte de la comunidad o área a la que sirve el hospital y que debe mejorar continuamente el 
servicio que brinda. Esto significa que deben definirse guías de procedimiento, normativas de procesos, protocolos 
y perfiles asistenciales que sirvan para determinar las actividades básicas y los componentes esenciales de los 
procesos, otorgándole valor agregado al proceso asistencial.
 Procesos clave
Se denominan procesos clave aquellos que deben ser realizados en forma inexorable en todo rediseño que se 
planifique.
Son de importancia estratégica fundamental y se adaptan a cada institución. La confección del listado de procesosclave es el primer paso para el rediseño del proceso asistencial.
Se incluyen:
 → Los de más alta frecuencia.
 → Los que se pueden abordar.
 → Los que diferencien en gama de productos a la institución.
 → Procesos con alta variabilidad de prestación médica.
 → Los que registran más nivel de queja.
 → Los que tienen resultados diferentes a los esperados.
 → Los que registran innovaciones cualitativas.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 13
 → Los que tienen más alto costo.
 → Los que tienen lista de espera más prolongada.
 → Los que producen mayor impacto social.
 → A solicitud de la autoridad sanitaria.
Debe desarrollarse un estudio exhaustivo de los procesos asistenciales actuales porque parecen conocidos u 
obvios, pero tienen particularidades que surgen exclusivamente de su análisis pormenorizado alejado de la gestión 
día a día. Es importante evaluar las quejas, sugerencias y reclamos, conocer el desarrollo de procesos asistenciales 
similares en otras instituciones, identificar el camino crítico de los procesos, los pasos clave y los responsables de 
proceso, los recursos con que se cuenta, las necesidades de la población, etcétera.
Luego se debe formular un plan estratégico de mejora o una gestión integral de procesos, establecer las prioridades 
en función de las oportunidades y las amenazas, de las competencias y la reversión de las debilidades. Se debe 
desarrollar el estudio de los procesos, sus distintos componentes, la misión de cada uno, la visión, los recursos 
necesarios, las funciones, los responsables del proyecto, el punto final del mismo y el producto esperado. Se 
deben identificar las claves de estos proyectos, sus problemas principales y discutir las apuestas estratégicas. 
Asimismo, se deben analizar las prioridades y efectuar la discusión sobre las mejoras y el juicio grupal.
Sobre esa base de conocimiento, la identificación de secuencias de procesos y el análisis del problema, se separan 
los procesos y comienza su desarrollo para la mejora continua. Estos procesos clave surgen en general de tres 
áreas:
 → Asistencial.
 → Enfermería.
 → Procesos administrativos.
Todos los procesos deben ser rediseñados, desburocratizados, simplificados y convertidos en transparentes para la 
información, que debe ser transmitida a los niveles jerárquicos para nutrir la toma de decisiones. Esa manifestación 
de interacción e interdependencia es propia de la cadena de valor asistencial que se impulsa en la visión sistémica 
de la organización.
Los objetivos básicos de esta etapa son:
 → Observar cómo se desarrollan los procesos.
 → Determinar el tipo de pacientes que constituyen el perfil de atención.
 → Establecer los circuitos por donde fluye la información.
 → Observar la calidad de la información que se posee.
 → Realizar el análisis diacrónico de la información.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 14
 → Observar las posibilidades de mejoras, qué requerimientos son de bajo o alto costo, de baja o alta complejidad 
para su implementación.
 → Observar las características de la estructura, la formalización que tienen los procesos, la comunicación y la 
transparencia de los objetivos.
 → Conocer indicadores de producción, efectividad y eficiencia, para con estos establecer estudios comparativos.
En esta etapa, se desarrollan también los indicadores comparativos con otros hospitales de características 
similares que se quieran establecer como objetivo general de la organización (Fig. 6).
Después de identificar los procesos, se debe establecer una nueva estrategia general y enviarla a la instancia 
operativa para definir etapas instrumentales del rediseño de los procesos. Se deben definir en forma general 
acciones de:
 → Menor complejidad y menor costo.
 → Menor complejidad, pero alto costo.
 → Mayor complejidad y menor costo.
 → Mayor complejidad y mayor costo.
Finalmente, se debe realizar un cronograma de actividades y especificar los recursos requeridos.
Figura 6. Sustentabilidad.
Las dificultades son diversas: sin duda los aspectos más difíciles de vencer son las resistencias del núcleo operativo 
por ceder autonomía, independencia y conocimientos, también de los niveles intermedios por perder la orientación 
productiva.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 15
Se debe actuar sobre todos los colectivos de la institución; los más complejos y difíciles son los médicos, tienen 
bajo nivel de compromiso y su integración es relativa, la empresa sanitaria siempre está en deuda con ellos.
La participación profesional es indispensable y la de la comunidad, también, pero dentro de límites que no dejen de 
ser contribuciones para convertirse en presiones o para desplazar el proyecto.
 Diseño de procesos
Para construir un proceso asistencial (Fig. 7) se cumplen diversas etapas:
1. Etapa de reflexión operativa: la reflexión y planificación operativa consiste en definir, desarrollar y conocer 
previamente los componentes organizativos, económicos y de prestación de servicios de la institución 
hospitalaria. Tener un diagnóstico de la organización. No obviar los elementos de los contextos económico, 
político, social, sectorial, comercial y competitivo. Siempre se debe partir del análisis del sector, las perspectivas, 
los modelos predominantes y cómo orientar la organización hacia la mejor perspectiva de futuro posible.
2. Etapa de análisis de lo que hoy es capaz de ofrecer el hospital para cumplir su misión y visión: satisfacer las 
necesidades de los pacientes y de los grupos internos de interés.
3. Definición del proceso: se identifica y caracteriza el proceso (asistencial, enfermería, administrativo) así como 
sus procesos, subprocesos y actividades. Se deben identificar las fortalezas y debilidades para abordar de 
manera adecuada los retos del futuro e ir adaptando la organización a las necesidades planteadas. Los procesos 
asistenciales, de enfermería y administrativos, involucran las conductas generadoras del estudio completo e 
integral del paciente, las conductas generadoras de salud en los pacientes y el seguimiento y control de los 
pacientes crónicos.
4. Etapa de definición de los procesos de internación, ambulatorios o de enfermedades: son subprocesos de 
diagnóstico y tratamiento, actividades como las recorridas de sala, intercambios académicos, normas y guías 
de diagnóstico y tratamiento, traslado de pacientes y limpieza, entre otros.
5. Etapa de identificación de los límites: se desarrollan los límites de entrada que involucran al paciente desde que 
ingresa al hospital. También los de salida a partir del alta institucional o del cambio de proceso, además de los 
límites marginales como conductas o fallas que requieren reelaboración en una segunda etapa.
6. Etapa de designación del responsable: en el marco de una descentralización operativa que incluya la delegación 
de responsabilidades y amplia disponibilidad de la información para la toma de decisiones.
7. Etapa de delimitación de los usuarios: tanto del paciente como de los proveedores de pacientes (aseguradoras) 
y de los prestadores de servicios (clientes internos). Esta delimitación debe ser enfocada desde las expectativas 
y desde los objetivos.
8. Etapa de definición de los objetivos: todo proceso asistencial puede ser mejorado. La urgencia en la necesidad 
de una modificación se establece según la calificación previa del proceso y los objetivos del cambio, dependiendo 
de cuáles afectarán más los resultados. Los objetivos se enmarcan en la necesidad de mejorar los procesos. 
La puesta a punto del sistema operativo consiste en la identificación de los recursos físicos (como la cantidad 
de camas operativas, de quirófanos y de consultorios) y en hacer relevamientos con un equipo de confianza. 
Es importante no priorizar lo histórico si hay tiempo para efectuar un análisis más actualizado. Los números en 
las instituciones son dinámicos. Cuando se pregunta qué cantidad de camas tiene el hospital, en general se 
consideran las cifras históricas cuando, en realidad, se trata de un recurso dinámicoque tiene variaciones que 
importan al considerar los índices de productividad o la interrelación con otras instituciones.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 16
9. Etapa de listado de requerimientos: de recursos humanos, de insumos y de espacio.
10. Etapa de identificación de los distintos componentes del proceso: los recursos, las competencias, las 
instalaciones, su funcionalidad, la capacidad de gestión, el compromiso de los actores, los jefes de servicio, el 
manejo de los insumos, la distribución y análisis de los tiempos de espera, los procesos clave y los procesos 
críticos. Esta identificación debe hacerse desde una perspectiva óptima; se debe planificar desde “lo mejor 
posible” en un marco de escasez de recursos y de demanda creciente. Marcando los límites, las políticas 
incrementales se basan en aumentos reales de la asistencia.
11. Etapa de determinación de los objetivos de calidad: el propósito de este paso es establecer las bases para el 
consenso en los objetivos; es un paso para generar visión compartida. Siempre hay que partir del análisis del 
sector, las perspectivas, los modelos predominantes y cómo orientar la organización hacia la mejor perspectiva 
de futuro posible. Se deben identificar las capacidades del hospital, qué se puede hacer y qué no conviene que 
se haga.
12. Etapa de valoración de la ventaja competitiva: sustentabilidad, la diferenciación en costos y el trato personalizado 
con un servicio de calidad.
Figura 7. Esquema de un proceso.
 Evaluación del comportamiento de los indicadores y de su correlación con la estrategia de la institución
En relación con los indicadores estadísticos hospitalarios y de producción se debe tener en cuenta que:
 → La actividad del centro asistencial debe quedar reflejada en un cuadro de mando; la fuente de datos deben ser 
las estadísticas del hospital.
 → Las definiciones de las variables estadísticas deben ser concretas y los conceptos no deben ser modificados en 
el tiempo para que sean comparables.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 17
 → Se debe destacar la actividad asistencial porque es la base del funcionamiento del hospital. La actividad de 
los servicios de apoyo debe ser analizada desde la perspectiva de la productividad general; debe ser analizada 
con los responsables para aumentar la eficiencia, por ejemplo, del laboratorio, de radiología y de ecografía, no 
con un sentido del control (vigilancia del cumplimiento del horario) sino para distinguir cuando se requiera más 
personal o vislumbrar alternativas utilizando la capacidad disponible.
 → La información económica se produce en la contabilidad financiera y en la contabilidad analítica.
 → Se debe implementar la asignación de los gastos sobre la base de centros de costos, que se debe definir de 
acuerdo con la productividad del hospital y de los procesos asistenciales.
 Elaboración de un plan de rediseño de procesos asistenciales, de enfermería o administrativos
Para elaborar un plan de rediseño de procesos se sigue este orden:
1. Introducción
 → Presentación del tema.
 → Propósito del trabajo.
 → Interés, razones y utilidad del mismo.
 → Ubicación temporal: ¿dónde y cuándo?
 → Desarrollo somero y etapas del trabajo.
2. Problema
 → Identificación del problema: ¿qué sucede?
 → Contexto: ¿dónde y con quiénes?
 → Descripción de la situación inicial: ¿qué pasa ahora?
 → Objetivos:
 - General: ¿qué resultado se espera?
 - Específico: ¿cómo y con qué alcanzo el objetivo?
3. Desarrollo
 → Análisis del problema: ¿cómo afecta?
 → Antecedentes: ¿qué hay escrito?
 → Propuesta: ¿cuál es la situación deseable y cuáles las propuestas para alcanzarla?
4. Resultados
 → Cambios o perfeccionamientos esperados.
 → Indicadores de medición de los resultados.
5. Conclusiones
 → Ideas principales.
 → Respuestas a interrogantes.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 18
6. Bibliografía
7. Anexos
 Características del plan anual de actividades
La planificación anual de actividades es la prospección de actividades, con horizonte a un año, que realiza cada 
unidad funcional hospitalaria para identificar los recursos de los que debe disponer para poder realizar dichas 
actividades y, eventualmente, los ingresos que habrán de devengarse.
La planificación anual de actividades, que se desarrolla para cada una de las unidades funcionales de un hospital, 
es un insumo crítico para la planificación presupuestaria anual. Es más, es el objeto de dicha planificación a 
mediano plazo.
Además, si no se establece la planificación de las actividades que se pretenden realizar no sería posible:
 → Conocer la relación entre la actividad que se pretende realizar y la satisfacción de las demandas de la población 
relacionadas con dicha actividad.
 → Establecer metas.
 → Evaluar las acciones que se realizan, con lo cual tampoco existe un ejercicio real de responsabilidades sobre 
dichas acciones.
 Asignación racional de los recursos
La planificación anual de actividades es responsabilidad de cada jefatura de unidad operativa hospitalaria, que 
ha de presentarla anualmente a la dirección ejecutiva del hospital como resultado fundamental de su gestión. 
Asimismo, es responsabilidad esencial de la dirección ejecutiva solicitarla, valorarla, aceptarla o devolverla con 
observaciones, e incluirla como insumo del presupuesto anual. Es más, un jefe de unidad funcional (servicio, 
departamento) no podría sustentar esa condición si no presentara una planificación anual de actividades, esto es, 
si no pone por escrito la cantidad (cuántas) y la calidad (cuáles) de las actividades que piensa que va a realizar la 
unidad a su cargo y por las cuales la organización pone a su disposición una cantidad sustantiva de recursos.
La planificación anual de actividades concluye con la determinación de las horas de cada perfil de recursos humanos 
que se requieren para llevar adelante las actividades proyectadas.
La planificación anual de actividades tiene las siguientes fases:
1. Planificación de las actividades.
2. Definición de las actividades que realizan las unidades operativas hospitalarias.
3. Determinación de cuántas de dichas actividades se realizaron el año anterior (mejor aún, el promedio de los 
últimos cinco años).
4. Determinación de cuántas actividades más habrán de realizarse para acortar la brecha de la demanda insatisfecha.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 19
 Variables que se deben considerar en las actividades del plan anual de actividades
Definición de indicadores y estándares para cada una de las actividades:
 → Cálculo de las horas aplicadas a las actividades realizadas el año anterior (o el promedio de los cinco últimos 
años) según los estándares consensuados, para establecer si hubo horas ociosas o si se requiere de una 
cantidad mayor de horas.
 → Definición de cuántas horas se requieren para cada tipo de recurso humano (esencialmente médicos y 
enfermeras), para realizar las actividades que resultan de la suma de dos tipos de actividad:
 - La misma cantidad de actividades del año anterior.
 - Actividades extra que habrían de realizarse para acortar la brecha de la demanda insatisfecha.
 Improvisación, planificación estratégica y reingeniería de procesos
La gestión por procesos se sustenta en los resultados. Demanda planificación y evaluación por desempeño al 
estar fundamentada en las responsabilidades asumidas por las instituciones y por los servidores con sus distintos 
grados de autoridad y dependencia administrativa.
Una gestión sin evaluación de resultados no demanda planificación, quedando esta última, en caso de existir, 
relegada a una función ritual, desprovista de su papel fundamental de guía para la vigilancia de la trayectoria 
recorrida en el desarrollo del plan. En esas condiciones es solo la alternativa a una planificación: la improvisación.
Las deficiencias de la improvisación son:
 → Predominio de la inercia.
 → Continuidad acrítica de acciones.
 → Imposición de las circunstancias transformadas en urgencias.
 → Indiferencia respecto delas demandas de cambio de la realidad.
La pérdida de tiempo deriva de prestar atención pormenorizada a decisiones susceptibles de ser incluidas en una 
normativa, del predominio de un gobierno que reacciona frente a las eventualidades por sobre la previsión y la 
atención proactivas de las causas de los problemas.
La desconcentración y dispersión de la atención del gestor es ocasionada por la ausencia de una selección de 
problemas, de acuerdo con un orden de prioridades, que procedería del ejercicio de acciones derivadas de un plan.
La improvisación que se origina en el procesamiento rutinario, parcial y casuístico de los problemas, partiendo de 
perspectivas unilaterales y aisladas entre sí, ya sea desde la óptica política o desde un ángulo técnico, en ausencia 
de un procesamiento integrado. El resultado de dicha improvisación es la toma de decisiones fragmentarias, sin 
relación con los problemas generales que las originan.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 20
El predominio de la improvisación lleva a las instituciones a seguir la dirección de las tendencias dominantes de las 
coyunturas, con la sensible ausencia de un cálculo sistemático que preceda y presida las acciones de gobierno, 
sometiendo las decisiones a la presión variable de las circunstancias, las urgencias y las sorpresas, lo que reduce 
la gobernabilidad del sistema.
REPRESENTACIÓN GRÁFICA DEL PROCESO
Para realizar la representación gráfica de los procesos (Fig. 8) se utilizan, preferentemente, el mapa de procesos y 
el flujograma. Como ejemplo, el mapa de procesos de la internación se representa de la siguiente manera:
Figura 8. Representación gráfica del proceso.
CONCLUSIONES
La gestión por procesos es una herramienta de suma utilidad en la aplicación de la reingeniería necesaria para 
la mejora de los servicios de salud. Se empieza a concretar cuando, después de la formulación de los procesos a 
rediseñar, se actúa sobre las normas y las guías de procedimientos, sobre las terapéuticas de la institución, para 
transformarlas de acuerdo con los procesos rediseñados.
Se debe intentar que el 80% de las enfermedades estén normalizadas para disminuir la variabilidad de la oferta y 
la ignorancia profesional, iniciando la tarea por las urgencias, las afecciones clínicas y los motivos de internación, 
las estancias quirúrgicas y su duración.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 21
De la dirección de atención médica debe partir un informe donde se establezcan los procesos, los responsables de 
su rediseño, los tiempos otorgados y la construcción de los consensos, la implementación de las transformaciones, 
los resultados y el seguimiento de las novedades.
Paralelamente, se debe desarrollar un sistema de información desde donde se obtendrán los indicadores operativos 
para la gestión del servicio, indicadores integrados por prestación y de calidad para la dirección de atención médica, 
para construir y obtener los factores clave de éxito.
Una vez rediseñados los procesos se pasa a la etapa de ejecución, involucrando principalmente a todos los 
profesionales, mejorando la respuesta sistémica, objetivando la satisfacción de los usuarios ante estos cambios y 
venciendo la resistencia a las modificaciones.
La modernización del aparato público o privado, debido a su complejidad y a las múltiples dimensiones que lo 
componen, demanda una acción coordinada y un criterio unitario para que las dependencias bajo su cargo 
contribuyan al aumento de la eficacia del sector salud en su conjunto. Ello solo puede obtenerse merced a un plan 
estratégico que considere, en su totalidad, los elementos necesarios para mejorar la acción de la administración 
pública y establecer compromisos que permitan generar, desde y en ella, una adecuada consciencia de servicio, 
así como una actitud innovadora, dinámica y responsable.
La transformación del estilo de conducción y dirección gubernamentales que promueve la nueva agenda institucional 
propicia la adopción de un sistema político y técnico de planificación situacional en oposición franca a los estilos 
tecnocráticos y pragmáticos dominantes hasta hace muy poco tiempo. Esto explica la revalorización, tanto teórica 
como práctica, del Estado en su papel planificador y regulador, efectuada por el nuevo proyecto de gobierno, y su 
concepción multidisciplinaria de la gestión pública que permite abordar los problemas en su complejidad real, en 
lugar de fragmentarlos en sectores administrativos o departamentos de conocimiento.
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 22
• Alcalde JM, Ruiz P, Landa JI. La gestión por procesos. España: Editorial Mondragón; 2001.
• Asenjo Miguel A. Mejora del valor añadido en los procesos. Barcelona: Ediciones Gestión; 2000.
• Badía A, Bellido S. Guía de control de calidad. Nueva York: UNIPUB; 1999.
• Escudero CH. Manual de Auditoría Médica. Buenos Aires: Dunken; 2013.
• Harbour J. Manual de trabajo de reingeniería de procesos. Cd. de México: Panorama; 1995.
• Ishikawa K. Un modelo de hospital. Barcelona: ARS Médica; 1985.
• Lawrence PR, Kolodny H. La gestión de operaciones de un servicio clínico. Gestión para la gestión clínica. 2004. 
p.205-240.
• Osorio Acosta J, Paredes Alonso E. Reingeniería de procesos hospitalarios públicos: Reinventando la rueda. 
Revista Española de Salud Pública. 2001;75:193-206.
• Padula C. Reorganizar los hospitales. Papeles de Economía Española. 1998;76:199-209.
• Parrilla P, Jaurrieta E, Moreno M. Cirugía y gestión clínica. En: Manual de la Asociación Española de Cirujanos. 
Madrid: Panamericana; 2004.
• Vargas G. Gestión por procesos. Gestión estratégica de servicios de Salud. Maestría de Economía y gestión de 
la salud. Biblioteca Universidad ISALUD. 2006.
• Watson S, Kimberley J. Reengineering hospitals: evidence from the field. Hosp Health Serv. Adm. 1997;42:143-163.
BIBLIOGRAFÍA
MÓDULO 3 | AUDITORÍA MÉDICA 23