COVID-19

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COVID-19
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El 31 de diciembre de 2019, la República Popular China notificó un grupo de casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan en la provincia de Hubei, identificados posteriormente el 9 de enero de 2020 como un nuevo coronavirus por el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades.
 El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró el actual brote como una Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII). 
El 11 de febrero, la OMS nombró a la enfermedad COVID-19, abreviatura de “enfermedad por coronavirus 2019" (COVID-19) y el Comité Internacional sobre la Taxonomía de los Virus (ICTV por sus siglas en inglés) anunció "coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2)” como el nombre del nuevo virus que causa COVID-19. 
 El 11 de marzo de 2020, COVID-19 fue declarada una pandemia por el Director General de la OMS y el 31 de julio el Director General de la OMS declaró que el brote de COVID-19 sigue constituyendo una ESPII. 
El 9 de julio de 2020 el Director General de la OMS anunció la puesta en marcha del Grupo independiente de preparación y respuesta frente a las pandemias, que evaluará de manera independiente y exhaustiva las enseñanzas extraídas de la respuesta sanitaria internacional a la COVID-192.
Actualización Epidemiológica Enfermedad por coronavirus (COVID-19) al 18 de septiembre de 2020. Organización Panamericana de la Salud OPS.
RESUMEN DE LA SITUACIÓN GLOBAL 
Desde la última actualización epidemiológica publicada por la OPS/OMS el 26 de agosto de 2020 y hasta el 15 de septiembre de 2020, se han notificado 6.343.090 casos confirmados ADICIONALES de COVID-19, incluidas 131.412 defunciones, en todo el mundo. 
Al 15 de septiembre de 2020, del total de casos confirmados acumulados a nivel global (29.155.581 casos, incluidas 926.544 defunciones).
La proporción más alta de casos, según regiones de la OMS es la siguiente: 
Las Américas acumula 14.903.891 casos, incluidas 513.246 defunciones, lo que representa 51% del total casos confirmados y 55% del total de las defunciones.
Asia Sudoriental que representa 19% del total de casos y 10% del total de defunciones (5.565.977 casos, incluidas 94.871 defunciones). 
Europea con 17% del total de casos y 25% del total de defunciones (4.873.346 casos, incluidas 226.363 defunciones).
Actualización Epidemiológica Enfermedad por coronavirus (COVID-19) al 18 de septiembre de 2020. Organización Panamericana de la Salud OPS.
Sala situacional COVID-19 Perú del 19/09/2020. MINSA.
FISIOPATOLOGIA COVID-19
Estructura de COVID-19:
Glicoproteína espiga (S) 
Dímero de Hemaglutinina-Esterasa (HE) 
Glicoproteína de membrana (M)
Proteína de envoltura (E),
Nucleoproteína (N) y 
RNA viral.
FISIOPATOLOGIA COVID-19
COVID-19 ENFERMEDAD MULTISISTEMICA: 
Órganos dianas de covid-19
Unión del SARS-COV2 al receptor ACE2
Autor/a: A. Gupta, M. Madhavan, K. Sehgal y colaboradores Fuente: Nat Med (2020) Extrapulmonary manifestations of COVID-19
2020 The Authors. The Journal of Pathology published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of Pathological Society of Great Britain and Ireland. www.pathsoc.org
FISIOPATOLOGIA COVID-19
ANIVEL PULMONAR
Neumocitos II
Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) W. Joost Wiersinga, MD, PhD; Andrew Rhodes, MD, PhD; Allen C. Cheng, MD, PhD; Sharon J. Peacock, PhD
FISIOPATOLOGIA COVID-19
Pathophysiology, Transmission, Diagnosis, and Treatment of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) W. Joost Wiersinga, MD, PhD; Andrew Rhodes, MD, PhD; Allen C. Cheng, MD, PhD; Sharon J. Peacock, PhD
MANIFESTACIONES CLINICAS
El curso de la COVID-19 es variable y va desde la infección asintomática hasta la neumonía grave que requiere ventilación asistida y es frecuentemente fatal 
La forma asintomática y las presentaciones leves son más comunes en niños, adolescentes y adultos jóvenes
Las formas graves se observan más en los mayores de 65 años y en personas con condiciones crónicas como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad cardiovascular o cerebrovascular, e hipertensión, entre otras
Los síntomas más comunes: fiebre y tos seca, están presentes en casi 80% de los pacientes. Puede presentarse tos productiva(32%) y hemoptisis(1%)
La fatiga es común, asi como las mialgias y la cefalea ocurren entre el 10% y 20% de los casos.
La disnea se ha reportado con frecuencias muy variables, desde 8% hasta más del 60%
Otros síntomas de afectación del tracto respiratorio alto, como dolor de garganta, congestión nasal y rinorrea, se presentan en menos del 15% de los casos y taquipnea(29%).
Manifestaciones gastrointestinales
Náuseas, vómito, malestar abdominal y diarrea, se presentan tempranamente entre el 10% y 20% de los pacientes.
La anorexia se presenta en uno de cada cuatro casos, y es más frecuente a partir de la segunda semana de la enfermedad
Manifestaciones Neurológicas
Hipoageusia/Disgeusia(5-65%) 
Hiposmia/Anosmia(5-65%)
Delirio
Mareo(17%)
Confusión(7%)
Ataxia(0.5%)
Manifestaciones cutáneas
Lesion Maculopapular de Distribucion perifolicular(Mas frecuente)
Lesiones acrales Vesículas y pústulas
Lesiones urticariformes
Lesiones Vesiculosas
Lívedo Reticularis
Fase Clínica de Covid19
Diagnóstico
	Criterios COVID-19
	PCR-TR (Transcriptasa Reversa), pero en Perú es escaso y caro
PR solamente tiene utilidad epidemiológica (prevalencia de expuestos a Covid), ya que su utilidad Dx es bastante limitada
Criterio Clínico
Criterio Epidemiológico
- Contacto con Caso Confirmado COVID-19
- Zona Roja ⇨ ≻5 casos /manzana
Criterio Radiológico
Prueba Rápida ⇨ Indica Actividad de Enfermedad (tuvo o tiene), al 10°- 12° día recién aparecen los Acpos en el organismo
PCR o Prueba Molecular ⇨ Dx 2/3 de pctes enfermos en tiempo real
⇨ Persona con síntomas
⇨ Personas en Orfanatos, Cárceles, Asilos
Sintomáticos
Asintomáticos
Estado Activo
Estado Inactivo
RN
EMH
Sepsis Neonatal
PM al ingreso
PM al alta
Requiere
Requiere
Criterios Microbiológico / Serológico
Cultivo
Broncoscopía
2-3 días antes de sintomatología, ya está contagiando (Ya hay Viremia, Replicación Viral)
Hasta 2 sem máx tras debut de Sínt se puede aislar al virus con capacidad patógena
Criterios Radiológicos
	Rx AP Tórax
	Patrón Intersticial ⇨ Al ser una Neumonía Atípica
Extensión del Compromiso Pulmonar ⇨ Aproximación de SatO₂ y del Pronóstico
- ≻50% ⇨ SatO₂ ≺90% (mayormente) y Estado Grave
- ≻20% ⇨ Requiere hospitalización
	Brixia Score en COVID-19	
	⇨ Evaluación de Severidad y Progresión del Compromiso Pulmonar	
	Sin Anomalías Pulmonares
Infiltrados Intersticiales ⇨ Tenue
Infiltrados Intersticiales (Predomina) y Alveolares ⇨ Empieza a confluir
Infiltrados Intersticiales y Alveolares (Predomina) ⇨ Todo Homogéneo	0
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Jacobi, Adam et al. “Portable chest X-ray in coronavirus disease-19 (COVID-19): A pictorial review.” Clinical imaging vol. 64 (2020): 35-42. doi:10.1016/j.clinimag.2020.04.001
MANEJO COMUNITARIO
 Paciente sintomático sin disnea
 -Temperatura variable
-Oximetría de pulso >94%
-Síntomas: Fiebre, mialgias, síntomas respiratorios vías altas sin crepitantes bilaterales.
Coronavirus Disease 2019 (COVID 19) Treatment Guidelines. Disponible en: https://covid19treatmentguidelines.nih.gov/
Aislamiento no mayor a 14 días del inicio de los síntomas.
SIGNOS DE ALARMA (T>38°C por 2 días , disnea , alteración sensorio) VOLVER AL HOSPITAL.
Tratamiento ambulatorio con: 
PARACETAMOL
NO AZITROMICINA 
NO HIDROXICLOROQUINA
NO IVERMECTINA
NO CORTICOIDES
Seguimiento telefónico a los pacientes con Factores de riesgo.
Por todas las razones mencionadas y, de acuerdo con la posición de la Organización sobre el uso de medicamentos para la COVID-19 sin evidencia sobre su beneficio, la OPS desaconseja el uso de ivermectina para todo fin diferente de aquellos para los que está autorizada.
Evidencia de coinfecciones muy baja.
No recomendado, no aporta ningún beneficio.
El Panel de la NIH no recomiendael uso de ivermectina para el tratamiento de COVID-19, excepto en un ensayo clínico (AIII)..
Puede desencadenar la respuesta inflamatoria y una progresión de la enfermedad
Flujograma de tratamiento de covid 19 HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN v2.0
El Panel de la NIH no recomienda el uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19 en pacientes hospitalizados (IA) .
En pacientes no hospitalizados, el Panel no recomienda el uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19, excepto en un ensayo clínico (IA
MANEJO HOSPITALARIO
 Paciente sintomático con disnea
- Temperatura y oximetría de pulso variable
- SatO2basal < 94%
- FR > 22rpm
- Pa02basal < 65mmHg
- Crepitantes bilaterales
-Rx tórax compatible (evaluar score de severidad)
Solicitar: Tomografía de Tórax + hemograma, urea, creatinina, glucosa, ferritina, LDH, perfil hepático y de coagulación, dímero D.
Además solicitar según severidad: Troponinas, CPK, procalcitonina.
Ingreso a Hospitalización 
1.Enoxaparina profiláctica a todos los pacientes hospitalizados
ClCr>30mL/min: <80kg: 40mg/24h SC; 80–100kg:60mg/24h SC; >100kg:40mg/12h SC
ClCr<30mL/min:<80kg:20mg/24h SC; >80kg:40mg/24h SC
2. Anticoagulación ante sospecha de TEP
ClCr>30mL/min: 1mg/kg/12h SC
ClCr<30mL/min: 1mg/kg/24h SC
2.Pronación consciente a todo paciente con oxigenoterapia acorde a tolerancia.
Discontinuar pronación si: FR>35, no mejora saturación, no tolera la posición.
3. Uso de IECA o ARA II: Los pacientes que toman estos medicamentos deben continuarlos, la decisión debe ser individualizada basada en la presentación clínica y hemodinámica
Ivermectina: NO hay evidencia suficiente para recomendarla en pacientes hospitalizados ni en ambulatorios.
4. Uso de dexametasona para pacientes con saturacion de oxigeno basal <92
Dosis de 150 microgramos/kg día (dosis máxima 6 mg/día EV o VO) por 10 días. Debe documentarse en lo posible ausencia de superinfección con procalcitonina < 0 5.
Otros corticoides a usar son Prednisona 1 mg/ kg dos veces al día por 7 días y luego 0.5 mg/kg c/24h por 3 días (dosis máxima diaria 40 mg) o hidrocortisona 0.5 mg/kg dos veces al día por 7 días después 0.5 mg/kg/día por tres días (dosis máxima diaria 150 mg) o metilprednisolona 0.8 mg kg/día (dosis máxima 32 mg).
Recomendaciones de tromboprofilaxis y tratamiento antitrombótico en pacientes con COVID 19. Sociedad española de trombosis y
hemostasia. American College of Cardiology. HFSA/ACC/AHA statement addresses concerns re: using RAAS antagonists in COVID 19. 2020.
Flujograma de tratamiento de covid 19 HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN v2.0
MANEJO HOSPITALARIO
Oxigenoterapia
CÁNULA BINASAL: 1 a 5L/min. Objetivo: Sat02>94%.
MÁSCARA RESERVORIO: Si se requiere >6 L/min.
Síndrome de liberación de citoquinas (SLC)
 1. Cumple criterios de Grado 3 o 4 de la clasificación ASTCT.
2. Más los criterios laboratoriales: 
- IL-6 >40 pg/ml (SI FUERA ACCESIBLE) o en su defecto los 3 siguientes marcadores juntos:
- Dímero D>1000 µg/ml 
- Linfocitos <800 /mm3
- Ferritina>1000 ng/ml
3. Procalcitonina <0.5 ng/ml para documentar ausencia de superinfección al inicio del tratamiento.
4. Que pertenezcan a los grupos de prioridad I o II de terapia crítica. 
5. Su administración no está indicada en pacientes que ya están en ventilación mecánica invasiva. 
Manejo
Tocilizumab administrado EV en infusión de 1 hora:
Para pacientes <30 kg: Tocilizumab 12 mg/kg.
Para pacientes ≥ 30 kg:Tocilizumab 8 mg/kg , la dosis total de tocilizumab no debe exceder 800 mg.
Vigilar estrictamente la posibilidad de superinfecciones bacterianas y fúngicas luego de la administración de tocilizumab.
Monitorizar TGP, TGO, y la posibilidad de reactivación de infecciones oportunistas ( hepatitis B o infecciones fúngicas invasivas).
Manejo antimicrobiano empírico
La COVID-19 no es una indicación para dar ATB, puede haber preocupación sobre la posibilidad de una neumonía bacteriana superpuesta . En caso de duda solicitar cultivos y procalcitonina antes de iniciar terapia ATB empírica.
Clasificación ASTCT de SLC [American Society for Transplantation and Cellular Therapy]
Grado 3: Temperatura ≥38°C más hipotensión que requiere 1 vasopresor (con o sin vasopresina) y/o hipoxia que requiera cánula de alto flujo (≥ 6 L/minuto), máscara Reservorio y que no sea atribuible a otra causa.
Grado 4: Temperatura ≥38°C más hipotensión requiere múltiples vasopresores y/o hipoxia que requiera presión positiva (CPAP, BiPAP, intubación, ventilaciónmecánica).
Neumonía
Adquirida en la comunidad:
Doxiciclina 100mg cada 12 horas (máx 5d)/si no tolera VO Ceftriaxona 1g EV cada 24 horas.
Intrahospitalaria:
Meropenem 1g EV c/8 horas (ajuste de dosis según TFG)
Neumonía Severa/ Shock séptico/ SDRA
Meropenem 1g EV c/8horas +/- Vancomicina* (30mg/kg carga, luego de 12 horas ajustar dosis con TFG) o Linezolid * 600mg EV cada 12horas.
*sólo si FR para MRSA
Remdesivir para pacientes con SatO2 <94% reduce el número de días de hospitalización. CI: Pcts con cánulade alto flujo, ventilación no invasiva, ventilación mecánica. 
https://www.youtube.com/watch?v=4jKWDICXlaI
https://www.youtube.com/watch?v=q1b5R31UX2g
https://www.youtube.com/watch?v=6HvdgYVwNJg
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/whats-new/
Otras CI: Pacientes con alta mortalidad en <24h, con falla cardíaca , cáncer he´pático avanzado, , demencia, EPOC, politraumatizado.
Flujograma de tratamiento de covid 19 HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN v2.0
Lee, D W Gardner, R Porter, D L Louis, C U Ahmed, N Jensen, M Grupp, S A Mackall, C L 2014 Current concepts in the diagnosis and management of cytokine release syndrome Blood, 124 2 188 195 https :://doi org/ 10 1182 /blood 2014 05 552729
MANEJO HOSPITALARIO
Alta con mejoría clínica de Pisos COVID-19 o EMG
Resolución de fiebre de 48 h sin antipiréticos.
Mejoría de signos y síntomas ( disnea y más de 24 h sin O 2 y SAT O2>92 en reposo).
Continuarán aislamiento domiciliario por 14 días.
Proveer una mascarilla simple.
Medidas de aislamiento intradomiciliario.
Después del alta se mantendrá enoxaparina a la dosis habitual de profilaxis en pacientes con restricción de la deambulación o con persistencia de factores de mayor riesgo de trombosis, por lo menos una semana o hasta que se consiga una adecuada movilidad.
Valoración de ingreso a soporte ventilatorio
FR > 30 x min.
Nivel de fragilidad mayor de 5 (escala FRAILTY)
Saturación de oxígeno menor de 85% con mascara reservorio.
Alteración de conciencia.
Signos clínicos de fatiga muscular, aleteo nasal, uso de músculos accesorios, disbalance toraco abdominal.
PAS < 100mmHg ,PAM < 65mmHg, FC > 120.
Egreso de UCI
Seguimiento por consultorio externo de Infectología y neumología en pacientes con secuela pulmonar.
Monitoreo telefónico o videollamada.
Coordinación de cita acorde a problemas presentados en hospitalización y comorbilidades
Recomendaciones sobre Cuidados Paliativos
3 o más de estos criterios:
Covid Grave
Escala FRAILTY mayor de 6
> 80 años
2 comorbilidades (HTA no controlada, DM no controlada, ERC estadío V, EPOC, tratamiento con inmunosopresores, neoplasias)
Disfunción de 2 o más órganos.
Escala de RAMSAY
Se hace manejo farmacológico de Disnea severa con: Morfina +/- Haloperidol +/- Buscapina +/- Midazolam.
Se hace sedación paliativa con Midazolam (Monitorizar cada 6 – 8 horas con la escala RAMSAY.
Guía española de cuidados paliativos en pacientes con COVID 19. Documento fin de vida y COVID 19. SECPAL.
https://secpal.com/biblioteca_documentos covid19-1
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