Infecciones del tracto urinario

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Infecciones del tracto urinario
INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario consiste en la colonización y multiplicación microbiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario.
Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal; cistitis si implica a la vejiga; uretritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la próstata.
EPIDEMIOLOGÍA
Son las infecciones nosocomiales más frecuentes.
Más frecuentes en el sexo femenino: 50% presenta una infección a lo largo de su vida  actividad sexual, embarazo, edad.
Varón 2 picos de incidencia:
Primer año de vida y >50 años
Relacionado con alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas
CLASIFICACIÓN CLÍNICA
Por su localización
Infecciones inferiores o de vías bajas
Cistitis
Uretritis
Prostatitis
Infecciones superiores o de vías altas
Pielonefritis aguda
Nefritis bacteriana aguda focal o difusa
Absceso intrarrenal
Absceso perinéfrico
Infección complicada frente a no complicada
Las infecciones del tracto urinario inferiores y superiores pueden coexistir y solaparse hasta en un 30% de los casos, por lo que algunos autores no
utilizan esta clasificación.
ITU RECURRENTE: recurrencias de las IVUs no complicadas y/o complicadas, con una frecuencia de al menos tres IVUs por año o dos IVUs en los últimos seis meses. (diferenciar entre recidiva y reinfección)
ETIOLOGÍA
BACTERIAS
Es el agente etiológico en la mayoría de los casos, típicamente bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, microorganismos habituales de la flora intestinal. 
ITU adquiridas en la comunidad
Escherichia coli (80-90%)
Otras enterobacterias: Proteus mirabilis y Klebsiella spp
Streptococcus saprophytus es un agente causal frecuente en mujeres con actividad sexual
Proteus mirabilis es habitual en niños varones recién nacidos menores de 2 años.
Enterococcus faecalis en ancianos con síndrome prostático
ITU nosocomial
Escherichia coli 50%
Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Providencia, Morganella y 
grampositivos como Enterococcus, Streptococcus y Staphylococcus epidermidis
HONGOS
VIRUS
Candida albicans
Sondaje, instrumentación de la vía urinaria, tratamiento antibiótico y transplante renal.
Adenovirus y Poliomavirus BK
Cistitis hemorrágica grave en pacientes transplantados de MO
PATOGENIA
ENTRADA BACTERIANA
Ascenso bacteriano periuretral (más común)
Hematógena
Linfática
Extensión directa de órganos adyacentes
DEFENSAS DEL HUÉSPED
Características de la orina (osmolaridad, concentración de úrea, concentración de ácidos orgánicos y pH 
Inhiben la adherencia bacteriana  glucoproteína de Tamm- Horsfall
Anomalía anatómica o funcional: trastornos obstructivos, vejiga neurógena, diabetes, embarazo.
Presencia de cuerpos extraños: cálculos, sondas y endoprótesis
Recubrimiento epitelial-> barrera física y secreta factores quimiotácticos como la IL-8 para reclutar neutrófilos
Predisposición genética -> pacientes que expresan en menor medida los antígenos del grupo ABO en la superficie de las células epiteliales, > frecuencia a la ITU
Mujeres  lactobacilos, proporcionan defensa
Varones  próstata secreta un líquido que contiene cinc, potente acción antimicrobiana
Niños reflujo vesicoureteral
Envejecimiento  ↑uropatía obstructiva en varones, alteración de la flora vaginal y periuretral en mujeres
FACTORES PATÓGENOS BACTERIANOS
DIAGNÓSTICO
SEDIMENTO URINARIO
Examen microscópico
Piuria: >10 leucocitos/mcL
 La presencia de bacterias en ausencia de piuria, en especial cuando se encuentran varias cepas diferentes, suele deberse a la contaminación durante la obtención de la muestra.
Hematuria microscópica: >5 hematíes/mcL  50% de los pacientes
Cilindros leucocitarios -> pielonefritis (aparecen con baja frecuencia)
Tira reactiva 
La detección de nitritos con las tiras reactivas tienen una alta sensibilidad (>90%) pero baja especificidad (50%). Además existen microorganismos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como Pseudomonas, Acetinobacter y Candida.
Tinción de Gram: ITU nosocomial y sepsis para establecer si se está frente a un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo
Tinción de Ziehl-Nielsen: BAAR (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria)
DIAGNÓSTICO
UROCULTIVO
Bacteriuria significativa
No sondados
Mujer o varón sintomático:  ≥103 UFC/ml
Asintomáticos:  ≥105 UFC/ml (misma especie 2 muestras consecutivas)
Varones:  ≥105 UFC/ml (en una sola muestra)
Sonda recién colocada
Mujer o varón sintomático: ≥103 UFC/ml
Mujer o varón asintomático: ≥105 UFC/ml 
Cualquier recuento si es por aspiración o punción suprapúbica
Bacteriuria asintomática
Se define como la presencia en orina de una o más especies de bacterias comensales, también llamadas bacterias urinarias residentes, que no ocasionan síntomas (microbiota urinaria). Se trata de una colonización, no de una infección, por lo que no requiere tratamiento antibiótico.
≥ 105 UFC/mL en 2 muestras de orina evacuada separadas por varios días en mujeres, o en 1 muestra en hombres. 
≥ 105 UFC/mL en muestras de pacientes con cateterización crónica de la vía urinaria.
≥ 102 UFC/mL en muestras de pacientes con cateterización intermitente de la vía urinaria (por ejemplo, sonda vesical transitoria). 
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
Bacteriuria asintomática
TRATAMIENTO
Evitar en el primer trimestre  interfiere con la organogénesis.
Evitar semanas 38-42  anemia hemolítica en el feto
Evitar Ceftriaxona en los días anteriores al parto, puede provocar kernícterus
Evitar flouroquinolonas, asociado a altas tasas de aborto
CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
CLÍNICA
Disuria, polaquiuria y urgencia miccional
Incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico
Puede aparecer hematuria macroscópica, orina turbia o maloliente.
DIAGNÓSTICO
Es clínico
Tira reactiva
Urocultivo  solo en casos dudosos, síntomas atípicos, sospecha de pielonefritis
≥ 103 UFC/mL
CISTITIS AGUDA
TRATAMIENTO
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
CLÍNICA
síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos, malestar general, naúseas, vómitos y dolor en fosa renal, con puñopercusión positiva.
En un 20% de los casos no aparecen síntomas de infección de vía urinaria baja (disuria, polaquiuria, urgencia miccional).
La PNA puede evolucionar a bacteriemia (10-50%), sepsis grave y shock séptico, si bien esta evolución es más frecuente en las formas complicadas. 
DIAGNÓSTICO
Con un tratamiento antibiótico efectivo, la mejoría clínica aparece desde las primeras 24-48h y la completa remisión del cuadro clínico-analítico en unos 5 días.
Cuando los síntomas no mejoren en los primeros días, se iniciará la búsqueda activa de complicaciones (PNA focal o lobar, absceso renal, absceso perirrenal, PNA enfisematosa) o de alteraciones anatómicas o funcionales que estén agravando el cuadro clínico (PNA complicada: uropatía obstructiva, litiasis, inmunosupresión, etc…)
En caso de fiebre persistente con duración superior a 48-72h a pesar de tratamiento antibiótico, considerar realización de TAC helicoidal y nuevo urocultivo.
La tasa de hospitalización de PNA es inferior al 20%.
Los factores de riesgo de cistitis (actividad sexual, nueva pareja sexual, uso de espermicidas, antecedentes personales o familiares de ITU), también predisponen a padecer PNA, aunque menos del 3% de las bacteriurias asintomáticas y cistitis progresan a PNA.
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
TRATAMIENTO
Tratamiento inicial:
Hidratación abundante
Tratamiento sintomático de la fiebre y el dolor (analgésicos, antipiréticos, antieméticos)
Tratamiento antibiótico precoz
Posteriormente, será posible dirigir la terapia antibiótica en función del resultado del urocultivo y antibiograma hasta completar el periodo de tratamiento.
Tratamiento de PNA leve en pacientes que toleren la vía oral.
PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
TRATAMIENTO
Tratamiento de PNA moderada-severa, o con intolerancia a la vía oral
Estos casos requerirán ingreso hospitalario, sueroterapia y antibioterapia intravenosa empírica, que será modificada enfunción del antibiograma. 
A las 48-72h, si se observa mejoría significativa clínica se podrá cambiar a un fármaco vía oral y completar el tratamiento (7-10 días). 
ITUs COMPLICADAS
El tratamiento empírico inicial debe ser parenteral e incluye la administración de cefotaxima, que actúa también sobre Enterococcus, más un aminoglucósido.
En los pacientes más graves se puede recurrir a un B-lactámico de amplio espectro (imipenem o piperacilina/tazobactam)
Cuando se haya observado mejoría se puede pasar a la vía oral con quinolonas.
El tratamiento debe durar 21 días.
ITUs ASOCIADAS A CATÉTER
La IVU asociada a sonda se refiere a una IVU que suceda en una persona cuyo tracto urinario está actualmente con una sonda o ha sido sondeado en las últimas 48 horas.
MICROBIOLOGÍA
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Escherichia coli, Citrobacter freundii, Providentia rettgeri, Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium.
Sonda vesical de Foley, sonda vesical tipo condón, la talla vesical suprapúbica, los catéteres doble jota, la nefrostomía y los catéteres interno-externos, entre otros.
PATOGENIA
Intraluminal
Entrada de bacterias en la vejiga a lo largo de la biopelícula que se forma alrededor del catéter en la uretra.
Extraluminal (más frecuente)
Estasis urinaria por falta de drenaje o por contaminación de la bolsa de recogida de orina con la consiguiente infección ascendente. 
ITUs ASOCIADAS A CATÉTER
TRATAMIENTO
Profilaxis antibiótica periprocedimiento
ITU EN EL EMBARAZO
La bacteriuria asintomática ocurre en el 2 al 7 por ciento de las mujeres embarazadas.
Sin tratamiento, entre el 20 y el 35 por ciento de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática desarrollarán una infección del tracto urinario (ITU) sintomática, incluida la pielonefritis, durante el embarazo.
 Este riesgo se reduce entre un 70 y un 80 por ciento si se erradica la bacteriuria.
La cistitis aguda ocurre en aproximadamente el 1% al 2% de las mujeres embarazadas.
Pielonefritis aguda durante el embarazo es del 0,5% al ​​2%,  ocurren durante el segundo y tercer trimestre.
La bacteriuria no tratada se ha asociado con un mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad perinatal.
ITU EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO
ITU RECURRENTE
Son recurrencias de ITU (no complicada o complicada), aquellas que aparecen con una frecuencia de ≥ 3 ITUs/año ó ≥ 2 ITUs en los últimos 6m. 
No son ITU recurrentes aquellas en las que las bacterias no son erradicadas tras 7-14 días de tratamiento controlado, en estos casos se trataría de ITU persistentes. 
FACTORES DE RIESGO
En jóvenes y mujeres premenopaúsicas: los mismos que en caso de cistitis no complicada (actividad sexual, el uso de espermicidas, nueva pareja sexual, madre con historia familiar de ITU y antecedente de ITU en la infancia). 
En mujeres postmenopaúsicas y ancianas: antecedente de ITU antes de la menopausia, residuo postmiccional, cistocele, vaginitis atrófica por deficiencia estrogénica, incontinencia urinaria. En mujeres institucionalizadas, también los catéteres urinarios y el deterioro funcional. 
ITU RECURRENTE
TRATAMIENTO
ITU RECURRENTE
TRATAMIENTO
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Manual CTO de Urología. 10ma edición