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EXAMEN FISICO GENERAL 1. Biotipos. En casi todos los países y basándose en los más salientes diferencias de la arquitectura corporal se han establecido clasificaciones morfológicas o tipológicas. Nosotros para el estudio de los pacientes nos basamos en la clasificación italiana (De Giovanni, Viola y Fende) y dentro de ella encontramos los siguientes biotipos: Normolineo, normotipo, normoesplagnico, estenico: estos son pacientes que se caracterizan por estatura normal igual a la distancia entre la punta de sus dedos cuando tiene sus brazos alzados en forma de cruz. La talla es igual al doble del diámetro torácico. Peso acorde a la talla. Cuello normal. Tórax normal. Ángulo epigástrico igual a 90 grados. Musculatura bien proporcionada. Extremidades normales. Brevilineos, macroesplagnicos, hiperestenico,picnicos: estos pacientes se caracterizan por: de pequeña estatura. Gruesos y corpulentos. Cuello corto y ancho. Tórax ancho en todas sus dimensiones. Ängulo epigástrico mayor que 90grados. Musculatura bien desarrollada con tono normal o aumentado. Extremidades relativamente cortas y gruesas. Longilíneos, microesplágnicos, asténicos: estos pacientes se caracterizan por: generalmente son muy altos. Flacos o delgados. Cuello largo y delgado. Tórax alargado. Angulo epigástrico menor de 90. Musculatura pobre o poco desarrollada. Extremidades relativamente largas. 2-MARCHAS: existen muchas variedades de marchas con las cuales los pacientes se trasladan de un lugar a otro y mediante una observación detallada de la misma en muchas ocasiones podemos llegar a diagnosticar diferentes afecciones o lesiones. Dentro de estos tipos de marchas encontramos los siguientes Atáxica (taloneante): el enfermo mira su propia marcha para orientarse. Hace movimientos exagerados al levantar la pierna con caída brusca de la pierna. Se toca el suelo primero con el talón. Ej:Tabes dorsal. Polineurítica, estepaje o parética: el paciente a veces arrastra los pies, mira al suelo para ayudarse con la visión. Dificultad para la flexión dorsal del pie por lo que la punta del pie queda colgada hacia abajo. El muslo y la pierna se levantan más alto que lo normal. Lo primero que toca el suelo es la punta y el borde externo del pie, lo que provoca un ruido característico. Ej.: polineuropatías, poliomielitis, polineuritis, polineurorrediculitis. Guadañante, hemipléjica, espastica,helioidal, de segadoro o de todo: le es muy difícil al paciente separar la punta del pie del suelo. Realiza con la pierna afectada un movimiento en arco exterior, tomando como eje el pie sano. Se apoya sobre la punta y el borde externo del pie afectado lo que la gasta el zapato más rápido en esta región y produce un ruido característico. Ej.: hemiplejía capsular con contractura. Titubiante, asinergica, cerebelosa, sigzabeante o ebria: El enfermo tiene las piernas separadas. Miradas dirigidas al suelo. Camina en zigzag .hay lateropulsión , retropulsión y anteropulsión. Elevación exagerada de las rodillas. Piernas dirigidas mas delante de lo necesario. Ejemplo: síndrome cerebeloso. Parkisoniana o a pequeños pasos: El paciente da pasos muy pequeños que pueden ser lentos o rápidos. Camina inclinado hacia delante, y aparentemente un pie no sobrepasa al otro. Ej.: enfermedad y síndrome de parkinson. Digitigrada: paciente con las dos piernas paralizadas en extensión. De pie sobre la punta de los dedos. No se puede realizar movimientos de flexión dorsal del pie sobre la pierna, ni la pierna sobre el muslo, ni el muslo sobre la pelvis. Da pequeños pasos arrastrando la punta y bordes internos de los pies, por donde le gastcon fla el zapato. Ej.: parapesias espásticas de los dos miembros En tijeras o de little: Paraplejias con flexión plantar de los pies. Piernas separadas a nivel del suelo y unidas a nivel de las rodillas formando un triángulo de vértice superior. Piernas flexionadas ligeramente sobre los muslos, los muslos sobre el tronco, simulando una actitud sentada o en cuclillas. En la marcha cruzan las piernas unas por delante de la otra en X.. roce a nivel de las rodillas, lugar por donde se le gasta la ropa. Ej: diplejias cerebrales congénitas. ANADEANTE, DE DANDY: Es muy parecida a la de las personas que se dan importancia. Vientre hacia delante, pecho levantado, gran aumento de la ensilladura lumbar. 1 SALUDANDO: el enfermo se inclina en cada paso hacia delante. Ej: artrosis de la cadera. TRENDELENBURG: consiste en una inclinación lateral a cada paso. Ej: luxación unilateral de la cadera. HACIA ATRÁS: es la marcha requerida por algunos pacientes para subir escaleras. Ej: anquílosis de cadera. DE COSTADO: también llamada oblicua. Ej: coxa valga. DE LESION DEL CUADRICEPS: el enfermo apoya la mano en la cara anterior del muslo cada vez que se apoya sobre la pierna lesionada. DE LESION DEL GLUTEO MAYOR: cada vez que el enfermo apoya el pie correspondiente al glúteo lesionado, el tronco se dirige hacia atrás. NO PATOLÓGICA: el paciente camina sin dificultad. 3- FASCIES: Las fascies son también llamadas expresión fisonómica. En la inspección general del enfermo, prestamos especial atención al aspecto y configuración de la cara, a la expresión facial o fisonómica, extraordinariamente rica en datos valiosos para el diagnóstico. En realidad el estudio de las fascies es eminentemente objetivo, y por ello expondremos sus características más sobresalientes. Dentro de ellas encontramos: ADENOIDEA: boca constantemente abierta por la dificultad de la respiración nasal, mandíbula inferior caída y saliente. Nariz fina con las aberturas poco desarrolladas. Expresión poco inteligente de la cara. Ej: niños que sufren vegetaciones adenoideas por obstrucciones de la nasofaringe. NEUMÓNICA: Mirada brillante y ansiosa por la diseña. Rubicundez excesiva de una da las mejillas. Aleteo nasal por la disnea. Vesículas de herpes alrededor de la comisura labial. Ej: procesos inflamatorios pulmonares. AORTICA: palidez de la cara, ligero tinte cianótico a veces en la cara. Amplios latidos en las arterias temporales y en las carótidas. Signo de Musset (movimiento especial, constante de la cabeza que semeja un signo afirmativo). Ej: síndrome de insuficiencia coronaria e insuficiencia cardíaca. ANSIOSA DE LA ASISTOLIA: expresión de ansiedad, cianosis intensa de la cara. En muchos casos la cara es edematosa. Aleteo nasal constante por la disnea. Ej: paro cardio-respiratorio. RENAL O DE MUÑECO CHINO: edema de la cara, especialmente de los párpados y labios. Palidez de la piel como consecuencia del edema. Cara redondeada a con estrechamiento de la abertura palpebral. Ej: nefrosis, nefritis que originan edemas. PERITONEAL, PERITONÍTICA O HIPOCRATICA: expresión ansiosa, palidez terrosa de la cara, ojos y mejillas hundidos, especialmente los ojos. Ojeras violáceas. Se destaca la nariz y las formaciones óseas de la cara. Cara alargada, delgada y afilada. Mirada vaga, tórpida. Desplazamiento hacia fuera del lóbulo de la oreja por contracción local. Ej: peritonitis séptica, perforación de úlcera gástrica o duodenal, perforación intestinal, hernia estranguladas y estadios agónicos de otras enfermedades. HEPÁTICA: tinte amarillo o pajizo de la piel. Telagectasias. Manchas oscuras pigmentarias en las mejillas y en la frente. Ej: padecimientos crónicos del hígado, insuficiencia hepática. ACROMEGÁLICA: desarrollo notable del esqueleto de la cara y el cráneo. Espesamiento de la bóveda craneana. Aumento del tamaño de la protuberancia occipital externa y de las frontales. Gran desarrollo de los pómulos y los arcos zigomáticos. Prognatismo dela mandíbula. Aumento del ancho de la nariz. Macroglosia con mayor prominencia de las papilas y mayor espacio entre los dientes. Poco crecimiento de los huesos largos. Aumento y crecimiento de las manos y de los pies, así como los dedos en salchichas. Ej: hipersecreción de STH por el lóbulo anterior de la hipófisis. CRETINOIDEA: cara ancha, labios gruesos. Boca generalmente abierta que deja ver la lengua en la cual podemos encontrar macroglosia. Nariz ancha y aplastada. Pelo escaso y frágil. Piel seca y engrosada con tinte pardusco, expresión estúpida. Limitada inteligencia. Sordomudez o mudez con frecuencia. Ej: hipotiroidismo fetal. MIXEDEMATOSA: expresión de apatía y estupor. Piel rugosa, seca y espesa. Mejillas cianóticas. Párpados abotagados. Labios gruesos y vueltos hacia fuera que dejan ver la mucosa oral. Nariz ancha. Orejas gruesas. Pelo poco abundante y con tendencia a la caída. Signo de la cola de la ceja. Ej: hipotiroidismo. BESEDOWIANA O HIPERTIROIDEA: expresión de susto y terror. Exoftalmia. Aumento de la hendidura palpebral (signo de Dalrymple). Ausencia casi completa 2 de pestañeo (signo de Stelwag). Al dirigir la mirada hacia abajo, se retrasa el párpado superior y deja ver la esclerótica por encima del iris( signo de von Graefe). Ej: bocio exoftálmico o enfermedad de Graves-Basedow (hipertiroidismo). CUSHINGOIDEA O DE CUSHING: cara en forma de luna llena. Hirsutismo manifiesto. Giba, joroba o cifosis torácica aumentada. Vergeturas abdominales. Piernas muy delgadas en comparación con el tronco. Ej: síndrome o enfermedad de cushing. PARÁLISIS FACIAL: desviación de la boca al lado sano. Ausencia de los pliegues faciales del lado afectado. Imposibilidad para cerrar el ojo del lado afectado por falta de descenso del párpado superior en caso de una parálisis facial periférica (signo de Bill) ej: parálisis facial periférica. PARKINSONIANA O INEXPRESIVA: inmovilidad de la cara. Falta de toda expresión mímica. Aspecto de máscara, de admiración o de susto, ojos inteligentemente expresivos como compensación. Abundante secreción de sudor o sea la cara grasienta. Ej: enfermedad y síndrome parkinsoniano. DE LA MIASTENIA GRAVIS: Se caracteriza por ptosis palpebral, generalmente incompleta y de aspecto asténico como cansancio o fatiga, puede ser uní o bilateral y a veces más marcada de un lado, el paciente inclina la cabeza hacia atrás para poder ver por la escasa abertura palpebral. La debilidad muscular del párpado se puede demostrar por la prueba del esfuerzo, o sea, se le pide al paciente que mire hacia arriba y a los 5 minutos el párpado superior cae. Hay disminución de la mímica, aronia o disponía luego de un rato de conversación. TETANICA: expresión de risa permanente (risa sardónica). Contracción de3 los músculos de la cara, fundamentalmente los maseteros, lo que impide la abertura de la boca (trismo). Convulsiones tónicas. Posición de opistótonos. ej: tétanos. TIFOIDEA, TIFOIDICA O ESTUPUROSA: expresión de somnolencia o sopor. Gran agotamiento (postración). Ojos cerrados o entreabiertos. Labios secos cubiertos de fuliginosidades. Ej:fiebre tifoidea, procesos tóxico infecciosos. MEDIASTINAL: Color violáceo de la cara, abotagada y edematosa .Disnea. Ingurgitación de las venas. En el caso de la vena cava superior, el edema y la cianosis se extienden a cabeza, cuello, extremidades superiores y porción superior de tórax (cianosis y edema en esclavina) ej: síndrome mediastinal . DOLOROSA: expresión de sufrimiento. Aumento de los pliegues transversales de la frente. Contracción de los músculos de la cara. Ej: abdomen agudo. FEBRIL: Mirada brillante, rubicundez de los pómulos, palidez del resto del cuerpo. Ej: síndrome febril agudo. 4- DECUBITOS: E l decúbito que adopta un enfermo puede ser el que adopta por su propia voluntad o aquel que adopta por su propia voluntad o aquel que adopta para sentir alivio o mejoría en dependencia de la afección o patología que presente. Dentro de ellos tenemos: PASIVO O INERCIA DORSAL: es aquel en el que las fuerzas externas lo coloquen (gravedad), por encontrarse faltos de fuerza o inconscientes. El paciente yace sobre su espalda, tiende a deslizarse a los pies de la cama o a otro lado. Se observa en la posición que lo coloquen en el lecho, siempre que este no contraríe la acción de la gravedad. Ej: pacientes con debilidad muscular y apatías mentales, hemorragias cerebrales, fiebre tifoidea, grandes hemorragias, shock traumáticos o quirúrgicos, atrofias musculares, enfermedad de oppenheim, estados de coma, parálisis extensa o marcada hipotonía muscular, tabes, miotonía congénita, etc. ACTIVO INDIFERENTE: es aquel que el paciente adopta una posición indiferente por lo que no ofrece interés semiológico. ACTIVO FORZADO U OBLIGADO: es aquel que el paciente adopta por necesidad y es importante por la orientación diagnóstica que nos da. Estos se encuentran principalmente en las e4nfermedades que se acompañan de disnea, dolor, parálisis, contracturas musculares, retracciones tendinosas, trastornos articulares, etc. Dentro de ellas tenemos: a)DORSAL O SUPINO: acostado sobre la espalda. Se acompañar de flexión de los miembros inferiores según el sitio de la lesión. Ej: en procesos abdominales agudos como la apendicitis, peritonitis, colecistitis, etc. b)VENTRAL O PRONO: acostado sobre el vientre. Ej: cólicos abdominales (saturnismo), epigastralgias por úlceras de la pared posterior del estómago, lesiones de la columna vertebral (mal de Pott), hemorroides, etc. c)LATERAL DERECHO O IZQUIERDO : acostado sobre uno de sus costados, condicionado por el dolor, la diseña y la tos con expectoración de estos pacientes. Ej: en neumonías, pleuritis, derrames pleurales, neumotórax, pioneumotórax, grandes tumores pulmonares, hidroneumotórax, cavernas pulmonares, 3 bronquiectasias, hipertrofias cardíacas, dilataciones cardíacas. d) ORTOPNEA: obligados a estar sentados, semisentados o de pie, descansan sobre varias almohadas para mantener la posición erecta. En casos graves se inclinan hacia delante, apoyándose sobre un plano resistente a través de sus manos o codos. En ocasiones se recuestan a una ventana o mesa con el cuerpo hacia delante. Ej: insuficiencia ventricular izquierda, afectaciones pulmonares graves, crisis agudas de asma, etc. e)SIGNO DEL ALMOHADÓN: se colocan una almohada sobre los muslos recostándose a ella y permaneciendo sentados. Ej: grandes derrames pericárdicos, cardiomegalias, etc. f)PLEGARIA MAHOMETANA O GENUPECTORAL: el paciente se coloca de rodilla en la cama, con el tronco inclinado sobre el plano de la cama, apoyado sobre las manos y los codos, permitiendo la proyección del corazón y el pericardio hacia delante lo que facilita la descongestión del pulmón. Ej: derrames pericárdicos y cardiomegalias. g)OPISTOTONOS:el paciente descansa sobre los talones y la cabeza. El tronco arqueado hacia arriba, el dorso es cóncavo hacia el plano de la cama y entre ellos se puede pasar la mano. Ej: enfermedades del sistema nervioso central, envenenamiento con estricnina, tétanos, rabia, histeria, epilepsia, meningitis. h)EMPROSTOTONOS: cuerpo doblado delante, con la cara hacia abajo, descansando sobre la frente y los pies. Ej: envenenamiento por estricnina y tétanos en bola. i) PLEUROTOTONOS: el cuerpo presenta curvaturas laterales arqueadas sobre un costado, contracturas unilaterales. Ej: raramente en tétanos; se ve en afecciones de la columna vertebral y la pleura. Esta presenta una variante que es : GATILLO EN ESCOPETA: paciente en decúbito lateral, con ligera extensión de la nuca, marcada aducción y flexión de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos. Ej: meningitistuberculosa, por contracturas musculares debido a irritación cortical. j)ORTOTONOS: la totalidad de los músculos se encuentran en contractura, tanto los flexores como los extensores, el cuerpo forma un bloque recto y rígido que puede levantarse en una pieza por los talones o por la nuca. Ej: intoxicación por estricnina, tétanos. 5-ACTITUDES DE PIE: Las actitudes o maneras de estar de pie son muy variables de un paciente a otro, presentando diferentes características que son de gran valor diagnóstico. Estas pueden ser: SOMATOCONSTITUCIONALES, NORMALES O FISIOLOGICAS: son aquellas que nos reflejan el tipo constitucional del individuo en su aspecto somatotemperamental. Son resultado del tono y postura que en estado normal presenta el sistema ligamentoso- muscular, lo que depende del auto tono de los tejidos, controlados por el sistema nervioso (vegetativo y de relación). Representan la modalidad somática y temperamental del individuo. Aquí encontramos: a) TIPO ESTENICO: presenta buen tono del sistema ligamentoso-muscular. Actitud que da impresión de aplomo ductilidad y energía al mismo tiempo. Ej: deportistas y hombres de armas. b) TIPO ASTENICO: hay un déficit constitucional de regulación en el tono ligamentoso-muscular, impresión de abandono. Flaccidez en los diversos segmentos corporales como: la cabeza no se sostiene con aplomo, los brazos caen péndulos a los lados del tronco, hombros un poco cargados hacia delante, el tronco y las piernas presentan una ligera flexión. Ej: los hombres sedentarios. ACTITUDES PATOLÓGICAS: son aquellas que están determinadas por las consecuencias funcionales que puedan producir algunas enfermedades. Generalmente se acompañan de dolor, afecciones óseas y/o articulares, musculares o del sistema nervioso central. Entre ellas encontramos: a)ACTITUD DE DOLOR ABDOMINAL: flexión del tronco hacia delante. Sostenimiento del vientre con las manos. Ej.: enfermedades gástricas o intestinales. b) ACTITUD DE DOLOR LUMBAR O EN LA CADERA: el cuerpo se inclina hacia el lado doloroso, flexión del miembro inferior correspondiente al lado doloroso. Descenso del hombro del lado doloroso. Ej.: enfermedades lumbares y afecciones de la cadera. c) ACTITUD DE DOLOR TORACICO: tronco flexionado hacia el lado afectado. Se aplica con frecuencia las manos al sitio doloroso con el fin de aliviar el dolor al disminuir por ese medio la expansión torácica respiratoria. Ej.: neumonías, pleuresías, neuralgia intercostal. d) ACTITUD DE HEMIPLEJIA: hombros caídos. Miembro superior en flexión (dedos flexionados sobre la mano, mano sobre el antebrazo y antebrazo sobre el brazo) y en aducción (pegado al tronco); y el miembro inferior en extensión (parece más largo). El pie en 4 aducción y rotación interna. Ej.: accidentes vasculares encefálicos. c) ACTITUD DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON: paciente fijo, como soldado con la cabeza y el tronco ligeramente flexionado hacia delante como en actitud de saludar, además presenta temblor en reposo (signo de cuenta monedas). Enfermedad y síndrome de parkinson. d) ACTITUD DE TENOR: marcada depresión lumbar en forma de silla de montar. Extensión del tronco hacia atrás. Aumento de la base de sustentación (pies separados). Se acompaña de latero pulsión, antero pulsión y retropulsión del tronco. Ej.: enfermedad miopática primaria. 6-PIEL: Para realizar el examen físico de la piel es necesario desnudar completamente al paciente y observarlo en presencia de una iluminación, preferiblemente natural o luz de Wood para evitar cambios y alteración en la coloración de la piel (palidez, rubicundez, cianosis, íctero, melanodermias, acromias, vitiligo, albinismo, así como hemorragias cutáneas). Debemos decir si la piel es propia de su edad, raza y sexo; además hay que especificar el estado de humedad de la misma (hiperhidrosis, bromohidrosis, cromohidrosis, uridrosis, anhidrosis o normal) y circulación colateral. Por último hay que valorar y detallar la presencia de lesiones primarias, secundarias y combinadas, describiendo en ellas: color, tamaño, configuración, número, superficie, bordes, relieve y distribución. LESIONES PRIMARIAS: a) MANCHAS O MACULAS: alteraciones circunscritas del color de la piel, de tamaño variable, sin elevación o depresión ni otra modificación de consistencia o espesor. Pueden ser vasculares (roseolas; exantemas morbiformes o escariatiniformes, entema simple, deformado, localizado, generalizado, marginado, circinado, anular o persistente; cianosis; nevos y angiomas; equimosis y víbices). También pueden ser pigmentarias (efélides o pecas, cloasma, melanodermia, léprides, pitiriasis, leucomelanodermias o vitiligo y hematógenas por depósitos de hemosiderina). b) PAPULAS: pequeña elevación circunscrita de la piel, de consistencia sólida, resolutiva, que al desaparecer no deja cicatriz; de tamaño, forma, color y superficie variable. c) RONCHA O HABON: elevación circunscrita o en placa, de color Rosado o blanco anémico, de aparición brusca y duración fugaz (generalmente menos de 72 horas), reducible a la presión y que generalmente se acompaña de prurito. El edema angioneurótico es una variedad, donde hay toma más profunda del tejido celular subcutáneo, habitualmente en las zonas laxas y donde casi siempre falta el prurito d) NÓDULOS O TUBERCULOS: elevación dérmica o hipodérmica, sólida o semisólida, circunscrita, de forma, color y tamaño variable, que hace relieve, de evolución lenta, no resolutiva, que puede pasar por diferentes períodos (formación y crecimiento, reblandecimiento, supuración y ulceración, fibrosis y cicatrización). Una variedad frecuente es el Goma que es una lesión similar pero mayor, más profunda y con marcada tendencia al reblandecimiento y ulceración. e) TUMOR: neoformación de etiología desconocida, con tendencia a persistir o crecer indefinidamente, con aspecto, volumen y consistencia variable. f)VESÍCULAS: pequeñas elevaciones circunscritas de la epidermis, que contiene líquido claro, con una arquitectura multilocular al inicio, asientan sobre una base congestiva; cuando asienta en las mucosas pierde su revestimiento con facilidad y se observa un área desnuda o erosiva. Generalmente no deja cicatriz. g)AMPOLLAS, BULAS O FLICTENAS: elevación circunscrita de la piel, de contenido líquido, habitualmente de mayor tamaño que las vesículas, con una arquitectura unilocular, generalmente se rompe y se cubre de costras, aunque puede desecarse; al asentarse en la mucosa se comporta igual que la vesícula, el color del líquido puede variar desde purulento hasta hemorrágico. h)PUSTULAS: elevación circunscrita de la piel cuyo contenido es pus, puede tomar los folículos poli sebáceos, siempre es una indicación de infección. Puede formarse primariamente o secundariamente por la infección de una vesícula –ampolla. LESIONES SECUNDARIAS: i) ESCAMAS: son láminas de variable grosor, secas o grasas, que se desprenden de la capa córnea de la epidermis y a las que deben realizarse la palpación y el rascado metódico para describir sus características. j)COSTRAS: son cúmulos o estratos de serosidad, pus o sangre desecado con detritus celulares, de consistencia más o menos sólida, de color variable en dependencia del fluido que las origina y cuya importancia radica en 5 que ocultan las lesiones subyacentes, razón por la cual deben ser desprendidas y bien examinadas. k)SOLUCIONES DE CONTINUIDAD: dentro de estas tenemos: *FISURAS O GRIETAS: son desgarros lineales, en lugares donde la piel ha perdido la elasticidad, pueden dejar cicatrices, generalmente afectan la semimucosa, son dolorosas, húmedas y a veces purulentas, se cubrende costras por el reposo. *EXCORACIONES: lesiones generalmente traumáticas (por roce o rascado), en las que hay pérdidas superficial de sustancias, no dejan cicatrices, pueden dejar como secuelas, lesiones hipo o hipercrómicas, pueden ser irregulares o lineales. *EXULCERACIONES: son aquellas úlceras superficiales que no dejan cicatrices. *ULCERAS: pérdidas de sustancias casi siempre crónicas, de forma redondeada, puede ser terebrantes cuando tiene tendencia a profundizar, tagedénica cuando la progresión es excesiva en sentido horizontal o serpiginosa si crece en un sentido a medida que se va cerrando por el otro, pueden ser de fondo limpio o séptico, de bordes, color, secreción y sensibilidad variable. l) VEGETACIONES: son excrecencias cutáneas o mucosas, en forma filiforme o de coliflor, pedunculadas, de tamaño variable, de superficie húmeda, blanda al tacto y de fácil sangramiento si asientan en las mucosas pero más secas, ásperas y verrugosas si asientan en la piel. m) ESCARAS O ESFÁCELOS: son zonas necrosadas de la piel, compactas y negruscas, que tienden a ser eliminadas de parte traumatizadas o mortificadas, insensibles, de temperatura más baja que la normal y de bordes bien limitados. n)CICATRICES: son neoformaciones fibrosas resultantes de la reparación de las lesiones que interesan al tejido dérmico, pueden ser planas o hipertróficas, prominentes y duras (queloides), el color varía desde el normal, rosado hasta acrómico o hipocrómico. Generalmente hay ausencia de los folículos pilosebáceos. o)LIQUENIFICACIONES: es una modificación crónica, consistente en aumento del grosor y cambios en la estructura de la piel con exageración del cuadriculado normal e hiperpigmentación, la causa fundamental es el rascado fuerte. p)ATROFIAS: son lesiones constituidas por la disminución del espesor y la consistencia (poiquilodermia), hay sensación de oquedad al tacto. q)ESCLEROSIS: es una condensación de los elementos cutáneos que da lugar a una mayor consistencia de la piel, con menos deslizamientos entre sus capas, y a veces, adherencias a planos profundos, el grosor puede o no estar aumentado, hay cambios en la coloración de la piel. 7- MUCOSAS: Debemos decir si son húmedas o secas. También si son hipercoloreadas, normocoloreadas o hipocoloreadas. 8-FANERAS: Está representada por los pelos y las uñas (anexos de la piel) y tienen gran importancia semiológica. PELO: hay que describir sus características con respecto a su edad, raza y sexo. Evaluar en la cabeza, ceja, pestaña, barba, bigote, axilas, pubis y resto del cuerpo. La evaluación será teniendo en cuenta: cantidad (mucho o poco), distribución (por cada zona), implantación (buena o pobre), aspecto (quebradizo, lacio, crespo, fino, ralo, lanudo), resistencia, tamaño (corto o largo), color (natural, teñido o canoso), espesor y humedad (húmedo, seco o normal) UÑAS: hay que describir sus características con respecto a la forma, aspecto, resistencia, crecimiento y color de acuerdo a la edad, sexo y tipo constitucional. Dentro de estas tenemos: uñas NORMALES: crecen más o menos 0.5 mm/semanas. Color rosado, superficie liza, consistencia elástica, lúnulas blanquecinas ocupando 1/5 de sus superficies. uñas DE TERRY: aparecen blancas hasta 1 ó 2 mm del borde distal, donde hay una zona de color rosado normal. La lúnula puede estar oscurecida, aunque esta característica se describió en la cirrosis hepática. Ej.: insuficiencia cardiaca congestiva, diabetes, tuberculosis pulmonar, artritis reumatoidea. uñas DE LINDSAY: la mitad proximal es blancuzca, mientras que la porción distal es roja, rosada o parda. La banda distal comprende del 20% al 60% de la uña ej.: insuficiencia renal crónica. uñas CON LINEAS DE MEES: son bandas blandas transversales paralelas a la lúnula, que ocurre en la uña en la misma posición relativa en cada dedo. Pueden ser sencillas o múltiples. Ej 6 .:intoxicación con arsénico o talio, insuficiencia renal aguda o crónica, lepra, malaria, psoriasis, insuficiencia cardiaca, pelagra, neumonías, infarto cardiaco, sicklemia, enfermedad de hodgkin, fiebles infecciosas. UñAS CON LINEAS DE MUEHRCKE: son dos bandas blancas transversales paralelas a la lúnula. Ej: hipoalbuminemia menor de 2.2 g%. Puede verse asociado a uñas blancas opacas como las de terry y las de lindsay. UñAS CON LINEAS DE BEAU: Son muescas transversales paralelas a la lúnula que ocurren en cada uña en la misma posición relativa. Ej.: posterior a infecciones graves o de un período severo de enfermedades. UñAS EN VIDRIO DE RELOJ: son convexas, sin el ángulo menor de l80 grados que normalmente forman el plano de la uña y el que pasa por la cara dorsal de la falange ungueal. Ej.:cáncer de pulmón, bronquiectacias, bronquitis crónicas, abscesos de pulmón, cardiopatías congénitas con cianosis y endocarditis subaguda, colitis ulcerosa, tumores del sistema digestivo, poliposis intestinal. UñAS EXCAVADAS (COILONIQUIAS) O EN CUCHARAS: son las uñas cóncavas, y junto con las uñas aplanadas (platoniquias) aparecen en: anemias y uso de jabones fuertes o detergentes. PAQUIONIQUIAS: hipertrofia o engrosamiento ungueal. Ej.: tabes y polineuritis. ONICOGRIFOSIS: son las uñas encorvadas en forma de gancho. ONICORREXIS: son las uñas engrosadas y frágiles. Ej.: insuficiencia arterial de miembros inferiores. UñAS ROIDAS (ONICOFAGIA): son las uñas comidas por el propio paciente. Ej.: estado de ansiedad y tensiones 9- TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: . El tejido celular subcutáneo puede estar INFILTRADO por: Edema: retención de líquido o plasma intersticial por encima del valor normal en el espacio intersticial o intercelular. Mixedema: retención de una sustancia dura y elástica de naturaleza mucoide en el espacio intersticial o intercelular. Enfisema subcutáneo: retención de aire o gas en el espacio intersticial o intercelular. También puede que el tejido celular subcutáneo no se encuentre invadido por lo anteriormente planteado y es a lo que llamamos NO INFILTRADO. Para cualquiera de las infiltraciones que se presenten es necesario hacerle una buena caracterización y descripción para facilitar de esta forma un buen diagnóstico en el paciente. EDEMA: pude ser generalizado (anasarca), localizado (párpados, cara, escroto, prepucio, región sacra, lumbar o glútea, en los pies,. Los maleolos, tibia) o cavitarios ( hidrotórax, hidropericardio, hidroartrosis, ascitis). También podemos encontrarlo en el parénquima visceral (cerebral, pulmonar, laringeo, etc). INSPECCION: Tendremos en cuenta los siguientes aspectos: a) Alteraciones morfológicas de la región edematosa (huellas o marcas de prendas de vestir en la piel). Deformidades o aumento de volumen de la región edematosa (borramiento de salientes óseos o depresiones entre ellos). b) Color de la piel: Roja (edema rubicundo ). Azul o violáceo (edema cianótico) Blanco (edema blanco). Bronceado (edema bronceado). c) Aspecto especial de la piel de la región edematosa: Fina, lisa, tensa y brillante(edema reciente). Gruesa, rugosa, infestada, con eczemas y hasta ulceraciones, ampollas, fisuras (edema crónico). Al haber desaparecido el mismo, la piel se puede mostrar con estrías, seca, fina, con pliegues y escamas (piel cuarteada o craquele). PALPACION, La haremos buscando: d) Temperatura frio, caliente e) Sensibilidad doloroso, no doloroso, o acompañado de prurito. f) Consistencia: BLANDO O DURO. g) Humedad: Húmedo o seco. h) Cazo o godet: Es la peculiar depresión esférica que deja el dedo al comprimir la zona inflamada sobre un plano óseo (región maleolar, cara interna dela tibia, región sacra). Si este esta ausente se pellizca un pliegue cutáneo de regiones simétricas del cuerpo y se observa que la zona edematosa esta aumentada de grosor. MIXEDEMA: No produce cazo o godet, hay sequedad y escamación de la piel, fragilidad y escasez de pelos sobre todo en las pestañas o cejas. ENFISEMA SUBCUTÁNEO: se identifica clínicamente por los cambios morfológicos que vemos a la inspección y por la crepitación característica que se percibe al parparlo. PANICULO ADIPOSO: A la inspección y palpación debemos ver y comprobar sí el panículo adiposo esta: a) Conservado 7 b) Aumentado. c) disminuido. PESO: Se debe pesar al paciente totalmente desnudo y expresar el peso en Kg. si la pesa tiene el peso expresado en libras, este se convertirá en kg. A través de la formula siguiente: peso(kg.)=peso (lb.)/2.2 TALLA: Se coloca al paciente sin zapatos y de espalda a la cinta métrica. Se expresa en cm. La longitud del paciente. TEMPERATURA: Se toma durante + 3 ó 5 minutos con un termómetro de mínima (grados cercios) en la región axilar aunque en ocasiones se indica en cavidad bucal o en el recto, y otros plantean que se puede medir en el resto de los pliegues articulares (no es confiable). No debemos medirla al levantarnos de la cama, posterior a la ingestión de alimentos, ni luego de darnos baños de agua fría o caliente ya que es erróneo el valor. Si el termómetro fuera de máxima (grados f) se debe convertir a grados c a través de la formula siguiente: Temp. grados c= Temp. grados f- 32por 59 SOMA: Se le realizan movimientos al paciente en todas las articulaciones para valorar si los realiza sin dificultad. Ver el examen físico del sistema osteomuscular. EXAMEN FISICO REGIONAL CABEZA: La forma y las proporciones de la cabeza varían según el tipo constitucional, la raza, la edad y el sexo. Esta comprende el cráneo y la cara: CRANEO: ver si hay desproporción con el cuerpo (macrocefalia microcefalia). Ver si hay hundimiento, tumoración, abultamiento. Ver secuelas de accidentes, intervenciones quirúrgicas. Ver simetría de la cabeza. CARA: ver deformidades, lesiones, depresiones, aumento de volumen, surcos, trotismos, cicatrices, fascies, etc. Ver la frente, las mejillas, el mentón simetría de los ojo, estrabismo, enoftalmo, exoftalmos, implantación de las cejas, párpados, pestañas, pupilas, color de los ojos. Nariz, su simetría, si hay desviaciones del tabique, si hay insuficiencia alar. Orejas y su implantación, simetría y anormalidades. Boca cerrada simétrica o anormal, lugar hacia donde se encuentra la desviación. Ver barba, bigote. Si hay protuberancia de los arcos ciliares, de la mandíbula (prognatismo). CUELLO: El cuello para su exploración se divide en 3 regiones las cuales se denominan: REGION ANTERIOR: Sus limites son por arriba el hueso hioides, por debajo de la orquilla del esternón y por ambos lados los bordes anteriores de los músculos esternocleidomastoideo. INSPECCION: Se debe buscar en la misma las características de la piel, la presencia de trayectos fistulosos, cicatrices quirúrgicas, nódulos que levantan la piel, aumento difuso de la glándula tiroides, tumoraciones en la línea media (tiroides aberrantes) o a ambos lados de la misma (quiste branquial), ingurgitación de las venas yugulares, movimientos del cartílago tiroideo durante la deglución, resalto laringotraqueal al ordenar el enfermo. PALPACIÓN: Mediante la misma se precisa la localización de tumores, quiste, fístulas, se realiza la palpación de la glándula tiroides mediante las siguientes maniobras, las que ponen de manifiesto el tamaño aproximado de la glándula, la superficie lisa o lobulada, la sensibilidad, temperatura de la piel que la cubre, caliente (tirotoxicosis) o fría (mixedema), presencia o no de soplos, palpables o thrill (aneurisma). MANIOBRA DE QUERVAIN: Ubicado el medico por detrás del paciente y rodeando el cuello con ambas manos, se mantienen los pulgares en la nuca y los 4 dedos restantes hacia los lóbulos tiroideos de cada lado. MANIOBRA DE CRILE: Estando el medico de frente al paciente, el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo tiroideo del lado opuesto, en busca de nódulos. MANIOBRA DE LAHEY: Para palpar los lóbulos laterales se coloca el pulpejo del dedo pulgar contra la cara lateral de la traquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo tiroideo de ese lado se hace mas exteriorizable y puede ser mas accesible a la otra mano. Esta maniobra se completa con la deglución. MANIOBRA DE MARAÑON: al levantar los brazos y echar la cabeza hacia atrás se exagera la diseña y la congestión de la cara, porque se estrecha el orificio superior del tórax. Esto se realiza si hay sospecha de un boceo endotorácico por existir circulación venosa superior. Su valor se debe a que estos signos faltan en las demás tumoraciones mediastínicas. 8 MEDICIONES: se realiza alrededor del cuello las siguientes: a) con cinta métrica: para la circunferencia de la base del cuello. b) Con un compás: para el diámetro antero posterior de la base del cuello. REGION LATERAL: se subdivide para su estudio en otras 2 regiones: REGION CAROTIDEA O ESTERNOCLEIDOMASTOIDEA: sus límites los constituyen los bordes anterior y posterior de los músculos esternocleidomastoideos. INSPECCION: se debe buscar las características de la piel la cual es muy movible, trotismo y tono muscular del esternocleidomastoideo, ingurgitación yugular, latidos carotideos visibles, tumoraciones (tumor del corpúsculo carotideo), adenopatías, etc. PALPACIÓN: palpar el tono del esternocleidomastoideo, presencia de tumoraciones pulsátiles o no, adenopatías de la cadena carotidea y de la cadena del nervio espinal, palpación del pulso carotideo, su frecuencia, ritmo y sincronicidad en ambos lados y compararlos. AUSCULTACIÓN: se debe auscultar el área de la arteria carótida para valorar la presencia de soplos a ese nivel (aneurisma). REGION SUPRACLAVICULAR: sus límites son por delante el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo, por detrás el borde anterior del músculo trapecio y por debajo el tercio medio de la clavícula. INSPECCION: se deben describir las características de la piel, si aparecen latidos visibles de la arteria subclavia en el hueco supraclavicular, adenopatías aisladas (ganglio de trolsier – virchow presente en el cáncer gástrico). PALPACIÓN: se debe tratar de percibir los latidos de la arteria subclavia y ver su ritmo, localizar adenopatías y precisar sus características. REGION POSTERIOR: corresponde exclusivamente a la regio de la nuca. INPECCION: describir las características de la piel, el tono y trotismo de los músculos paravertebrales, formación de forúnculos, ántrax, etc. PALPACIÓN: Permite corroborar los datos obtenidos por la inspección. AUSCULTACIÓN: ver si hay soplos en la cara lateral del cuello y en la fosa supraclavicular. TORAX INSPECCION: Al realizarla debemos tener en cuenta: -Estado de la piel: color, cicatrices, trayectos fistulosos, erupciones cutáneas, etc. -Estado de las partes blandas: adelgazamiento, obesidad, circulación colateral, edema, tumoraciones, emplema pulsátil, atrofia de los músculos, etc. -Configuración: constituye el aspecto mas importante y para su mejor estudio lo clasificamos en: Tórax normal: su forma o configuración torácica depende de la columna vertebral, el esternón y las costillas. Normalmente es simétrico y esta en relación con el tipo constitucional o biotipo (normo líneo, brevilíneo o longilineo) del paciente. Por otra parte, la caja torácica es de forma regular. Al examinarlo debemos tener en cuenta sus tres partes con sus respectivos elementos: -Parte anterior: fosa supraclavicular, fosa infraclavicular, región intercostal,región mamelonar. -Parte posterior: zona superior o supraespinosa: por encima de la espina de la escápula y que va desde la línea vertebral hasta la escapular. Zona escapular externa: que continua la anterior hasta la línea axilar posterior. Zona inferior: situada por debajo de la línea que pasa por debajo del omoplato y que se llama base. -Parte lateral: Zona superior o hueco axilar: por encima de una línea horizontal que pasa por el mamelón. Zona inferior o subaxilar. Tórax patológico: Dentro de estas encontramos: TÍSICO, PARALÍTICO, PLANO O EN EXPIRACION PERMANENTE: Diámetro antero posterior reducido y el vertical aumentado. Clavículas salientes en astas de toros. Costillas visibles y oblicuas. Escápulas haladas. Fosas claviculares hundidas. Angulo epigástrico agudo. Hombros estrechos. Cuello largo. Ej.: Atrofias musculares torácicas, tuberculosis pulmonar, enfermedades que llevan a la caquexia. ENFISEMATOSO, EN TONEL O EN EXPIRACION PERMANENTE: Diámetro antero posterior aumentado mas que el vertical, aunque este también esta aumentado. Clavículas horizontales y elevadas. Fosa supra e infraclaviculares abombadas. Salientes infraclaviculares muy marcados. Espacios 9 intercostales ensanchados y abombados. Angulo epigástrico obtuso. Ej.: Enfisema pulmonar. RAQUÍTICO, EN QUILLA O PECTUS GALLINACEUM: Diámetro antero posterior alargado y vertical estrechado. Nudosidades en articulaciones esternocostales (rosario costal o raquítico). Esternón hacia delante y con depresiones en la región central. Depresión transversal desde la base del apéndice xifoides hasta la región infra-axilar (surco harrison). Ej.: Raquitismo , tos ferina , obstáculos en las vías aéreas inferiores en niños. CONOIDEO O ENSANCHADO: tórax en forma de cono con base hacia abajo y vértice hacia arriba. Ej.: Enfermedades abdominales que aumentan la porción del vientre (grandes ascitis, hepato y esplenomegalia). Deformidades torácicas unilaterales: DILATACIÓN HEMITORACICA: Aumento de la hemicircunsferencia de ese hemitórax elevado. Columna vertebral con convexidad hacia la dilatación. Ej.: Distensión de la cavidad pleural (pleuresía, neumotórax, piotóorax, hidrotórax, tumores pleurales). Aumento del parénquima pulmonar (tumores pulmonares, neumonías masivas, enfisema unilateral). RETRACCIÓN HEMITORACICA: Diámetros estrechados. Espacios intercostales estrechados ( en tejas ). Hombros descendidos. Columna vertebral con cavidad hacia la retracción. Desviación del mamelón hacia la línea media. Ej.: Sínfisis pleural extensa y total por pleuresía, atelectasia pulmonar, fibrotórax tuberculoso. Deformidades torácicas localizadas o circunscritas: ABOVEDAMIENTO: se ve en el enfisema parcial. Tumores pulmonares, pleuresías enquistadas, tumores pleurales, empiemas de necesidad. DEPRESIONES O RETRACCIONES: Se ve en la sínfisis pleural limitada, en fibrosis pleurales sobre todo tuberculosas, tumores pulmonares que provocan atelectasias. Movimientos respiratorios: Aquí hay que considerar 4 aspectos fundamentales: Tipo respiratorio: Normal. Anormal: Por exageración Por inversión Frecuencia respiratoria: Se cuenta la cantidad de ciclos respiratorios que tenga el paciente en un período de un minuto. De acuerdo a su valor podemos encontrar: Valor normal.................. 16 a 20 por minutos. Bradipnea...................... menos de l6 por minutos. Polipnea o taquipnea .... más de 20 por minutos. RITMO RESPIRATORIO: Corresponde a las alteraciones ya conocidas de las diseñas inspiratorias y espiratorias, así como las arritmias de Cheyne-Stokes, biot y kussmaul. *DISEÑA INSPIRATORIA: Inspiración difícil, lenta, incompleta e inversión del tiempo respiratorio. Empleo de músculos accesorios de la respiración. Tronco hacia atrás por contracción de los extensores vertebrales. ortopnea en grado máximo de esta respiración. Los 2 síntomas mas importantes que acompañan a la diseña son: cornaje o estridor t el tiraje (el cual puede ser supraesternal, infraesternal, supraclavicular, infraclavicular, intercostal o subcostal). *DISNEA ESPIRATORIA: Gran dificultad espiratoria que impide la salida del aire del pulmón. En esta diseña es necesario emplear los músculos accesorios de la espiración ( los de la pared abdominal, triangular del esternón, serrato menor posteroinferior y cuadrados de los lomos). Hay gran ansiedad y cianosis, y para aliviarse, realiza la compresión del tórax con las manos para vaciar el pulmón del aire que contiene. *RESPIRACIÓN DE CHEYNE-STOKES: Sucesión periódica de fases de apnea e hipernea. Sorprende generalmente al paciente despierto y durante la fase de apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia, aparentando estar muerto, descartando solamente este criterio por la presencia del pulso y la auscultación de los ruidos cardiacos. Pasados 10 a 40 seg. De inmovilidad respiratoria, esta se reanuda pero de manera irregular, iniciándose respiraciones superficiales y sucesión lenta, que progresivamente van aumentando en profundidad y frecuencia, hasta hacerse de una gran amplitud, para volver a decrecer paulatinamente, tornándose al final casi imperceptible, y continuar con otro periodo de apnea similar al anterior. La duración total de cada ciclo (ambas fases) es de 1 a 3 min. Ej.: coma urémico, intoxicación opiacea, hemorragias cerebro meníngeas, meningitis, insuficiencia cardiaca, coma barbitúrico. *RESPIRACIÓN DE BIOT: todas las respiraciones que suceden al periodo de apnea son rítmicas y de igual amplitud, sin que existan los crescendos y decrescendos característicos de la respiración de cheyne-stokes. Ej.: meningitis, tumores y hemorragias cerebrales. *RESPIRACIÓN DE KUSSMAUL O GRAN RESPIRACIÓN: inspiración profunda y ruidosa seguida de una pausa, después viene una espiración corta, a veces con quejido (respiración quejumbrosa). A 10 continuación la pausa respiratoria y de nuevo la inspiración ruidosa. Ej.: acidosis, coma diabético. d)EXPANSIVIDAD TORACICA: puede estar normal, disminuida, aumentada o abolida, en ambos hemitórax o en uno solo y se comprueba por la maniobra de vértice-base. PALPACIÓN: Aquí valoramos: *Estado de la piel: se comprueban las siguientes alteraciones: desaparición de la cianosis por compresión, descamación de la pitiriasis, presencia de cicatrices, fístulas, erupciones. *Partes blandas: exploración del TCS y músculos, adelgazamiento y circulación colateral, edema, enfisema subcutáneo, empiema de necesidad, ganglios linfáticos, contracturas, atrofias, etc. *Sensibilidad y elasticidad torácica: Sensibilidad: dolor provocado. Dolor espontáneo. Elasticidad: Explica las diferencias que existen en la expancibidad torácica de los diferentes grupos Etáreos: En los niños es mayor . En adultos es un intermedio entre niños y ancianos. En ancianos es menor. La exancibidad torácica se comprueba a través de la maniobra siguiente: MANIOBRA DE VÉRTICE-BASE: esta maniobra se realiza para comprobar la expancibidad torácica y se explora en ambos planos de las siguientes maneras: Plano anterior: Pulgares a la altura de la VI articulación condrocostal y el resto de los dedos horizontales dirigidos hacia fuera hasta la línea axilar media. Plano posterior: Pulgares a nivel del ángulo inferior de la escápula y los demás dedos en igual posición. Los frenitos o vibraciones vocales se constatan a través de: VIBRACIONES VOCALES: mandamos al paciente a decir 33 y vamos descendiendo la mano para sentirla en todo el campo pulmonar. Lo realizamos con la palma de la mano bien firme en ambos hemitórax en sus planos anterior y posterior, y por último comparamos. nota: las vibraciones vocales no vuelan ni nadan, solo corren bien..pueden estar conservadas, aumentadas, disminuidas o abolidas. Se debe esperar también la presencia de fremitos pleurales y bronquiales. PERCUSIÓN: La percusión se realiza en toda el área pulmonar, en la cara anterior, lateral y posterior, después se realiza nuevamente pero comparando cada zona: Esta percusión se realiza fuera de los planos óseos y pueden encontrarse timpanismo normal, hipertinpanismo, matidez o submatidez. AUSCULTACIÓN: La auscultación se realiza en todo el campo pulmonar y luego se va comparando cada zona. Mediante la misma valoramos y comprobamos la presencia de: a) Soplo glótico laringotraqueal. b) Murmullo vesicular. c) Soplos pulmonares: Tubarios. Cavitario o cavernoso. Antorico. d) Ruidos adventicios: Extrapulmonares: Roces o frémitos pleurales. Intrapulmonares: Estertores secos: Roncos. Sibilantes. Estertores húmedos: Crepitantes. Subcrepitantes. A continuación se explica en que consiste en cada uno: Soplo glótico laringotraqueal: Se ausculta por debajo del cartílago cricoides, es un ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, de tono, mejor audible en la espiración, que se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. Murmullo vesicular o ruido respiratorio de laennec: De poca intensidad, tono grave, dura toda la inspiración y la primera parte de la espiración. Puede estar aumentado, disminuido, abolido o normal en dependencia de las variaciones en su intensidad. Puede ser normal o rudo, áspero o seco en dependencia de las variaciones en el timbre. Soplo tubario: Cuando es de intensidad, tono y timbre mayor que el soplo glótico; aparece cuando hay sustitución del parénquima pulmonar ( mal conductor por tejido denso) y uniforme (buen conductor). Soplo cavitario o cavernoso: Cuando el soplo adquiere timbre hueco en el interior de una cavidad, que actúa como cámara de resonancia. Soplo anforico : Cuando el soplo adquiere timbre metálico en el interior de una gran cavidad aereada o de un neumotórax. Roces o frotes pleurales: Aparece en patologías de la pleura tanto visceral como parietal. Estertores roncos: Semejan un ronquido. Son movibles y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración. Pueden originar fremitos bronquiales. Se modifican o desaparecen con la respiración, la tos o la expectoración. Son provocados 11 por el paso del aire por los estrechamientos de la luz de los bronquios de mediano y grueso calibre, ya sea por edema de la mucosa, por secreciones, por compresiones extrínsecas o por obstrucciones intrínsecas. Estertores sibilantes: Semejan el paso del aire por un agujero. Son menos movibles cambiantes que los roncos. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración. En ocasiones pueden originar fremitos bronquiales se modifican por la tos y la respiración, pudiendo desaparecer por la expectoración. A veces son percibidos por el propio paciente. Aparecen por el paso del aire por el estrechamiento de la luz de los bronquios finos, ya sea por secreciones, por espasmo muscular o por edema de la mucosa. Estertores subcrepitantes: Semeja el burbujeo que se produce al soplar un recipiente con agua. Pueden ser gruesos, medianos y finos, estos últimos se confunden con los crepitantes. Son muy movibles y cambiantes. Aparecen en ambos tiempos respiratorios, fundamentalmente en la espiración. generalmente no dan sensación palpatoria. Pueden aparecer y desaparecer por la tos y la expectoración. Son ocasionados por el estallido de burbujas de aire en las secreciones de la luz bronquial o por el choque de las secreciones con la corriente de aire. Estertores crepitantes: Semejan a la crepitación de la sal, de un papel o de los caballos al frotarlos. Aparecen y desaparecen en ocasiones, pero siempre en el mismo sitio. No son movibles. Se oyen solo en inspiración, generalmente en su mitad final. No dan sensación palpatoria. No se modifican por la respiración, la tos o la expectoración. Son ocasionados por el choque de la columna de aire en el interior del alveolo, por el desprendimiento de los bordes fibrinoleucocitarios de la pared alveolar, inclusión de trasudados o desplegamiento de las paredes alveolares colapsadas (estertores de desplegamiento). EXAMEN DE LAS MAMAS: INSPECCION: Es necesario realizar un examen minucioso de las mamas por todos sus cuadrantes, señalando y describiendo todo lo que observemos anormalmente en ellas. Es necesario colocar a la paciente sentada frente al médico, con el tronco desnudo, erguido, brazos colgados pasivamente a ambos del tórax y observamos volumen, forma y simetría de las mamas, aspecto y altura del pezón, pezones supernumerarios, retracciones, presencia o no de ulceraciones, evidencia de alguna secreción y sus características (serosa, serohemática, hemática, lechosa y purulenta), coloración de la piel, eminencias y depresiones (hoyuelos y surcos), si la lisura es uniforme o existen zonas rugosas (piel de naranja), alteraciones vasculares (circulación colateral). Se puede emplear una maniobra de ayuda que consiste en que el paciente se ponga las manos en la cintura y contraiga enérgicamente los pectorales. PALPACIÓN: deben palparse ambos senos, comenzando por el que no tiene aparentemente ninguna alteración. Apoyar la palma de la mano sobre el órgano (mama), y hacer presión contra la pared del tórax e imprimir un movimiento rotatorio que permite destacar cualquier nódulo contenido en el parénquima. Se debe palpar con la yema de los dedos delicadamente comenzando por el cuadrante inferointerno y a favor de las manecillas del reloj. Posteriormente palpar la areola y el pezón. En caso de existir retracciones de la piel se debe pellizcar para ver si existen adherencias a planos profundos o se acentúa la piel de naranja. Por último se palpan los glanglios linfáticos: a) supraclaviculares. b) Infraclaviculares. c) Subpectorales. d) Centrales. e) Escapulares. f) Del hiato semilunar. ABDOMEN: INSPECCION: Ver si es plano, excavado, globuloso, si sigue los movimientos respiratorios, si tiene circulación colateral, cicatrices, abultamientos, analizar si existen alteraciones de volumen como aumento de tamaño (hernia umbilical o tumor), si este es azulado (signo de cullen en la hemorragia intraperitoneal ), si existe desviamiento o borramiento del mismo. Además se debe investigar la presencia de eretismo cardiovascular y también de hiperperistalsis. PALPACIÓN: se realiza para valorar si es suave, depresible, contracturado voluntariamente o involuntariamente, doloroso, o si hay tumoración o visceromegalia. Se realiza primero superficialmente para valorar los músculos del abdomen y secundariamente profundo para valorar las vísceras. Puede ser monomanual o bimanual y se realiza comenzando por fosa iliaca izquierda y describiendo una M si el paciente no refiere dolor, de lo contrario se comienza por el lado contrario al dolor. Aquí palpamos las regiones inguinales y umbilical para valorar la presencia de hernias, posteriormente mandamos al paciente a incorporarse de la posición de supino y según se va incorporando le vamos palpando la línea media intaumbilical en busca de diastasis de los músculos rectos abdominales. Debemos diferenciar una tumoración intrabdominal de una tumoración parietal o 12 intramural, en que la primera desaparece cuando el paciente levanta la cabeza y contrae los músculos abdominales,en tanto que la segunda se continúa palpando a pesar de esta maniobra. Se debe precisar si el abdomen es renitente (sensación de líquido o gas a tensión ) o fluctuante (sensación palpatoria de líquido o pus a poca tensión). Si está presente el SIGNO DEL TEMPANO, que consiste en tumoraciones o visceromegalia con sensación de flotación al comprimirlas y luego soltarlas. También se debe palpar en busca de eretismo de la aorta abdominal. Los métodos bimanuales más utilizados son : METODO DE GALAMBO: consiste en deprimir el abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10 cm. De la zona que se quiere explorar con la otra mano. MANIOBRA CON MANOS SUPERPUESTAS: consiste en deprimir el abdomen con una mano superpuesta sobre la otra para vencer cierta resistencia, aunque en realidad sólo se palpa con la mano de abajo. *nota: las maniobras para lograr la palpación de los órganos abdominales se describen más adelante en el examen físico por aparato o sistema a que corresponde cada órgano. PERCUSIÓN: tiene menos importancia que la palpación. Se realiza en igual sentido que la palpación con el enfermo en decúbito supino y por excepción en otras posiciones. Mediante esta identificamos los diferentes sonidos abdominales (matidez, submatidez y timpanismo) intabdominales. La técnica utilizada es la de Gerhardt o digitodigital. AUSCULTACIÓN: Se describe en el examen físico del aparato digestivo. EXAMEN FISICO POR SISTEMAS Y APARATOS SISTEMA OSTEO-MIO – ARTICULAR: Al realizar este examen debemos tener en cuenta el biotipo, la marcha, la fascie y al actitud. EXPLORACIÓN DE LOS HUESOS: INSPECCION: Lo que más llama la atención es la presencia de deformidades de algunos de los segmentos o porciones óseas. Conjuntamente observamos si hay tumefacción o edema de las partes blandas, cambios de coloración cutánea y la actitud. Se observará la postura, altura de las cinturas escapulares y pelvianas (en busca de asimetrías). Aumento o disminución de la cifosis dorsal (convexidad posterior), así como aplanamiento de la concavidad o acentuación de la lordosis lumbar (concavidad posterior). Seguidamente notaremos si los hombros se encuentran al mismo nivel, si una de las escápulas hace mayor prominencia que las otra, si la columna vertebral mantiene sus incurvaciones normales, si las caderas están al mismo nivel y si es más marcado o no el pliegue glúteo de un lado. Posteriormente colocamos al paciente de perfilyobservamos las incurvaciones normales de la columna las cuales son: lordosis cervical, cifosis dorsal o torácica, lordosis lumbary cifosis sacra. PALPACIÓN: La palpación no debe ser ruda, pero sí firme. En ella comprobaremos el dolor provocado, que puede ser difuso o exquisito en un punto dado. También comprobaremos la existencia de deformidades, aumento de volumen, difuso o localizado, disminución de volumen o depresiones óseas. Al tratar de mover un segmento de un miembro o cualquier otra parte del hueso, podemos encontrar movilidad anormal o crepitación, lo que constituye un signo inequívoco de fracturas. Por último medimos cuidadosamente las líneas axilares de las extremidades: la del miembro superior se extiende desde la tuberosidad mayor del húmero hasta la apófisis astiloides del radio; la del miembro inferior se extiende desde el trocanter mayor del fémur hasta el maleolo interno de la tibia. En la comparación entre ellas notaremos si hay diferencias o no en la longitud de los huesos que conforman las extremidades. PERCUSIÓN: La percusión se debe realizar directamente sobre el hueso sin auxiliarse del dedo plesímetro, fundamentalmente se percuten las costillas, los procesos espinosos, las crestas iliacas, etc. La percusión directa sobre el olécranon, siguiendo el eje longitudinal del miembro, provoca dolor en la región del húmero en caso de que exista alguna fractura. EXPLORACION DE LOS MUSCULOS: INSPECCION: Se observará primero el volumen muscular, si hay hipertrofia, atrofia o tumoraciones localizadas secundarias a hernias musculares o rupturas tendinosas, si la alteración muscular es localizada o generalizada, simétrica o no. Igualmente se observará la forma y los movimientos activos de los múculos. PALPACIÓN: Notaremos ante todo si es dolorosa y después su consistencia. Seguidamente procedemos a la exploración de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay flaccidez o espasticidad, más adelante se valorará la fuerza muscular segmentaria. Por último medimos para 13 corroborar el aumento o disminución de volumen observado en la inspección. Para ello tomamos un punto de referencia ósea y una distancia igual del mismo en ambas extremidades, determinando su circunferencia y así veremos si está aumentada o disminuida. EXPLORACION DE LAS ARTICULACIONES: INSPECCION: Se observará en conjunto y por separado, analizando si hay aumento de volumen, pérdida de las depresiones normales, atrofia de los músculos pariarticulares, nódulos. Además se observará la forma, tamaño, postura, grado de extensión, flexión o desviación articular, características de la marcha y características se la piel en las zonas articulares. Por último hay que ver las extremidades y constatar alteraciones como várices, microvárices, ver los espacios interdigitales, las uñas, lesiones, simetría y proporcionalidad, constitución muscular, cicatrices, si realizan los movimientos articulares (todo esto es común para los miembros superiores e inferiores). PALPACIÓN: notaremos si hay aumento o disminución de la temperatura. Después comprobaremos si hay alteraciones de las partes óseas o blandas cercanas a las articulación. Posteriormente se realizan movimientos de flexión, extensión, abducción, rotación externa, rotación interna y circunducción para determinar limitación de los movimientos y la estabilidad articular de cada articulación. Para una mayor comprensión se explica el examen (exploración) de cada articulación por separado. ARTICULACIÓN DEL HOMBRO: Se debe identificar deformidades típicas como el hombro en charretera, el signo del hachazo, la elevación mantenida del miembro con imposibilidad para hacerlo descender (luxación inferior). Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: clavícula, acrómion, apófisis caracoidea, cabeza humeral, espina de la escápula, puntas de la escápula y contornos musculares. Se debe comprobar la estabilidad articular. ARTICULACIÓN DEL CODO: Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: epitróclea, epicóndilo, olécranon, cabeza del radio y contornos musculares.cuando el codo está flexionado en un ángulo de 90 grados, el olécranon, la epitróclea y el epicóndilo forman un triángulo isósceles denominado triángulo de Nelaton o de Huéter, si el codo está extendido estas mismas estructuras conforman una línea horizontal denominada línea de Malgaingne. Se debe comprobar la estabilidad muscular. ARTICULACIÓN DE LA MUÑECA: Se deben identificar deformidades típicas como mano en dorso de tenedor y mano en bayoneta (fractura de Colles), mano en azadón (fractura de smith). Se deben palpar los puntos de referencia anatómicas como son: apófisis estiloides radial y cubital, eminencias tenar e hipotenar, tabaquera anatómica y los contornos de los tendones y músculos. Se debe comprobar la estabilidad articular. ARTICULACIÓN DE LA MANO: Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: contornos óseos, articulares, tendinosos y musculares, pliegues cutáneos palmares. Se debe comprobar la estabilidad muscular. ARTICULACIÓN DE LA CADERA: Se deben palpar los puntos de referencias anatómicos como son: espina iliaca anterosuperior, pliegues glúteos,relieves musculares y trocánter mayor. Se emplean pruebas especiales como: PRUEBA DE THOMAS: paciente en decúbito supino sobre una superficie dura. Se flexiona el muslo sobre la pelvis y la pierna sobre el muslo del lado sano para corregir la lordosis lumbar (miembro inferior en aducción). Hay contractura en flexión de la cadera afectada con flexión del muslo mayor de 30 grados del lado afectado que indica positividad. PRUEBE DE “FABERE”PATRICK: paciente en decúbito supino con flexión del muslo sobre la pelvis, abducción y rotación externa que se hace cruzando la pierna de modo que el maleolo del peroné quede un poco más arriba de la rótula del otro lado. Es positiva si hay dolor en la articulación coxofemoral. PRUEBA DE TRENDELENBURG: paciente en posición monopédica (apoyado en un solo pie) sobre el lado afectado. Se observa que la pelvis del lado sano bascula hacia ese lado al ser los músculos abductores y glúteos incapaces de fijarla. ARICULACION DE LA RODILLA: Se debe palpar los puntos de referencia anatómicos como son: cóndilos femorales y tibiales, pafela, tuberosidad anterior de la tibia, tendón del cuadriceps femoral, tendón rotuliano y losa poplítea. Para ello se emplean pruebas especiales como: PRUEBA DE McMURRAY: Paciente en decúbito supino, se coloca una mano en la interlínea articular y otra en la región supramaleolar del miembro al explorar. Se realizan movimientos de rotación externa y abducción (menisco interno) o rotación interna y aducción (menisco externo), los cuales se repiten varias 14 veces en 3 posiciones diferentes: pierna y músculos flexionados completamente sobre el abdomen, rodilla flexionada a 90 grados y rodilla extendida. Indica lesión de los meniscos si se aprecia un chasquido o resalto doloroso en la mano que palpa la interlínea articular. PRUEBA DE McMURRAY CON CARGA DE PESO: Paciente en bipedestación con el pie fijo en el piso, apoyado sobre el que se desea explorar, si se desea explorar el menisco externo la pierna se coloca en rotación interna y se flexiona la rodilla con discreta aducción de la pierna, para el menisco interno se realiza lo contrario. Indica lesión del menisco si hay chasquido o dolor articular. PRUEBA DE LA CUCLILLA PROFUNDA CON ROTACIÓN: Se indica realizar una cuclilla profunda, luego se repite la cuclilla varias veces con los pies en rotación externa e interna alternadamente. Indica lesión de menisco si hay dolor o imposibilidad para ejecutar la acción. PRUEBA DE APLEY: Paciente en decúbito ventral con las rodillas flexionadas a 90 grados, se empuja hacia abajo la pierna y el pie en tanto se rota hacia adentro o hacia fuera (en dependencia del menisco que se desee explorar). Indica lesión de los mismos su hay dolor o chasquido típico. PRUEBA DE BOHELER PARA MENISCO: Se busca dolor con la rodilla extendida, en abducción forzada para el menisco externo y aducción forzada para el menisco interno. PRUEBA DE HIPEREXTENSION FORZADA: Se busca dolor con la rodilla extendida, por presión en hiperextensión de la misma. PRUEBA DE FLEXION FORZADA: Se busca dolor con la rodilla en máxima flexión forzada. Se debe comprobar la estabilidad articular mediante: PRUEBA DE BOHLER EN VALGUS O ABDUCCION FORZADA: Paciente en decúbito supino se lleva la rodilla en valgus o abducción forzada: primero en exención donde si es positiva indica lesión de los ligamentos cruzados y del compartimiento articular, y luego en flexión de 30 grados donde si es positiva indica lesión del plano capsuloligamentoso interno. PRUEBA DE BOHLER EN VARUS O ADUCCION FORZADA: Es inversa a la prueba anterior, donde si es positiva en flexión de 30 grados. Indica desgarro del ligamento lateral externo o ruptura del músculo poplíteo. PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR: Paciente en decúbito supino, caderas flexionadas a 45 grados y las rodillas a 90 grados, un ayudante fija el pie y la pelvis a la mesa, en tanto se colocan las manos detrás de la parte proximal de la tibia y se aplica una fuerza firme hacia delante. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados. PRUEBA DEL CAJON POSTERIOR: El paciente se coloca en la misma posición anterior, pero la fuerza aplicada sobre el extremo proximal de la tibia hacia atrás. Es positiva si hay desplazamiento posterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados. PRUEBA DEL CAJON ROTATORIO ANTERIOR DE SLOCUM: Paciente en posición similar a las anteriores, pero colocando la tibia primero en rotación externa de 15 grados y luego en rotación interna de 30 grados, aplicando en ambos casos una fuerza firme hacia delante sobre el extremo proximal de la tibia. Es positiva si hay desplazamiento anterior de la tibia e indica ruptura de los ligamentos cruzados. PRUEBA DE LASCHMAN: Paciente el decúbito supino, rodilla en flexión de l0 a l5 grados, el pie y el pubis fijos a la mesa, se hace fuerza firme hacia delante al extremo proximal de la tibia. Si es positiva indica lesión de los ligamentos cruzados. Es una variante de las pruebas de los cajones para aquellos pacientes que no pueden flexionar la rodilla hasta 90 grados. PRUEBA DE RECURVATUM EN ROTACIÓN EXTERNA: Paciente en decúbito supino, se levantan simultáneamente ambos miembros por el primer dedo del pie. Es positiva si hay subluxación de la rodilla con recurvatum y rotación externa e indica lesión de los ligamentos cruzados o de la cápsula posterior. PRUEBA DE ROTACIÓN EN FLEXION: Esta se inicia desde la posición final de la prueba anterior, se flexiona gradualmente la rodilla lo que hace que se reduzca la subluxación, se puede aplicar además una fuerza ligera en valgus y hacia delante. ARTICULACIONES DEL TOBILLO Y DEL PIE: Se debe identificar las deformidades más frecuentes: a) PIE VARO O VARUS: Desviado el pie hacia el interior. b) PIE VALGO O VALGUS: Desviado el pie hacia el exterior. c) PIE CAVO O CAVUS: Aumento exagerado de los arcos plantares longitudinales y transversos. 15 d) PIE Plano: pérdida de los arcos plantares, longitudinales y transverso. e) PIE CALOANEO: Pie apoyado sobre el talón. f) PIE EQUINO: Pie apoyado sobre la punta.. g) COMBINACIONES: Pie varoequino y pie calcáneovalgus. h) HALLUX VALGUS: Desviación del dedo gordo del pie hacia fuera con desviación del primer metatarsiano hacia la línea media o cara interna (juanete). Ej.: En pacientes que usan zapatos muy apretados, punteras finas y en descenso de la bóveda plantar de antigua fecha. i) GENUS VALGUS: Las rodillas están desviadas hacia la línea media. j) GENUS VARUS: Las rodillas están desviadas hacia afuera . Se deben palpar los puntos de referencias anatómicos como son: a) Maleolo, tibia y peroneo . b) Relieves tendinosos. c) Los 3 puntos de apoyo plantares o trípode de haller (tuberosidad del calcáneo, cabeza de primer y quinto metatarsianos. Se debe comprobar la estabilidad articular mediante: PRUEBA DE VARUS FORZADO: Consiste en forzar el retropié en supinación, mientras que con la otra mano se estabiliza la región supramaleolar, con el tobillo en tres posiciones; en flexión dorsal, en ángulo recto y en flexión plantar. Si es positiva indica lesión del ligamento lateral externo. PRUEBA DEL PELOTEO ASTRAGALINO: se estabiliza con una mano la región supramaleolar y con la otra se imprimen movimientos laterales o retropié. En caso de la abertura de la mortaja tibioperonea se aprecia un desplazamiento del astrágalo dentro de ella. PRUEBA DEL CAJON ANTERIOR DEL TOBILLO: con el tobillo en posición de equino de 10 grados, se le aplica al talón una fuerza hacia delante. Si es positiva hay un desplazamiento del astrágalo e indica lesión del ligamento lateral externo. ARTICULACIÓN DE LA COLUMNAVERTEBRAL: Se deben identificar las deformidades típicas en los planos antero posterior y lateral, las cuales fueron comentadas en la inspección de las articulaciones. Se deben palpar los puntos de referencia anatómicos como son: apófisis espinosa, puntas u espinas de las escápulas, espinas iliacas, sínfisis del pubis, costillas, pliegues interglúteos, cara interna de los brazos y los relieves musculares. Se emplean pruebas especiales como: PRUEBA DE COMPRESIÓN LONGITUDINAL DE LA CABEZA: aplicación de una fuerza sobre la cabeza, con el paciente sentado y con la cabeza en diferentes posiciones como flexión, extensión, rotación e inclinación lateral. Es positiva si refiere dolor en la región cervical. PRUEBA DE TRACCIÓN LONGITUDINAL DE LA CABEZA: se realiza una maniobra en sentido opuesto a la anterior. Si el paciente manifiesta alivio a la tracción vertical se confirma la lesión anterior. PRUEBA DE NERI: paciente de pie, se le indica que se flexione hacia delante y se toque la punta de los pies. Se considera positiva si el mismo flexiona las rodillas y se provoca dolor si intentamos corregir dicha posición. PRUEBA DE NERI 1: paciente sentado en la cama o en una silla. Se le realiza flexión de la cabeza para provocar dolor lumbar. Es positiva si refiere dolor. PRUEBA DE NERI 2: paciente sentado en la cama o en una silla, se le realiza flexión de la cabeza y se levantan ambas piernas alternativamente. Si refiere dolor lumbar es positiva. PRUEBA DE LEWIN: paciente sentado con las piernas extendidas de espalda al examinador, se indica que se flexione hacia delante y se toque los pies. Generalmente flexiona las rodillas, entonces se fuerzan estas en extensión una a una y producen dolor que puede ser lumbosacro, sacro ilíaco o por trastornos glúteos. Se fundamentan en la movilización lumbosacra y en la distensión del ciático al efectuar la prueba. El dolor es lumbar. PRUEBA DE PUNCH: si se golpea la región lumbosacra con el puño cerrado, habrá dolor en el lado afectado. PRUEBA DE BECHTEREW: sentado el paciente se le indica que extienda ambos miembros inferiores a la vez. Si hay citalgia es incapaz de hacerlo. PRUEBA DE INCLAN: paciente sentado en una mesa, se le ordena cruzar alternativamente las piernas y flexionar el tronco, manteniendo los brazos cruzados por delante del tórax. Si hay dolor es positivo de lumbalgia. PRUEBA DE GOLDHWAIT: paciente en decúbito supino, se le coloca una mano al nivel de la región lumbosacra y la otra debajo de los talones, se elevan ambos miembros inferiores con la rodilla extendida, que 16 normalmente puede llegar a 90 grados sin dolor. Si hay dolor antes de que la mano sienta que se mueva la articulación lumbosacra, la patología es la articulación sacro ilíaca. Si hay dolor después de sentirse mover la articulación lumbosacra, entonces la patología es a ese nivel. PRUEBA DE LASSEGUE: paciente en decúbito supino con las rodillas en extensión. Tratamos de flexionar el miembro inferior sobre el tronco (flexión del muslo sobre la pelvis) hasta 45 grados o menos, lo cual distiende el ciático, considerándose positiva si hay dolor e indica citalgia. PRUEBA DE BRAGARD: paciente en decúbito supino, le realizamos la prueba de lassegue y cuando aparece el dolor se disminuye el ángulo ligeramente hasta que desaparezca la sensación dolorosa, se realiza dorsiflexión del pie y es positiva si reaparece la sensación dolorosa. Esta maniobra corrobora la de lassegue. PRUEBA DE LINDNER: paciente sentado o acostado. Se lleva en flexión pasiva la cabeza contra el esternón con las piernas en extensión. Es positiva si hay dolor lumbar e indica citalgia radicular. PRUEBA DE SOTO HALL : con el paciente en decúbito supino o de pie sin almohada, se coloca una mano sobre el esternón y la otra en el occipucio, entonces lenta y progresivamente se va forzando la flexión de la cabeza contra el esternón. Esta posición tira del ligamento vertebral posterior y del interespinoso hasta que llega a la vértebra lesionada donde produce dolor ese nivel. PRUEBA DE LAGUERRE: paciente en decúbito supino con miembro inferior en ángulo de 90 grados, se realiza flexión de cadera y rodilla, abducción y rotación externa de la cadera de un lado, esto fuerza la cabeza del fémur contra la parte anterior de la cápsula y causa dolor. Es positiva en la lesión de la coxofemoral, sacro iliaca o espasmo del psoas iliaco. PRUEBA DE GAENSLEN: paciente en decúbito supino en el borde de la mesa, con sus manos sujeta la rodilla flexionada contra el abdomen, esa actitud mantiene recta la columna lumbar contra el plano de la mesa, el otro miembro se hiperextiende fuera de la mesa. Es positiva cuando hay dolor a la movilización de la articulación sacro iliaca. PRUEBA DE LEWIN-GAENSLEN: es similar a la prueba anterior, pero el paciente se coloca en decúbito lateral, y se hiperextiende la pierna máas alejada del plano de la mesa. PRUEBA DE ELY O DEL TALON EN LA REGION GLUTEA: paciente en decúbito prono, se flexiona la pierna sobre el muslo y se fuerza hasta que el talón toque los glúteos, lo que moviliza la columna lumbar. Es positiva si el dolor es a nivel de la articulación lumbosacra. PRUEBA DE NACHLAS: paciente en decúbito prono con la rodilla flexionada a 90 grados, se toma por los tobillos y se tira hacia arriba. Es positiva si hay dolor lumbar e indica lesión a ese nivel. PRUEBA DE OBER: paciente en decúbito lateral, la pierna de abajo flexionada y la de arriba también, la cual se lleva a abducción máxima, luego se extiende la rodilla y se suelta. Si la pierna cae al soltarla se considera negativa. Si la pierna se mantiene un tiempo en esa posición por contractura o retracción del músculo tensor de la fascia lata se considera positiva, pudiendo palpar con los dedos por debajo de la cresta iliaca dicha contractura. PRUEBA DE LA CAIDA SOBRE LOS TALONES: se le indica al paciente que se pare en punta de pies y se deja caer sobre los talones con las rodillas extendidas. En pacientes poco adoloridos se les indica que realice un pequeño salto y que caigan sobre los talones con las rodillas extendidas. Es positiva si hay dolor lumbosacro o irradiado a todo el miembro inferior (citalgia). PRUEBA DE LA MARCHA CON PASO LARGO: se le indica al paciente que realice una marcha con pasos largos, lo que produce caída del pie sobre los talones con la rodilla extendida. Es positiva si hay dolor lumbosacro. PRUEBA DE COMPRESIÓN DE LAS CRESTAS ILIACAS: se comprimen lateralmente ambas crestas iliacas tratando de cerrarlas. Si hay fractura de pelvis se produce dolor. PRUEBA DE DISTRACCIÓN DE LA PELVIS: se aplica una fuerza sobre ambas crestas iliacas tratando de abrirlas. Si hay lesión de la pelvis se produce dolor. PRUEBA DE ALTERACIÓN: el paciente parado sobre sus pies, se le indica que realice movimientos laterales a derecha e izquierda para determinar limitación en ese sentido. PRUEBA DE ADSON O BATLEY: paciente sentado al que se le indica que rote la cabeza hacia el lado 17 afectado y hacia arriba,, mientras realiza una inspiración profunda y sostenida, entonces se le toma el pulso radial. La ausencia o alteración del pulso indica obstrucción de la arteria subclavia. SISTEMA RESPIRATORIO. EXPLORACIÓN DE LA NARIZ, FOSAS NASALES, NASOFARINGE Y ANEXOS. INSPECCION: Se deben localizar traumatismos, deformaciones congénitas o del desarrollo, alteraciones, trayectos fistulosos, presencia de los pliegues nasogeniano y nasolabial, parálisis o paresias del VII par craneal, desplazamientos del lóbulo de la nariz, flaccidez de las alas nasales, aleteo nasal, secreciones nasales y sus características.
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