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PEDIATRÍA I
VALORACION DEL RECIEN NACIDO
OBJETIVOS
1. Anticipar la aparición de problemas, implementando acciones correctivas y detectando
oportunamente desviaciones de lo normal.
2. Vigilar y asistir la transición de la vida intrauterina a la extrauterina.
PRIMER PERIODO SEGUNDO PERIODO TERCER PERIODO
Primeros 15-20 min. 1-1.30 hora. Reactivación
taqui/cardia-pnea.
Niño activo. Tranquilidad
relativa/sueño.
Actividad-pausa.
FC 160-180/100-120 Se estabiliza la FC. Meconio.
FR 60-80 (irregular).
3. Promover y asegurar una alimentación adecuada y optima y un proceso sano de vinculación y apego
con su madre.
VALORACION NEONATAL
1. Recién nacido sano.
a. Peso: 2,5-3,7 Kg.
b. Talla: 47-54 cm.
c. Perímetro cefálico: 32-37 cm.
d. APGAR: >7.
e. Ausencia de enfermedad o dimorfismo.
f. Signos vitales: temperatura (36.5-37.5 °C), frecuencia respiratoria (40-60/min).
g. Tensión arterial: 50-60/25-35.
h. Pulso: 100-180.
2. Edad gestacional.
a. Algunas veces hay equivocaciones en la edad gestacional que aparece consignada en la
historia materna.
b. Es importante conocer este dato ya que tiene ciertas implicaciones en alteraciones,
especialmente de tipo respiratorio.
3. Tamizaje.
4. Profilaxis ocular: Neisseria y chlamydia.
5. Prevención.
a. Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
b. Vitamina K nos sirve para prevenir las hemorragias que se presentan por alteraciones
dependientes de los factores de la coagulación de la vitamina K.
6. Vacunas.
a. BCG.
b. HB.
EDAD GESTACIONAL
▪ Prematuro: <37 semanas.
▪ A termino temprano: 37 (0/7) – 38 (6/7) semanas.
▪ A termino: 39 (0/7) – 40 (6/7) semanas.
▪ A termino tardío: 41 (0/7) – 41 (6/7) semanas.
▪ Postérmino: ≥ 42 (0/7) semanas.
ASPECTOS GENERALES
- La valoración del recién nacido es menos compleja debido a la longitud y superficie del
paciente.
- Se sugiere ser ordenado, examinando de manera cefalocaudal.
PIEL
Color
- Plétora: niños con una coloración rubicunda que puede deberse a policitemia o
hipertermia.
- Ictericia: pacientes amarillos por alteraciones del metabolismo de la bilirrubina.
- Cutis marmorata: o piel marmórea, puede ser normal o alteraciones debido a hipotermia o
hipotensión.
- Palidez: conocer este estado de coloración algunas veces puede ser difícil, sobre todo si se
desconoce el estado natural de la piel de un recién nacido.
- Coloración en Arlequín: situación normal que desaparece entre 15-20 minutos y se
caracteriza por presentar una coloración distinta a la otra mitad del cuerpo. Ocasionalmente
puede presentarse por alguna alteración vasomotora o alguna cardiopatía.
- Vérnix caseoso: solo se presenta en productos menores de 37 semanas.
- Cianosis: se puede detectar fácilmente y la hay de dos tipos; la cianosis distal (acrocianosis)
que puede ser normal hasta las 48 horas y se presenta en las manos. Por otra parte, está la
cianosis central que se encuentra en la boca, en la lengua y en labios, y esta última es grave
ya que está relacionada con anomalías congénitas de tipo cardiaco o algún trastorno
pulmonar severo que indica que se ha sobresaturado la hemoglobina.
- Equimosis: relacionada con traumas obstétricos, la mayoría de las veces la encontramos en
los sitios de presentación (podálica, brazo, cara).
- Niño colodión (ictiosis): piel apergaminada, fisurada, y es muy rara.
Erupciones
- Milia: puntos blancos que son quistes de retención sebácea, los cuales se presentan en
aéreas como la nariz y la frente, algunas veces en el tórax. Es algo normal y desaparece
rápido.
- Eritema toxico: lesiones que aparecen después de las primeras 24 horas, son manchas de
diferente tamaño, pleomórficas, maculas eritematosas y desaparecen sin ningún problema.
- Cándida albicans: lesiones un poco ulceradas con lesiones satélites alrededor.
- Melanosis pustulosa neonatal: se da en tres fases, inicialmente son vesículas, luego cada
una se descama, y por último queda una pigmentación un poco melanocítica. Es frecuente en
la raza negra y desaparece con el lavado que se realice al recién nacido.
- Miliaria cristalina y roja: puede ser blanca (sudamina), que es una obstrucción de las
glándulas ecrinas superficiales. La miliaria roja es una obstrucción un poco más profunda.
- Herpes simple: puede encontrarse en lesiones periorales, y está relacionado con
infecciones adquiridas de la madre.
Nevos
- Nevo simple: “picotazo de cigüeña” (occipital), “beso de ángel (glabela, entre la frente y las
cejas). Desaparece sin alteraciones.
- Hemangioma en fresa: o hemangioma macular, el 70% tiende a desaparecer a los 7 años.
- Coloración en vino aporto: mancha bastante intensa en una hemicara, no desaparece y
ocasionalmente estas lesiones pueden infiltrar el encéfalo y producir convulsión parcial de
difícil tratamiento, lo cual conforma el síndrome de Sturge-Weber.
- Mancha mongólica: aparece en la zona glútea o en las extremidades, y desaparece a los 4
años.
- Hemangioma cavernoso: si aparece en un sitio de manera extensa, puede secuestrar
plaquetas y generar una trombocitopenia, produciendo así un síndrome llamado
Kasabach-Merritt.
- Nevo melanocítico (“parche de perro”).
CABEZA
▪ Perímetro cefálico: usualmente mide entre 32-37 cm aproximadamente, y depende si el producto
es a término o pretérmino, o si es de bajo o alto peso. Se mide por ambas glabelas, y que se tome
exactamente por el occipucio. Una mala toma del perímetro cefálico puede representar un mal
diagnóstico, por ejemplo, una microcefalia.
▪ Fontanelas: la que más se palpa es la fontanela anterior, se observa el tamaño:
- Si es grande, observar si el producto es prematuro o si presenta otras anomalías como el
hipotiroidismo.
- Si es pequeña, establecer otras situaciones como craneosinostosis.
▪ Traumas.
▪ Modelado.
▪ Caput succedanum: edema del cuero cabelludo, de aspecto semejante a un acordeón y se presenta
por alguna anomalía leve, moderada o severa que se genera durante el trabajo de parto.
▪ Cefalohematoma: acumulo de sangre que se encuentra en el espacio subperióstico secundario a la
rotura de los vasos situados entre los huesos del cráneo y el periostio. No se debe drenar porque se
reabsorbe fisiológicamente.
▪ Hematoma subgaleal: acumulo de sangre que se encuentra entre la aponeurosis epicraneal (gálea
aponeurótica) y el periostio, puede extenderse hasta el cuello y generar lo que se conoce como
cuello de toro. Afortunadamente son lesiones raras que son el resultado de partos traumáticos.
▪ Craneosinostosis.
▪ Craneotabes.
CUELLO
Generalmente podemos encontrar productos con cuello corto debido a que su presentación fue podálica.
Sin embargo, hay situaciones donde el cuello corto constituye una anomalía.
▪ Línea media.
▪ Esternocleidomastoideo.
▪ Cuello corto (Turner-Noonan-Klippel-Feil).
✔ Fisura cervical media.
✔ Hidroma quístico.
✔ Hematoma del esternocleidomastoideo, se presenta la semana y está relacionado con partos
extremadamente traumáticos. Se caracteriza porque la cabeza del niño gira hacia un lado
(torticolis).
✔ Síndrome de Turner.
✔ Síndrome de Noonan.
✔ Síndrome de Klippel-Feil.
CARA
▪ Acné: situación fisiológica en los recién nacidos que no requiere tratamiento. Se genera por el
influjo hormonal materno.
▪ Lesión del nervio facial: lesión periférica que se caracteriza por un desvío de la comisura labial y
el ojo.
▪ Orejas: una implantación baja de la oreja puede estar relacionada a un síndrome o a una anomalía
renal.
▪ Ojos:
- Reflejo rojo: es normal que se presente, no obstante, cuando hay alteración se evidencia
una opacidad (leucocoria) que puede constituir una catarata o una alteración en el humor
vítreo, o retinoblastoma.
- Esclerótica azul RNPT-osteogénesis.
- Hemorragia subconjuntival: es normal en los partos vaginales.
- Conjuntivitis: hay que establecer si el agente causal es un gonococo o una clamidia.
NARIZ
- Observar la forma.
- Pasar sonda N°8 en recién nacidos a términos y una sonda N°6 en los más pequeños.
- Establecer permeabilidad con precauciónen ambas coanas.
BOCA
▪ Fisura palatina.
▪ Frenillo.
▪ Perlas de Epstein (quiste mucoso)-Nódulos de Bohn.
▪ Ránula (quiste GS).
▪ Mucocele.
▪ Dientes precedidos y deciduos verdaderos.
▪ Macroglosia.
▪ Muguet.
TORAX
Determinar qué tipo de tórax presenta el paciente.
▪ Inspección.
▪ Palpación.
▪ Auscultación.
▪ Mamas.
Corazón y pulsos
- Auscultación.
- Palpación.
ABDOMEN
▪ Inspección.
- Onfalocele: expresión máxima de una hernia.
- Gastrosquisis: lesiones que protruyen por la parte derecha de la línea media, no contienen
peritoneo.
- Hernia diafragmática.
▪ Palpación.
▪ Ombligo: al cortar el cordón umbilical se debe observar cuantas arterias tiene (dos arterias y una
vena).
GENITALES
Observar si presenta ambigüedad sexual, malformaciones, hernias o hidroceles.
ANO Y RECTO
Observar detalladamente el periné para descartar ano imperforado, fistula rectovaginal u otras
alteraciones.
EXTREMIDADES
● Sindactilia: 3º y 4º manos, 2º o 3º pies.
● Polidactilia: axial, anomalías cardiacas.
● Pliegue simiano.
● Pie bot equinovaro (zambo).
● Metatarso varo.
● Luxación de rodilla.
TRONCO Y COLUMNA
▪ Masa línea media: teratomas y lipomas.
▪ Pigmentación.
▪ Hoyuelo sacro-parches de pelos: anomalía del tubo neural.
▪ Fistulas.
▪ Quistes pilonidales: meningocele.
CADERAS
▪ Luxación: a través de maniobras sencillas se determina si hay asimetría de los pliegues tanto en
glúteos como en las piernas, y acortamiento.
- Las maniobras deben realizarse con el paciente en reposo, no cuando este activo.
✔ Maniobra de Barlow (abduce-luxa) (izquierda): se realiza colocando el dedo pulgar en el recto
superior tratando de sacar la cabeza de fémur del acetábulo, y si genera un chasquido indica que la
cadera es luxable, mas no que presenta una luxación. Mide la elasticidad de la cadera.
✔ Maniobra de Ortolani (abduce-reduce) (derecha): contrario a la anterior, el pulgar se coloca
inmediato a la zona de la rodilla, presionando con los demás dedos la cabeza del fémur, tratando se
meterla porque está por fuera del acetábulo.
SISTEMA NERVIOSO
Observación: actividad, succión, apneas, convulsiones. Determinar si esta somnoliento, si tiene
reactividad.
Tonomuscular: hipotónico o hipertónico.
Reflejos: prensión, marcha, búsqueda, Galant, succión, Moro, Landau.
Nervios craneales.
Nervios periféricos.
- Erb-Duchenne. C5-C6: abducción-rotación interna, brazo-control mano (rotación interna
del brazo, pero la mano no la puede mover).
Klumpke. C7-C8 y D1: mano flácida (ptosis-miosis ipsilateral: D1) (no puede controlar la mano).
VALORACION DEL RECIEN NACIDO PREMATURO
- Menor de 37 semanas o 259 días.
- Principal causa de morbimortalidad.
- Incidencia: 5-10% en los recién nacidos vivos.
FACTORES PREDISPONENTES CAUSAS DE PARTO PREMATURO
▪ CLASE SOCIAL BAJA.
▪ Analfabetismo-nivel de escolaridad
bajo.
▪ Madre soltera.
▪ Trabajo forzado.
▪ Viajes largos sin confort.
▪ Uso de escaleras.
▪ Edad materna <18 o >40 años.
▪ Talla baja (<150 cm).
▪ Fumadora en la gestación.
▪ Drogadicción.
▪ Falta de control prenatal.
▪ RPM-AMNIONITIS.
▪ Antecedentes de RNPT.
▪ Incompetencia del cuello.
▪ Bajo peso.
▪ HTA-Toxemia.
▪ Embarazo gemelar.
▪ Placenta previa y abruptio.
▪ Diabetes.
▪ Aloinmunizacion.
▪ Hipertensión crónica.
▪ Infección urinaria.
GRADOS DE PREMATURIDAD
Edad gestacional
1. RNPT límite: 35-36 semanas.
2. RNPT intermedio: 31-34 semanas.
3. RNPT extremo: < 30 semanas.
1. RNPT tardío: 34-36 semanas.
2. RNPT temprano: < 33 semanas.
3. RNPT extremo: < o igual a 25 semanas.
PESO AL NACER
▪ Bajo peso: < 2500 g (independientemente de la edad gestacional).
▪ Muy bajo peso: < 1500 g.
▪ Peso extremadamente bajo: <1000 g.
Relación EG-Peso.
✔ PBEG.
✔ PAEG.
✔ PGEG.
CARACTERISTICAS GENERALES
Sistema nervioso
▪ Fragilidad vascular en matriz germinal.
▪ Escasa migración neuronal.
▪ Pobre mielinización de sustancia blanca.
- Comportamiento por EG.
- Reflejos primarios.
- Tono pasivo (28 semanas).
- Tono activo (30 semanas).
- Hemorragia intraventricular (IV), mayor causa de alteraciones psicomotoras.
- Leucomalacia periventricular (hipoxia sustancia blanca).
- Disfunción neurológica por hiperbilirrubinemia.
Sistema respiratorio
▪ Inmadurez neurológica central.
▪ Surfactante deficiente.
▪ Membrana alveolocapilar gruesa, una alteración que impide la regularidad del intercambio gaseoso.
▪ Poca respuesta de quimiorreceptores.
▪ Debilidad de caja torácica.
Se presentan patologías como neumotórax, hipertensión pulmonar, atelectasia, enfisema intersticial, edema
pulmonar, neumonías infecciosas o aspirativas.
Sistema circulatorio
▪ Circulación paralela: se mezcla sangre arterial con la sangre venosa.
▪ Cortocircuitos: foramen oval-ductus arterioso persistente (presente en el 30% de los casos de
RNPM).
▪ Hipotensión arterial y colapso.
▪ Ventrículos cerebrales: HIV-PV.
▪ Retinopatía: es frecuente y se debe tratar desde el comienzo, consiste en la detención de la
vascularización y posterior crecimiento desordenado de neovasos (34 semanas EPM).
Sistema gastrointestinal
El estómago de estos pacientes es pequeño y el vaciamiento gástrico es disminuido.
▪ Inmadurez neurológica, no hay una coordinación para la succión y deglución.
▪ Regurgitación.
▪ Capacidad gástrica.
▪ Vaciamiento gástrico e intestinal disminuido.
▪ Hipoclorhidria, por ende, no hay un buen metabolismo y es vulnerable a infección por bacterias.
▪ Trastornos alimentarios.
▪ Deficiencia de lipasa (esteatorrea), no representa una alteración critica.
▪ Enterocolitis (2-10% de los casos de RNPM), alteración de interés.
▪ Hemorragias.
Función renal
Relacionada con disminución en:
- Filtración glomerular.
- Reabsorción tubular de Na y HCO3 y secreción de K e H (ante pacientes prematuros
hiponatrémicos, al momento de administrar Na las cantidades deben ser muy superiores en
comparación con los pacientes a término).
- Capacidad para concentrar o diluir la orina.
Nota: la orina diluida limita el control de excreción de Na y retención de agua.
Trastornos metabólicos
▪ Hipotermia: en pacientes prematuros sus arcos reflejos no le permiten la vasodilatación o
vasoconstricción que se presenta ante cambios de temperatura, esto debido a que la superficie
cutánea tiene un deficiente control vasomotor, lo que hace que la grasa parda se utilice para generar
calor y esto conlleva a que se produzcan varios trastornos como hipoglicemia, hiponatremia, entre
otros.
▪ Inmadurez de enzimas hepáticas.
▪ Síntesis reducida de albumina, protrombina, glucosa, calcio P, Mg y Na.
▪ Acidosis metabólica, hipo-hiperglicemia.
▪ Hiperbilirrubinemia.
Sistema hematopoyético
Los glóbulos rojos tienen una vida media disminuida, así también de la superficie de la medula ósea. La
hemoglobina no se produce de manera adecuada y hay disminución de la eritropoyetina. Todo esto puede
contribuir a que se genere una anemia en el paciente prematuro.
Sistema inmunológico
ESPECIFICO INESPECIFICO
IgG, IgA e IgM. Perdida de barreras anatómicas (piel,
cordón umbilical, enzimas
gastrointestinales), lo que hace
permeable la entrada de gérmenes.
Inmunidad celular competente. Baja actividad inflamatoria y del sistema
del complemento.
Anatómicamente intacto.
Antigénicamente inexperto.
Funcionalmente deficiente.
Baja actividad fagocítica y bactericida.
Escasa presencia de macrófagos y
leucocitos.
COMPLICACIONES
Tempranas
- Criticas: sistema respiratorio y sistema cardiocirculatorio.
- Variables: termorregulación, nutrición, infecciones, HIV, PV, hiperbilirrubinemia.
Tardías
- Secuelas.
- Neurodesarrollo.
SUPERVIVENCIA Y PRONOSTICO
SUPERVIVENCIA PRONOSTICO
▪ 14%: < 750 g.
▪ 67%: 751-1000 g.
▪ 92%: 1001-1250 g.
▪ 100%: 1251-1500 g.
▪ 50% morbilidad neurológica.
▪ 1/3 muertes de RN.
▪ Mortalidad 50% (<25 semanas).
▪ Parálisis cerebral 45%.
▪ Alteración visual 35%.
▪ Daño cognitivo-comportamiento 25%.
CUIDADOS GENERALES
✔ Lavado de manos antes de cada paciente.
✔ Buen uso de la incubadora.
✔ Mantener temperatura corporal.
✔ Mínima manipulación.
✔ Vigilanciapermanente.
✔ Posición adecuada del cuello.
✔ Aspirar secreciones.
✔ Revisar sistemas de oxigenación.
✔ Evitar vía oral precoz.
✔ Cambio y mantenimiento de catéteres y sondas.
✔ Técnica de la alimentación enteral con SOG y parenteral.
✔ Uso de bombas de infusión.
✔ Cuidados de la fototerapia. Registro adecuado: alimentación oral, control de líquidos.
RESISTENCIA BACTERIANA EN PEDIATRIA
PARED BACTERIANA
BACTERIA GRAM POSITIVA (+) BACTERIA GRAM NEGATIVA (-)
Peptidoglicano: estructura o columna
vertebral de los organismos Gram
positivos.
Porinas: estructura por donde la
bacteria respira y se alimenta, y por
donde penetran los antibióticos.
Proteínas fijadoras de penicilina
(PBP): estructuras de importancia.
Lipopolisacáridos: importantes en el
desencadenamiento de procesos
sépticos y de coagulación intravascular
diseminada.
ADQUISICION DE LA RESISTENCIA
▪ Conjugación: proceso de transferencia de información genética desde una célula donadora a otra
receptora, promovido por determinados tipos de plásmidos, y que requiere contactos directos
entre ambas, con intervención de estructuras superficiales especializadas y de funciones específicas.
▪ Transposición: fenómeno por el cual un elemento de DNA cambia de ubicación física en el
cromosoma sin aprovechar ningún tipo de homología de secuencia, sino a través de una proteína
específica denominada transposasa.
▪ Transducción: proceso de transferencia genética desde una célula donadora a otra receptora
mediatizado por partículas de bacteriófagos que contienen ADN genómico de la primera.
Mecanismo sumamente importante, ya que algunos virus “bacteriófagos” toman factores de
resistencia y los pasan a otra.
▪ Transformación: procedimiento de laboratorio por el cual se introduce material genético a
una bacteria.
EXPRESION DE LA RESISTENCIA
▪ Producción de betalactamasas.
▪ Modificación de los PBP.
▪ Modificación estructural de las porinas.
▪ Bombas de expulsión o Efflux.
GERMENES PROBLEMATICOS EN PEDIATRIA
GERMEN
S. aureus meticilino resistente (AC o IN); tanto de la comunidad como de adquisición
intrahospitalaria o nosocomial.
Staphylococcus coagulasa negativo (catéteres y prótesis); frecuente en pacientes
con derivaciones ventriculoperitoneales por hidrocefalia que desarrollan infecciones
recurrentes del catéter.
S. pneumoniae resistente a penicilina (AB previamente); uno de los factores que
predispone a esto es el uso innecesario de antibióticos o antibióticos dados a dosis
subterapéuticas de forma abusiva.
H. influenzae tipo B resistente a ampicilina (no vacunados).
Enterobacterias productoras de BLEE (> intrahospitalarias).
Bacilos Gram negativos no fermentadores (intubación).
S. aureus meticilino resistente (CIM > 4 UG/ML)
▪ Colombia: resistencia del 10-15% en infecciones adquiridas en la comunidad (IAC), y 50% en
infecciones nosocomiales (IN).
▪ Epidemiologia: infecciones adquiridas en la comunidad (>90% se encuentra asociado a infección
de tejidos blandos), se debe sospechar en niños con infecciones piógenas recurrentes de los tejidos
blandos.
▪ Mecanismo de resistencia: modificación de PBP2a.
▪ Patología:
- Infección de tejido blando.
- Fascitis necrotizante.
- Osteoartritis.
- Neumonía.
- Sepsis.
- Síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
▪ Tratamiento: infección adquirida en la comunidad: resistencia > 15%.
- IAC: Clindamicina o Trimetropim-Sulfa + Rifampicina.
- IN: vancomicina, teicoplanina o linezolid.
Staphylococcus coagulasa negativo
▪ Montería: 50% de resistencia a oxacilina en IN (Hospital San Jerónimo).
▪ Epidemiología: sepsis tardía del recién nacido e infección nosocomial.
▪ Mecanismo de resistencia: modificación de PBP. Biofilm.
▪ Patología:
- Infección de prótesis y catéteres (DVP).
- Limo.
▪ Tratamiento: vancomicina y remoción de materiales extraños.
S. pneumoniae (neumococo) resistente a penicilina)
▪ Colombia:
- < 5 años: 40% de los neumococos aislados son resistentes.
- > 5 años: 25% son resistentes.
▪ Epidemiologia: subdosis, antibioterapia previa y guarderías.
▪ Mecanismo de resistencia: modificación de PBP.
▪ Patología:
- Meningitis bacteriana.
- Sepsis en inmunodeficientes.
▪ Tratamiento: vancomicina y ceftriaxona o rifampicina. Linezolid.
H. influenzae tipo B resistente a ampicilina
▪ Colombia: 50% resistente a ampicilina y 0-5% a cloranfenicol y ceftriaxona.
▪ Epidemiologia: infección endémica en no vacunados.
▪ Mecanismo de resistencia: producción de betalactamasas o modificación de PBP.
▪ Patología:
- Meningitis bacteriana.
- Neumonía.
- Celulitis facial.
- Sepsis.
- CID.
▪ Tratamiento: cefalosporinas de 3ª generación o cloranfenicol.
Enterobacterias productoras de BLEE
▪ Montería: prevalencia en HSJ: E. coli (15-25%), K. pneumoniae (37-50%). Son resistentes a
ceftazidina y cefotaxime.
▪ Epidemiologia: estancia hospitalaria prolongada, uso de cefalosporinas e ingreso a UCI.
▪ Resistencia: intervienen genes plasmídicos y cromosómicos.
▪ Patología:
- Infección nosocomial resistente a b-lactamicos y aztreonam.
▪ Tratamiento: meropenem, inhibidores de betalactamasas o cefepime (AmpC inducible o depresión
de AmpC, en especial causada por Enterobacter spp resistente a cefoxitin).
▪ Klebsiella (KPC): usar colisticina. Ceftazidina + avibactam.
Bacilos Gram negativos no fermentadores
▪ Epidemiologia: infección nosocomial, reservorios húmedos.
▪ Mecanismos de resistencia:
- Reducción de la permeabilidad, Efflux, producción de BLEE y/o carbapenemasas.
- Producción de metalobetalactamasas.
▪ Patología:
- Sepsis.
- Neumonía asociada al uso del ventilador.
▪ Tratamiento: meropenem (AmpC), colisticina + aminoglucósido; piperaciclina-tazobactam,
aztreonam (MBL+).
¿CÓMO COMBATIR EL PROBLEMA?
✔ Certeza diagnostica del proceso infeccioso.
✔ Uso restringido de antibióticos y antimicrobianos.
✔ Prevenir la infección nosocomial.
✔ Vacunar contra H. influenzae tipo B, S. pneumoniae e influenza.
✔ Empleo cauteloso de antibióticos más resistentes.
ANTIBIOTICOS Y ANTIMICROBIANOS RELATIVAMENTE RECIENTES
▪ Cefalosporinas de 4ª generación: cefepime y cefpiroma.
▪ Carbapenems: imipenem, meropenem, ertapenem y doripenem.
▪ Estreptograminas: quinupristin-dalfopristin.
▪ Oxazolidinonas: linezolid.
▪ Betalactámicos asociados a nuevos inhibidores de betalactamasas (ceftazidine + avibactam).
NUEVOS ANTIBIOTICOS
▪ Uso mejorado de antibióticos conocidos (vancomicina, polimixina).
▪ Betalactámicos (ertapenem, doripenem).
▪ Lipopetidos (daptomicina).
▪ Gliciclinas (tigeciclina).
▪ Nuevas fluoroquinolonas.
▪ Nuevos inhibidores de betalactamasas.
EJERCICIOS DE ILUSTRACION
Caso clínico #1
Paciente de 2 años con fiebre de 3 días de evolución, asociada a dolor abdominal. Al examen físico lo
encuentran decaído, febril, sin foco de infección. En el urocultivo informan > 100 UFC de bacilo Gram
negativo.
✔ Microorganismo: E. coli.
✔ Mecanismo de resistencia: productor de betalactamasas de espectro extendido.
✔ Tratamiento: meropenem, imipenem, inhibidores de betalactamasas o cefepime.
Caso clínico #2
Paciente de 10 años con antecedente de mielomeningocele corregido en el periodo neonatal. Antecedente
de múltiples hospitalizaciones (infecciones del tracto urinario y neumonías). La madre lo cateteriza cada 6
horas por vejiga neurogénica. Consulta porque ha tenido febrículas desde hace 2 días y le notan la orina
turbia y fétida.
✔ Patógeno: Pseudomonas resistente a cefalosporinas de 3ª generación.
✔ Tratamiento: meropenem o cefepime.
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Hay muchas diferencias entre la salud del niño y la salud del adulto, esto está dado porque principalmente
el niño es un ser que está en desarrollo.
El crecimiento es un proceso individual y dinámico, regulado por múltiples factores que se caracteriza por
el aumento del tamaño y del número de células, es una noción anatómica por lo tanto es un patrón visible a
través de la clínica, así es como se detecta lo considerado normal, sus deviaciones y anormalidades.
El desarrollo es el avance en la diferenciación de células y tejidos. Secaracteriza por una complejidad
creciente de los órganos los cuales adquieren nuevas funciones mediante maduración. Es un proceso
dinámico.
A pesar de ser conceptos diferentes tienen algunos puntos en común que son:
- Se inician con la fecundación.
- Son procesos dinámicos y progresivos.
- Dependen del estado de salud del niño (la enfermedad puede afectarlos).
- Necesitan una estimulación adecuada al grupo de edad.
- Los dos están íntimamente ligados (si hay alteraciones en el crecimiento eso puede traer al paciente
alteraciones en el desarrollo y viceversa).
Crecimiento Desarrollo
● Limitado en el tiempo.
● Mayor velocidad en etapa
intrauterina y lactante.
● Antropometría (relación peso/talla).
● Depende de factores biológicos.
● Es permanente.
● Mayor desarrollo social y cognitivo
desde el nacimiento.
● Pruebas o escalas.
● Influye los aspectos
Psicosociales/culturales.
Diferencias entre crecimiento y desarrollo:
ETAPAS SEGÚN LA EDAD
✔ RN: 0 – 30 días.
✔ Lactante menor: 30 días – 12 meses.
✔ Lactante mayor: 12 – 24 meses.
✔ Preescolar: 2 – 6 años.
✔ Escolar: 6 – 12 años (niños) | 6 – 10 años (niñas).
✔ Adolescente: 12 – 18 años (niños) | 10 – 16 años (niñas).
Es importante conocerlas porque al referirse a cualquiera de estas ya se conoce de qué edad se está
hablando.
TIPOS DE CRECIMIENTO
✔ Tipo general: es el crecimiento en peso y talla básicamente.
✔ Tipo linfático: hace referencia al crecimiento de todo el sistema inmune y de los ganglios linfáticos.
✔ Tipo neural: es el crecimiento del encéfalo se evalúa por medio del perímetro cefálico (este se
evalúa junto al desarrollo psicomotor).
✔ Tipo genital: es el desarrollo de los caracteres genitales sexuales secundarios.
✔ Tipo mixto: es el crecimiento de órganos como el hígado, el bazo, el corazón, etc.
✔ Otros tipos de crecimiento: son relacionados casi siempre al desarrollo.
TIPO GENERAL TIPO LINFOIDE TIPO NEURAL
· El niño empieza a crecer
rápidamente en los primero
4 años. De los 4 años hasta
los 12 años sigue creciendo,
pero la curva se aplana un
poco. En promedio desde los
12 años se empieza a dar el
“estirón puberal” etapa en la
cual hay un crecimiento más
rápido hasta los 15 - 16 años
(niñas) y 18 - 20 años
(niños).
· El niño comienza a crecer
rápidamente en los primeros
años y luego disminuye. Este
crecimiento se da en un niño
que está en contacto con
infecciones y así su sistema
inmune se va desarrollando,
empiezan a tener
crecimiento en los ganglios y
el timo (cuando veamos
radiografías de lactantes
menores se va a ver el timo
aumentado de tamaño por el
crecimiento). Se podrían ver
a esos niños con las
amígdalas aumentadas de
tamaño y no se debe
confundir con una
hipertrofia o amigdalitis, es
algo normal en niños de 4 a 8
años aproximadamente.
· El niño adquiere sus
habilidades en los primero 3
a 4 años de vida. El
crecimiento como vemos al
llegar al 100%, la curva se
aplana.
TIPO GENITAL
· El niño va creciendo muy poco hasta la adolescencia. El desarrollo puberal debe iniciar como muy
temprano en las niñas a los 8 años y en los niños a los 9 años. Cualquier signo de crecimiento del
botón mamario en niñas menores de 8 años se debe investigar y descartar pubertad precoz.
· La menarquia debe darse luego de 2 años de la telarquia, si se presenta antes cuenta como
pubertad precoz pero en estos casos ya no se puede dar tratamiento; el problema es que como
muestra la gráfica el crecimiento genital coincide con el estirón puberal, entonces si una niña
tiene su crecimiento de tipo genital antes de los 8 años el estirón puberal también comienza a esa
misma edad, luego de que se presenta la menarquia solo crecen de 5 a 10 cm y solo hasta 2 años
después, por lo general presentan talla baja aunque inicialmente hayan sido de talla más alta que
el promedio.
· Es importante revisar la causa, aunque hay algunas veces que es idiopática. En los niños, cuando
hay crecimiento de los testículos, del vello púbico y axilar antes de los 9 años también se debe
investigar.
En otros tipos de crecimiento hace referencia a las constantes vitales:
- Frecuencia cardiaca y respiratoria: es elevada en los RN (FC: 140
lpm y FR: 60 rpm), a medida que el niño va creciendo estos valores
van disminuyendo hasta la adolescencia en donde la frecuencia es
igual a la del adulto.
- Tensión arterial: es inicialmente es baja y a medida que va a
creciendo va aumentando.
- Agudeza visual: debemos determinar, en niños con examen de los globos oculares normales, o sea,
sin estrabismo o cataratas (los problemas en los globos oculares son tratados por oftalmología), la
agudeza visual por optometría de los 3 a los 4 años, llamado tamizaje visual y es para prevenir la
ambliopía que es la perdida de la agudeza visual por un ojo (es irreversible), esto se presenta de los
8 a 10 años, ya que en los primero años de vida es normal para los niños tener una visión por un
solo ojo.
- Dentición: empieza de los 6 a 7 meses de edad, inicialmente con el crecimiento de los incisivos
centrales inferiores, luego los incisivos laterales inferiores y por último los incisivos superiores,
después del año ya empieza a crecer los demás; puede haber niños que primero broten los incisivos
superiores y no se relaciona a ninguna patología. No hay una edad fija para el inicio de la dentición.
Inician con su “dentadura de leche” la cual debe cuidarse por la función que tiene de abrir espacio a
los “dientes de hueso” que más adelante van a brotar, por eso es importante mantener una buena
higiene oral.
FACTORES DETERMINANTES DEL CRECIMIENTO
- Genéticos: esta dado justo cuando se produce la fecundación. Por el momento esto no es
modificable, la terapia génica está trabajando en eso, pero aún no.
- Neuroendocrinos: es muy importante para el crecimiento, especialmente la parte endocrina. A
todos los niños cuando nacen se les hace el tamizaje para diagnosticar hipotiroidismo congénito,
tomando una muestra de sangre del cordón umbilical para mirar la TSH neonatal, si es mayor de 15
se debe hacer estudios complementarios para confirmar o descartar el hipotiroidismo ya que se
debe iniciar el tratamiento en el primer mes, si no, puede haber complicaciones en su desarrollo
psicomotor y en el crecimiento en talla, esto es irreversible.
- Psicoafectivos: No solo hay que querer sino también demostrar ese afecto a los niños para un buen
crecimiento y desarrollo.
- Socioculturales/Nutricionales:
- Económicos.
- Ambientales, sociales y desplazamientos de área rural a la ciudad.
- Salud/Enfermedad.
Los instrumentos más valiosos para evaluar el crecimiento son las gráficas de crecimiento que son:
✔ Peso para la edad.
✔ Talla para la edad.
✔ Perímetro cefálico para la edad.
✔ Peso para la talla (el más importante para determinar el estado nutricional del niño).
✔ IMC.
Hay que tener en cuenta que:
El crecimiento es un proceso, no una cualidad estática.
El RN cuando nace nos indica como fue el ambiente intrauterino.
La talla a los 2 o 3 años es la que se correlaciona con la talla media de los padres.
Los RN con muy bajo peso al nacer pueden tardar más tiempo para recuperar su
crecimiento.
La medición secuencial del peso, talla y PC (perímetro cefálico) dan idea de la
calidad del crecimiento.
Es importante evaluar las curvas en un tiempo determinado.
INTERPRETACION DE LAS CURVAS
- Debe permanecer en el mismo percentil o desviación estándar.
- Que la curva no se aplane.
- Que la curva no ascienda o descienda bruscamente.
- Que no sea muy irregular.
- Que la curva no esté por arriba del percentil 97 (o sea más de 2 desviación estándar).
- Que la curva no esté por debajo del percentil 3 (o sea, menor a 2 desviación estándar.
- En nuestro medio se evalúan por desviaciones estándar, en Estados Unidos si se evalúan por
percentiles.
- Existen unas curvas diferentes para niños y otra para niñas.
TALLA DIANA O MEDIOPARENTAL
Esta es la talla promedio que podría llegar a tener el niño o la niña alrededor de los 18 años, cuando ya no
va a variar.
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎𝑝𝑎𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎 +𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑚𝑎𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎
2 
Niñas: se resta 6,5cm.
Niños: se le suma 6,5cm.
Ejemplo: 160𝑐𝑚+170𝑐𝑚2 = 165𝑐𝑚 
- Si es niño: 165cm + 6,5cm = 171,5cm 4±
- Si es niña: 165cm – 6.5cm = 159,5 4±
Después de 1 hora tratando de entender esta suma, continuemos…☺ (continuemos☺)
La talla es algo genético por eso se pone el margen de más o menos 4 (carril de crecimiento), ya que puede
variar. No solo influyen los padres sino también los abuelos.
Ejemplo
Talla de la madre = 165cm
Talla del padre = 170cm
Promedio de talla de los padres = 167,5
Como es niño se le suma 6,5 cm (OJO este 6,5 se
le suma solo a la parte después del 1, es este caso
es como si se fuera a sumar los 6,5 a 67,5
solamente).
167,5cm + 6,5cm = 174cm 4±
El niño medirá aproximadamente entre 170cm y
178cm, este es su carril de crecimiento.
*Esta tabla es con percentiles, no se usan mucho
en nuestro medio actual.
IMPORTANTE: Antes de empezar verificar si la gráfica es de niña o de niño para evitar errores ya que son
diferentes, asimismo con la edad, ya que puede decir 11 y se puede estar refiriendo a años o meses.
Estas son las que más se están usando en nuestro medio, como se puede ver no es por percentiles sino por
deviación estándar:
Página 2
La línea señalada con el punto rojo es la equivalente al percentil 50 en la que es por percentiles, en este
caso se le llama deviación estándar 0.
Todo lo que este entre - 2 hasta + 2 es normal, entre más cerca esté al 0 es más normal. Sin embargo, a los
niños que están entre -1 y -2, y, entre +1 y +2 se habla de “riesgo de” (depende de cada tabla).
Esta tabla es para evaluar la estatura con respecto a la edad.
Niño de 15 años, midió 1,57 (señalado con AMARILLO). Como podemos ver se encuentra entre la
desviación -1 y -2, según la OMS este niño está en riesgo de baja talla.
Si estuviéramos en la tabla de peso/edad sería riesgo de bajo peso y si fuera la tabla de talla/peso seria
riesgo de desnutrición.
En la relación Peso/edad:
- normal -2 y +2
- Bajo peso para la edad -2 y -3
- Peso muy bajo para la edad -3.
En la relación Peso/talla:
- normal (constitución delgada) -1 y -2
- Desnutrición aguda -2 y -3
- Peso muy bajo para la talla -3.
Página 3
Z-score
Es un dato más específico de la relación peso/talla esto nos da resultados como, por ejemplo: -2.9 que se
puede interpretar como desnutrición ya que está muy cerca del -3. Se usa para ser más exacto el
seguimiento de un niño desnutrido o en sobre peso.
 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑎𝑙 −𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙
𝑈𝑛𝑎 𝑑𝑒𝑠𝑣𝑖𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑒𝑠𝑡𝑎𝑛𝑑𝑎𝑟
VELOCIDAD DE CRECIMIENTO
Esto es lo que debe ir aumentando normalmente cada año.
- 1º año: 24cm (D: 2,1cm).
- 2º año: 11,4cm (D: 1,4cm).
- 3º año: 8,6cm (D: 1,2cm).
- 4º año: 7,1cm (D: 1,0cm).
- 5º año-estirón puberal: 5cm/año.
CURVA DE IMC
Para eso debemos primero sacar el IMC que es:
 𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑚)2
El doctor mostró una tabla como las anteriores, pero de IMC para la edad y se veía un poco borrosa.
Consta de lo ya mencionado en las tablas de desviación estándar.
- Obesidad o sobrepeso: +1 y +2.
- Obesidad tipo I: +2 y +3.
- Obesidad tipo II: +3.
- Obesidad tipo III: > +3.
Página para buscar las curvas de crecimiento: https://www.growthxp.com/co/
DESARROLLO PUBERAL
Para evaluarlo se usa la escala de Tanner para niñas y para niños.
Niñas
Se llama telarquia al inicio del crecimiento de las a mamas, que no debe ser antes de los 8 años al igual que
la pubarquia (inicio del crecimiento del vello púbico).
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https://www.growthxp.com/co/
Niños
Página 5
El desarrollo genital y del vello púbico debe darse luego desde los 9 años y comienza con el aumento de
tamaño de los testículos y el crecimiento del vello púbico. (Imagen que compartió el doctor para que
tengamos en cuenta).
DESARROLLO
Lo primordial aquí es hacer una historia clínica, desde la etapa preconcepcional. Hacer estas preguntas:
Esto para relacionar los antecedentes con la clínica que pueda estar presentando el niño o niña.
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En el desarrollo se evalúa: motricidad gruesa y fina, lenguaje y aspecto social.
Motricidad gruesa Motricidad fina
1° mes Acciones reflejas. Manos cerradas.
2° mes Inician sostén cefálico. Abre y cierra las manos.
3° mes Sostén cefálico.
Mueve piernas y brazos.
Junta las manos.
Fija y sigue con la mirada.
4° mes Se sostiene sobre las muñecas. Agarra objetos.
5° mes Inicia vueltas/se sienta con apoyo. Le interesan objetos lejanos.
6° mes Se da vueltas/se sienta sin apoyo. Usa las dos manos.
7° mes Agarra objetos sentado. Juega con juguetes que suenan.
8° mes Inicia gateo. Utiliza la mano como pinza.
9° mes Gateo/se para con apoyo. Sostiene el tetero/aplaude.
10° mes Da pasos agarrado.
Se para solo por momentos.
Abre cajas.
Introduce objetos en recipientes.
11° mes Comienza a dar pasos. Pone y quita en conos.
12° mes Comienza a caminar. Arroja objetos/hace torres.
2 años Camina solo y corre.
Sube y baja escalera.
Hace garabatos.
Saca objetos de un recipiente.
3 años Pedalea un triciclo. Dibuja líneas/pasa hoja de libros/
agarra bien el lápiz.
4 años Brinca y se sostiene en un
pie/agarra y rebota una pelota.
Dibuja una persona/usa tijeras.
Dibuja círculos/copia letras.
5 años Hace volteretas/se mece en
columpios.
Copia figuras más complejas.
Escribe algunas letras.
Se viste/usa cubiertos.
Lenguaje Social
1° mes Llanto/responde a sonidos.
2° mes Sonríe a estímulos. Mira a las caras.
3° mes Emite sonidos. Sonrisa espontanea.
4° mes Balbucea. Se interesa por juguetes.
5° mes Gira la cabeza hacia los sonidos. “grita” de placer.
Deja de llorar cuando le hablan.
6° mes Nuevos sonidos. Reacciona a su nombre.
Juega con la comida.
Sonríe a conocidos.
7° mes Balbucea/silabas Juega solo.
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8° mes Dice “mamá/papá”
(indiscriminadamente).
Reconoce extraños.
Grita para llamar la atención.
Llora al separarse de la madre.
9° mes Responde a su nombre.
Entiende la palabra “no”.
Le gusta llamar la atención.
10° mes Dice “mamá/papá”
(discriminadamente).
Disfruta el juego del escondite.
11° mes Balbucea más claro. Aumenta el apego a la madre.
12° mes Comprende órdenes sencillas. Imita gestos.
2 años Señala objetos e imágenes.
Usa frases sencillas.
Imita comportamientos.
Se emociona con otros niños.
3 años Entiende ubicación de las cosas.
Oraciones de 4 a 5 palabras.
Expresa su afecto.
4 años Cuenta cuentos.
Habla más.
Fantasía en juegos.
Cumple órdenes.
5 años Recuerda partes de un cuento.
Usa tiempo futuro.
Hace casos a reglas.
Es más consciente de su sexualidad.
2-3 MESES 4-6 MESES 6-7 MESES 8-9 MESES
Sostén cefálico. Se da vueltas. Se sienta. Gatea.
Abre las manos. Se sienta con
apoyo.
Balbucea. Sostiene el tetero.
Fija la mirada. Gira hacia el
sonido.
Juega solo. Dice papá/mamá.
9-10 MESES 10-11 MESES 12-15 MESES
Se pone de pie agarrado. Camina agarrado. Camina solo.
Niño que a los 15 meses no diga ni una sola palabra clara debe hacerse la prueba de potenciales evocados
auditivos para descartar algún grado de hipoacusia o si es sordo, no hay que esperar hasta los 15 meses, lo
ideal es que desde pequeño ya pueda mirar cómo es la respuesta del niño al ruido, por ejemplo.
Todo retraso debe ser detectado de acuerdo con la edad, no cuando ya pasaron muchos meses.
DATOS DE INTERES
- Hacer el seguimiento del niño con peso, talla y perímetro cefálico a las curvas de crecimiento cada
consulta que se haga, aunque sea una consulta por un niño enfermo.
- Evaluar el desarrollo, no dejar pasar niños con alteraciones de la motricidad gruesa antes del año.
Con respecto al perímetro cefálico para la edad en las gráficas es igual que las demás. Cuando pasa +2
probablemente sea macrocefalia y si pasa -2 probablemente sea microcefalia. Es importante revisar las
fontanelas cuando el paciente presenta microcefalia y hay que descartar hidrocefalia en pacientes con
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macrocefalia (aunque puede ser macrocefalia familiar, solo por genética, sin ninguna alteración en la vida
del niño o niña).
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ASFIXIA Y REANIMACION
La asfixia neonatal es la imposibilidad para mantener o establecer respiración regular al nacer. Es una
disrupción o interrupción del intercambio gaseoso en placenta o pulmones, resultado en hipoxemia,
hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metabólica.
APGAR SIGNO 0 1 2
Apariencia Color Palidez –
Cianosis
general
Cianosis distal Rosado
Pulso FC Ausente Menor a 100 Igual o mayor
a 100
Gesto Irritabilidad
refleja
Sin respuesta Muecas Llanto
vigoroso
Actividad Tono
muscular
Flacidez Flex.
Moderada en
extremidades
Movimientos
activos
Respiración Respiración Ausente Irregular Regular
- Normal: mayor a 7
- 1min: vitalidad.
- 5min: adaptabilidad y recuperación.
- Mayor o igual a 10min: pronostico.
Según la AAP (Academia Americana de Pediatría) la asfixia perinatal cumple con estos criterios:
✔ APGAR menor 3 por más de 5min.
✔ Acidemia metabólica o mixta (pH menor a 7).
✔ Presencia de EHI encefalopatía hipóxica isquémica.
✔ Síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Existen algunas clasificaciones según el grado de asfixia, una de ellas es esta:
- Depresión neonatal leve:
● Antecedente de sufrimiento fetal agudo.
● APGAR menor a 3 al minuto 1 pero mayor de 7 al minuto 5.
● pH del cordón mayor a 7,11.
● Asintomático.
- Depresión neonatal moderada:
● APGAR de 3 a 5 en el minuto 5.
● pH del cordón menor a 7,11.
● Asintomático.
- Depresión neonatal severa o ASFIXIA:
● APGAR menor a 3 por más de 5 minutos.
● pH del cordón menor a 7,0.
● Sintomático
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Hay que tener en cuenta que las tablas son muy buenas académicamente, pero en la práctica no podemos
descartar al paciente solo porque no tenga una característica (la prueba de pH de cordón no hay fácil de
hacer y se tarda). Todo debe ser clínico con ayuda del APGAR.
ETIOLOGIA
1. Obstétrica (90%)
- Anteparto 20%
● Oxigenación materna anormal (anemia, Enf. Cardiovascular).
● Alteración perfusión placenta y/o intercambio gaseoso (HTA, hipotensión, insf.
Placentaria).
● Infección o anomalías congénitas.
- Intraparto 70%
● Oxigenación materna anormal (edema pulmonar).
● Interrupción de circulación del cordón umbilical.
● Inadecuada perfusión de la placenta y/o intercambio gaseoso (CRP, RU, contracciones
anormales).
● Parto traumático.
2. Neonatal (10%)
● Hipertensión pulmonar, cardiopatía congénita.
● Insuficiencia circulatoria (hemorragia, shock séptico).
● Prematurez
Esto es importante porque sabiendo eso debemos entender desde el punto de vista epidemiológico que
esta condición es evitable. Se puede reducir el riesgo hasta del 90% teniendo la madre un buen control en
su seguimiento y buena atención hospitalaria en el momento del parto. Es importante que muchas veces
no hay recuperación, por eso es mejor evitar llegar a ese punto.
FISIOPATOLOGIA
· Interrupción del flujo sanguíneo placentario.
· Se produce una redistribución del flujo del gasto cardíaco, lo que favorece al cerebro, de las coronarias y
el tejido adrenal (es porque son muy susceptibles a la hipoxia).
· Si persiste empieza a haber disminución del flujo sanguíneo muscular y causa rabdomiólisis, lo que
hace que se presenten algunas alteraciones metabólicas como el Ph menor a 7 causando una acidosis
metabólica.
· Se presentan otras alteraciones de tipo hidroelectrolítico como síndrome de secreción inadecuada de la
hormona antidiurética (SIADH), hiponatremia, hipocalcemia, Hipomagnesemia…
· Al final se reduce el flujo sanguíneo al punto de causar una lesión isquémica en órganos como el cerebro
y/o el corazón.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Respiratorias Cardiacas Renales
Edema pulmonar: signos
de IC, RX con
cardiomegalia, aumento
de volumen pulmonar y
vasculatura hiliar
prominente.
Taquipnea, taquicardia,
hipotensión arterial, soplo
paraesternal izquierdo y
shock.
Daño tubular
(reabsorción de Na y
H2O) y disminución de
filtración glomerular.
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SDR: por HTP e
inactivación del
surfactante.
RX: cardiomegalia y flujo
sanguíneo pulmonar
aumentado o no.
FRA: Cr mayor a 1-1,5
mg/dl y oliguria menor a
0,5 cc/Kg/h (OJO que
algunos RN no manifiesta
la insuficiencia renal
acompañada con
oliguria).
HTP. Eco: FEVI disminuida y
diferencia shunt D-I por daño
a miocardio o HPT.
Proteinuria, hematuria y
excreción de ácido úrico
aumentada.
Depresión del ST e inversión
de la onda T.
Troponina T elevada en las
primeras 12h.
Hepáticas Gastrointestinales Hematológicas
Elevación de
aminotransferasas.
Intolerancia alimentaria:
nauseas, retardado
vaciamiento gástrico y
distención abdominal.
CID.
Ictericia colestásica e
hiperamonemia.
Enterocolitis necrotizante:
vómitos, distención
abdominal y
hematoquecia.
Daño en factores de la
coagulación.
Reduce síntesis de
factores de coagulación
(TP y TTP aumentados).
Trombocitopenia.
Hipoglicemia. Leucocitosis o leucopenia.
Manifestaciones clínicas neurológicas
Valoración de estado asfíctico, Sarnat-Sarnat.
SARNAT-SARNAT GRADO I (LEVE) GRADO II
(MODERADA)
GRADO III
(SEVERA)
FUNCION
AUTONOMICA
Simpática
< 24 horas
Parasimpática
>24 horas o varios
días
Central
Horas o semanas
CONCIENCIA Hiperalerta Letargia Estupor o coma
TONICIDAD
MUSCULAR
Normal Hipotonía Flacidez
POSTURA Ligera flexión
distal
Fuerte flexión
distal
Descerebración
REFLEJO MORO Hiperreactivo Débil-incompleto Ausente
REFLEJO SUCCION Débil Débil o ausente Ausente
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PUPILAS Midriasis Miosis Posición media
CONVULSION Ausentes Frecuentes Si-tempranas
EEG Normal Alterado Anormal
MORTALIDAD < 1% 25% 75%
DIAGNOSTICO
Paraclínicos
No es necesario hacerlos todos en todos los casos, si la asfixia es leve hay que guiarnos por la causa
probable inicialmente.
Gases arteriales.
Cardíaco: CPK-MB, Troponina T, RX de tórax, EKG, Ecocardiograma.
Renal: uroanálisis, electrolitos, urea, creatinina, Fe-Na (para
diagnosticar SIADH).
Hematológico: Hemoleucograma + reactantes de fase aguda.
Osmolaridad sérica.
Glicemia.
Hepático: Transaminasas, amonio sérico, pruebas de coagulación.
Ecografía transfontanelar (permite visualizar hemorragias,
ventrículos, quistes y edema cerebral severo).
TAC (hemorragias, calcificaciones, edema cerebral, infartos, atrofias,
cicatrices, daños en la sustancia blanca).
RNM (la más sensible).
Electroencefalograma.
FACTORES DE MAL PRONOSTICO
Asfixia severa: APGAR tardío menor a 3.
Estadio 3 en Sarnat.
Convulsiones difíciles.
Anormalidades neurológicas (por examen físico) a las 2
semanas de vida.
Persistencia hipodensidades extensas en ecografía al mes de
vida.
TAC con imágenes de encefalomalacia al mes de vida.
Oliguria persistente mayor a 36h.
MANEJO
OJO que el enfoque siempre debe ser preventivo y se puede lograr con un adecuado control prenatal y
atención del parto.
MEDIDAS GENERALES
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· Manipulación mínima y cuidadosa (se hospitaliza, se suspende vía oral).
· Termorregulación.
· Monitoreo de TA, FC, FR y oximetría.
· Diuresis y balance estricto.
· Líquidos y calorías según peso y edad.
· Evitar hipoxia e hiperoxia.
· Mantener la glicemia y electrolitos normales.
· Conservar pH mayor a 7,25.
· Glóbulos rojos o coloides, según hematocrito (40-65) y TA.
Si el paciente esta hipotenso, con mal llenado capilar, con pulso piriforme a veces es necesario utilizar
ionotrópicos como la dopamina (Ampolla 200mg/5ml, 2-40 mcg/Kg/min), dobutamina (ampolla
250mg/20ml, 5-20 mcg/Kg/min) o adrenalina (ampolla 1mg/ml, 0,1-1 mcg/Kg/min).
En caso de convulsiones, el medicamento de elección es el FBT (fenobarbital) en impregnación con
20mg/Kg IV (se le pueden agregar 10mg más hasta máximo 40) luego de 24h se da 5 mg/Kg/día como
dosis de mantenimiento. Si la convulsión no cede se pueden usar los benzodiacepinas.
REANIMACION DEL RECIEN NACIDO
Atención del parto y del recién nacido
Se debe: conocer la historia obstétrica, atender de manera adecuada al RN, tener unas mínimas
condiciones para poder recibir al RN y atenderlo, tener equipos de reanimación y pequeña cirugía,
somatometría (la balanza, cinta métrica, etc.) y la disposición de medicamentos.
Las acciones de reanimación se hacenbajo unos criterios clínicos y el referente es la escala de APGAR, sino
que se resume teniendo en cuenta la FC, la respiración y el color del bebé.
EQUIPO DE REANIMACION
Mesa firme, fuente de luz, calor, oxigeno.
Sabanas calientes.
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Estetoscopio.
Aspirador.
Sondas (nasogástricas #6 para los más
pequeños y #8 para los más
grandecitos) y catéteres).
Ambú.
Mascarillas.
Cánulas bucofaríngeas.
Laringoscopio.
Bandeja de disección.
Oxímetro.
CUIDADOS INMEDIATOS
APGAR 8-10 (NORMAL)
1. Contacto piel a piel con la madre.
2. Secar y aspirar.
3. Observar: respiración, color y tono muscular.
4. Pinzar el CU cuando deje de pulsar.
5. Medidas antropométricas y examen físico.
6. Colocar marquilla de identificación.
7. Realizar profilaxis.
8. Edad gestacional.
9. Clasificar riesgo.
APGAR 5-7 (CIANOSIS CENTRAL, RESPIRA ESPONTÁNEAMENTE Y FC MAYOR A 100LPM)
En estos casos se debe poner oxígeno a flujo libre.
APGAR 3-4 (NO RESPIRA O FR ESPONTÁNEA Y FC MENOR A 100LPM)
· Se debe dar ventilación a presión positiva con un ambú. Se recomienda hacerlo 40 veces por minutos.
· Mnemotecnia: se ventila, se cuenta dos, tres y de nuevo se ventila, así sucesivamente.
· Debemos tener cuidado con la presión que se ejerce porque se puede causar un neumotórax, se supone
que el tórax debe expandirse, sino es porque hay presión insuficiente, sello inadecuado de la mascarilla
o posición incorrecta.
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APNEA 0-2 (APNEA Y FC MENOR A 60LPM A PESAR DE LA VENTILACIÓN CON PP PORMÁS
DE 60S)
Masaje cardíaco e intubación endotraqueal.
Debe ser en la línea intermamilar y OJO con hacerlo mal porque lo delata la equimosis que queda en la piel
luego de hacer el masaje cardíaco. Debe ser con fuerza moderada para evitar fracturar el esternón.
INTUBACION OROTRAQUEAL
✔ Laringoscopio con la mano izquierda y el tubo con la mano derecha.
✔ Niño menor de 1Kg de peso: tubo # 2 y medio.
✔ De 1 a 2Kg de peso: tubo # 3
✔ Se debe introducir hasta la carina traqueal para que entre aire a los dos pulmones.
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MEDICACION
Se usa cuando la FC es de 0 o cuando después de todo lo anterior continua menor a 60lmp. Se da
adrenalina, bicarbonato de sodio (hay que tener cuidado porque aumenta la osmolaridad, riesgo de
hemorragia) y/o expansores de volumen.
Reanimación en situación especiales
✔ Líquido amniótico meconial (SAM).
✔ Shock.
✔ Fugas aéreas.
✔ Prematurez.
✔ Depresión respiratoria.
NO comenzar reanimación
✔ En menores de 23 semanas o menores de 400g de peso.
Suspender reanimación
✔ Sin respuesta (FC) luego de pasado más de 15 minutos.
✔ Cuando está mayor a 10min puede presentar asistolia como secuela.
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USO DE ANTIBIOTICOS EN URGENCIAS PEDIATRICAS
Hay unas definiciones que debemos tener presentes, primeramente:
- Fiebre: mayor a 38°c en la temperatura rectal durante más de una hora.
- Fiebre sin foco: fiebre que es de causa desconocida durante las primeras 72h.
*recordemos que los niños más pequeños la temperatura se debe tomar en el recto, cuando son más
grandecitos ya se empieza a tomar en la axila*.
Infecciones más comunes en niños
- Bacteremia oculta: gérmenes en la sangre sin manifestaciones clínicas evidentes.
- IRA alta: insuficiencia respiratoria alta que es generalmente producida por virus.
- IRA baja: también de origen viral, pero puede dar por origen bacteriano.
- Gastroenteritis (EDA): estas tienen en pediatría una etiología diversa (virus, bacteria, toxinas,
parásitos, hongos)
- Infección urinaria (ITU): en los niños pequeños suele manifestarse en una gran parte por fiebre
sin foco.
- Infecciones osteoarticulares y de tejidos blandos.
- Infección del SNC: es fundamental en los casos de meningitis, por ejemplo, hacer un diagnóstico
temprano ya que por cada minuto que pasa el riesgo para su función neurológica y su vida es
mayor.
BACTEREMIA OCULTA
- Exclusivamente presente en menores de 13 años.
- Muestran un hemocultivo positivo sin toxicidad aparente (no se ve enfermo).
- Cuenta con riesgo de 7% de meningitis (Este es un punto importante).
- Las bacterias más frecuentes son:
● Menores de 2 meses: bacteria Gram – (bacilos Gram negativos, especialmente Escherichia
coli y SBHGB (estreptococo betahemolítico del grupo b)
● De 3 a 36meses: S. neumoniae, H. influenzae tipo b (no vacunados) y N. meningitidis.
● Mayores de 3 años: en este contexto es más común N. meningitidis (meningococo).
SIGNOS DE GRAVEDAD
Aspecto toxico (aspecto de sufrimiento). Petequias.
Taquipnea. Hipotonía generalizada.
Pobre perfusión periférica. Letargia o irritabilidad.
Piel moteada.
En situaciones clínicas especificas
Situación Medicamento
FAA (faringoamigdalitis aguda) Penicilina y Amoxacilina (se puede
dar dosis única de penicilina | en
niños menores de 7 años 600.000 UI
y en niños mayores de 7 1.200.000
UI).
OMA (otitis media aguda) Penicilina y Amoxacilina
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Diarrea disentérica Ácido Nalidixico y CFT (también se
ha usado la azitromicina)
ITU con o sin fiebre Aminoglucósidos
Osteoartritis aguda (S. aureus por
lo general)
Oxacilina, clindamicina, vancomicina
Infección de tejidos blandos Clindamicina o trimetropin/sulfa
Meningoencefalitis viral (Herpes
virus generalmente)
Aciclovir
Meningoencefalitis bacteriana Tratamiento empírico: Vancomicina
asociado a cefalosporina de 3ra
generación.
En la FAA en niños menores de 3 años por lo general la causa es viral, en mayores de 3 años se puede
encontrar el estreptococo betahemolítico del grupo A. esta enfermedad se caracteriza por fiebre,
odinofagia y las lesiones particulares que se presentan en las amígdalas y la faringe.
Hay que tener en cuenta que si un niño tiene un cuadro gripal + Faringitis es muy probables que la causa
sea viral.
En la OMA podemos encontrar al examen físico un tímpano abombado, con pérdida del reflejo luminoso,
opaco. Cuadro gripal inicial y luego otalgia.
La bronquiolitis es una enfermedad respiratoria causad por virus “insipiales” y otros virus, se caracteriza
por tos, disnea y sibilancias. Se puede decir que es el primer ataque de tos, disnea y sibilancia en un recién
nacido es dado por la bronquiolitis (a menos que tenga antecedentes de asma bronquial). RX: infiltrado.
Por otro lado, la neumonía se caracteriza por la fiebre, la toxicidad, la inapetencia, vomito, aleteo nasal,
retracción subcostal, taquipnea (niño menor de 2 meses: 60rpm | de 2 meses hasta 1 año: 50rpm | mayor
a 1 año: 40rpm). RX: condensación.
Fiebre + ITU en pediatría es probablemente Pielonefritis. Si no tiene fiebre se asocia a cistitis.
En los pacientes con infección de tejidos blandos hay que descartar al S. aureus meticilino resistente de
la comunidad puede encontrar la toxina “Pantón Valentine leucocidin” (esta representa al 5% de los
estafilococos). Se suele acompañar de petequias.
El diagnóstico diferencial entre la meningoencefalitis viral y bacteriana se hace con la toma de
muestra de LCR (líquido cefalorraquídeo). Presentan rigidez de nuca, kerning, brudzinski, fiebre,
cefalea, vomito, hipertensión endocraneana (estos no se ven muy claro en niños pequeños.
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S. aureus es capaz de destruir el pulmón en lapso de 24 a 48h. Es importante hacer RX y revisar la parte
ósea, los pulmones y el corazón.
Todo niño con ITU afebril hay que hacerle una ecografía renal y de vías urinarias para revisar los factores
predisponentes de la infección (por ejemplo: el reflujo vesicoureteral o malformaciones congénitas de las
vías urinarias).
Si el niño es pequeño y tiene Pielonefritis, probablemente haya una obstrucción de la vía urinaria, para
eso se hace la ecografía. Para ver el reflujo ya tenemos que hace una cistouretrografía miccional.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
- Hemograma: presencia de leucocitos mayores de 15.000 o leucopenia (indicio de infecciones
virales, pero también bacterianas – tener en cuenta el examen físico -).
- Hemocultivo en sospecha infecciones diseminas o bacteremia oculta en 24 a 48h
- Evaluar muy bien examen de orina de 5 a 10 leucocitos por campos ya sugieres infección. Lo
nitritos son muy sensibles y específicospara detectar la infección. Presencia de bacteria en orina
sin centrifugar.
- Rx de tórax.
- Punción lumbar.
- VSG mayor a 30 mm/h
- PCR mayor a 80 mg/ml
- Procalcitonina sérica mayor a 0,5 ng/ml (esta no está disponible en nuestro medio).
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EJEMPLOS DE ANTIBIOTICOS Y EN QUE SITUACIONES SE PUEDE USAR
Antibiótico Infección
Penicilina o ampicilina FAA, NAC no complicada
Amoxacilina FAA, OMA y sinusitis
Ampicilina sulbactam NAC en no vacunados e infecciones
por anaerobios
Amoxacilina + Clavulánico OMA recurrente
Azitromicina Shigellosis y cólera
Oxacilina SAMS (Staphylococcus meticilino
susceptible)
Vancomicina SAMR-AN (Staphylococcus meticilino
resistente)
Clindamicina o Trimetropin/sulfa SARM-AC
Cefalosporinas de 3° y 4° BGN (bacilos Gram negativos)
Aminoglucósidos BGN
Aztreonam BGN
Carbapenems BGN BLEE (productores de
betalactamasas de espectro
extendido) y MDR (multirresistentes)
Claritromicina Infecciones respiratorias agudas
bajas Micoplasma
CONCEPTOS FARMACOLOGICOS
Farmacocinética
Esto es lo que hace nuestro organismo con el medicamento.
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Farmacodinamia
Es lo que hace el medicamento en el lugar
donde es requerido (lo que hace el
antibiótico en la infección).
Al dar una antibioticoterapia hay que
tener en cuenta que esté presente la
relación PK/PD, para que sea seguro y
efectivo.
Esto hay que tenerlo en cuenta porque hay
antibióticos que depende del tiempo en
que dure su efecto por encima de la MIC (a
esos se les debe dar dosis que puedan
hacerlos estar sobre la MIC | Ej:
betalactámicos) y otros que depende de su
máxima concentración para su efecto benéfico (en estos se dan las dosis altas desde el principio para que
llegue a su Cmax | Ej: aminoglucósidos).
Farmacocinética
Consta de la absorción, la distribución, el metabolismo y la excreción.
Normalmente se toma tiempo para que el antibiótico llegue a su dosis terapéutica y traiga el beneficio
requerido. Sin embargo, hay algunas patologías como la meningitis en las que se necesita rápidamente
llegar a la dosis terapéutica, para eso se da dosis iniciales altas del antibiótico.
La biodisponibilidad en este caso se refiera a los antibióticos que administrado por vía oral se absorben y
distribuyen bastante bien.
El intervalo de las dosis de los antibióticos se obtiene multiplicando su vida media por 4.
Determinantes de la eficacia antimicrobiana
Cmax / MIC, Tiempo mayor sobre MIC y el AUC/MIC.
Hay que tener cuidado con las dosis subterapéuticas y con los antibióticos que tienen un efecto
post-antibiótico prolongado (aquellos luego del efecto se quedan debajo de la MIC | Ej: azitromicina), ya
que por esta razón se da la presión selectiva sobre las poblaciones bacteriana.
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Dependientes del tiempo
Betalactámicos, inhibidores de las b-lactamasas, macrólidos, carbapenems, oxazolidinonas, cotrimoxazol y
clindamicina.
Para mejorar el efecto de estos medicamentos dependientes del tiempo se puede disminuir el intervalo
entre las dosis o hacer infusión continúa (esto en pacientes crítico).
Dependientes de concentración
Aminoglucósidos, fluoroquinolonas, tetraciclinas y Azitromicina.
Para mejorar el efecto se da una dosis cada 24h.
Vida media larga de un antibiótico representa un riesgo de presión selectiva.
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NUTRICION EN PEDIATRIA
El niño se alimenta para crecer, desarrollarse, estar activo y mantener un metabolismo basal. El 50% de lo
que ingiere lo usa para la actividad, el 30% para su crecimiento y el 20% para mantener el metabolismo
basal. Por consiguiente, ante un paciente con inanición, lo primero que se afecta es la actividad, luego el
crecimiento y por último el metabolismo basal. El niño desnutrido se caracteriza por ser hipoactivo y
somnoliento.
REQUERIMIENTOS
CALORICOS
GASTO ENERGETICO FUENTE DE
ENERGIA
1 año: 100-110 Kcal/Kg. Actividad: 50%. Carbohidratos: 50%.
1-10 años: 1000 Kcal + 100
Kcal/año.
Crecimiento: 30%. Lípidos: 30-35%.
10 años: 60-80 Kcal/Kg. Metabolismo basal
(requerimientos
mínimos para
mantenerse vivo):
20%.
Proteínas: 15-20%.
CARACTERISTICAS DE UNA ALIMENTACION NORMAL
C Completa Debe contener carbohidratos, lípidos y proteínas de forma
balanceada, oligoelementos (zinc, magnesio, hierro,
vitaminas liposolubles e hidrosolubles).
E Equilibrad
a
Debe tener una proporción necesaria de acuerdo con los
requerimientos de cada niño.
S Suficiente Debe tener la intención de que a medida que el niño va
creciendo, también vaya ganando peso
A Adecuada Debe ser conforme a la edad y el estado de salud del paciente
pediátrico. Por ejemplo, la leche materna en un pediátrico de
1 mes.
P Palatabilid
ad
Debe ser agradable para el niño, es decir que tenga el deseo
de tomársela o comérsela.
LACTANCIA MATERNA
La leche materna es fundamental por sus múltiples beneficios tanto para la madre como para su bebe.
BENEFICIOS DE LA LECHE MATERNA
Psicológicos El primer vínculo entre la madre y el niño es la lactancia
materna, se sugiere comenzar desde la sala de parto
siempre y cuando no exista ninguna complicación que se lo
impida.
Económicos Los alimentos que intentan sustituir la leche materna son
costosos, por eso es la mejor opción costo efectiva.
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Inmunológic
os
Es rica en inmunoglobulinas, sobre todo IgA. Además, tiene
factores bífidos, lactoferrina, lisozima, complemento C3-C4,
macrófagos, linfocitos y PMN.
Nutricionale
s
Es la alimentación más CESAP para todos los recién nacidos.
Se ha demostrado que los niños que reciben exclusivamente leche materna disminuyen la probabilidad de
morbilidad infantil:
ENFERMEDAD DISMINUYE
PROBABILIDAD A
Enfermedad diarreica
aguda
65%
Otitis media aguda 50%
Dermatitis atópica/asma 40%
Obesidad/diabetes 20%
Infección respiratoria
aguda
70%
Leucemia linfoide 20%
DIFERENCIAS ENTRE LA LECHE MATERNA Y LA LECHE DE VACA
LECHE MATERNA LECHE DE VACA
Proteínas 1.2 g/dL
✔ Lactoalbúmina:
60%
✔ Caseína: 40%
3.5 g/dL
✔ Lactoalbúmina: 20%
✔ Caseína: 80%
Carbohidrato
s
7 g/dL lactosa 4.5 g/dL lactosa
Grasas 4 g/dL grasa insaturada 4 g/dL grasa saturada
Calorías 670 kcal/L 500 kcal/L
VITAMINAS LECHE MATERNA LECHE DE VACA
A 2000 U/L 1500 U/L
B 2000 U/L 1500 U/L
C 43 mg/L 11 mg/L
D Adecuado Pobre
MINERALES LECHE MATERNA LECHE DE VACA
Calcio 340 mg/L 1350 mg/L
Fosforo 150 mg/L 960 mg/L
Sodio 7 mEq/L 22 mEq/L
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Potasio 13 mEq/L 35 mEq/L
Hierro 0.5 mEq/L 0.5 mEq/L
Carga
osmótica
79mOsm/L 226mOsm/L
La leche de vaca tiene mayor Ca, pero eso no significa que se absorba mejor, porque la absorción de Ca
esta correlacionada con el ingreso de P. Un recién nacido que apenas está comenzando a desarrollar sus
riñones, una carga de Na como la que proporciona la leche de vaca puede ser contraproducente ya que es
demasiado elevado.
Con respecto al Fe, se absorbe mejor en la leche materna debido a la biodisponibilidad de vitamina C, esto
significa que tiene menor probabilidad de presentar anemia en comparación con los recién nacidos que se
nutren con leche de vaca.
RECOMENDACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA
✔ Posición correcta: debe ser la posición más cómoda, lo ideal es que la madre esté sentada en un
asiento cómodo, apoyando sus pies sobre el piso. Hay diversas posiciones para colocar al recién
nacido.
✔ Frecuencia: la da el apetito del bebe, sin embargo, no debe ser mayor a 3 horas. En los primeros
días debe recibir cada 2-3 horas, es decir entre 8-12 veces al día. Si el bebe lleva 3 horas sin pedir,
se debe revisar que está sucediendo.
✔ Tiempo: lo determina la cantidad de leche que produce la mamá. 10-20 minutos en cada seno,
luego se expone el otro. Se sugiere que se inicie por el seno por donde se terminó la lactancia
materna.
✔ Cuidados de pezones y areolas: no usar excesivamente jabones y cremas, sino mas bien agua
limpia para evitar infecciones. En caso de laceraciones y ulceraciones, se puede aplicar la misma
leche materna ya que contiene sustancias cicatrizantes.
✔ Contraindicaciones: son pocas. Básicamente madres con VIH y recién nacidos que padecen
galactosemia (déficit de enzima que usa lagalactosa que produce alteraciones a nivel del sistema
nervioso, hígado y otros órganos). Otras, madres que consuman sustancias psicoactivas. Con
relación al Covid-19, si la madre no tiene una enfermedad grave, puede seguir dando la leche
materna con todos los cuidados de protección como el uso de mascarillas (no está contraindicada).
INDICACIONES PARA LA LACTANCIA MATERNA
A libre demanda cada 2-3 horas el niño solicita el horario (no se impone un horario)
Lactancia materna exclusiva durante los 6 primeros meses (AIEPI).
Lactancia materna + alimentación complementaria mínimo hasta los 12 meses (AIEPI).
Lactancia materna puede ser llevada hasta los 24 meses.
Alimentación complementaria (inicio de alimentación no láctea)
Iniciar entre el 5º y el 6º mes.
✔ Si recibe leche de formula + leche materna: iniciar al 5º mes.
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✔ Si recibe lactancia materna exclusiva: iniciar al 6º mes.
MESES ALIMENTOS
5º-6º Frutas (NO jugos de frutas. SI compotas) y verduras (NO sopas. SI
cremas).
6º Cereales (por la tarde cereal de arroz o de maíz “papilla”), carnes,
tubérculos (puré de papa), plátano, huevo (se puede añadir a los seis
meses, pero primero se le da la yema) y pescado (se puede añadir a las
cremas de verduras).
7º Pan y mantequilla.
8º Leguminosas (frijoles y lentejas)
12º Cerdo y alimentación familiar.
IMPORTANTE: la miel NO se recomienda antes del año, debido a que algunas colmenas generan una
bacteria que es un Clostridium que produce una parálisis llamada botulismo.
Método de alimentación
▪ Baby LedWeaning (BLW)
- Comer con los dedos.
- Método alternativo guiado por el propio bebe.
- Cuando el niño se pueda sentar, no darle el alimento en cucharita sino más bien que él
mismo pueda sujetar los alimentos con sus manos.
Dos normas básicas de la alimentación:
1. Los padres son responsables de qué, dónde y cuánto comen.
2. El niño decide cuánto come, lo importante es que su crecimiento y desarrollo psicomotor avance
de forma adecuada.
LECHES DE FORMULAS
▪ Leches modificadas.
- 1er. Semestre (inicio).
- 2º Semestre (continuación).
▪ Leches enteras.
- Leches poco modificadas.
- Hasta el 1º-2º año.
▪ Leches especiales.
LECHES ESPECIALES
Leches
deslactosadas
Se modifica la lactosa por un monosacárido. Se usa en pacientes
que tienen diarreas por virus y que secundariamente tienen
intolerancia a los disacáridos. NO usarla por mucho tiempo
porque el niño requiere de lactosa para el metabolismo del
calcio.
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Leches de soya Para hijos de padres veganos que deciden darle formula de soya
por gusto o por padecimiento de galactosemia.
Leches
hipoalergénicas
Ante alergia por proteína de la leche de vaca.
Leches para
prematuros
Contienen grandes cantidades de kilocalorías para aumentar el
peso del recién nacido prematuro. Indicada para aquellos que
pesan < 1500 g.
Leches antirreflujo Ideal para niños que vomitan con frecuencia. Sin embargo, no
tienen una indicación clara y parece que produce pH acido, lo
que predispone al niño a una esofagitis.
Leches
anti-estreñimiento
Se aumenta el contenido de Mg y acido palmítico para que sea
más laxante
Leches
terapéuticas
elementales
indicado para niños que tienen problemas severos en su sistema
gastrointestinal (intestino corto, malabsorción). Tienen
monosacáridos y proteínas extensamente hidrolizadas o
aminoácidos libres, y lípidos de cadena corta y media para
facilitar la absorción.
IMPORTANTE: causa más frecuente de deficiencia de lactasa en pediatría (diarrea por rotavirus).
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DESNUTRICION
La desnutrición afecta a 140 millones de niños menores de 5 años, o sea el 40% de la población infantil, de
América Latina son el 14% y en Colombia del 15 al 20%. La mitad de los niños menores de 5 años que
mueren tienen desnutrición.
En Colombia la prevalencia de desnutrición es del 0,9%. Los más altos porcentajes se encuentran en La
Guajira, Chocó, Putumayo y Nariño. Ha habido una disminución en la muerte infantil por desnutrición.
Es necesario siempre diagnosticar al paciente cuando está en riesgo de desnutrición (antes de que esté
desnutrido).
La desnutrición es un estado clínico por deficiencia de nutrientes y caracterizado por el desbalance entre
la ingesta o absorción de nutrientes con el gasto energético.
CLASIFICACION
SEGÚN LA
ETIOLOGIA
SEGÚN EL
TIEMPO DE
EVOLUCION
SEGÚN LA
CLINICA
SEGÚN LA
GRAVEDAD
Primaria: se da
por falta de
nutrientes, por
falta de alimentos.
No recibe los
aportes necesarios
en cada comida.
Aguda:
compromiso de
peso y
posteriormente de
talla.
Kwashiorkor:
paciente
edematizado.
Riesgo de
desnutrición.
Secundaria: se
presenta una
enfermedad de
base (parálisis
cerebral, síndrome
de malabsorción
intestinal, cirugía
con resección del
intestino delgado,
por ejemplo)
Crónica
recuperada:
presentó
desnutrición, ha
recuperado peso,
pero tiene
deficiencia de talla.
Marasmo:
paciente caquéxico.
Desnutrición.
Mixta: se presenta
una enfermedad de
base y además
problemas con los
recursos
económicos.
Crónica
agudizada:
deficiencia tanto
de peso como de la
talla.
Mixta: pacientes
con caquexia
central y edema
periférico o
viceversa.
Desnutrición
severa.
FISIOPATOLOGIA
Es un balance negativo en el cual lo que ingiere el niño no compensa las pérdidas o gasto que tiene el niño
en el punto de vista fisiológico.
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● 50% para la actividad
● 30% para el crecimiento
● 20% para el metabolismo basal
Lo primero que pierde el niño es la actividad, luego el crecimiento y posteriormente solo queda con el
metabolismo basal.
Entonces cuando el niño empieza a tener un periodo de ayuno o de inanición por varias horas o días lo
que hace su cuerpo es:
1. Depleción de reservas.
2. Alteraciones bioquímicas.
3. Alteraciones funcionales.
4. Alteraciones estructurales.
Recordemos que la principal fuente de energía de la célula es la glucosa, cuando hay un periodo de ayuno
prolongado el organismo busca el recurso de las reservas de glucosa, almacenada en forma de glucógeno
en el hígado y los músculos, entonces ahí inicia la glucogenólisis que es lisis del glucógeno para producir
glucosa y mantener el gasto energético, si no se corrige hay un momento donde se consume todo ese
depósito de glucógeno y lo que hace el organismo es buscar otras fuentes de energía como los lípidos y las
proteínas (que son importantes como depósito para el crecimiento), para dar a partir de la
gluconeogénesis la producción de glucosa por eso se dan las alteraciones estructurales como la atrofia
muscular, perdida de la grasa subcutánea.
¿Por qué algunos niños manifiestan la desnutrición con Kwashiorkor y otros
con Marasmo?
No se sabe con exactitud que sucede, pero se dice que en el caso del niño Kwashiorkor tiene una dieta
alta en carbohidratos y azucares y, por otro lado, bajo aporte de proteínas y lípidos, eso lo que hace es que
se aumente la producción de insulina (anabólica) por el páncreas y empieza a depositar la glucosa.
En el caso del niño Marasmo es por un déficit total de nutrientes, entonces estos niños hacen
hipoglicemia precoz y eso hace que el páncreas aumente la producción de glucagón (catabólica) activando
la gluconeogénesis, la lipolisis, proteólisis consumiendo el tejido lipídico de depósito y tejido muscular.
DIAGNOSTICO
SIGNOS UNIVERSALES SIGNOS
CIRCUNSTANCIALES
SIGNOS AGREGADOS
Aquellos que se necesitan
para hacer el diagnóstico.
Aquellos que presentan
los niños con desnutrición
pero que no son
necesarios para el
diagnóstico (se pueden
evitar si se diagnostica
antes).
Aquellos que nos ayudan a
mirar el pronóstico del
niño.Son: retardo en el
crecimiento, en la
maduración ósea y de la
aparición de la pubertad.
Signos universales
Peso/Talla
Estado Desviación estándar
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Riesgo de desnutrición Entre -1 y -2
Desnutrición aguda Entre -2 y -3
Desnutrición aguda severa Menor a -3
Este es el más usado ya que no se debe esperar a edades mayores en el niño para diagnosticarlo.
Aquí buscamos la curva de la relación Peso/Talla que es la más importante para diagnosticar
desnutrición.
Peso/EdadEstado Desviación estándar
Normal Entre -2 y +2
Riesgo para bajo peso Entre -1 y -2
Bajo peso para la edad
(DNT)
Entre -2 y -3
Peso muy bajo para la edad
(DNT severa)
Menor a -3
La relación Peso/Edad también es útil, en este caso no se llama desnutrición sino bajo peso.
Talla/Edad
Estado Desviación estándar
Normal Entre -2 y +2
Talla baja para la edad Entre -2 y -3
Talla baja severa Menor a -3
La de Talla/Edad se puede usar, pero hay que tener cuidado porque la alteración en la talla pueda darse
por un problema endocrinológico (como déficit de hormona de crecimiento), hipotiroidismo, etc. Lo que si
puede ayudar esta tabla es a evaluar a esos niños que sufrieron de desnutrición y eso pudo afectar su talla.
El perímetro braquial es la medida de la circunferencia media del brazo. Esta es otra medida que
deberíamos hacer porque es muy importante ya que se relaciona con el pronóstico. Cuando la medición es
menor a 11,5cm (en niños de 6 a 59 meses) se asocia con alto riesgo de mortalidad por desnutrición.
Signos circunstanciales
Son signos que no están presentes inicialmente, es cuando la desnutrición está más avanzada y si un niño
no los tiene no quiere decir que no tiene desnutrición.
- Cabello: cabello despigmentado, seco, débil, quebradizo (signo de la bandera).
- Labios: Queilitis (fisuras en las comisuras labiales), labios resecos, agrietados.
- Lengua: atrófica.
- Piel: lesiones hipo/hiperpigmentadas, ulceraciones en los pliegues.
- Actividad: es lo primero que pierde, la energía.
- Mucosas: sobre todo en la mucosa oral.
Página 31
- Organomegalias
Signos agregados
Son las que nos dan el pronóstico y hasta pueden llegar a ser causas de muerte en el niño con
desnutrición.
- Infecciones: neumonía, gastroenteritis, infecciones en la piel, urinarias (más severas ya que estos
niños son inmunodeprimidos)
- Desequilibrio hidroelectrolítico: presentan hiponatremia, Hipopotasemia (problemas
cardíacos).
- Anemia: por la falta de hierro y vitaminas del complejo B
- Disfunción cardíaca y gastrointestinal: esto dado por la atrofia muscular.
- Compromiso del estado intelectual: esto puede quedar como una secuela irrecuperable, aun si
llega a su peso, talla normal.
FISIOPATOLOGIA
SISTEMA INMUNE E INFECCIONES EDEMA
Disfunción de las barreras naturales. Disminución de la presión oncótica (son
hipoalbuminémicos).
Disminución de la actividad del
complemento.
Aumento de la presión hidrostática
(inicialmente son hipovolémicos y esto
activa el sistema RAA para compensar,
eso da el aumento de la presión
hidrostática).
Disminución de la inmunidad celular y
humoral (déficit de IgA, especialmente)
Incremento de la permeabilidad (por
acumulación de radicales libres).
EVALUACION
No siempre el motivo de consulta será la desnutrición, por eso es importante en toda consulta poder
medir y pesar al niño para clasificarlo en las curvas de crecimiento.
● Mirar el motivo de consulta.
● Curvas de crecimiento.
● Valoración de laboratorio (hemograma, ionograma, cultivo de acuerdo con necesidad, albumina
sérica, parcial de orina, urocultivo, RX de tórax | lo anterior si el paciente se va a hospitalizar, si no
solo se le pide hemograma para descartar anemia).
TRATAMIENTO
Es demasiado importante diagnosticar precozmente el riesgo de desnutrición. Es importante que el niño
menor a 6 meses reciba lactancia materna exclusiva.
Paciente en condiciones severas
- Hospitalizar
● Prevenir hipoglicemia.
● Manejar la hipotermia.
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● Deshidratación (hay que manejarlos con mucho cuidado porque si se les pasa mucho
líquido se les puede causar una falla cardiaca). Si tolera vía oral rehidratar con sueros
orales con un poco más de potasio que las usuales en caso de diarrea.
● Anemia (Solo transfundir cuando: Hb menor a 6 mg/dl, inestabilidad hemodinámica,
infección, signos de hipoxia, etc.).
● Infecciones (sepsis, neumonía, etc.). Hay que ser un poco agresivos con estas infecciones
por la inmunosupresión que presentan. El tratamiento inicial mientras llega el cultivo
puede ser con ampicilina + gentamicina o Amikacina)
● ICC (la prevenimos evitando sobrehidratar a los niños y usando indiscriminadamente a los
niños | transfusión lenta, si está muy baja le podemos poner una dosis de furosemida a la
mitad y al final de la trasfusión).
● Albumina (lo que hace la albumina es disminuir el edema, pero asimismo aumenta la
volemia, lo que puede llevar al niño a FCC).
- Realimentación: existen unas fórmulas para realimentar a estos niños (dice que lo vemos en
rotación).
- Suplementos: hay que reponerle las vitaminas. Se le envía: vitamina C, ácido fólico, vitaminas del
complejo B y sulfato de zinc, esto desde que el niño inicia a comer. Pero el sulfato ferroso no se
recomienda administrar en los primeros días, se debe administrar en la 1ª a 2ª semana cuando ya
se hayan iniciado los demás suplementos (este puede actuar como un radical libre que empeora la
permeabilidad capilar).
KWASHIORKOR MARASMO MIXTA
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INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS
· Es la segunda infección bacteriana más común en niños. Puede estar o no asociada a alteraciones
anatómicas del tracto urinario. A diferencia del adulto puede producir cicatrices renales. La
responsabilidad del médico es diagnosticar la IVU para luego definir si hay o no factores predisponentes
funcionales y anatómicos.
· Es una enfermedad prevalente en la niñez, especialmente en menores de 2 años. Tiene alta probabilidad
de recurrencias. La infección urinaria en la infancia puede ser la manifestación de una malformación de
la vía urinaria. Las infecciones urinarias recurrentes pueden ocasionar complicaciones a largo plazo
como HTA e insuficiencia renal crónica, o en las mujeres de tendencia a la enfermedad hipertensiva del
embarazo.
DEFINICIÓN
La infección de vías urinarias es la presencia de bacteriuria sintomática que puede ser especifica o
inespecífica y, que se puede adquirir por vía ascendente (colonización por gérmenes intestinales del
periné, la uretra y la vejiga, pudiendo alcanzar el parénquima renal), o por vía hematógena o directa
(procedimientos invasivos en el tracto urinario). La importancia de realizar un diagnóstico oportuno está
en que la mayoría de las malformaciones renales y del tracto urinario pueden ser por IVU.
CLASIFICACIÓN
Según localización
CISTITIS URETRITIS PIELONEFRITIS
· Frecuente en niños > 2 años
(pred. niña).
· Inflamación a nivel de la
mucosa vesical, con síntomas
miccionales (urgencia,
disuria, hematuria) y sin
asociación con fiebre ni
compromiso sistémico.
· Poco frecuente en pediatría
de forma aislada, en niños
pequeños se puede asociar
con la cistitis. Es más
característica en jóvenes
con vida sexual activa.
· Inflamación de la mucosa
uretral con síntomas
miccionales y sin fiebre.
· Frecuente en niños < 2
años.
· Afectación del parénquima
renal, se presenta fiebre alta
(>38.5ºC), puede
manifestarse con síntomas
sistémicos, dolor abdominal,
malestar general, náuseas,
vómitos y diarrea.
Según sintomatología
BACTERIRURIA ASINTOMATICA IVU SINTOMATICA
Recuento significativo de colonias
bacterianas en el urocultivo en un
paciente pediátrico asintomático.
IVU propiamente dicha, el germen
coloniza y produce la inflamación con
sintomatología especifica o inespecífica.
Según episodios
PRIMERA INFECCION IVU RECURRENTE
· 3 o más infecciones urinarias bajas, 2 o más
PNA o 1 pielonefritis más 1 infección urinaria
baja en 1 año. Puede ser:
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· Recurrente: con aislamiento del germen
después de haber tenido un cultivo estéril.
· Recaída: aislamiento del mismo patógeno a
pesar del manejo antibiótico adecuado.
· Reinfección: aislamiento de un germen
diferente después de dos semanas del
tratamiento inicial.
Según severidad
IVU NO COMPLICADA IVU COMPLICADA
· IVU bajas, morfología y función renal normal.
· Más frecuente en niños > 2 años
(principalmente en niñas), hay un buen
estado general, la hidratación es correcta.
· Los pacientes pueden ser afebriles o
febriculares (≥ 38° C) con síndrome