Trabajo 54

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Carrera: Medicina 
Área: Trabajo y tiempo libre.
Unidad: 6. Materia: Diagnóstico por imagen
Electrocardiograma normal
Cuando el impulso cardiaco atraviesa el corazón, la corriente eléctrica también se propaga hacia los tejidos adyacentes que lo rodean. Si se colocan electrodos en la piel en lados opuestos del corazón se pueden registrar los potenciales eléctricos.
Caracteristicas
El electrocardiograma normal esta formado por una onda P, un complejo QRS y una onda T. La onda P esta producida por los potenciales eléctricos de la despolarización de las aurículas. El complejo QRS esta formado por los potenciales que se generan cuando se despolarizan los ventrículos. Es decir ambas son las ondas de despolarización.
La onda T esta producida por los potenciales generados cuando los ventrículos se recuperan del estado de despolarización y se conoce como onda de repolarizacion.
Durante la despolarización el potencial negativo normal del interior de la fibra se invierte y se hace ligeramente positivo en el interior y negativo en el exterior. Si se toma una fibra muscular cardiaca conectada a dos electrodos en los lados opuestos, se observa que al comenzar la despolarización el electrodo izquierdo esta en una zona de negatividad y el derecho en una zona de positividad, lo que hace que el medidor registre un valor positivo. Cuando la despolarización se propaga por toda la fibra, el registro vuelve a cero porque los dos electrodos están en zonas de igual negatividad. En el comienzo de la repolarizacion el electodo izquierdo esta en una zona de positividad y el derecho en una zona de negatividad, por lo que el registro se vuelve negativo. Luego cuando se repolariza completamente y los dos electrodos esta en zonas de positividad, el registro vuelve a cero. No se observa ningún potencial en el ECG cuando el musculo esta completamente polarizado o completamente despolarizado, sino cuando hay flujo de corriente de una parte a la otra.
La onda P se produce al comienzo de la contracción de las aurículas y el complejo QRS al comienzo de la contracción de los ventrículos. Los ventrículos siguen contraídos hasta después de la repolarizacion, al final de la onda T. Las aurículas se repolarizan 0,15 a 0,2 segundos después de la onda P, momento que coincide con el complejo QRS por lo tanto la onda de repolarizacion auricular (T auricular) rara vez se observa. El ventrículo comienza a repolarizarse 0,2 segundos a 0,35 segundos después del complejo QRS por lo que la onda T es prolongada.
Todos los registros del ECG se hacen con líneas de calibración adecuadas. Las líneas de calibración horizontal están dispuestas de modo que 10 de las divisiones de las líneas pequeñas representan 1 mV. Las líneas verticales son de tiempo y cada 2,5 cm corresponden a un segundo, estando dividido en cinco segmentos por líneas verticales oscuras cuyos intervalos representan 0,2 segundos y a su vez estos en cinco segmentos por líneas pequeñas, cuyos intervalos representan 0,04 segundos.
Los voltajes varian de acuerdo a como se aplican los electrodos a la superficie del cuerpo y de la proximidad del corazón. Cuando un electrodo esta sobre los ventrículos y otro en una región alejada el voltaje del complejo QRS suele ser 3 a 4 mV y cuando ambos están en los dos brazos o en un brazo y una pierna 1 a 1,5 mV. El voltaje de la onda P esta entre 0,1 y 0,3 mV y el de la onda T entre 0,2 y 0,3 mV.
El tiempo que transcurre entre el comienzo de la onda P y el comienzo del complejo QRS se denomina intervalo P-Q y es de aproximadamente 0,16 segundos. La contracción del ventrículo dura desde el comienzo de la onda Q al final de la onda T y se denomina intervalo Q-T y es de 0,35 segundos.
Flujo de corriente alrededor del corazón
Los tejidos y los liquidos que rodean el corazón conducen la electricidad de una manera soprendente, por lo que el corazón esta suspendido en un medio conductor. En los ventrículos la corriente fluye desde las zonas negativas a las positivas principalmente en una dirección que va desde la base del corazón hacia la punta, ya que lo primero que se despolariza es el tabique interventricular. Luego de atravesar todo el corazón, durante el ultimo 0,01 segundo se invierte la dirección, fluyendo desde la punta ventricular a la base.
Derivaciones electrocardiográficas
Derivaciones bipolares de las extremidades
El termino bipolar significa que el electrocardiograma se registra a partir de dos electrodos localizados en lados diferentes del corazón, en este caso en las extremidades.
Cuando se registra la derivación I, el terminal negativo esta conectado al brazo derecho y el terminal positivo al brazo izquierdo. Por lo tanto cuando el punto en el que el brazo derecho se conecta al torax es electronegativo respecto al brazo izquierdo se registra una señal positiva y viceversa.
Para registrar la derivación II, el terminal negativo se conecta al brazo derecho y el positivo a la pierna izquierda. Por lo tanto, cuando el brazo derecho es negativo respecto a la pierna izquierda se registra una señal positiva.
Para registrar la derivación III el terminal negativo se conecta al brazo izquierdo y el terminal positivo a la pierna izquierda. Por esto se registra una señal positiva cuando el brazo izquierdo es negativo respecto de la pierna izquierda.
Los dos brazos y la pierna izquierda forman vértices de un triangulo que rodea al corazón, denominado triangulo de Einthoven. La ley de Einthoven afirma que si en cualquier momento se conocen los potenciales eléctricos de dos cualesquiera de las tres derivaciones electrocardiográficas bipolares de las extremidades, se puede determinar matemáticamente la tercera simplemente sumando las dos primeras.
Derivaciones del torax
Con frecuencia se conecta un electrodo en la superficie anterior del torax directamente sobre el corazón, el cual a su vez se conecta al termina positivo. El electrodo negativo, denominado electrodo indiferente, se conecta al brazo derecho, al brazo izquierdo y a la pierna izquierda al mismo tiempo. Habitualmente se registran seis derivaciones estándar del torax, desde la base del corazón a la punta. En las derivaciones que están cerca de la base los registros son principalmente negativos debido a que la base es electronegativa durante la mayor parte de la despolarización ventricular. En las derivaciones que están cerca de la punta se registran valores positivos.
Derivaciones unipolares de las extremidades
En este tipo de registro, dos de las extremidades se conectan al terminal negativo y la tercera extremidad al terminal positivo. Cuando el terminal positivo esta en el brazo derecho la derivación se conoce como aVR, en el brazo izquierdo aVL y en la pierna izquierda aVF.
Analisis vectorial del electrocardiograma
Principios del análisis vectorial
Un vector es una flecha que señala en la dirección del potencial eléctrico que genera el flujo de la corriente, con la cabeza de la flecha en la dirección positiva. La longitud de la flecha es proporcional al voltaje del potencial.
En el corazón fluye una cantidad mucho mayor de corriente hacia abajo desde la base de los ventrículos, hacia la punta, que en dirección ascendente. Por lo tanto, el vector sumando del potencial generado, denominado vector medio instantáneo, esta representado por una flecha que se traza a través del centro de los ventrículos en una dirección que va desde la base hacia la punta.
Cuando un vector es exactamente horizontal y se dirige hacia al lado izquierdo de la persona, se dice que ese vector ese extiende en al dirección de 0º. A partir de este punto la escala de los vectores rota en el sentido de las agujas del reloj. En un corazón
normal la dirección media del vector durante la propagación de la onda de despolarización ventricular es de +59º y se denomina vector QRS medio.
Cuando se registra la derivación I el eje es de 0º, la derivación II de +60º y la derivación III +120º. A su vez en las derivaciones unipolares tienen un eje de: aVR +210º, aVF +90º y aVL -30º.
Es posible utilizar los vectores delos potenciales y los ejes de las derivaciones para determinar el potencial que se registrara en el electrocardiograma. En el caso de un vector A de +55º y longitud de 2mV, se traza una línea que representa el eje de la derivación I en la dirección de 0º y se traza una línea perpendicular desde la punta del vector A hasta el eje de la derivación I. La flecha del vector que representa la derivación I es positivo, lo que significa que el voltaje que se registra en ese momento en el electrocardiograma es positivo.
Analisis vectorial del ECG normal
Cuando el impulso cardiaco entra en los ventrículos a través del haz AV, la primera parte que se despolariza es el tabique. Despues la despolarización se propaga hacia la punta del corazón. Finalmente se propaga a través del musculo ventricular hacia el exterior del corazón. Se debe tener en cuenta que un vector positivo en una derivación hara que el registro en el electrocardiograma este por encima de la línea cero, mientras que un vector negativo hara que el registro esta por debajo de la línea cero.
En el inicio del complejo QRS se produce la despolarización en el eje de un vector positivo, lo que genera la onda R en ascenso de voltaje. Luego cuando el tabique esta casi completamente despolarizado se registra un descenso del voltaje y un desplazamiento hacia la izquierda del vector debido a que el ventrículo izquierdo se despolariza mas lentamente, dando origen a la onda S. Esta onda continua descendiendo en voltaje, hasta hacerse negativa debido a que el vector se dirige desde el tabique interventricular hacia el arriba e izquierda, ya que la despolarización se propaga desde el tabique hacia las paredes externas en dirección opuesta.Luego el registro vuelve a cero ya que todo el corazón se encuentra despolarizado. A veces el complejo QRS tiene un descenso ligeramente negativo en su comienzo, denominado onda Q, que esta producido por la despolarización inicial del lado izquierdo del tabique antes del lado derecho, lo que genera un vector débil desde la izquierda hacia la derecha durante una fracción de segundo.
Despues de la despolarización comienza la repolarizacion que genera la onda T. Debido a que el tabique y otras zonas del endocardio tienen un periodo de contracción mas prolongado, la mayor parte de la masa del musculo ventricular que se repolariza en primer lugar es toda la superficie externa de los ventrículos, especialmente cerca de la punta del corazón. Como las superficies apicales externas de los ventrículos se
repolarizan antes que las superficies internas, el extremo positivo del vector ventricular se dirige hacia la punta del corazón. En consecuencia, la onda T normal es positiva.
La despolarización de las aurículas comienza en el nodulo sinusal y se propaga por las aurículas en todas las direcciones. El punto de electronegatividad inicial se encuentra entonces en el nodulo sinusal y la dirección de la despolarización es hacia abajo y hacia la izquierda, por lo que el vector sigue esta dirección. Por esta razón el registro de la onda P es positivo. La propagación de la despolarización a través de las aurículas es lenta, por lo que la primer zona que se repolariza es el nodulo sinusal.
Entonces cuando comienza la repolarizacion, la región que rodea al nodulo sinusal se hace positiva y el vector de repolarizacion auricular es opuesto al de despolarización. Por lo tanto la onda T auricular es negativa, aunque no se observa en el ECG debido a su superposición con el complejo QRS.
Anatomia radiológica básica del torax
Radiología
Usa rayos X: paquete de energía electromagnética llamada fotón con longitud de onda no muy larga. Éstos pueden atravesar los objetos, al hacerlo se atenúan (reducción de su intensidad por absorción o desviación) y así nos dan información sobre los elementos que los constituyen; producen luz al impactar sobre sustancias fluorescentes; impresionan placas fotográficas por precipitación de sales de plata (placas radiográficas); producen ionización al expulsar e- orbitales produciendo radicales libres o iones por efecto fotoeléctrico, efecto Compton, formación de pares y otros. Imágenes bidimensionales con altura y ancho.
Equipo:
1. Generador: transforma la energía eléctrica de uso doméstico a través de circuito de filamento y de alto voltaje y convierte la corriente eléctrica alterna en continua.
2. Tubo de rayos X: ampolla de vidrio herméticamente sellada, con los elementos en su interior al vacío. Presenta un filamento llamado cátodo (-) y un plato que gira, el ánodo (+), el lugar de éste donde colisionan los e- se llama mancha focal. Cuando ésta es pequeña se denomina foco fino y el haz de rayos X producidos por la colisión de e- es muy delgado, permite registrar detalles pequeños, pero no puede usarse mucha energía, reservado para estructuras como extremidades o mama; el foco grueso se utiliza para los demás estudios.
3. Soporte:
a- Mesa plana: camilla con mov de deslizamiento lateral y longitudinal.
b- Soporte vertical (P. Bucky mural): p/Rx con pacte de pie o sentado.
c- Mesa radioscópica: sistema mecánico puede pasar de horizontal a vertical, presenta un brazo (seriógrafo con pantalla fluoroscópica) para obtener Rx seriadas al acecho (útil para estudios digestivos y angiográficos).
4. Potter Bucky: dispositivo que tiene una grilla antidifusora con movimiento lateral para eliminar la radiación secundaria y obtener imágenes con mayor nitidez.
5. Intensificador de imágenes y Circuito Cerrado de TV: aumenta la luminosidad de la pantalla radioscópica, mejora la resolución de las imágenes, disminuyendo la irradiación del paciente y permitiendo trabajar con la luz. Las imágenes pueden observarse en un monitor de TV a través de un circuito cerrado.
6. Chasis radiográfico: caja hermética que contiene 2 pantallas reforzadoras entre las que se colocan las películas de Rx.
7. Pantallas reforzadoras: con sustancias fluorescentes q se iluminan al incidir los rayos X, la luz producida vela las películas.
8. Colimador: dispositivo que va por fuera del tubo de rayos X para delimitar el área que se va a radiografiar.
9. Películas radiográficas: la base es una película de poliéster recubierta por una emulsión gelatinosa con cristales de bromuro de plata e ioduro de plata.
10. Procesamiento de las películas radiográficas: puede hacerse en forma manual o automática, incluye: revelado, fijado y secado.
Proceso de obtención de una radiografía
· Producción de rayos X en el tubo
· Selección del área a radiografiar
· Los rayos se atenúan al atravesar un cuerpo
· Eliminación de la radiación 2°
· Los rayos llegan al chasis donde x pantallas reforzadoras se produce una imagen latente en la película radiográfica.
· Obtención de una placa que nos mostrará imágenes del área estudiada.
	DENSIDADES EN RADIOGRAFÍA
	Aire
	NEGRO (radiolúcido)
	Grasa
	GRIS NEGRA
	Parénquima (Agua)
	GRIS BLANCO
	Calcio, metales y
Hueso
	BLANCO (radioopaco)
RADIOOPACO: CLARO. Los tejidos que absorben los rayos X y la película no es expuesta a los mismos.
RADIOLÚCIDO: OSCURO. Los tejidos que no absorbieron los rayos o lo hicieron parcialmente. (= intensidad).
Incidencias radiológicas mas utilizadas
-Frente: a) en apnea inspiratoria: radiografia convencional.
b) en apnea espiratoria.
-Lateral: izquierda o derecha. En el normal realizamos perfil izquierdo para visualizar mejor el corazón y grandes vasos.
-Oblicuas: para ver lesiones bilaterales y proyectarlas.
-Decubito lateral: para constatar derrame pleural.
-Lordotica: es antero-posterior, proyecta los vértices por debajo de las clavículas.
Como estudiar una radiografia de torax normal
Una radiografia puede estudiarse de dos maneras:
-Busqueda ordenada: tejidos blandos torácicos y extratoracicos, torax oseo, mediastino, diafragma, pleura y campos pulmonares.
-Busqueda libre: se examina la placa sin un esquema.
Radiografia torax de frente
Debemos considerar:
-Continente: esta constituido por: sostén esquelético, partes blandas (musculos, aponeurosis, subcutáneo). Tiene forma de cono.En la placa podemos reconocer: partes blandas peritoracicas (pliegues cutáneos, musculos, mamas y pezones) esqueleto o jaula
torácica y diafragma (el hemidiafragma derecho en el 9no arco costal y el izquierdo un poco mas abajo; en la Rx de perfil se observa borrado por el corazón).
-Contenido: pulmones, pleura, mediastino. Pulmones
En la Rx aparecen como una zona de densidad gaseosa que corresponde al aire contenido en los alveolos pulmonares y en los bronquios, sobre la que se proyectan una red de densidad agua que corresponde a los vasos que circulan por el intersticio pulmonar. Los capos pulmonares son mas radiotransparentes en los vértices debido a que la cantidad de aire es mayor en relación con la cantidad de sangre.
Solo observamos vasos, en un pulmón normal, predominantemente arterias, con mayor calibre en las bases y se cruzan con las venas que son mas horizontales, formando angulos agudos. Las arterias se visualizan hasta la unión del tercio externo con los dos tercios internos del pulmón. La relación del calibre de las arterias es en los vértices de 0,6 a 1 en las bases, mientras que en la redistribución de flujo, el calibre se iguala.
En la radiografia solo vemos las arterias que forman los hilios: las arterias pulmonares. La rama descendente de la arteria pulmonar derecha tiene que tener un diámetro que no supere los 15 mm en la mujer y 16 mm en el hombre. El hilio derecho es mas bajo que el izquierdo y se situa a la altura del 7mo espacio intercostal.
En el pulmón hay componentes que se ven radiográficamente y otros que no. En el caso de los acinos y vías aéreas se ve el aire en el interior pero no sus limites, debido a la delgadez de sus paredes. El intersticio no se ve en una placa normal. La vasculatura es visible en los dos tercios internos del campo pulmonar.
La traquea y los bronquios fuente son visibles en la densidad agua del mediastino.
La traquea tiene una impresión aortica izquierda. El cayado de la vena ácigos se encuentra por encima del bronquio fuente derecho.
Pleuras
Entre la pleura visceral y parietal hay un espacio virtual que se convierte en real cuando esta ocupado por aire (neumotórax) o por liquidos (derrame pleural). La pleura visceral se refleja entre los lobulos formando las cisuras interlobares. La cisura mayor se ve solo en el perfil y la menor en frente y perfil, no debiendo sobrepasar los 0,5 mm de espesor.
Mediastino
Los contornos del mediastino en el frente están formados, de arriba hacia abajo,
por:
-Contorno derecho: es venoso y lo conforman dos arcos fundamentales: vena cava superior y auricula derecha. Se completa hacia arriba con el tronco venoso braquiocefálico derecho y abajo con la vena cava inferior.
-Contorno izquierdo: es arterial y presenta 3 arcos fundamentales: botón aórtico, tronco de la arteria pulmonar y ventrículo izquierdo. Se completa arriba con la arteria subclavia izquierda.
Para valorar el tamaño de la silueta cardiaca se emplea la relación cardiotorácica que se mide en el frente. Se traza una línea vertical por el eje de la columna vertebral y luego se mide el diámetro transverso del corazón, con dos líneas perpendiculares a la vertical. Se suman ambas líneas horizontales y se obtiene el valor A. Luego se mide el diámetro transverso de la caja torácica pasando por encima de los senos costofrenicos y por la base del corazón, desde el borde interno de una costilla al borde interno de la costilla contralateral, obteniéndose el valor B. Se divide el valor A sobre el B y el resultado se multiplica por 100. El valor normal es hasta 50%, existiendo excepciones como niños o atletas.
Radiografia torax perfil
Se realiza perfil izquierdo o derecho, de acuerdo a la localización de la lesión. Si no se especifica se realiza el izquierdo.
Se considera:
-Continente: *delante: pared esternocondroesternal.
*detrás: columna dorsal y parte posterior de las costillas.
*diafragmas: se ve el derecho completo y el izquierdo hasta la imagen
cardiaca.
*senos costofrenicos anterior y posterior.
-Contenido: traquea, orificio del bronquio fuente izquierdo, por debajo de la arteria pulmonar izquierda y por encima de este, el bronquio del lóbulo superior derecho. Ademas hay espacios hiperclaros: espacio retroesternal de Beclere, espacio retrocardiaco de Holzknecht, área supraaoritca y ventana aorticopulmonar.
En la imagen cardiovascular se reconoce:
-Borde anterosuperior: vena cava superior, aorta ascendente y tronco de la arteria pulmonar.
-Borde anteroinferior: ventrículo derecho.
-Borde posterosuperior: auricula izquierda y venas pulmonares.
-Borde posteroinferior: ventrículo izquierdo y vena cava inferior.
Ademas se reconocen: cayado de la aorta, aorta descendente, cuerpos vertebrales dorsales, arteria pulmonar derecha e izquierda, hilios, cisuras.
Radiografia torax incidencia oblicua
Se distingue:
-Oblicua anterior derecha: se realiza con relleno esofágico y estudia pulmón izquierdo. Se observa el corazón en esfera.
-Oblicua anterior izquierda: se realiza sin relleno esofágico y estudia pulmón derecho. Se observa el corazón como pelota de rugby.
Lineas mediastinales
Las caras laterales del mediastino, recubiertas por las hojas pleurales, no son lisas, y los pulmones se amoldan a ellas formando una interfase aire-agua. En la radiografia de torax frente hay zonas de tangencia a las interfaces citadas, formando líneas mediastinales.
Se reconocen: A)Por encima de la carina:
-Linea mediastinal posterior y superior: situada por detrás de la traquea y esófago y por delante del raquis. Tiene forma de “V” cuyo vértice corresponde al cayado de la ácigos y sus ramas se prolongan por encima del manubrio esternal. Formada por la unión de los pulmones por detrás.
-Linea medistinal anterior: no sobrepasa el borde superior del manubrio esternal. Formada por la unión de los dos pulmones en situación retroesternal.
-Linea paratraqueal derecha: formada por la pared traqueal, el tejido celuloadiposo extrapleural y la pleura parietal, generando una interfase aire-aire.
B)Por debajo de la carina:
-Linea paraesofagica: desde el cayado de la ácigos hasta D10, siendo cóncava a la derecha en su parte superior y proyectándose sobre el raquis.
-Lineas paravertebrales: resultado de la reflexión de la pleura sobre los tejidos paravertebrales. Se reconocen izquierda y derecha.
-Linea paraaortica izquierda: desde el arco aórtico hasta D12.
-Ventana aórticopulmonar: une el botón y la arteria pulmonar.
-Linea paravenosa inferior: corresponde a la vena cava inferior.
Alan Altamirano
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