Trauma y urgencias urológicas

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(
TRAUMA
 
Y
 
URGENCIAS
 
UROLÓGICAS
)
 (
TRAUMA
 
RENAL
)
· En toda edad, más en hombres (3:1).
· Presente hasta en 5% de todos los politraumatizados.
· 8-10% de traumas abdominales.
· Accidente automovilístico está relacionado.
· Sitios más vulnerables (por estar fijos):
· Hilio renal.
· Unión pieloureteral.
· Trauma cerrado (80-90%):
· Accidentes vehiculares, caídas de altura, golpes directo.
· Desaceleración significativa afecta riñón sobre todo en puntos fijos.
· Trauma abierto:
· Heridas por arma de fuego, lesiones penetrantes.
· Son más severas.
Clínica
· Historia:
· Mecanismo del trauma y energía asociada.
· Antecedentes: cálculos, hidronefrosis, monorrenos, tumores.
· Riñón dilatado distribuirá distinto la energía, haciéndolo más susceptible a trauma.
· Examen físico:
· Heridas en hemiabdomen superior, flancos, tórax inferior.
· Hematomas abdominales o en flanco.
· Sensibilidad o masa en el flanco.
· Fracturas costales bajas.
· Magnitud del trauma no siempre se relaciona con el daño.
· Magnitud de hematuria no se relaciona con gravedad de la lesión.
· 30% será sin hematuria.
Manejo
Manejo inicial
· Evaluación inicial del trauma (ABCDE).
· Reanimación inicial.
· Estudio de laboratorio:
· Hematocrito (permite seguimiento).
· Orina completa.
· Creatinina basal (mostrará condición basal).
Imágenes
· Indicación:
· Hematuria visible (macro o micro).
· Sin hematuria, pero con 1 episodio de hipotensión durante reanimación.
· Historia de lesión por desaceleración rápida y/o lesiones significativas asociadas.
· Signos clínicos sugerentes de trauma renal (trauma en flanco, contusión, abrasiones, masa sensible, fractura costal baja).
· Trauma penetrante con sospecha de lesión renal (HDN estable).
· TAC de abdomen y pelvis con contraste EV es Gold Standard.
· Da lo mismo la función renal, se hace igual.
· Eco FAST evalúa hemoperitoneo, no lesión renal.
· Si no hay TAC: pielografía EV.
· Pacientes inestables, que irán a pabellón.
Clasificación
· Basado en imágenes.
· Extravasación del medio de contraste implica compromiso del sistema colector.
Exploración quirúrgica (del riñón)
· Inestabilidad HDN.
· Expansión o hematoma perirrenal pulsátil durante laparotomía exploradora.
· Lesión grado 5 vascular o penetrante.
 (
TRAUMA
 
URETERAL
)
· Segmentos del uréter:
· Proximal: desde riñón hasta articulación sacroilíaca.
· Medio: se superpone a articulación sacroilíaca.
· Distal: desde articulación sacroilíaca hasta vejiga.
· Causa más frecuente es iatrogénica, durante alguna cirugía.
· Lugar de la lesión influye el tratamiento a elegir.
· Lesiones menores pueden manejarse con intervención endoscópica, instalando catéter doble J.
· También pueden requerir resección del segmento y anastomosis primaria.
· Lesiones más significativas pueden necesitar resección de segmento del uréter.
 TRAUMA VESICAL	
· Parte de los traumas de vía urinaria baja.
· Comprometen vejiga, uretra y/o genitales externos.
· Trauma con vejiga llena vaciará su contenido hacia la cavidad peritoneal.
· Es la zona de menor resistencia.
· Si el trauma es con vejiga vacía o a nivel pelviano (ej. fractura de pelvis), la ruptura será extraperitoneal.
· Roturas extraperitoneales son 75% de casos.
· 15% de fracturas de pelvis se asocian a trauma vesical o uretral.
· Rotura intraperitoneal es menos frecuente.
· Requiere vejiga llena, sobre la sínfisis púbica, y presión directa sobre la vejiga.
· Más común en pacientes ancianos, con residuo urinario aumentado, o personas bajo los efectos del alcohol (vejiga llena y más riesgo de accidentes).
Clínica
· Sospechar según mecanismo del trauma, especialmente si hay fractura de pelvis.
· Hematuria (82-95%).
· Macro o microscópica.
· Dolor hipogástrico.
· Retención de orina completa (ROC).
· Puede indicar lesión a nivel del cuello vesical o una lesión uretral concomitante.
· Distensión abdominal (sospechar uroperitoneo).
· Dolor menos significativo que el hemoperitoneo.
· Estudio: Uretrocistografía o CistoTAC.
· Se inyecta contraste intravesical, y se toman imágenes (radiografías o TAC resp.).
· Permite ver extravasación del contraste y hacia dónde.
Tratamiento
· Manejo inicial del trauma.
· Intraperitoneal:
· Reparación quirúrgica.
· Extraperitoneal:
· Uso de sonda vesical.
 TRAUMA URETRAL	
· En el hombre se divide en:
· Uretra posterior: dentro de la pelvis (prostática y membranosa).
· Uretra anterior: fuera de la pelvis (bulbar y peneana).
· Trauma uretra posterior:
· Asociado a fractura de pelvis (72%).
· 40% se ven en accidentes automovilísticos.
· Iatrogenia (ej. en sondeo).
· Más riesgo en fracturas por cizallamiento, diástasis de ramas (de la pelvis).
· Lesiones del cuello vesical y próstata (más raras).
· Trauma uretra anterior:
· Asociado a lesiones contusas, más frecuente a nivel bulbar.
· Patadas perineales o caídas a horcajadas.
· Lesiones penetrantes son más raras y asociadas a otras lesiones.
· 10-20% se ve en relación con fracturas de pene.
· Iatrogenia es lo más frecuente (por instrumentalización).
· Trauma uretral en mujeres:
· Son menos frecuentes (uretra más móvil).
· Asociadas a fracturas de pelvis.
· Generalmente es disrupción longitudinal anterior asociada a laceración vaginal.
Clínica
· Sospechar según historia y mecanismo del trauma.
· Uretrorragia es signo cardinal de lesión de uretra.
· 65% de lesiones posteriores, 75% de anteriores.
· Retención urinaria con globo sugiere disrupción completa.
· Hematuria y dolor al orinar.
· Equimosis y edema peneano, escrotal o perineal (más tardío, horas después).
· Tacto rectal, para evaluar lesión rectal (5%) por sangre o palpación de la lesión.
· Ecografía:
· Permite asistir instalación de cistostomía.
· No evalúa el origen de la lesión.
· Uretrocistografía retrógrada:
· Sólo en paciente estable.
· Permite identificar sitio y extensión de la lesión (hace el diagnóstico).
· Cistoscopía:
· Permite evaluar lesión y pasar guía para instalar sonda vesical.
· RNM y TAC AP para lesiones asociadas.
Manejo inicial
· Indicaciones para drenaje vesical:
· Para medir diuresis si el paciente lo necesita.
· Manejo de retención urinaria en paciente consciente (porque le duele).
· Minimizar extravasación urinaria.
· Si fuera necesario, se puede intentar pasar una sonda Foley (gentilmente y si se tiene experiencia).
· Frente a cualquier complicación hay que detener el procedimiento.
· Cistostomía asistida por ecografía:
· Se introduce sonda por vía suprapúbica y se evita paso por la uretra.
 TRAUMA DE GENITALES EXTERNOS	
Trauma de pene
· Se le llama fractura de pene.
· Asociado a relación sexual, por rotura de la túnica albugínea en erección.
· 20% se asocia a lesión de uretra.
· Clínica:
· Se escucha un chasquido.
· Se termina inmediatamente la erección por extravasación de sangre.
· Tiene aspecto de berenjena.
Trauma escrotal
· Puede ser contuso o penetrante.
· Trauma contuso:
· Rotura testicular (de la albugínea).
· Hematocele.
· Hematoma testicular, epididimario o escrotal.
· Dislocación testicular.
· Diagnóstico:
· Historia y examen físico.
· Ecografía es de elección.
· Exploración quirúrgica cuando el daño es muy significativo, no permite describirse por ecografía.
· Objetivo es determinar si hay rotura de la albugínea.
· De haberla, es de resolución quirúrgica.
· Tratamiento conservador:
· Reposo, suspensión escrotal, AINE.
· Tratamiento quirúrgico:
· Rotura de la túnica albugínea.
· Lesiones penetrantes del escroto.
· Hematocele de gran tamaño (> 3x del testículo).
· Dislocación no reducible.