3 Ciclo menstrual

Vista previa del material en texto

CICLO MENSTRUAL 
 
• Duración normal: 28 ± 7 días. 
o 1/3 tiene cada 28 días. 
o 82% fluctúa entre 22-32 días. 
• Ciclo regular: variación interciclo de ± 2 días en una misma mujer. 
• Duración se calcula desde primer día de la menstruación hasta el día previo a la menstruación 
siguiente. 
• Regulado por múltiples factores coordinados: 
o Hipotálamo, hipófisis, FSH, LH, ovario, estradiol, endometrio. 
• Reserva ovárica: 
o Número de folículos con los que cuenta una mujer. 
o Nace con un número fijo, que se van perdiendo con los años (atresia). 
o A mayor edad, menor probabilidad de tener óvulos de buena calidad. 
• Atresia ovovitaria: 
o Proceso continuo, no se detiene con ACO, embarazo ni lactancia. 
o En vida intrauterina, el feto tiene reserva de 7.000.000 de ovocitos. 
o Al nacer, cae reserva a 2.000.000 (por apoptosis). 
o En menarquia: 400.000 ovocitos. 
o Menopausia: 500 ovocitos. 
 
Regulación neuroendocrina 
• Dirigida por hipotálamo, a través de secreción pulsátil de GnRH. 
• Activación de hipófisis produce secreción de FSH y LH, que estimulan ovario. 
• Estimulación ovárica permite selección de folículo dominante, que secreta estradiol (E2). 
• E2 hace feedback positivo con FSH, llegando a valores de 200 UI/dl y permitiendo peak de LH y 
la ruptura folicular. 
• Folículo dominante también libera inhibina desde la granulosa. 
o Feedback negativo sobre hipófisis, inhibe FSH y LH. 
• Post ovulación, el folículo dominante se vuelve cuerpo lúteo por acción de la LH. 
o Se encarga de producir progesterona. 
• Progesterona es responsable de maduración endometrial. 
o Si hay fecundación, ayuda a implantación y posteriormente a mantener anidado al 
embrión. 
o También inhibe el comienzo de un nuevo ciclo. 
• Si no hay fecundación, progesterona se mantiene hasta que desaparece cuerpo lúteo. 
o Cuando concentración es baja, ocurre la menstruación y comienza un nuevo ciclo. 
• El inicio del ciclo, E2 es bajo y FSH levemente elevado (selección de folículos). 
• A medida que se reclutan folículos, aumenta el E2 y la inhibina, disminuyendo FSH. 
• E2 llega a tal nivel que estimula peak de FSH y LH, produciéndose ovulación. 
• Post ovulación es el peak de progesterona. 
o Coincide con la ventana de implantación. 
 
• Esteroides sexuales: 
• Estrógenos se producen en granulosa del folículo, cuerpo lúteo y placenta (si hay embarazo). 
• El estradiol es el más potente, y produce: 
o Aparato genital: crecimiento y desarrollo de órganos sexuales femeninos y proliferación 
del endometrio durante el ciclo sexual. 
o Mama: crecimiento de conductos mamarios, responsables en parte de desarrollo 
mamario durante pubertad. 
o Hueso: actividad osteoblástica, ayudando a mineralización ósea. 
o Relajación de músculo liso arteriolar, aumento de HDL y disminución de LDL (explicaría 
menores enfermedades CV que hombres, antes de la menopausia). 
• Progesterona se produce en cuerpo lúteo y placenta (si hay embarazo). 
o Cambios progestacionales del endometrio. 
o Mamas: desarrollo de lóbulos (acción complementaria a estrógenos). 
o Es termógena, probablemente responsable de elevación de temperatura basal post 
ovulación. 
Ciclo ovárico 
• Dos fases separadas por la ovulación. 
• Fase folicular/estrogénica: 
o Duración variable, se selecciona folículo dominante. 
o Endometrio en fase proliferativa. 
• Fase lútea/progestativa: 
o Aparición de cuerpo lúteo, y es estable, durando 14 días. 
o Endometrio en fase secretora. 
• Según temperatura corporal, se puede denominar hipotérmica o hipertérmica. 
o En la lútea (hipertérmica), la temperatura es 0,5° mayor. 
 
Fase folicular 
 
• Tipos de folículos: 
• Al nacer, mujer cuanta con folículos primordiales (independientes de FSH). 
o Vida media: 60-65 días, luego se transforman a folículos preantrales (también 
independientes de FSH). 
o En este proceso, muchos folículos primordiales sufren atresia. 
• En adolescencia pasa a tener folículos antrales (dependientes de FSH). 
o Demora 14 días en promedio en madurar a folículo dominante preovulatorio o de Graaf 
(también dependiente de FSH). 
o Folículo preovulatorio es visible en ecografía. 
• Con aumento de edad, células de la granulosa involucionan, disminuyendo la inhibina. 
o Aumento de FSH cercano a la menopausia. 
o Folículos premenopáusicos son de peor calidad (cerca de 50% con alteraciones 
cromosómicas). 
 
• Selección de folículo dominante: 
• Escapa la atresia por selección natural, al tener mayor número de receptores para FSH. 
• Aromatización mantenida permite ambiente más estrogénico. 
• Posee mejor vascularización de la teca y granulosa. 
• FSH, además de estimular la selección del folículo dominante, induce síntesis de receptores de 
LH en la granulosa. 
o Necesario para la posterior función del cuerpo lúteo. 
• E2 en dosis bajas hacen feedback negativo con LH, pero positivo a dosis altas. 
o Induce peak preovulatorio. 
o Además, producen peak de FSH, llevando a liberación del ovocito dentro del folículo de 
Graaf. 
• Muchos folículos se reclutan simultáneamente, y solo algunos seleccionados. 
o En 99% de ciclos solo se genera un folículo dominante. 
o El 1% restante tiene codominancia, con riesgo de ovulación doble y embarazo múltiple. 
• En tratamiento de infertilidad se usan inductores de ovulación, que aumentan niveles 
endógenos de FSH. 
o Rescatan múltiples folículos de la atresia, con más riesgo de ovulación múltiple. 
o Al rescatar folículos de la atresia, la dotación folicular sigue siendo la misma (no se 
genera agotamiento de folículos de forma acelerada). 
 
Periodo ovulatorio 
• El peak de LH produce diversos procesos fisiológicos. 
• Se reinicia meiosis del ovocito que estaba detenido en la profase I desde la etapa fetal. 
• Ocurre luteinización de la granulosa. 
• Aumenta síntesis de progesterona y PGs dentro del folículo. 
o Necesarias para rotura folicular (ovulación). 
• Ovulación ocurre 12 hrs desde peak de LH. 
o 24 hrs desde que se mide LH en orina. 
o 36 hrs desde peak de estrógenos. 
• La hCG puede ser usada como hormona exógena para inducir ovulación en ciclos de 
reproducción asistida. 
o 36 hrs después de administración. 
• La progesterona y PGs, más enzimas proteolíticas, permiten digestión y rotura de la pared 
folicular, produciendo ovulación. 
 
Fase lútea 
• Requiere desarrollo folicular preovulatorio óptimo (especialmente estimulación FSH adecuada) 
y soporte continuo de LH. 
o Alteración en fase folicular produce alteración de fase lútea. 
• De inhibirse LH, se produce menstruación en los días posteriores. 
• Para evitar degradación del cuerpo lúteo se puede administrar hCG exógena. 
• Progesterona actúa a nivel central y ovárico para suprimir nuevo crecimiento folicular. 
o También induce maduración y secreción a nivel endometrial. 
• Cuerpo lúteo es mantenido por LH y luego hCG (si hay embarazo). 
o Hasta el inicio de esteroidogénesis placentaria (9-10 sem). 
• Si no hay embarazo, se produce luteolisis. 
o Involución de cuerpo lúteo y caída de progesterona, con fin del ciclo menstrual. 
 
Ciclo endometrial 
• A medida que aumentan estrógenos, aumenta grosor del endometrio. 
o Alcanza grosor máximo en la ovulación. 
• En fase lútea hay maduración: estimulación de secreción y formación de glándulas 
endometriales, que le dan características necesarias para embarazo 
• Si no hay embarazo, se produce descamación coordinada del endometrio (menstruación). 
o En pacientes con sangrados uterinos anormales, ocurre de forma descoordinada. 
o Con menstruación se recambia todo el endometrio, excepto lámina basal. 
• Se puede evaluar en ecografía. 
 
Ciclo cervical 
• Cerca de la ovulación, el moco se hace más abundante. 
o Estrógeno genera moco filante, transparente, acelular, que cristaliza en forma de 
helecho. 
o Estos cambios permiten el paso de espermatozoides al útero. 
• Cuando aumenta progesterona, el moco se vuelve ligoso, espesoy celular. 
• En mujeres con ACO no hay moco filante (no hay peak normal). 
 
Transición lútea folicular 
• Luteolisis produce nadir de E2, progesterona e inhibina. 
• 64 hrs antes de disrupción endometrial. 
• Disminución de inhibina termina con el feedback negativo de FSH. 
• Disminución de E2 y progesterona aumentan frecuencia de pulsos de GnRH, activando 
nuevamente a la hipófisis y a la FHS, para reclutamiento de folículos. 
• Aumento en FSH es fundamental para rescate de la atresia de folículos que estén alrededor del 
día 60 de desarrollo (de preantrales en adelate). 
 
Menstruación 
• Descamación generalizada del endometrio (excepto capa basal). 
• Dura en promedio 3-5 días (normal 2-7 días). 
• Se pierden en promedio 30 ml de sangre (normal < 80 ml). 
• Suele ir precedida de síntomas premenstruales. 
o Mayoría asociada a dolor pélvico cíclico (dismenorrea) producto de CU. 
o Si el dolor es cíclico, es signo de indemnidad del eje HHG. 
• Ovarios no se alternan para ovular.