ASMA OCUPACIONAL

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CAPÍTULO
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Asma ocupacion
INTRODUCCIÓN
La inhalación de diferentes agentes en el lugar de trabajo puede 
ser la causa de un asma o empeorar un asma ya existente. La pri-
mera situación, en la que la inhalación de un agente en el lugar 
de trabajo es directamente responsable de que un individuo 
padezca un asma, es lo que se conoce como asma ocupacional 
(AO). La segunda situación, en la que la inhalación de un 
agente en el lugar de trabajo conlleva un empeoramiento de 
un asma ya existente, se conoce como asma agravada por el 
trabajo (AAT). En este contexto, dado que en determinadas 
situaciones puede resultar difícil diferenciar ambas entidades, 
cada vez se usa más la expresión asma relacionada con el traba-
jo (WRA, del inglés work related asthma) para referirse a ambas 
entidades simultáneamente. Sin embargo, como se discute a 
lo largo de este capítulo, es importante su distinción, ya que el 
tratamiento, el pronóstico y las implicaciones, tanto médicas 
como sociales, que se derivan de estas dos situaciones pueden 
ser muy diferentes.
En la figura 21.1 se resumen los distintos tipos de WRA. 
En el caso del AO, según el mecanismo patogénico, puede 
distinguirse entre un AO inmunológica y un AO no inmuno-
lógica o irritativa. El AO inmunológica o por hipersensibilidad 
requiere un tiempo para que se produzca la sensibilización al 
agente causal y, por tanto, existe un período de latencia entre 
la exposición y la aparición de los síntomas. Puede deberse a 
agentes de alto peso molecular, en cuyo caso suele estar impli-
cado un mecanismo en el que interviene la inmunoglobulina E 
(IgE), o puede originarse por agentes de bajo peso molecular, 
en cuyo caso el mecanismo inmunológico mediador no suele 
estar bien definido. El AO no inmunológica hace referencia a 
aquella situación en la que el asma se induce por sustancias 
irritantes. Se distinguen dos tipos, el denominado síndrome de 
disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS, del inglés reactive 
airway dysfunction syndrome) y el AO causada por la exposición 
repetida a bajas dosis de irritantes (LDIIA, del inglés low dose 
irritant induced asthma). Algunos autores también incluyen la 
posibilidad de que la exposición frecuente a picos puntuales 
de altas dosis de irritantes pueda acabar desencadenando, a la 
larga, un asma bronquial. La existencia real de esta situación, 
conocida como HDIIA (del inglés high dose irritant induced 
asthma), todavía hoy no se ha demostrado. El WRA debe dife-
renciarse de los denominados síndromes asmatiformes (asthma 
like disorders). También debe establecerse el diagnóstico dife-
rencial con otras entidades que a veces pueden confundirse con 
un asma, como son las neumonitis por hipersensibilidad, las 
bronquiolitis, el síndrome de sensibilización química múltiple, 
la bronquitis industrial, la bronquitis eosinofílica y la dis-
función de las cuerdas vocales. A continuación se revisan, de 
manera sucesiva, el asma ocupacional propiamente dicha y el 
asma agravada por el trabajo.
ASMA OCUPACIONAL
El AO es la enfermedad respiratoria ocupacional y laboral más 
frecuente en los países industrializados y su diagnóstico suele 
tener importantes consecuencias, tanto clínicas como médico-
legales, para el paciente. A pesar de este hecho, no existe en 
la actualidad un consenso internacional sobre cómo debe 
conceptuarse esta entidad. Todas las definiciones incluyen 
el hecho de que el agente causal debe ser específico del lugar 
de trabajo. Inicialmente también se exigía que dicho agente 
desarrollara un asma por un mecanismo de sensibilización. 
Sin embargo, la evidencia de una sensibilización solo se cons-
tata en un escaso número de enfermos y, hoy en día, se sabe 
que diferentes agentes pueden causar un asma sin que exista 
sensibilización alguna. Diversas guías, entre ellas la de la Socie-
dad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), han 
propuesto definir el AO como «una enfermedad caracterizada 
por una obstrucción variable de la vía aérea o por una hiper-
respuesta bronquial debida a causas y condiciones atribuibles 
a un ambiente laboral concreto y no a estímulos externos al 
lugar de trabajo». Actualmente, en la mayoría de las guías se 
incluye el concepto de inflamación en la definición del asma 
bronquial. En este sentido, recientemente se ha modificado 
la definición de AO, incluyendo dicho concepto y, así, podría 
catalogarse el AO como una enfermedad caracterizada por una 
obstrucción variable de la vía aérea, debida a una hiperres-
puesta bronquial o a una inflamación bronquial producidas 
por causas y condiciones atribuibles a un ambiente laboral 
concreto y no a estímulos externos al lugar de trabajo.
Se calcula que el AO puede llegar a afectar hasta a 20 de 
cada 100.000 habitantes y se estima que puede ser respon-
sable del 9 al 15% de todos los casos de asma bronquial. 
Recientemente se ha podido establecer que, hasta en el 25% 
de las ocasiones en las que el comienzo del asma se da en el 
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adulto, el origen puede ser la ocupación. Hasta la actualidad 
se han descrito más de 400 agentes causantes de un AO. En la 
tabla 21.1 se detallan los más frecuentemente implicados a par-
tir de distintos registros de declaración voluntaria realizados 
en distintos países y regiones. Las diferencias existentes entre 
los diversos registros probablemente se deben a las variadas 
definiciones de AO aplicadas, a las heterogéneas poblaciones 
estudiadas y a la propia declaración voluntaria del registro. 
Esto hace que sea difícil generalizar cuál es el agente más 
habitualmente implicado en la génesis de un AO, aunque la 
mayoría de los autores está de acuerdo en que probablemente 
se trata de los isocianatos.
También es difícil establecer la prevalencia del AO en fun-
ción del agente causal. En este sentido, se calcula que pueden 
desarrollar esta enfermedad del 2 al 10% de los trabajadores 
expuestos a isocianatos, el 10% de los sujetos que tienen con-
tacto laboral con el cedro rojo, del 4 al 12% de los individuos 
que trabajan con animales de laboratorio, el 7% de los panade-
ros y del 1 al 7% de los expuestos al látex. Recientemente se ha 
estimado que alrededor del 5 al 7% de los peluqueros profesio-
nales expuestos a sales de persulfato también podría desarrollar 
un AO. Probablemente esta variabilidad depende de si los datos 
provienen de estudios epidemiológicos o clínicos, ya que en 
los primeros —basados en su mayoría en cuestionarios— se 
TABLA 21.1 Agentes principalmente implicados en el origen del asma ocupacional 
según los registros de distintos países o regiones*
SWORD
Reino Unido, 1997
PROPULSE
Quebec, 1993
ONAP
Francia, 2009
MOR
Cataluña, 2002
FROD
Finlandia, 2002
Harina 9 11,5 19 7,5 14
Isocianatos 14 17,1 6,2 15,5 1,9
Látex 3 6,6 2,5 6,9 0,3
Aldehídos 4 — 1,6 2,3 1,3
Persulfatos 1 — 9,9 12,1 1,9
Maderas 6 10,8 3,7 8 2,9
Enzimas 1 — — — 0,3
Animales de laboratorio 4 6,6 3,7 4 7,2
Colofonia — – — 0 —
Soldaduras 4 6,3 — — 3,9
Otros agentes químicos 7 3,1 — 16,7 14,4
Productos de limpieza 1 — 5,4 8,6 —
*Datos expresados en porcentajes sobre el total. Se indican los agentes cuya frecuencia etiológica individual es mayor del 1%.
FIGURA 21.1
Tipos de asma relacionada con el trabajo. IgE, inmunoglobulina E.
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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utilizanpreguntas que, en general, no permiten distinguir la 
causa primaria. La incidencia y la prevalencia del AO causadas 
por sustancias irritantes tampoco se conocen, aunque trabajos 
recientes han constatado que quizá estos agentes den cuenta 
del 11 al 15% de todos los casos de WRA.
Asma ocupacional inmunológica
El diagnóstico del AO inmunológica se basa en el del asma 
bronquial y en el hecho de poder relacionar dicha asma con 
la ocupación. Para ello son fundamentales la historia clínica, 
los análisis inmunológicos y las pruebas de función pulmonar, 
incluyendo los registros del flujo espiratorio máximo (PEF) 
y los estudios de provocación bronquial, tanto específicos 
como inespecíficos. La medida de la inflamación bronquial 
mediante métodos no invasivos también es posible que sea de 
gran ayuda, en un futuro no muy lejano, en el diagnóstico de 
esta enfermedad. En la figura 21.2, se propone un algoritmo 
diagnóstico de cómo y cuándo deben usarse estas pruebas para 
realizar, de forma correcta, el diagnóstico de un AO.
HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica típica de un AO se caracteriza por la apari-
ción de síntomas asmáticos que empeoran durante la jornada 
laboral y mejoran los fines de semana y durante los períodos 
de vacaciones. A veces, la anamnesis no es tan clara y las mani-
festaciones clínicas pueden persistir al dejar la ocupación y, 
en ocasiones, perdurar incluso en épocas en las que no hay 
exposición alguna. La latencia entre el inicio del trabajo y la 
aparición de los síntomas puede ser muy variable y oscilar 
entre semanas y años. Si se sospecha un AO, es muy importante 
detallar todos los trabajos que el individuo ha realizado a 
lo largo de su vida, intentando identificar los agentes a los 
cuales ha estado expuesto, para averiguar si pueden ser o no 
responsables del AO.
A veces, antes de la aparición de los síntomas de un asma 
y, sobre todo, si el enfermo ha estado expuesto a sustancias 
de alto peso molecular, pueden aparecer síntomas oculares, 
como escozor, lagrimeo o conjuntivitis, o síntomas nasa-
les, como congestión y rinorrea. Estos hechos deben inte-
rrogarse y valorarse correctamente y anotarse en la historia 
clínica del paciente. Asimismo, la anamnesis debe incidir en 
la existencia de posibles factores de riesgo. En este sentido, el 
hecho de fumar se ha identificado como un factor de riesgo 
de AO en el personal que trabaja con animales de laboratorio, 
mientras que las personas con atopia tienen más riesgo de desa-
rrollar un AO por la exposición a alergenos naturales, como 
son el látex, las enzimas proteicas, los derivados de animales 
de laboratorio y la soja.
Una historia clínica sugerente de un AO, incluso en un 
sujeto en contacto con un agente conocido por ser capaz de 
provocar un AO, no es suficiente para realizar el diagnóstico, 
ya que se ha demostrado que la concordancia entre lo que 
sospecha el médico y el diagnóstico final solo se observa en 
la mitad de los casos. A este respecto, un estudio reciente ha 
puesto de manifiesto que las preguntas que más se usan para 
intentar relacionar los síntomas con la exposición, como son si 
el paciente empeora con el trabajo o si mejora en los períodos 
no laborales, si bien son muy sensibles, son poco específicas, 
ya que los individuos con un asma no ocupacional o con sín-
tomas respiratorios, pero con un asma aún no diagnosticada, 
también responden afirmativamente a esas mismas preguntas.
ESTUDIOS FUNCIONALES RESPIRATORIOS
Los estudios funcionales respiratorios deben dirigirse inicial-
mente a establecer el diagnóstico del asma. En general, una 
historia clínica compatible y la demostración de una obstruc-
ción reversible en una espirometría forzada son suficientes. Se 
considera que una obstrucción es reversible cuando, al efectuar 
una prueba broncodilatadora, se observa un aumento del volu-
men espiratorio forzado en el primer segundo (FEV
1) superior 
al 12% y a 200 mL en valor absoluto, respecto al FEV1 basal. 
Sin embargo, no es infrecuente que los enfermos tengan una 
espirometría normal y una prueba broncodilatadora negativa. 
En estos casos debe averiguarse si existe o no una hiperres-
puesta bronquial. Para ello, debe recurrirse a la realización 
de pruebas de provocación bronquial inespecíficas. De estas 
pruebas, la más utilizada es la de la metacolina.
Existen diferentes métodos para llevar a cabo una provoca-
ción bronquial con metacolina. En general, en todos ellos el 
sujeto debe inhalar concentraciones crecientes de la sustancia, 
con el fin de averiguar qué concentración es capaz de producir 
una caída del FEV
1 superior al 20% del FEV1 basal (PC20, del 
inglés provocative concentration causing a 20% fall in FEV
1
 from 
baseline). La prueba se considera positiva cuando este des-
censo del FEV1 se produce con la inhalación de concentraciones 
inferiores a 8 mg/mL. Se trata de una prueba muy útil en el 
diagnóstico del AO por diversos motivos:
●	 Es la prueba con mejor sensibilidad y especificidad y, por 
tanto, con mayor rentabilidad para el diagnóstico de un 
asma bronquial.
●	 Una prueba de metacolina negativa en un paciente en el que 
se sospecha un AO y que sigue expuesto al antígeno causal 
en el momento de su realización prácticamente descarta el 
diagnóstico de AO.
●	 Descensos de la PC20 en períodos laborales en relación con 
descensos observados en períodos de no exposición tam-
bién pueden ser de gran ayuda diagnóstica, sobre todo si 
se combinan con alteraciones, en este mismo sentido, en 
el PEF.
●	 Puede mejorar la rentabilidad diagnóstica de las pruebas 
de provocación bronquial específicas (PPBE).
●	 Contribuye a la monitorización de la enfermedad una vez 
que esta se ha diagnosticado, independientemente de si el 
paciente abandona o no la exposición al agente causal.
En varios estudios se han comparado la sensibilidad y la espe-
cificidad de las pruebas de provocación bronquial inespecíficas 
con lo que se observa en las PPBE. Cuando se efectúa una única 
prueba de provocación bronquial inespecífica y el AO se debe 
a agentes de alto peso molecular, se estima que la sensibilidad 
media de la prueba es del 79,3% y la especificidad del 51,3%. 
Cuando la causa se encuentra en agentes de bajo peso mole-
cular, la sensibilidad media es del 66,7% y la especificidad 
del 63,9%. En cinco estudios en los que se han evaluado estas 
variables, sin diferenciar si el agente era de alto o de bajo peso 
molecular, se ha hallado una sensibilidad media del 83,7%, 
con una especificidad del 48,4%.
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FIGURA 21.2
Algoritmo diagnóstico del asma ocupacional. AO, asma ocupacional; IgE, inmunoglobulina E; PEF, flujo espiratorio máximo; PPBE, prueba de provocación 
bronquial específica; RADS, síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas.
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PRUEBAS INMUNOLÓGICAS
Una vez establecido el diagnóstico de asma bronquial es de 
gran ayuda, para confirmar el de AO, demostrar que existe una 
sensibilización a los agentes propios del medio laboral del 
individuo. Para comprobar esta sensibilización, pueden usarse 
técnicas in vivo (pruebas cutáneas) o in vitro (determinación de 
anticuerpos específicos, básicamente del tipo IgE). Es impor-
tante tener en cuenta, en todo caso, que evidenciar una sen-
sibilización no es sinónimo de causalidad ni de enfermedad.
En general, para las sustanciasde alto peso molecular, cuyo 
mecanismo de acción depende de la IgE, se ha comprobado 
que la prueba cutánea tiene mayor sensibilidad que la deter-
minación de anticuerpos específicos IgE por una técnica de 
enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA, del inglés enzyme-
linked immunosorbent assay). También se ha comprobado que, si 
la prueba es negativa, debido a su alta sensibilidad, en algunos 
casos incluso puede descartarse que el agente en cuestión sea 
el responsable de los síntomas del paciente. La prueba cutánea 
puede hacerse con extractos comerciales, si existen, o bien con 
extractos de fabricación propia, si se dispone de un laboratorio 
con especial dedicación al estudio del AO.
La determinación sérica de anticuerpos de tipo IgE o IgG 
específicos frente a las diferentes sustancias del entorno laboral 
puede realizarse mediante procedimientos de contrainmunoe-
lectroforesis (método cualitativo que no diferencia el isotipo 
de la inmunoglobulina) o mediante técnicas de ELISA. Estas 
últimas tienen una elevada sensibilidad y, además, permiten 
valorar la respuesta cuantitativamente. Las técnicas electrofo-
réticas de SDS-PAGE/Western Blot facilitan una identificación y 
una caracterización más precisas de las bandas de proteínas anti-
génicas causantes de la enfermedad ocupacional. Por último, 
la dosificación de antígenos en el medio ambiente, mediante 
técnicas de ELISA o de ELISA de inhibición, puede ser una ayuda 
complementaria en el diagnóstico del AO, al ofrecer la medida 
de la concentración de estos antígenos en el medio laboral.
La situación es diferente para los compuestos de bajo peso 
molecular, ya que al tratarse, en muchas ocasiones, de sus-
tancias irritantes, las pruebas cutáneas no son útiles desde un 
punto de vista diagnóstico. Además, al actuar por mecanis-
mos de acción no dependientes de la IgE, la determinación de 
anticuerpos específicos también tiene escasa utilidad, debido 
a su baja sensibilidad. Tan solo en el caso de los isocianatos 
su positividad, dada su alta especificidad, debe hacer que se 
plantee la posibilidad de un diagnóstico cierto de AO.
MONITORIZACIÓN DEL PICO DE FLUJO 
O FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO
La utilización de la determinación del pico de flujo o PEF, como 
técnica de ayuda al diagnóstico del AO, se propuso hace unos 
30 años. Inicialmente, se recomendaba efectuar una medida 
cada hora, respetando las horas de sueño. Estudios posteriores 
han puesto de manifiesto que si se llevan a cabo un mínimo 
de cuatro determinaciones diarias se consiguen resultados fia-
bles. El número de días en los que debe hacerse el registro no 
se ha establecido con exactitud y puede oscilar entre las 2 y las 
8 semanas. En general, se admite que un tiempo mínimo de 2 
semanas, durante las cuales el paciente está en contacto con el 
agente causal, y un período de entre 7 y 10 días en los que no 
hay exposición pueden ser suficientes para permitir una correcta 
diferenciación e interpretación del registro. Existen distintos 
métodos para analizar el PEF. En general, el más usado es el 
visual directo, que requiere una cierta experiencia por parte del 
lector. Este método se ha demostrado más sensible y específico 
que los diversos procedimientos estadísticos existentes para 
valorar el registro del PEF. También se ha propuesto un sistema 
de análisis automático, para el que no se requiere experiencia 
por parte del lector (OASYS-2), cuya sensibilidad se cifra en el 
69%, y su especificidad, en el 94%. En general se aceptan como 
significativas las variaciones del PEF que son superiores al 20%.
Los estudios iniciales sobre la sensibilidad y la especificidad 
del PEF, tomando como referencia las PPBE, pusieron de mani-
fiesto que esas variables podían oscilar entre el 86 y el 87%, y 
entre el 84 y el 89%, respectivamente. Sin embargo, debe tener-
se en cuenta que el PEF puede subestimar los cambios de la 
vía aérea, que pueden falsificarse los resultados, que puede ser 
difícil la interpretación de los datos y que el registro puede 
estar sujeto, en definitiva, a una gran cantidad de errores, sobre 
todo cuando el cumplimiento por parte del enfermo es bajo. 
Por todo ello, la experiencia y una correcta interpretación de 
las cifras obtenidas resultan imprescindibles.
Dos estudios recientes, efectuados por grupos de inves-
tigadores con grandes conocimientos en esta enfermedad, han 
evidenciado que, en el contexto de la práctica clínica habitual, 
la sensibilidad y la especificidad de la medición del PEF oscilan 
alrededor del 60%. Además, algunos autores han propuesto que 
la adición al registro del PEF del recuento de eosinófilos encon-
trados en el esputo inducido, de la PC20 de la metacolina o de la 
medida del pH del condensado del aire exhalado en períodos de 
trabajo y en tiempos en los que se está fuera de él pueden mejorar 
la sensibilidad y la especificidad hasta aproximarlas a un 80%.
PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL ESPECÍFICA
La PPBE es el procedimiento de referencia en el diagnóstico del 
AO. Se trata de una técnica fundamental para poder identificar 
nuevos materiales responsables del asma, para reconocer el agen-
te específicamente implicado, cuando un paciente está expuesto 
a más de un agente causante de un AO en su ámbito laboral, y 
para establecer los mecanismos patogénicos a través de los cuales 
se produce la reacción asmática. A pesar de que algunos autores 
no la consideran de rutina, dada su complejidad y el consumo 
de tiempo que conlleva, para otros muchos no existen dudas 
sobre que debe llevarse a cabo cuando se tienen posibilidades 
de acceso a la misma, independientemente de los resultados que 
se hayan obtenido en otras pruebas complementarias.
La exposición específica puede llevarse a cabo de dos mane-
ras diferentes en función de la naturaleza del agente causal. 
Cuando este es soluble y el mecanismo inmunológico está 
mediado por la IgE, se preparan soluciones con concentracio-
nes crecientes de dicho agente, que se administran en forma 
de aerosol mediante un nebulizador. La concentración con la 
que se inicia la prueba se calcula mediante una fórmula basada 
en la PC20 del test de la metacolina y en la concentración 
antigénica más pequeña que es capaz de generar una respuesta 
cutánea positiva. A los 2, 5 y 10 minutos después de cada nebu-
lización se realiza una espirometría. Se considera que la prueba 
es positiva cuando se produce un descenso del FEV1 superior 
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al 20% del valor basal. Los resultados se expresan como PC20 
o PD20 (del inglés provocative cumulative dose causing a 20% 
fall in FEV
1
 from baseline) del alergeno, según se utilice o no un 
dosímetro. Durante las 24 horas posteriores a la inhalación 
es importante monitorizar el FEV1 cada hora, con el objeto de 
evidenciar una eventual respuesta tardía (descenso del FEV1 
superior al 20% en las 3-6 horas siguientes a la inhalación).
Cuando el agente no es soluble, la exposición debe realizarse 
en una cabina de provocación (fig. 21.3). La prueba se basa en 
lograr que en el interior de esa cabina exista una atmósfera con 
una concentración conocida del agente causal. La producción 
de esa atmósfera depende, asimismo, de dicho agente. Si el mis-
mo está en forma de polvo, se genera haciendo que el enfermo 
traspase el producto de una bandeja a otra. Cuando se trata de 
gases o vapores, los métodos para conseguir una determinada 
concentración pueden dividirse en estáticos o dinámicos. En los 
sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con 
otra de aire, para originar una determinada concentración. En 
los sistemas dinámicos, el flujo de aire y la adición delgas a este 
flujo se controlan para conseguir un índice conocido de dilución. 
Estos sistemas ofrecen un flujo continuo y permiten un cambio 
rápido y predecible de la concentración, favoreciendo así una 
buena mezcla y minimizando las pérdidas debidas a la absorción 
por las paredes de la cámara. Finalmente, en ocasiones, la única 
alternativa posible es reproducir las condiciones laborales en la 
propia cabina de provocación. En algunos centros muy especia-
lizados se han ideado equipos de circuito cerrado, que permiten 
obviar las cabinas y que, en teoría, logran graduar mejor la expo-
sición y hacerla más segura para el personal sanitario.
Una vez conseguida esta atmósfera se introduce al paciente 
en la cabina durante un tiempo, que debe individualizarse para 
cada enfermo en función de las características de su asma. Tras 
la exposición, se mide el FEV
1 cada 10 minutos y luego cada 
hora, durante 24 horas. La prueba se considera positiva cuando 
se produce un descenso del FEV1 superior al 20% del valor 
basal. Si es negativa, ha de procederse a aumentar el tiempo 
de exposición en días sucesivos. Los resultados se expresan en 
gráficas en las que se registra el porcentaje de caída del FEV1 
en función del tiempo, tal y como se refleja en la figura 21.4.
FIGURA 21.4
Representación gráfica de los resultados de la prueba de provocación bronquial específica. A. Reacción precoz. B. Reacción tardía. C. Reacción dual. 
D. Otras. FEV
1
, volumen espiratorio forzado en el primer segundo.
FIGURA 21.3
Cabina diseñada para la realización de pruebas de provocación bronquial 
específica.
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Enfermedades de las vías aéreas
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Recientemente se ha sugerido que las PPBE deben llevarse a 
cabo en el propio lugar de trabajo del paciente. Si bien este tipo 
de exposición aún no se ha estandarizado, lo que se propone 
es medir in situ el FEV1 basal, la PC20 de la metacolina o el 
número de eosinófilos del esputo inducido. En un primer día 
se expone al sujeto al agente causal, en su trabajo habitual, 
durante 1 hora y se monitoriza el FEV1 durante las 24 horas 
siguientes. Si no se encuentran alteraciones, al día siguiente se 
efectúa una nueva exposición durante 2 horas y, si tampoco 
se logran resultados, durante 4 horas un tercer día y, luego, si 
siguen sin obtenerse datos, durante 8 horas en días sucesivos 
hasta un total de 15 días, monitorizando siempre el FEV
1. A los 
15 días se realiza un nuevo test de metacolina y se determina 
la PC20 de la metacolina. Asimismo, se hace un recuento del 
número de eosinófilos en un esputo inducido. Si no se apre-
cian cambios significativos en estas pruebas, puede descartarse 
definitivamente la existencia de un AO.
Aunque la PPBE es, sin duda, la referencia en el diagnós-
tico del AO, es importante conocer que pueden existir fal-
sos positivos y falsos negativos. En general, los primeros se 
observan cuando el enfermo tiene un asma lábil, cuando la 
propia maniobra ventilatoria de la espirometría induce una 
obstrucción o cuando, por utilizar dosis altas del agente causal, 
se provoca un síndrome reactivo de disfunción de la vía aérea. 
Al contrario, pueden aparecer resultados falsamente negativos 
si el paciente recibe un tratamiento broncodilatador o antiin-
flamatorio tópico o sistémico, si el período de no exposición 
al agente —previo a la realización de la prueba— ha sido 
excesivamente prolongado o si se utilizan agentes erróneos.
Asma ocupacional no inmunológica
Clásicamente se definía el AO no inmunológica como aquella 
asma que aparecía tras la exposición laboral a altas dosis de 
un agente irritante, sin que existiera un período de latencia. Es 
decir, se trataba básicamente de pacientes con un RADS. Sin 
embargo, en los últimos años han aparecido dudas sobre si 
la exposición a bajas dosis de un irritante durante un tiempo 
prolongado puede causar un asma o, incluso, si repetidas expo-
siciones a altas dosis de sustancias irritantes incapaces de causar 
un RADS pueden acabar ocasionando un asma. En este sentido, 
son cada vez más los autores que dividen el asma inducida por 
compuestos irritantes en asma inducida por irritantes de forma 
aguda (AIIA o RADS), LDIIA y asma inducida por exposiciones 
repetidas a picos puntuales de altas dosis de irritantes (HDIIA).
SÍNDROME DE DISFUNCIÓN REACTIVA 
DE LAS VÍAS AÉREAS
Casi todos los autores están de acuerdo en que el RADS o AIIA 
se produce por un mecanismo tóxico directo. Efectivamente, 
una alta exposición a un agente tóxico conlleva un daño epi-
telial que desencadena una cascada de cambios, incluyendo la 
inflamación de la vía aérea y los procesos de remodelado bron-
quial. El daño epitelial condiciona, además, una inflamación 
neurogénica como resultado de la activación de las vías reflejas 
no adrenérgicas y no colinérgicas (NANC). La inflamación 
crónica que se observa cuando se realizan biopsias bronquiales 
probablemente se debe a la combinación de ambos efectos. La 
liberación de mediadores secundaria a la activación de las vías 
reflejas NANC, así como la de otras sustancias por los macrófa-
gos alveolares, los mastocitos, los eosinófilos y los neutrófilos, 
puede originar lesiones por acción tóxica directa u ocasionar un 
reclutamiento de linfocitos. Todo ello con la subsiguiente cas-
cada liberadora de citocinas, que conduce a una perpetuación 
de la respuesta inflamatoria.
El diagnóstico del RADS o AIIA se establece a partir de 
criterios clínicos: ausencia de síntomas respiratorios previos; 
exposición a un gas, humo o vapor que esté presente en concen-
traciones elevadas y tenga cualidades irritantes; inicio de los 
síntomas dentro de las primeras 24 horas tras la exposición y 
persistencia durante al menos 3 meses; síntomas similares a los 
del asma, con tos, sibilancias y disnea; y evidencia objetiva de 
un asma bronquial, descartándose otro tipo de enfermedades 
broncopulmonares.
Al tratarse de un diagnóstico clínico, no existen pruebas 
objetivas que puedan confirmar ese diagnóstico. A este res-
pecto, identificar un asma a partir del estudio de la función 
pulmonar, principalmente mediante las pruebas de provoca-
ción bronquial inespecíficas y el test de metacolina, adquiere 
una gran relevancia porque proporciona una mayor solidez 
al diagnóstico del RADS. Además, las pruebas de provoca-
ción bronquial inespecíficas son fundamentales para seguir 
la evolución de estos pacientes, para decidir el momento de 
su reincorporación a su trabajo habitual y para establecer un 
pronóstico definitivo. En efecto, constatar que están mejorando 
generalmente implica que se está produciendo una recupera-
ción de la enfermedad.
Los estudios que pueden efectuarse en el medio laboral del 
paciente, al contrario de lo que sucede en el AO inmunológica, 
no suelen ser de gran ayuda. Y ello es así porque no suelen 
persistir en el medio laboral las condiciones medioambientales 
que originaron el síndrome. Existen dudas en relación con el 
papel que desempeñan en el diagnóstico del RADS los métodos 
no invasivos de análisis de la inflamación bronquial. En tal 
sentido, algunos autores han apuntado que la observación 
de un incremento en el número de neutrófilos en el esputo 
inducido puede ser de ayuda diagnóstica, así como también 
la comprobación de un aumento en la concentración de óxido 
nítrico (NO) exhalado (FeNO).
ASMA OCUPACIONAL POR DOSIS BAJAS 
DE SUSTANCIAS IRRITANTES
La posibilidad de que la exposición crónica a dosis bajas de 
un agente irritante ocasione un asma es un hecho que todavía 
hoy está en discusión. Aunque se han descrito varios casos 
de AO por dosis bajas de sustancias irritantes (LDIIA), tan 
solo un estudio ha demostrado una relación entre el nivel de 
la hiperrespuesta bronquial y el grado de exposicióna dosis 
bajas del agente causal a lo largo del tiempo. Sin embargo, no 
se ha podido confirmar este hecho en otro trabajo realizado 
a más largo plazo.
El diagnóstico de esta entidad es básicamente clínico. En 
efecto, debe sospecharse esta enfermedad cuando un traba-
jador expuesto a un irritante comienza, sin que se documen-
te ninguna sobreexposición, con síntomas asmáticos, con 
independencia del tiempo transcurrido desde la exposición. 
Es fundamental establecer un diagnóstico correcto de asma 
bronquial. Este debe basarse en una prueba de provocación 
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bronquial inespecífica que, al igual que en el RADS, también 
sirve para el control posterior de la enfermedad y, probable-
mente también, para determinar el pronóstico. El papel que 
pueden desempeñar las PPBE en el diagnóstico aún no se ha 
establecido.
ASMA OCUPACIONAL POR EXPOSICIÓN 
A PICOS PUNTUALES DE ALTAS DOSIS 
DE SUSTANCIAS IRRITANTES
Algunos autores sostienen que la exposición de forma crónica a 
picos puntuales de altas concentraciones de sustancias irritantes 
también puede ser la causa de un AO. En general, se trata de 
trabajadores que, de modo casi siempre accidental, se expo-
nen a altas dosis de un agente irritante, que si bien de manera 
inmediata no generan síntomas respiratorios, tras sucesivas 
exposiciones acaban produciendo una clínica compatible con 
un asma y se asocian con una prueba de metacolina positiva. 
Los agentes tradicionalmente implicados en este tipo de asma 
son el cloro y el ozono. Se ha demostrado que los individuos 
que sufren una sobreexposición a estos gases, aun estando asin-
tomáticos, pueden ver reducido su FEV
1 en comparación con 
el de las personas que nunca han sufrido tal sobreexposición.
La relación que guarda esta entidad con el RADS es des-
conocida. La diferenciación entre ambas entidades se basa en 
la historia clínica. En el RADS los síntomas aparecen en las 24 
primeras horas tras la exposición, mientras que en el HDIIA los 
síntomas pueden surgir tras años de exposiciones puntuales a 
altas dosis del compuesto irritante.
ASMA AGRAVADA POR EL TRABAJO
La expresión asma agravada por el trabajo (AAT) hace referencia 
a una situación en la que se constata un empeoramiento de un 
asma preexistente o concomitante como consecuencia de una 
exposición ambiental en el lugar de trabajo. Este tipo de asma 
se manifiesta por un aumento en la frecuencia o en la grave-
dad de los síntomas o por un incremento de la medicación 
necesaria para controlar la enfermedad durante las jornadas 
laborales. El diagnóstico se realiza constatando la aparición 
de cambios en el diámetro bronquial, en el grado de hiperres-
puesta bronquial o en los niveles de inflamación de la vía aérea 
en relación con la exposición que ocurre en el trabajo.
Aunque los datos disponibles son escasos, la prevalencia 
del AAT parece ser superior a la del AO. Además, diferenciar 
ambas entidades es relevante en cuanto a que, según los 
conocimientos actuales, tan solo en los casos graves de AAT 
el operario debe ser apartado de su puesto laboral. En este 
sentido, algunos autores proponen diferenciar ambas entidades 
en función únicamente de la historia clínica, aceptando que 
se trata de un AAT si ya existe un asma antes de la ocupación 
y el paciente refiere un empeoramiento de los síntomas en 
relación con el trabajo. Sin embargo, esta opción parece muy 
simplista, ya que también cabe la posibilidad de que el enfermo 
tenga un asma antes de tener su ocupación y que pueda desa-
rrollar luego un AO. También puede ser que el asma aparezca 
durante la vida laboral sin que se deba a agentes específicos 
del lugar de trabajo, pero sí que se agrave por esos agentes. En 
la actualidad, casi todos los autores proponen la realización 
de una PPBE para diferenciar ambas entidades. En el caso de 
que la PPBE sea positiva, el individuo debe catalogarse como 
portador de un AO. Si es negativa, debe entenderse que es 
portador de un AAT. En la figura 21.5 se propone un algoritmo 
diagnóstico para esta entidad.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO
En general se acepta que el mejor tratamiento para el AO inmu-
nológica es que el paciente evite el contacto con el agente 
causal. Este hecho conlleva la toma de importantes decisiones 
socioeconómicas. En el caso de que el individuo no pueda ser 
reubicado en otro puesto de trabajo, debe evaluarse una posi-
ble incapacidad laboral. En este sentido, un estudio reciente 
realizado en Italia con 25 personas con un AO, en el que 13 
enfermos pudieron abandonar la exposición, se constató que, si 
bien estos sujetos mejoraban clínicamente, se producía un con-
siderable deterioro económico y una importante degradación 
social en 9 de ellos. En los 12 sujetos que no abandonaron el 
trabajo habitual, tan solo en 2 se constató ese deterioro, aun-
que todos ellos empeoraron desde un punto de vista clínico. 
De hecho, en el Reino Unido se ha calculado que de cada tres 
trabajadores con un AO que dejan su ocupación, uno sigue 
sin trabajar en los 3-5 años posteriores al diagnóstico.
Por ello resulta evidente que es fundamental que el diagnós-
tico del AO sea absolutamente correcto. También es de gran 
trascendencia asegurarse de que, en efecto, la evitación del 
agente causal mejora el pronóstico de la enfermedad, hecho 
que sin embargo aún no se ha confirmado hasta la fecha. Si 
bien numerosos trabajos se han dirigido a evaluar la evolución 
de los pacientes en función de su permanencia en contacto con 
el agente causal, la mayoría de estos estudios se han basado en 
un escaso número de casos. Esto dificulta el establecimiento 
de conclusiones definitivas. De hecho, se sabe que en muchos 
de los individuos que tienen un AO la enfermedad persis-
te durante muchos años después de haber abandonado la 
exposición. Parece ser que los factores que pueden contribuir a 
perpetuar las manifestaciones clínicas podrían ser la existencia 
de un largo período de exposición previo a la aparición de los 
síntomas, el retraso en el diagnóstico, con una prolongada 
duración de esos síntomas, y, finalmente, la intensidad de los 
síntomas cuando se identifica el proceso por primera vez.
El efecto del tabaco y de la edad en la recuperación de los 
pacientes no se conoce, si bien diferentes estudios sugieren 
que las manifestaciones clínicas son más persistentes en los 
individuos de mayor edad. Una reciente revisión sistemática 
de la literatura científica ha puesto de manifiesto que apro-
ximadamente en el 26-30% de los enfermos con un AO la 
hiperrespuesta bronquial se negativiza al suprimir la exposición 
al agente causal. En diversos trabajos se ha evidenciado que 
la hiperrespuesta bronquial mejora a medida que aumenta el 
tiempo transcurrido sin contacto con el antígeno, aunque esta 
mejoría es más rápida en los primeros 2,5 años tras el cese de 
la exposición.
Los factores que determinan la persistencia y la gravedad 
de la hiperrespuesta bronquial en los sujetos con un AO que 
abandonan el contacto con el agente causal no se conocen. 
Algunos autores sugieren que una buena función pulmonar y 
una PC20 en la prueba de la metacolina elevada en el momen-
to del diagnóstico se asocian con un mejor pronóstico. Sin 
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SECCIÓN III
Enfermedades de las vías aéreas
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embargo, otros estudios parecen relacionar la mejoría con la 
duración de la exposición. En general, cuando un paciente conun AO inmunológica se mantiene en contacto con el agente 
causal no suele producirse mejoría clínica alguna, a pesar de 
que se instaure un tratamiento farmacológico. En el caso con-
creto de los isocianatos, diversos autores han evidenciado que 
no solo no existe mejoría clínica alguna, sino que, además, se 
origina un deterioro de la función pulmonar y un aumento de 
la hiperrespuesta bronquial.
La situación es radicalmente diferente en el caso del AO 
no inmunológica. En el caso del RADS, una vez producida 
la exposición, la administración de altas dosis de corticoes-
teroides parece que puede mejorar el pronóstico. No obs-
tante, muchos de los individuos con un RADS continúan con 
síntomas respiratorios y con una hiperrespuesta bronquial años 
después de la exposición. Cuando esto ocurre, los enfermos 
deben tratarse como cualquier otra persona asmática. Una 
vez estabilizado el paciente, este puede volver a su puesto de 
FIGURA 21.5
Algoritmo diagnóstico del asma relacionada con el trabajo (ART), también útil para la distinción entre un asma ocupacional (AO) inmunológica y un asma 
agravada por el trabajo (AAT). Esta figura es complementaria de la figura 21.2. FEV
1
, volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF, flujo 
espiratorio máximo; HRBI, hiperreactividad bronquial inespecífica; IgE, inmunoglobulina E.
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trabajo, siempre y cuando no esté incapacitado para desem-
peñarlo y las condiciones higiénicas sean las adecuadas. En 
todo caso deben evitarse las concentraciones irritantes de los 
agentes causales. La experiencia respecto a la terapia y a la 
evolución de los individuos que padecen un LDIIA o un HDIIA 
es prácticamente nula.
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