Urología

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ANATOMÍA
Las estructuras anatómicas que pertenecen al campo de la cirugía 
genitourinaria incluyen riñones, glándulas suprarrenales, uréteres, 
vejiga, próstata, vesículas seminales, uretra, conducto deferente 
y testículos. Algunas de estas estructuras están situadas fuera 
del peritoneo, pero la cirugía urológica a menudo implica acceso 
intraperitoneal a los riñones, vejiga y ganglios linfáticos retrope-
ritoneales. Además, los urólogos deben estar familiarizados con 
las técnicas de cirugía intestinal para los fines de una derivación 
urinaria y el aumento vesical.
Riñones y glándulas suprarrenales
Los riñones son órganos retroperitoneales pares cubiertos por una 
capa fibroadiposa: la fascia de Zuckerkandl en la parte posterior 
y la fascia de Gerota por la anterior. En dirección posteroexterna 
están rodeados por el músculo cuadrado lumbar y en dirección 
posterointerna por el músculo psoas. En dirección anterior están 
limitados por la capa posterior del peritoneo. En el lado izquierdo 
el bazo se encuentra en dirección superoexterna, separado de los 
riñones y de la fascia de Gerota por el peritoneo. En el lado dere-
cho, el hígado se ubica en dirección superior y anterior y también 
está separado de dichas estructuras por el peritoneo. La segunda 
porción del duodeno se encuentra en estrecha proximidad con los 
vasos renales derechos y durante la cirugía renal esta porción del 
intestino debe movilizarse en dirección anterointerna (maniobra 
de Kocher) para lograr el control vascular. Las arterias renales, 
en la configuración típica, son vasos únicos que se extienden de 
la aorta y que se ramifican en varias arterias segmentarias antes 
de entrar al seno renal. La arteria renal derecha pasa por detrás de 
la vena cava y es significativamente más larga que la arteria renal 
izquierda. En ocasiones, el riñón está irrigado por una segunda 
arteria renal, una arteria renal accesoria, por lo general hacia el 
Anatomía 1651
Riñones y glándulas suprarrenales / 1651
Uréter / 1652
Vejiga y próstata / 1652
Pene / 1652
Escroto y testículos / 1653
Tumores urológicos malignos 1653
Cáncer vesical / 1653
Cáncer testicular / 1654
Cáncer renal / 1655
Cáncer prostático / 1657
Traumatismos 1658
Riñón / 1658
Uréter / 1659
Vejiga / 1660
Uretra / 1660
Testículos / 1660
Pene / 1661
Urgencias 1661
Retención aguda de orina / 1661
Torsión testicular / 1662
Gangrena de Fournier / 1663
Priapismo / 1663
Parafimosis / 1664
Pielonefritis enfisematosa / 1664
Infecciones 1664
Cistitis / 1664
Pielonefritis / 1664
Prostatitis / 1664
Orquiepididimitis / 1665
Obstrucción de la porción distal 
de las vías urinarias 1665
Hiperplasia prostática benigna / 1665
Estenosis de uretra / 1665
Obstrucción de la porción proximal 
de las vías urinarias 1665
Litiasis urinaria / 1666
Fibrosis retroperitoneal / 1666
Urología pediátrica 1667
Obstrucción de la unión ureteropélvica / 1667
Reflujo vesicoureteral / 1667
Ureterocele / 1667
Válvulas uretrales posteriores / 1667
polo inferior. Dentro del riñón no existe flujo arterial anastomó-
tico, por lo que estos órganos son proclives al infarto cuando se 
interrumpen las ramas arteriales. Las venas renales, con trayecto 
anterior a las arterias renales, drenan en la vena cava de manera 
directa. La vena renal izquierda pasa por delante de la aorta y es 
mucho más larga que su contraparte derecha. Esto explica por qué 
la mayoría de los cirujanos prefiere obtener el riñón izquierdo para 
el trasplante con donador vivo. La vena renal tiene continuidad con 
la vena gonadal izquierda, vena suprarrenal inferior izquierda y 
vena lumbar. Dichas venas proporcionan un drenaje adecuado para 
el riñón izquierdo en aquellos casos en que se interrumpe el dre-
naje a la vena cava. La vena renal derecha no tiene drenaje venoso 
colateral.
El sistema colector de los riñones está compuesto por varios 
cálices mayores y menores que se fusionan en la pelvis renal, la 
cual puede encontrarse en posición intrarrenal o extrarrenal. La pel-
vis renal disminuye su calibre hasta la unión ureteropélvica (UPJ, 
ureteropelvic junction) donde se une con el uréter.
Las glándulas suprarrenales se encuentran en dirección supe-
rointerna con respecto a los riñones y están contenidas en la fascia 
de Gerota. Existe una fascia de Gerota entre el riñón y la glán-
dula suprarrenal. Sin embargo, en presencia de tumor o proceso 
inflamatorio la glándula suprarrenal puede adherirse al riñón y la 
separación podría ser difícil. La irrigación arterial de las glándu-
las suprarrenales proviene de las arterias frénica inferior, aorta y 
pequeñas ramas de las arterias renales. El drenaje venoso de la 
glándula izquierda se lleva a cabo principalmente a través tanto de 
la vena frénica inferior como de la vena renal izquierda por medio 
de la vena suprarrenal inferior. En el lado derecho, la glándula 
suprarrenal vierte su contenido en una vena muy corta (< 1 cm) a 
la vena cava. Puede producirse su avulsión con la tracción mode-
rada y ser el origen de una hemorragia difícil de controlar
Urología
Karim Chamie, Jeffrey La Rochelle, 
Brian Shuch y Arie S. Belldegrun40capítulo 
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Uréter
Los uréteres son estructuras musculares que siguen un trayecto ante-
rior al músculo psoas desde la pelvis renal a la vejiga. La irrigación 
de la porción proximal del uréter proviene de la aorta y la arteria 
renal y se origina principalmente del borde interno. Sin embargo, 
una vez que cruza los vasos iliacos al nivel del borde pélvico, cerca 
del sitio donde se bifurcan estos vasos, su irrigación proviene de 
ramas externas de las arterias iliacas. La irrigación tiene implica-
ciones en el tratamiento de las lesiones de uréter. Para movilizar 
la parte distal del uréter para su anastomosis es necesario liberarlo 
de sus adhesiones laterales, lo cual causa isquemia, por lo que las 
lesiones ureterales distales casi siempre se corrigen mediante la 
anastomosis de la parte proximal del uréter con la vejiga. 
Los uréteres trascurren a lo largo de la pared lateral de la 
pelvis y pasan bajo las arterias uterinas en las mujeres, lo que los 
hace vulnerables a la lesión durante la histerectomía, sobre todo en el 
contexto de una hemorragia pélvica. Penetran en la vejiga en la cara 
externa de su base. Atraviesan la musculatura vesical en ángulo 
oblicuo y drenan en la vejiga al nivel de los orificios ureterales que 
se encuentran relativamente cercanos a la uretra.
Vejiga y próstata
La vejiga se ubica en el espacio retropúbico en posición extrape-
ritoneal. Una parte de la porción superior de la vejiga se encuen-
tra adyacente al peritoneo, de forma que las perforaciones en este 
sitio pueden ocasionar fuga intraperitoneal de orina. Las relacio-
nes anatómicas de la vejiga dependen del grado de llenado. Una 
vejiga muy distendida puede proyectarse por arriba de la cicatriz 
umbilical. Con volúmenes fisiológicos (200 a 400 ml) es poca la 
proporción en la cual la vejiga se ubica en el abdomen. El colon 
sigmoides se ubica en dirección superoexterna y puede adherirse o 
formar una fístula con la vejiga como consecuencia de una diver-
ticulitis. El recto se ubica en sentido posterior con respecto a la 
vejiga en varones, en tanto que la vagina y el útero se encuentran 
en dirección posterior en mujeres.
En varones la próstata tiene continuidad con el cuello vesi-
cal y la uretra la atraviesa. La próstata tiene un componente muy 
significativo de músculo liso y puede proporcionar continencia uri-
naria aun en ausencia de un esfínter externo de músculo estriado. 
Puntos clave
1 En el tratamiento quirúrgico del cáncer vesical invasor es esen-
cial la disección amplia de los ganglios linfáticos.
2 Los pacientes con cáncer testicular sin evidencia radiográfica 
de metástasis a menudo tienen depósitos microscópicos de la 
enfermedad y requieren tratamiento adyuvante o vigilancia 
muy estrecha.
3 La nefrectomía parcial es la base del tratamiento para los tumores 
renales pequeños, mientras que la nefrectomía radicalpropor-
ciona un beneficio en la supervivencia en caso de enfermedad 
metastásica. 
4 Casi todos los traumatismos renales pueden tratarse de manera 
conservadora, la intervención renal temprana se reserva para 
casos con hemorragia persistente o con lesiones vasculares o 
ureterales. 
5 Las lesiones ureterales distales sólo deben tratarse con uretero-
neocistostomía (reimplantación vesical) por la elevada tasa de 
fracaso de las uretero-ureterostomías distales.
6 Las perforaciones vesicales extraperitoneales pueden tratarse 
en forma conservadora, pero la perforación intraperitoneal por 
lo común requiere reparación quirúrgica.
7 Casi todos los episodios de retención aguda de orina pueden 
tratarse en forma conservadora con medidas tales como dismi-
nución en el uso de narcóticos e incremento de la ambulación.
8 La torsión testicular es una urgencia donde el éxito en el 
salvamento testicular tiene relación inversa con el retraso en 
la reparación, de forma que los casos con alto grado de 
sospecha clínica no deben esperar por el diagnóstico 
radiológico.
9 La gangrena de Fournier es un trastorno potencialmente 
letal que requiere desbridamiento intensivo y vigilancia 
estrecha por la frecuente necesidad de desbridamiento 
repetido.
10 La mayor parte de los cálculos ureterales pequeños se 
expulsan de manera espontánea o con el tratamiento 
médico, pero en caso de cálculos más grandes (> 6 mm) es 
mejor recurrir a la colocación de endoprótesis ureteral o 
litotripsia.
Los ligamentos puboprostáticos unen la próstata con la sínfisis del 
pubis; en las fracturas pélvicas a menudo aparecen lesiones proxi-
males en la uretra por la tracción ocasionada por estos ligamentos. 
Entre la próstata y el recto se encuentra la fascia de Denonvilliers, 
la cual es la principal barrera anatómica que evita que el cáncer 
prostático penetre en forma regular hacia el recto. Justo distal al 
vértice de la próstata se encuentra el esfínter externo (voluntario) 
que es parte del diafragma genitourinario.
Pene
El pene está compuesto de tres cuerpos principales, junto con fas-
cias, estructuras neurovasculares y piel. Los cuerpos cavernosos 
son estructuras pares, cilíndricas y son los principales cuerpos 
eréctiles del pene. En dirección proximal yacen sobre el borde 
interno de la rama inferior del pubis en el perineo. En dirección 
distal se unen sobre sus bordes internos y forman la porción pén-
dula del pene. Los cuerpos cavernosos consisten en una capa 
externa resistente denominada túnica albugínea y en un tejido 
sinusoidal esponjoso, que al llenarse de sangre da origen a la erec-
ción. Los dos cuerpos cavernosos tienen numerosas interconexio-
nes vasculares, de forma que funcionan como un compartimiento. 
Las arterias carvernosas son ramas de la arteria peniana y siguen 
su trayecto en el centro del tejido sinusoidal de los cuerpos caver-
nosos. El tejido sinusoidal está inervado por los nervios caverno-
sos, nervios autonómicos que se originan en el plexo hipogástrico 
y desempeñan una función decisiva en la erección. Antes de entrar 
al pene los nervios cavernosos transcurren inmediatamente adya-
centes a la próstata, lo que explica que a menudo sufran daño 
durante la prostatectomía radical. La lesión o la tracción excesiva 
de estos nervios pueden causar disfunción eréctil. En la cara infe-
rior del pene se encuentra el cuerpo esponjoso, que rodea la uretra. 
El cuerpo esponjoso no tiene las mismas capas que los cuerpos 
cavernosos, por lo que no alcanza la misma firmeza durante la 
erección. La punta del pene, llamada glande, se continúa con el 
cuerpo esponjoso. Esto resalta el hecho de que cuando un individuo 
desarrolla priapismo, la erección persiste por más de cuatro horas 
no relacionada con estimulación sexual, los dos cuerpos caverno-
sos permanecen rígidos, mientras el glande (derivado del cuerpo 
esponjoso) puede encontrarse blando.1652
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U
ROLOGÍA
CAPÍTU
LO 40
Alrededor de los tres cuerpos del pene están la fascia dartos 
externa y la fascia de Buck interna. Los nervios dorsales del pene, 
que proporcionan la sensibilidad a la piel peniana, provienen de los 
nervios pudendos y junto con las arterias dorsales del pene, trans-
curren por el dorso del pene dentro de la fascia de Buck. El paquete 
neurovascular del pene debe evitarse durante la exploración quirúr-
gica para reparar lesiones o realizar una reconstrucción, ya que su 
lesión puede causar disfunción eréctil y eyaculatoria permanente.
Escroto y testículos
El escroto es una estructura muy amplia que contiene los testículos 
y los epidídimos. Debido a su posición colgante, puede acumular 
edema considerable cuando se sobrecarga de líquido al paciente. 
Además, como tiene gran capacidad, cualquier hemorragia signi-
ficativa produce la acumulación de grandes hematomas, incluso 
del tamaño de una pelota de baloncesto. Por debajo de la piel, de 
superficial a profunda se encuentran el dartos, la fascia esper-
mática externa, fascia cremastérica y fascia espermática interna. 
Estas capas no siempre pueden diferenciarse. Por debajo de la fas-
cia interna se encuentran las capas parietal y visceral de la túnica 
vaginal, entre las cuales se forman los hidroceles; la capa visceral 
se encuentra adherida a los testículos. La túnica albugínea es la 
capa externa del testículo y no tiene capacidad de distensión. En el 
interior de la túnica se encuentran los túbulos seminíferos. El tes-
tículo recibe su irrigación desde el polo superior a través del cordón 
espermático. Además del conducto deferente, el cordón contiene 
tres fuentes separadas de flujo sanguíneo arterial: la arteria testicu-
lar, que es rama de la aorta por debajo de la arteria renal, la arteria 
cremastérica y la arteria del conducto deferente. La interrupción 
del flujo de una de estas arterias durante la vasectomía o cirugía 
inguinal no ocasiona isquemia testicular. Algunos niños nacen con 
un testículo abdominal no descendido. A menudo es difícil obtener 
la longitud suficiente para colocar los testículos en el escroto. En 
estos casos, la arteria testicular se liga en una operación de primera 
etapa y luego se traslada al escroto en un segundo procedimiento 
(orquidopexia de Fowler-Stephens). La mayor parte de estos tes-
tículos conservan la viabilidad gracias a los vasos colaterales. Sin 
embargo, si un paciente se sometió antes a un procedimiento de 
Fowler-Stephens, cualquier manipulación de la vasculatura colate-
ral durante la cirugía inguinal puede comprometer el testículo. El 
drenaje venoso es paralelo a la irrigación arterial, salvo que la vena 
gonadal izquierda drena en la vena renal en lugar de la vena cava. 
La dilatación de las venas espermáticas se llama varicocele y 
puede ser palpable cuando el paciente está de pie o con la maniobra 
de Valsalva. No requiere tratamiento, a menos que cause molestia, 
se descubra en un estudio de infertilidad o se encuentre en niños.
TUMORES UROLÓGICOS MALIGNOS
Cáncer vesical
La forma más frecuente de cáncer vesical en Estados Unidos es el 
carcinoma urotelial. El consumo de tabaco es el factor de riesgo 
más frecuente, seguido por la exposición laboral a varios mate-
riales carcinógenos, como el material del escape de automóviles 
o solventes industriales. Sin embargo, muchos pacientes desarro-
llan cáncer vesical sin tener riesgos identificables.1 Otras formas 
de cáncer vesical, como el adenocarcinoma y el carcinoma epi-
dermoide, ocurren en poblaciones de pacientes distintivas. Los 
pacientes con irritación crónica por catéteres, cálculos vesicales o 
esquistosomosis tienen riesgo de la variante epidermoide, mientras 
que aquéllos con remanentes del uraco o extrofia vesical tienen 
mayor riesgo de adenocarcinoma. Sin embargo, la variante histo-
lógica mencionada no debe confundirse con el carcinoma urotelial 
con una transformación variante.
El cáncer vesical puede clasificarse en invasivo y no inva-
sivo. El tratamiento del carcinoma urotelial varía mucho, según elgrado de invasión. El primer paso es la resección transuretral completa 
del tumor vesical, que permite la estadificación del mismo. Si es 
posible, el tumor debe extirparse por completo, además de obtener 
una muestra de la pared muscular de la vejiga subyacente a la neo-
plasia. Se practica un examen bajo anestesia a todos los pacientes 
con tumores vesicales recién diagnosticados. Este examen ayuda 
a determinar el estadio clínico y si la vejiga está fijada a estructu-
ras adyacentes. Las imágenes radiográficas de la mayor parte de 
los tumores vesicales aportan poco para establecer la presencia, 
grado o tamaño/etapa del tumor. Sin embargo, en presencia de un 
tumor vesical conocido, la hidronefrosis unilateral o bilateral es 
un signo ominoso de enfermedad local avanzada (al menos cán-
cer vesical con invasión muscular).2 Las imágenes por tomografía 
computarizada (CT, computed tomography) proporcionan infor-
mación valiosa sobre el compromiso metastásico de los ganglios 
linfáticos pélvicos, hígado o pulmones. Según los datos históricos, 
en 25% de los pacientes con CT preoperatoria sin evidencia de 
diseminación linfática se encuentra compromiso de los ganglios 
linfáticos durante la cistectomía radical y la linfadenectomía pél-
vica. La combinación de la tomografía por emisión de positrones 
(PET, positron emission tomography)-CT surgió como una moda-
lidad imagenológica útil para reducir al mínimo esta tasa a 5% o 
10%. Para los pacientes con invasión del músculo vesical (T2), la 
cistectomía inmediata (en los 3 meses siguientes al diagnóstico) 
con disección ampliada de ganglios linfáticos ofrece la mejor 
oportunidad de supervivencia. Además, los cirujanos deben 
enviar especímenes de ganglios linfáticos en paquetes separados 
y no en bloque como un esfuerzo para aumentar el rendimiento 
ganglionar. La curación de largo plazo obtenida hoy en día entre 
los pacientes con enfermedad localizada, desde el punto de vista 
clínico, no ha cambiado en los últimos 20 años.3 La adición de 
quimioterapia neoadyuvante o adyuvante en los sujetos sin dise-
minación metastásica discernible tiene cada vez más aceptación y 
no proporciona un beneficio para la supervivencia.4 Los pacientes 
con compromiso ganglionar limitado pueden curarse con la cirugía 
sola, pero aquellos con compromiso extenso de ganglios linfáticos 
tienen un mal pronóstico.
Los pacientes tienen múltiples opciones para reconstrucción, 
incluyen derivaciones urinarias continentes y no continentes. La 
neovejiga ortotópica surgió como una técnica favorecida para deri-
vación urinaria en pacientes sin compromiso uretral. Este tipo de 
derivación implica la destubularización de un segmento de intestino, 
casi siempre del íleon distal, que luego se transforma en un saco que 
se anastomosa con la parte proximal de la uretra (neovejiga) o con la 
piel (derivación cutánea continente). La destubularización reduce 
la presión de llenado dentro del saco, lo que mejora la capacidad de 
almacenamiento urinario. En el caso de una neovejiga, el esfínter 
externo permanece intacto y la micción se logra mediante la relaja-
ción del esfínter y la maniobra de Valsalva. En caso de una deriva-
ción urinaria continente, los pacientes obtienen continencia al usar 
un segmento de intestino (apéndice o intestino delgado con reduc-
ción de calibre) que tenga una proporción grande entre la longitud 
y la luz. La derivación más frecuente es el conducto ileal, no conti-
nente, en la que un segmento del íleon distal se aísla y un extremo se 
exterioriza a través de la pared abdominal como una urostomía. Los 
conductos ileales son preferibles para la insuficiencia renal porque 
la orina no se “almacena” y por lo tanto, tiene menor tiempo de con-
tacto con la superficie absorbente del segmento ileal. Los conductos 
también se usan cuando no es posible extirpar la vejiga, pero la deri-
vación urinaria es necesaria a causa de hemorragia intratable, dolor 
intenso durante la micción e hidronefrosis. Todos los segmentos 
de intestino usados tienen ventajas y complicaciones inherentes.
Los pacientes con cáncer vesical sin invasión muscular (limi-
tado a la mucosa o submucosa vesical) pueden tratarse con resec-
ción transuretral sola y quimioterapia/inmunoterapia intravesical 
adyuvante (instilada en la vejiga). El uso de fármacos intravesica-
1
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1654
CON
SIDERACION
ES ESPECÍFICAS
PARTE II
les es crucial, ya que los pacientes con cáncer vesical sin invasión 
muscular tienen riesgo de recurrencia y progresión tumorales. El 
grado de malignidad tumoral es de extrema importancia al valorar 
el riesgo de progresión de la enfermedad. Aquellos pacientes con 
enfermedad de alta malignidad o tumores recurrentes pueden reci-
bir tratamiento con fármacos intravesicales como bacilo de Calme-
tte-Guérin o mitomicina C. Tales fármacos disminuyen el riesgo 
de progresión y recurrencia al inducir una respuesta inmunitaria 
antitumoral eficaz en el caso del bacilo de Calmette-Guérin y a 
través de citotoxicidad directa en el caso de la mitomicina C. Aque-
llos pacientes con alto riesgo de progresión en los cuales fracasó 
el tratamiento conservador deben ser sometidos a cistectomía. La 
recurrencia es bastante común en la porción proximal de las vías 
urinarias y por lo tanto debe llevarse a cabo vigilancia con pielo-
grafía retrógrada o urografía por CT.
Tratamiento quirúrgico y complicaciones. El acceso quirúr-
gico típico para la cistectomía es una incisión infraumbilical en 
la línea media, que inicie justo por arriba de la cicatriz umbilical 
hasta la sínfisis del pubis. Esto permite la exposición adecuada del 
contenido pélvico, los vasos iliacos y la porción inferior de la cavi-
dad abdominal. El peritoneo entre el ligamento umbilical medio 
(residuo del uraco) también se incluye en la pieza quirúrgica. En 
varones la próstata se extirpa junto con la vejiga. En mujeres se 
extirpan el útero, ovarios (en posmenopáusicas) y la pared anterior 
de la vagina junto con la vejiga. Puede conservarse la vagina, lo 
que depende de la ubicación y extensión del tumor, pero se acom-
paña de mayor hemorragia transoperatoria. Las técnicas robóticas 
para cistectomía se usan cada vez más, pero la derivación urinaria 
todavía se practica mediante técnica abierta. Los beneficios de la 
porción robótica del procedimiento son reducción de la hemorra-
gia durante la disección pélvica (por el neumoperitoneo) y acor-
tamiento del periodo con el abdomen abierto. Sin embargo, la 
evidencia reciente (estudios con asignación al azar y grupo testigo 
de cistectomía radical abierta en comparación con la asistida por 
robot) no muestra diferencia alguna en la eficacia oncológica ni en 
las tasas de complicaciones.
Las complicaciones de la cirugía para cáncer vesical incluyen 
perforación vesical durante la resección transuretral del tumor vesi-
cal, lo que requiere drenaje por catéter por varios días, si es pequeña 
(frecuente) o reparación abierta si la perforación es grande e intrape-
ritoneal (poco común). La cistectomía y la derivación urinaria pueden 
causar íleo prolongado, obstrucción intestinal, fuga en la anastomosis 
intestinal, fuga de orina o lesión rectal. Una fuga urinaria en las anas-
tomosis ureteroileales es causa frecuente de íleo, urinoma intraabdo-
minal, formación de absceso y dehiscencia de herida. La trombosis 
venosa profunda es frecuente después de la cistectomía5 debido a la 
edad avanzada de la mayoría de los pacientes; la proximidad de las 
venas iliacas al sitio de resección y disección de ganglios linfáticos; y 
presencia de malignidad. La embolia pulmonar es una de las princi-
pales causas de muerte en el periodo posoperatorio de la cistectomía 
radical. La utilidad de la heparina subcutánea en el periodo periope-
ratorio reduce el riesgo de tromboembolia venosa. 
Cáncer testicular
El cáncer testicular es el tumor sólido más común en varones entre 
15 y 35 años de edad.6 La mayor parte de los varones se diagnos-
tica con una tumoración asintomáticaque aumenta de tamaño en 
forma progresiva (fig. 40-1). Un factor de riesgo importante para el 
desarrollo de cáncer testicular es la criptorquidia. Persiste el debate 
con respecto a si la intervención quirúrgica temprana para llevar los 
testículos a las bolsas escrotales altera el riesgo a futuro de cáncer; 
se acepta que el tratamiento quirúrgico facilita la vigilancia en caso 
de desarrollo de una tumoración testicular.
La mayor parte de las neoplasias se originan de las células 
germinativas, aunque los tumores de células no germinativas se 
originan de las células de Leydig o de Sertoli. Los tumores de célu-
las no germinativas son poco comunes y por lo general siguen una 
Figura 40-1. Cáncer testicular. Los pacientes a menudo se presentan 
con enfermedad avanzada a pesar del crecimiento escrotal por varios 
meses.
evolución más benigna. Los cánceres de células germinativas se 
clasifican en formas seminomatosa y no seminomatosa, las cuales 
tienen diferentes algoritmos terapéuticos.
Como casi todas las masas sólidas testiculares son cancerosas, 
cualquier masa observada en la exploración física o documentada 
en la ecografía es maligna hasta que se demuestre lo contrario. Los 
estudios iniciales deben incluir marcadores tumorales, que inclu-
yen fetoproteína α, gonadotropina coriónica humana β y deshidro-
genasa láctica. Las cifras elevadas de marcadores tumorales son 
casi exclusivas de los tumores de células germinales no semino-
matosos, aunque hasta 10% de los pacientes con seminomas loca-
lizados y 25% de aquellos con seminomas metastásicos tienen un 
aumento leve de la gonadotropina coriónica humana β. Es preciso 
obtener imágenes torácicas y abdominales para buscar evidencia 
de metástasis. El sitio de diseminación más frecuente son los gan-
glios linfáticos retroperitoneales que se extienden desde los vasos 
iliacos primitivos hasta los vasos renales y deben obtenerse imá-
genes abdominales en todos los pacientes. La biopsia percutánea 
de masas testiculares no se realiza por a) el riesgo de siembra en la 
pared escrotal; b) cambio del drenaje linfático retroperitoneal natu-
ral del testículo (porque los testículos tienen un patrón de drenaje 
linfático muy predecible), y c) la propensión de la masa testicular 
a ser cancerosa. En casos con sospecha de metástasis al testículo, 
se recomienda una biopsia testicular mediante la exposición del 
testículo a través del conducto inguinal. El linfoma (sobre todo 
en los ancianos) puede afectar uno o ambos testículos. A menudo 
hay evidencia de linfoma en otras partes del cuerpo, aunque puede 
haber recaídas aisladas en los testículos.
Incluso en ausencia de ganglios linfáticos crecidos en la CT 
(etapa I), a menudo existen micrometástasis ocultas (30% de los 
casos), por lo que se ofrecen cirugía, radiación o quimioterapia 
adyuvantes. Sin embargo, los protocolos de vigilancia activa 
se usan cada vez más para seminomas y tumores no semino-
matosos. La disección de los ganglios linfáticos retroperitoneales 
(RPLND, retroperitoneal lymph node disection) puede ser curativa 
si el compromiso ganglionar es limitado y se prefiere en lugar del 
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U
ROLOGÍA
CAPÍTU
LO 40
tratamiento adyuvante en pacientes con tumores no seminomatosos 
en etapa I. Otra opción para los pacientes con tumores no seminoma-
tosos en etapa I es recibir dos ciclos de quimioterapia. El se minoma 
puro tiene una sensibilidad extrema a la radiación y la enfermedad 
en etapas I, IIa y IIb puede tratarse con radiación de haz externo 
dirigida a los ganglios retroperitoneales. Sin embargo, se observó 
que en el seminoma en etapa I, una dosis única de carboplatino es 
tan eficaz como la radioterapia. En caso de enfermedad diseminada 
o ganglios linfáticos voluminosos, el mejor tratamiento para ambas 
formas de tumores de células germinales es con cuatro ciclos de 
quimioterapia. Sin embargo, el teratoma con frecuencia es un com-
ponente de las metástasis a ganglios linfáticos retroperitoneales y 
no responde a la quimioterapia o radioterapia y puede mostrar dege-
neración maligna agresiva. La RPLND después de quimioterapia 
para tumores residuales puede ser difícil. Las metástasis grandes 
y voluminosas pueden rodear los grandes vasos y en ocasiones es 
necesaria la colocación de injertos vasculares para la resección.
Tratamiento quirúrgico y complicaciones. Para la orquidec-
tomía se realiza una incisión inguinal sobre el anillo externo y se 
prolonga en sentido lateral sobre el anillo interno. Es importante no 
perforar la piel escrotal durante la orquidectomía, por temor (casi 
del todo teórico) de alterar el drenaje linfático del testículo. Para 
la RPLND, por lo general se realiza una incisión medial desde la 
apófisis xifoides hasta la cicatriz umbilical en la mayoría de los 
pacientes con enfermedad en etapa I. Si esto se practica por la pre-
sencia de un tumor residual después de la quimioterapia, la incisión 
se prolonga hasta la sínfisis del pubis. El uso de RPLND con asis-
tencia robótica rara vez se usa para las neoplasias no seminoma-
tosas en etapa I, aunque con la demanda creciente de la cirugía de 
mínima invasión, se esperaría que la aceptaran con gusto quienes 
desean evitar una incisión grande, pero no están interesados en la 
vigilancia activa ni en la quimioterapia sistémica.
Las complicaciones de la cirugía para cáncer testicular inclu-
yen el desarrollo de un hematoma escrotal, que puede prevenirse 
con la hemostasia meticulosa. Las complicaciones después de la 
RPLND incluyen obstrucción intestinal; hemorragia excesiva, 
sobre todo de las venas lumbares retrocavales; y ascitis quilosa. Los 
pacientes que se someten a RPLND bilateral completa a menudo 
sufren disfunción eyaculatoria por la interrupción de las fibras ner-
viosas simpáticas posganglionares descendentes que participan en la 
emisión del semen. Por esta razón, se desarrollaron plantillas dere-
cha e izquierda que limitan la disección bilateral (sobre todo debajo 
de la arteria mesentérica inferior) y conservan algunos de estos ner-
vios, con riesgo bajo de dejar residuos cancerosos microscópicos.7
Figura 40-2. Quiste renal complejo. Riñón derecho con un quiste 
renal tipo 3 de Bosniak. Obsérvese el reforzamiento de los tabiques 
(flecha). Este quiste se extirpó y el estudio histopatológico reportó ade-
nocarcinoma renal papilar de alta malignidad.
Cáncer renal
El adenocarcinoma renal (RCC, renal cell carcinoma) es un tumor 
maligno del epitelio renal que puede originarse en cualquier compo-
nente de la nefrona (fig. 40-2). En 2012 hubo más de 64 000 casos 
nuevos en Estados Unidos, con más de 13 000 muertes.8 Con el uso 
difundido de los estudios de imagen para muchos síntomas, el cambio 
de etapa ha aumentado la incidencia de tumoraciones renales peque-
ñas.9 Algo sorprendente es que esto no ha disminuido las tasas de 
mortalidad. Varios subtipos histológicos incluyen formas de células 
claras, papilares (tipos I y II), cromófoba, de túbulo colector y no 
clasificado. Las formas de túbulo colector y la no clasificada tienen 
mal pronóstico y no suelen responder al tratamiento sistémico. Las 
lesiones benignas, frecuentes en presencia de una tumoración renal 
pequeña, incluyen los oncocitomas y angiomiolipomas. Los tumores 
renales suelen ser sólidos, pero también pueden ser quísticos. Los 
quistes simples son muy comunes y no son malignos, pero los quistes 
complejos pueden ser malignos. La clasificación de Bosniak se basa 
en el grado de tabicación, calcificación y reforzamiento y se utiliza 
para valorar la probabilidad de cáncer (cuadro 40-1).10
La mayor parte de los casos de adenocarcinoma renal son 
esporádicos, pero se han descrito varias formas hereditarias. Estos 
Cuadro 40-1 
Clasificación de Bosniak de los quistes renales por tomografía computarizada
CaTEGORía DEsCRiPCión RiEsGO DE maLiGniDaD/TRaTamiEnTO
I Quiste de pared delgada con densidad similar a la del agua sin tabicaciones o 
 calcificaciones
0%/no quirúrgico
II Quistesde pared delgada con pocos tabiques delgados que pueden contener 
 calcificaciones finas o de espesor muy limitado. También incluye quistes 
 homogéneos hiperdensos de menos de 3 cm
0%/no quirúrgico
II F Múltiples tabiques delgados o ligeramente engrosados sin reforzamiento 
 mensurable. Pueden contener calcificaciones nodulares. También incluye 
 los quistes hiperdensos de más de 3 cm
Cercano a 5%/deben vigilarse en busca 
de progresión
III Paredes irregulares o engrosamiento uniforme o tabiques con reforzamiento 
 mensurable
Cercano a 50%/quirúrgico
IV Igual que III, pero con reforzamiento de los componentes sólidos Casi 100%/quirúrgico
Adaptado con autorización de Israel GM, Bosniak MA: An update of the Bosniak renal cyst classification system. Urology. 2005;66:484. Copyright Elsevier. 
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CON
SIDERACION
ES ESPECÍFICAS
PARTE II
síndromes con frecuencia incluyen mutaciones germinativas en un 
gen supresor de tumor. La enfermedad de von Hippel-Lindau se 
asocia con múltiples tumores, lo que incluye adenocarcinoma renal 
de células claras (fig. 40-3). El gen participante, vhl, con frecuencia 
también sufre mutación o hipermetilación en el adenocarcinoma 
renal esporádico.11 Otras formas poco comunes incluyen el sín-
drome de Birt-Hogg-Dubé en donde los pacientes tienen oncoci-
tomas o tumores cromófobos. Los pacientes con adenocarcinoma 
renal papilar hereditario y leiomiomatosis hereditaria desarrollan 
adenocarcinoma renal papilar.
Los sitios más comunes de metástasis son los ganglios lin-
fáticos retroperitoneales y pulmones, pero sitios de diseminación 
comunes incluyen hígado, hueso y cerebro. Hasta 20 a 30% de 
los pacientes pueden presentar enfermedad metastásica, en cuyo 
caso la cirugía de citorreducción puede mejorar la supervivencia, 
como se ha demostrado en estudios clínicos con asignación al azar 
y grupo testigo.12,13 Los pacientes con cualquier tumoración renal, 
excepto las pequeñas, deben ser sometidos a estudios en busca de 
enfermedad metastásica, lo que incluye CT de tórax, gammagrafía 
ósea y pruebas de función hepática.
Los pacientes con enfermedad localizada pueden curarse con 
nefrectomía parcial o radical (fig. 40-4). La eficacia oncológica 
de la nefrectomía parcial (con conservación de nefronas) parece 
Figura 40-4. Nefrectomía parcial. Riñón después de la resección par-
cial de una tumoración renal pequeña. Obsérvese el sistema colector 
visible en la base del defecto (flecha).
Figura 40-3. Enfermedad de von Hippel-Lindau. La CT de un 
paciente con enfermedad de von Hippel-Lindau y tumores renales bila-
terales que muestra un predominio intrarrenal. Obsérvense los numerosos 
quistes en la cabeza del páncreas (flecha).
ser similar a la de la nefrectomía radical. Sin embargo, aquellos 
pacientes con tumores grandes o de ubicación más central pueden 
encontrarse en mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas. La 
cirugía con conservación de nefronas debe considerarse en todo 
paciente, si es factible, porque aquellos individuos sometidos a 
nefrectomía radical se encuentran en riesgo de nefropatía crónica 
a futuro.14 La falta de daño por nefrectomía por cáncer se ha extra-
polado al hecho de que los donadores de riñón no desarrollan de 
manera sistemática insuficiencia renal. Sin embargo, un donador 
de riñón pertenece a un selecto grupo y los pacientes con tumores 
renales por lo común son de edad avanzada y tienen enfermedades 
asociadas. Además, el riesgo de adenocarcinoma renal contralateral 
es de 2 a 3% en la mayor parte de las series15 y una nefrectomía 
parcial puede evitar la necesidad a futuro de diálisis en caso de 
tumor en el riñón contralateral. Aunque siempre se debe pugnar 
por conservar la mayor cantidad de nefronas posible, no hay 
evidencia de nivel I que apoye el uso de la nefrectomía parcial 
sobre la radical para pacientes con tumoraciones renales pequeñas.
Las técnicas de mínima invasión para cirugía renal han cam-
biado mucho el campo del cáncer renal. La cirugía renal lapa-
roscópica y laparoscópica con asistencia robótica permite una 
convalecencia más corta y reduce los requerimientos de narcóticos. 
Aunque la nefrectomía parcial laparoscópica es difícil y sólo la 
realizan cirujanos expertos por su elevada tasa de complicaciones, 
el advenimiento de la cirugía con asistencia robótica ha cam-
biado el panorama. Ahora, los cirujanos son capaces de realizar 
suturas intracorpóreas con mucha mayor facilidad. Las técnicas 
de ablación, como la crioablación y ablación por radiofrecuencia 
también son alternativas populares, sobre todo para pacientes que 
no son elegibles para cirugía. Sin embargo, todavía se desconocen 
los resultados de largo plazo con estas técnicas, por su desarro-
llo reciente. La vigilancia activa es otra alternativa viable para los 
tumores renales pequeños, sobre todo en pacientes con morbilidad 
múltiple o edad avanzada. La mayor parte de los tumores renales 
pequeños son de baja malignidad, con tasa de crecimiento lento y 
la evolución a la enfermedad metastásica es muy rara después del 
seguimiento limitado por dos a tres años.16
Hasta 10% de adenocarcinomas renales invaden la luz de la 
vena renal o cava. El grado de extensión venosa afecta directa-
mente el acceso quirúrgico. Los pacientes con trombos debajo del 
nivel del hígado pueden tratarse con pinzamiento transversal por 
arriba y por abajo del trombo y extracción del mismo a través de 
una incisión en la vena cava en el punto de inserción de la vena 
renal (fig. 40-5A). Por lo común el trombo no se adhiere a la pared 
del vaso. Sin embargo, el pinzamiento transversal de la vena cava 
por arriba de las venas hepáticas puede reducir notablemente la 
precarga cardiaca y por lo tanto a menudo es necesario llevar a cabo 
técnicas de derivación. Para trombos por arriba de la vena hepática 
suele ser necesario un tratamiento multidisciplinario con derivación 
cardiopulmonar o derivación venovenosa. En casos de invasión de 
la pared de la vena cava o de la aurícula, con el fin de obtener 
un campo quirúrgico exangüe, puede utilizarse el paro circulatorio 
profundo con hipotermia. La embolización por trombos de tumor 
hacia la arteria pulmonar es una complicación poco común pero 
conocida durante estos casos y se asocia con altas tasas de morta-
lidad (fig. 40-5B). Para casos con trombos tumorales extensos, la 
ecocardiografía transesofágica transoperatoria debe considerarse 
para vigilancia y valoración de posibles trombos tumorales. Si ocu-
rre embolización, una esternotomía con derivación cardiopulmonar 
y extracción del trombo puede salvar la vida del paciente.
Los pacientes sometidos a resección de una tumoración 
renal localizada se encuentran en riesgo sustancial de recurrencias 
a futuro. Se han identificado muchas características que son de 
importancia pronóstica, pero las más aceptadas incluyen la etapa, 
grado y tamaño del tumor, de las cuales cada una ejerce un efecto 
independiente sobre la recurrencia. Las recurrencias solitarias ais-
3
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U
ROLOGÍA
CAPÍTU
LO 40
ladas, ya sean locales o a distancia, pueden ser extirpadas con tasas 
de supervivencia a largo plazo sin enfermedad cercanas a 50%.17
Tratamiento quirúrgico y complicaciones. La nefrectomía, ya 
sea parcial o radical, puede realizarse a través de varios accesos 
quirúrgicos. Las incisiones en el flanco, a nivel de la undécima 
o duodécima costilla desde la línea axilar anterior hasta el borde 
externo del músculo recto del abdomen proporcionan acceso a los 
riñones sin penetrar a la cavidad peritoneal. Sin embargo, con frecuen-
cia se penetra la cavidad pleural. Si la pleurotomía es pequeña, por 
lo común se cierra sin la necesidad de sonda de toracostomía. El 
acceso subcostal anterior también se utiliza en casos de nefrec-
tomía. No existe el riesgo de perforación pleural, pero esta inci-
sión es transperitoneal, de forma que es probable el íleo. Ahora 
es frecuente la nefrectomía laparoscópica y la nefrectomíaparcial 
laparoscópica con asistencia robótica tiene un sitio cada vez mayor 
en el tratamiento de los tumores renales pequeños. Para tumores 
grandes, en particular del lado derecho, donde el hígado dificulta 
la exposición del tumor, los accesos toracoabdominales pueden ser 
de gran utilidad. En tales casos se realiza una incisión en el flanco 
al nivel de la décima costilla y se continúa en dirección anterior y 
posterior más allá de la incisión típica en el flanco. Se penetran de 
manera intencionada las cavidades torácica y abdominal para lle-
var al máximo la exposición y se divide parcialmente el diafragma 
en forma circunferencial, lo que permite la separación del hígado en 
dirección cefálica. En el posoperatorio se coloca una sonda de tora-
costomía. La glándula suprarrenal no se extirpa de manera sistemá-
tica a menos que el tumor muestre adherencia a la misma. Se carece 
de información con respecto a los beneficios de la disección de 
ganglios linfáticos cuando éstos son macroscópicamente normales.
Las complicaciones de la nefrectomía radical incluyen hemo-
rragia, neumotórax, lesión esplénica, lesión hepática y lesión de la 
cola del páncreas. La nefrectomía parcial ha incrementado el riesgo 
Figura 40-5. Trombo en la vena cava inferior. A. La imagen por CT con múltiples detectores muestra un trombo tumoral que se extiende por arriba 
del diafragma (flecha) que se origina de una tumoración en el riñón derecho. B. Extirpación en bloque de una tumoración renal derecha diferente 
con un trombo tumoral que se extendió a la arteria pulmonar. El paciente sigue vivo seis años después de la operación.
A B
de hemorragia tardía y fístula urinaria. El íleo no es común cuando 
no se penetra a la cavidad peritoneal.
Cáncer prostático
El cáncer de próstata es el cáncer no cutáneo más común en los varo-
nes, con una incidencia en Estados Unidos de aproximadamente 
200 000 casos por año. La detección anual, consistente en tacto 
rectal y antígeno prostático específico (PSA, prostate-specific anti-
gen) en suero ha sido tema de debate intenso. La U.S. Preventive 
Services Task Force desaconseja el uso habitual de la detección de 
cáncer prostático. La American Urological Association recomienda 
la detección en los varones de 55 a 69 años de edad. Los pacientes 
de ascendencia afroamericana y aquellos con antecedente fami-
liar de cáncer prostático deben considerarse para la detección a una 
edad más temprana (desde los 40 años). Los varones con resultado 
anormal en el tacto rectal o con elevación en las concentraciones 
de PSA tienen indicación para biopsia prostática a fin de establecer 
si existe la enfermedad. Con el advenimiento de la detección con 
PSA, el cáncer prostático ha experimentado una migración en las 
etapas, pues hoy en día la mayor parte de los casos se descubren en 
forma de enfermedad local confinada a la próstata. La mayoría de 
los pacientes con cáncer prostático no fallecen por la enfermedad 
en los siguientes 10 a 15 años, ya sea que reciban o no tratamiento 
al momento del diagnóstico. Sin embargo, aquellos sometidos a tra-
tamiento inicial tienen mejor supervivencia específica por cáncer.18
El cáncer prostático se clasifica con base en el sistema de 
Gleason.19 Se asignan calificaciones primaria y secundaria con base 
en los patrones histológicos más comunes y el segundo más común. 
Los grados van de 1 para el tumor bien diferenciado a 5 para los 
tumores menos diferenciados. Se añaden grados a la calificación de 
Gleason. En la práctica actual, casi nunca se asignan calificaciones 
por debajo de 6. Para valorar la probabilidad de que el cáncer sea 
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CON
SIDERACION
ES ESPECÍFICAS
PARTE II
localizado, localmente avanzado o metastásico se toman en consi-
deración la calificación de Gleason, la concentración preoperatoria 
de PSA y el tacto rectal. El cáncer prostático con calificaciones 
altas (8 a 10) o concentraciones elevadas de PSA (> 20) tienen una 
probabilidad mucho mayor de diseminación, a menudo en forma de 
micrometástasis. Después del tratamiento definitivo, el incremento 
en las concentraciones de PSA indican cáncer recurrente.
El sitio más común de diseminación de cáncer prostático son 
los ganglios linfáticos pélvicos y hueso. Para pacientes con enfer-
medad de alto riesgo según la etapa clínica, grado de malignidad 
observado en la biopsia y concentración de PSA, la estadificación 
incluye gammagrama óseo y CT para buscar metástasis óseas o 
linfadenopatía pélvica. Existen muchas opciones terapéuticas para 
varones con enfermedad localizada, como la prostatectomía radical 
(técnicas retropúbica, perineal o laparoscópica con asistencia robó-
tica), braquiterapia y radioterapia con haz externo. Para la enfer-
medad de bajo riesgo, la eficacia de cada modalidad terapéutica 
parece ser similar. Para la enfermedad de bajo riesgo puede llevarse 
a cabo la prostatectomía radical con conservación unilateral o bila-
teral de los nervios cavernosos para limitar la disfunción eréctil 
posoperatoria. Para la enfermedad de alto riesgo, puede llevarse a 
cabo la cirugía sin conservación de los nervios o la radioterapia de 
haz externo con la adición de tratamiento de privación de andró-
genos. La morbilidad asociada con cada opción terapéutica difiere 
y es importante analizar los efectos secundarios con los pacientes. 
Después de la radioterapia son comunes los síntomas de irritación 
miccional y durante la defecación; la disfunción eréctil es un efecto 
secundario tardío. La prostatectomía radical se asocia con inconti-
nencia temprana y disfunción eréctil (dependiendo de la conserva-
ción de nervios). La incontinencia mejora de manera significativa 
con el paso del tiempo; menos de 1% de los varones operados por 
cirujanos expertos sufren problemas graves a largo plazo con el 
control urinario. De la misma forma, la disfunción eréctil mejora 
con el paso del tiempo. La mayor parte de varones menores de 55 
años de edad recupera la función eréctil, a menudo con el auxilio 
de fármacos orales, si se conservaron ambos nervios cavernosos.20 
Los varones de edad avanzada o aquellos con conservación de un 
nervio o ninguno tienen tasas bajas de función eréctil.
La vigilancia activa surgió como una opción segura y viable 
para los varones en los que se anticipa una supervivencia < 10 años, 
que tienen calificación de Gleason baja (6), con enfermedad en etapa 
temprana (cT1c) y con enfermedad de bajo volumen, según la biop-
sia. Los pacientes deben vigilarse de cerca con tacto rectal, análisis 
de PSA y biopsia repetida después de uno o dos años para valorar 
la posible progresión de la enfermedad. Una vez que el cáncer de 
próstata se disemina, ya no es curable. Existen fármacos que reducen 
la concentración sérica de testosterona o antagonizan el receptor de 
andrógenos y pueden controlar la enfermedad, a menudo por años, 
pero el cáncer siempre se vuelve resistente a este tratamiento. No 
obstante, los pacientes con cáncer prostático incurable pueden vivir 
muchos años y una gran cantidad muere por causas distintas al cáncer.
Técnica quirúrgica y complicaciones. La técnica para la prosta-
tectomía retropúbica radical abierta emplea una incisión en la línea 
media, desde la sínfisis del pubis hasta unos 5 cm por debajo de la 
cicatriz umbilical. No se penetra al peritoneo. Se extirpan los gan-
glios linfáticos entre la vena iliaca externa y los vasos obturadores 
a ambos lados, aunque esto puede omitirse en casos con muy baja 
probabilidad de compromiso. Algunos realizan de manera regular 
una disección más amplia que mejora la estadificación, aunque no 
es seguro que se obtenga algún beneficio terapéutico. Los nervios 
cavernosos están en posición posterolateral inmediata a la cápsula 
prostática. Pueden respetarse si no es probable que el cáncer penetre 
la cápsula de ese lado, lo que depende de parámetros preoperatorios 
como los resultados de la biopsia, PSA y hallazgos en la explora-
ción física. La prostatectomía radical laparoscópicacon asistencia 
robótica ya sustituyó a la prostatectomía laparoscópica a causa de 
Cuadro 40-2
Escala de lesión renal de la American Association 
for the Surgery of Trauma
GRaDO TiPO DE LEsión DEsCRiPCión
1 Contusión Hematuria macroscópica o 
 microscópica con estudio de 
 imagen normal
Hematoma Subcapsular, no expansivo, sin lesión 
 del parénquima
2 Hematoma Hematoma perirrenal no expansivo 
 confinado al retroperitoneo renal
Profundidad < 1 cm sin extravasación 
 de orina
3 Laceración Profundidad > 1 cm sin lesión del 
 sistema colector o extravasación 
 de orina
4 Laceración Laceración del parénquima en la 
 corteza, médula y sistema colector
4 Vascular Lesión de la arteria o vena renal 
 principal con hemorragia contenida
5 Laceración Destrucción completa del riñón
5 Laceración Avulsión del hilio renal con 
 desvascularización renal
Adaptado con autorización de Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, et al.: 
Organ injury scaling. Surg Clin North Am. 75:293, 1995. Copyright Elsevier.
la curva de aprendizaje y la mayor facilidad a causa de la sutura 
intracorpórea. Los beneficios sobre la prostatectomía retropúbica 
abierta incluyen menor hemorragia transoperatoria y convalecen-
cia más corta. Algunos indican que se recupera la continencia en 
menos tiempo y las tasas de ED son más bajas, pero estos resulta-
dos todavía no tienen una demostración amplia.
Las complicaciones de la prostatectomía dependen del acceso. 
El acceso retropúbico puede ocasionar fístulas urinarias, linfocele y 
en muy raras ocasiones, lesión rectal o de uréter. La prostatectomía 
robótica utiliza un acceso transperitoneal que en ocasiones produce 
íleo, en particular en casos de fístula urinaria a través de la anastomo-
sis vesicouretral. Todos los accesos conllevan un riesgo pequeño de 
incontinencia urinaria y un riesgo más sustancial de disfunción eréctil.
TRAUMATISMOS
Riñón
Las lesiones renales son más comunes durante las contusiones 
abdominales y explican casi 90% de las lesiones al riñón. Todo 
paciente con lesiones graves por desaceleración, estado de choque 
o hematuria macroscópica deben ser sometidos a estudios de ima-
gen radiográfica de los riñones. Asimismo, se somete a estudios 
de imagen a los pacientes con lesiones penetrantes al flanco o al 
abdomen, a menos que se encuentren inestables o que esté indicada 
la exploración quirúrgica inmediata.
Las lesiones renales se clasifican con base en la extensión del 
daño (cuadro 40-2). Las contusiones abdominales por lo común 
se tratan en forma conservadora, en tanto que las lesiones renales 
penetrantes a menudo requieren exploración. La simple extravasa-
ción urinaria no es indicación para exploración, pero está indicado 
repetir los estudios de imagen si se presenta una fístula persistente 
o si está indicada la colocación de una sonda de nefrostomía o 
endoprótesis. Todas las lesiones vasculares grado V deben explo-
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CAPÍTU
LO 40
rarse por medios quirúrgicos de inmediato, porque un retraso de 
varias horas disminuye en gran medida la posibilidad de salvar el 
riñón. Las lesiones renales graves se asocian con hemorragia 
significativa, pero los pacientes que se encuentran estables 
o sin hematoma pulsátil o en expansión pueden tratarse sólo con 
observación. Incluso en manos expertas, existe un riesgo signifi-
cativo de pérdida renal durante la intervención quirúrgica y debe 
considerarse esta posibilidad antes de abrir el retroperitoneo; la 
mayor parte de las lesiones grado IV puede tratarse sin intervención 
quirúrgica (fig. 40-6).21 Los pacientes por lo común permanecen sin 
actividad hasta que cede la hematuria. En el cuadro 40-3 se enu-
meran las indicaciones para la intervención quirúrgica en pacientes 
con traumatismo renal.
Si es necesaria la exploración quirúrgica inmediata por otras 
lesiones, la estadificación de la lesión renal puede llevarse a cabo en 
la sala de operaciones. Si existe preocupación con respecto a la lesión 
renal o la presencia de un hematoma retroperitoneal es de utilidad 
una urografía intravenosa con una sola radiografía, 10 min después 
de la administración del medio de contraste (2 ml/kg de medio de 
contraste) para valorar la presencia de dos riñones funcionales y la 
gravedad de la lesión. Si la urografía excretora es anormal o el hema-
toma es pulsátil, debe llevarse a cabo la exploración renal.
Cuadro 40-3
Indicaciones para intervención quirúrgica por traumatismo 
renal
Indicaciones absolutas
 1. Hemorragia persistente, que pone en riesgo la vida por 
probable lesión renal
 2. Avulsión del pedículo renal (lesión grado V)
 3. Hematoma retroperitoneal en expansión, pulsátil o no 
contenido
Indicaciones relativas
 1. Laceraciones grandes de la pelvis renal o avulsión de la 
unión ureteropélvica
 2. Lesiones pancreáticas o intestinales coexistentes
 3. Fuga urinaria persistente, urinoma después de la lesión 
o absceso perirrenal con tratamiento percutáneo o 
endoscópico fallido
 4. Urografía intravenosa anormal con una sola dosis de 
medio de contraste, realizada en el transoperatorio
 5. Segmento de parénquima renal desvitalizado con fuga 
asociada de orina
 6. Trombosis completa de la arteria renal de ambos riñones 
o de riñón único cuando parece conservada la perfusión 
renal
 7. Lesión vascular renal después de tratamiento angiográfico 
fallido
 8. Hipertensión renovascular
Reproducido con autorización de Wiley-Blackwell. De Santucci RA, Wessells 
H, Bartsch G, et al: Evaluation and management of renal injuries: Consensus 
statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int. 2004:93:937.
A
B
Figura 40-6. Traumatismo renal cerrado después de un accidente en 
bicicleta. A. CT del riñón izquierdo con varias laceraciones profundas 
en el sistema colector y un hematoma perirrenal grande. Las imágenes 
tardías muestran extravasación de orina. El paciente se trató en forma 
conservadora, sin tratamiento quirúrgico. B. La CT 45 días después 
muestra mejoría significativa en el aspecto del riñón.
La exploración renal se inicia al controlarse el hilio renal. Aun- 
que rara vez es necesario, el control transitorio del hilio renal puede 
disminuir la necesidad de nefrectomía cuando se encuentra una 
lesión grave en la exploración quirúrgica. Es necesaria la exposición 
completa para valorar el grado de lesión. Se realiza desbridamiento 
de todo el tejido no viable y se ligan las arterias segmentarias e 
interlobulares con catgut crómico o polidioxanona de calibre 4-0. 
Si hay lesión del sistema colector, se repara en este momento. Se 
valora la colocación de una endoprótesis y un dren percutáneo para 
prevenir la formación de urinoma. Una lesión vascular parcial a 
la arteria o vena renal puede repararse con polipropileno de 5-0 o 
6-0. La lesión completa puede necesitar desbridamiento y si no se 
realiza anastomosis terminoterminal puede ser necesario el injerto 
vascular.
Uréter
La ubicación retroperitoneal del uréter lo protege de traumatis-
mos externos; es poco común la lesión por contusión pero puede 
ocurrir con lesiones por desaceleración rápida. Puede haber lesión 
por traumatismos penetrantes, pero se necesitan altos índices de 
sospecha para hacer el diagnóstico apropiado. Todo traumatismo 
penetrante que afecta el retroperitoneo debe ser valorado en la 
inspección transoperatoria, con urografía excretora o CT. La pie-
lografía ascendente es la prueba más sensible para lesión ureteral; 
si se observa sección parcial puede colocarse una endoprótesis. 
Con frecuencia también se lesiona el uréter en el transoperatorio, 
más a menudo en procedimientos quirúrgicos abiertos o laparos-
cópicos incluyendo histerectomía, resección colónica anterior baja 
o cirugía aórtica. Los procedimientos endoscópicos como la ure-
teroscopia pueden ocasionar lesión de uréter como perforación y 
avulsión.
4
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CON
SIDERACION
ES ESPECÍFICAS
PARTE II
La reparación quirúrgica depende de la ubicación y extensiónde la lesión. Por lo general, una sutura mal colocada puede reti-
rarse sin consecuencias después de un periodo corto. Las lesiones 
parciales pueden tratarse con reparación primaria, aunque debe 
desbridarse todo el tejido desvitalizado para evitar pérdida hís-
tica y formación de urinoma. En tales situaciones deben colocarse 
endoprótesis ureterales para facilitar la cicatrización sin estenosis. 
Las lesiones ureterales bajas (por debajo de los vasos iliacos) se 
tratan mejor con reimplante ureteral, porque la irrigación puede ser 
escasa y las estenosis son más comunes con ureteroureterostomía 
distal. Las lesiones de la porción media del uréter pueden tratarse 
con ureteroureterostomía si es posible lograr una reparación sin 
tensión y en bisel. Para defectos más largos, la vejiga puede 
movilizarse y fijarse al músculo psoas. Si se requiere longitud 
adicional, puede crearse un colgajo tubular de vejiga (colgajo de 
Boari) con anastomosis al uréter residual. La movilización renal con 
nefropexia, mediante la fijación al músculo psoas puede proporcio-
nar longitud adicional. En situaciones agudas rara vez son necesa-
rios los autotrasplantes, transureteroureterostomía y el uréter ileal.
Vejiga
Las lesiones vesicales pueden ocurrir por traumatismos cerrados y 
penetrantes. Debe sospecharse el diagnóstico en cualquier trauma-
tismo pélvico o en la porción baja del abdomen. Las perforaciones 
intraperitoneales son menos comunes que las retroperitoneales, 
pero pueden observarse en casos de lesiones con vejiga llena. Las 
lesiones vesicales a menudo se asocian con fracturas pélvicas y 
con frecuencia ocurren en combinación con lesiones de uretra. Casi 
todos los pacientes manifiestan hematuria macroscópica, aunque 
en ocasiones se observa hematuria microscópica. La presentación 
tardía puede asociarse con intoxicación, pero también ocurre como 
consecuencia de lesiones yatrógenas. Estos pacientes a menudo tie-
nen anomalías electrolíticas y trastornos metabólicos como azo-
emia y leucocitosis por la absorción de orina. Desde el punto de 
vista clínico, los pacientes presentan fiebre o íleo prolongado.
La valoración radiográfica inicia con cistografía por CT o por 
fluoroscopia. Es vital evitar el llenado insuficiente, porque puede 
dar origen a un estudio falso negativo. Debe administrarse una 
cantidad preestablecida con base en la edad, que por lo común es 
de 300 a 400 ml en adultos. La vejiga puede llenarse por medio de 
gravedad, al elevar el catéter de Foley 15 cm por arriba de las ramas 
del pubis. Debe administrarse material de contraste para ocupar 
la capacidad natural de la vejiga. Es importante contar con una 
radiografía posmiccional para valorar la persistencia de medio de 
contraste, lo que sugiere perforación.
Las lesiones vesicales extraperitoneales por lo común se 
tratan con drenaje con catéter por siete a 10 días. Si la explora-
ción transoperatoria se lleva a cabo por otras lesiones, puede 
realizarse la reparación en ese momento. Para pacientes con 
lesiones pélvicas que requieren instalación de material metálico, la 
reparación de la rotura vesical debe hacerse al mismo tiempo. Las 
lesiones vesicales intraperitoneales deben explorarse y repararse de 
inmediato. Sin embargo, para casos de lesiones intraperitoneales 
pasadas por alto, los pacientes a menudo evolucionan bien con el 
simple drenaje con catéter. Para perforaciones grandes, después 
de la reparación se recomienda la colocación de una sonda supra-
púbica, pero el catéter uretral grande es suficiente para lesiones 
pequeñas. Todas las lesiones, en especial aquellas tratadas por 
medios no quirúrgicos, deben vigilarse con cistografía para docu-
mentar la cicatrización antes del retiro del catéter.
Uretra
Las lesiones de la uretra pueden dividirse con base en su ubicación 
en anteriores (uretra peniana y vulvar) y posteriores (membranosa 
y prostática). En todo paciente con traumatismo pélvico cerrado, 
sangre en el meato de la uretra, hematuria, incapacidad para orinar 
o hematoma perineal debe sospecharse lesión uretral hasta demos-
trar lo contrario. Las lesiones de la uretra se sospechan en casos 
de fractura de la rama del pubis y ocurren en 10% de las lesiones 
unilaterales y 20% de las bilaterales.22
La estadificación se lleva a cabo por una uretrografía retró-
grada. Este estudio puede realizarse con facilidad en la sala de 
urgencias con el paciente en posición oblicua y un catéter calibre 
12 F colocado en el meato de la uretra. Aplicando tracción al pene, 
se introducen 30 ml de material de contraste mientras se obtiene 
una radiografía durante la administración del medio de contraste. 
La adición de fluoroscopia es de gran utilidad para el procedi-
miento, pero puede omitirse si no se encuentra disponible. Puede 
diagnosticarse rotura parcial o completa con base en la extrava-
sación o llenado de la uretra proximal. En pacientes con lesiones 
uretrales parciales puede intentarse la colocación de catéter. Aque-
llos con rotura completa deben tratarse con colocación de sonda 
suprapúbica.
Las lesiones de la uretra anterior a menudo se relacionan con 
lesiones por traumatismos a horcajadas y traumatismos penetran-
tes. Las lesiones de uretra anterior por traumatismos cerrados pue-
den tratarse en múltiples formas y en las publicaciones médicas 
se cuenta con series pequeñas que comparan los métodos. No se 
recomienda la reparación quirúrgica inmediata en situaciones agu-
das, con excepción de lesiones penetrantes de baja velocidad. Si el 
paciente se encuentra estable, con formación de mínimo hematoma, 
debe considerarse la reparación. En casos de defectos de 1 a 2 cm 
puede llevarse a cabo el desbridamiento de la uretra, creación de 
un bisel y anastomosis terminoterminal con cierre hermético. Las 
lesiones grandes deben tratarse en forma diferida, porque podría ser 
necesario colocar injertos o colgajos para la reparación y el éxito 
puede disminuir con las infecciones. Para la mayor parte de los 
casos se recomienda el drenaje con catéter. Muchos recomiendan 
evitar la colocación de un catéter de uretra porque un desgarro par-
cial puede convertirse a una disección completa. Sin embargo, el 
cateterismo suave realizado por un urólogo suele ser seguro. Para 
las roturas completas, se recomienda la colocación de una sonda 
suprapúbica; sin embargo, se desarrolla estenosis en el sitio de la 
lesión.
Las lesiones uretrales posteriores por lo común son conse-
cuencia de lesiones pélvicas por aplastamiento y fuerzas de ciza-
llamiento que causan rotura de la unión prostatomembranosa. Otras 
lesiones del paciente dictan el tratamiento urológico. Debe evitarse 
la exploración quirúrgica abierta de la uretra por la alteración de la 
anatomía, el riesgo de hemorragia y la alta probabilidad de incon-
tinencia y disfunción eréctil por lesión de los nervios adyacentes. 
Puede iniciarse el tratamiento con sonda suprapúbica y reparación 
tardía o con realineación primaria tardía. La alineación endoscó-
pica primaria, cuando es posible, disminuye las tasas de estenosis 
sin incrementar los resultados adversos.23,24
Las estenosis de uretra pueden ser causadas por traumatismos 
o trastornos inflamatorios. Se clasifican con uretrograma retrógrado 
o cistouretrograma miccional (VCUG, voiding cystourethrogram). 
Los pacientes con defectos cortos pueden tratarse con dilatación o 
uretrotomía cistoscópica. Dependiendo de su ubicación, longitud y 
gravedad, pueden ser necesarias las reparaciones abiertas. Es posi-
ble que se necesite un injerto en los defectos grandes para evitar 
el acortamiento peniano significativo. En pacientes jóvenes debe 
considerarse el tratamiento quirúrgico abierto para la reparación 
definitiva de la estenosis, por la tendencia de las estenosis a recurrir 
cuando se tratan sólo con dilatación.
Testículos
Las lesiones testiculares ocurren más a menudo con traumatismos 
cerrados, cuando el testículo se comprime contra el muslo o hueso 
del pubis con fuerza suficiente para romper la túnicaalbugínea. 
Para individuos con traumatismo escrotal, la modalidad preferida 
para estadificar la lesión es la ecografía, que permite valorar el flujo 
sanguíneo testicular, presencia de contusiones testiculares, hema-
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U
ROLOGÍA
CAPÍTU
LO 40
tomas intratesticulares, hematoceles o rotura de la túnica albugí-
nea. La presencia de hematoceles debe incrementar la sospecha de 
rotura testicular porque la ecografía podría no detectar defectos en 
la túnica albugínea en tales situaciones.25
El objetivo de la intervención quirúrgica es salvar tanto 
parénquima como sea posible y evitar las complicaciones tardías 
como atrofia isquémica o formación de absceso. Si no se evacua 
un hematocele grande, puede ocasionar atrofia isquémica y en tales 
casos debe valorarse el drenaje. La rotura de la túnica albugínea 
puede repararse en forma primaria y tal vez sea necesario desbridar 
el parénquima no viable. Para traumatismos penetrantes se reco-
mienda la exploración inmediata para la estadificación y reparación 
precisas. Con frecuencia estas lesiones ocasionan desvasculariza-
ción grave y aparición de tejido no viable (en especial en heridas 
por proyectil de arma de fuego). Aunque podría ser posible el sal-
vamento, por lo común es necesaria la orquiectomía.
Pene
Las fracturas del pene son lesiones que implican la rotura traumá-
tica de la túnica albugínea, casi siempre ocurrida durante el coito, 
por lo general con la pareja femenina en la parte superior. Los 
cuerpos del pene ingurgitados pueden romperse si se genera una 
fuerza suficiente contra la sínfisis del pubis o perineo de la pareja 
(fig. 40-7). Es probable que los varones noten un chasquido audible 
inmediato y experimentan detumescencia peniana rápida. La infla-
mación se desarrolla de inmediato. Si la fascia de Buck se rompe, la 
inflamación y hematoma llegan al perineo (”signo de mariposa”). 
A la llegada a menudo se observa la típica apariencia del pene en 
“berenjena”, aunque no siempre es así. La exploración a través de 
una incisión tipo circuncisión con reparación del defecto ofrece 
la mejor oportunidad de evitar la disfunción eréctil permanente y 
una deformidad peniana, al tiempo que también reduce el riesgo de 
infección.26 Debe realizarse un uretrograma retrógrado para descar-
tar lesión uretral al momento de la operación. Otro método consiste 
en oclusión manual de la uretra en el transoperatorio al nivel de la 
unión penoescrotal con inyección de azul de metileno diluido bajo 
presión en el meato uretral con una jeringa unida a un catéter. En 
casos de rotura uretral puede observarse salida del colorante. Si se 
encuentra la lesión debe repararse la uretra teniendo cuidado de no 
estrechar de manera significativa la luz uretral. Se coloca un caté-
ter de Foley por varios días después de la operación. Toda lesión 
penetrante al pene debe ser sometida a exploración para reparar 
cualquier lesión a los cuerpos penianos o a la uretra.
Figura 40-7. Fractura peniana. A. Paciente con fractura peniana que se sospechó con base en la anamnesis y exploración física. Obsérvese la 
ausencia de cambios de coloración, que a menudo está presente. B. Aspecto transoperatorio de la rotura bilateral de los cuerpos cavernosos (flechas) 
sobre la superficie ventral del pene. La uretra, que se encuentra entre los dedos del cirujano, no sufrió lesión.
A B
URGENCIAS
Retención aguda de orina
La retención aguda de orina (AUR, acute urinary retention) puede 
ocurrir en varones o mujeres y tener varias causas, aunque más 
a menudo ocurre en varones con hiperplasia prostática benigna 
(BPH, benign prostatic hyperplasia). Otras causas crónicas de un 
mal vaciamiento vesical como neuropatía diabética, estenosis de 
uretra, esclerosis múltiple o enfermedad de Parkinson pueden oca-
sionar episodios de retención urinaria completa, a menudo cuando 
ocurre distensión vesical excesiva. Esto ocurre con frecuencia en 
entornos hospitalarios cuando el paciente tiene movilidad limitada 
y recibe medicamentos que disminuyen la contractilidad vesical, 
como opioides o anticolinérgicos. El estreñimiento, un efecto 
secundario común de estos medicamentos puede empeorar 
la retención urinaria. La hematuria significativa puede dar origen 
a formación de coágulos sanguíneos, los cuales bloquean la uretra 
y causan retención.
Aunque algunos pacientes que reciben dosis elevadas de nar-
cóticos o aquellos con descompensación vesical crónica pueden 
no experimentar molestias, la mayor parte de los sujetos con AUR 
experimentan dolor significativo. Si la retención urinaria ha durado 
varios días (a menudo acompañada de incontinencia por rebosa-
miento), los pacientes pueden desarrollar insuficiencia renal aguda. 
El tratamiento consiste en la colocación de un catéter uretral tan 
pronto como sea posible. Sin embargo, la BPH o estenosis de ure-
tra a menudo hace difícil la colocación de un catéter. Para varones 
con BPH, un catéter curvado es útil para hacer avanzar la porción 
angulada del mismo en la uretra prostática (fig. 40-8A). La parte 
curvada (cuya posición angulada está alineada con el acceso para 
inflar el globo) se mantiene a la posición de las 12 según las mane-
cillas del reloj conforme pasa a través de la uretra (fig. 40-8B). 
Un error común es utilizar catéteres más pequeños para superar la 
obstrucción por una próstata aumentada de tamaño. Sin embargo, 
los catéteres de mayor calibre (18 a 20F) son menos flexibles y 
tienen mayor probabilidad de alcanzar la vejiga en lugar de cur-
varse en la uretra prostática. Los catéteres más pequeños son útiles 
para atravesar la estenosis uretral. Debe sospecharse estenosis de 
uretra cuando el catéter encuentra resistencia más cerca del meato, 
porque muchas estenosis ocurren en la porción distal de la uretra, 
la cual es más estrecha que la porción proximal. Con el empleo de 
un catéter 12 o 14F a menudo puede hacerse avanzar el catéter 
hacia la vejiga. Si la colocación de un catéter no tiene éxito, debe 
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CON
SIDERACION
ES ESPECÍFICAS
PARTE II
solicitarse una consulta urológica. El urólogo puede optar por a) usar 
un cistoscopio, alambre guía y dilatadores uretrales para dilatar la 
estructura y colocar una catéter con punta Counsel mediante la téc-
nica de Seldinger, o b) colocar una sonda suprapúbica a unos dos 
traveses de dedo sobre la sínfisis del pubis. Respecto a la sonda 
suprapúbica, primero debe realizarse una aspiración con una aguja 
exploradora para localizar la vejiga y evitar el contenido abdomi-
nal, aunque es improbable la lesión intestinal con la vejiga disten-
dida que llena la pelvis. Si la causa de la retención es hematuria, a 
menudo es necesario realizar irrigación continua de la vejiga para 
evitar la formación de coágulos. Esto se lleva a cabo a través de 
un catéter de tres vías que tiene una vía de acceso adicional para 
la administración del líquido. El líquido se aplica por gravedad, 
porque el uso de presiones elevadas puede ocasionar perforación 
vesical si se ocluye el sitio de salida de la orina.
Deben realizarse análisis de orina porque el vaciamiento 
vesical inadecuado favorece la infección. También debe valorarse 
la función renal para los individuos con retención aguda de orina 
al verificar las concentraciones de creatinina, cuyo incremento 
sugiere que la AUR ha ocasionado disfunción renal y estos pacien-
tes se encuentran en riesgo de diuresis posobstructiva. Se vigila a 
dichos sujetos en busca de diuresis excesiva, a menudo ocasionada 
por diuresis osmótica por retención de desechos nitrogenados o 
Vejiga
Uretra
Porción posterior
de la próstata
Porción anterior
de la próstata
A
B
Figura 40-8. Catéter curvado. A. Esquema del aspecto lateral de la 
uretra prostática que muestra angulación cefálica al nivel del cuello 
vesical, en el cual el catéter curvado es útil para atravesar la zona de 
estenosis. B. Punta de un catéter curvado. Obsérvese la punta, la cual 
siempre se dirige a las 12 segúnlas manecillas del reloj durante la 
introducción.
por un defecto transitorio en la capacidad de concentración renal. 
Deben reponerse los líquidos y electrólitos si el gasto urinario 
excede 200 ml/h, en especial si se observa inestabilidad hemodi-
námica o desequilibrio electrolítico. La reposición de líquidos por 
lo común se lleva a cabo con 0.5 ml de solución salina al medio 
normal por cada mililitro de orina por arriba de 200 ml/h, aunque 
la complementación con sodio y potasio depende del estado elec-
trolítico del paciente.
Una vez que se ha vaciado la vejiga en forma adecuada, debe 
atenderse la causa de la retención de orina. Para varones con pro-
bable BPH debe iniciarse un antagonista α como tamsulosina. Aun-
que la finasterida y la dutasterida (inhibidores de la reductasa 5α) 
reducen en 50% la incidencia de retención urinaria, requieren unos 
cuantos meses para tener efecto y por lo tanto, no aportan un beneficio 
significativo en el corto plazo. Los narcóticos deben reducirse a 
tolerancia y es preciso tratar el estreñimiento. La compresión aguda 
de la médula espinal, que se acompaña de parestesias con distribu-
ción en silla de montar, es una urgencia neurológica que amerita 
consulta neuroquirúrgica u ortopédica. En la mayor parte de los 
casos, excepto en las lesiones neurológicas graves, los pacientes 
pueden reanudar la micción y el catéter se retira después de uno 
o dos días. Se revisan el volumen residual posterior a la micción 
con un dispositivo portátil de ecografía (explorador vesical) o con 
cateterismo “directo” para medir la cantidad de orina residual des-
pués que el paciente ha intentado vaciar la vejiga. En pacientes 
con disfunción hepática grave, el explorador vesical puede malin-
terpretar el líquido de ascitis como orina. La capacidad de orinar 
en presencia de un volumen residual posterior a la micción mayor 
de 200 ml preocupa por el posible desarrollo de otro episodio de 
AUR. Se puede dar la opción a los pacientes de un catéter perma-
nente por unos días más con una prueba de micción subsiguiente, 
o de aprender a realizar cateterismo intermitente con técnica lim-
pia (CIC, clean intermittent catheterization), en la que el paciente 
introduce un catéter en la vejiga y la vacía después de intervalos 
predeterminados (4 a 6 h) o después de los intentos de micción. Este 
es el método preferido, ya que reduce la probabilidad de infeccio-
nes por un catéter permanente y puede mejorar la función vesical. 
Sin embargo, la mayoría de los pacientes se resisten a esta técnica.
Torsión testicular
El diagnóstico diferencial de dolor escrotal agudo incluye la torsión 
testicular, que suele ocurrir en recién nacidos o adolescentes, pero 
también se observa en otros grupos de edad. La irrigación al testículo 
se compromete por la torsión del cordón espermático en la túnica 
vaginal, lo que da origen a isquemia de epidídimo y testículo. En el 
recién nacido puede ocurrir torsión extravaginal con torsión simul-
tánea de la túnica vaginal y del cordón espermático. Los factores 
de riesgo para torsión testicular incluyen testículos no descendidos, 
tumores testiculares y la deformidad “en badajo de campana”, con 
fijación del gubernáculo del testículo a la pared escrotal.
La anamnesis es fundamental para el diagnóstico. El paciente 
describe dolor de inicio súbito en el momento bien definido, con 
hinchazón subsiguiente. La exploración física también revela hin-
chazón, asimetría escrotal dolorosa con testículo en posición alta. 
Los niños por lo común tienen un reflejo cremastérico rápido que 
suele perderse en casos de torsión. El diagnóstico se establece con 
anamnesis y exploración física, pero puede confirmarse con eco-
grafía Doppler que por lo común muestra disminución del flujo 
sanguíneo intratesticular en comparación con el testículo sano. Si 
no se dispone con rapidez de ecografía, está indicada la exploración 
quirúrgica oportuna si existe duda razonable de posible torsión. 
Sin embargo, además de descartar otras enfermedades, la ecografía 
puede descartar neoplasia testicular asociada, que sería indicación 
para medición de marcadores tumorales séricos y de una incisión in-
guinal, más que escrotal.
Es posible salvar un testículo con la exploración quirúrgica in-
mediata. Más del 80% de los testículos puede salvarse si la cirugía 
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se realiza en menos de 6 h; esta tasa disminuye a < 20% conforme 
el tiempo aumenta a más de 12 h.27 Al momento de la operación, 
se examina el testículo contralateral y se fija a la fascia dar-
tos para contrarrestar la posibilidad de que exista el mismo 
defecto anatómico que permitió la torsión en el otro testículo. Se 
hacen incisiones medial (sobre el rafe medio) o transversales bila-
terales en el escroto. Una vez que se reduce la torsión del testículo, 
debe valorarse su viabilidad después de dar tiempo para que se rea-
nude el flujo sanguíneo normal. Puede valorarse el flujo sanguíneo 
mediante Doppler transoperatorio o con una incisión en la túnica 
vaginal para examinar si sangra. Los testículos se fijan a la fascia 
dartos con material de sutura no absorbible delgado en su cara medial, 
lateral e inferior; antes de hacerlo se confirma con cuidado que el 
cordón espermático no está torcido. Sólo si el testículo se encuentra 
claramente necrótico debe realizarse una orquiectomía para evitar la 
formación tardía de absceso, porque la función general del testículo 
puede mejorar con conservación testicular en casos de presentación 
moderadamente tardía (15 h).28
Gangrena de Fournier
La gangrena de Fournier es una fascitis necrosante de los genitales 
y perineo del varón que puede progresar con rapidez y es letal si no 
se trata en forma oportuna (fig. 40-9A). Se han reportado tasas de 
mortalidad de 30 a 40%.29 Los factores de riesgo incluyen estenosis 
de uretra, abscesos perirrectales, mala higiene perineal, diabetes, 
cáncer, VIH y otros estados de inmunodepresión.30 La infección 
se disemina sobre las fascias del dartos, Scarpa y Colles. Los sig-
nos clínicos incluyen fiebre, dolor escrotal y perineal e induración 
de los tejidos asociados. En ocasiones las únicas manifestaciones 
podrían ser celulitis, formación de escaras, áreas de necrosis, des-
camación de la piel y crepitación. El diagnóstico se establece en 
gran medida con bases clínicas y con menos frecuencia por estu-
dios de laboratorio o radiográficos. El paciente por lo común des-
cribe dolor desproporcionado con los datos de la exploración física.
El desbridamiento rápido del tejido no viable y la adminis-
tración de antibióticos de amplio espectro evitan la diseminación 
adicional (fig. 40-9B). Si existe daño al esfínter externo, los pacien-
tes pueden necesitar colostomía.30 Los testículos tienen irrigación 
separada y por lo común no se encuentran en riesgo y no 
es necesaria su extirpación. Pueden sepultarse en el tejido 
subcutáneo del muslo para facilitar el tratamiento posoperatorio. 
Los pacientes con frecuencia requieren desbridamiento frecuente 
en quirófano. Es necesario el control estricto de la glucemia y una 
nutrición adecuada para facilitar la cicatrización de la herida. Los 
defectos hísticos grandes deben tratarse al inicio con cambios fre-
cuentes de apósitos. Las estrategias de reconstrucción incluyen 
colocación de injertos cutáneos según sea necesario cuando hay 
grandes defectos hísticos por el daño extenso a los tejidos.
Priapismo
El priapismo es la erección persistente por más de 4 h, no relacio-
nada con estimulación sexual. El priapismo se divide en dos tipos, 
con base en la fisiopatología subyacente. El tipo más común, el 
priapismo isquémico o por bajo flujo, es una urgencia médica. En 
la exploración el pene es muy doloroso a la palpación y ambos 
cuerpos cavernosos se encuentran rígidos mientras que el glande se 
encuentra fláccido. La disminución del flujo venoso con persistencia 
del flujo arterial ocasiona incremento de la presión en el interior de 
los cuerpos