ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

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898 Oncología ginecológica
CAPÍTULO 37
Enfermedad trofoblástica 
gestacional
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO . . . . . . . . . . . 898
MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR) . . . . . . . . . 899
Mola hidatiforme completa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 900
Mola hidatiforme parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 903
Vigilancia posterior a embarazos molares . . . . . . . 904
Quimioterapia profiláctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 904
Embarazo molar ectópico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
Feto coexistente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL . . . . . . . . . 905
Clasificación histológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
Clasificación clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 907
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 909
Consecuencias psicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Resultado de embarazos subsiguientes . . . . . . . . . 911
Tumores secundarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 911
Lectura falsa de la concentración de β-hCG . . . . . . 911
Enfermedad trofoblástica gestacional 
quiescente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 912
El término enfermedad trofoblástica gestacional se refi ere a un espec-
tro de tumores interrelacionados de origen placentario, que son 
distintos en términos histopatológicos (cuadro 37-1). Estas enfer-
medades se caracterizan por tener un marcador tumoral confi able, 
la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana (β-hCG, 
β-subunit of human chorionic gonadotropin), y patrones variables 
de invasión local y dispersión.
La neoplasia trofoblástica gestacional (GTN, gestational tropho-
blastic neoplasia) se refi ere al subtipo de enfermedad trofoblástica 
que desarrolla secuelas malignas. En tales tumores es necesaria la 
estadifi cación formal y éstos casi siempre responden de manera 
favorable a la quimioterapia. Lo más frecuente es que la GTN se 
desarrolle después de un embarazo molar, aunque puede ocurrir 
detrás de cualquier embarazo.
El pronóstico para la mayor parte de los casos de GTN es exce-
lente y por lo general las pacientes se curan incluso en presencia 
de metástasis diseminadas. La posibilidad de conservar la fertilidad 
y tener un embarazo exitoso ulterior también es buena (Garrett, 
2008). Por consiguiente, aunque la enfermedad trofoblástica ges-
tacional es poco frecuente, los médicos deben estar familiarizados 
con su presentación, diagnóstico y tratamiento, puesto que la 
oportunidad de curación es grande.
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
 ■ Incidencia
La incidencia de la enfermedad trofoblástica gestacional es de uno 
a dos por cada 1 000 partos en Estados Unidos y en Europa, y se 
ha mantenido constante (Drake, 2006; Loukovaara, 2005; Savage, 
2010; Smith, 2003). Se ha observado una frecuencia similar en 
Sudáfrica y Turquía (Moodley, 2003; Ozalp, 2003). Aunque hay 
reportes de un mayor número de casos en partes de Asia, es posible 
que esto sea refl ejo de discrepancias entre la recopilación de datos 
en una población o en un hospital determinados. Por ejemplo, un 
estudio poblacional reciente realizado en Corea del Sur notó una 
caída en la incidencia de 40 a 2 por cada 1 000 partos, lo cual 
corresponde al refi namiento de la terminología y de la clasifi ca-
ción de la enfermedad (Kim, 2004). De igual manera, los estudios 
realizados en poblaciones de Japón y Singapur mostraron un des-
censo en la incidencia (Chong, 1999; Matsui, 2003). También 
es probable que infl uyan las mejores condiciones socioeconómi-
cas y los cambios dietéticos. Sin embargo, algunos grupos étnicos 
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antecedente personal de enfermedad trofoblástica gestacional eleva 
al menos 10 veces el riesgo de desarrollar un embarazo molar en 
una ocasión ulterior. La frecuencia en una concepción subsiguiente 
es cercana a 1% y en la mayor parte de los casos se desarrolla el 
mismo tipo de mola que en la gestación precedente (Garrett, 2008; 
Sebire, 2003). Además, después de dos episodios de embarazo 
molar, 23% de las concepciones ulteriores resulta en gestaciones 
del mismo tipo (Berkowitz, 1998). Por tal razón, las mujeres con 
antecedente de enfermedad trofoblástica gestacional deben some-
terse a ecografía en el primer trimestre en los embarazos ulterio-
res. No obstante, las gestaciones molares familiares son muy raras 
(Fallahian, 2003).
 ■ Otros factores
En varios estudios de casos y testigos, el uso de anticonceptivos 
orales se ha relacionado con aumento en el riesgo de desarrollar 
enfermedad trofoblástica gestacional. En particular, el consumo de 
dichos fármacos casi duplica la probabilidad y la mayor duración 
de su uso parece incrementar las posibilidades de manera propor-
cional (Palmer, 1999; Parazzini, 2002). Además, algunos estudios 
indican que las mujeres que usaron anticonceptivos orales durante 
el ciclo en el que concibieron parecen tener un riesgo más alto 
(Costa, 2006; Palmer, 1999). Sin embargo, muchas de estas rela-
ciones son débiles y podrían explicarse por factores de confusión 
distintos a la causalidad (Parazzini, 2002).
Ciertas características epidemiológicas difi eren mucho entre las 
molas parciales y las completas. Por ejemplo, la defi ciencia de vita-
mina A y la ingesta dietética baja de caroteno se relacionan con 
un mayor riesgo sólo de molas completas (Berkowitz, 1985, 1995; 
Parazzini, 1988). Las molas parciales se han vinculado con niveles 
educativos más altos, tabaquismo, ciclos menstruales irregulares y 
haber tenido sólo lactantes varones en los nacimientos vivos pre-
vios (Berkowitz, 1995; Parazzini, 1986).
MOLA HIDATIFORME (EMBARAZO MOLAR) 
Las molas hidatiformes son embarazos anormales que se carac-
terizan en los estudios histológicos por cambios anormales en la 
placenta, donde las vellosidades coriónicas muestran grados varia-
bles de proliferación trofoblástica y edema del estroma (fig. 37-1). 
Con base en el grado y la extensión de estos cambios hísticos, estas 
patologías se clasifi can como molas hidatiformes completas o par-
ciales (cuadro 37-2). Los estudios citogenéticos muestran que las 
parecen tener mayor riesgo de desarrollar enfermedad trofoblástica 
gestacional. Las mujeres hispanas y las nativas norteamericanas que 
viven en Estados Unidos tienen una incidencia más alta, al igual 
que ciertos grupos poblacionales que viven en el sureste de Asia 
(Drake, 2006; Smith 2003; Th am, 2003).
 ■ Edad materna
Se observó que los extremos inferior y superior de la edad materna 
conllevan un riesgo más alto de padecer enfermedad trofoblástica 
gestacional (Altman, 2008; Loukovaara, 2005; Th am, 2003). Esta 
relación es mucho mayor para las molas completas, mientras que 
el riesgo de embarazo molar varía relativamente poco con la edad. 
Además, en comparación con mujeres con edad materna de 15 
años o menos, el riesgo es mucho mayor para las de 45 años de 
edad (1%) o más (17% a los 50 años) (Savage 2010; Sebire, 2002a). 
Una explicación podría ser que los óvulos de personas de mayor 
edad tienen tasas más altas de fecundación anormal. Asimismo, la 
edad paterna avanzada conlleva mayor riesgo (La Vecchia, 1984; 
Parazzini, 1986).
 ■ Antecedentes obstétricos
Además de la edad, el antecedente de embarazos fallidos aumenta 
el riesgo de experimentar enfermedad trofoblástica gestacional. Por 
ejemplo, un aborto espontáneo previo eleva por lo menos al doble 
la probabilidad de embarazo molar (Parazzini, 1991). Además, el 
CUADRO 37-1. Clasificación modificada de la 
Organización Mundialde la Salud para 
la enfermedad trofoblástica gestacional
Molas hidatiformes
Mola hidatiforme
 Completa
 Parcial
Mola invasora
Tumores trofoblásticos
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico en el sitio placentario
Tumor trofoblástico epitelioide
Modificado de Ie-Ming, 2011, con autorización.
CUADRO 37-2. Características de las molas hidatiformes completa y parcial
Característica Mola completa Mola parcial
Cariotipo 46,XX o 46,XY 69,XXX o 69,XXY
Patología
Feto/embrión
Edema velloso
Proliferación trofoblástica
Inmunotinción contra p57Kip2
Ausente
Difuso
Variable, puede ser marcada
Negativa
Presente
Focal
Focal y mínima
Positiva
Cuadro clínico
Diagnóstico típico
Secuelas malignas posteriores a embarazo molar
Embarazo molar
15% 
Aborto fallido
4 a 6%
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anomalías cromosómicas tienen una función central en el 
desarrollo de dichas enfermedades (Lage, 1992). 
 ■ Mola hidatiforme completa 
Cariotipo e histología
Por lo general, estos embarazos molares difi eren de las 
molas parciales por su cariotipo, su apariencia histológica 
y su cuadro clínico.
Las molas completas por lo general tienen un cariotipo 
diploide y de 85 a 90% es 46,XX. En estas gestaciones, sin 
embargo, todos los cromosomas son de origen paterno. 
En un proceso llamado androgénesis, el óvulo se fertiliza 
con un espermatozoide haploide que duplica sus propios 
cromosomas después de experimentar meiosis (fig. 37-2) 
(Fan, 2002; Kajii, 1977). Aunque la mayor parte de estas 
molas es 46,XX, la fertilización dispérmica de un solo 
óvulo puede producir un cariotipo 46,XY (Lawler, 1987). 
Aunque todo el DNA nuclear es de origen paterno, el 
DNA mitocondrial proviene de la madre (Azuma, 1991). 
En el estudio microscópico, las molas completas pre-
sentan vellosidades grandes y edematosas con prolifera-
ción trofoblástica anormal, que afectan en forma difusa a 
toda la placenta (fi g. 37-1). A simple vista, tales cambios 
transforman las vellosidades coriónicas en cúmulos de 
vesículas con dimensiones variables. De hecho, el nombre 
“mola hidatiforme” proviene de esta apariencia en “racimo 
de uvas”. En estos embarazos no se produce tejido fetal 
ni amniótico. Como resultado, tal tumoración de tejido 
placentario llena por completo la cavidad endometrial 
(fig. 37-3).
Manifestaciones clínicas
El cuadro clínico de una mola completa ha cambiado 
de forma considerable en los últimos decenios. Más de 
A B
FIGURA 37-1. A. Mola hidatiforme completa. Las molas completas se caracterizan por edema velloso placentario difuso, que causa crecimiento de 
las vellosidades y formación de cisternas en algunas de ellas (flecha negra). Este intenso edema velloso es la causa de la morfología parecida a 
vesículas que adquieren las vellosidades, observable a simple vista en las molas completas (fig. 37-3). Otro hallazgo típico de las molas completas 
es la proliferación trofoblástica (flecha amarilla), que puede ser focal o diseminada. (Contribución fotográfica de la Dra. Erika Fong.) B. Placenta 
normal de término que muestra vellosidades más pequeñas, no edematosas, y ausencia de proliferación trofoblástica. (Contribución fotográfica 
de la Dra. Kelley Carrick.)
FIGURA 37-2. A. Una mola completa 46,XX puede formarse cuando un esperma-
tozoide haploide 23,X penetra un óvulo haploide 23,X, cuyos genes se volvieron 
“inactivos”. Los cromosomas paternos se duplican para crear un complemento 
cromosómico 46,XX de origen paterno en su totalidad. Otra posibilidad es que este 
mismo tipo de óvulo desactivado sea fecundado por dos espermatozoides inde-
pendientes, portadores de 23,X o 23,Y, para crear un complemento cromosómico 
46,XX o 46,XY, de nuevo proveniente sólo del padre. B. Las molas parciales se 
forman si dos espermatozoides (23,X o 23,Y), fecundan un óvulo haploide 23,X, 
cuyos genes no se desactivaron. El huevo fecundado resultante es triploide. Otra 
posibilidad es que un óvulo haploide similar sea fecundado por un espermatozoide 
diploide no reducido 46,XY.
A
B
23,X
46,XX
46,XX
46,XX
Sólo
cromosomas
paternos
Duplicación celular
Duplicación
de cromosomas
paternos
Desactivación
de cromosomas
maternos
23,X
23,X
23,Y
23,Y
23,X 23,X
69,XXY
69,XXY
69,XXY
Células triploides
69,XXY
Cromosomas
maternos
y paternos
Dispermia
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la edad gestacional promedio al momento de la evacuación se 
aproxima a los tres meses, en comparación con 16 a 17 semanas en 
los decenios de 1960 y 1970 (Drake, 2006; Soto-Wright, 1995). 
La hemorragia vaginal se mantiene como el síntoma más frecuente, 
y los niveles de la β-hCG son por lo general mayores a los espe-
rados. La cuarta parte de las mujeres se presenta con dimensiones 
uterinas mayores a las correspondientes, pero la incidencia de ane-
mia es menor a 10%. Además, pocas veces se observan hiperemesis 
gravídica, preeclampsia y quistes luteínicos de la teca sintomáticos 
(Lazarus, 1999; Mosher, 1998; Soto-Wright, 1995). En la actua-
lidad tales secuelas ocurren sobre todo en pacientes sin atención 
prenatal temprana, que se presentan a consulta con una edad ges-
tacional más avanzada y concentraciones muy altas de la β-hCG.
Los niveles plasmáticos de tiroxina se elevan a menudo en muje-
res con molas completas, pero el hipertiroidismo clínico es inusual. 
En tales circunstancias, las concentraciones séricas de tiroxina libre 
se elevan como consecuencia del efecto de la β-hCG, que es seme-
jante al de la tirotropina (cap. 15, pág. 401) (Hershman, 2004).
 ■ Mola hidatiforme parcial
Éstas difi eren de las molas hidatiformes completas desde los pun-
tos de vista clínico, genético e histológico. El grado y la extensión 
de la proliferación trofoblástica y el edema velloso son menores 
a los observados en las molas completas. La mayor parte de las 
molas parciales contiene tejido fetal y amnios, además de tejidos 
placentarios.
Como resultado, las pacientes afectadas casi siempre se pre-
sentan con signos y síntomas de aborto incompleto o fallido. La 
mayoría de las mujeres presenta hemorragia vaginal. Sin embargo, 
como la proliferación trofoblástica es ligera y sólo focal, pocas veces 
hay crecimiento uterino mayor al correspondiente para la edad 
gestacional. Asimismo, es inusual observar preeclampsia, quistes 
luteínicos de la teca, hipertiroidismo y otras manifestaciones clíni-
cas importantes (Stefos, 2002). Las concentraciones de la β-hCG 
previas a la evacuación son menores que en las molas completas y 
a menudo no rebasan las 100 000 mUI/ml. Por tal razón, muchas 
veces las molas parciales no se identifi can hasta después de la revi-
sión histológica del material obtenido mediante legrado.
Estas neoplasias tienen cariotipo triploide (69,XXX, 69,XXY 
o con menor frecuencia, 69,XYY), formado por un conjunto 
haploide de cromosomas maternos y dos paternos (fi g. 37-2) 
(Lawler, 1991). Hay informes de molas parciales no triploides, 
pero es probable que no existan en realidad (Genest, 2002b). 
Los fetos coexistentes con molas parciales no son viables y casi 
siempre tienen múltiples malformaciones y crecimiento anormal 
(Jauniaux, 1999).
 ■ Diagnóstico
Medición de la β-hCG
La presencia de hemorragia vaginal en mujeres en edad reproduc-
tiva puede deberse a causas ginecológicas de sangrado y a compli-
caciones del primer trimestre de la gestación. Una característica 
importante del embarazo molar es su tendencia a producir una 
cantidad de β-hCG muy superior a la esperada para la edad gesta-
cional (fi g. 6-3, pág. 176) (Sasaki, 2003). El trofoblasto produce 
la β-hCG y su concentración elevada es refl ejo de la proliferación 
de dicha estructura. Por consiguiente, la medición inicial de esta 
hormona en la orina o en el suero y la ecografía transvaginal son 
la mitad de las pacientesdiagnosticadas entre 1960 y 1970 tenía 
anemia y dimensiones uterinas mayores a las esperadas para la 
edad gestacional. Además, casi un cuarto de las mujeres presen-
taba hiperemesis gravídica, preeclampsia y quistes luteínicos de la 
teca (Montz, 1988; Soto-Wright, 1995). Como se describe en el 
capítulo 9 (pág. 266), estos últimos se desarrollan por exposición 
prolongada a la hormona luteinizante (LH, luteinizing hormone) o 
a la β-hCG (fig. 37-4). El tamaño de estos quistes varía entre 3 
y 20 cm; la mayoría experimenta regresión con el descenso de los 
títulos de β-hCG después de evacuar la mola. Si dichas estructuras 
existen, y sobre todo si son bilaterales, el riesgo de GTN posmolar 
es mayor.
Sin embargo, es poco común que en la actualidad las molas 
completas se presenten con estos signos y síntomas tradicionales 
(Ben-Arie, 2009; Mangili, 2008). Como resultado de las pruebas 
de las concentraciones de la β-hCG y los estudios de ecografía, 
FIGURA 37-3. Fotografía de un espécimen de mola hidatiforme com-
pleta. Nótense los cúmulos de vellosidades coriónicas llenas con líquido 
parecidas a uvas. (Contribución fotográfica de la Dra. Sasha Andrews.)
FIGURA 37-4. Ecograma transvaginal de múltiples quistes de la teca 
luteínica dentro de un ovario de una paciente con embarazo molar 
completo. Los hallazgos característicos son múltiples quistes simples 
bilaterales. (Contribución fotográfica de la Dra. Diane Twickler.)
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902 Oncología ginecológica
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hidatiformes. Por desgracia, no hay un criterio que distinga estos 
tres diagnósticos. No obstante, en general las molas completas tie-
nen dos rasgos notorios: 1) proliferación trofoblástica y 2) vellosi-
dades hidrópicas. Sin embargo existen diferencias importantes de 
estos hallazgos típicos en embarazos menores de 10 semanas, en 
los cuales es posible que no se observen las vellosidades hidrópi-
cas y que el estroma molar aún tenga vasos sanguíneos (Paradinas, 
1997). Como resultado, las molas completas a menudo deben 
caracterizarse mediante alteraciones morfológicas más sutiles. Por 
desgracia, esto puede provocar que dicha enfermedad se clasifi que 
de forma errónea como mola parcial o aborto espontáneo no molar 
(Fukunaga, 2005; Mosher, 1998).
Las molas parciales se diagnostican en forma confi able cuando 
se demuestran tres o cuatro criterios diagnósticos mayores: 1) dos 
poblaciones de vellosidades; 2) vellosidades prominentes, irregu-
lares y dismórfi cas (con inclusiones trofoblásticas); 3) vellosidades 
crecidas y con cavidades (≥3 a 4 mm), y 4) hiperplasia o atipia del 
sincitiotrofoblasto (Chew, 2000). En la mayor parte de los casos 
aún puede obtenerse una reproducibilidad diagnóstica adecuada 
utilizando estas distinciones histológicas entre las molas parcial y 
completa.
Determinación de la ploidía
La identifi cación del tipo de embarazo molar puede facilitarse 
al combinar estudios histopatológicos y la determinación de la 
ploidía (el número de conjuntos completos de cromosomas). La 
citometría de fl ujo es una técnica que sirve para contar, examinar 
y clasifi car células suspendidas en una corriente de líquido. Con 
esta herramienta pueden analizarse múltiples características físicas 
y químicas de células individuales al mismo tiempo, mientras éstas 
fl uyen a través de un aparato electrónico de detección óptica. Un 
segundo método de análisis celular, la citometría automatizada de 
imagen, emplea fi guras ópticas de varios cientos de núcleos celu-
lares para identifi car cambios morfológicos sutiles dentro de los 
tejidos. Ambas técnicas pueden analizar la ploidía celular y utili-
zarse para distinguir las molas completas (diploides) de las parciales 
(triploides) (fig. 37-6). Sin embargo, se demostró que la citometría 
automatizada de imagen es más sensible que la de fl ujo para hacer 
esta diferenciación (Crisp, 2003).
Inmunotinción
Además del análisis de la ploidía, las técnicas de inmunotinción 
histológica también permiten aclarar el diagnóstico. La molécula 
p57KIP2 es una proteína nuclear cuyo gen se impronta por parte 
paterna y su expresión tiene regulación materna, lo cual signifi ca 
que el producto del gen sólo se genera en tejidos que contienen 
un alelo materno. Como las molas completas contienen sólo genes 
paternos, no contienen la proteína p57KIP2 (Merchant, 2005). 
Por el contrario, esta proteína nuclear tiene una expresión mar-
cada en placentas normales, abortos espontáneos con cambio 
hidrópico y molas hidatiformes parciales (Castrillon, 2001). En 
consecuencia, la inmunotinción de esta proteína nuclear es un 
método adjunto práctico y preciso para el análisis de la ploidía y en 
consecuencia para la clasifi cación patológica de las molas hidatifor-
mes (Castrillon, 2001; Genest, 2002a; Jun, 2003). La tinción de 
p57KIP2 tiene la ventaja adicional de poder diferenciar los abortos 
hidrópicos de las molas completas, una distinción que no se hace 
mediante el análisis de la paridad cromosómica (Merchant, 2005). 
Como resultado, el uso complementario del estudio de la ploidía 
y del estatus de p57KIP2 ahora ayuda a distinguir entre un aborto 
herramientas valiosas para guiar la evaluación. Gracias a esto, ahora 
es frecuente el diagnóstico de la patología en el primer trimestre. 
Ecografía transvaginal
Aunque las cifras de β-hCG son útiles, es más frecuente que el 
diagnóstico de embarazo molar se haga mediante ecografía por la 
hinchazón y el crecimiento difusos identifi cables de las vellosidades 
coriónicas. La mayor parte de las molas completas en el primer 
trimestre tiene una apariencia ecográfi ca típica: una tumoración 
intrauterina ecógena compleja que contiene muchos espacios quís-
ticos pequeños. No existen tejidos fetales ni saco amniótico (fig. 
37-5) (Benson, 2000). En cambio, las características ecográfi cas de 
un embarazo molar parcial incluyen una placenta hidrópica engro-
sada con un feto concurrente (Zhou, 2005).
Aún existen limitaciones diagnósticas a pesar de la utilidad 
de estas herramientas. Por ejemplo, Lazarus y sus colaboradores 
(1999) publicaron que las concentraciones de la β-hCG en los 
embarazos molares tempranos no siempre se elevan en el primer 
trimestre. Los mismos investigadores también encontraron que la 
ecografía podía conducir a un diagnóstico negativo falso si se reali-
zaba a edades gestacionales muy tempranas, antes de que las vellosi-
dades coriónicas hayan alcanzado el patrón vesicular característico 
(Lazarus, 1999). Por ejemplo, sólo de 20 a 30% de las pacientes 
tiene evidencia ecográfi ca sugestiva de mola parcial (Johns, 2005; 
Lindholm, 1999; Sebire, 2001). Por consiguiente, el diagnóstico 
preoperatorio en los embarazos tempranos casi siempre es difícil y 
muchas veces se hace hasta después de la revisión histopatológica 
del material abortado.
Histopatología
A veces es difícil distinguir entre molas completas, molas parcia-
les y abortos hidrópicos en etapas tempranas del embarazo. Los 
cambios histopatológicos típicos de las molas completa y parcial se 
enlistan en el cuadro 37-2. Los abortos hidrópicos son embarazos 
fallidos generados por la unión habitual de un óvulo y un esper-
matozoide haploide. La placenta a veces experimenta degeneración 
hidrópica, que simula algunas características vellosas de las molas 
FIGURA 37-5. Vista ecográfica transversal de un útero con una mola 
hidatiforme completa. La apariencia típica de “tormenta de nieve” se 
produce por múltiples vesículas placentarias. La mola llena por com-
pleto la cavidad uterina y los calibradores se sitúan en los márgenes 
externos del útero.
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diagnósticos, pedagógicos y de calidad, pero estas pruebas adjuntas 
no deben convertirse en la “norma de referencia” obligatoria en 
la práctica clínicahabitual, puesto que son imperfectas y no están 
disponibles en todas partes (Genest, 2001).
 ■ Tratamiento
El método preferible de evacuación es el legrado por succión en 
pacientes que desean conservar la fertilidad, sin importar el tamaño 
espontáneo hidrópico diploide (positivo para p57KIP2), una mola 
completa diploide (negativa para p57KIP2) y una mola parcial tri-
ploide (positiva para p57KIP2) (fi g. 37-6) (Crisp, 2003).
En resumen, la mayor parte de las molas completas y de las 
parciales es fácil de identifi car por medios histológicos y representa 
poca difi cultad diagnóstica. En los casos con rasgos histológicos 
limítrofes puede repetirse el muestreo en un intento por confi rmar 
las características clásicas mostradas en el cuadro 37-2. El análisis 
auxiliar de la ploidía o la tinción de p57KIP2 son útiles para fi nes 
Mola completa Cambios hidrópicos
H y E
Ki-67
p57
Ploidía
de DNA
Índice de DNA Índice de DNA Índice de DNA
Mola parcial
Histograma del DNA, 
mola completa
Histograma del DNA, 
mola incompleta Histograma del DNA, 
placenta normal
FIGURA 37-6. Diagrama compuesto que ilustra las diferencias que existen entre los abortos hidrópicos normales y las molas hidatiformes parcial y 
completa. Los tejidos negativos para la tinción son azules, los positivos son de color café. La extensión (porcentaje de células teñidas) corresponde 
a una expresión baja, intermedia o alta. Nótese el aumento progresivo en la tinción de Ki-67 y el descenso gradual en la de p57KIP2 (p57) cuando 
se comparan los productos de la concepción hidrópicos normales con las molas parcial y completa. Primero, Ki-67 es un marcador de proliferación 
que se expresa de manera más prominente en las molas completas. Por el contrario, p57 es una proteína nuclear cuyo gen se impronta por la línea 
paterna y se expresa por la materna, lo que significa que el producto génico sólo se produce en tejidos que contienen el alelo materno. Como las 
molas completas sólo contienen genes paternos, la proteína p57 está ausente en ellas. Sin embargo, esta proteína nuclear se expresa de manera 
intensa en el material de abortos espontáneos con cambio hidrópico. Por último, las gráficas de ploidía de DNA muestran un patrón diploide normal 
en abortos hidrópicos y en las molas completas, mientras que el pico de DNA es triploide (índice de DNA 1.5) en las molas parciales. (Contribución 
fotográfica de la Dra. Raheela Ashfaq.)
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904 Oncología ginecológica
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concentraciones séricas de la β-hCG en serie después de la eva-
cuación para monitorizar de manera efi caz la aparición de GTN. 
Por tanto, la norma es la vigilancia posterior a un embarazo molar 
mediante la cuantifi cación serial de concentraciones de la β-hCG 
en suero. Es necesario revisar los títulos después de la evacuación 
uterina al menos cada una o dos semanas hasta que se vuelvan 
indetectables.
Después de llegar a cifras indetectables de la β-hCG, casi siempre 
se recomienda hacer mediciones mensuales durante los seis meses 
de vigilancia en todas las mujeres con embarazo molar (Sebire, 
2007). Sin embargo, hay informes de cumplimiento defi ciente con 
la vigilancia prolongada, sobre todo en personas indigentes y en 
ciertos grupos étnicos en Estados Unidos (Allen, 2003; Massad, 
2000). En la mayoría de los casos, una sola muestra sanguínea con 
concentración indetectable de la β-hCG después de la evacuación 
molar es sufi ciente para descartar la posibilidad de progresión a 
GTN. Por tanto algunas mujeres, en especial las que tuvieron una 
mola parcial, pueden liberarse de la vigilancia habitual con seguri-
dad una vez que se obtiene un valor no perceptible (Batorfi , 2004; 
Feltmate, 2003; Lavie, 2005; Wolfberg, 2004). La vigilancia más 
corta permite que las mujeres intenten un nuevo embarazo más 
pronto. Sin embargo, aún hay casos raros de desarrollo de GTN 
después que la concentración de hCG se normaliza, lo que podría 
incrementar la morbilidad (Kerkmeijer, 2007; Sebire, 2007). 
Cuando la gravidez inicia en el periodo de monitorización, la 
concentración normal de la β-hCG consecuente puede ocultar la 
detección de progresión posmolar hacia GTN (Allen, 2003). Estos 
embarazos transcurren sin incidentes, exceptuando que complican 
el esquema de vigilancia (Tuncer, 1999). Para prevenir difi culta-
des en la interpretación, se alienta a las mujeres a usar un método 
anticonceptivo efectivo hasta alcanzar títulos de β-hCG menores 
de 5 mUI/ml, o por debajo del límite de la prueba utilizada. Los 
anticonceptivos orales disminuyen la probabilidad de preñez en 
comparación con la anticoncepción de barrera, una medida menos 
efectiva, y no aumentan el riesgo de GTN (Costa, 2006; Gaffi eld, 
2009). El acetato de medroxiprogesterona inyectable es muy útil 
cuando se anticipa un cumplimiento defi ciente (Massad, 2000). 
Por el contrario, no deben colocarse dispositivos intrauterinos 
hasta que las concentraciones de la β-hCG sean indetectables por 
el riesgo de perforación uterina en presencia de una mola invasora.
 ■ Quimioterapia profiláctica
El propósito de la quimioterapia al momento de la evacuación 
molar es prevenir el desarrollo de GTN en pacientes de alto riesgo 
con poca probabilidad de cumplir con la vigilancia de los niveles de 
la β-hCG. Sin embargo en la práctica clínica es muy difícil hacer 
la clasifi cación correcta de las molas completas de alto riesgo, ya 
que no existe una combinación aceptada de factores predisponen-
tes que permita predecir con exactitud el desarrollo de una GTN. 
Las pacientes típicas tienen molas completas y múltiples elementos 
de riesgo, como edad mayor de 40 años, antecedente de emba-
razo molar o títulos de β-hCG excesiva antes de la evacuación. Sin 
importar la forma en que se defi na la mola completa de alto riesgo, 
al fi nal pocas mujeres se incluyen en este grupo y se han descrito 
casos letales en los que se usó quimioterapia profi láctica (Soper, 
2004). Por tanto, la identifi cación de las pacientes que podrían 
benefi ciarse tiene poca importancia clínica. Por esta razón, la qui-
mioterapia profi láctica no se ofrece en forma habitual en Estados 
Unidos ni en Europa.
del útero (Soper, 2004; Tidy, 2000). Las mujeres nulíparas no 
deben recibir prostanoides para madurar el cuello uterino, puesto 
que estos fármacos pueden inducir contracciones uterinas y elevar 
el riesgo de embolización trofoblástica hacia la vasculatura pulmo-
nar (Seckl, 2010). Rara vez se recomienda la histerectomía, a menos 
que la paciente desee la esterilización quirúrgica o se aproxime a la 
menopausia (Elias, 2010). Los quistes ováricos de la teca luteínica 
sintomáticos son un hallazgo usual. Éstos tienden a experimentar 
regresión después de extirpar la mola. En casos extremos se pueden 
aspirar, pero no debe practicarse la ooforectomía, excepto cuando 
eventos de torsión produzcan infarto ovárico extenso (Mungan, 
1996). 
Antes de la operación es necesario valorar a las pacientes en 
busca de complicaciones médicas relacionadas. Por fortuna, la tor-
menta tiroidea provocada por hipertiroidismo no tratado, la insu-
fi ciencia respiratoria por embolia trofoblástica y otros trastornos 
concomitantes graves son poco comunes. Debido a la enorme vas-
cularidad de estas placentas, se debe disponer de productos hemo-
derivados y colocar catéteres adecuados para infusión antes de la 
evacuación de molas grandes.
Al principio de la evacuación, se dilata el cuello uterino para 
permitir el paso de una cánula de 10 o 12 mm. Conforme procede 
la aspiración del tejido molar, se aplica oxitocina intravenosa. En la 
institución donde ejercen los autores se mezclan 20 unidades de 
oxitocina sintética con 1 L de solución cristaloide, la cual se admi-
nistra a un ritmo determinado para lograr la contracción uterina. 
En algunos casos está indicado realizar una ecografía trans ope-
ratoria para reducir el riesgo de perforaciónuterina y ayudar a 
confi rmar la evacuación completa. Por último, se realiza un legrado 
suave y minucioso.
Debido a la posibilidad de una mola parcial y a la presencia de 
tejido fetal, después del legrado debe administrarse inmunoglobu-
lina Rh a mujeres con factor Rh negativo no sensibilizadas contra 
el antígeno D. No obstante, dicho tratamiento debe evitarse si el 
diagnóstico de mola completa es defi nitivo (Fung Kee, 2003).
 ■ Vigilancia posterior a embarazos molares 
Neoplasia trofoblástica gestacional posmolar
La neoplasia trofoblástica gestacional se desarrolla después de la 
evacuación en 15% de los embarazos molares completos (Golfi er, 
2007; Wolfberg, 2004). A pesar de la tendencia a diagnosticar 
dichos eventos en edades gestacionales más tempranas, esta inci-
dencia no ha disminuido (Seckl, 2004). El 75% de las mujeres 
que desarrolla GTN tiene enfermedad molar invasora y el resto 
desarrolla metástasis.
Por el contrario, la GTN se desarrolla sólo en 4 a 6% de las 
molas parciales después de la evacuación (Feltmate, 2006; Lavie, 
2005). Una menor incidencia de GTN (de 0.5 a 1%) después de 
una mola parcial reportada en el Reino Unido podría refl ejar cri-
terios diagnósticos más estrictos (Hancock, 2006; Seckl, 2000). Es 
posible la transformación maligna en un coriocarcinoma metastá-
sico después de la evacuación molar parcial, pero por fortuna esto 
es raro en extremo (0.1%) (Cheung, 2004; Seckl, 2000). 
Prácticas de vigilancia
No existen características patológicas o clínicas al momento de 
la presentación de la enfermedad que permitan pronosticar con 
exactitud qué pacientes desarrollarán GTN. Por la proliferación 
trofoblástica que caracteriza a tales neoplasias, pueden usarse las 
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905Enfermedad trofoblástica gestacional
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gestacional ), el raro tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor 
trofoblástico epitelioide. Aunque dichos tipos histopatológicos ya se 
caracterizaron y describieron, en la mayor parte de los casos de 
GTN no hay tejido disponible para el estudio patológico. Por esta 
razón, la mayor parte de estos eventos se diagnostica y trata en 
forma clínica. La neoplasia trofoblástica gestacional casi siempre 
se desarrolla al mismo tiempo que alguna forma de embarazo, o 
después de ésta, aunque en ocasiones no es posible confi rmar con 
certeza una preñez antecedente. Muchos de los casos no molares 
registrados en realidad podrían representar enfermedad causada 
por una gravidez molar temprana no identifi cada (Sebire, 2005a). 
Muy rara vez esta neoplasia se desarrolla después del nacimiento de 
un neonato vivo, un aborto provocado, o de término.
 ■ Clasificación histológica
Mola invasora
Ésta es una manifestación frecuente de GTN, caracterizada por la 
presencia de vellosidades coriónicas completas que acompañan al 
crecimiento y a la invasión trofoblásticos excesivos. Tales tejidos 
penetran con profundidad el miometrio y a veces afectan el peri-
toneo, el parametrio adyacente o la cúpula vaginal. Dichas molas 
producen invasión local, pero casi siempre carecen de tendencia 
marcada a desarrollar las metástasis diseminadas típicas del corio-
carcinoma. La mola invasora se origina casi de manera exclusiva de 
embarazos molares completos o parciales (Sebire, 2005a).
Coriocarcinoma gestacional
Este tumor maligno en extremo está formado por láminas de células 
anaplásicas del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto con presencia 
importante de hemorragia, necrosis e invasión vascular (fig. 37-8). 
A diferencia de la enfermedad molar, sin embargo, no existen vello-
Sin embargo, se ha demostrado que una dosis única de dacti-
nomicina reduce la incidencia de GTN posmolar en ciertas pobla-
ciones. Por ejemplo, en un estudio clínico, prospectivo y doble 
ciego realizado en 60 mujeres con molas completas de alto riesgo, 
Limpongsanurak et al. (2001) asignaron al azar a mujeres tailande-
sas para recibir dactinomicina profi láctica o placebo al momento 
de la evacuación. El tratamiento redujo la incidencia de GTN de 
50 a 14%, pero la toxicidad fue signifi cativa. Como resultado, la 
quimioterapia profi láctica casi siempre se usa sólo en países con 
recursos limitados para mantener la vigilancia confi able de las 
pacientes después de la evacuación (Uberti, 2009). 
 ■ Embarazo molar ectópico
La incidencia real de la enfermedad trofoblástica gestacional ectó-
pica se aproxima a 1.5 por cada millón de nacimientos (Gillespie, 
2004). Más de 90% de los casos sospechados refl eja un diagnóstico 
excesivo de la proliferación trofoblástica fl orida extravellosa en la 
trompa de Falopio (Burton, 2001; Sebire, 2005b). Otros sitios de 
implantación fuera del útero son aún menos frecuentes (Bailey, 
2003). Como en cualquier embarazo ectópico, el tratamiento ini-
cial casi siempre implica extirpación quirúrgica del feto y valora-
ción histopatológica.
 ■ Feto coexistente
La incidencia estimada de preñez gemelar consistente en mola 
hidatiforme y un feto coetáneo es de uno por cada 20 000 a 
100 000 gestaciones (fig. 37-7). Sebire et al. (2002b) describieron 
el resultado de 77 embarazos gemelares, cada uno compuesto por 
una mola completa y un gemelo sano. De este grupo, 24 mujeres 
eligieron la terminación electiva y 53 continuaron con la gravidez. 
Veintitrés de estos embarazos terminaron en aborto 
espontáneo antes de las 24 semanas y dos se inte-
rrumpieron por preeclampsia grave; 28 duraron al 
menos 24 semanas, con 20 nacimientos vivos. Los 
autores demostraron que las gestaciones gemelares de 
mola completa con un gemelo sano tienen un alto 
riesgo de aborto espontáneo, pero cerca de 40% cul-
mina en el nacimiento de un neonato vivo.
En este estudio, el riesgo de progresión a GTN 
fue de 16% en las terminaciones durante el primer 
trimestre y no mucho mayor (21%) en mujeres que 
continuaron la preñez. Como el riesgo de malignidad 
no cambia con el avance de la edad gestacional, puede 
permitirse la continuación del embarazo, siempre 
que se controlen las complicaciones maternas graves 
y el crecimiento fetal sea normal. También se reco-
mienda la evaluación del cariotipo del feto para con-
fi rmar un patrón cromosómico normal (Marcorelles, 
2005; Matsui, 2000).
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA 
GESTACIONAL
Este término abarca sobre todo a entidades patoló-
gicas que se caracterizan por invasión agresiva del 
endometrio y del miometrio por células trofoblás-
ticas. Las categorías histológicas incluyen neoplasias 
frecuentes (como la mola invasora y el coriocarcinoma 
Placenta normalMola completa
FIGURA 37-7. Fotografía de placentas de un embarazo gemelar con un gemelo normal 
y una mola completa. Ésta (izquierda) presenta la estructura vesicular característica. La 
placenta de la derecha parece normal a simple vista. Se muestra un corte transversal 
del límite entre las dos (inserto). (Contribución fotográfica de los doctores April Bleich 
y Brian Levenson.)
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906 Oncología ginecológica
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Tidy et al. (1995) revisaron 100 pacientes con coriocarcinoma 
gestacional no molar y encontraron que 62 casos se presentaron 
después del nacimiento de un lactante vivo, seis a continuación 
de un nacimiento vivo precedido por un embarazo molar y 32 
en seguida de un aborto no molar. La hemorragia vaginal fue el 
síntoma más frecuente en todos los grupos. Por tal razón, debe 
valorarse la presencia de hemorragia anormal durante más de seis 
semanas después de un embarazo con una prueba de β-hCG para 
descartar una nueva gestación o GTN (Soper, 2004).
Cuando se diagnostica un coriocarcinoma después del naci-
miento de un lactante vivo, casi siempre se descubre que el emba-
razo antecedente no había llegado a término normal. Por ejemplo, 
Rodabaugh et al. (1998) encontraron en un estudio que en 89% de 
los casos la gestación precedentehabía terminado en el nacimiento 
de un lactante vivo sin complicaciones. Sin embargo, la hidropesía 
era una complicación notable en los fetos restantes. En ocasiones 
se diagnostica durante un parto un coriocarcinoma inesperado en 
una placenta de apariencia por lo demás normal. No obstante, es 
más frecuente que el diagnóstico se retrase durante meses por las 
manifestaciones sutiles de la enfermedad. Al fi nal, la mayoría de 
las pacientes se presenta con metrorragia y concentraciones altas 
de la β-hCG (Lok, 2006). Los coriocarcinomas siguientes a emba-
razos de término tienen un índice de mortalidad mucho más alto 
que la GTN después de abortos no molares, que en ocasiones se 
deben al retraso típico del diagnóstico (Tidy, 1995). En dos estu-
dios retrospectivos separados se publicó un índice de mortalidad de 
14% en 44 mujeres con diagnóstico de coriocarcinoma después 
de un embarazo de término (Lok, 2006; Rodabaugh, 1998).
Más de 50% de quienes se presentaron con metástasis cere-
brales o tumores trofoblásticos en el sitio placentario tuvo un 
embarazo de término previo (Feltmate, 2001; Newlands, 2002). 
La frecuencia de estas características de alto riesgo también ayuda 
a explicar el peor pronóstico del coriocarcinoma después de un 
embarazo de término.
Tumor trofoblástico en el sitio placentario
Este tumor consiste sobre todo en trofoblastos intermedios en el 
sitio placentario y es una variante rara de GTN con comporta-
miento único. Estas neoplasias pueden seguir a cualquier tipo de 
embarazo, pero se desarrollan más a menudo después de una ges-
tación normal (Papadopoulos, 2002). Por lo general, las pacientes 
tienen hemorragia irregular durante meses o años después de un 
embarazo y el diagnóstico no se considera hasta que se obtiene una 
muestra endometrial (Feltmate, 2001). Estos tumores tienden a 
infi ltrar nada más el interior del útero, se diseminan sólo en etapas 
avanzadas de la enfermedad y producen concentraciones bajas de 
la β-hCG. Es interesante que un porcentaje alto de la subunidad 
β libre (>30% de la hCG total) es útil para la diferenciación de 
otras formas de GTN, si los resultados de la biopsia endometrial 
son dudosos (Cole, 2008; Harvey, 2008). Cuando este tumor 
se disemina, el patrón es similar al del coriocarcinoma gestacio-
nal, desarrollando con frecuencia metástasis en los pulmones, el 
hígado o la vagina (Baergen, 2006). La histerectomía es el princi-
pal tratamiento para el tumor trofoblástico del sitio placentario no 
metastásico debido a su relativa insensibilidad a la quimioterapia, 
aunque hay informes de procedimientos que conservan la fertilidad 
en pacientes muy motivadas (Feltmate, 2001; Machtinger, 2005; 
Papadopoulos, 2002; Pfeff er, 2007).
El tumor trofoblástico del sitio placentario metastásico tiene 
un pronóstico mucho peor que los otros tipos más frecuentes de 
sidades coriónicas. Al principio los coriocarcinomas gestacionales 
invaden el endometrio y el miometrio, pero tienden a desarrollar 
metástasis sistémicas tempranas por vía sanguínea (fig. 37-9).
Aunque la mayoría de casos se desarrolla después de la evacua-
ción de un embarazo molar, tales tumores también pueden apare-
cer raramente después de una gestación no molar. Por otra parte, 
los coriocarcinomas “no gestacionales” ováricos primarios origina-
dos de células germinales, aunque poco comunes, tienen apariencia 
histopatológica idéntica y se distinguen en parte por ausencia de 
cualquier embarazo previo (cap. 36, pág. 884) (Lee, 2009).
El coriocarcinoma gestacional se desarrolla en cerca de uno 
de cada 30 000 embarazos no molares. Dos tercios de estos casos 
siguen a embarazos de término y la tercera parte aparece des-
pués de un aborto espontáneo o de la interrupción del embarazo. 
FIGURA 37-8. Micrografía de un coriocarcinoma. Los rasgos histológicos 
característicos incluyen una proliferación citotrofoblástica anormal cu-
bierta por sincitiotrofoblasto. Estos tumores tienen numerosos vasos 
sanguíneos; nótese la sangre abundante en el fondo. (Contribución fo-
tográfica de la Dra. Raheela Ashfaq.)
FIGURA 37-9. Imagen por tomografía computarizada (CT) de un corio-
carcinoma que invade el útero.
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907Enfermedad trofoblástica gestacional
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serial de los niveles de dicha molécula, falta de cumplimiento con 
el método anticonceptivo o ambos.
Valoración diagnóstica
Las pacientes con GTN se deben someter a una valoración minu-
ciosa antes del tratamiento para identifi car la extensión de la enfer-
medad. La evaluación clínica incluye ecografía pélvica, radiografía 
torácica y tomografía computarizada (CT, computed tomography) 
abdominal y pélvica. Aunque cerca de 40% de las pacientes tiene 
micrometástasis invisibles en las radiografías torácicas, no es nece-
sario tomar una CT del tórax porque estas pequeñas lesiones no 
afectan el resultado (Darby, 2009; Garner, 2004). Sin embargo las 
lesiones pulmonares identifi cadas en las radiografías torácicas obli-
gan a obtener CT del tórax e imágenes por resonancia magnética 
(MR, magnetic resonance) del cerebro. Por fortuna, el compromiso 
del sistema nervioso central es raro en ausencia de manifestaciones 
neurológicas (Price, 2010). La tomografía por emisión de posi-
trones (PET, positron emission tomography) a veces resulta útil en 
la búsqueda de un coriocarcinoma oculto o en casos de recaída 
de GTN ya tratada cuando las imágenes convencionales resul-
tan dudosas o no permiten identifi car la enfermedad metastásica 
(Dhillon, 2006; Numnum, 2005). 
Estadificación
La estadifi cación de la neoplasia trofoblástica gestacional se rea-
liza tomando en cuenta criterios anatómicos basados en un sis-
tema adoptado por la International Federation of Gynecology and 
Obstetrics (FIGO) (cuadro 37-4 y fig. 37-10). Las pacientes con 
bajo riesgo de falla terapéutica se distinguen de aquellas con mayor 
probabilidad mediante el sistema modifi cado de califi cación pro-
nóstica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (cuadro 
37-5). Las pacientes con califi caciones de la OMS de 0 a 6 se con-
sideran con enfermedad de bajo riesgo, mientras que aquellas con 
una puntuación de 7 o más se asignan al grupo de GTN de alto 
riesgo. Para hacer una descripción más precisa de estas mujeres, el 
número romano correspondiente a la etapa según el sistema de la 
FIGO se separa mediante dos puntos de la suma de todas las califi -
caciones de factores reales de riesgo; por ejemplo, etapa II:4 o etapa 
IV:9 (FIGO 2009; Petru, 2009). Se demostró que esta adición de 
la califi cación del riesgo a la estadifi cación anatómica refl eja mejor 
el comportamiento de la enfermedad (Ngan, 2004). Las mujeres 
con califi caciones de alto riesgo tienen mayor probabilidad de 
tener tumores resistentes a la quimioterapia con un solo fármaco. 
Por tanto, desde el principio se tratan con esquemas combinados. 
Aunque las pacientes con enfermedad en etapa I pocas veces tienen 
califi cación de alto riesgo, aquéllas en etapa IV siempre tienen una 
evaluación de probabilidad elevada. Las personas con diagnóstico 
de GTN en etapas I, II y III, según el sistema de la FIGO, tienen 
una tasa de supervivencia cercana a 100% (Lurian, 2010).
GTN metastásica. Por consiguiente está indicada la quimioterapia 
combinada enérgica. El tratamiento más efi caz es un régimen de 
etopósido, metotrexato y dactinomicina, alternado con etopósido 
y cisplatino (EMA/EP) (Newlands, 2000). Sin embargo, la radia-
ción también puede ser funcional en ciertas situaciones. La super-
vivencia general a 10 años es de 70%, sin embargo las pacientes 
con metástasis y las mujeres en las que han pasado más de cuatro 
años desde el embarazo previo tienen un pronóstico mucho peor 
(Hassadia, 2005; Schmid, 2009). 
Tumor trofoblástico epitelioide
Esta neoplasia poco común es distinta del coriocarcinoma gesta-
cional y del tumor trofoblástico del sitio placentario. Es posibleque el embarazo precedente sea remoto, en algunos casos no puede 
confi rmarse una gestación previa (Palmer, 2008). El tumor trofo-
blástico epitelioide se desarrolla de la transformación neoplásica 
del trofoblasto intermedio de tipo coriónico. Al microscopio, esta 
neoplasia se parece al tumor trofoblástico del sitio placentario, 
pero las células son más pequeñas y presentan menor pleomor-
fi smo nuclear. A simple vista, el tumor trofoblástico crece en forma 
nodular y no con el patrón infi ltrativo del tumor trofoblástico del 
sitio placentario (Shih, 1998). También en este caso la histerecto-
mía es el principal método terapéutico por la presumible resistencia 
a la quimioterapia y porque el diagnóstico casi siempre se confi rma 
antes mediante biopsia endometrial. Casi un tercio de las pacien-
tes se presenta ya con metástasis, aunque hay muy pocos infor-
mes de casos para evaluar la efi cacia de la quimioterapia (Palmer, 
2008).
 ■ Clasificación clínica
Diagnóstico
La mayoría de los casos con GTN se diagnostica en la clínica, uti-
lizando la concentración de la β-hCG como prueba de la presencia 
de tejido trofoblástico persistente (cuadro 37-3). Pocas veces se 
cuenta con tejido para hacer el diagnóstico patológico, a menos que 
se considere el diagnóstico de un tumor en el sitio placentario o no 
gestacional. Por consiguiente, la mayoría de los centros en Estados 
Unidos diagnostica la GTN con base en los valores crecientes de la 
β-hCG o una meseta persistente de los mismos, al menos durante 
tres semanas. Por desgracia no existe uniformidad en la defi nición 
de una meseta persistente. Además, los criterios diagnósticos son 
menos estrictos en Estados Unidos que en Europa, en parte por 
la preocupación de que algunas pacientes puedan perderse en el 
seguimiento si se utilizan parámetros más estrictos.
Cuando se cumplen los criterios serológicos para GTN, debe 
descartarse un nuevo embarazo intrauterino utilizando las concen-
traciones de la β-hCG en correlación con los datos ecográfi cos, 
sobre todo cuando hubo un retraso importante en la vigilancia 
CUADRO 37-3. Criterios para el diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional
1. La meseta de la β-hCG dura cuatro mediciones en un periodo de tres semanas o más (días 1, 7, 14 y 21).
2. Incremento de la β-hCG en tres mediciones semanales consecutivas o más, en un periodo ≥2 semanas (días 1, 7 y 14).
3. La β-hCG permanece elevada durante seis meses o más.
4. Diagnóstico histopatológico de coriocarcinoma.
β-hCG, fracción β de la gonadotropina coriónica humana. 
Tomado del FIGO Oncology Committee, 2002, con autorización.
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908 Oncología ginecológica
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invasora local después de la evacuación, en comparación con sólo 
4 a 6% de las molas parciales. Los tumores trofoblásticos del sitio 
placentario y los epitelioides son otras causas raras de GTN no 
metastásica. Los tumores trofoblásticos con invasión local pue-
den perforar el miometrio y causar hemorragia intraperitoneal 
(Mackenzie, 1993). También es posible que haya hemorragia vagi-
nal después de la erosión tumoral hacia los vasos uterinos o que el 
tumor necrótico afecte la pared del útero y sirva como nido para 
una infección. Por fortuna, el pronóstico es excelente para todos 
los tipos de enfermedad no metastásica a pesar de estas posibles 
manifestaciones.
Enfermedad metastásica
Los coriocarcinomas que surgen de embarazos molares completos 
representan la mayor parte de los casos de GTN metastásicas. Entre 
3 y 4% de las molas completas da origen a coriocarcinoma metas-
tásico posterior a la evacuación. La incidencia después de cualquier 
otro tipo de gestación molar o no molar es muy baja. Los coriocar-
cinomas son propensos a diseminación distante y su presencia debe 
sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con enferme-
dad metastásica de un tumor primario desconocido (Tidy, 1995). 
Además, por esta tendencia, la quimioterapia está indicada siempre 
que haya diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
Aunque muchas pacientes permanecen casi asintomáticas, 
la GTN metastásica está muy vascularizada y tiende a presentar 
hemorragias profusas, que ocurren de forma espontánea o durante 
la toma de biopsia. La menorragia es un síntoma frecuente de pre-
sentación. Los sitios más usuales de diseminación son los pulmones 
FIGURA 37-10. Estadificación de la FIGO para la neoplasia trofoblástica 
gestacional.
CUADRO 37-4. Estadificación de la neoplasia trofoblástica gestacional según la FIGO
Estadio Características
Etapa I Enfermedad confinada al útero
Etapa II La GTN se extiende fuera del útero, pero está limitada a estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho)
Etapa III La GTN se extiende a los pulmones, con o sin compromiso genital conocido
Etapa IV Todos los demás sitios metastásicos
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; GTN, neoplasia trofoblástica gestacional.
CUADRO 37-5. Sistema modificado de calificación pronóstica de la OMS, adaptado por la FIGO
Calificaciones 0 1 2 4
Edad (años) <40 ≥40 — — 
Embarazo antecedente Mola Aborto De término —
Meses desde el embarazo índice <4 4 a 6 7 a 12 >12
Concentraciones séricas de la β-hCG antes de 
tratamiento (mUI/ml) 
<103 103 a <104 104 a <105 ≥105
Diámetro mayor del tumor (incluido el útero) <3 cm 3 a 4 cm ≥5 cm — 
Sitio de metástasis Bazo y riñones Aparato gastrointestinal Hígado y cerebro
Número de metástasis — 1 a 4 5 a 8 >8
Agentes quimioterapéuticos previos fallidos — — 1 ≥2
Riesgo bajo = calificación de la OMS de 0 a 6; alto riesgo = calificación de la OMS ≥7.
FIGO, International Federation of Gynecology and Obstetrics; β-hCG, fracción β de la gonadotropina coriónica humana; OMS, Organización Mundial 
de la Salud.
Enfermedad no metastásica
Las molas invasoras derivadas de embarazos molares completos 
representan la mayor parte de los casos de GTN no metastásica. 
Alrededor de 12% de las molas completas desarrolla enfermedad 
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909Enfermedad trofoblástica gestacional
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res con antecedente de embarazo no molar y un retraso prolongado 
en el diagnóstico tumoral (Newlands, 2002). Estas personas pue-
den presentarse a consulta con fenómenos hemorrágicos relacio-
nados. Las pacientes con metástasis cerebrales tienen compromiso 
concurrente en pulmones, vagina o ambos. Debe tenerse mucha 
precaución al intentar la extirpación de cualquier lesión metastá-
sica por el riesgo de hemorragia profusa. Por tanto, casi siempre 
se evita esta práctica excepto en circunstancias extenuantes como 
la herniación del tallo encefálico que ponen en peligro la vida o la 
enfermedad resistente a la quimioterapia.
 ■ Tratamiento
Tratamiento quirúrgico
La mayoría de las pacientes con diagnóstico de GTN posterior a 
embarazo molar tiene tumores persistentes confi nados a la cavidad 
endometrial y se tratan sobre todo con quimioterapia. Por lo gene-
ral, se evitan la dilatación y el legrado repetitivos para prevenir la 
morbilidad y la mortalidad a causa de perforación del útero, hemo-
rragia, infección, adherencias uterinas y complicaciones anestésicas 
(Soper, 2004). Por consiguiente, no suelen practicarse segundas 
evacuaciones en Estados Unidos, a menos que las pacientes tengan 
hemorragia uterina persistente y cantidades considerables de tejido 
molar retenido. El legrado uterino repetido es una medida mucho 
más usual del tratamiento de la GTN posterior a embarazo molar 
en Europa. Se demostró que dicha intervención reduce en forma 
signifi cativa la cantidad de pacientes que requieren tratamiento 
adicional y el número de cursos en las mujeres que necesitan qui-
mioterapia (Pezeshki, 2004; van Trommel, 2005). Sin embargo, 
una segunda evacuación seguida de vigilancia continua es una 
alternativa mucho menos atractiva para pacientes cuyocumpli-
miento es defi ciente, que la quimioterapia con un solo fármaco 
(Allen, 2003; Massad, 2000).
La histerectomía puede tener varias funciones en el tratamiento 
de la GTN. Primero, puede utilizarse como régimen terapéutico 
primario para tumores trofoblásticos del sitio placentario, tumores 
trofoblásticos epitelioides o enfermedad resistente a quimiotera-
pia. En casos de hemorragias vaginales graves o intraabdominales 
incontrolables, cuya incidencia va disminuyendo afortunadamente, 
puede ser necesaria la histerectomía como procedimiento de urgen-
cia (Chao, 2002; Clark, 2010). Debido a estas indicaciones más 
extremas, la mayoría de las mujeres que se somete a dicha inter-
vención tiene alto riesgo antes del tratamiento, rasgos patológicos 
inusuales y mortalidad más elevada (Pisal, 2002). Por último, la 
histerectomía adyuvante disminuye la dosis total de quimioterapia 
necesaria para alcanzar la remisión clínica en GTN de bajo riesgo. 
A las personas con enfermedad que parece confi nada al útero y no 
desean conservar la fertilidad se les debe recomendar esta opción 
(Suzuka, 2001). Sin embargo, el riesgo de persistencia de GTN 
después de la histerectomía todavía es de 3 a 5%, por lo cual es 
necesario vigilar a estas pacientes después de la intervención qui-
rúrgica (Soper, 2004). 
Las metástasis pulmonares residuales pueden persistir en 10 a 
20% de las pacientes que alcanzan la remisión clínica de GTN 
(refl ejada por β-hCG indetectable) después de completar la qui-
mioterapia. Tales pacientes no parecen tener un riesgo más alto de 
recaída en comparación con las que tienen radiografías torácicas 
o CT normales. Por tanto la toracotomía casi nunca es necesa-
ria, a menos que no pueda lograrse la remisión de otra manera 
(Powles, 2006). En general, una paciente óptima a la que se le 
(80%), la vagina (30%), la pelvis (20%), el hígado (10%) y el 
cerebro (10%) (fig. 37-11). Las pacientes con metástasis pulmo-
nares casi siempre tienen lesiones asintomáticas que se identifi -
can en una radiografía torácica de rutina; pocas veces presentan 
tos, he moptisis, dolor pélvico o signos de hipertensión pulmonar 
(Seckl, 1991). En pacientes con desarrollo temprano de insufi cien-
cia respiratoria que necesitan intubación, el pronóstico general es 
malo. El compromiso hepático o cerebral es casi exclusivo de muje-
A
B
C
FIGURA 37-11. Sitios frecuentes de metástasis de GTN. A. Radiografía 
torácica que muestra lesiones metastásicas diseminadas. (Contribución 
fotográfica del Dr. Michael G. Connor.) B. Tomografía computarizada 
de enfermedad metastásica pulmonar. C. Espécimen de necropsia que 
muestra múltiples metástasis hepáticas hemorrágicas. (Contribución 
fotográfica del Dr. Michael G. Connor.)
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910 Oncología ginecológica
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metotrexato que se alcanzan 24 h después de la infusión (Allen, 
2003; Wong, 2000). Como este régimen casi siempre tiene éxito 
con una sola dosis, reduce el número de visitas necesarias y puede 
ser el más apropiado para pacientes con cumplimiento terapéutico 
inadecuado (Schorge, 2003). El metotrexato oral tiene pocas indi-
caciones en el tratamiento de la GTN (Farley, 2005).
Dactinomicina. Debido a su toxicidad, la dactinomicina se usa 
con menor frecuencia en el tratamiento primario de la enferme-
dad de bajo riesgo, pero tiene mayor efi cacia como fármaco único 
(Alazzam, 2009; Gilani, 2005; Yarandi, 2008). En un estudio 
prospectivo del GOG (protocolo #174) sobre GTN de bajo riesgo, 
las pacientes se distribuyeron al azar para recibir un “pulso” quin-
cenal de 1.25 mg de dactinomicina o de metotrexato semanal en 
dosis de 30 mg/m2. De las 215 pacientes elegibles, se obtuvo una 
respuesta completa en el 69% de las que recibieron dactinomi-
cina y en 53% de las tratadas con metotrexato. Sin embargo, los 
defensores del metotrexato especulan que la efi cacia menor a la 
esperada de éste, observada en dicho estudio, podría explicarse por 
una dosis inferior a la terapéutica. Además, las personas que se asig-
naron de manera aleatoria para recibir dactinomicina tenían una 
probabilidad dos veces mayor de experimentar alopecia y fueron 
las únicas que desarrollaron toxicidad de grado 4 (cap. 27, pág. 
700) (Osborne, 2008). Hasta ahora, ningún estudio ha compa-
rado en forma directa la administración de dactinomicina en pulso 
con el usual régimen de ocho días de metotrexato. Como las tasas 
de supervivencia son tan altas, casi siempre se intenta primero el 
último porque la mayoría de los médicos considera que es el trata-
miento menos tóxico.
Las pacientes que no responden a un régimen de quimioterapia 
inicial con un solo fármaco no presentan un descenso persistente de 
la β-hCG. En estas mujeres debe calcularse de nuevo su califi cación 
con el sistema pronóstico modifi cado de la OMS. La mayoría de 
las pacientes todavía se considera de bajo riesgo y puede cambiarse 
a un tratamiento de segunda línea con un solo fármaco. La GTN 
resistente al metotrexato a menudo responde a la dactinomicina 
(Chen, 2004). En fecha reciente, el GOG demostró un índice de 
éxito de 74% en un estudio en fase II (protocolo #176) que evaluó 
la administración de dactinomicina en pulsos como tratamiento de 
salvamento para 38 pacientes con GTN resistente al metotrexato 
(Covens, 2006). El etopósido se utiliza con menor frecuencia 
en estas circunstancias, pero también es efi caz (Mangili, 1996). 
Las mujeres que reciben al principio pulsos de dactinomicina y 
desarrollan GTN resistente, aún pueden tratarse en forma exitosa 
con un curso de cinco días de dactinomicina (Kohorn, 2002). 
sugiere la toracotomía presenta GTN en etapa III, una concentra-
ción preoperatoria de la β-hCG <1 500 mUI/ml y un nódulo pul-
monar solitario resistente a la quimioterapia (Cao, 2009; Fleming, 
2008; Lurain, 2006).
Quimioterapia para GTN de bajo riesgo
Metotrexato. Cerca de 95% de las pacientes con mola hidati-
forme que desarrolla GTN tiene riesgo bajo de resistencia a la qui-
mioterapia (califi cación 0-6) (Seckl, 2010). El metotrexato como 
fármaco único es el tratamiento más usual; las tasas de respuesta 
completa publicadas oscilan entre 67 y 81% para variaciones de 
los dos regímenes más frecuentes de metotrexato intramuscular 
(cuadro 37-6). El 19 a 33% restante de las mujeres desarrolla 
resistencia al fármaco y es necesario sustituirlo por otros medi-
camentos que se describen más adelante. El Gynecologic Oncology 
Group (GOG) llevó a cabo un estudio prospectivo de cohorte para 
analizar incrementos de la cantidad semanal administrada de meto-
trexato (protocolo #79), en el que se estableció una dosis máxima 
de 50 mg/m2 con toxicidad mínima (Homesley, 1988, 1990). Este 
régimen se continúa cada semana hasta que la concentración de 
la β-hCG sea indetectable, luego se aplican dos dosis más cada 
siete días. Como alternativa, los investigadores del Charing Cross 
Hospital y de la University of Sheffi eld utilizan un régimen alternado 
de metotrexato de ocho días, en el cual se administra 1 mg/kg de 
dicho fármaco los días uno, tres, cinco y siete, y una dosis de 7.5 
mg de ácido folínico oral los días dos, cuatro, seis y ocho. El trata-
miento se repite cada dos semanas (Khan, 2003; McNeish, 2002). 
Como se revisa con más detalle en el capítulo 27 (pág. 698), el 
metotrexato es un antagonista del ácido fólico que inhibe la síntesis 
de DNA al causar defi ciencia intracelular aguda de coenzimas del 
folato. El efecto secundario más frecuente es la estomatitis leve, 
pero otros síntomas vinculados con las serosas, en particular pleu-
resía, se desarrollan hasta en un cuarto de las pacientes tratadas con 
dosis bajas del fármaco. La pericarditis, la peritonitis y la neumo-
nitis son poco comunes (Sharma, 1999). La toxicidad se presenta 
más a menudo con los regímenes diarios más intensos que con la 
administración semanal, a pesar del “rescate” habitual con ácido 
folínicode las células normales de mucosas y serosas (cap. 27, págs. 
698-699) (Gleeson, 1993).
En comparación con la administración intramuscular, la infu-
sión intravenosa de metotrexato parece ser menos efectiva. Por 
ejemplo, un bolo de 100 mg/m2 seguido de 200 mg/m2 admi-
nistrados durante 12 h conlleva un índice de respuesta completa 
de 65% (Garrett, 2002). El rescate con ácido folínico no es nece-
sario durante este régimen, por las concentraciones no tóxicas de 
CUADRO 37-6. Regímenes de metotrexato intramuscular para el tratamiento de GTN de bajo riesgo
Frecuencia Dosis Población estudiada Tasa de CR (%) Autor principal 
Semanal 30 a 50 mg/m2 GTN no metastásica 74 a 81 Homesley, 1988, 1990
50 mg/m2 GTN de bajo riesgo 70 Kang, 2010
Días 1, 3, 5 y 7 1 mg/kg GTN de bajo riesgo 67 a 72 McNeish, 2002
Khan, 2003
Kang, 2010
GTN de bajo riesgo 78 Chalouhi, 2009
CR, remisión clínica (calculada para el tratamiento de primera línea sin necesidad de quimioterapia alternativa); 
GTN, neoplasia trofoblástica gestacional.
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911Enfermedad trofoblástica gestacional
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ron en los ocho días siguientes a su presentación. La presencia de 
metástasis hepáticas y cerebrales fue una combinación con pronós-
tico muy adverso, sólo una de cinco mujeres sobrevivió (Newlands, 
2002). La radioterapia cerebral total también puede ser una medida 
útil adjunta a la quimioterapia y a la cirugía, pero puede causar 
daño intelectual permanente (Cagayan, 2006; Schechter, 1998).
Vigilancia posterior al tratamiento. La vigilancia de las 
pacientes con bajo riesgo consiste en mediciones semanales de 
la β-hCG hasta que las concentraciones sean indetectables durante 
tres semanas, seguidas de títulos mensuales hasta que sea imposible 
detectar la hormona durante 12 meses. Las mujeres con enferme-
dad en etapa IV se vigilan durante dos años por el mayor riesgo 
de recaída. Como se observó antes, se indica a las mujeres utilizar 
un método anticonceptivo efi caz durante el periodo de vigilancia.
 ■ Consecuencias psicológicas
El diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional puede 
tener un impacto devastador en la vida de una mujer. Con frecuen-
cia provoca ansiedad intensa, enojo, fatiga y confusión. A pesar del 
pronóstico favorable, las pacientes y su pareja conservan preocupa-
ciones sobre el embarazo durante mucho tiempo (Wenzel, 1992, 
1994). La disfunción sexual es otra complicación frecuente, pero 
no siempre informada (Cagayan, 2008). Estas y otras posibles 
secuelas resaltan la importancia de una estrategia multidisciplinaria 
para el tratamiento (Ferreira, 2009).
 ■ Resultado de embarazos subsiguientes
Aunque las pacientes pueden esperar un resultado reproductivo 
normal después de la remisión de la enfermedad trofoblástica ges-
tacional, cierta evidencia sugiere que los efectos adversos maternos 
y el aborto espontáneo son más frecuentes entre las personas que 
conciben en los seis meses siguientes al fi nal de la quimioterapia 
(Braga, 2009). A las mujeres con un embarazo afectado por una 
mola completa o parcial confi rmada por estudio histopatológico se 
les puede informar que el riesgo de una nueva mola en un emba-
razo ulterior es de 1 a 2% (Garrett 2008). La mayoría de las molas 
será del mismo tipo que la del embarazo precedente (Sebire, 2003). 
La preñez posterior a una combinación de quimioterapia con 
EMA/CO para GTN también tiene alta probabilidad de éxito y 
un resultado favorable (Lok, 2003). Aunque la quimioterapia para 
GTN induce la menopausia tres años más temprano, en promedio, 
no se espera un compromiso grave de la fertilidad (Bower, 1998). 
 ■ Tumores secundarios
La quimioterapia combinada basada en etopósido se relaciona con 
mayor riesgo de desarrollar leucemia, cáncer de colon, melanoma y 
cáncer mamario hasta 25 años después del tratamiento para GTN. 
Se observó un exceso de riesgo general de 50% (Rustin, 1996). 
Por lo tanto, dicho fármaco se reserva para tratar a pacientes con 
probable resistencia a la quimioterapia con un solo fármaco y, en 
particular, para las personas con enfermedad metastásica de alto 
riesgo.
 ■ Lectura falsa de la concentración de 𝛃-hCG 
En ocasiones se detectan persistentes elevaciones leves de la β-hCG 
en el suero que conducen, en forma errónea, a los médicos a tratar a 
Como alternativa, el metotrexato y el etopósido como fármacos 
individuales son efi caces en tales casos (Matsui, 2005).
Quimioterapia para GTN de alto riesgo. La mayoría de las 
pacientes con GTN de alto riesgo se presenta con múltiples metás-
tasis meses o años después del embarazo causante de cualquier 
tipo. Estas mujeres tienen un riesgo elevado de desarrollar resisten-
cia farmacológica y es muy improbable que se curen con un solo 
agente quimioterapéutico (Seckl, 2010). Un régimen bien tolerado 
y muy efectivo para la GTN de alto riesgo es el que incluye eto-
pósido, metotrexato y dactinomicina (actinomicina D), alternados 
con ciclofosfamida y vincristina (EMA/CO). Debe considerarse el 
tratamiento preferible en la mayoría de las circunstancias. Bower 
et al. (1997) del Charing Cross Hospital publicaron una tasa de 
78% de remisión completa en 272 mujeres consecutivas. De igual 
manera, otros investigadores observaron una respuesta de 71 a 
78% con el régimen EMA/CO (Escobar, 2003; Lu, 2008). Las 
tasas de respuesta son comparables cuando el tratamiento es prima-
rio o cuando se administra después de la falla del tratamiento con 
metotrexato o dactinomicina como fármacos únicos.
Las pacientes con enfermedad de alto riesgo tienen una super-
vivencia general de 86 a 92%, aunque casi la cuarta parte se 
vuelve resistente o recae con el régimen EMA/CO (Bower, 1997; 
Escobar, 2003; Lu, 2008; Lurain, 2010). Por lo general, el tra-
tamiento secundario incluye quimioterapia basada en platino 
combinada con la posible escisión quirúrgica de la enfermedad 
resistente. Newlands y sus colaboradores (2000) del Charing Cross 
Hospital publicaron una tasa de supervivencia de 88% entre 34 
pacientes cuando sustituyeron el componente de ciclofosfamida y 
vincristina por etopósido y cisplatino (EMA/EP). Aunque el régi-
men EMA/EP es una opción efectiva en pacientes resistentes al 
protocolo de tratamiento con EMA/CO, se ha demostrado que 
el paclitaxel alternado con platino y etopósido (TP/TE) tiene una 
efi cacia comparable y parece ser menos tóxico (Kim, 2007; Mao, 
2007; Osborne, 2004; Patel, 2010; Wang, 2008). Otro régimen 
que puede ser efectivo es el de bleomicina, etopósido y cisplatino 
(BEP) (Lurain, 2005; Patel, 2010).
Metástasis cerebrales. Las pacientes con metástasis cerebra-
les pueden presentarse con convulsiones, cefalea o hemiparesia 
(Newlands, 2002). En ocasiones están moribundas o llegan después 
de no haber reconocido la importancia de sus síntomas o de un 
retraso prolongado del diagnóstico. En tales circunstancias atenuan-
tes, a veces está indicado realizar una craneotomía para estabilizar 
las condiciones de la paciente y luego se continúa con cuidados 
intensivos de apoyo durante toda la fase activa del tratamiento 
(Yang, 2005). En centros experimentados, todas las muertes vincu-
ladas con GTN se producen en pacientes en etapa IV con califi ca-
ciones de riesgo del sistema de la OMS de 12 o más (Lurain, 2010).
Por fortuna, la tasa de curación para las mujeres con metástasis 
cerebrales es alta si no hay deterioro neurológico en el primer par 
de semanas posteriores al diagnóstico. La secuencia del tratamiento 
intensivo con múltiples modalidades es controversial, pero incluye 
quimioterapia, cirugía y radiación (Soper, 2004). Newlands et al. 
(2002) del Charing Cross Hospital publicaron una supervivencia 
de 80% entre 39 pacientes tratadas con EMA/CO, con una dosis 
creciente de metotrexato y ácido folínico. También se administró 
metotrexato intratecal hasta que la concentración de la β-hCG fue 
indetectable. Se realizó la extirpaciónquirúrgica del principal sitio 
activo de la enfermedad en 16 pacientes. De éstas, cuatro murie-
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912 Oncología ginecológica
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las pacientes con quimioterapia citotóxica, histerectomía o ambas, 
cuando en realidad no existe β-hCG o enfermedad trofoblástica 
(Cole, 1998; Rotmensch, 2000). Este resultado “falso” se debe a la 
presencia de anticuerpos heterófi los en el suero que interfi eren con 
el inmunoensayo para detectar la β-hCG y producen un resultado 
positivo falso (Soper, 2004).
Hay varias formas de aclarar el diagnóstico. Primero, puede 
realizarse una prueba urinaria de embarazo. En caso de una lec-
tura falsa del nivel de β-hCG, los anticuerpos heterófi los no se 
fi ltran ni excretan por vía renal. Por tanto, la prueba urinaria tiene 
resultados negativos para β-hCG. Un dato importante es que para 
excluir la enfermedad trofoblástica de manera concluyente con 
este método, la concentración índice de la β-hCG sérica debe 
ser mucho más alta que el umbral de detección de la prueba uri-
naria. La segunda es realizar diluciones en serie de la muestra de 
suero, lo que produce un descenso proporcional en el nivel de la 
β-hCG si ésta en realidad se encuentra presente; las mediciones de 
la β-hCG falsas no se modifi can con esta técnica. Además, en caso 
de sospecha algunos laboratorios especializados pueden bloquear 
los anticuerpos heterófi los. Por último, un ensayo distinto para 
detectar la β-hCG con un método alterno podría demostrar con 
precisión la ausencia de hormona verdadera (Cole, 1998; Olsen, 
2001; Rotmensch, 2000).
 ■ Enfermedad trofoblástica gestacional 
quiescente
Las pacientes con elevaciones leves persistentes (casi siempre alrede-
dor de 50 mUI/ml o menos) de la β-hCG verdadera pueden tener 
un trastorno premaligno latente si no se identifi ca un tumor en la 
exploración física o en los estudios de imagen (Khanlian, 2003). 
En tal caso, también debe descartarse con certeza la posibilidad de 
una lectura falsa de la concentración de β-hCG. Los niveles bajos 
de esta hormona pueden persistir durante meses o años antes de 
desaparecer. Por lo general la quimioterapia y la cirugía no tienen 
efecto alguno. La anticoncepción hormonal puede ayudar a dismi-
nuir los títulos a concentraciones indetectables, pero las pacientes 
deben mantenerse bajo vigilancia estrecha porque es posible que 
desarrollen GTN metastásica (Khanlian, 2003; Kohorn, 2002; 
Palmieri, 2007).
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