CLINICA IV AO 01 tercer año

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ACTIVIDAD ORIENTADORA 01 
CLINICA IV 
ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL 
 
 
ÚLCERA PÉPTICA GASTRODUODENAL. 
 
La cual es considerada una enfermedad de presentación frecuente, ya que afecta 
aproximadamente al 10% de la población en algún momento de su vida y en cuya aparición están 
involucrados diferentes factores de riesgo que deben ser del conocimiento del médico integral 
comunitario para realizar una adecuada intervención sobre la comunidad. Los recientes 
conocimientos en relación con el papel del Helicobacter pylori en el origen de la enfermedad y la 
aparición de nuevos medicamentos ha hecho que la tasa de mortalidad por úlcera péptica haya 
disminuido en las últimas décadas. 
 
Los médicos de inicios del siglo XX utilizaban el siguiente aforismo: “no hay ácido, no hay 
úlcera”. Pero los médicos de inicios del siglo XXI añadimos los siguientes aforismos: “no hay 
Helicobacter pylori ni AINES, no hay úlcera” y también: “defensa, reparación y cicatrización de la 
mucosa normal, no hay úlcera” 
 
ULCERA PEPTICA GASTRODUODENAL 
 
CONCEPTO 
 
De tus estudios de Morfofisiopatología, ya conoces que la Úlcera péptica gastroduodenal es 
una pérdida circunscrita de tejido que afecta la capa mucosa y, en grado variable a las restantes 
capas de la pared del estómago o el duodeno. Esta enfermedad es de etiología variada, pero tiene 
como rasgo común, un aumento de la secreción clorhidro- péptica. 
 
FACTORES DE RIESGO 
 
Entre los factores de riesgo sobre los que debe actuar el médico integral comunitario para evitar la 
aparición de la enfermedad están: Factores relacionados con Estilos de Vida inadecuados entre los 
que se encuentran: 
 
1 El hábito de Fumar cigarros, pues esto puede incrementar el riesgo de infección por H. pylori 
y puede desa--celerar la curación de las úlceras pépticas. 
2 La ingestión de bebidas ácidas como jugos de frutas 
3 El Consumo de café, porque la cafeína puede causar irritación del estómago e incrementar la 
producción de ácido estomacal. Esto puede volverlo más susceptible a la infección con H. 
pylori. 
4. La Ingestión de alcohol en grandes cantidades puede irritar la mucosa gastroduodenal, conllevando 
a una susceptibilidad incrementada a H. pylori . 
5. El Uso de medicamentos como la aspirina, los anti- inflamatorios no esteroideos y los esteroides. 
6. La Infección por Helicobacter Pylori es el factor de riesgo mejor definido para el desarrollo de 
úlceras pépticas, y 
7. Otros Factores de Riesgo como el estrés. 
Otros factores incrementan el riesgo, y aunque no es posible actuar sobre ellos, si deben ser 
conocidos. Entre estos están: 
8. La Edad, pues la Úlcera duodenal es más frecuente entre los 30 y 50 años de edad, mientras que 
la Úlcera gástrica es más común en personas mayores de 60 años. 
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9. El Sexo, ya que la Úlcera duodenal es dos veces más frecuente en los hombres y la Úlcera 
gástrica en mujeres. 
10. Los Factores Genéticos como los antecedentes familiares de úlcera péptica y el grupo sanguíneo 
O, y 
11. Los Factores Étnicos pues es conocido que la enfermedad es más frecuente en la raza negra. 
 
EPIDEMIOLOGÍA 
 
Es difícil estimar la prevalencia real de la úlcera. Sin embargo, en la mayoría de los estudios 
se encuentran cifras de prevalencia entre el 5 y el 15%, por lo que podemos resumir que alrededor 
del 10% de las personas padecen úlcera péptica, al menos una vez en su vida. 
 
La mayoría de los estudios muestran todavía una prevalencia mayor en varones que en 
mujeres. Además, la incidencia varía según el área geográfica, el sexo, y el tipo de úlcera. 
 
ETIOPATOGENIA 
 
Al asistir a un paciente con Úlcera péptica, el médico debe tener en cuenta que ésta es una 
enfermedad multifactorial, pues esto tiene implicación al decidir la conducta diagnóstica y terapéutica. 
 
Diversos factores actúan sobre la mucosa gastroduodenal, unos protegiendo y otros 
agrediendo la integridad de la misma. Un desequilibrio entre ellos a favor del segundo grupo, resulta 
en la aparición de la enfermedad ulcerosa péptica. 
 
Los factores defensivos protegen a la mucosa del daño producido por sustancias secretadas por 
el mismo estómago y otras provenientes del medio externo. Entre los más importantes están: 
• La secreción de mucus y bicarbonato por el componente pre- epitelial de la mucosa. 
• El flujo sanguíneo de la mucosa gástrica como parte del componente subepitelial. 
• La resistencia de la membrana celular correspondiente al componente epitelial. 
• La regeneración del epitelio mucoso. 
• La síntesis de prostaglandinas y 
• Otros factores defensivos como el llamado freno duodenal y la inhibición antral, entre otros. 
Por su parte, entre los factores que agreden con más intensidad a la mucosa están: 
• El ácido clorhídrico producido por el tejido glandular del fundus gástrico. 
• La pepsina que se libera en respuesta a diferentes estímulos. 
• El Helicobacter pylori, que al colonizar la mucosa causa liberación de citoxinas y citoquinas 
que activan la cascada inflamatoria. 
 
También se comportan como factores agresivos 
• Los medicamentos con acción directa sobre la secreción clorhidropéptica como los salicilatos 
y los AINES, y 
• Otras sustancias como la cafeína y la nicotina. 
 
ANATOMÍA PATOLÓGICA 
 
El aspecto macroscópico que caracteriza a la Úlcera péptica consiste en una pérdida de tejido 
localizada a la mucosa, aunque en algunos pacientes la lesión afecta también a la submucosa y a la 
capa muscular. 
 
El diámetro de la úlcera es variable y alcanza hasta 3 centímetros. Sus bordes son bien 
definidos, edematosos y congestivos. En el fondo se observa tejido de granulación con escasa 
reacción fibroblástica. 
 
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En más del 95% de los pacientes, la Úlcera duodenal asienta sobre todo en la primera porción 
del duodeno. 
 
Por su parte, la Úlcera gástrica generalmente se localiza distal a la unión entre el antro y la 
mucosa secretora ácida a nivel de la curvatura menor. Es importante señalar que debe sospecharse 
naturaleza maligna ante una Úlcera gástrica localizada en la curvatura mayor. 
 
CUADRO CLÍNICO. 
 
Como recordarás de tus estudios de Clínica II, el síntoma más frecuente de la Úlcera péptica es el 
dolor abdominal, que aparece en el 90% de los pacientes. Por tanto, la herramienta de más valor en 
el diagnóstico de esta enfermedad es la anamnesis, a través de la cual se deben buscar las 
características semiográficas del dolor, entre las que están: 
• Localización. 
• Carácter. 
• Relación prandial. 
• Ritmo horario. 
• Irradiación. 
• Síntomas acompañantes, entre otras. 
 
El dolor típico se localiza en el epigastrio y se describe como ardoroso, quemante, dolor 
corrosivo o como sensación de “hambre dolorosa”, se exacerba con el ayuno y se alivia con la 
ingestión de alimentos, de leche y de sustancias alcalinas. 
 
La aparición del dolor es post- prandial tardío y el caso de la Úlcera duodenal tiene un ritmo a 
tres tiempos caracterizado por dolor, alivio con la comida y aparición tardía del dolor, mientras que en 
la Úlcera gástrica el ritmo es a cuatro tiempos con la secuencia comida- alivio- dolor- calma. 
 
Con la terapéutica moderna estos ritmos han perdido valor semiológico, pero es importante 
señalar que ante un dolor de aparición ultratardío en la madrugada se debe pensar en la localización 
duodenal. 
 
En pacientes con Úlcera duodenal el dolor se irradia hacia el hipocondrio derecho o al 
mesogastrio, y al hipocondrio izquierdo en el caso de la Úlcera gástrica. Otros síntomas que suelen 
acompañar al dolor son la acidez, las náuseas, los vómitos post- prandiales, la anorexia, la pérdida de 
peso, y síntomas dispépticos como eructos y distensión abdominal. 
 
 Se debe señalar que el cuadro clínico no siempre se presenta de forma típica, sino que el 
paciente puede presentar síntomas inespecíficos, estar asintomático o debutar con una complicación. 
 
EXAMEN FÍSICO 
 
Al examinar alpaciente con Úlcera péptica no complicada, la exploración suele ser normal o 
revelar únicamente dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente 
inespecífico. 
 
DIAGNÓSTICO POSITIVO 
 
El diagnóstico de la Úlcera péptica descansa en los siguientes dos pilares: 
• El cuadro clínico ya descrito anteriormente, y 
• Las evidencias diagnósticas que se abordan a continuación. 
Las evidencias de mayor utilidad diagnóstica en la Úlcera péptica gastroduodenal son: 
• Las Evidencias analíticas. 
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• Las evidencias imagenológicas. 
• Y las evidencias endoscópicas 
 
EVIDENCIAS ANALÍTICAS 
 
Las pruebas de laboratorio más empleadas para el diagnóstico de la enfermedad son: 
• El Hemograma, que generalmente es normal, pero que en ocasiones aparece anemia 
hipocrómica. 
• El análisis de las heces fecales buscando la presencia de sangre oculta 
• El gastro-quimograma y el gastro- acidograma. 
• Determinaciones séricas de gastrina y pepsinógeno 
• Test de ureasa y la Prueba del aliento con urea al carbono13 para la confirmación de la 
infección por HP. 
 
 
EVIDENCIAS IMAGENOLÒGICAS 
 
 
 
 
 
 
 De los estudios imagenológicos el más utilizado y de mayor sensibilidad diagnóstica es el Rx 
contrastado con bario del estómago y el duodeno. A través de este estudio se observa el signo 
imagenológico directo que Es el nicho ulceroso, que consiste en una imagen por adición cuyo tamaño 
varía en dependencia del edema que lo rodea, posición de la Úlcera y a la motilidad de la mucosa 
adyacente. Además del nicho se puede observar la convergencia de los pliegues mucosos que 
rodean la lesión, o deformidad del bulbo en forma de hoja de trébol. 
 
 
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 Para un conocimiento más profundo de estos signos imagenológicos debes revisar la galería 
de imágenes que aparece en tu CD Y EN EL TALLER DE LA PRÓXIMA SEMANA SOBRE 
EVIDENCIAS IMAGENOLÓGICAS DEL TUBO DIGESTIVO. 
 
EVIDENCIAS ENDOSCÓPICAS 
 
El acceso directo al estómago y al duodeno se logra con la Esófago- gastro- duodenoscopía, 
estudio que hace posible la visualización directa de la mucosa de estas estructuras, la toma de 
muestra para biopsia y la realización de medidas terapéuticas. 
 
Este estudio tiene gran valor por su sensibilidad y especificidad, pues en más del 95% del 
paciente permite observar el nicho, su localización, las características de sus bordes y fondo, su 
tamaño, su profundidad, las características de la mucosa que lo rodea y si hay signos de 
sangramiento activo. También permite tomar muestras para biopsia y para hacer el test de ureasa. 
 
 COMPLICACIONES Y SECUELAS 
 
En su curso evolutivo o como forma de debut, la Úlcera péptica puede presentar las siguientes 
complicaciones: 
• El Sangramiento digestivo alto agudo o crónico. 
• La perforación con la consiguiente aparición de peritonitis aguda supurada 
• La penetración a otra víscera, generalmente hacia el páncreas, y 
• El Síndrome pilórico, en el que el paciente presenta vómitos post- prandiales ultratardíos y 
bazuqueo gástrico. 
 
PRONÓSTICO 
 
El pronóstico de los pacientes con Úlcera péptica ha mejorado notablemente en los últimos 
años como consecuencia de un conocimiento más profundo de su patogenia y por la introducción de 
nuevos recursos terapéuticos. 
En la actualidad es posible lograr la curación de un porciento elevado de los pacientes sin necesidad 
de tratamiento antisecretor prolongado, tratando la infección por Helicobacter Pylori. 
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DIAGNÒSTICO DIFERENCIAL 
 
Ciertas entidades pueden crear en el médico dudas diagnósticas en relación con la Úlcera 
péptica. Entre las que generan esta situación con más frecuencia están: 
• La Hernia hiatal. 
• La duodenitis crónica. 
• La gastritis. 
• La giardiasis vesicular. 
• La pancreatitis crónica. 
• Las disquinesias vesiculares. 
Para abundar y profundizar en el conocimiento del diagnóstico diferencial de estas enfermedades con 
la Úlcera péptica debes revisar tu libro de texto. 
 
TRATAMIENTO 
 
Una vez realizado el diagnóstico a través del cuadro clínico y apoyado en las evidencias 
imagenológicas y endoscópocas se debe pasar al tratamiento del paciente. la conducta terapéutica se 
divide en: 
• Tratamiento profiláctico y, 
• Tratamiento curativo. 
 
La participación del Médico integral comunitario en el tratamiento profiláctico de la enfermedad es 
decisivo, pues al trabajar con un enfoque de riesgo puede orientar a la comunidad las medidas de 
control higiénico- dietético que evitan la aparición de la lesión ulcerosa. Entre las principales medidas 
están: 
• La dieta, en la que se deben evitar las comidas muy condimentadas y calientes. Se debe 
indicar el consumo de vegetales frescos y leche. 
• Suprimir el hábito de fumar. 
• Evitar la ingestión de café y bebidas alcohólicas. 
• Evitar el uso de salicilatos y AINES, y 
• Potabilización del agua. 
 
TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO 
 
Al asistir a un paciente con el diagnóstico de Úlcera péptica, el Médici integral comunitario de 
bebe perseguir los siguientes objetivos: 
• El alivio de los síntomas, 
• La cicatrización de la úlcera, y 
• prevenir la aparición de las complicaciones y la reaparición de la enfermedad. 
Los principales grupos farmacológicos de que se dispone para tratar esta enfermedad son: 
• Los medicamentos antiácidos como el Hidróxido de aluminio 
• Los antagonistas de los receptores H2 entre los que se encuentran la Cimetidina, la 
Ranitidina, la Famotidina, la Roxatidina, entre otros. 
• Los inhibidores de la bomba de protones de los que se dispone el Ome-prazol, el Esome-
prazol, el Lanso-prazol, el Rabe-prazol y el Panto-prazol. 
• Los fármacos citoprotectores como el Sucralfato. 
• Los preparados de bismuto como el Subcitrato de Bismuto coloidal, y 
• Los análogos de la Prostaglandina cuyo único representante es el Misoprostol. 
 
Un estudio más detallado sobre estos medicamentos se realizará en el Taller que tendrá lugar 
esta semana, en el que se abordarán sus indicaciones y contraindicaciones, su dosificación, las vías 
de administración, el tiempo de tratamiento y sus efectos adversos. 
 
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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO 
 
Debes saber que en determinados pacientes se debe optar por el tratamiento quirúrgico, cuyas 
principales indicaciones son: 
• La aparición de alguna de las complicaciones ya mencionadas. 
• La repetición frecuente de las crisis a pesar del tratamiento correcto, y 
• La aparición de la condición de intratabilidad de la Úlcera. 
• 
En cada una de estas situaciones colaborarás con el especialista para decidir este proceder. 
 
El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre 
las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de la enfermedad como para favorecer su 
curación y evitar complicaciones. 
 
En la actualidad se dispone de un importante arsenal terapéutico con el que se logra obtener 
la curación del mayor porciento de los pacientes. 
 
 
 
CONCLUSIONES 
 
 La Úlcera péptica es una enfermedad de elevada prevalencia mundial, con afectación 
predominante a poblaciones que viven en precarias condiciones higiénico- sanitarias y que 
llevan estilos de vida no saludables. 
 
 Los estilos de vida no saludables conducen a la aparición de esta afección y sobre ellos debe 
actuar el médico integral comunitario en su función de orientar a la población para prevenir la 
aparición de la enfermedad. 
 
 
 El diagnóstico de la enfermedad es eminentemente clínico, y se sustenta principalmente en el 
interrogatorio, a través del cual el médico debe buscar todas las características del dolor 
ulceroso. 
 
 Las evidencias diagnósticas más utilizadas y de mayor valor son la radiografía contrastada del 
estómago y el duodeno y la endoscopía oral, esta última de elevada sensibilidad y 
especificidad. 
 
 
 El papel del médico integral comunitario es protagónico en la orientación a la población sobre 
las medidas de profilaxis, tanto para impedir la aparición de la enfermedad como parafavorecer su curación y evitar complicaciones. 
 
 En la actualidad se dispone de un importante arsenal terapéutico con el que se logra obtener 
la curación del mayor por ciento de los pacientes.