Crisis de asma o asma aguda

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Crisis de asma o asma aguda
El asma aguda es la urgencia médica más frecuente en 
la alergia e inmunología clínica de pacientes pediátri-
cos y suele ser también una de las primeras causas de 
urgencias entre todas las enfermedades de los niños. 
No hay consenso acerca de la denominación ideal para 
las agudizaciones del asma; en la bibliografía se des-
criben como: asma aguda, exacerbaciones, ataques 
o episodios de asma, crisis asmática, etc. En México
lo común es referirse a la “crisis asmática o crisis de
asma”, como tal viene referida en la Guía Mexicana de
Asma del 2017 y, si bien todas las denominaciones tie-
nen cierto grado de inexactitud o ambigüedad, en la
bibliografía médica internacional predomina el término
de “asma aguda” y las más recientes guías GINA del
2018 optan por “exacerbaciones de asma”.
Las definiciones también son múltiples y suelen incluir 
datos de interrogatorio, signos clínicos, respuesta al tra-
tamiento y parámetros paraclínicos y, por ello, es que 
tampoco hay consenso al respecto. La variabilidad en 
la presentación clínica en cada paciente así como las 
diferencias en la disponibilidad de infraestructura de 
laboratorio y gabinete hacen difícil que una sola defini-
ción se adapte a todos los pacientes. Por tal motivo, en 
términos generales, por asma aguda se entiende a un 
periodo de inestabilidad clínica que puede progresar 
en minutos, horas o días, que se caracteriza por un de-
terioro agudo en el estado clínico habitual del paciente 
asmático y que se manifiesta por aumento progresivo 
en los síntomas de dificultad respiratoria, tos, sibilan-
cias u opresión torácica y disminución de la función 
pulmonar. Al extremo de severidad se le denomina es-
tado asmático, entendido como una agudización grave 
de asma, resistente al tratamiento convencional inicial y 
potencialmente mortal.
Con independencia de las causas o factores desenca-
denantes, en las agudizaciones del asma interviene la 
misma triada patogénica del asma en general (inflama-
ción, contracción del músculo liso bronquial y vascular 
e hipersecreción) y, en consecuencia, el enfoque tera-
péutico está encaminado a revertir a la brevedad estos 
mismos factores, en especial los primeros dos.
En el tratamiento del asma aguda, al igual que para el 
del asma a largo plazo, es fundamental la evaluación 
de la severidad. Hoy día no existe un patrón de refe-
rencia, es decir: un instrumento clínico o paraclínico 
validado que permita enunciar directrices firmes, úni-
cas, en todos los pacientes. En los Cuadros 1 a 3 y en 
la Figura 1 se describen los organigramas generales 
de diagnóstico de severidad y para el tratamiento, ba-
sados fundamentalmente en las guías GINA 2018 y en 
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las del NHLBI. Las guías y lineamientos generales de-
ben individualizarse para cada paciente, de acuerdo 
con su edad, estado clínico e infraestructura disponi-
ble. En el Cuadro 4 se describen los factores de riesgo 
de asma fatal o casi fatal pues se trata de pacientes 
que requieren vigilancia estrecha y tratamiento intensi-
vo lo más pronto posible. En los Cuadros 5, 6 y 7 se 
describen las dosis y algunas características genera-
les de los fármacos indicados en las exacerbaciones 
de asma. Es fundamental recalcar la importancia de la 
parte final del algoritmo de diagnóstico y tratamiento: 
al ser dado de alta, el paciene debe ser enviado a la 
consulta externa para valoración del tratamiento a lar-
go plazo.
Cuadro 1. Evaluación de la Severidad en Asma Aguda
Leve Moderada Severa
Paro respiratorio 
inminente
Síntomas
Disnea Caminando
puede acostarse
En reposo (niños llanto 
corto y débil y dificultad 
para alimentarse)
Prefiere sentarse
Habla en Oraciones Frases Palabras
Estado de alerta Normal o agitado Habitualmente agitado Habitualmente agitado Confusión o 
somnolencia
Signos
Frecuencia 
respiratoria
Aumentada Aumentada a menudo > 30/minuto
Frecuencia respiratoria normal en niños
<2 meses <60/minuto
2-12 meses <50/minuto
1-5 años <40/minuto
6-8 años <30/minuto
Uso de músculos 
accesorios. 
Retracciones 
supraesternales
Habitualmente no Frecuente Casi siempre Disociación 
toracoabdominal
Sibilancias Moderada hasta el final 
de la expiración
Intensas durante toda la 
espiración
Habitualmente 
intensas inspiratorias y 
espiratorias
Ausentes
Frecuencia cardiaca < 100/minuto 100-120/minuto >120/minuto
Frecuencia respiratoria normal en niños
2-12 meses <160/minuto
1-2 años <120/minuto
2-8 años <110/minuto
Bradicardia
Pulso paradójico Ausente < 10 mmHg Puede estar presente 
10-25 mmHg
A menudo presente
Niños 20-40 mmHg
Adultos > 25 mmHg
Ausente. Sugiere 
fatiga de músculos 
respiratorios
Valoración funcional
PEF porcentaje 
predicho o mejor 
porcentaje personal
≥ 70% 40-69% < 40%
PaO2 (aire ambiental) 
y/o PCO2
Normal
< 42 mmHg
≥ 60 mmHg
< 42 mmHg
≥ 60 mmHg. Posible 
cianosis
< 42 mmHg. Posible 
falta respiratoria
SaO2 (aire ambiente) > 95% 90-95 % < 90 %
Crisis de asma o asma aguda
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El diagnóstico de severidad de la agudización per-
mite, al menos, tres grandes decisiones en nuestros 
pacientes: el tratamiento a seguir, el sitio en donde 
debe proporcionarse idealmente la atención médica 
(urgencias, hospitalización, cuidados intensivos) y la 
respuesta al tratamiento. Enseguida se describen los 
principales recursos terapéuticos que deben utilizarse, 
en la medida de su disponibilidad, en la atención del 
niño con exacerbación de asma.
CUIDADOS GENERALES
Es conveniente contar con monitoreo cardiopulmonar, 
un ambiente cómodo y tranquilo que ayude a disminuir 
la ansiedad e inquietud en los pacientes; no hay indica-
ción de sedantes en el paciente no intubado. Puesto que 
la hipoxemia forma parte de la fisiopatogenia en todos 
los pacientes con agudización de asma, la administra-
ción de oxígeno es parte indispensable del tratamiento. 
No hay esquemas especiales de hidratación; si bien se 
debe considerar siempre la posibilidad de subhidrata-
ción o deshidratación como consecuencia de ingesta 
disminuida y aumento de pérdidas (vómito, aumento de 
frecuencia respiratoria, hipertermia, etc.), la administra-
ción de líquidos y electrolitos es similar a la de un niño 
sin asma, pues la sobrehidratación puede contribuir al 
desencadenamiento de edema pulmonar.
Agonistas b
2
-adrenérgicos de acción corta
Los b2-adrenérgicos de acción corta son la piedra 
angular del tratamiento pues a través de su efecto rela-
jante del músculo liso bronquial son los fármacos que 
generan broncodilatación con mayor eficacia, potencia, 
rapidez y seguridad en cualquier grado de severidad 
del asma. Hay presentaciones farmacéuticas para ad-
ministrarlos por vía inhalada, intravenosa, subcutánea 
y oral; la vía inhalada es la de primera elección; la vía 
oral no es eficaz y quizá tampoco la subcutánea. Por 
vía inhalada pueden administrarse con un inhalador de 
dosis medida acoplado a una aerocámara o, bien, con 
nebulizador en forma intermitente o continua; se han 
descrito niveles de eficacia similares con una discreta 
ventaja de la nebulización continua. El salbutamol es 
el único disponible en México y la adrenalina no debe 
considerarse medicamento de primera línea, por su fal-
ta de selectividad. La vía intravenosa se reserva para 
pacientes que no reaccionan favorablemente al trata-
miento con la nebulización continua y para en quienes 
no es posible la vía inhalada (ventilación espontánea 
mínima o intubados sin un dispositivo adecuado para 
administración de medicamentos).
Glucocorticoides sistémicos
Representan otro pilar en el tratamiento farmacológico 
del asma aguda y son de primera elección, asociados 
Cuadro 2. Valoración inicial del asma aguda en niños 
menores de 5 años
Síntomas Leve Grave
Conciencia 
alterada
No
Agitado, confuso o 
somnoliento
Oximetría (SaO2) >95% >92%
Habla Oraciones Palabras
Frecuencia 
cardiaca
<100 x'
> 200 x' (0 a 3 años)
>180 x' (4 a 5 años)
Cianosis central Ausente Probable
Sibilancias Variable
Pueden disminuir el 
movimientotorácico
Cuadro 3. Tratamiento inicial en niños menores de 5 años con asma
Tratamiento Dosis y Vía de Administración
Oxígeno 24% con máscara facial (habitualmente 1L/minuto para mantener la SaO2 en 94-98%)
Agonistas beta 2 de 
acción corta
Salbutamol 2-6 inhalaciones con espaciador o 2.5 mg con nebulizador cada 20 minutos la primera 
hora y reevaluar severidad. Si los síntomas persisten o recurren dar 2-3 inhalaciones por hora. 
Hospitalizar si se requieren más de 10 inhalaciones en 3-4 horas
Corticoesteroides 
sistémicos
Prednisolona vía oral 1-2 mg/kg hasta un máximo de 20 mg en menores de 2 años y 30 mg en niños 
de 2-5 años o 
Metilprednisolona 1mg/kg cada 6 horas el primer día
Opciones adicionales en la primera hora de tratamiento
Bromuro de 
ipratropio
Niños con exacerbaciones severas, 2 inhalaciones de 80 o 250 mcg con nebulizador cada 20 minutos 
únicamente una hora
Sulfato de magnesio 40-50mg/kg/dosis única I.V. en 20-60’ ó 3 dosis nebulizadas de 150 mg en la primera hora sólo en
niños mayores de 2 años con exacerbaciones graves
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Figura 1. Organigrama general de diagnóstico y tratamiento de pacientes con asma aguda severa.
Evaluación inicial de severidad:
Historia clínica-exploración física breves (auscultación, uso de músculos accesorios, frecuencia cardiaca-respiratoria
PEF o VEF1, SaO2 y otros exámenes de acuerdo a su evolución
VEF1 o FEM <40% (leve-moderado)
• O2 para alcanzar SaO2 ≥90%
• Salbutamol inhalado hasta 3 dosis
en la primera hora con IDM/nebulizador
• Corticoesteroides sistémicos orales si no
hay respuesta inmediata o historia de
consumo reciente de esteroides
VEF1 o FEM <40% (grave)
• O2 para alcanzar SaO2 ≥90%
• Dosis altas de salbutamol
inhalado e ipratropio con 
nebulizador de dosis medida 
cada 20 minutos o continuo 
durante 1 hora
• Corticoesteroides sistémicos
orales
Paro respiratorio inminente o presente
• O2 para alcanzar SaO2 ≥90%
• Salbutamol inhalado hasta 3 dosis en la
primera hora con IDM/nebulizador
• Corticoesteroides sistémicos orales si no
hay respuesta inmediata o antecedente
de consumo reciente de esteroides
Repetir evaluación de severidad: 
Síntomas, exploración física, PEF o VEF1, SaO2 y otros exámenes de acuerdo 
a su evolución
Ingresar a a la unidad de
cuidados intensivos
Exacerbación moderada
VEF1 o FEM 40-69% predicho-mejor
personal. Exploración física: síntomas moderados
• Salbutamol inhalado cada 60 min.
• Corticoesteroides sistémicos VO
• Continuar tratamiento 1-3 horas y decidir 
conducta a seguir en menos de 4 h
Exacerbación grave
VEF1 o FEM <40% predicho-mejor personal
Exploración física: Síntomas graves en reposo, uso de músculos 
accesorios, retracción torácica. Historia de paciente de riesgo 
alto. No mejoría con el tratamiento inicial
• Oxígeno
• Salbutamol nebulizado + ipratropio cada 
hora o contínuo
• Corticoesteroides sistémicos orales
• Considere tratamientos adjuntos o coadyuvantes
Respuesta buena
• VEF1 ≥70%
• Respuesta sostenida 1 hora
• Sin dificultad respiratoria
• Exploración física normal
Respuesta incompleta
• VEF1 o FEM 40-69%
• Síntomas leves a moderados
Respuesta mala
• VEF1 o FEM <40%
• PCO2 ≥42 mmHg
• Síntomas severos, confusión, 
somnolencia
Individualizar decisión.
Considerar hospitalización
Alta: continuar tratamiento con
• Salbutamol inhalado
• Ciclo corto de 
corticoesteroides sistémicos VO
• Considerar inicio de esteroides
inhalados
• Educación: revisar medicamentos,
técnica de inhalación, plan de 
acciones y seguimiento médico 
estrecho
Hospitalización
VEF1 o FEM 40-69% predicho-mejor
personal. Exploración física: 
Síntomas moderados
• Salbutamol inhalado cada 60 min.
• Corticoesteroides sistémicos VO
• Continuar tratamiento 1-3 horas y 
decidir conducta a seguir en menos 
de 4 h
Ingreso a a la unidad de cuidados 
intensivos
VEF1 o FEM 40-69% predicho/mejor 
personal. Exploración física: 
Síntomas moderados
• Salbutamol inhalado cada 60 min.
• Corticoesteroides sistémicos VO
• Continuar tratamiento1-3 horas y 
decidir la conducta a seguir en 
menos de 4 horas
Mejoría Mejoría
Alta: Continuar tratamiento con
• Salbutamol inhalado
• Ciclo corto de corticoesteroides sistémicos VO y esteroides inhalados
• Educación. Revisar medicamentos, técnica de inhalación, plan de acciones, 
control ambiental y seguimiento médico estrecho
• Consulta a la brevedad posible para valoración y tratamiento a largo plazo
Iniciales: Flujo espiratorio máximo, VEF1: Volúmen espiratorio forzado en el primer segundo,SaO2: Saturación de oxígeno,
IDM: Inhalador dosis medida, VO: Vía oral
Crisis de asma o asma aguda
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con los b2-adrenérgicos, en todos los pacientes con 
exacerbaciones severas: controlan el proceso infla-
matorio en las vías aéreas, potencian el efecto de los 
b2-agonistas en el músculo liso bronquial, disminuyen la
taquifilaxis a los b2, la producción de moco y la permea-
bildad microvascular. Su indicación temprana acelera 
la recuperación y disminuye la frecuencia de recaídas y 
hopitalizaciones; su eficacia por vía oral es similar a la 
parenteral, su administración en ciclos cortos (3 a 7 días 
con suspensión súbita) no se ha asociado con efectos 
colaterales significativos y tampoco hay diferencia sig-
nificativa en la eficacia de los esteroides indicados con 
más frecuencia (prednisona, prednisolona, hidrocorti-
sona, metilprednisolona y dexametasona). Al igual que 
en cualquier enfermedad aguda y especialmente en ni-
ños, se prefieren los de vida media más corta.
TRATAMIENTOS DE SEGUNDA ELECCIÓN
El oxígeno, los b2-adrenérgicos inhalados y los gluco-
corticoides sistémicos se consideran el tratamiento de 
primera línea para pacientes con asma aguda. Las si-
guientes medidas terapéuticas pueden tener un efecto 
que se agrega al de los fármacos de primera elección, 
nunca los sustituyen, no han demostrado una superio-
ridad significativa entre ellos y su indicación está en 
función de su disponibilidad (los más accesibles y efi-
caces son el ipratropio y el magnesio), la evolución del 
paciente y la experiencia personal del grupo o médico 
tratante.
Anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio es útil en el tratamiento de pa-
cientes con asma aguda porque relaja el músculo liso 
bronquial y disminuye las secreciones y el edema de la 
mucosa; su efecto se agrega al de los b2-adrenérgicos 
y, aunque ha demostrado que mejora la función pul-
monar, disminuye los índices de hospitalización y tiene 
un margen de seguridad amplio, se considera un me-
dicamento de segunda línea. La broncodilatación que 
produce es menor y con mayor latencia que la de los 
b2-adrenérgicos y su efecto se limita a pacientes con
exacerbaciones graves; aun así, podemos considerar al 
ipratropio como el fármaco que ha sustituido a las metil-
xantinas como tratamiento que se añade al de primera 
línea. No se justifica su indicación en exacerbaciones 
Cuadro 4. Factores de riesgo de asma fatal o casi fatal
• Exacerbación previa grave
(que requirió intubación
o ingreso a la unidad de
terapia intensiva)
• 2 o más hospitalizaciones
o menos de 3 visitas a
urgencias en el último año
• Consumo de 2 o más
frascos de salbutamol en un
mes
• Dificultad para percibir
obstrucción de la vía aérea
• Gravedad de los síntomas
• Nivel socioeconómico bajo
• Uso de drogas ilícitas
• Enfermedad psiquiátrica
• Comorbilidades
Cuadro 5. Dosis de medicamentos para tratamiento de las exacerbaciones de asma
Medicamento Dosis pediátrica Comentarios
Agonistas beta-2 inhalados de acción corta
Salbutamol solución para nebulizar (5 
mg/mL)
0.15 mg/kg (dosis máxima 2.5 mg) cada 
20 min por 3 dosis, luego 0.15 a 0.3 mg/
kg hasta 10 mg cada 1 a 4 h PRN, o 0.5 
mg/kg/h para nebulización continua
Continuo
10 mg/h en niños de 5 a 10 kg
15 mg/h en niños de 10 a 20 kg
20 mg/h en niños >20 kg2
Solo se recomienda indicar agonistas 
beta-2 selectivos. Para entrega óptima, 
diluir mínimo en 3 mL a un flujo de gas 
de 6 a 8 L/min. Usar nebulizadores 
de gran volumen para administración 
continua.
Puede mezclarse conipratropio
Salbutamol en IDM* (90 mg/disparo)
4 a 8 disparos cada 20 min por 3 
dosis, luego cada 1 a 4 h PRN. Usar 
espaciador; poner máscara en niños 
menores de 4 años de edad
En exacerbación leve a moderada el 
IDM usado con espaciador es igual de 
efectivo que nebulizado
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leves ni en pacientes hospitalizados, pues no ha de-
mostrado mejorar su evolución.
Sulfato de magnesio
Tiene efecto broncodilatador, dependiente de la inhibi-
ción de la captación de calcio, inhibe la liberación de 
mediadores por células cebadas y la de acetilcolina por 
las terminales nerviosas parasimpáticas. Ha demostra-
do eficacia como tratamiento que puede añadirse al 
inicial de primera elección (b2-agonistas inhalados y 
esteroides sistémicos) pues disminuye los índices de 
síntomas clínicos, la función pulmonar y la frecuencia 
de hospitalizaciones. No se justifica su prescripción ru-
tinaria como fármaco de primera elección; actualmente 
se prefiere la vía intravenosa en vez de la inhalada pues-
to que hay mayor seguridad de su biodisponibilidad en 
el paciente con mayor afectación respiratoria (que es en 
quien está indicado como tratamiento coadyuvante) y 
ha sido más inconstante la evidencia científica de la efi-
cacia de la vía inhalada. Se han indicado dosis de 25 a 
100 mg/kg y las guías GINA 2018 sugieren dosis única 
intravenosa de 40 a 50 mg/kg en 20 a 60 minutos con 
dosis máxima de 2 gramos (que es la dosis del adulto).
Metilxantinas (teofilina y aminofilina)
Si bien en un tiempo fueron parte fundamental del tra-
tamiento de las agudizaciones de asma, su indicación 
ha disminuido considerablemente debido a que su efi-
cacia es mucho menor que la de los b2-adrenérgicos, 
la latencia de su efecto es prolongada y su margen de 
seguridad limitado. A través de la inhibición no selecti-
va de fosfodiesterasas y del antagonismo de receptores 
de adenosina en el músculo liso y células proinflamato-
rias, las metilxantinas tienen efectos broncodilatador y 
antiinflamatorio y, si bien mejoran la función pulmonar, 
esto no se ha visto asociado con modificaciones sus-
tanciales en los índices de evaluación de la respuesta 
terapéutica, por esto su prescripción se limita, también, 
a pacientes sin respuesta al tratamiento de primera 
elección.
Heliox
Es una mezcla de 60-80% de helio con 20 a 40% de oxí-
geno, alcanza con mayor facilidad las vías aéreas más 
distales u obstruidas porque ofrece un flujo de menor 
turbulencia y resistencia que incrementa la entrega del 
oxígeno; sin embargo, la proporción de oxígeno en la 
Cuadro 6. Dosis de medicamentos para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas
Medicamento Dosis pediátrica Dosis adulto Comentarios
Anticolinérgicos
Ipratropio solución para 
nebulizar 
(0.25 mg/mL)
0.25 a 0.5 mg cada 20 min por 
3 dosis, luego PRN
Atrovent 0.5 mg/2mL
0.5 mg cada 20 min por 3 
dosis, luego PRN
No está indicado como 
fármaco de primera elección. 
Debe agregarse agonista beta-
2 de acción corta para crisis 
grave
Ipratropio IDM
(18 μg/disparo)
4 a 8 disparos cada 20 min 
PRN hasta por 3 h
Atrovent 20 μg (200 dosis)
8 disparos cada 20 min 
PRN hasta por 3 h
En exacerbación leve a 
moderada el IDM usado con 
espaciador es igual de efectivo 
que nebulizado
Tratamiento combinado
Ipratropio con salbutamol 
solución para nebulizar 
(cada 3 mL tienen 0.5 mg 
de ipratropio y 2.5 mg de 
salbutamol)
1.5 a 3 mL cada 20 min por 3 
dosis, luego PRN
3 ml cada 20 min por 3 
dosis, luego PRN
Puede usarse hasta por 3 h en 
el tratamiento inicial de crisis 
grave. Agregar ipratropio al 
salbutamol no ha mostrado 
más beneficio una vez que el 
paciente está hospitalizado
Ipratropio con salbutamol 
IDM (cada disparo tiene 18 
μg de ipratropio y 90 μg de 
salbutamol)
4 a 8 disparos cada 20 min 
PRN hasta por 3 h (Combivent 
20/100 μg)
8 disparos cada 20 min 
PRN hasta por 3 h
Debe usarse con cámara-
válvula-mascarilla en niños 
menores de 4 años de edad
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138
mezcla es baja, lo que disminuye su utilidad en los pa-
cientes con hipoxemia profunda. La tendencia actual es 
su utilización como medio de transporte para que las 
moléculas pequeñas, como los b2-adrenérgicos,alcan-
cen las vías aéreas distales.
Ventilación no invasiva con presión positiva
Implica la administración de respiraciones asistidas 
mecánicamente por medio de una interfase externa al 
paciente que puede ser una mascarilla facial o nasal, 
en vez del tubo endotraqueal invasivo. La intervención 
oportuna con ventilación no invasiva en pacientes con 
agudizaciones graves de asma puede mejorar su evolu-
ción y evitar la necesidad de intubación endotraqueal; 
está contraindicada en pacientes con insuficiencia 
respiratoria inminente, vómito o con depresión del es-
tado de alerta. También se le conoce como BiPAP o 
ventilación con presión positiva binivel de la vía aérea 
y su función es ayudar a mantener la permeabilidad de 
las vías aéreas pequeñas y reducir los cambios en la 
presión alveolar necesarios para iniciar la inspiración 
al proporcionar una presión espiratoria constante. Ade-
más de la infraestructura correspondiente, requiere 
vigilancia estrecha; en las primeras dos horas debe ob-
servarse mejoría clínica y disminución de la frecuencia 
respiratoria, pH, PaCO2 y oxigenación o, de lo contra-
rio, debe considerarse pasar al siguiente nivel, que es 
la intubación endotraqueal. Las complicaciones por 
barotrauma, hemodinámicas e infecciosas, son consi-
derablemente menores que con la ventilación mecánica 
invasiva.
Intubación endotraqueal y ventilación mecánica
Es el último recurso terapéutico, pues son múltiples las 
dificultades y complicaciones graves asociadas con 
su aplicación: hipotensión, aspiración, barotrauma, 
infección y miopatía; incluso, inicialmente la intuba-
ción puede agravar el broncoespasmo y empeorar el 
intercambio gaseoso. Se indica en pacientes con insu-
ficiencia respiratoria, paro cardiorrespiratorio, hipoxia 
severa, deterioro rápido del estado de alerta y pro-
gresión de la afección respiratoria, a pesar de un 
tratamiento óptimo, incluida la ventilación no invasiva. 
En la decisión de intubar a un paciente siempre estarán 
primero los criterios clínicos. El método habitual es la 
secuencia de intubación rápida, intubación orotraqueal 
con el tubo de mayor diámetro posible, sedación para 
la que suele preferirse ketamina o propofol, pues tienen 
efecto broncodilatador adicional, relajantes musculares 
en algunos pacientes, hipercapnia permisiva, suficiente 
presión positiva al final de la espiración y medidas para 
minimizar la hiperinflación dinámica y la posibilidad de 
barotrauma.
Anestésicos
En pacientes con asma aguda grave se ha recurrido 
a dos clases de anestésicos: ketamina intravenosa, 
un anestésico disociativo de acción rápida con efecto 
broncodilatador directo e indirecto a través de la esti-
mulación de la liberación de catecolaminas e inhibición 
del tono vagal. Aunque se reportan efectos benéficos 
como: disminución del broncoespasmo, mejoría en la 
oxigenación y disminución de la necesidad de intuba-
ción endotraqueal, no hay estudios controlados ni dosis 
estandarizadas y quizá tenga una aplicación más objeti-
va o racional como apoyo previo a la intubación o en el 
paciente ya intubado. Los anestésicos inhalados, como 
el halotano o el isofluorano, también se han indicado 
en pacientes con asma aguda grave; solo hay repor-
tes anecdóticos y requieren, obviamente, intubación 
endotraqueal, ventilación mecánica e infraestructura 
especializada, no disponible en la mayor parte de las 
instalaciones médicas. Igual de anecdótica es la oxi-
genación con membrana extracorpórea, que requiere 
infraestructura habitualmente no disponible en nuestro 
medio.
TRATAMIENTOS NO VALIDADOS
La prescripción de antibióticos, mucolíticos, descon-
gestionantes y vascoconstrictores no ha demostrado 
utilidad en el tratamiento del asma aguda y no hay 
evidencia firme de la eficacia de los antileucotrienos. 
En cuanto a los esteroides inhalados, cuyo uso se ha 
extendido en nuestro medio, tampoco hay suficien-
tes estudios controlados que avalen su uso rutinario 
y, de ninguna manera, deben usarse en lugar de los 
esteroides sistémicos. Hasta ahora, ninguna de las 
guías internacionales que se actualizaron recientemen-
te (GINA 2018, GEMA 2018, GUIMA 2017 y Británica 
2016) apoya la prescripción de esteroides inhalados 
para el trataamiento de las agudizaciones de asma en 
niños y todas coinciden en que: 1) No hay evidencia 
suficiente para sugerir o recomendar los esteroides in-
halados como alternativa o tratamiento adicional a los 
esteroides sistémicos; 2) No deben indicarse corticoes-
teroides inhalados en lugar de los sistémicos y 3) Si un 
paciente está recibiendo esteroides inhalados, puede 
continuar su administración durante el tratamiento de 
Crisis de asma o asma aguda
139
la crisis y, si no los está recibiendo, puede ser benéfico 
iniciarlos como parte del tratamiento a largo plazo, pero 
no como tratamiento de la crisis.
BIBLIOGRAFÍA 
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and 
Prevention 2018. Available from http://www.ginasthma.org/.
2. Guía Mexicana de Asma. Rev Alerg Méx. 2017; 64 Supl 1:s57-s74.
3. GEMA 4.3. Guía Española para el Manejo del Asma 2018. Available from 
www.gemasma.com.
4. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guide-
line. Available from www.brit-thoracic.org.uk.
5. Indinnimeo L. Guideline on management of the acute asthma attack in 
children by Italian Society of Pediatrics. Italian J Ped. 2018;44:1-10
6. Fergeson JE. Acute asthma, prognosis and treatment. J Allergy Clin Im-
munol. 2017;139:438-47.
7. Stenson EK. Management of acute asthma exacerbations. Current Opin 
Pediatr. 2017;29:305-10.
8. Castillo JR. Asthma exacerbation, pathogenesis, prevention and 
treatment. J Allergy Clin Immunol Pract. 2017;5:918-27.
9. Pardue JB. Pediatric acute asthma exacerbation: Evaluation and mana-
gement from emergency department to intensive care unit. J Asthma. 
2016;53(6):607-17.
10. Castro RJA. Principal findings of systematic reviews of acute asthma 
treatment in childhood. J Asthma. 2015;52(10):1038-45.
11. Albertson TE. The acute management of asthma. Clin Rev Allerg Immu-
nol. 2015;48:114-25.
12. Rodrigo GJ. Guía ALERTA 2. América Latina y España: Recomendacio-
nes para la prevención y el tratamiento de la exacerbación asmática. Arch 
Bronconeumol. 2010;46 (Supl 7):2-20.
13. Expert Panel Report 3 (EPR-3). Guidelines for the diagnosis and mana-
gement of asthma-summary report 2007. J Allergy Clin Immunol. 2007; 
120 (5Suppl):S94-S138.
14. Kercsmar CM. Management of an acute episode. In Kendig and Cher-
nicks. Disorders of the Respiratory Tract in Children. 8th ed. Elsevier, 
2012:731-5.
15. Werner HA. Status asthmaticus in children. Chest 2001;119:1913-29.
16. Chips BE. Assessment and treatment of acute asthma in children. J Pe-
diatr. 2005; 147: 288-94.
17. Mannix R. Status asthmaticus in children. Curr Opin Pediatr. 2007;19:281-
7.
18. Kercsmar CM. Acute inpatient care of status asthmaticus. Respir Care 
Clin N Am. 2000; 6:155-70.
19. Smith SR. Acute asthma in the pediatric emergency department. Pediatr 
Clin North Am. 1999;46:1145-65.
20. Carol CL. Severe exacerbations in children with mil asthma. J Asthma. 
2008;45:513-7.
21. Bhogal SK. Early administration of systemic corticosteroids reduces 
hospital admission rates for children with moderate and severe asthma 
exacerbation. Ann Emerg Med. 2012;60:84-91.
22. Wang XF. Management of severe asthma exacerbation in children. World 
J Pediatr. 2011;7:293-301.
23. Carroll CL. Pediatric status asthmaticus. Crit Care Clin. 2013;29:153-66.
24. Koninckx M. Management of status asthmaticus in children. Ped Resp 
Rev. 2013;14:78-85.
25. Adams JY. The patient with asthma in the emergency department. Clin 
Rev Allerg Immunol. 2012;43:14-29.