EXAMEN FISICO DE MAMAS SEMIO

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EXAMEN FISICO DE MAMAS
I. ANATOMIA TOPOGRAFICA
Las glándulas mamarias son dos formaciones anatómicas de origen ectodérmico en situación subcutánea en la pared anterior del tórax sobre el músculo pectoral mayor, a ambos lados de la línea media, desde la segunda hasta la sexta costilla y delimitadas medialmente por el borde lateral del esternón y lateralmente por la línea axilar anterior. Presentan una prolongación hacia la axila que se conoce como “cola de Spencer” y que hace que el cuadrante superoexterno de la mama tenga mayor cantidad de tejido glandular. 
Por debajo de la piel se encuentra la fascia superficial de la pared torácica anterior, que se continúa con la fascia abdominal superficial de Camper, y por debajo de ella, el tejido adiposo subcutáneo y la glándula mamaria. 
· La cara anterior de la glándula mamaria es convexa e irregular, en ella se observan numerosas depresiones separadas por unas crestas fibroglandulares, conocidas como “crestas de Duret”, que se insertan en unas bandas de tejido conectivo denso proveniente de la cara profunda de la dermis, conocidos como “ligamentos suspensorios de Cooper”, y mediante los cuales la mama está fija en su cara anterior. 
Estos ligamentos dividen el tejido graso preglandular en pequeños pelotones conocidos como “celdas adiposas de Duret”. El conocimiento de esto es importante, ya que ante cualquier proceso que suponga un acortamiento de estos ligamentos se objetivará una depresión o umbilicación del tejido cutáneo. 
· La cara posterior es ligeramente cóncava y se fija a la pared torácica por la bolsa de Chassaignac, que constituye un plano de deslizamiento y disección retroglandular.
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· Irrigación.
Está vascularizado principalmente por vasos perforantes de la arteria y venas mamarias internas, situados a los lados del esternón. También recibe vascularización de los vasos torácicos laterales, rama de las arterias axilares intercostales y toracoacromiales.
· Inervación.
La inervación de la mama se produce primariamente de ramas cutáneas anteriores y laterales de los nervios intercostales torácicos con algo de inervación desde el plexo cervical a la porción superior de la mama. 
· Drenaje linfático
Se hace desde el plexo superficial al plexo profundo y a los ganglios linfáticos axilares y de la cadena mamaria interna (ganglios mediastínicos e intercostales)
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· LÓBULOS. 
En las mujeres, el tejido glandular se compone de 15-20 lóbulos, formados por lobulillos, que contienen a su vez entre 10 y 100 alveolos de aprox. 0,12 mm de diámetro. Generalmente se considera que cada lóbulo mamario existe como una entidad única y cada uno posee un sistema de conductos que se van agrupando hacia la periferia hasta conformar el conducto excretor galactofórico, que antes de desembocar en el pezón presenta una dilatación llamada seno o ampolla galactofórica. El número de conductos que se abren al pezón.
· SISTEMA DUCTAL MAMARIO. 
Conjunto de numerosos conductos pequeños que drenan los alvéolos y se fusionan para culminar en un conducto principal que se dilata ligeramente formando un seno lactífero (2-4,5 mm). A continuación, el conducto principal se estrecha en una «cintura» antes de pasar por el pezón y abrirse en su superficie. 
· AREOLA
Es una región circular, de 15 a 25 mm de diámetro, situada en la parte más prominente de la mama. Se distingue por su coloración, que es más oscura, así mismo por la presencia en su superficie exterior de pequeñas prominencias, de 12 a 20 por término medio, que se designan con el nombre de tubérculos de Morgagni. Estas elevaciones, que dan a la areola un aspecto rugoso, se hayan diseminadas de un modo irregular. Estos tubérculos son glándulas sebáceas que presentan un desarrollo particular en cuyo centro de cada una de estas glándulas se encuentra un pelo, casi siempre de pequeñas dimensiones. La areola experimenta modificaciones importantes bajo la acción del embarazo (cambia de color, aparece otra areola en todo el contorno de la areola primitiva, los tubérculos de Morgagni se hacen más voluminosos, etc.).
· TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY O DE MORGAGNI.
 Son pequeños bultos que aparecen más voluminosos en la areola de los pezones durante el embarazo y la lactancia. A menudo se confunden con granos o espinillas, pero en realidad son glándulas sebáceas que se activan para proteger y lubricar los pezones durante la lactancia. Estos tubérculos también pueden ser un indicador temprano de embarazo, ya que a menudo comienzan a aparecer durante las primeras semanas de gestación. Sin embargo, no todas las mujeres experimentan esta señal de embarazo y su presencia no es una garantía de que esté embarazada.
· PEZÓN. 
El pezón se compone de fibras musculares lisas eréctiles horizontales y longitudinales respecto a la base del pezón. Ubicados en el centro de la areolas. Se dirige oblicuamente de atrás hacia delante y, un poco, de dentro hacia fuera. Con aspecto de un cilindro o un cono, redondeado en su extremo libre. Exteriormente, el pezón es irregular, rugoso y, a veces, se presenta como agrietado. Debe este aspecto a una multitud de surcos y de papilas que se levantan en su superficie. En su vértice, pueden observarse de 12 a 20 orificios que son, las desembocaduras de los conductos galactóforos. El pezón y la areola contienen glándulas sebáceas.
II. DESARROLLO MAMARIO. 
· Recién nacido. 
Al nacer, las mamas miden tan solo 8.10 mm de diámetro y pesa de 30-60 g, se compone de conductos rudimentarios con pequeños terminales alargados que remiten poco después del nacimiento. Hasta los primeros años de la infancia, la glándula mamaria permanece en un estado de reposo inmaduro, con un desarrollo mínimo y una estructura prácticamente idéntica entre los varones y las mujeres. El crecimiento de la glándula es isométrico conservándose así hasta la pubertad.
· Pubertad 
Induce un rápido crecimiento de la mama, en las mujeres, la pubertad empieza a partir de los 7-8 años, presentándose los botones mamarios, los cuales, tiempo después serán impulsado por la ovulación y el establecimiento de ciclos menstruales regulares generando un crecimiento súbito, debido principalmente a una mayor deposición de tejido adiposo en el interior de la glándula, se torna alométricas, llegando en poco tiempo a su estado de desarrollo perfecto, miden entonces, por término medio, 10-11 cm. de altura por 12-13 cm. de anchura y 5-6 cm. de espesor. El peso de la mama varía por supuesto como su volumen, en la joven, fuera de la lactancia su peso medio es de 150-200 gr. En la mujer adulta, este peso oscila entre 400-500 gr pero puede llegar hasta 800-900 gr. Las mamas son duras y elásticas en las jóvenes nulíparas. Pierden su consistencia bajo la acción de los partos repetidos seguidos de un periodo de lactancia. 
· Menopausia
 Comienza en la tercera y cuarta décadas de la vida y ya está avanzada en el momento de la menopausia. De forma progresiva, en la glándula mamaria, los acinos desaparecen y, la glándula, reducida a simples conductos excretorios, así mismo muy atrofiados, se reduce de tamaño. Existiendo un importante reemplazamiento graso, generando una Ptosis mamaria fisiológica.
· ESCALA DE TANNER 
La escala de Tanner es una técnica que usan los médicos, en especial los endocrinólogos pediatras para explorar el desarrollo de las características sexuales tanto de hombres como de mujeres. Esto es muy importante porque ayuda a determinar si el niño está desarrollándose bien físicamente.
Con esta valoración se puede valorar si sus niveles de hormona están bien y si no están sufriendo algún cambio en su desarrollo sexual (pubertad precoz o pubertad retrasada). 
La escala de Tanner está aceptada internacionalmente. Esto quiere decir que no importa si valoramos a un niño en México, Estados Unidos o África. Esta evaluación va a coincidir totalmente en todo el mundo.
Esto facilita la comunicación entre médicos, cualquier especialista va saber cómo está evolucionando un niño de acuerdo al reporte de escala de Tanner que se haya realizado al paciente.
III. EXAMEN FÍSICO 
Elexamen de las mamas se efectúa mediante la inspección y la palpación. Debe ser ordenado y sistemático, respetando siempre el pudor de la paciente, propiciando un ámbito lo más privado posible. Es conveniente explicar previamente a la mujer cómo será el procedimiento, la importancia y la necesidad de esta práctica, para que ella misma lo asuma como rutinario. Es importante también ofrecerle la posibilidad de que esté acompañada durante la práctica. 
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· Recomendaciones para realizar la exploración:
1. Consentimiento de la paciente.
2. No es necesaria la tricotomía de la axila.
3. Puede acudir con aplicación de talcos, desodorantes, aceite en mamas y en región axilar si la piel esta húmeda.
4. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual, en presencia de la enfermera.
5. Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la mujer menopaúsica se le realiza en cualquier día del mes). 
6. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia.
7. La exploración clínica se debe realizar sin guantes, ya que al utilizarlos se pierde la sensibilidad. 
Para localizar las posibles lesiones, la mama se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. La mayor parte del tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axila formando la cola de la mama. Y de esta forma se describirá en la redacción del examen físico. 
· POSICIÓN DE LA PACIENTE
Comenzar con la paciente sentada, luego en decúbito dorsal y por último recostada en 45° hacia ambos lados, esta posición es muy útil en mujeres obesas o mamas muy grandes para examinar los cuadrantes externos. 
· INSPECCIÓN 
La paciente se encontrará sentada con el tórax y brazos descubiertos, bajo una iluminación adecuada y con el examinador parado frente a ella. Se divide en estática y dinámica. 
· INSPECCIÓN ESTÁTICA 
Con las extremidades superiores colgando a lo largo del tronco, en posición de relajación, se inspeccionan las mamas, aréolas y pezones, se observa la forma, volumen, simetría, bultos, hundimientos, cambios de coloración de la piel y red venosa. Los pezones deben ser de color homogéneo similar al de las aréolas; la superficie puede ser lisa o rugosa; observe si algún pezón está invertido (umbilicación), la dirección hacia la que apuntan, si hay exantema, ulceración o cualquier secreción que orienten a la sospecha de una lesión mamaria. Los tubérculos de Montgomery son dispersos, no sensibles, no supurantes y constituyen un hallazgo habitual, suelen verse hipertróficos en el embarazo, al igual que el color de las areolas y pezones, se tornan oscuros.
· INSPECCIÓN DINÁMICA 
Ésta se realiza en 3 pasos:
· Primero. Sentada, se indica a la paciente que levante los brazos por encima de la cabeza. Esta postura aumenta la tensión en el ligamento suspensorio; durante este proceso se manifiestan signos cutáneos retráctiles que pueden pasar inadvertidos durante la inspección estática. 
· Segundo. Sentada, se le pide que presione las caderas con las manos y con los hombros rotados hacia atrás, o que presione las palmas de las manos una contra la otra para contraer los músculos pectorales, lo que pone de manifiesto desviaciones del contorno y de la simetría. 
· Tercero. Sentada e inclinada hacia adelante desde la cintura. Esta postura también induce tensión sobre los ligamentos suspensorios. Las mamas deben colgar a la misma altura. Esta maniobra puede resultar particularmente útil en la valoración del contorno y simetría de mamas grandes. 
En todas las posiciones, las mamas deben ostentar simetría bilateral, un contorno uniforme y no se deben observar depresiones, retracción o desviación. En secuencia, se recomienda observar tamaño, forma, contorno y posición:
· EL COMPLEJO AREOLA-PEZÓN (CAP) 
Se encuentra entre la 4ª y 5ª costilla en mamas no ptósicas (no caídas), lateral a la línea medioclavicular. La distancia ideal entre el pezón y la horquilla esternal se sitúa entre 19 y 21 cm, aunque puede variar en función de la constitución de la mujer. Esta medida es similar al segmento que une la línea medio clavicular con el pezón. Cifras incrementadas en estas medidas pueden indicar que el pecho está ptósico (caído). Otras medidas importantes se encuentran entre el surco submamario y el pezón (situado en 5-6 cm) y del pezón a la línea media (entre 9 y 11 cm). El diámetro areolar suele situarse en torno a los 4-5 cm, y en el centro se sitúa el pezón, con una proyección de 1 cm y un diámetro de unos 5 mm. La horquilla esternal y los pezones deben formar un triángulo equilátero. 
· Ptosis mamaria.
O caída de la mama, se suele identificar cuando el complejo areola pezón se encuentra a más de 21 cm de la horquilla esternal. La ptosis mamaria fue clasificada por Regnault en diferentes grados en función de la situación del complejo areola-pezón (CAP) respecto al surco submamario:
 -Grado I: CAP a nivel del surco submamario. 
 -Grado II: CAP debajo del surco submamario.
 -Grado III: CAP debajo del surco submamario con pezón mirando hacia abajo.
· TIPOS DE SENOS DE ACUERDO A SU FORMA:
1. Senos redondos: son igual de llenos de la parte inferior y superior.
2. Senos Este-Oeste: los pezones apuntan hacia el exterior y existe un espacio entre su escote.
3. Senos asimétricos: normalmente son asimétricos, lo que quiere decir que uno siempre es más grande que otro, pero en ocasiones esta asimetría es apenas perceptible. Algunas mujeres sufren de senos asimétricos que son perfectamente apreciables.
4. Senos con forma de campana: generalmente más pesados, estrechos de la parte superior, más rellenos de la parte inferior y los pezones apuntan ligeramente hacia abajo.
5. Senos conjunto lateral: presentan un amplio espacio entre los senos, pero los pezones no apuntan tanto al exterior.
6. Senos delgados: son un poco más anchos de la parte superior, más estrecho de la parte inferior. Son senos generalmente delgados y sin gran cantidad de tejido mamario.
7. Senos de lágrima: son de forma similar que los senos de campana, pero con una pendiente mucho más suave, rellenos en la parte inferior, pero más rellenos de la parte superior.
8. Senos atléticos: los senos atléticos tienen como características que son más anchos, musculosos y con menos tejido.
9. Senos relajados o ptosicos: sus pezones apuntan hacia el suelo y tiene tejido bastante laxo.
10. Senos tuberosos: deformidad congénita, el tejido que cubre la glándula mamaria se presenta rígido y no permite, el desarrollo correcto y armonioso de la mama. Esto da lugar a que el polo inferior y los laterales del pecho no se desarrollen por completo. Estéticamente, presentan una forma de tubo en vez de una forma más redondeada y puede haber gran separación entre las mamas.
· ALTERACIONES DE LA GLANDULA MAMARIA.
La mayoría son malformaciones originadas por defectos en el desarrollo embrionario. Podemos diferenciar dos grandes grupos en función de haya un desarrollo por exceso o por defecto, clasificándolas en alteraciones hiperplásicas o hipoplásicas respectivamente.
· Hiperplasias peripuberales: Se caracterizan por el crecimiento exagerado del tejido mamario.
· Hipertrofia mamaria virginal, se da tras la pubertad y suele ser uni o bilateral.
· Hipertrofia prepuberal, antes de la pubertad y habitualmente es bilateral también conocida como hiperplasia pediátrica o hipertrofia juvenil.
· Polimastia, desarrollo de una mama completa, adicional, tras la pubertad, puede pasar desapercibida hasta que la mama se desarrolla en la pubertad, embarazo o la lactancia. 
· Hipoplásicas: Se caracterizan la falta de desarrollo de tejido mamario y pueden ser, completas o incompletas y simétricas o asimétricas.
· Amazia: Ausencia de glándula mamaria. Suele asociar microtelia debido a la falta de expansión de la areola en ausencia de volumen mamario.
· Amastia: Ausencia de glándula mamaria y pezón. Suele darse en el Síndrome de Poland.
· Micromastia: Mama de pequeño tamaño. Puede estar asociada a síndromes como el Síndrome de Turner.
· Alteraciones en la piel. 
· Retracción de la piel:es un signo cutáneo que se manifiesta como aplanamiento, deformación de contornos y umbilicación, y es un fuerte indicador de malignidad. Puede ser espontánea o provocada por los cambios de posición, las maniobras de elevación de brazos, la contracción de pectorales y las maniobras digitales, indica alteración fibroblástica subyacente, habitual de los carcinomas cercanos a la piel, pero también se puede encontrar secundario a traumatismos (necrosis grasa). 
· Cambios de coloración y textura de la piel. Engrosamiento de la piel y poros prominentes, conocida también como piel de cochino o piel de naranja, característico de tumores que invaden a la piel, como el tumor de tipo inflamatorio, donde ocurre infiltración a los vasos linfáticos subdérmicos. También existen cambios de coloración, como el eritema debido a procesos inflamatorios e infecciosos agudos, como abscesos, mastitis, ectasia ductal y galactocele infectado.
· Eczantema o ulceración. Se observa en la enfermedad de Paget de la mama. 
· Telangiectasia. Puede ser visible en mujeres obesas o gestantes; los patrones venosos suelen ser similares en ambas mamas; en ocasiones, los unilaterales se deben a dilataciones de las venas superficiales, como consecuencia del flujo sanguíneo que irriga una neoplasia maligna. 
· Secreciones por pezón
 Es infrecuente. Tiene valor si es hemático, unilateral y uníporo. Debe explorarse con la presión unidigital en forma radiada sobre la areola, par a determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame. La secreción por el pezón puede ser leche de la mama o un exudado producido por varios tipos de trastornos.
· Galactorrea: producción de leche por mujeres no embarazadas ni en período de lactancia, típicamente implica un nivel elevado de prolactina, que estimula el tejido glandular de la mama. Sin embargo, sólo algunas pacientes con niveles elevados de prolactina desarrollan galactorrea.
· La secreción por el pezón puede ser serosa (amarilla), mucinosa (clara y acuosa), lechosa, sanguinolenta, purulenta, multicolor y pegajosa, o serosanguinolenta (rosada). Puede aparecer espontáneamente o sólo en respuesta a la manipulación mamaria.
· ALTERACIONES DE CAP:
1. Tricotelia: presencia de vellosidades en areola y pezones. Puede extenderse al resto del seno.
2. Pezones invertidos congénitos, anomalía que se produce a causa de una alteración durante el período embrionario, suelen ser bilaterales y presentar una inversión completa. Se manifiestan en la pubertad o la adolescencia, cuando se produce el desarrollo mamario.
3. Pezón retraído: unilateral, retracción, incluyendo también la retracción de la areola, puede ser benigno o no.
4. Pezón invertido: cuando el pezón está completamente hacia adentro. Descrito tras cirugía de la mama, mastitis o cáncer de mama. Esta alteración puede provocar problemas funcionales como dificultar o imposibilitar la lactancia, o interferir en la imagen propia y en las relaciones sexuales.
5. Plano: los pezones apenas se distinguen en las areolas.
6. Politelia: Es la presencia de pezones o complejos areola-pezón supernumerarios.
7. Atelia: Es la ausencia de CAP, y puede estar asociado al Síndrome de Poland, (ausencia o subdesarrollo unilateral del músculo pectoral mayor, casi siempre derecho, asociado en algunos casos a una agenesia de cartílagos costales ipsilaterales, atelia y en ocasiones sindactilia).
8. Macrotelia: Complejo areola pezón de gran tamaño respecto a la mama. Puede ser congénita o aparecer secundaria a embarazos o lactancia. La piel de la areola es más delgada que la del resto de la mama, por lo que un aumento en el tamaño de la mama puede provocar aumento del tamaño del CAP.
9. Microtelia: Pezón de pequeño tamaño respecto a la mama. Suele darse en el Síndrome de Poland al igual que la atelia, por lo que puede estar relacionado con alteraciones en la extremidad superior.
10. Supraareolar: El pezón se encuentra en el polo superior de la areola, no centrado.
11. Exoareolar: El pezón no está dentro de la areola. Suele encontrarse a lo largo de la línea láctea. Ambas alteraciones son raras de ver. 
12. Anisotelia: La asimetría entre los CAP.
13. Exceso de proyección: La proyección máxima de un pezón, mayor a la que se ha establecido en 1,2 cm.	
 
Viniegra, María Manual operativo de evaluación clínica mamaria / María Viniegra y Rosana Bua. - 3a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Instituto Nacional del Cáncer, 2014.
Latarjet M, Ruizliard A. Anatomía humana. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2004. p. 1664-71.
1. McWeeney, C. (2019, julio 7). Pechos: Variedades en su forma y tipos de pezón. Clue. https://helloclue.com/es/articulos/ciclo-a-z/pechos-variedades-en-su-forma-y-tipos-de-pezon
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3. Desarollo de la mama. (s/f). cirugiasdelamama. Recuperado el 10 de junio de 2023, de https://www.cirugiasdelamama.com/desarrollo-de-la-mama
4. Alteraciones del complejo areola pezon. (s/f). cirugiasdelamama. Recuperado el 10 de junio de 2023, de https://www.cirugiasdelamama.com/alteraciones-del-complejo-areola-pe
5. Programa de Prevención y Control de Cáncer de Mama. Manual de Exploración Clínica de las Mamas. [Citado: 15 de octubre de 2015]. Disponible en: https://asgoped.les. wordpress.com/2012/09/manual-clinica-de-mama_pdf.pd