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1 Facultad de Psicología Universidad de Buenos Aires TESIS DE GRADO Efecto del entrenamiento cognitivo en el rendimiento en un test grafomotor Alumna: Segovia, Andrea Esther L.U.: 312939690 Tutora: Dra. Fiorentini, Leticia DNI tutora: 26.571.716 Firma tutora: Área temática: Neuropsicología clínica Buenos Aires, Argentina 2018 2 ÍNDICE 1. RESUMEN………………………………………………………………………….4 2. INTRODUCCIÓN……………………………..……………………………..........5 2.1. ESTADO DEL ARTE………………...……………………………………….5 2.1.1. VISOCONSTRUCCIÓN………..………………………..….…….…..6 2.1.2. EVALUACIÓN DE LA VISOCONSTRUCCIÓN………...…………..7 2.1.3. ACERCA DE LA FIGURA COMPLEJA DE REY- OSTERRIETH…...............................................................................9 2.1.4. EFECTO DE LA EDUCACIÓN SOBRE LAS HABILIDADES GRAFOMOTORAS Y LA VISOCONSTRUCCIÓN……………….…10 2.1.5. EFECTO DE LA PROFESIÓN SOBRE EL PROCESAMIENTO VISOESPACIAL………………………………………………….….....14 2.1.6. EFECTO DE LA PROFESIÓN EN TAREAS DE VISOCONSTRUCCIÓN…………………………………………….…15 3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS…………………………………………………….16 4. MÉTODO……………………………………………………………………..…..17 4.1. DISEÑO………………………………………………………………..…….17 4.2. MUESTRA……………………………………………………………..…….18 4.3. INSTRUMENTOS………………………………………………….………..19 4.4. VARIABLES………………………………………………………..………..20 4.5. ANÁLISIS DE LOS DATOS………………………………………………..20 5. RESULTADOS……………………………………..…………………………....20 6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES……………………………………………..22 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………………..25 8. ANEXOS…………………………………………………………………………32 3 Agradecimientos: Agradezco a la Dra. Leticia Fiorentini por haberme acompañado como tutora en el arduo recorrido de elaboración de la presente tesis de grado, a mis compañeros de la Práctica Profesional “Neuropsicología Práctica: Técnicas de evaluación” del Hospital Fernández, por su apoyo y colaboración durante todo el proceso y, sobre todo, a mi compañero de vida, mi hija y el resto de mi familia ya que sin su cooperación hubiera sido muy difícil concretar esta meta. La presente tesis sigue los lineamientos del Manual de estilo de la APA, 6ta. Edición. 4 1. RESUMEN El presente estudio fue diseñado para explorar los efectos del entrenamiento cognitivo en el rendimiento en la Figura Compleja de Rey-Osterrieth (FCRO) en una muestra de estudiantes universitarios. La prueba se administró a una muestra de 40 adultos jóvenes conformada por un grupo de estudiantes de arquitectura (n = 20) y un grupo de estudiantes de psicología (n = 20) denominados GA y GP, respectivamente. En particular, se compararon los desempeños de ambos grupos en cuanto a Puntaje en la copia, Tipo de estrategia empleada y Tiempo de ejecución de la FCRO. Los resultados muestran una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos con relación al Puntaje en la copia, lo que indica que GA obtiene copias de mayor calidad y detalle. Además, el análisis de la incidencia del entrenamiento en el Tipo de estrategia empleada en la copia mostró resultados significativos, siendo el grupo GA el que mostró mayor predominio de estrategias eficientes. Al contrario de lo esperado, no se halló evidencia de diferencia estadísticamente significativa entre los grupos en función del Tiempo de ejecución. Aunque se requiere de nuevos estudios en la misma línea de investigación, estos resultados preliminares sugieren que una formación académica con alto contenido de material visoespacial que supone un entrenamiento en habilidades grafomotoras y constructivas provoca un efecto de mejora en los rendimientos obtenidos en tareas de visoconstrucción. Palabras clave: Visoconstrucción, Figura Compleja de Rey-Osterrieth, Habilidades grafomotoras, Entrenamiento cognitivo, Estrategias de organización, Habilidades visoespaciales, Neuroplasticidad. 5 2. INTRODUCCIÓN 2.1. Estado del arte En los últimos años, resultados de diversas investigaciones ponen en evidencia que el cerebro humano posee la capacidad de adaptarse a las experiencias y demandas cambiantes del ambiente que nos rodea (Dragansky et al., 2004). Este fenómeno, conocido como neuroplasticidad, es la capacidad que nos permite fortalecer nuestro rendimiento en aquellas funciones cognitivas con mayor demanda, posibilitando cambios estructurales al nivel de los circuitos neuronales comprometidos en dichas funciones. Esto quiere decir que nuestra actividad diaria, las experiencias que vivimos y las demandas cognitivas constantes de nuestro ambiente pueden provocar cambios no sólo en la estructura del cerebro sino también en su organización funcional. Existen estudios que demuestran el impacto del ejercicio continuado en tareas que demandan de la participación de una función determinada sobre áreas específicas del cerebro vinculadas a dicha función. Maguire et al. (2000) estudiaron mediante imágenes de resonancia magnética los cerebros de una muestra de taxistas londinenses, en comparación con una muestra de sujetos control (conductores londinenses no taxistas) y hallaron en los primeros un aumento significativo del volumen de materia gris en el hipocampo posterior, estructura encargada del procesamiento visoespacial y que también cumple la función de almacén de información de tipo espacial y de mapas mentales complejos de nuestro contexto o ambiente. Los investigadores concluyeron que el ejercicio continuado de la conducción y la intensiva demanda de almacenamiento de información espacial que les exige a los taxistas el periodo de entrenamiento para obtener su licencia, explica el incremento de materia gris en esta área del cerebro, dando muestras de la plasticidad de dicho órgano. El conocimiento acerca de la neuroplasticidad llevó la investigación de la Neuropsicología clínica a nuevos campos y planteó a los investigadores nuevas preguntas acerca de la posible influencia de la actividad profesional sobre las funciones cognitivas. De la misma manera, el presente trabajo fue elaborado bajo el marco teórico de la Neuropsicología clínica, que se ocupa del diagnóstico y tratamiento de las alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales que pueden ser el resultado de una disfunción cerebral conocida o sospechada 6 (Drake, 2008). La Sociedad de Neuropsicología de Argentina (2003) define a la Neuropsicología como “aquella disciplina científica que estudia la relación entre las estructuras y el funcionamiento del sistema nervioso central y los procesos cognitivos-comportamentales”. Como se mencionó anteriormente, varios estudios ubicados dentro de este marco teórico se han interrogado por los efectos de la actividad laboral y profesional sobre los componentes neurales estructurales y las funciones cognitivas comprometidas en dicha actividad. Existen investigaciones que han logrado identificar perfiles neurocognitivos diferenciales en muestras de sujetos con distintas profesiones, en algunos casos se han hallado patrones anatómicos cerebrales diferenciales y, en otros, se han encontrado particularidades en la organización funcional y en el desempeño en tareas que demandan de funciones específicas inherentes a la actividad profesional de la muestra. Se han estudiado los perfiles neurocognitivos de músicos experimentados (Boh, Herholz, Lappe y Pantev, 2011), pilotos de avión (Adamson et al., 2012), pilotos militares (Gordon y Leighty, 1998), buzos profesionales (Wang, Dai, Jiang y Cai, 2010), camareros de bares tradicionales (Beckinschtein, Cardozo y Manes, 2008) y conductores de taxi (Maguire et al., 2000; Maguire, Woollett y Spiers, 2006), sin embargo, la investigación en este campo aún está en sus inicios. La mayoría de estos trabajos se propuso evaluar el rendimiento de diversos profesionales en tareas que demandan de funciones cognitivasespecíficas tales como la atención, la memoria, las habilidades visoespaciales y el procesamiento de información auditiva, sin embargo, llama la atención la ausencia de estudios que se aboquen a analizar el impacto de la actividad profesional sobre la visoconstrucción. 2.1.1. Visoconstrucción La visoconstrucción es la función cognitiva propia de los seres humanos que se encarga de integrar los aspectos viso-perceptivos, viso-espaciales, las funciones ejecutivas y la actividad motora, haciendo posible el desempeño en actividades que implican un input visual y requieren de una respuesta motora o grafomotora (Manubens Bertrán, 2001). La visoconstrucción implica la capacidad de planificar y ejecutar los actos motores que le permiten a una persona llevar a cabo actividades tales como ensamblar, construir, dibujar y copiar estímulos que son percibidos visualmente. 7 Uno de los primeros autores que habló de la función visoconstructiva e hizo aportes al ámbito de la clínica fue Kleist, quien en 1913 describió el caso de un paciente que tenía dificultades para copiar dibujos en ausencia de déficit visual y motor. Fue su discípulo, Hans Strauss, quien en 1924 describió lo que hoy conocemos como apraxia constructiva, una condición que implica una desconexión visuocinética que impide una adecuada asociación entre la percepción de los objetos y la proyección hacia los movimientos que deberían realizarse para llevar a cabo la construcción (García- García, 2015). Según Manubens Bertrán (2001), las tareas que ponen en juego la visoconstrucción son complejas y requieren la participación de múltiples funciones cognitivas, entre las que se destacan la percepción adecuada del estímulo, la planificación de la tarea solicitada y el dominio de las coordenadas y de las relaciones espaciales. A su vez, es imprescindible la adecuación del sistema motor, especialmente de la mano, y al momento de la ejecución de la tarea la persona debe ser capaz de mantener un adecuado control y monitoreo de los movimientos elementales que lo llevarán a completar la tarea final. Un trabajo realizado por Del Giudice et. al (2000), señala que el desarrollo normal de las habilidades de dibujar espontáneamente y de copiar dibujos, consideradas tareas visoconstructivas, no depende solamente de la progresiva adquisición de las habilidades motoras. La percepción visual y las habilidades representacionales son consideradas pre-requisitos fundamentales para la organización de actividades constructivas como el dibujo. “Diversas competencias visuoespaciales le permiten a los niños desarrollar las habilidades de dibujo: apreciación de líneas y ángulos, percepción del tamaño y el tamaño relativo, representación de las relaciones entre las partes de un todo, habilidades de planificación” (Del Giudice et al., 2000, p. 362). 2.1.2. Evaluación de la visoconstrucción Haciendo referencia al trabajo de Somerville Ruffalo (2004), la visoconstrucción puede ser evaluada con diferentes tipos de pruebas, y cada una de ellas puede presentar diferentes tareas o demandas. Ciertas pruebas incluyen el ensamblaje de modelos con bloques, algunas requieren copiar diseños y otras consisten en dibujar imágenes de memoria o a la orden (por ej. 8 “dibuje un reloj”). Dichas pruebas además pueden variar en su nivel de complejidad, siendo algunas simples (por ej. “copie un cuadrado”) y otras complejas (por ej. Figura Compleja de Rey-Osterrieth). Dentro de las pruebas de ensamblaje más conocidas se encuentran: Diseño con cubos en Wechsler Adult Intelligence Scale (Wechsler, 1999) y Stick Design Test (Baiyewu et. al., 2005). Las pruebas grafomotoras son más numerosas: Test del dibujo del reloj (Clock Drawing Test), pentágonos del Mini Mental State Examination (Folstein, M. F., Folstein, S. E. y McHugh, 1975)., Test de Bender, Figuras DRS, Condición de copia del subtest Reproducción visual (Wechsler Memory Scale-III), Greek cross, Figura Compleja de Rey-Osterrieth (Rey, 1941; Osterrieth, 1944). Las tareas de dibujo son las más utilizadas para evaluar visoconstrucción debido a que requieren de pocos recursos materiales y su corrección e interpretación es sencilla ya que responde a directrices fáciles de aplicar. Según García-García y Perea (2015), la ejecución de tareas de copia de dibujos requiere la participación de procesos cognitivos variados: percepción visual de formas, diferenciación figura-fondo, organización espacial de los elementos y coordinación óculo-manual; los cuales se integran desde una perspectiva visuoespacial. “Por otra parte, en la realización de tareas visuoconstructivas están también implicados procesos de planificación y secuenciación motora, atención, memoria de trabajo, ejecución del trazado gráfico o motor y la retroalimentación de dicha ejecución” (García-García y Perea, 2015, p. 163). La afectación de cualquiera de estos procesos puede repercutir sobre el resultado final de la visoconstrucción. Según Pérez Pamies (1982), las pruebas grafoconstructivas se caracterizan por requerir una habilidad fina y precisa que se consolida a partir de la práctica reiterada. Diversos estudios coinciden en que la falta de escolarización puede afectar significativamente a las praxias grafoconstructivas. A su vez, las tareas de reproducción de figuras requieren de aprendizajes previos a través de la ejercitación de la percepción visual, centrada en relaciones espaciales, de la actividad gráfica encaminada a la reproducción de gestalts y de actividades como la expresión gráfica en tres dimensiones (representación en perspectiva) para que llegue a constituirse un “sistema funcional complejo” apto para la 9 comprensión y reproducción de estructuras gráficas compleja (Pérez Pamies, 1982, p. 29). Según Lezak (2004), las tareas de copia que evalúan visoconstrucción dependen fuertemente de las habilidades visuoespaciales y perceptuales; y de acuerdo a la complejidad de la figura a copiar, también pueden requerir de funciones ejecutivas tales como planificación y habilidad para la organización, como es el caso de la FCRO. 2.1.3. Acerca de la Figura Compleja de Rey-Osterrieth . La tarea de evaluación de visoconstrucción más ampliamente utilizada en el ámbito neuropsicológico es la FCRO (Rey, 1941; Rey, 1994; Osterrieth, 1944). Se trata de una prueba propuesta por André Rey en 1941 para diferenciar los trastornos mnésicos de la desorganización perceptiva, comprobando mediante la copia de la figura si el paciente ha llegado a captarla de forma inteligible antes de pedirle la reproducción de memoria de la misma. Por lo tanto, la prueba permite evaluar dos funciones: visoconstrucción (copia) y memoria episódica visual (reproducción). En 1944, P. A. Osterrieth se ocupó de estandarizar la prueba, obteniendo normas para niños y adultos con rangos de edades que van de los 4 a 15 años y 16 a 60 años, respectivamente. Osterrieth también describió siete diferentes tipos de estrategias utilizados por niños y adultos para copiar el diseño, siendo dos los procedimientos más habituales empleados por los adultos sanos. El test consiste en la copia y posterior reproducción de un diseño geométrico que consta de 18 detalles y se caracteriza por carecer de una significación evidente, es de fácil realización gráfica y posee una estructura general lo suficientemente compleja que apela a la capacidad perceptiva analítica y organizadora del sujeto. En la prueba se valora el nivel de organización, de exactitud y el tiempo empleado en la ejecución de la copia. La copia de dibujos geométricos requiere un atento análisis perceptivo del modelo, que debe ser re- estructurado mentalmente por el sujeto a partir de sus elementos, organizado según puntos de referencia subjetivos. Con respecto a la administración de la prueba, en la primera parte (condición de copia), se presenta al sujetola figura compleja y se le solicita que la copie en 10 una hoja que se entrega a tal fin, prestando atención principalmente a sus proporciones y detalles; la figura siempre se mantiene al alcance de la vista de la persona. No hay un tiempo límite, sin embargo, se cronometra el tiempo total que le requiere hacer la copia. En la segunda parte (condición de reproducción de memoria), luego de transcurridos unos 3 minutos, se le pide al sujeto que reproduzca la figura tal y como la recuerde en una nueva hoja. Esta parte del test tampoco tiene tiempo límite, el examinado deberá indicar cuando ha terminado. Existen diferentes sistemas de puntuación para evaluar la FCRO, Lezak (2012) recomienda el sistema clásico desarrollado por Taylor (1998), que es una adaptación del método de puntuación original de Osterrieth (1944). El sistema de Taylor, descrito en Spreen y Strauss (1998), codifica cada uno de los 18 detalles de la figura basándose en una escala de 2 puntos, con un puntaje máximo de 36 puntos. La puntuación se lleva a cabo con el mismo sistema tanto en la condición de copia como en la reproducción de memoria. También se evalúa el tipo de estrategia utilizada para la copia de acuerdo con la clasificación descrita por Osterrieth (1944). 2.1.4. Efecto de la educación sobre las habilidades grafomotoras y la visoconstrucción Si se evalúa el desempeño en habilidades cognitivas de una población, las personas con años de entrenamiento cognitivo en habilidades particulares superan a aquellas que no tuvieron un entrenamiento formal. Esto significa que las habilidades cognitivas son aprendidas (Ardila, Rosselli y Rosas, 1989). Se han investigado los efectos de la educación sobre el desempeño en tareas que ponen en juego diversas funciones cognitivas y motoras. La educación incluye la alfabetización y la escolaridad; la primera refiere a la adquisición de la lectura y la escritura; la segunda hace referencia al proceso de aprendizaje que ocurre dentro de la escuela. La cultura y la educación formal provoca efectos significativos sobre la cognición humana, en este sentido, diversos estudios concluyen que aprender a leer y escribir influye en la organización funcional del cerebro (Castro-Caldas, Petersson, Reis, Stone- Elander e Ingvar, 1998). Una limitación de la investigación en este campo radica en la incapacidad de los estudios de distinguir el impacto del analfabetismo del impacto de la ausencia de educación formal, ya que en general los dos factores 11 se presentan juntos. Es por ello que un estudio de Hong et al. (2011), intentó demostrar la influencia de la alfabetización en el funcionamiento de la visoconstrucción teniendo en cuenta la presencia o ausencia de educación formal, para ello, reclutó a 125 adultos sanos mayores de 65 años y los dividió en tres grupos: alfabetizados con educación formal (n=53), alfabetizados sin educación formal (n=36) y analfabetos sin educación (n=36); se los evaluó con la versión coreana del Mini-Mental State Examination (K-MMSE) y el test o subescala de praxia constructiva del ADAS-cog. Los resultados mostraron que el grupo de sujetos analfabetos obtuvo puntajes significativamente inferiores que los otros dos grupos en ambas pruebas. Los sujetos alfabetizados y con educación formal obtuvieron los puntajes más altos en el test de praxia constructiva del ADAS-cog, como era previsto por los investigadores. A su vez, se obtuvieron puntajes similares en el dibujo del pentágono del MMSE en los dos grupos alfabetizados (con y sin educación formal), lo que indica que es mayor el impacto de la alfabetización que el de la educación formal, al menos en el desempeño de esta prueba. Existe vasta evidencia que indica que las personas con bajo nivel educativo tienden a presentar menor activación de múltiples áreas corticales durante el desempeño en tareas cognitivas, motoras y perceptivas (Dehaene, et al., 2010), además presentan dificultades en tareas de percepción visual y una disminución en la destreza en tareas motoras que implican miembros superiores e inferiores. En cuanto al desempeño en tareas de percepción visual, individuos con bajo nivel de educación son más lentos y cometen más errores, por ejemplo, al identificar representaciones en 2 dimensiones de objetos (Reis, Petersson, Castro-Caldas e Ingvar, 2001). En general, estas personas también presentan mayor dificultad en el aprendizaje de nuevos movimientos (Neves, 2008). El nivel educativo ejerce una importante influencia en el rendimiento en pruebas neuropsicológicas. El bajo nivel educativo está relacionado con la disminución de las habilidades visuales y motoras, una pobre destreza y praxia. Diversos estudios señalan que individuos con baja escolaridad tienen peor rendimiento en tareas de construcción de réplicas con cubos a partir de figuras dibujadas (Sahadevan, Tan, N.J., Tan, T. y Tan, S., 1997), en copia de figuras (Dansilio y Charamelo, 2005; Hong et al., 2011) y en la prueba de dibujo del reloj 12 (Nitrini, Caramelli, Herrera Júnior, Porto y Charchat-Fichman, 2004; Kim y Chey, 2010). El efecto de la educación formal sobre los puntajes obtenidos en pruebas de habilidades visoconstructivas fue reportado en sujetos sanos pertenecientes a diversas culturas. Unverzagt et al. (1996) reporta puntajes significativamente superiores en la copia de diseños geométricos en una muestra de adultos afroamericanos con un promedio de 14,4 años de escolaridad en comparación con una muestra de sujetos afroamericanos de similar edad con un promedio de 7,1 años de educación formal. La influencia de la escolaridad y la alfabetización se reflejó en los puntajes obtenidos en FCRO en dos muestras tomadas en Colombia en un rango de edades de 21 a 75 años (Ardila y Rosselli, 2003; Rosselli y Ardila, 1991); los resultados indican que los puntajes aumentan a medida que aumenta el nivel de educación de los sujetos. Ardila, Rosselli y Rosas (1989) compararon las habilidades visuoespaciales de dos grupos de participantes colombianos: uno compuesto por sujetos analfabetos y otro formado por sujetos con formación profesional. Ambos grupos fueron emparejados por sexo y edad. Se administró a cada sujeto tareas de copia de figuras (cubo, casa y FCRO), reconocimiento de figuras en 2D superpuestas, reconocimiento de la hora en relojes dibujados sin números, reconocimiento del mapa de Colombia invertido y, además, se le solicitó el dibujo del plano de la habitación en que se encontraba. Los resultados arrojaron diferencias estadísticamente significativas en los puntajes obtenidos por ambos grupos en cada una de las tareas: el grupo de profesionales obtuvo puntajes muy superiores al grupo sin alfabetizar. Rune Nielsen y Jorgensen (2013), compararon aspectos cuantitativos y cualitativos del rendimiento obtenido por inmigrantes turcos adultos cognitivamente sanos alfabetizados y analfabetos, habitantes de Copenhagen, en cinco pruebas comúnmente usadas para evaluar visoconstrucción (Cruz griega, Estrella de cuatro puntas, pentágonos del MMSE, Cubo Necker y Test del dibujo del reloj). Se hallaron rendimientos significativamente más pobres en los inmigrantes analfabetos en comparación con los sujetos alfabetizados en la copia de diseños geométricos en 2 y 3 dimensiones y en el Test del dibujo de reloj. El análisis cualitativo de los resultados encontró entre los errores más 13 comunes cometidos por los sujetos analfabetos: la ausencia de tridimensionalidad, imposibilidad de dibujar ángulos, omisiones, relación distorsionada entre elementos y desorganización espacial. Estos resultados sugieren que se debe tener cuidado en la interpretación del rendimiento de sujetos analfabetos en tests de visoconstrucción, ya que éste puede ser fácilmente malinterpretado como un signo de disfunción cognitiva. Una investigación de Dansilio y Charamelo(2005) examinó las habilidades visoconstructivas de 15 adultos no alfabetizados mediante la copia de figuras. Se utilizó un protocolo diseñado para el diagnóstico de lesiones cerebrales compuesto por un conjunto de 14 figuras para la copia, 3 de ellas en perspectiva (cubo, casa y mesa), 4 de estas figuras también debían ser reproducidas con palitos. El promedio de edad de la muestra fue de 63,86 años. Los participantes analfabetos fueron apareados por edad y género con sujetos control con 6-7 años de escolaridad. Los hallazgos más significativos del estudio indican que 13 de los 15 sujetos analfabetos fueron incapaces de reproducir las figuras en perspectiva y 4 de 15 fueron incapaces de desplegar una figura tridimensional volviéndola bidimensional. Los mismos sujetos no producen estos errores en la tarea de construcción con palitos. Los sujetos control no presentan dificultades en ninguno de los ítems de copia. La falta de práctica en el uso del lápiz podría explicar el rendimiento deficitario de la muestra de sujetos sin alfabetizar en la reproducción de imágenes en perspectiva con respecto al buen desempeño en la copia de imágenes mediante el uso de palitos. Los sujetos escolarizados, familiarizados en el uso del lápiz no presentan dificultades en la tarea. El bajo rendimiento en tareas visoconstructivas en sujetos analfabetos o con muy bajo nivel educativo puede asociarse con la ausencia de aprendizajes en lecto-escritura. Aprender a leer y escribir desarrolla no solamente las funciones del lenguaje sino también las habilidades de interpretar y recordar símbolos gráficos. Aquellos que han sido alfabetizados han podido desarrollar mejores habilidades para organizar y analizar la información visuoespacial que quienes son analfabetos (Manly et al., 1999). A su vez, respecto al valor de la educación formal, ha sido reportada su capacidad de conformar una reserva cognitiva (Stern et al., 1994). Es este sentido, aquellos sujetos que han sido alfabetizados tendrán una mayor reserva cognitiva que quienes no aprendieron a leer y 14 escribir, con lo cual, los primeros contarán con algún grado de protección frente a la pérdida de las funciones cognitivas en la tercera edad. 2.1.5. Efecto de la profesión sobre el procesamiento visoespacial Una investigación llevada a cabo por Velásquez, Coronado López, Herrera Pino, Soto Añari y Ferrel Ortega (2016) demuestra que el aprendizaje de anatomía en un grupo de 48 estudiantes de kinesiología se correlaciona con una mejora en el procesamiento visoespacial tras ser evaluados con pruebas neuropsicológicas antes y después de un semestre académico y en comparación con un grupo de 43 estudiantes de Trabajo social que no tuvo dicha formación en anatomía. El procesamiento visoespacial es la capacidad para discriminar visualmente la ubicación de estímulos en relación con referencias físicas del entorno, facilitando la orientación en el espacio y permitiendo la representación mental de dichos estímulos, el reconocimiento de objetos y lugares, para luego realizar acciones con el cuerpo de manera coherente respecto de características, proporciones y distancias de los estímulos registrados. La evidencia indica que en distintas ramas de la medicina las habilidades de representación visoespacial son muy relevantes ya que permiten recordar y manipular mentalmente estructuras morfológicas que no son visibles (venas, huesos, tendones, etc.) al momento de hacer cirugías, por ejemplo, como así también son necesarias para interpretar imágenes obtenidas por técnicas de diagnóstico por imágenes, por lo tanto, el entrenamiento en dichas habilidades impactaría en una mejora en el rendimiento en tareas que requieran de dichas funciones cognitivas (Hinze, Williamson, Shultz, Deslongchamps y Rapp, 2013; Lufler, Zumwalt, Romney y Hoagland, 2012; Vorstenbosch et al., 2013). En el estudio se realizó una evaluación inicial al comienzo del semestre académico a ambos grupos de estudiantes mediante la administración de FCRO y el Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey que serviría como test de interferencia al medir una función no asociada a la visoespacialidad. Luego, cada grupo retomó sus actividades académicas semestrales con la diferencia que el grupo de estudiantes de Kinesiología recibió además un curso de anatomía que constó de clases teóricas y prácticas para reforzar aprendizajes de representación mental de muestras morfológicas; mientras que el grupo de estudiantes de Trabajo social cursó sus respectivas asignaturas no asociadas al fortalecimiento de las 15 habilidades visoespaciales. Al finalizar el semestre académico, los grupos fueron nuevamente evaluados con las mismas pruebas. Los resultados no reportaron diferencias significativas en el pretest intragrupal, por lo tanto, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en los desempeños promedio de ambos grupos en FCRO. Sin embargo, en la medición post-test, se descubrieron diferencias en las medias de desempeño en dicha prueba en favor de los estudiantes de kinesiología que presentaron medias superiores estadísticamente significativas en el desempeño en Copia y Reproducción del instrumento. En cambio, en el Test de Aprendizaje Auditivo Verbal de Rey no se reportan diferencias intragrupales entre pre-test y post-test. Los resultados evidencian que los estudiantes de Kinesiología rinden mejor que los de Trabajo social en procesamiento visoespacial, lo que da cuenta de un aumento en la capacidad visoespacial de los estudiantes de Kinesiología, asociado al aprendizaje de anatomía. 2.1.6. Efecto de la profesión en tareas de visoconstrucción Como se ha mencionado anteriormente, en la actualidad no contamos con estudios específicos que evalúen el impacto de la profesión sobre el desempeño en tareas de visoconstrucción, sino que la investigación hallada se limita a la indagación de los efectos de la actividad profesional sobre otras funciones cognitivas tales como la atención o la memoria. Es de suma importancia investigar los efectos neurocognitivos del ejercicio de una amplia cantidad de profesiones y oficios que hasta el día de hoy no han sido explorados dado que la profesión que se ejerce podría facilitar determinados desempeños y, en la medida que esta variable no resulta controlada, podría introducir un sesgo a la evaluación neuropsicológica. Por tal motivo, en este trabajo se intentará obtener evidencia acerca del impacto de la formación profesional sobre el desempeño en tareas que específicamente pongan en juego la visoconstrucción. Este trabajo surge de la inquietud por saber si las habilidades cognitivas puestas en juego por los estudiantes de carreras con alto contenido de material visoespacial provocan mejor desempeño en una tarea de visoconstrucción. En particular, se explorará si el entrenamiento cognitivo que favorece la carrera de Arquitectura provoca cambios en el rendimiento en una tarea que evalúa visoconstrucción en comparación con una muestra control de estudiantes de Psicología, teniendo en 16 cuenta que se trata de dos carreras que difieren en las demandas cognitivas que requieren tanto su formación como el posterior ejercicio profesional de las mismas. 3. OBJETIVOS E HIPÓTESIS OBJETIVO GENERAL: Estudiar la incidencia de la estimulación cognitiva que se asocia a la práctica profesional en el desempeño en tareas visoconstructivas de evaluación neuropsicológica que comprometen habilidades viso-espaciales y grafomotoras. HIPÓTESIS GENERAL: La estimulación cognitiva cotidiana que se asocia a la práctica profesional incide en el desempeño en tareas visoconstructivas de evaluación neuropsicológica en función de las habilidades que comprometan. Específicamente, actividades profesionales relacionadas con habilidades viso- espaciales y grafomotoras inciden facilitando el desempeñoen la copia de una figura compleja, típicamente empleada en el marco neuropsicológico. En el presente estudio, se espera que los sujetos que pertenecen al grupo de estudiantes de arquitectura obtengan mejor rendimiento en la tarea de interés en comparación con estudiantes de psicología, por ser esta última una carrera en la que no se destaca el compromiso de las habilidades viso-espaciales o visoconstructivas. OBJETIVO ESPECÍFICO 1: Estudiar la incidencia de la actividad profesional que compromete habilidades viso-espaciales y grafomotoras sobre el desempeño en la copia de una figura compleja, típicamente empleada en la evaluación neuropsicológica. HIPÓTESIS ESPECÍFICA 1: Los sujetos que pertenecen al grupo de estudiantes de arquitectura obtendrán copias de mayor calidad y riqueza que los sujetos del grupo de estudiantes de psicología. OBJETIVO ESPECÍFICO 2: Estudiar la incidencia de la actividad profesional que compromete habilidades viso-espaciales y grafomotoras en el empleo de estrategias de copia de una figura compleja típicamente empleada en el marco de la evaluación neuropsicológica. 17 HIPÓTESIS ESPECÍFICA 2: Los sujetos que pertenecen al grupo de estudiantes de arquitectura emplearán estrategias de copia más eficientes que las utilizadas por los estudiantes de psicología. OBJETIVO ESPECÍFICO 3: Estudiar la incidencia de la actividad profesional que compromete habilidades viso-espaciales y grafomotoras en el tiempo empleado para copiar una figura compleja típicamente empleada en el marco de la evaluación neuropsicológica. HIPÓTESIS ESPECÍFICA 3: Los sujetos que pertenecen al grupo de estudiantes de arquitectura emplearán menos tiempo en realizar la tarea de copia que los estudiantes de psicología. 4. MÉTODO 4.1. Diseño La presente investigación fue realizada siguiendo los lineamientos de un diseño cuasi experimental, transversal y exploratorio. En un diseño cuasi experimental, el investigador recoge los datos siguiendo un procedimiento similar al del experimento, sin embargo, a diferencia de éste, no puede asignar los sujetos al azar a cada una de las condiciones de la variable independiente (León y Montero, 1997). De este modo, el investigador selecciona uno o más grupos de sujetos en función de una característica (variable independiente) y luego recoge información sobre la variable dependiente a estudiar. Es decir, que en este tipo de diseño los investigadores no pueden manipular la variable independiente sino que seleccionan los sujetos en función de características que estos ya poseen antes de comenzar la investigación y que son relativas a dicha variable, con lo cual queda descartada la formación de grupos por aleatorización propia de los diseños experimentales (León y Montero, 1997). En el presente estudio, la variable independiente seleccionada es la formación académica en Arquitectura ya que se trata de una carrera que requiere del manejo de proporciones, medidas, representaciones espaciales, relaciones topográficas y, además, pone en juego habilidades de diseño, dibujo y construcción en 2 y 3 dimensiones, que por su naturaleza demandan de la función visoconstructiva. En el grupo de control, dicha condición de la variable independiente debía estar ausente, para lo cual fue seleccionado un grupo de estudiantes universitarios 18 que carezcan de formación en competencias gráficas y visoconstructivas, como lo son los estudiantes de la Licenciatura en Psicología. Los diseños de investigación de tipo transversal se caracterizan por recolectar datos en un solo momento, en un tiempo único, teniendo como propósito describir variables y analizar su incidencia e interrelación en un momento dado (Sampieri, Collado y Lucio, 1998). Por último, el presente estudio posee carácter exploratorio, se trata del tipo de estudio que se efectúa cuando el objetivo es examinar un tema o problema de investigación poco estudiado o que no ha sido abordado antes (Sampieri, 1998). 4.2. Muestra En este estudio se ha seleccionado una muestra no probabilística: la elección de los sujetos dependió del criterio de selección del investigador en función de características presentes en éstos, características que son de interés para los objetivos del estudio. Se reclutaron 20 sujetos estudiantes de Arquitectura y 20 sujetos estudiantes de Psicología, que fueron emparejados teniendo en cuenta las variables edad, sexo y años de escolaridad. La muestra final quedó conformada por 40 sujetos (24 mujeres) residentes de Capital Federal y Gran Buenos Aires, Argentina. Los sujetos estudiantes de Arquitectura fueron reclutados en principio a través de contactos en común con la tesista, y luego, por recomendación de los sujetos ya reclutados. Los sujetos del grupo control fueron reclutados a través de redes sociales entre los compañeros estudiantes de la Licenciatura en Psicología. Cada sujeto firmó un consentimiento informado por su participación en el trabajo (Ver Anexo). Se consideraron los siguientes criterios de inclusión: ser estudiante universitario avanzado, es decir, estar cursando los últimos años de la carrera; edad entre 20 y 35 años, MMSE>26; BDI<17. Un criterio de exclusión importante para el grupo control de estudiantes de psicología es que no debían contar con formación en habilidades gráficas o carreras afines. Además, a éstos se les preguntó previamente a la toma si alguna vez habían visto la FCRO o la habían administrado durante su formación académica, quedando excluidos de la muestra aquellos que lo hubieran hecho. 19 4.3. Instrumentos ● MINI MENTAL STATE EXAMINATION o MMSE (Folstein et al., 1975): El MMSE es un instrumento breve estandarizado de evaluación cognitiva de fácil administración y sencilla puntuación, utilizado por médicos de asistencia primaria como herramienta de rastrillaje inicial para detectar posibles alteraciones cognitivas (Allegri et al, 2002). El instrumento se administra de forma individual, sin límite de tiempo y consiste en que el sujeto responda una serie de preguntas y realice algunas tareas de ejecución práctica y grafomotora. Las diversas pruebas evalúan: orientación (tiempo y lugar), memoria (fijación y recuerdo diferido), atención, lenguaje (comprensión verbal y escrita, expresión verbal - repetición y articulación- y expresión escrita), praxias (por comando escrito y verbal) y visoconstrucción. La puntuación total es de 30 puntos y el puntaje de corte para una adecuada capacidad cognitiva es ≥27 puntos. En el presente estudio se incluyó este instrumento para excluir de la muestra sujetos que pudieran presentar algún tipo de déficit cognitivo. Se administró la prueba teniendo en cuenta los lineamientos del Grupo de Trabajo de Neuropsicología Clínica de la Sociedad Neurológica Argentina (Allegri et al., 1999) que, a su vez, se han basado en las normas locales de la versión original del MMSE traducida al español y armonizada para los modismos rioplatenses por Garau et al. (1989). ● BECK´S DEPRESSION INVENTORY-II o BDI-II (Beck, 1996): El cuestionario original creado por Aaron Beck es un instrumento de autoinforme compuesto por 21 ítems en escala Likert cuya finalidad es medir la presencia de indicadores de depresión en adultos y adolescentes a partir de los 13 años de edad. Los ítems del inventario hacen referencia a síntomas y actitudes representativas reportados con frecuencia por pacientes con depresión. La puntuación se determina mediante la suma de las elecciones para los 21 ítems. En el presente estudio se utilizó la adaptación local del Inventario de Depresión de Beck-II de Brenlla y Rodríguez (2006). Las puntuaciones de corte propuestas por dicha adaptación son: 0-13 no deprimido, 14-19 levemente deprimido, 20-28 moderadamente deprimido, 29-63 severamente deprimido. 20 En este trabajo se incluyó la administración del BDI-II paradescartar de la muestra sujetos que pudieran presentar sintomatología depresiva ya que indicadores de depresión moderada o severa, podrían impactar en el desempeño del participante en las pruebas neuropsicológicas administradas. ● REY-OSTERRIETH COMPLEX FIGURE o FCRO (Rey, 1941; Osterrieth, 1944): Es una de las pruebas más utilizadas para evaluar visoconstrucción (copia) y memoria episódica visual (reproducción). En el presente trabajo se eligió la Figura Compleja de Rey-Osterrieth por evaluar visoconstrucción por tratarse de una herramienta confiable y ampliamente utilizada en investigaciones relacionadas y en evaluación neuropsicológica. Para conocer el modo de administración, consignas y sistema de puntuación, ver Anexo. 4.4. Variables La variable independiente es la Formación en carrera de Arquitectura, siendo los niveles de la variable: tratamiento experimental (grupo cuasi-experimental o GA = estudiantes de arquitectura) y ausencia de tratamiento (grupo cuasi-control o GP = estudiantes de psicología). Las Variables dependientes son: Puntaje en la copia (0-36), Tipo de estrategia de copia (Eficiente / Ineficiente*) y Tiempo de ejecución (medido en segundos). *Estrategia eficiente: Tipo I y II; Estrategia ineficiente: Tipo III, IV, V, VI y VII (en consonancia con los tipos de estrategia de copia descritos por Osterrieth, 1944) 4.5. Análisis de los datos Las variables dependientes numéricas (puntaje en la copia y tiempo de ejecución) fueron analizadas por separado para cada grupo mediante pruebas T de Student para comparar muestras independientes. Se analizó la variable categórica (tipo de estrategia de copia) mediante una prueba de Chi-cuadrado para comparar diferencias entre grupos independientes. Todos los análisis se llevaron a cabo mediante el paquete estadístico IBM SPSS Statistics 23 (SPSS software, versión 23.0). 5. RESULTADOS Descripción de la muestra 21 Ambos grupos de estudio estuvieron conformados por 20 sujetos. Las variables de edad y género de los sujetos fueron controladas por emparejamiento. La proporción de mujeres de ambos grupos fue del 60%. Datos demográficos Los grupos GA y GP no mostraron diferencias significativas en edad ni educación (t (38) = 0.00; p = 1.00 y t (38) = 0.40; p = 0.69, respectivamente). Estos datos se muestran en la Tabla 1. Tabla 1 Datos demográficos N Género Edad Escolaridad Femenino Masculino M (DE) M (DE) GA 20 12 8 25.55 (3.66) 17.15 (0.81) GP 20 12 8 25.55 (3.63) 17.05 (0.75) M: Media aritmética, DE: Desvío estándar, GA: Grupo estudiantes arquitectura, GP: Grupo estudiantes psicología La comparación de los grupos según la formación académica con relación al Puntaje obtenido en la copia arrojó diferencias estadísticamente significativas, lo que indica que los estudiantes de arquitectura obtuvieron copias de mayor calidad y riqueza que los estudiantes de psicología. Por otro lado, la comparación de los grupos GA y GP con relación al Tiempo de ejecución no arrojó diferencias estadísticamente significativas, esto indica que no se hallaron evidencias de que un grupo empleé significativamente menos tiempo en la copia de la figura en comparación con el otro grupo. Los resultados se muestran en la Tabla 2. Tabla 2 Comparación de los grupos según su formación académica Grupo Variable Arquitectura (n=20) M (DE) Psicología (n=20) M (DE) T p PC 35.30 (0.97) 33.60 (1.68) 3.90 0.00 TE 224 (79.11) 212 (83.52) 0.49 0.62 M: Media aritmética, DE: Desvío estándar, PC: Puntaje en la copia, TE: Tiempo de ejecución *p < 0.05 22 El análisis de la incidencia del entrenamiento en el tipo de estrategia utilizado en la copia de ROCF mostró resultados significativos, siendo el grupo GA el que mostró mayor predominio de estrategias eficientes (X2 1, N=40 = 4.44, p= 0.03). 6. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En el presente trabajo se exploró acerca de si una formación académica rica en contenido visoespacial provoca o no un efecto sobre el rendimiento en una tarea grafomotora típicamente empleada en el marco de la evaluación neuropsicológica. En particular, se investigó si el entrenamiento cognitivo recibido por un grupo de estudiantes en la carrera de arquitectura provoca una mejora en el rendimiento en una tarea que evalúa visoconstrucción respecto al desempeño de un grupo de estudiantes de psicología. En primer lugar, en concordancia con lo esperado, se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los puntajes obtenidos por los grupos en función de la riqueza y calidad de la copia de la FCRO, siendo los estudiantes de arquitectura quienes produjeron copias de mayor calidad y detalle. En el mismo sentido, con respecto al tipo de estrategia empleada en la copia de la figura se halló incidencia del tipo de carrera desarrollada y la eficiencia del tipo de estrategia empleada. Los resultados muestran que los estudiantes de arquitectura utilizan estrategias más eficientes que los estudiantes de psicología, lo que colabora en la obtención de copias de mayor calidad y riqueza, lo cual coincide con estudios previos que indican que la exactitud en la copia de la figura está significativamente asociada con las habilidades de organización (Fujii, Lloyd y Miyamoto, 2000; Smith y Zahka, 2006). Estos datos sugieren que al realizar la tarea los estudiantes de arquitectura no sólo ponen en juego sus habilidades grafomotoras y visoconstructivas sino que a su vez, este desempeño se ve facilitado por una buena planificación de la ejecución, lo que permite inferir que las funciones ejecutivas también colaboran en este sentido (Smith, et al., 2006). Por último, no se ha encontrado evidencia de una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos respecto del tiempo de ejecución de la copia. Aún así, se observó una diferencia no significativa en segundos a favor de GP, al contrario de lo que esperado. Una hipótesis que surge respecto a esto último es que el grupo GA consumió tiempo atendiendo a los detalles con especial cuidado 23 y meticulosidad, mientras que el grupo GP mostró un acercamiento más expeditivo. Otra explicación posible para este resultado surge de una investigación que señala que el coeficiente intelectual actúa como una variable moderadora en la copia de FCRO (Smith, et al., 2006) debido a que personas con alto coeficiente intelectual aprehenden, escanean y procesan información más rápidamente que quienes tienen un bajo CI (Neisser et al., 1996), por lo tanto, podrían realizar la tarea más rápidamente. En consecuencia, se requiere controlar dicha variable, para evitar sesgos en la interpretación de los resultados de la prueba. Por otro lado, se puede establecer una relación entre el tiempo de ejecución y el tipo de estrategia de copia empleada en base a un estudio que sostiene que el procesamiento de la información es facilitado por la organización (Delis, Kramer, Kaplan y Ober, 1987). Por lo tanto, una estrategia de organización eficiente puede ser crítica para el procesamiento de la variedad de detalles de información visual que posee la FCRO, impactando en el tiempo de ejecución de la tarea. En conclusión, los resultados hallados sugieren que una formación académica con alto contenido de material visoespacial que además supone un entrenamiento en habilidades grafomotoras y constructivas provoca un efecto de mejora en los rendimientos obtenidos en tareas de visoconstrucción, en especial en la riqueza del desempeño y la estrategia empleada, entre quienes se vieron favorecidos de dicha formación. En la actualidad existen estudios que han investigado los efectos del ejercicio de una variedad de oficios y profesiones sobre los componentes neurales estructurales y las funciones cognitivas comprometidas en dichas actividades (Boh et al., 2011; Adamson et al., 2012; Gordon et al., 1998; Wang et al.,2010; Beckinschtein et al., 2008; Maguire et al., 2000; Maguire et al., 2006). Estos estudios referidos no se ocuparon de profesiones del ámbito de las competencias gráficas ni tampoco se dedicaron a investigar las funciones visoespaciales ni las habilidades visoconstructivas. Por ello la presente investigación reviste importancia para el ámbito clínico ya que brinda evidencia acerca de los efectos neurocognitivos del ejercicio de una profesión que hasta el día de hoy no había sido explorada. Los resultados hallados nos advierten que al momento de realizar una evaluación neuropsicológica es necesario tener en cuenta la 24 profesión del paciente evaluado dado que una formación académica rica en contenido visoespacial podría facilitar su desempeño en pruebas grafomotoras y, en la medida que esta variable no resulta controlada, podría introducir un sesgo a la evaluación neuropsicológica que requerirá de una consideración especial. Con respecto a las limitaciones de esta investigación cabe señalar que resulta reducido el tamaño de la muestra que se utilizó. Siendo un estudio de pequeña escala no es posible generalizar los resultados a una población mayor, sin embargo, el presente estudio sienta las bases para futuras investigaciones. En este sentido, cabe señalar que otra limitación radica en que solo se han estudiado alumnos de arquitectura, por lo que no resulta posible generalizar los resultados obtenidos a otras carreras que tengan predominio de contenido visoespacial, o bien, que favorezcan un entrenamiento cognitivo similar en habilidades grafomotoras y constructivas, tales como diseño gráfico, ingeniería y medicina. Resultaría de interés continuar en esta línea de investigación en futuros trabajos. 25 7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Adamson, M.M., Bayley, P.J., Scanlon, B.K., Farrell, M.E., Hernández, B., Weiner, M.W., Yesavage, J.A. y Taylor, J.L. (2012). Pilot expertise and hippocampal size: associations with longitudinal flight simulator performance. Aviat Space Environ Med, 83(9), 850-7. Allegri, R., Harris, P. y Drake, M., (2002). Evaluación neuropsicológica. En P. Quiroga y G. Rohde (Eds.), Psicogeriatría. Bases conceptuales. Clínica y Terapéutica Integral. 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ANEXOS Modo de administración, consigna y sistema de puntuación de ROCF, Consentimiento informado y Protocolos (MMSE, BDI-II y ROCF) 33 REY-OSTERRIETH COMPLEX FIGURE o ROCF (Rey, 1941; Osterrieth, 1944): Modo de administración y consignas: Para la Copia se le entrega al sujeto unahoja de papel en blanco y se le presenta horizontalmente la figura, con el pequeño rombo del final orientado hacia abajo. Luego se le da la siguiente consigna: “Aquí tenemos un dibujo y su tarea consiste en copiarlo en la hoja que le he entregado. No es necesario que la copia sea exacta pero, sin embargo, es preciso prestar atención a las proporciones y, sobre todo, no olvidar ningún detalle. No hace falta que se apresure demasiado. Comience con este lápiz y avíseme cuando haya terminado.” Se le entrega el lápiz, se debe poner en marcha el cronómetro discretamente en el momento en que el sujeto comienza el trabajo. Se lo detiene cuando el sujeto dice haber finalizado. Transcurridos 3 minutos, se le entrega al sujeto nuevamente una hoja en blanco y se le dice: “Ahora quisiera que reproduzca de memoria la figura que copió anteriormente, utilice este lápiz. Hágame saber cuándo lo dé por terminado”. Nuevamente se cronometra el tiempo que tarda en dibujar la figura. Modo de puntuación: En este estudio se utilizó el sistema de puntuación clásico desarrollado por Taylor (1998), descrito en Spreen y Strauss (1998). Se puntúa de manera similar tanto en la Copia como en la Reproducción de memoria: se evalúa la calidad de la copia / reproducción analizando cada uno de los 18 detalles (unidades) de la figura dibujada, teniendo en cuenta los criterios de forma (correcta / deformada o incompleta pero reconocible / irreconocible o ausente) y ubicación (bien situada / mal situada). Cada detalle será puntuado en relación a la combinación de estos criterios con 0, 0.5, 1 y 2 puntos, de la siguiente manera: Correcta Bien situada: 2 puntos Mal situada: 1 punto Deformada o Bien situada: 1 punto Por cada unidad incompleta pero Mal situada: ½ punto reconocible Irreconocible o ausente 0 puntos 34 La suma total de los puntajes de cada detalle dará el puntaje bruto total de copia / reproducción de memoria. También se evalúa la estrategia de copia utilizada y el tiempo de copia en relación a baremos españoles. Figura Compleja de Rey-Osterrieth 35 CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo libre y voluntariamente consiento en participar en el trabajo de administración de una batería neuropsicológica como sujeto a ser evaluado. Entiendo que el propósito de este trabajo es permitir obtener datos para el trabajo de campo que se corresponde con el requisito de tesis de grado de la carrera de Licenciatura en Psicología de la Universidad de Buenos Aires. Estoy informado que mi participación consiste en realizar distintas tareas que involucran las funciones cognitivas. Conozco que será preservada la confidencialidad de los datos que se obtengan y que no recibiré a cambio una devolución sobre el rendimiento en las pruebas. Este consentimiento puede ser retirado en cualquier momento, sin perjuicio, penalidad o pérdida de beneficios. He leído y comprendido esta nota de consentimiento. ---- / ---- / ---- Fecha ------------------------------------------ ------------------------------------------ Firma del participante Firma del evaluador ------------------------------------------ ------------------------------------------ Aclaración Aclaración 36 37 38 39 40
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