Urgencias neurologicas - convulsiones

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PRINCIPIOS GENERALES
Definición
• Las convulsiones ocurren por la actividad eléctrica anómala en el cerebro.
• Las convulsiones primarias ocurren sin una causa clara. El diagnóstico de epilepsia se
realiza con dos o más convulsiones no provocadas separadas por más de 24 h.
• Las convulsiones provocadas o secundarias generalmente tienen una causa identificable.
• Las convulsiones focales afectan un solo hemisferio o región cerebral y se manifiestan
por síntomas unilaterales.
• Las convulsiones generalizadas se caracterizan por impulsos neuronales anormales en
ambos hemisferios cerebrales, que producen síntomas bilaterales. A menudo se asocian
con alteraciones del estado mental, amnesia del episodio y confusión postictal continua.
Las crisis pueden ser convulsivas o no convulsivas según el grado de afección motora.
• Estado epiléptico (EE): convulsiones de más de 30 min de actividad convulsiva
continua o dos o más convulsiones seguidas sin recuperación completa de la conciencia
entre las convulsiones. Esta es una emergencia médica con morbilidad y mortalidad
significativas. Hasta el 40 % de los casos con EE ocurren en pacientes con un trastorno
convulsivo previo1.
• Las seudoconvulsiones, también conocidas como crisis psicógenas, se manifiestan por
síntomas similares a una convulsión sin evidencia de actividad eléctrica anormal en el
electroencefalograma (EEG).
Epidemiología/etiología
• Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia. La incidencia de convulsiones es
mayor en afroamericanos y pacientes de mediana edad2.
• Las convulsiones se clasifican a grades rasgos por causas estructurales, metabólicas o
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genéticas, pero la mayoría son de causa desconocida. Las convulsiones primarias se
deben a las anomalías inherentes a la propagación de la señal de un circuito neuronal al
otro.
• Menos de la mitad de los casos de convulsiones tienen una causa identificable. Es más
probable que en los ancianos haya una causa vascular, degenerativa o neoplásica. En
los adultos jóvenes es más probable que las convulsiones se deban a malformaciones
cerebrales congénitas.
Causas potenciales de convulsiones provocadas/secundarias:
• Anomalías metabólicas como hipoglucemia, hiperglucemia, hiponatremia,
hipomagnesemia, hipocalcemia, uremia, encefalopatía hepática e hipoxia.
• Infección intracraneal, traumatismos, tumores o hemorragia.
• Accidente cerebrovascular (la convulsión puede ocurrir al inicio de un ACV grande o
después).
• Intoxicación y síndromes por abstinencia.
• Errores innatos del metabolismo.
• Eclampsia.
Fisiopatología
• Cualquier proceso fisiopatológico que altere la estabilidad de la membrana neuronal
provocará una actividad eléctrica que propague la convulsión.
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica
Antecedentes
• Los pacientes con convulsiones generalizadas verdaderas en general no recuerdan el
episodio. Los pacientes con epilepsia generalmente experimentan la misma aura antes
de cada convulsión. La mayoría de la información colateral la proporcionan transeúntes
que presenciaron el episodio. Los detalles sobre el inicio, la progresión y la duración de
la convulsión ayudan a identificar el tipo.
• Debe interrogarse a los pacientes sobre los antecedentes médicos, incluyendo
convulsiones previas, ingesta de fármacos antiepilépticos, uso de fármacos ilícitos, uso
de alcohol, traumatismos craneoencefálicos y estado inmunitario.
• Las enfermedades, la privación del sueño y el alcohol pueden disminuir el umbral a las
convulsiones en un paciente epiléptico que normalmente estaba bien controlado con su
régimen de medicamentos.
Exploración física
• Cualquier paciente que tenga convulsiones debe someterse a una exploración física
completa para documentar cualquier deficiencia neurológica.
• Algunos hallazgos de la exploración física deben alertar al médico sobre causas más
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peligrosas de las convulsiones. Documentar la presencia o ausencia de deficiencias
neurológicas focales, rigidez cervical, erupción o fiebre y signos vitales anormales.
• Verificar si hay incontinencia urinaria o fecal, signos de traumatismo craneoencefálico,
laceraciones en la lengua o labios o dislocación posterior del hombro.
• Si el paciente aún está convulsionando a su llegada a urgencias, se deben documentar el
patrón de las convulsiones y las extremidades afectadas.
Diagnóstico diferencial
• Ancianos: ataque isquémico transitorio, amnesia global transitoria y síncope.
• Adultos jóvenes: síncope, trastornos psicológicos, alteraciones del sueño, migraña,
episodios neurológicos variados, eclampsia e intoxicación por drogas/alcohol.
Criterios y pruebas diagnósticas
Pruebas de laboratorio
• Una glucemia capilar descarta la hipoglucemia como una causa fácilmente reversible de
convulsiones.
• La biometría hemática completa y el perfil metabólico básico permiten diagnosticar
desajustes metabólicos, especialmente hiponatremia, que es el desequilibrio electrolítico
más habitual asociado con convulsiones.
• Los niveles de medicamentos antiepilépticos deben solicitarse a cualquier paciente que
esté tratándose por epilepsia.
• Prueba del embarazo en orina en mujeres en edad reproductiva (gonadotropina
coriónica humana).
• Puede haber leucocitosis y aumento del lactato en el contexto agudo, especialmente
después de una convulsión tónico​clónica. Es posible que estos análisis deban repetirse
después de administrar líquidos intravenosos para determinar si las anomalías
persistentes indican una causa subyacente de la convulsión.
• Se ha demostrado que los niveles séricos elevados de prolactina y lactato tienen una
utilidad diagnóstica limitada.
• Los niveles de creatina fosfocinasa a menudo están elevados después de una convulsión
tónico-clónica generalizada, pero no existe un punto de corte para determinar si son
anormales.
Pruebas de imagen
• Una TC simple de cráneo se utiliza para descartar hemorragias grandes, accidente
cerebrovascular u otras lesiones ocupantes de espacio3.
• La TC contrastada o la RM pueden ser recomendables en pacientes inmunodeprimidos.
Procedimientos diagnósticos
• La punción lumbar se puede realizar en los adultos con una convulsión febril para
descartar infecciones del sistema nervioso central (SNC), pacientes inmunodeprimidos
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que presentan una convulsión por primera vez o para descartar hemorragia
subaracnoidea que no se ha detectado en la TC inicial. Los pacientes con signos de
hidrocefalia y antecedente de neoplasia o cirugía cerebral deben someterse a estudios
de imagen antes de la punción lumbar.
• El EEG urgente se recomienda en pacientes con EE prolongado, alteración persistente
del estado mental sugerente de crisis no convulsivas y pacientes que requieren
intubación y parálisis. Menos de un tercio de los pacientes tienen anomalías
significativas en el EEG. Si se realiza tempranamente, el EEG ayuda a determinar el
tipo de convulsión.
TRATAMIENTO
• En la presentación inicial, el tratamiento debe enfocarse en la vía aérea, la ventilación y
la circulación.
• La mayoría de las convulsiones se autolimitan. Deben instituirse medidas contra las
caídas/traumatismos. La posición en decúbito lateral izquierdo ayuda al paciente a
minimizar el riesgo de aspiración.
Medicamentos
• Las benzodiazepinas (lorazepam 1-2 mg/min i.v., i.m. o i.o. hasta 10 mg o diazepam 1-
2 mg/min i.n., i.v., i.o., i.m. o rectal hasta 20 mg) son el tratamiento de primera
elección.
• Si las benzodiazepinas no terminan con la convulsión, administrar fenitoína 18-20
mg/kg i.v. o fosfenitoína 15-20 PE (equivalente de fenitoína sódica)/kg i.v. o i.m.
• Los barbitúricos se administran como el tratamiento de tercera elección. La dosis de
fenobarbital i.v. es de 20 mg/kg.
• El EE puede requerir la parálisis y la intubación endotraqueal.
• En caso de convulsiones por abstinencia alcohólica, la administración continua de
benzodiazepinas es el pilar del tratamiento.• En pacientes con historia conocida de tuberculosis, las convulsiones intratables pueden
estar causadas por intoxicación por isoniazida y deben tratarse con piridoxina.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Seguimiento
• La mayoría de los pacientes que convulsionan por primera vez pueden ser enviados a
su domicilio sin medicamentos antiepilépticos una vez que regresen a su estado
neurológico basal. Deben tener un seguimiento apropiado con neurología. Los pacientes
con convulsiones provocadas pueden ser hospitalizados de acuerdo con su estado.
Educación para los pacientes
• Los pacientes deben ser advertidos sobre la posibilidad de una recurrencia y se les debe
explicar claramente las indicaciones para acudir nuevamente a urgencias. La
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importancia de la adherencia al régimen antiepiléptico debe destacarse. Es necesario
recomendarles que se abstengan de conducir o utilizar maquinaria pesada hasta que
sean valorados por neurología.
Complicaciones
• La parálisis de Todd es una deficiencia neurológica que persiste en el período postictal y
puede durar de 30 min a 36 h, con un promedio de 15 h. Puede ser parcial o completa,
generalmente solo afecta a la mitad del cuerpo y también puede afectar a la visión o el
habla. Se espera que se resuelva por completo. La causa es desconocida. Es importante
distinguir la parálisis de Todd de un accidente cerebrovascular, pues este último
requiere un tratamiento totalmente distinto.
ESTADO EPILÉPTICO
• Es un trastorno que pone en peligro la vida caracterizado por una convulsión que dura
de 5-30 min o dos o más convulsiones sin regreso al estado basal.
• La tasa de mortalidad global es del 22 %.
• Las causas del EE en los adultos son niveles subterapéuticos de anticonvulsivantes,
accidente cerebrovascular, anomalías electrolíticas, abstinencia alcohólica, hipoxia,
infección del SNC, tumores, traumatismos o causas idiopáticas4.
• Los impulsos neuronales excesivos causan eventualmente la muerte celular. Los
pacientes sufrirán acidosis láctica, rabdomiólisis, neumonía por aspiración y posible
insuficiencia respiratoria.
• Proteger la vía aérea debe ser la prioridad.
• Un subconjunto de pacientes con EE tendrán un estado no convulsivo, estos pacientes
no tendrán ninguna contracción muscular pero sí alteraciones prolongadas del estado
mental (debe considerarse en cualquier paciente que se presenta con alteración del
estado mental o después de un paro). Se considera una indicación urgente de EEG.
• Los intentos para detener el EE deben continuar, iniciando con benzodiazepinas y
fenitoína, y los agentes paralizantes deben ser el último recurso5.
REFERENCIAS
1. Wu YW, Shek DW, Garcia PA, et al. Incidence and mortality of generalized convulsive status epilepticus in
California. Neurology 2002;58:1070-6.
2. Pallin DJ, et al. Seizure visits in US emergency departments: epidemiology and potential disparities in care. Int
J Emerg Med 2008;1(2):97-105.
3. Krumholz A, Shinnar S, Gronseth G, et al. Evidence-based guideline: management of an unprovoked first
seizure in adults: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology
and the American Epilepsy Society. Neurology 2015;85(17): 1526-7.
doi:10.1212/01.wnl.0000473351.32413.7c.
4. Martindale J. Emergency department seizure epidemiology. Emerg Med Clin N Am 2011;29: 15-27.
5. Grover EH, Nazzal Y. Treatment of Convulsive Status Epilepticus. Curr Treat Options Neurol 2016;18(3):11.
doi:10.1007/s11940-016-0394-5.
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