DOLOR TORACICO

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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS Dolor torácico
Capítulo 24 | 265
INTRODUCCIÓN
El dolor torácico es uno de los motivos de consulta más frecuente en el Servicio de 
Urgencias (SU), dado que supone entre el 5 y el 25 % del volumen total de visitas. Las 
causas de dolor torácico son múltiples (Tabla 24.1) y abarcan desde enfermedades banales 
o que se pueden estudiar de manera no urgente hasta enfermedades con alto riesgo vital, 
por lo que es esen-cial su reconocimiento y atención precoz. La mitad de pacientes con 
dolor torácico en Ur-gencias se orientan como de posible etiología isquémica, lo que se 
confirma solo en el 12 % de los casos. Sin embargo, existe una minoría de pacientes a los 
que se les da de alta a pesar de que presentan un síndrome coronario agudo (SCA) no 
detectado, con el consiguiente aumento de la morbimortalidad. El objetivo del médico en 
el SU debe ser orientar cada dolor torácico de forma que puedan detectarse de manera 
rápida y precisa esas enfermedades potencialmente graves, distinguiéndolas de aquellos 
pacientes con procesos no urgentes que no precisen ingreso o tratamiento inmediato, 
con lo que se evitan ingresos innecesarios. 
DOLOR TORÁCICO
Causas de dolor torácicoTabla 24.1.
Origen cardiaco: Causas gastrointestinales:
• Enfermedad coronaria • Reflujo gastroesofágico
• Pericarditis/miocarditis • Espasmo esofágico difuso
• Valvulopatías: estenosis aórtica • Úlcera péptica/perforación esofágica
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva • Colecistitis/pancreatitis
Causas vasculares: Causas musculoesqueléticas:
• Tromboembolismo pulmonar • Discopatías cervicales
• Síndrome aórtico agudo • Bursitis subacromial
• Hipertensión pulmonar • Síndrome hombro doloroso
Causas pulmonares: Otras:
• Neumonía/derrame pleural • Causas emocionales/psicógenas
• Neumotórax • Lesiones por virus varicela zóster
• Mediastinitis/tumores • Traumatismos
EVALUACIÓN INICIAL
La evaluación inicial del paciente con dolor torácico debe ser precoz y estar dirigida a orientar 
la atención del paciente y descartar etiologías potencialmente mortales. Para ello:
MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
266 | Capítulo 24
1. Comprobar el estado general del paciente y realizar una breve anamnesis.
2. Evaluar los signos vitales y descartar datos de alarma:
 • Bajo nivel de consciencia o focalidad neurológica.
 • Inestabilidad hemodinámica (PA sistólica < 90 mmHg o FC > 100 lpm).
 • Crisis o emergencia hipertensiva (PA sistólica > 180 mmHg y/o PA diastólica > 120 
mmHg).
 • Saturación basal del oxígeno < 90 %/taquipnea (FR > 30 rpm).
3. Realizar un ECG de 12 derivaciones en los primeros 5-10 minutos.
4. Plantear monitorización cardiaca continua si la situación clínica lo sugiere.
5. Tener en cuenta desde el principio las enfermedades que supongan riesgo vital: SCA, sín-
drome aórtico agudo (SAA), taponamiento cardiaco, tromboembolismo pulmonar (TEP), 
neumotórax a tensión y perforación esofágica.
EVALUACIÓN GENERAL
La valoración del dolor torácico se basa en tres pilares fundamentales: la clínica, la explo-
ración física y algunas exploraciones complementarias básicas (ECG y radiografía de tórax). 
Con estas valoraciones podremos orientar de manera rápida y adecuada a la mayoría de los 
pacientes, de forma que se precisa ampliar el estudio con técnicas complementarias más 
sofisticadas en un número reducido de casos. Es importante emplear el tiempo necesario en 
realizar una anamnesis completa que nos aporte la información necesaria para el proceso 
diagnóstico. Las preguntas dirigidas que se deben realizar se encuentran en la Tabla 24.2.
Una vez que se tenga caracterizado el dolor torácico de nuestro paciente, podrá encua-
drarse en alguno de los perfiles clínicos de dolor torácico que se describen a continuación. 
Integrando esta información con los antecedentes personales de nuestro paciente, la explo-
ración física y las pruebas complementarias tendremos altas probabilidades de alcanzar un 
diagnóstico de certeza. 
¿Qué preguntar ante un dolor torácico?Tabla 24.2.
• ¿Cuándo empezó? Hace meses/días/horas
• ¿Comienzo brusco o progresivo?
• ¿Cómo es el dolor? Opresivo/pleurítico/pinchazos
• ¿Qué estaba haciendo cuando comenzó? Con el esfuerzo/reposo/comiendo
• ¿Continuo o intermitente?
• ¿Localización? ¿Extensión? ¿”A punta de dedo”?
• ¿Irradiación? Cuello/mandíbula/brazos/espalda
• ¿Se asocia a cortejo vegetativo/disnea/síncope/mareo/palpitaciones?
• ¿Cuánto ha durado? ¿Persiste en este momento?
• ¿Ha sido autolimitado? ¿Cede o se alivia con algo? Reposo/fármacos/postura
• ¿Empeora con algo? Ejercicio/frío/ingesta/respiración/movimientos
• ¿Había tenido este dolor antes?
 Dolor torácico
Capítulo 24 | 267
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL ISQUÉMICO
La descripción de un dolor torácico por causa isquémica variará según la cultura, edad o 
sexo de los pacientes. Es necesario tener en cuenta que, en pacientes diabéticos, ancianos, y 
mujeres la presentación del dolor puede ser atípica o la isquemia manifestarse como disnea, 
astenia, etc. (equivalente anginoso). 
Posibles causas subyacentes:
1. Enfermedad coronaria ateroesclerótica:
 • Angina estable.
 • Angina inestable.
 • Infarto agudo de miocardio (IAM) tipo 1: causado por la rotura o erosión de una placa 
ateroesclerótica.
2. Daño miocárdico isquémico producido por desequilibrio entre el aporte y la demanda de 
oxígeno (infarto agudo de miocardio tipo 2). 
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
• Hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), hipercolesterolemia, tabaquismo, 
obesidad, sedentarismo, edad avanzada, insuficiencia renal crónica (IRC), consumo de 
cocaína reciente.
• Historia personal de cardiopatía isquémica previa o enfermedad aterosclerótica en otros 
niveles (claudicación intermitente, enfermedad carotídea).
• Historia familiar de cardiopatía isquémica precoz (varones < 55 años/mujeres < 65 
años).
1. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR
1.1. Dolor típico
• Opresivo.
• Centro torácico, retroesternal, precordial (poco selectivo).
• Irradiado a miembros superiores (MMSS), mandíbula, espalda.
• Acompañado de cortejo vegetativo, disnea.
• De inicio brusco e intensidad creciente.
• No se modifica con los cambios posturales, el movimiento, la respiración o la palpación.
• Recuerda a episodios previos en pacientes con aterosclerosis coronaria conocida.
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Clasificación clínica tradicional del dolor torácico estableTabla 24.3.
Dolor anginoso típico
Dolor anginoso atípico (probable)*
Dolor no anginoso
Cumple las tres características siguientes:
 • Malestar torácico retroesternal de naturaleza y 
duración típica.
 • Provocado por el esfuerzo o estrés emocional.
 • Se alivia en unos minutos con reposo o nitratos.
Cumple dos de las características anteriores.
Cumple una o ninguna de las características anteriores.
*El dolor anginoso atípico no excluye origen isquémico.
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268 | Capítulo 24
 En la angina estable (Tabla 24.3):
 – Desencadenado por el ejercicio, frío, estrés o ingesta.
 – Cede con el reposo o con nitroglicerina sublingual (NTG sl).
 – Duración < 20 minutos.
 En la angina inestable:
 – Dolor típico en reposo.
 – Dolor de esfuerzo de reciente comienzo/progresivo.
 – Duración > 20 minutos.
 En el IAM:
 – Duración > 20-40 minutos.
 – No cede con el reposo o con la NTG sl.
 – Alivia con cloruro mórfico.
1.2. Dolor poco probable para cardiopatía isquémica
• Dolor pleurítico o respiratorio.
• Dolor mecánico (reproducido por el movimiento o la palpación).
• Dolor tipo pinchazos.
• Localizado “a punta de dedo”.
• Constante durante días o de segundos de duración.
• Localizado sobre todo en el abdomen.
2. EXPLORACIÓN FÍSICA
• La mayoría de los pacientes con cardiopatía isquémica suelen tener una exploración física 
(EF) normal.
• Debemos buscar aquellos signos que sugieran complicaciones. Valorar los signos vitales, 
soplos cardiacos (sugerentes de insuficienciamitral), tercer o cuarto ruido cardiaco (insu-
ficiencia cardiaca o IAM), crepitantes pulmonares bilaterales sugestivos de insuficiencia 
cardiaca (ICC).
3. ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
• Es importante recordar que un ECG normal no descarta un proceso grave. Ante la sospe-
cha de cardiopatía isquémica, se debe realizar ECG seriados para valorar cambios evolu-
tivos sugerentes de isquemia y también realizar un ECG cuando el paciente refiera dolor.
• Un bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) no conocido, un ascenso o un descenso 
del segmento ST sugieren un SCA y deberemos iniciar un tratamiento urgente (ver capí-
tulo correspondiente).
• Valorar la presencia de ondas Q patológicas (preguntar por episodios de dolor torácico en 
los días previos).
• La presencia de un ST rectificado o alteraciones simétricas de la onda T en varias deriva-
ciones contiguas debe hacernos sospechar la presencia de isquemia miocárdica.
• En la angina estable e inestable el ECG suele ser normal, especialmente si cuando se 
realiza el paciente no presenta dolor torácico.
4. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX 
Suele ser normal. Valorar datos sugerentes de ICC.
 Dolor torácico
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5. INDICACIONES DE OTRAS PRUEBAS
5.1. Analítica urgente
• Hemograma y bioquímica básica para descartar la presencia de anemia extrema o un 
proceso infeccioso que pudiese justificar un dolor torácico en el contexto de una situación 
hiperdinámica.
• Marcadores de daño miocárdico (MDM):
 – Son útiles en el diagnóstico diferencial del dolor torácico y del SCA. Están indicados en 
todo dolor torácico de perfil isquémico o dudoso, pero no deben solicitarse de forma 
sistemática.
 – Cuando están elevados existe una probabilidad moderada o alta de SCA.
 – Existen diferentes tipos de MDM. Es importante realizar una seriación enzimática com-
pleta en función de la hora de inicio del dolor y los tiempos de elevación de los MDM 
disponibles en cada centro (Tabla 24.4).
 – Pensaremos en un SCA si aparece una clara curva enzimática con ascenso o descenso 
dinámico. Desconfiaremos que la causa de la elevación de los MDM sea un proceso de 
isquemia aguda si se trata de valores bajos estacionarios o en meseta (sin curva). Existen 
varios algoritmos que han sido testados satisfactoriamente para evaluar la curva enzimática 
con troponinas de alta sensibilidad, con un tiempo entre extracciones de 1, 2 o 3 horas. Los 
valores de troponina en tiempo 0 y el cambio en la segunda determinación son específicos 
para el tiempo transcurrido y el tipo de troponina, por lo que deben consultarse y estar 
disponibles de forma clara para todos los profesionales del Servicio de Urgencias.
 – Si los MDM son negativos podremos confirmar la ausencia de necrosis miocárdica. Con 
ello descartamos el IAM, pero no la angina estable o inestable.
 – Es importante tener en cuenta que las troponinas (marcador más sensible y específico) 
pueden estar elevadas por causas diferentes a la cardiopatía isquémica. Valorar causas 
de falsos positivos (Tabla 24.5).
5.2. Ecocardiograma transtorácico (ETT)
En pacientes con dolor torácico típico y ECG no valorable (BCRI o ritmo de marcapasos) es 
útil para valorar las alteraciones de la motilidad segmentaria y la función ventricular.
5.3. Ergometría o test de esfuerzo con imagen 
Su utilidad dependerá de la disponibilidad. Podría ser útil en pacientes con probabilidad 
pretest intermedia para cardiopatía isquémica con angina típica y seriación enzimática y 
electrocardiográfica negativa.
5.4. TC coronario
Útil en pacientes con dolor torácico de origen incierto por su alto valor predictivo negativo 
para descartar aterosclerosis coronaria. Si el resultado es positivo, no asegura que las lesiones 
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Tipos de MDM. Seriación propuestaTabla 24.4.
Tipo Inicio Pico Fin Seriación respecto al inicio del dolor
Troponina (cTnT) 3-4 h 12-24 h 14 días • Ingreso, 6 y 12 horas
Troponina ultrasensible 2 h 4 h - • Ingreso, 3-6 horas
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270 | Capítulo 24
sean las responsables del cuadro agudo (no es útil en pacientes con cardiopatía isquémica 
conocida), por lo que su uso en Urgencias no está extendido y está especialmente indicado 
en aquellos pacientes sin antecedentes previos de cardiopatía isquémica conocida.
Existen pacientes con dolor torácico típico de perfil isquémico, en los que la causa de la 
isquemia aguda no es la aterosclerosis coronaria, sino un desequilibrio entre la presión de 
perfusión en el interior de las arterias coronarias y la demanda miocárdica de oxígeno. Las 
causas más frecuentes se describen en la Tabla 24.6.
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL PERICÁRDICO
Posibles causas subyacentes:
Pericarditis o miopericarditis de cualquier causa.
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
• Infección respiratoria o gastrointestinal, IAM o cirugía cardiaca reciente.
• Enfermedades autoinmunes.
• Uso de determinados fármacos (procainamida, hidralazina, isoniazida).
Características del dolor:
• Punzante.
• Retroesternal o precordial.
• Irradiado a cuello, espalda (trapecios) hombros o MMSS. 
• De inicio súbito o progresivo. Duración de horas o pocos días.
• Empeora con el decúbito, la inspiración profunda o la tos.
Elevación de troponina de causa no isquémicaTabla 24.5.
• Trauma (contusión, implante marcapasos, DAI, cardioversión, cirugía cardiaca).
• Insuficiencia cardiaca congestiva (aguda y crónica).
• Valvulopatía aórtica. MCH con HVI significativa.
• Insuficiencia renal.
• Hipotiroidismo.
• Tromboembolismo pulmonar.
• Pacientes críticos especialmente con DM, insuficiencia respiratoria. 
• Sepsis de cualquier origen.
• Enfermedad neurológica aguda, incluido ictus y hemorragia subaracnoidea.
• Rabdomiolisis con afectación cardiaca.
• Quemaduras, especialmente si supera el 30 % de la superficie corporal.
• Enfermedades inflamatorias (miocarditis, Parvovirus, Kawasaki, sarcoidosis).
• Toxicidad por drogas (adriamicina, 5FU, veneno de serpiente).
DAI: desfibrilador automático implantable; MCH: miocardiopatía hipertrófica; HVI: hipertrofia de ventrículo izquierdo.
Causas de isquemia miocárdica secundaria al desequilibrio entre la perfusión y la demanda de 
oxígeno del miocardio
Tabla 24.6.
Causas cardiacas Causas no cardiacas
• Taquiarritmias/bradiarritmias • Anemia grave
• Estenosis/insuficiencia aórtica grave • Sepsis
• Miocardiopatía hipertrófica obstructiva • Tirotoxicosis
• Emergencia hipertensiva 
 Dolor torácico
Capítulo 24 | 271
• Mejora con la sedestación, inclinándose hacia delante y con los antiinflamatorios.
• Se puede acompañar de fiebre.
Exploración física:
• Valorar PA y pulso venoso central para descartar derrame pericárdico asociado con tapo-
namiento cardiaco.
• El roce pericárdico cuando está presente es un dato muy específico. Se ausculta mejor con 
el paciente sentado con inclinación hacia delante.
Electrocardiograma: 
Existen cambios evolutivos a lo largo del tiempo:
• Lo más precoz y específico es el descenso del segmento PR. 
• Lo más frecuente es una elevación difusa del segmento ST cóncava hacia arriba.
Radiografía de tórax:
• Normal. Si existe cardiomegalia sospechar derrame pericárdico asociado.
Indicaciones de otras pruebas:
1. Reactantes de fase aguda: se pueden encontrar elevados (PCR, VSG).
2. Marcadores de daño miocárdico (MDM): si están elevados indicarían la presencia de infla-
mación del miocardio (miocarditis).
3. Ecocardiograma transtorácico (ETT): indicado para diagnóstico de derrame pericárdico si 
cardiomegalia en la radiografía de tórax o inestabilidad hemodinámica.
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL AÓRTICO
Posibles causas subyacentes:
Síndrome aórtico agudo (SAA): disección aórtica, hematoma intramural, úlcera penetrante 
aórtica. 
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
• Hipertensión arterial de mal control y de larga evolución.
• Aneurisma aórtico conocido.
• Enfermedad valvular aórtica conocida.
• Manipulación quirúrgica o percutánea reciente sobrela aorta.
• Síndrome de Marfan u otras conectivopatías.
• Antecedentes familiares de disección aórtica.
Características del dolor:
• Muy intenso, sobre todo al inicio. Desgarrador.
• Localizado en la parte anterior del tórax o zona interescapular.
• Puede migrar hacia el abdomen y los MMII (afectación de aorta descendente).
• Inicio súbito. Después constante, no se modifica con la respiración.
• Se puede acompañar de sudoración y síntomas de isquemia a otros niveles: síncope, 
focalidad neurológica, dolor intenso abdominal o en MMII.
Exploración física:
• Valorar FC, PA y pulso venoso central. La PA se debe medir en ambos MMSS. Suele haber 
hipertensión arterial en la presentación inicial. La presencia de hipotensión debe hacer 
sospechar la presencia de taponamiento cardiaco.
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272 | Capítulo 24
• Valorar la existencia de soplo compatible con insuficiencia aórtica.
• Únicamente el 15 % de los casos presenta inicialmente asimetría de pulsos. 
Electrocardiograma:
• Normal en la mayoría de los casos. Puede haber datos de isquemia miocárdica si la disec-
ción arterial progresa a las arterias coronarias.
Radiografía de tórax:
• Aproximadamente el 90 % de los pacientes con SAA presentan una radiografía anormal. 
Lo más frecuente es apreciar un ensanchamiento mediastínico. 
Indicaciones de otras pruebas:
1. Ecocardiograma transtorácico (ETT) o transesofágico (ETE): ayuda en el diagnóstico en 
pacientes inestables o en los que haya dudas con el diagnóstico diferencial, ya que en 
muchas ocasiones puede apreciarse la disección aórtica, el estado de la válvula aórtica o 
la existencia de derrame pericárdico.
2. Angio-TC: confirma el diagnóstico.
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL PLEURÍTICO
Posibles causas subyacentes:
Cualquier enfermedad que irrite la pleura. Las causas más importantes son:
1. Neumotórax.
2. Tromboembolismo pulmonar (TEP).
3. Neumonía o derrame pleural.
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
Se recomienda consultar los capítulos correspondientes. Simplemente destacar:
1. Neumotórax: paciente joven, delgado, fumador. Traumatismo torácico reciente.
2. TEP: trombosis venosa profunda (TVP), inmovilización, cirugía reciente, mujeres en trata-
miento con anticonceptivos orales.
Características del dolor:
• Dolor punzante.
• Localizado a nivel costal.
• Aumenta con los movimientos inspiratorios y la tos. Impide la inspiración profunda.
 1. Neumotórax: inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Localización costal lateral. Pue-
de asociar respiración superficial, disnea y taquipnea.
 2. TEP: debe sospecharse en todo paciente con dolor torácico o disnea de perfil poco 
claro. El TEP es un gran simulador y puede tener presentaciones clínicas muy variadas. 
Normalmente tiene un inicio brusco (mayor intensidad al inicio). Se puede asociar a 
disnea, tos, hemoptisis, síncope, palpitaciones, inestabilidad hemodinámica o parada 
cardiorrespiratoria.
 3. Neumonía: asociado a fiebre, tos con expectoración.
Exploración física:
Valorar:
• Frecuencia respiratoria, saturación de O2, presencia de cianosis, trabajo respiratorio.
• PA, frecuencia cardiaca, inestabilidad hemodinámica (sospechar neumotórax a tensión, 
TEP masivo, shock séptico).
 Dolor torácico
Capítulo 24 | 273
Auscultación pulmonar:
1. Neumotórax: abolición del murmullo vesicular.
2. TEP: normal.
3. Neumonía: disminución del murmullo vesicular o crepitantes secos localizados, roncus, 
sibilantes.
Electrocardiograma:
• No existen alteraciones específicas.
• En ocasiones se acompañará de taquicardia sinusal.
• En el TEP lo más frecuente es la taquicardia sinusal. Puede presentar bloqueo completo de 
rama derecha (BCRD) o alteraciones inespecíficas de la repolarización. El patrón S1Q3T3 
es un patrón muy específico, pero poco sensible.
Radiografía de tórax: 
Imprescindible ante el dolor de perfil pleurítico.
1. Neumotórax: debe realizarse en inspiración y espiración. La presencia de la línea de neu-
motórax confirma el diagnóstico.
2. TEP: lo más frecuente es que sea normal o muestre hallazgos inespecíficos.
3. Neumonía: infiltrado pulmonar.
Indicaciones de otras pruebas:
1. Analítica urgente:
 • Hemograma y bioquímica básica: leucocitosis con neutrofilia que sugiera un proceso 
infeccioso, elevación de reactantes de fase aguda.
 • Gasometría arterial: imprescindible para el diagnóstico de insuficiencia respiratoria. En 
el TEP podemos encontrar hipoxemia, alcalosis metabólica con hipocapnia y elevación 
del gradiente alveolo-arterial de O
2.
 • Marcadores de daño miocárdico (MDM): no deben solicitarse de rutina. Pueden estar 
ligeramente elevados en el TEP por sufrimiento del ventrículo derecho ante el aumento 
de presión brusca en la arteria pulmonar. 
 • Dímero-D: cuando existe sospecha de TEP. Alto valor predictivo negativo.
2. Ecocardiograma transtorácico (ETT): en pacientes inestables o con clínica sugerente pue-
de ser útil para apoyar el diagnóstico de TEP (dilatación o disfunción del ventrículo dere-
cho, estimación de hipertensión pulmonar).
3. Angio-TC: para confirmar el diagnóstico de TEP.
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL ESOFÁGICO/GASTROINTESTINAL
Posibles causas subyacentes:
1. Reflujo gastroesofágico (RGE). 
2. Hernia de hiato.
3. Disfagia.
4. Espasmo esofágico.
5. Inflamación o rotura esofágica.
6. Procesos abdominales con dolor torácico referido (colecistitis, pancreatitis).
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274 | Capítulo 24
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
• Antecedentes de RGE, hernia de hiato o disfagia.
• Sospechar rotura esofágica si: empeora con la respiración o ha existido una manipulación 
esofágica reciente (endoscopia, ETE).
Características del dolor:
• Opresivo, quemante.
• Subesternal o epigástrico.
• Irradiado a cuello, espalda o mandíbula. 
• Empeora con el decúbito o con la deglución. Tiene relación con las comidas.
• Mejora con antiácidos. El espasmo esofágico mejora con CFN sl.
• Se puede acompañar de pirosis, disfagia.
Exploración física:
• En la evaluación del dolor torácico es imprescindible explorar el abdomen de forma siste-
mática, ya que podría tratarse de un proceso infradiafragmático.
• En la rotura esofágica puede aparecer enfisema subcutáneo.
Electrocardiograma: 
• Normal o con alteraciones inespecíficas de la repolarización. 
Radiografía de tórax:
• Normal. En la rotura esofágica puede apreciarse enfisema subcutáneo o neumomediastino.
Indicaciones de otras pruebas:
Analítica urgente:
1. Hemograma y bioquímica básica con enzimas de perfil hepático y pancreático según la 
sospecha clínica.
2. TC toraco-abdominal en caso de sospecha de rotura esofágica.
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL OSTEOMUSCULAR
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
• Traumatismo torácico o esfuerzo físico intenso previo.
Características del dolor:
• Localizado en una zona concreta (señalado a punta de dedo).
• Insidioso y persistente. Puede durar días o semanas.
• Aumenta con la inspiración profunda, la tos, la palpación o movilización.
• Mejora con el reposo y los analgésicos o antiinflamatorios habituales.
Exploración física:
• No suele haber signos de alarma. Aumenta con la palpación y la movilización.
• Se puede acompañar de contusiones.
• Disminución de murmullo vesicular unilateral (si derrame pleural asociado a fractura 
costal).
Electrocardiograma:
• Normal.
 Dolor torácico
Capítulo 24 | 275
Radiografía de tórax:
• Normal. 
• Fracturas costales: proyección PA y lateral, parrilla costal. 
• Fractura esternal: proyección esternal en caso de sospecha. 
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Paciente con dolor torácico
Realizar ECG de 12 derivaciones en los primeros 5-10 minutos
Radiografía de tórax
Ausencia de datos de alarma
ECG normal, no diagnóstico
Monitorización en REA
Comenzar tratamiento
Seriación enzimática completa 
negativa,ECG sin cambios
Prueba de detección de 
isquemia (ver capítulo 25)
HC c/c SCA y 
seriación negativa
HC c/c SCA y 
elevación de troponinas
Angina 
inestable
Positiva 
ingreso
Perfil isquémico 
o dudoso
Perfil claramente 
no isquémico
Presencia de datos de alarma
ECG patológico con elevación o descenso del ST
o inversión onda T.
Negativa. SCA muy poco probable: 
continuar estudio y descartar 
enfermedades graves previo al alta
Según sospecha clínica 
dirigir pruebas 
complementarias
Evaluación en el momento de su llegada
1. Valorar estado general y signos vitales. ¿Existen datos de alarma?
– Bajo nivel de consciencia o focalidad neurológica.
– PAS < 90 mmHg o FC > 100 lpm.
– PAS > 180 mmHg y/o PAD > 120 mmHg.
– Saturación basal de O2 < 90 % o FR > 30 rpm.
2. Breve anamnesis inicial.
Seriación enzimática y de ECG:
– Troponinas convencionales: 0-6-12 horas
– Troponinas de alta sensibilidad: aplicar un algorit-
mo validado según el tipo de troponina disponible 
en cada centro (0/1 h; 0/2 h; 0/3 h).Radiografía de tórax
– Ensanchamiento 
mediastínico: sospechar 
disección aórtica
– Infiltrado infeccioso: 
neumonía
– Neumotórax
Evaluar riesgo de TEP
IAMSEST
Ingreso
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; FC: frecuencia cardiaca; FR: frecuencia respiratoria; lpm: 
latidos por minuto; rpm: respiraciones por minuto; REA: reanimación o box vital de críticos; TEP: tromboembolismo 
pulmonar; SCA: síndrome coronario agudo; HC c/c: historia clínica compatible con; IAMSEST: infarto agudo de mio-
cardio sin elevación del ST.
Figura 24.1. Atención al paciente con dolor torácico.
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276 | Capítulo 24
Diagnóstico diferencial de enfermedades que causan dolor torácicoTabla 24.7.
Síndrome 
coronario 
agudo
Disección 
aórtica
Pericarditis
Embolia 
pulmonar
Descripción del 
dolor
Opresivo, 
centrotorácico, 
irradiado a 
brazo izquierdo 
o mandíbula, 
intensidad 
creciente 
Lacerante, 
retroesternal, 
irradiado 
hacia región 
interescapular, 
súbito
Punzante, 
retroesternal 
o precordial, 
irradiado a cuello o 
mandíbula, agudo 
o subagudo
Pleurítico, 
punzante, 
localizado a 
nivel costal con 
irradiación a zona 
retroesternal 
o cuello, inicio 
brusco.
Agravantes y 
atenuantes
h: ejercicio
i:
– angina: reposo, 
nitratos
– IAM: cloruro 
mórfico
No se modifica 
con la respiración
h: respiración 
profunda, tos, 
ejercicio
i: sedestación e 
inclinación hacia 
delante
h: respiración 
profunda
Antecedentes 
– Dolor similar 
pero menos 
intenso durante 
el ejercicio 
(angina de 
esfuerzo).
– Antecedentes 
personales o 
familiares de 
cardiopatía
– Hipertensión
– Síndrome de 
Marfan
Infección 
respiratoria o 
gastrointestinal 
reciente
Reposo 
prolongado 
(cirugía reciente), 
obesidad, 
anticonceptivos…
Manifestaciones 
principales
– Cortejo 
vegetativo 
(sudoración fría, 
náuseas, palidez)
– Síncope o déficit 
neurológico.
– Pulsos periféricos 
débiles, 
asimétricos;
– Insuficiencia 
aórtica (soplo 
diastólico)
Roce pericárdico 
en la auscultación
– Disnea, 
taquipnea, tos, 
hemoptisis, 
síncope…
– Síntomas y 
signos de 
trombosis 
venosa 
profunda
Estudios para 
confirmación
Seriación de:
– ECG (cambios en 
ST/ondas T)
– Marcadores de 
daño miocárdico 
(troponina)
– Radiografía 
de tórax: 
ensanchamiento 
mediastínico
– TC torácica
– ECG: elevación 
ST cóncava hacia 
arriba, depresión 
del segmento PR
– Analítica: 
elevación de 
reactantes de 
fase aguda, 
troponina 
(miopericarditis)
– Alteración ECG: 
taquicardia 
sinusal.
– Gasometría 
arterial: 
hipoxemia, 
alcalosis 
respiratoria e 
hipocapnia, 
elevación del 
gradiente 
alveolo-arterial 
de O
2.
– Rx tórax: 
ensanchamiento 
mediastínico, 
infarto 
pulmonar…
– Angio-TC 
arterias 
pulmonares
(Continúa)
 Dolor torácico
Capítulo 24 | 277
DOLOR TORÁCICO DE PERFIL PSICÓGENO
El perfil psicógeno o funcional es el responsable de hasta el 30 % de los pacientes que acu-
den al SU con dolor torácico.
Factores de riesgo/antecedentes de interés:
• Antecedentes de ansiedad o enfermedades psiquiátricas.
• Estrés emocional reciente.
Características del dolor:
• Retroesternal de intensidad variable y cambiante.
• Tipo pinchazo/variable.
• Irradiado a MMSS (típicamente el brazo izquierdo). 
• Duración variable, normalmente prolongada (horas). 
• Se acompaña de respiración superficial, suspiros, hiperventilación, parestesias. Puede aso-
ciar palpitaciones.
Exploración física, electrocardiograma y radiografía de tórax:
• Normales. No suele haber signos de alarma.
BIBLIOGRAFÍA
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MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Diagnóstico diferencial de enfermedades que causan dolor torácico (continuación)Tabla 24.7.
Esofágico
Osteomuscular
Descripción del 
dolor
Opresivo, 
quemante, 
retroesternal, 
epigástrico, 
irradiado a espalda, 
cuello o mandíbula
Localizado en 
región concreta a 
punta de dedo
Agravantes y 
atenuantes
h: decúbito, 
deglución, relación 
con las comidas
i:
– antiácidos
– si espasmo 
esofágico: 
nitroglicerina 
sublingual
h: movimientos, 
palpación local
i: mejora con 
analgesia e 
inmovilización
Antecedentes 
Reflujo 
gastroesofágico
Esfuerzos 
musculares
Manifestaciones 
principales
Pirosis, disfagia
Contusión, 
hematoma…
Estudios para 
confirmación
– ECG: alteraciones 
inespecíficas de la 
repolarización
– Realizar estudio 
digestivo
– Rx tórax: normal 
o fractura costal