Disfunción neurosensitiva

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Disfunción neurosensitiva
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OBJETIVOS
En este capítulo se revisan:
• Los aspectos fisiopatológicos relacionados con trastornos seleccionados de ojo y oído.
• El modo en el cual la disfunción neurosensitiva afecta la seguridad del paciente.
• La prevención primaria que ayuda a mantener el máximo nivel de bienestar.
• Las modalidades terapéuticas y los cuidados de enfermería para promover el
funcionamiento neurosensitivo óptimo.
• Los avances farmacológicos y tecnológicos que mejoran la calidad de vida y minimizan
la pérdida neurosensitiva.
• El impacto de la edad, modo de vida, genética y factores ambientales en el bienestar
neurosensitivo.
• La enseñanza para fomentar los autocuidados y la seguridad del paciente con disfunción
neurosensitiva.
 
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TRASTORNOS OCULARES
Primero la situación normal
Figura 11-1.
Figura 11-1. Anatomía del ojo. Reproducido de Saladin K. Anatomy and Physiology:
The Unity of Form and Function. EUA: McGraw-Hill Higher Education, 2007.
 
El ojo (globo ocular) consta de tres capas, cada una de las cuales tiene a su vez
múltiples capas:
• La externa consta de la esclerótica (clara y fibrosa), la córnea (avascular y
transparente); la estromática (intermedia) y la endotelial, más interna.
• La capa intermedia (llamada úvea) contiene iris, pupila y cuerpo ciliar; así como la
membrana vascular, denominada coroides o capa coroidea.
• La capa más interna, neural, es la retina. Sus fotorreceptores captan transmisiones de
luz y envían impulsos a través del nervio óptico al cerebro.
• La parte media del ojo está llena de sustancias gelatinosas transparentes (humores
acuoso y vítreo), las cuales permiten que la luz que entra en la pupila sea conducida a
la retina.
• El humor vítreo contenido dentro de una membrana delicada llena el ojo atrás del
cristalino.
• La cámara vítrea se extiende desde atrás del cristalino hasta la retina.
• El humor acuoso ocupa el espacio anterior entre el cristalino y la córnea.
• Los párpados cubren la superficie externa del ojo para bloquear la luz y protegerlo de
lesiones e irritación.
• Membranas mucosas recubren los párpados para lubricar los ojos y mantenerlos
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húmedos.
• Las lágrimas bañan los ojos para reducir la fricción de los párpados e hidratarlos.
• Irritantes y lesiones hacen que fluyan más lágrimas para arrastrar al cuerpo extraño
fuera del ojo.
La córnea no contiene vasos sanguíneos, pero es nutrida por vasos escleróticos, humor
acuoso, que llena la cámara anterior, y lágrimas.
Sin embargo, en la córnea abundan neuronas sensitivas. Las tres capas de la córnea
son:
• Una cubierta epitelial delgada, más externa.
• Una capa estromática intermedia, separada del epitelio por la membrana de Bowman,
que es una barrera antimicrobiana.
• Una capa endotelial, más interna, que está en contacto directo con el humor acuoso de
la cámara anterior.
La visión proporciona o hace posible:
• Entretenimiento.
• Seguridad física.
• Trabajo.
• Educación.
• Aficiones.
• Comunicación.
• Expresión no verbal (p. ej., contacto visual).
La vista puede ser afectada por:
• Traumatismo.
• Cataratas.
• Glaucoma.
• Desprendimiento de retina.
• Degeneración macular.
 
+ Traumatismo ocular
¿Qué es?
El traumatismo ocular es la lesión de cualquier parte del ojo, y se describe conforme a
tipo, magnitud y profundidad de la herida.
 
Tipos de traumatismo ocular:
1. Una lesión ocular cerrada es aquella en la cual la herida no penetra todo el espesor de la pared del
ojo (esclerótica y córnea).
2. Las lesiones penetrantes se caracterizan por una herida de entrada, un cuerpo extraño intraocular,
o ambas cosas (figura 11-2). Obsérvese que la pupila ya no es redonda porque el iris se ha
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seccionado.
3. Las lesiones perforantes (p. ej., por proyectiles de armas de aire comprimido) pueden tener heridas
de entrada y de salida. (El objeto entra por un sitio y sale por otro.) Por uno o ambos orificios podría
escapar humor acuoso o humor vítreo.
4. Una lesión contusa es un traumatismo directo del ojo que da por resultado lo siguiente:
• Hemorragia en tejido blando circundante (ojo morado).
• Hifema: sangrado dentro del ojo (en la cámara anterior).
• Desgarramiento del iris.
• Luxación del cristalino.
• Abrasión corneal.
• Desgarros o córtes.
• Hemorragia en el cuerpo vítreo (en la cámara posterior).
5. Cuerpos extraños: basura o detritos (p. ej., en trabajos de abrasión con arena o sandblasting).
6. Exposición a sustancias peligrosas: aerosoles, salpicaduras o derrames de cualquier agente
químico.
7. Lesiones no penetrantes: sin herida de entrada o salida.
 
 
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Figura 11-2. Lesión penetrante del ojo.
 
 Un consejo
 
Los desgarros o cortes del ojo varían en profundidad. Son dolorosos porque la capa epitelial de la
córnea tiene abundantes neuronas sensitivas.
 
 
+ Lesiones químicas
¿Qué las causa y por qué?
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Ocurre lesión química cuando una sustancia irritante llega al ojo (p. ej., por salpicadura)
de manera deliberada o accidental. Las lesiones químicas graves son más a menudo
quemaduras por ácidos o álcalis, que van de una irritación leve a una lesión grave. La
magnitud de la lesión depende del agente implicado y el tiempo de la exposición. Un
descuido o distracción en cualquier ambiente (trabajo o el hogar) pueden provocar
accidentes. Por ejemplo, limpiarse el sudor de los párpados mientras se realiza limpieza
con soluciones de ácido muriático puede causar una lesión química del ojo.
 
 El punto es:
 
Las lesiones penetrantes, las perforaciones y las abrasiones corneales suelen ser accidentales y ocurrir
durante actividades laborales o recreativas. Estas lesiones pueden prevenirse con el uso adecuado de las
precauciones de seguridad, como goggles o anteojos. Son ejemplos de accidentes que causan
traumatismo ocular:
• El pasajero de un vehículo todo terreno se golpea un ojo contra una rama.
• Durante un trabajo de abrasión con arena un grano golpea el ojo.
• Una viruta de metal entra en un ojo desprotegido al esmerilar o maquinar de otra manera un objeto
metálico.
• Una mujer recibe un golpe en un codo al momento de pintarse los ojos, lo cual hace que el pincel le
raspe uno de ellos; el resultado es una abrasión corneal.
 
 
Cuando el ojo se expone a ácido:
• El ácido reacciona de inmediato con proteínas y la lesión cesa, porque las proteínas
coaguladas crean una barrera superficial.
• Los productos de limpieza para el baño (ácidos fuertes) pueden salpicar de modo
accidental la cara al oprimirse la botella.
Cuando el ojo se expone a álcali (o base):
• El álcali sigue activo.
• El epitelio corneal libera colagenasa; la cual contribuye a la acción destructiva del álcali.
• Los álcalis penetran con rapidez la cámara anterior y pueden perforar el ojo por
necrosis licuefaciente.
• Los productos para destapar caños (sosa, un álcali fuerte) pueden causar ceguera.
Conocer el agente responsable de la lesión química ayuda a la toma de decisiones y a la
determinación del pronóstico.
 
 El punto es:
 
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• Una quemadura con ácido causante de visión borrosa de grado 3 y que afecta menos de la mitad de la
córnea debe mejorar en el día 3 o 4.
• Una quemadura con álcali que causa visión borrosa de grado 3 se esperaría que empeorara en grado
considerable el día 3 o 4, debido a necrosis e isquemia.
Recuerde: el álcali sigue activo y causa más daño que los ácidos.
 
 
Las lesiones químicas se gradúan en una escala de 1 a 4 con base en su gravedad y pronóstico:
• Grado 1 es lesión mínima y grado 4 corresponde al daño más grave.
• Las lesiones de grado 1 se recuperan por completo sin pérdida visual, mientras que las de grado 4
causan daño permanente con alta probabilidad de privación grave de la visión.
 
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
En el cuadro 11-1 se presentan los signos y síntomas de traumatismo ocular.
 
Cuadro 11-1. Signos y síntomas detraumatismo ocular
Signos y síntomas
Traumatismo directo
De acuerdo con el tipo y la magnitud de la lesión, el paciente puede
experimentar diversos síntomas
Factores precipitantes
El sangrado de la lesión penetrante hacia el segmento anterior del
ojo (lo que se denomina hifema) puede dar al frente del ojo un
color rojo o pardo u obstaculizar la transmisión de la luz más allá
de la pupila
Quimosis hemorrágica (hinchazón del tejido conjuntivo)
Dolor y sensación de tener algo en el ojo
Hipersensibilidad a la luz (fotofobia)
Lagrimeo
Enrojecimiento y tumefacción del ojo y el párpado
Visión borrosa o tenue
Lesión química
El irritante químico produce dolor y ardor inmediatos y extremos,
que inducen el cierre reflejo de los párpados. Esto empeora el daño,
porque los párpados cerrados mantienen la sustancia en contacto
con el ojo
Visión borrosa
Lagrimeo
Fotofobia
Enrojecimiento por hiperemia en quemaduras leves a moderadas
(pero el ojo puede verse blanco en quemaduras graves por
isquemia de los vasos conjuntivales)
Hinchazón de los párpados
Una quemadura química grave producirá hinchazón y
opacificación corneales (blanco lo que era transparente), con el
aspecto de ojos muertos
Cuerpo extraño
Los cuerpos extraños afilados, pequeños y que se mueven con
rapidez (p. ej., virutas metálicas) pueden penetrar el ojo tan rápido
que los signos y síntomas tal vez no ocurran de inmediato
• Enrojecimiento
• Irritación
• Lagrimeo
• Dolor
• Prurito
• Drenaje
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
1. Puede realizarse una inspección visual directa en la sala de urgencias con un
oftalmoscopio manual (figura 11-3); éste tiene números positivos y negativos en las
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lentes, las cuales pueden rotarse para enfoque cercano (en la córnea) y más distante
(en la retina).
 
Figura 11-3. Un médico usa el oftalmoscopio. National Eye Institute, National
Institutes of Health.
 
2. El oftalmólogo utiliza un haz directo de luz de alta intensidad y una lente de hendidura
(biomicroscopio) u oftalmoscopia indirecta para ver el daño de una lesión ocular (figura
11-4).
 
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Figura 11-4. Uso de una lámpara de hendidura para observar el interior del ojo. National
Eye Institute, National Institutes of Health.
 
3. Una gota de anestésico tópico facilita el examen del ojo con la lámpara de hendidura
(figura 11-5).
 
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Figura 11-5. Oftalmoscopio indirecto. National Eye Institute, National Institutes of
Health.
 
4. Pueden estar indicados estudios de imagenología adicionales:
• Pueden usarse TC o ecografía para localizar un cuerpo extraño y determinar su
tamaño y composición.
• No se emplean imágenes por resonancia magnética (IRM), porque es muy probable
que el cuerpo extraño sea metálico, y su movimiento hacia el imán podría causar más
daño intraocular.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
 
TRAUMATISMO FÍSICO DIRECTO
1. Infección, en especial si el objeto que causa la lesión:
• Está contaminado con organismos del suelo.
• Contiene materia vegetal (p. ej., pasto o fragmentos de hojas).
• Es metálico (hierro, cobre o acero).
2. Las infecciones graves pueden causar pérdida permanente de la visión y quizá hasta
del propio ojo afectado.
3. Cualquier traumatismo ocular puede causar pérdida de la visión porque estructuras que
por lo regular son transparentes, se tornan turbias y dejan de permitir el paso de la luz:
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• Cataratas traumáticas.
• Cicatrización de la córnea.
4. El traumatismo con hemorragia intraocular y ruptura del ojo puede incrementar la
presión intraocular.
5. Desprendimiento de retina.
6. Enucleación si el globo ocular presenta daño irreparable.
7. Oftalmia simpática (que afecta el ojo no lesionado), con ceguera resultante.
 
 Dato importante
 
Una cicatriz en la córnea es como una cortina en una ventana. Ambas impiden el paso de la luz.
 
 
8. También más tarde en la vida, puede ocurrir glaucoma si el ángulo de drenaje del ojo
ha sido dañado (y estrechado) por traumatismo o cicatrización.
9. No debe intentarse extraer un objeto extraño del ojo. Esto puede dañarse aún más.
10. Las gotas de anestésico local que contienen conservadores pueden provocar daño
adicional si ocurre alergia, pero pueden ser tóxicas para la retina en caso de lesión
penetrante.
11. Tétanos.
12. El vómito eleva la PIC.
 
TRAUMATISMO QUÍMICO
1. Cuanto más tiempo esté el agente químico en contacto con el ojo, tanto mayor será el
daño.
• La cicatrización de la córnea impide que la luz penetre en el ojo.
• La erosión y perforación del ojo dañan estructuras internas.
• Siempre existe el riesgo de ceguera permanente.
2. Las lesiones por álcalis son en particular dañinas porque penetran en el ojo a una
mayor profundidad que los ácidos.
3. La irrigación prolongada (más de los 30 min o 2 L habituales) o repetitiva después de
la exposición a ácido fluorhídrico puede incrementar la ulceración corneal y empeorar
el desenlace.
 
Intervenciones y su justificación
Cuando el paciente con lesión ocular llega al servicio de urgencias, una evaluación
inmediata del daño (real o potencial) dirige el plan de acción. Nunca se deben separar los
párpados de manera forzada. Se deben emplear anestésicos locales sin conservador para
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reducir el dolor de la apertura ocular.
• La lesión química siempre requiere irrigación hasta que el pH ocular sea normal, con
colaboración estrecha de un oftalmólogo.
• Mientras se realiza la irrigación, se debe interrogar al paciente sobre el agente causal y
medir el pH del ojo a intervalos; hay que continuar el proceso hasta que el pH sea
normal.
• Iniciar una consulta de oftalmología para cirugía de urgencia (lesión penetrante o
perforante, hemorragia intraocular, luxación de cristalino, ruptura de la órbita o
afección retiniana); será necesario realizar una intervención especializada en caso de
posible pérdida de la vista.
• Si hay daño y cicatrización de la córnea que deja superficies arrugadas gruesas u
opacidades, puede realizarse queratectomía fototerapéutica para mejorar la visión
funcional.
• Puede requerirse vitrectomía para extraer detritos o sangre que causen opacidad del
vítreo, la cual interfiere en el paso de la luz proyectada hacia la retina (figuras 11-6 y
11-7).
 
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Figura 11-6. Vitrectomía para hemorragia intraocular.
 
 El punto es:
 
La vitrectomía puede realizarse en consulta externa, lo cual está indicado en el caso de muchas
afecciones como la retinopatía diabética (figura 11-7), y junto con otras cirugías (p. ej., reparación de un
agujero macular) o procedimientos en que debe extraerse humor vítreo a fin de dar cabida a una burbuja
de gas o de aceite de silicona en el cuerpo vítreo para compresión de la retina.
 
 
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Figura 11-7. Retinopatía diabética.
 
• Considerar la administración de antieméticos según se requiera,, porque el dolor y la
respuesta psicosocial pueden inducir náuseas.
 
 Dato importante
 
Los cuerpos extraños se extraen en el quirófano tan pronto como sea posible cuando resulte necesario.
 
 
+ Traumatismo
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Después de la exploración y la intervención del oftalmólogo, los cuidados de enfermería
pueden incluir:
• Reposo en cama con la cabeza elevada para reducir la presión intraocular.
• Administrar antibióticos IV prescritos si se han perforado la córnea o el globo ocular.
• Aplicar un refuerzo de la vacuna contra el tétanos (profilaxis) en caso de lesiones
penetrantes que se hayan contaminado, si hubiesen transcurrido más de cinco años
desde la última inmunización.
• Tal vez se prescriban ungüento antibiótico tópico y parche de presión para inmovilizar
el globo ocular, en caso de un defecto del epitelio corneal.
• El uso de un parche ocular es tema de controversia, porque puede contribuir a una
infección. Si el médico ordena un parche, es necesario vigilar el ojo en busca de signos
de infección.
 
 Un consejo
 
Estrategia de prueba:¡Suponga siempre lo peor!
 
 
+ Cuerpos extraños
• La prioridad es prevenir una lesión ulterior.
• No intentar retirar un cuerpo extraño del ojo, porque ello puede causar más daño.
• Estabilizar de inmediato un cuerpo extraño penetrante visible.
• Proteger el objeto contra cualquier presión.
• Proteger el ojo con un blindaje metálico si está disponible, o un cono de cartón rígido
(figura 11-8).
 
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Figura 11-8. Primeros auxilios para estabilizar un cuerpo extraño.
 
• Cerrar y cubrir el ojo no afectado para prevenir el movimiento contralateral del globo
ocular afectado.
Los cuerpos extraños no penetrantes (basura, detritos pequeños superficiales) pueden
extraerse con irrigación y movimientos oculares o contacto suave de un aplicador estéril.
El médico general nunca debe intentar:
• Retirar ningún cuerpo insertado en el ojo.
• Limpiar un ojo lesionado (lo que de manera accidental podría terminar de desprender el
iris o el cristalino).
• Golpetear un ojo lesionado (porque ello puede incrementar la presión intraocular, y
provocar una hernia).
• Aplicar en el ojo cremas o cualquier medicación que contenga conservadores.
 
 Dato importante
 
La córnea es el tejido más sensible del organismo, con cinco veces más neuronas sensitivas que las
yemas de los dedos.
 
 
QUEMADURAS QUÍMICAS (POR ÁCIDOS O ÁLCALIS)
1. La prioridad es prevenir daño ulterior.
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2. Irrigue primero, examine después.
3. ¡Mantenga los ojos abiertos e irrigue, irrigue, irrigue! Las soluciones y técnicas varían
con la disponibilidad de protocolos.
4. El dolor ocular intenso puede causar espasmo involuntario de los párpados, de modo
que puede ser muy difícil irrigar si el párpado está cerrado con fuerza a causa del dolor.
Pueden administrarse gotas oftálmicas entumecedoras para aliviar el dolor y facilitar la
irrigación.
5. Es posible que se prescriban gotas oftálmicas para el dolor (p. ej., oxibuprocaína,
tetracaína o proparacaína al 0.5%) para facilitar una irrigación prolongada exhaustiva.
6. Irrigación prehospitalaria: diluir el agente químico de inmediato con grandes cantidades
de agua del grifo o solución salina normal si se dispone de ella.
7. En el hospital, la irrigación puede realizarse en una estación de lavado de ojos que
suministre 1.5 L/min por un mínimo de 15 min (figura 11-9).
 
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Figura 11-9. Estación para lavado de ojos.
 
8. Solución IV (salina normal o de Ringer) continua con un equipo de goteo. Dejar el
flujo máximo mientras se dirige el de solución desde el ángulo nasal hacia fuera (desde
el conducto lagrimal).
9. Si el cuadro clínico y el relato del paciente sugieren abrasión corneal, el diagnóstico
puede establecerse con una fuente de luz y gotas de fluoresceína (un colorante que
hace visibles raspaduras y cortes bajo la luz).
 
 Un consejo
 
Sospeche exposición a ácido fluorhídrico si se informa que el agente químico es un removedor de óxido,
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un tinte para piel, gasolina de alto octanaje o material de grabado de vidrio o esmalte.
 
 
 Dato importante
 
El ácido fluorhídrico es el único ácido que no sigue la regla. Es un ácido débil pero puede penetrar la
membrana celular cuando se desioniza.
 
 
10. Se ajusta en el ojo una lente de Morgan (una lente esclerótica de
polimetilmetaacrilato con un tubo de perfusión conectado), que separa el párpado de la
córnea para comodidad del paciente durante la irrigación prolongada.
 
 Un consejo
 
¡Nada debe retrasar la irrigación! ¡Ni siquiera por 20 s! Si usted puede verificar el pH mientras se
prepara la irrigación, hágalo. Pero no la demore para evaluar si se trata de un ácido o un álcali, porque
ambos requieren irrigación cuanto antes.
 
 
11. La solución caliente para irrigar el ojo es más confortable que la fría, pero el inicio
rápido del lavado ocular tiene mayor prioridad que el confort.
12. Si se utilizan lentes de contacto deberán retirarse en algún momento porque
mantienen la sustancia irritante en contacto con la córnea. A menos que esto pueda
hacerse con rapidez, el lavado de ojos no se debe demorar. Sin embargo, el retiro será
más fácil después de algunos minutos de irrigación.
13. Evertir el párpado superior y retraer el inferior para que la irrigación retire la totalidad
del agente químico.
14. Conocer la sustancia responsable de la lesión química ayuda a la toma de decisiones.
• Por ejemplo, en caso de exposición a álcalis no es necesario preocuparse acerca de si
el tiempo de irrigación es excesivo. Suele ser necesario continuar el lavado hasta por
2 h (con intervalos para que el paciente descanse y para ver si el pH ha vuelto a la
normalidad).
• La irrigación prolongada (mayor de los 30 min o 2 L normales) o repetitiva después
de exposición a ácido fluorhídrico puede incrementar la ulceración corneal y
empeorar el desenlace.
 
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 El punto es:
 
La primera respuesta crítica a estas dos lesiones oculares (cuerpos extraños y quemaduras químicas)
significa la diferencia entre conservación de la vista y ceguera permanente.
 
 
15. Verificar el pH del ojo (con papel pH en el fondo de saco inferior) a intervalos de 30
min y continuar la irrigación hasta que el pH se normalice (7.0 a 7.3).
16. Algunos médicos ordenan medir el pH 30 min después de suspender la irrigación,
para el caso en que haya partículas de disolución lenta en la conjuntiva.5
 
 Dato importante
 
El vómito puede incrementar la presión intraocular en el paciente con lesión ocular, y debe prevenirse si
es posible.
 
––––––––––––––––––
 
Por supuesto, los fármacos ciclopléjicos causan ciclopejia. Esto significa que el medicamento paraliza el
músculo ciliar del ojo en la periferia del iris.
 
LESIÓN QUÍMICA MEDIDAS PARA PROMOVER LA REEPITELIALIZACIÓN,
LA CURACIÓN Y EL CONFORT DESPUÉS DE UNA LESIÓN QUÍMICA, INJERTO
O CIRUGÍA:
• Administrar agentes lubricantes estériles (sin conservadores, para reducir las
probabilidades de reacción alérgica).
• Aplicar ungüento antibiótico (eritromicina o tetraciclina) según se ordene.
• Colocar un parche en el ojo afectado (según se prescriba), asegurándose que el párpado
esté cerrado por completo.
• Valorar el nivel de dolor (en una escala de 1 a 10) y administrar analgésicos prescritos
según se requiera.
• Es posible que se prescriban corticoesteroides tópicos (gotas oftálmicas de prednisolona
o dexametasona) para reducir la respuesta inflamatoria.
• Instilar gotas oftálmicas ciclopléjicas según se prescriba para alivio del dolor y para
prevenir la complicación de adhesión del iris a la córnea o al cristalino.
• Valorar el estado de inmunidad al tétanos, y en caso necesario aplicar un refuerzo.
• Está indicado tomar fotografías si la lesión es resultado de agresión o accidente de
trabajo, y son útiles para documentar lesiones. (La policía llega a estar implicada en
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casos de lesiones dolosas).
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE A FIN DE PREVENIR LESIONES OCULARES POR
TRAUMATISMO E INFECCIÓN, ES NECESARIO ENSEÑAR AL PACIENTE QUE
USA LENTES DE CONTACTO A:
• Quitarse las lentes de contacto a la menor molestia.
• Practicar higiene y cuidado meticulosos al colocar y retirar las lentes.
• Durante las vacaciones o en visitas a regiones a gran altitud, usar lentes desechables (y
cambiarlas a diario) en vez de lentes de uso prolongado.
Las lentes de contacto de uso prolongado (incluso las de alta permeabilidad al oxígeno)
reducen la oxigenación de la córnea, y las grandes altitudes, con aire enrarecido (ralo)
reducen aún más el suministro de oxígeno a la córnea. El uso continuo no da tiempo de
recuperación a la córnea, que puede experimentar hipoxia por lentes de contacto y mayor
riesgo de infección.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE SE DAN LAS SIGUIENTES INSTRUCCIONES
PARA PREVENIR LESIONES OCULARES:
• Usar protección ocular (lentes de policarbonato con protección lateral o goggles)
siempre que exista algún riesgo de traumatismo ocular.
• Evitar la cercanía deárboles con ramas bajas, cuando se manejen vehículos deportivos.
• Verificar la dirección de las toberas de aerosol antes de activarlas, para evitar la
aspersión accidental de la cara.
• Leer las instrucciones y aplicar las precauciones de seguridad mientras se usan
herramientas y sustancias químicas.
• Estar alerta a otras personas que portan o usan objetos en potencia peligrosos, como
tijeras, lápices, dardos, armas y proyectiles de cualquier tipo (de aire comprimido, de
pintura, entre otros) y mantenerse alejado de la trayectoria de peligro.
• ¡Póngase el cinturón! Las lesiones penetrantes de los ojos han disminuido como
resultado de las leyes que obligan al uso del cinturón de seguridad en vehículos.
La enseñanza del paciente para prevenir o minimizar el daño por exposición a agentes
químicos incluye instrucciones para:
• Usar goggles que protegen a lo nadadores de los efectos químicos del agua clorada.
• Siempre usar protección cuando se manipulen agentes químicos en potencia peligrosos,
como ácidos y álcalis.
• Nunca frotar un ojo que arda o duela por la exposición a un agente químico (ya sea
aerosol para el cabello o lejía), porque ello dispersa el irritante por todo el ojo.
• Irrigar, irrigar, irrigar con agua de la llave de inmediato, y luego hacer que un
profesional examine el ojo.
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Como regla, el paciente y sus familiares siempre están ansiosos si la visión resulta
amenazada, y es importante dar un pronóstico optimista pero realista acerca de los
resultados de las intervenciones.
 
Lo más actual
Todo está bien si termina bien. La celulitis periorbitaria que ocurrió tres días después de
que el paciente cayó de un vehículo todo terreno requirió exploración quirúrgica del ojo
afectado, pero no se visualizó ningún cuerpo extraño. La ecografía después de la cirugía
reveló el cuerpo extraño con características de madera, que se retiró de manera
percutánea con guía ecográfica. No ocurrió pérdida visual ni deterioro de ningún tipo en
el seguimiento de seis meses.
 
+ Desprendimiento de retina
Primero la situación normal
La retina contiene la capa neurosensitiva que transmite impulsos al nervio óptico, de
modo que cualquier daño, desplazamiento o isquemia de la retina implican pérdida de la
visión.
La retina es la capa más interna del ojo y consta de un tapete de fibras nerviosas en el
interior, en continuidad con el humor vítreo, y una capa pigmentada exterior (figura 11-
10) anidada contra la fina malla de capilares en la capa coroidea.
 
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Figura 11-10. Capas de la retina.
 
La capa receptora de la retina contiene las células fotorreceptoras, llamadas bastoncillos
y conos:
• Los bastoncillos captan la luz tenue pero no el color (sólo blanco y negro), y se
encargan de la visión nocturna y la visión periférica.
• Los conos perciben el color y los detalles finos, y son los responsables de la visión
central.
• La mácula es un punto amarillo pequeño en el centro de la retina (rodeado por vasos
sanguíneos, pero que no los contiene) formado en su totalidad por conos empacados
con densidad (figura 11-11).
 
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Figura 11-11. Mácula desprovista de vasos sanguíneos.
 
• El único aporte sanguíneo para la fóvea central (en el centro de la mácula) proviene de
los capilares en la capa coroidea, que está unida a la capa pigmentada de la retina.
• El nervio óptico (par craneal II) conecta el ojo con el cerebro. El nervio óptico lleva los
impulsos formados por la retina al cerebro, donde los impulsos neurales se interpretan
como imágenes.
• El humor vítreo se adhiere a la mácula, la papila óptica (también llamada disco óptico)
y la periferia de los bordes de la retina.
La retina y el nervio óptico reciben sangre de la arteria renal, que entra con el nervio
óptico en el centro de la papila óptica y la coroides (figura 11-12).
 
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Figura 11-12. Retina normal (surgen vasos de la papila óptica). National Eye Institute,
National Institutes of Health.
 
 Dato importante
 
Regmatógeno proviene del griego regma, que significa desgarro que produce un orificio, y geno, que
significa originado por u origen de.
 
 
¿Qué es?
El tejido de sostén subyacente de la retina se separa de la capa pigmentada, lo cual
arrastra las células fotorreceptoras y las aleja de su principal suministro de sangre (la
coroides).
 
Causas y factores precipitantes
El desprendimiento de retina puede ser causado por las cuatro T: traumatismo, tensión,
tracción y tumores.
• El impacto de un traumatismo contuso en la cabeza puede causar el desprendimiento,
ya sea inmediato o que se advierte después.
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• La infección por traumatismo penetrante o inflamación crónica del ojo (uveítis) puede
producir exudados, los cuales podrían separar las capas retinianas.
• El traumatismo perforante puede causar un desgarro, que deja un orificio en la retina el
cual permite el escape del humor vítreo atrás de la retina y separa la delgada superficie
retiniana del tejido subyacente. Este tipo de desprendimiento se llama desprendimiento
de retina regmatógeno porque sólo ocurre cuando se genera un orificio retiniano
(figura 11-13).
 
Figura 11-13. Desprendimiento de retina.
 
 Suele pasar
 
¿Regma? ¡Está en griego! Usted no sabía que tendría que aprender una lengua extranjera cuando se
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inscribió en la escuela de enfermería, ¿verdad? Ahora que sabe que esa palabra significa agujero, puede
usarla de infinidad de maneras (un regma negro, un regma de dona; ¡muchas posibilidades!) ¿Verdad
que es divertido aprender nuevas cosas?
 
 
• A veces se producen tensión y tracción intraoculares después de una cirugía dentro del
ojo. (Ello puede ocurrir incluso años después de cirugía de cataratas).
• Un tumor que secreta líquido en el ojo puede causar la formación de fibrosis o
exudados, que separan las capas sensitiva y neural de la retina.
• El gel vítreo, espeso, puede ejercer tensión en los sitios en que se fija (en la mácula, la
papila óptica y alrededor de los bordes de la retina), hace que esta última se jale en
sentido opuesto al tejido subyacente en esos sitios.
• Las personas con miopía intensa tienen los ojos alargados y más grandes de lo normal,
lo que ejerce tensión en la periferia de la retina y puede provocar degeneración
cribiforme (en forma de malla) al estirar la retina hasta adelgazarla demasiado, y causar
desprendimiento (figura 11-14).
 
Figura 11-14. Globo ocular miope.
 
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Pruebas, pruebas, pruebas
Primero debe dilatarse la pupila para poder inspeccionarla de manera visual en busca de
un desgarro o desprendimiento de retina:
• Oftalmoscopia (directa o indirecta; figuras 11-3 y 11-5).
• Exploración con lámpara de hendidura (figura 11-4).
• Ecografía.
• Angiografía con fluoresceína (fotografía de los vasos retinianos mediante el uso de
pigmento).
Otras pruebas oculares estándares de la capacidad visual que se usan para evaluar la
indemnidad de la retina son:
• Prueba de refracción. Determina la capacidad del ojo de enfocar luz en la retina.
• Percepción de color (es posible gracias a las células fotorreceptoras llamadas conos) en
la capa neural de la retina y el nervio óptico.
• Respuesta refleja de las pupilas; se debe valorar la capacidad de los cuerpos ciliares a
ambos lados del iris al abrir y cerrar la pupila en respuesta a luz y acomodación.
Se emplea retinografía para registrar corrientes eléctricas en respuesta a estímulos
visuales.
 Dato importante
 
La pilocarpina, un fármaco usado para tratar el glaucoma, también puede incrementar el riesgo de
desprendimiento de retina porque constriñe la pupila, lo que causa tracción de la retina.
 
––––––––––––––––––
 
Dado que no hay fibras que transmitan la sensación de dolor en la retina, la patología retiniana es
indolora.
 
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
• Luces destellantes (como chispas) causadas por tracción del gel vítreo sobre la retina.• Aumento repentino de manchas flotantes (manchas o celosías en el campo visual) por
condensaciones en el gel vítreo.
• Cortina o sombra oscura (como un telón que se hace descender) que avanza en el
campo visual.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
Una vez que la retina comienza a desprenderse, la tendencia es que ello continúe hasta la
totalidad. La falta de retina significa ausencia de visión. Si el desprendimiento no se
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atiende pronto, puede ocurrir la ceguera total permanente. Si la zona donde éste se
presenta incluye la mácula, la reparación quirúrgica puede establecer la visión periférica.
Es posible que la visión central se pierda de modo definitivo.
 
Intervenciones y su justificación
Tan pronto como la exploración oftalmoscópica del médico confirma un diagnóstico de
desprendimiento de retina, se debe preparar al paciente para la cirugía, a fin de cerrar y
sellar el orificio o desgarro en la retina o volver a fijarla.
• Mantener al paciente en ayuno cuando presente signos o síntomas de desprendimiento
de retina, porque la cirugía debe realizarse tan pronto como sea posible.
• Reforzar las explicaciones del médico acerca de cinturón esclerótico, diatermia,
crioterapia, cirugía láser o retinopexia neumática (figuras 11-15 a 11-18).
 
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Figura 11-15. Retinopexia neumática. Mantener la cabeza hacia abajo después del
procedimiento hace que la burbuja flote contra la retina.
 
 
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Figura 11-16. Vitrectomía de la pars plana del cuerpo ciliar (orbículo ciliar)
 
 
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Figura 11-17. Retinopexia neumática.
 
 
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Figura 11-18. Cinturón esclerótico para desprendimiento de retina.
 
• Establecer un acceso IV y asegurar que los formularios de consentimiento informado y
las pruebas de laboratorio necesarios estén en el expediente.
• Tranquilizar al paciente con base en hechos acerca de la tasa de éxito de la reparación o
la reinserción de la retina.
 
Cirugía ocular: atención posoperatoria general
Después de una cirugía ocular, las intervenciones de enfermería primarias deben dirigirse a los cuidados
de sostén y la educación del paciente.
• Mantenerlo en la posición prescrita.
• Asegurar el acceso de éste al botón de llamado.
• Brindar asistencia con la higiene y las actividades cotidianas.
• Administrar analgesia no narcótica leve PO según se prescriba.
 
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE DESPUÉS DE LA INTERVENCIÓN RETINIANA
(VITRECTOMÍA, CIRUGÍA LÁSER, CRIOTERAPIA, DIATERMIA, RETINOPEXIA
NEUMÁTICA O CINTURÓN ESCLERÓTICO):
• Mantener la cabeza elevada todo el tiempo después de la aplicación del cinturón
esclerótico.
• La visión puede cambiar después de que se coloca el cinturón esclerótico (la banda que
comprime cambia la forma del ojo); por lo tanto, se requiere un examen de la vista de
seguimiento.
• Informar de inmediato en caso de visión doble (diplopía) o estrabismo (ojos cruzados)
después de la colocación de un cinturón esclerótico, porque la banda puede afectar los
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músculos oculares.
• No levantar objetos pesados ni hacer esfuerzo al defecar, porque ello puede elevar la
presión intraocular (PIO).
• Evitar el ejercicio vigoroso hasta que el médico lo autorice (por lo general en 3 a 4
semanas).
• Informar en caso de dolor, enrojecimiento o exudados oculares o visión borrosa del ojo
afectado, debido al riesgo de infección y cataratas después de cirugía penetrante del
ojo.
• Enseñar la técnica correcta de lavado de manos antes de instilar gotas oftálmicas en el
posoperatorio.
• Enseñar la técnica correcta (sin contacto) para instilar gotas oftálmicas en el saco
conjuntival inferior y no en el globo ocular.
• Investigar diversos auxiliares para la posición comerciales a fin de mantener la postura
prescrita al tiempo que se promueve el confort y la utilidad en actividades de la vida
diaria.
 
 El punto es:
 
De acuerdo con el sitio del desprendimiento de la retina, es necesario que el paciente se mantenga en
una posición que dirija la burbuja inyectada hacia la zona desprendida para empujar contra ella y volver
a colocarla en su lugar. Tal vez se requiera que el paciente se mantenga boca abajo (o de costado con
una mejilla contra la superficie, de acuerdo con la zona del segmento desprendido) por una a tres
semanas durante la mayor parte del día (16 a 22 h/día).
Al dar atención a desgarros o desprendimiento de retina, a mayor demora, peor el pronóstico para la
recuperación de la vista. De acuerdo con las características del trastorno retiniano, pueden estar
indicadas las siguientes intervenciones (figura 11-15):
• Vitrectomía de la pars plana para extirpar la parte del cuerpo vítreo que empuja contra la retina, o que
se acumula atrás de ésta, después de haber escapado a través de un desgarro, el cual provocó un
desprendimiento. La vitrectomía también se usa junto con retinopexia neumática si debe extraerse algo
de cuerpo vítreo para dar cabida a la inyección de la burbuja de gas (figura 11-16).
• La retinopexia neumática implica la inyección de una burbuja de gas, que ascenderá y aplicará presión
interna para empujar un área desgarrada en la retina contra la pared; lo cual sellará el desgarro (figura
11-17).
• Fotocoagulación con láser o criocirugía (congelación) para fijar el desgarro retiniano a la pared ocular
y lo sellará (figura 11-18).
• Cinturón esclerótico con colocación de una banda flexible alrededor del centro del ojo para
contrarrestar la fuerza que tira de la retina desplazándola de su lugar, y que a veces también requiere
vitrectomía.
El pronóstico es favorable después de las intervenciones anteriores si la mácula no está afectada.
 
 
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músculos oculares.
• No levantar objetos pesados ni hacer esfuerzo al defecar, porque ello puede elevar la
presión intraocular (PIO).
• Evitar el ejercicio vigoroso hasta que el médico lo autorice (por lo general en 3 a 4
semanas).
• Informar en caso de dolor, enrojecimiento o exudados oculares o visión borrosa del ojo
afectado, debido al riesgo de infección y cataratas después de cirugía penetrante del
ojo.
• Enseñar la técnica correcta de lavado de manos antes de instilar gotas oftálmicas en el
posoperatorio.
• Enseñar la técnica correcta (sin contacto) para instilar gotas oftálmicas en el saco
conjuntival inferior y no en el globo ocular.
• Investigar diversos auxiliares para la posición comerciales a fin de mantener la postura
prescrita al tiempo que se promueve el confort y la utilidad en actividades de la vida
diaria.
 
 El punto es:
 
De acuerdo con el sitio del desprendimiento de la retina, es necesario que el paciente se mantenga en
una posición que dirija la burbuja inyectada hacia la zona desprendida para empujar contra ella y volver
a colocarla en su lugar. Tal vez se requiera que el paciente se mantenga boca abajo (o de costado con
una mejilla contra la superficie, de acuerdo con la zona del segmento desprendido) por una a tres
semanas durante la mayor parte del día (16 a 22 h/día).
Al dar atención a desgarros o desprendimiento de retina, a mayor demora, peor el pronóstico para la
recuperación de la vista. De acuerdo con las características del trastorno retiniano, pueden estar
indicadas las siguientes intervenciones (figura 11-15):
• Vitrectomía de la pars plana para extirpar la parte del cuerpo vítreo que empuja contra la retina, o que
se acumula atrás de ésta, después de haber escapado a través de un desgarro, el cual provocó un
desprendimiento. La vitrectomía también se usa junto con retinopexia neumática si debe extraerse algo
de cuerpo vítreo para dar cabida a la inyección de la burbuja de gas (figura 11-16).
• La retinopexia neumática implica la inyección de una burbuja de gas, que ascenderá y aplicará presión
interna para empujar un área desgarrada en la retina contra la pared; lo cual sellará el desgarro (figura
11-17).
• Fotocoagulación con láser o criocirugía (congelación) para fijar el desgarroretiniano a la pared ocular
y lo sellará (figura 11-18).
• Cinturón esclerótico con colocación de una banda flexible alrededor del centro del ojo para
contrarrestar la fuerza que tira de la retina desplazándola de su lugar, y que a veces también requiere
vitrectomía.
El pronóstico es favorable después de las intervenciones anteriores si la mácula no está afectada.
 
 
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Lo más actual
Después de sólo 30 min de adiestramiento in situ sobre el uso de la ecografía al lado de
la cama del paciente, los médicos de urgencias pudieron diagnosticar desprendimiento de
retina con alto nivel de sensibilidad y especificidad. Este estudio, realizado en Los
Ángeles, CA, concluyó que la ecografía al lado de la cama puede ser una valiosa
herramienta de evaluación para el médico no oftalmólogo, a fin de identificar
desprendimiento de retina. Existen ventajas adicionales de la ecografía al lado de la cama:
• Es una modalidad diagnóstica más segura y cómoda que una exploración con dilatación
ocular después de traumatismo, en especial en presencia de hifema.
• Una complicación de la atropina (un fármaco usado para dilatar la retina) es glaucoma
agudo.
 
+ Cataratas
Conforme la población envejece, las cataratas se convierten en un problema de salud
cada vez mayor.
 
Primero la situación normal
El cristalino es una lente biconvexa (que se curva hacia fuera en ambos lados) y se
localiza en forma directa atrás del iris. Está suspendido en su lugar por ligamentos unidos
al cuerpo ciliar.
• El cristalino está formado en especial por fibras de proteína hidrosoluble.
• Al no tener riego sanguíneo y ser muy baja su demanda de oxígeno, es nutrido por el
humor acuoso.
• Las tres capas del cristalino constan de una delgada membrana transparente (la cápsula)
que rodea la corteza, suave, con un núcleo firme en el centro.
• Los músculos ciliares controlan la acomodación del cristalino para asegurar que la luz se
enfoque en la mácula para una visión clara (figura 11-19).
 
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Figura 11-19. Emetropía del cristalino.
 
• El cristalino cambia de forma para hacerse más o menos esférico en respuesta a la
acción de los músculos ciliares.
• Al cambiar la forma del cristalino, el poder de refracción se modifica con rapidez (en
presencia de emetropía) para la visión cercana y distante (acomodación).
• En el momento en el cual la luz entra por la córnea, es concentrada por el cristalino en
la retina, donde las células fotorreceptoras de la capa sensitiva envían impulsos a la
capa neural para la transmisión al nervio óptico y la interpretación por el encéfalo como
imágenes.
 
 El punto es:
 
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El término emetropía describe la capacidad visual de enfocar de manera precisa objetos distantes en la
retina sin la necesidad de lentes correctoras.
 
 
¿Qué es?
Las cataratas son un trastorno progresivo caracterizado por opacidad turbia del cristalino,
que reduce la transmisión de luz hacia la retina y por tanto, la agudeza visual.
• Puede ocurrir opacidad anterior o posterior en cualquier parte del cristalino: cápsula,
corteza o núcleo.
• La opacidad aumenta de manera gradual en densidad y afecta una mayor área del
cristalino.
• Las cataratas son la principal causa de ceguera en el mundo y afectan a casi la mitad de
la población, excepto en los países más desarrollados.
 
Causas y factores subyacentes
Las cataratas suelen relacionarse con la edad, pero también pueden ser precipitadas por
traumatismo, trastornos metabólicos o genéticos, nutrición deficiente, radiación
ultravioleta o diversos tipos de estrés oxidativo.
• El envejecimiento causa pérdida de flexibilidad y, o elasticidad, o ambas; así como
aumento de la densidad del cristalino por aglomeramiento de proteínas α.
• La lesión relacionada con traumatismo o cirugía oculares puede llevar a cambios
inflamatorios intraoculares que afectan el cristalino.
• Las cataratas congénitas (comunes en el síndrome de Down) resultan de un defecto
genético.
• Los trastornos metabólicos (enfermedad renal, síndrome metabólico con hiperlipidemia,
diabetes) incrementan el estrés oxidativo sistémico y reducen la eficiencia de los
mecanismos de reparación del cristalino.
• El efecto lesivo de la exposición prolongada a los rayos UV es más peligroso a grandes
altitudes o con reflexión de agua o nieve.
• Nutrición deficiente (falta de antioxidantes), deshidratación u obesidad (disminución del
porcentaje de agua corporal) tienen un efecto directo en el humor acuoso y la salud del
cristalino.
• Determinados fármacos (uso prolongado de corticoesteroides en dosis altas), agentes
químicos (en especial álcalis), metales pesados (cobre, hierro, oro, plata o mercurio),
humo de cigarrillo y alcohol tienen un efecto tóxico en el cristalino.
 
Pruebas, pruebas, pruebas
Las cataratas son fáciles de diagnosticar porque son visibles con claridad y reducen la
agudeza visual.
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• La oftalmoscopia directa (figura 11-3) revela opacidad del cristalino.
• La prueba de agudeza visual se realiza con el cartel de Snellen (figura 11-20)
 
Figura 11-20. Con el cartel de Snellen se mide la agudeza visual.
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 El punto es:
 
El cartel de Snellen (usado para examinar la visión distante) consta de renglones de letras, cuyo tamaño
se reduce de manera progresiva; el paciente debe leer las letras más pequeñas que pueda ver desde la
distancia habitual de 6 m (20 pies). Si puede leer la línea 20/20, se dice que tiene visión normal. Cada
ojo se examina por separado. Si el paciente sólo ve con claridad la letra más grande (E), tiene visión
20/200 y se considera presenta ceguera; es decir, esta persona ve a 60.96 m (200 pies) lo que una
persona con visión normal puede ver a 6.096 m (20 pies). Si el paciente ni siquiera puede ver la primera
letra grande a esta distancia, es necesario indicarle que debe avanzar (quizá para quedar a 3.048 m (10
pies) hasta poder identificarla. A esta nueva distancia, la agudeza visual es calificada como 10/200.
 
 
• La percepción del color se examina con las placas policromáticas de Ishihara, que se
unen entre sí como un folleto con puntos de colores primarios que forman diferentes
patrones y formas ocultos contra un fondo de colores secundarios. Los pacientes con
visión central deficiente no pueden encontrar las imágenes escondidas.
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
¡Las cataratas no aparecen de la noche a la mañana! De manera muy gradual el paciente
comenzará a notar visión borrosa y un cambio sutil en la percepción del color.
• La visión se describe como turbia, borrosa, difusa o tenue (figura 11-21).
 
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Figura 11-21. Cómo podrían verse las cosas a través de ojos con cataratas. National
Eye Institute, National Institutes of Health.
 
• Puede haber visión doble (diplopía) en un solo ojo.
• Hay dificultad para leer y se requieren luces más brillantes para hacerlo.
• Se oscurece cada vez más la visión cercana y son necesarios los anteojos para leer.
• Los antecedentes del paciente revelan frecuentes cambios de prescripción de anteojos o
lentes de contacto.
• Se altera la percepción del color (cromática), que suele informarse como opaca o
amarillenta.
• La visión nocturna es deficiente debido a que no puede concentrarse la luz en los
bastoncillos, que son responsables de la visión nocturna.
• Los ojos se hacen muy sensibles a la luz y al resplandor de las luces nocturnas.
• El paciente se queja de cansancio visual (astenopía), y parpadea con frecuencia para
aclarar el campo visual.
 
¿Qué puede dañar al paciente?
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El deterioro visual por una catarata puede interferir en todos los aspectos de la vida
diaria:
• Aumenta el riesgo de caídas, en especial cuando la persona se levanta de noche para ir
al baño.
• Se eleva la incidencia de fracturas de cadera a causa de la menor agudeza visual (p. ej.,
al no ver el último escalón o los objetos interpuestos en el camino).
•Disminuye la calidad de vida, en especial de los mayores de 65 años, por ejemplo en la
forma de oportunidades limitadas de interacción social, con el resultado de falta de
apoyo social y sensación de aislamiento.
• La conducción se torna peligrosa, en particular de noche, porque los rayos de luz no se
transmiten a los bastoncillos (encargados de la visión con luz tenue y de la visión
periférica).
• La pérdida de independencia puede ser resultado de la renuencia a conducir por
deterioro de la visión; ello limita la recreación, el trabajo y las interacciones familiares.
Cuando ambos cristalinos están del todo opacos (no ingresa luz en el ojo), el paciente
quedará ciego si no se realiza cirugía de cataratas y reemplazo de cristalinos.
 
 Dato importante
 
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) es la causa más común de pérdida de la
visión en el grupo de 69 años o más.
 
 
Intervenciones y su justificación
La enfermera de salud domiciliaria puede ser la primera en advertir signos de visión
decreciente, como manchas en la ropa o el síndrome de la cara de payaso por aplicación
incorrecta de maquillaje. La acción inmediata emprendida en casa para cualquier
deterioro visual del anciano debe comenzar con los temas de seguridad, seguidos por una
evaluación para el diagnóstico:
• Eliminar amenazas potenciales a la seguridad del paciente, como tapetes ondulados o no
fijos al piso, cables eléctricos y desorden u obstrucciones en un pasillo (p. ej. un
escabel).
• Iniciar el uso de un cómodo dispuesto de modo conveniente al lado de la cama y de
luces nocturnas en el dormitorio, el corredor y el baño.
• Colocar dispositivos auxiliares a la mano y hacer que el paciente los toque para verificar
su ubicación.
• Iniciar una consulta o cita para un examen oftalmológico exhaustivo en que se evalúe la
pérdida visual por la edad (podría ser causada por cataratas o degeneración macular)
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(figura 11-22).
 
Figura 11-22. Rejilla de Amsler normal (arriba) y vista distorsionada (abajo). National
Eye Institute, National Institutes of Health.
 
 El punto es:
 
Cataratas y DMRE tienen síntomas similares –visión de colores opacos, necesidad de más luz para
trabajo minucioso, y visión borrosa–, pero en el caso de presentar visión borrosa en el centro del campo
visual, se debe sospechar de afección macular. A diferencia de las cataratas, la DMRE no puede curarse
con cirugía; sin embargo, la progresión puede frenarse con láser o fotocoagulación láser transtérmica y
fármacos como pegaptanib y ranibizumab, así como protección contra radiación UV y mayor consumo
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de antioxidantes. El paciente con DMRE recibe una rejilla de Amsler para que revise su visión todos los
días en busca de avance de la disfunción visual. Debe informarse al médico si las líneas rectas se ven
onduladas, torcidas o más cercanas o distantes (figura 11-22).
 
 
La preparación para cirugía de cataratas (que suele realizarse en consulta externa)
incluye:
• Historia clínica exhaustiva, incluidos fármacos (en especial anticoagulantes) y alergias
(en particular a anestésicos locales y antibióticos).
• Evaluación del sistema de apoyo familiar en cuanto a ayuda posoperatoria.
 
 Dato importante
 
Con el uso de incisiones más pequeñas, facoemulsificación con aspiración y lente intraocular plástica
plegada que se coloca dentro de la cápsula membranosa posterior, muchos pacientes pueden continuar
el tratamiento anticoagulante sin que se incremente en grado significativo el riesgo de hemorragia.
 
––––––––––––––––––
 
Las dioptrías son las unidades en que se mide el error de refracción. Un número negativo representa
miopía, y un número positivo, hipermetropía. Un segundo número (positivo o negativo) refleja la
cantidad de astigmatismo (curvatura anormal de la córnea) y, por último, debe considerarse presbiopía si
se requiere amplificación para ver con claridad a distancias cortas (anteojos bifocales).
 
––––––––––––––––––
 
Indique al paciente que mantenga el ojo cerrado después de instilar la gota oftálmica y que ejerza
presión hasta por 5 min sobre el canto interno del ojo afectado para favorecer la captación del fármaco
por los tejidos oculares y minimizar la absorción sistémica.
 
––––––––––––––––––
 
Muchos pacientes ancianos que requieren cirugía de cataratas viven solos y son incapaces de realizar las
actividades de autocuidados posoperatorios.
 
 
• Inserción de las lentes apropiadas. Se toman medidas biométricas (dioptrías) de longitud
axial del ojo, córnea y frente de la papila óptica, y por queratometría se miden la
córnea y su área más alta y plana para determinar el aumento de las lentes que deben
implantarse para optimizar la visión.
Como medidas de preparación para la cirugía en consulta externa, el paciente
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necesitará:
• Ayuno de 12 h antes del procedimiento.
• Instilación de las gotas oftálmicas prescritas para dilatar el ojo conforme a la preferencia
del cirujano. Por ejemplo, dos gotas de hidrocloruro de ciclopentanolato al 1% y dos de
hidrocloruro de fenilefrina al 2.5% con separación de 10 minutos.
• También pueden administrarse una gota de trometamina de cetorolac al 0.5% o de
nepafenac al 0.1% (AINE/antiinflamatorios) y de gatifloxacina al 0.3% o de
moxifloxacina al 0.5% (antiinfecciosos).
• Un acompañante que lo lleve a casa y ayude con el cuidado posoperatorio.
• Información verbal sobre el tratamiento posoperatorio prescrito y la importancia de
seguir las indicaciones escritas.
 
 El punto es:
 
Hipopión es un término que significa acumulación de leucocitos en la cámara anterior del ojo.
 
––––––––––––––––––
 
Las lentes intraoculares (LIO) implantadas no son para cualquier persona. Los diabéticos con
retinopatía, uveítis recurrente, glaucoma neovascular o rubeosis del iris no son candidatos para recibirlas.
Dado que las LIO no tienen la capacidad de cambiar de forma para la acomodación, es necesario
continuar con el uso de anteojos de lectura para la visión cercana o de prescripción para la distante. Las
lentes de contacto son otra opción si el paciente aprende a colocárselas, retirarlas y limpiarlas (figura 11-
23).
 
 
Una vez que las cataratas se hacen sintomáticas y afectan en grado significativo la
visión, la cirugía es el tratamiento preferido y puede realizarse por varias técnicas:
• La extracción intracapsular de la catarata elimina todo el cristalino y la incisión se cierra
con suturas. Este método antiguo sólo se usa en la actualidad si la catarata está
desplazada o desalojada.
• En la extracción extracapsular de catarata se realiza una incisión menor para extraer la
cápsula anterior, el núcleo del cristalino y la corteza. Para fijar una lente intraocular, es
necesario retener la cápsula posterior.
• La fotoemulsificación se efectúa con un dispositivo de ultrasonido o con láser para
romper el núcleo y la corteza del cristalino a fin de extraerlos por aspiración. La
cápsula posterior debe quedar intacta. Una aguja de facoéresis tiene la capacidad de
cortar y aspirar de manera simultánea a fin de separar y evacuar la catarata.
• Las nuevas lentes plegables de silicona pueden insertarse durante la cirugía de cataratas
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a través del mismo diminuto orificio de facoéresis, lo que se acompaña de menos
complicaciones.
Aunque la cirugía es realizada en la consulta externa, se debe citar al paciente al
siguiente día para revisarlo en busca de complicaciones iatrógenas, que pueden ocurrir
con el síndrome de segmento anterior tóxico (figura 11-23).
 
Figura 11-23. Implante de lente intraocular.
 
• Este síndrome es causado por la introducción de un cuerpo extraño en el ojo que
ocasiona una respuesta inflamatoria, la cual provoca síntomas con rapidez y puede
inducir daño permanente a las estructuras del segmento anterior.
• El paciente podría reaccionar al recubrimiento de la lente implantable, toxinas de
agentes de limpieza que quedan en los instrumentos quirúrgicos, solucionesde
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irrigación o gotas oftálmicas.
• Los signos de síndrome de segmento anterior tóxico (visión borrosa, enrojecimiento
ocular, hipopión y edema corneal indoloro) ocurrirán en las primeras 24 horas.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA
DE LAS CATARATAS SON EL PUNTO CENTRAL DE LA ENSEÑANZA DEL
PACIENTE:
• Someterse a un examen oftalmoscópico detallado cada dos años, o menos en caso de
alto riesgo de cataratas (p. ej., los pacientes diabéticos requieren un examen
oftalmoscópico cada año).
• Las personas con errores de refracción deben someterse a un examen de agudeza visual
cada año.
• No esperar hasta el examen programado regular si la visión cambia de improviso o se
presentan otros síntomas.
Temas de enseñanza después de facoemulsificación con implante de lente intraocular:
• Administrarse de manera segura las gotas oftálmicas prescritas y observar la
importancia del lavado de manos.
• Proteger el ojo afectado durante el sueño mediante el uso sistemático del protector
ocular de plástico.
• Lavar el protector ocular de plástico con agua y jabón para mantenerlo limpio.
• Observar en busca de signos de infección todos los días, y estar alerta a enrojecimiento
excesivo (eritema) tumefacción (edema) o adhesión al abrir los párpados.
 
Lo más actual
El tratamiento de la inflamación después de cirugía intraocular se ha basado de manera
tradicional en el apego del paciente al uso de múltiples gotas oftálmicas instiladas hasta
cuatro veces al día. Un grupo de oftalmólogos probaron una nueva estrategia para
superar el bajo apego de los pacientes y la absorción corneal variable, con resultados
promisorios. Se inyectó 0.1 mL de dexametasona (4 mg/mL) a través de un sitio de
paracentesis en la cámara anterior al final de la cirugía de cataratas. Hubo una reducción
significativa en los informes de inflamación ocular (enrojecimiento, dolor, sensación de
cuerpo extraño en el ojo, lagrimeo y fotofobia) en el primer día posoperatorio de los
pacientes sin glaucoma, así como más informes subjetivos de recuperación.
 
+ Glaucoma
El glaucoma se conoce como el ladrón silencioso, porque cuando la persona busca
tratamiento para este trastorno oftálmico progresivo insidioso es posible que el nervio
óptico ya presente daño irreparable.
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Primero la situación normal
El ojo tiene una cámara anterior y una posterior, cada una de las cuales presenta un
contorno bien definido:
• La cámara anterior del ojo está rodeada por la córnea al frente y el iris y la parte media
del cristalino atrás.
• La cámara posterior es un espacio estrecho atrás del iris, frente al ligamento
suspensorio del cristalino y los procesos ciliares.
En condiciones normales hay un equilibrio constante entre la producción de humor
acuoso y la correspondiente reabsorción y salida de éste.
• El cuerpo ciliar mantiene una producción constante de humor acuoso para nutrir el
cristalino y la córnea.
• El humor acuoso fluye desde la cámara posterior (donde se produce) sobre la lente y a
través de la pupila hasta la cámara anterior.
• Una vez en la cámara anterior, el humor acuoso fluye sobre la superficie anterior del iris
y se filtra a través de la malla trabecular.
• La malla trabecular, que contiene los espacios de Fontana (como una criba o tamiz)
drena humor acuoso desde la cámara anterior hacia el canal de Schlemm.
• El canal de Schlemm se encuentra en el ángulo donde el iris y la córnea se encuentran,
entre la superficie anterior del iris y la esclerótica (figura 11-24).
 
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Figura 11-24. Cámaras anterior y posterior en corte transversal.
 
• El canal de Schlemm es una diminuta vena de pared delgada que recorre toda la
circunferencia del iris.
• La membrana endotelial de la vena o canal de Schlemm es muy porosa y permite el
paso de moléculas grandes.
• Algo de humor acuoso se reabsorbe en la red trabecular y el flujo de salida uveoescleral
(figura 11-25).
 
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Figura 11-25. Entrada y salida de humor acuoso.
 
 El punto es:
 
Yo no tengo problemas para entender la causa de un glaucoma de ángulo abierto, y usted tampoco lo
tendrá si piensa en una tarja con el drenaje tapado y un grifo que gotea. El agua (humor acuoso) llega de
manera continua, pero no puede irse porque el drenaje está tapado. El globo ocular está cerrado, y se
acumula líquido que ejerce presión contra el nervio óptico. ¿Capta la situación?
 
 
¿Qué es?
El glaucoma afecta >60 millones de personas en todo el mundo y es una de las
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principales causas de ceguera en EUA. Es una neuropatía óptica relacionada con presión
intraocular (PIO) creciente en la mayoría de los pacientes (80 a 85%), y se caracteriza
por pérdida de la visión. Entre los trastornos glaucomatosos se incluyen los glaucoma de
ángulo cerrado primario, de ángulo abierto primario, y secundario.
 
 Suele pasar
 
El glaucoma de ángulo cerrado es así de simple. Imagine que llenó la tarja, y el agua no se va. El drenaje
funciona, pero hay una fibra que bloquea la salida de agua. En el glaucoma de ángulo cerrado el drenaje
funciona bien, pero una parte del iris periférico está sobre la vía de drenaje y bloquea la salida. Retire la
fibra y el agua se irá sin problema. De modo similar, al abrir una porción del iris (iridotomía) el humor
acuoso fluirá hacia fuera de manera normal, porque no hay ningún problema con el drenaje.
 
 
Causas y factores precipitantes
El glaucoma se relaciona con diversos trastornos que impiden el flujo de humor acuoso a
través del canal de Schlemm o con desequilibrio de los siguientes factores:
• Ritmo de producción y secreción de humor acuoso por el cuerpo ciliar.
• Resistencia al flujo de humor acuoso desde la cámara posterior hacia la anterior.
• Resistencia al drenaje a través de la red trabecular hacia el canal de Schlemm.
Existen diversos factores de riesgo para diversos tipos de glaucoma, cada uno de los
cuales tiene distintas presentaciones y causas (cuadro 11-2).
 
Cuadro 11-2. Comparación de los tipos de glaucoma 
Glaucoma de ángulo abierto primario
Glaucoma de ángulo cerrado primario
 
Glaucoma secundario
 
Frecuencia:
Tipo más común de glaucoma
Causa:
Inicio insidioso lento por un defecto
estructural en la red trabecular, que da por
resultado disminución del flujo de salida de
humor acuoso
Poblaciones en mayor riesgo:
• Afroamericanos e hispanos, por
predisposición genética
• Personas maduras y ancianas, porque el
envejecimiento expande y empuja el
cristalino al frente
Frecuencia:
Poco común, excepto en poblaciones de alto riesgo
Causa:
Obstrucción repentina del ángulo de la cámara
anterior por el iris periférico. Puede ser aguda (una
urgencia médica), subaguda o crónica
Poblaciones en mayor riesgo:
• Asiáticos del este (Japón, China, Singapur y Hong
Kong) constituyen 87% de los casos por un defecto
anatómico hereditario que causa estrechez de la
cámara anterior
Frecuencia:
Variable
Entre las causas se incluyen:
• Trastornos inflamatorios del ojo
con edema que cierra el canal de
Schlemm
• Tumores intraoculares que
obstruyen el flujo de salida de
humor acuoso
• Traumatismo con hemorragia
intraocular que obstruye el canal de
Schlemm
• El traumatismo en la forma de
edema y cicatrización corneales
puede obstruir el flujo de salida del
humor acuoso
• La hipertensión intraocular previa exagera
la respuesta a humor acuoso adicional • Ancianos, porque el cristalino crece con la edad, y
• Los fármacos implicados en el
desarrollo de glaucoma de ángulo
cerrado secundario son:
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• Antecedente familiar (pariente en primer
grado con glaucoma)
• Miopía, porque el alargamiento axial
excesivo se asocia con aplanamiento de la
córnea
• Diabetes o hipertensión por espasmo de
vasos periféricos
• Ancianos, porque el cristalino crece con la edad, y
empuja el iris al frente
• Sexo femenino
• Hipermetropía, porque estas personas tienen la
cámara anterior más pequeña, con ángulo más
estrecho• Glucocorticoides
• Agonistas adrenérgicos
• Colinérgicos
• Preparados con sulfas
• ISRS
• Antidepresivos tricíclicos
• Anticoagulantes
• Bloqueadores de histamina
Fuente: autor de las referencias 1 y 27. 
 
 
 Dato importante
 
Si un fármaco hace que la pupila se dilate, puede causar glaucoma agudo.
 
 
 El punto es:
 
Los midriáticos (fármacos que dilatan la pupila) hacen que el iris se concentre en la periferia y elevan el
riesgo de cerrar el drenaje. Si el flujo de salida de humor acuoso se bloquea, puede acumularse presión
intraocular con rapidez en los pacientes en riesgo de glaucoma de ángulo cerrado.
 
 
Pruebas, pruebas, pruebas
• El ángulo de drenaje del ojo se evalúa con un gonioscopio, el cual tiene una lente con
tres espejos gonioscópicos (colocados sobre el ojo) para determinar si el ángulo es
abierto, estrecho o cerrado, y para descartar cualquiera de las afecciones que podrían
incrementar la presión intraocular (figura 11-26).
 
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Figura 11-26. Gonioscopio (para revisar el ángulo de drenaje).
 
• La presión intraocular se mide por tonometría. El intervalo normal es de 10 a 21mm
Hg.
• Por biomicroscopia con lámpara de hendidura se examinan córnea, pupila y cámara
anterior.
• Mediante oftalmoscopia se examinan el nervio y la papila ópticos en busca de edema,
daño y lesión estructural.
 
 Suele pasar
 
Todo el mundo sabe lo que se siente cuando a una se le congela el cerebro (por comer helado
demasiado rápido). Así se siente la cefalea con glaucoma de ángulo cerrado agudo, sólo que peor.
 
Signos, síntomas y factores subyacentes
El paciente con glaucoma de ángulo cerrado primario tendrá signos y síntomas
identificables:
• Cefalea ipsolateral (dolor de cabeza intenso en el mismo lado del ojo afectado).
• Náuseas y vómito.
• Enrojecimiento y dolor oculares.
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• Pupilas semidilatadas, fijas o arreactivas.
• Escleróticas inyectadas.
• Halos alrededor de las luces y visión borrosa.
• Fotofobia (aumento de la sensibilidad a la luz).
 
 Dato importante
 
Se estima que en 2010 casi cuatro millones de personas tenían ceguera bilateral; la mayoría de ellas eran
de origen asiático.
 
––––––––––––––––––
 
Puede ocurrir ceguera en el glaucoma de ángulo cerrado agudo si la presión intraocular (que puede ser
hasta de 40 a 80 mm Hg) permanece elevada por 24 a 48 horas.
 
 
El paciente con glaucoma de ángulo abierto está asintomático; ni siquiera advierte la
pérdida de visión periférica porque la compensa al volver la cabeza hacia ese lado. Sin
embargo, es posible que informe sensibilidad a la luz y que se detecten los siguientes
signos:
• Edema y turbidez en la córnea.
• Tamaño mayor de un ojo un poco más grande.
• Aumento del lagrimeo sin secreción.
 
¿Qué puede dañar al paciente y por qué?
El punto más débil de la esclerótica es donde el nervio óptico sale del ojo; aquí, la
presión se hace localizada para comprimir los vasos sanguíneos y las células nerviosas, lo
que ocasiona:
• Daño del nervio óptico por múltiples microinfartos.
• Ceguera permanente irreversible por daño de fibras del nervio óptico.
La pérdida de la vista tiene un gran impacto en todas las áreas de la vida: falta de
empleo e interacciones sociales, daño emocional (depresión por pérdida de
independencia) y deterioro físico (aumento del riesgo de caídas).
 
Intervenciones y su justificación
El glaucoma de ángulo cerrado primario es una urgencia médica que requiere reducción
inmediata de la presión intraocular. Es necesario preparar al paciente para cirugía y
cuidados posoperatorios:
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• Explique el objetivo de la iridectomía o iridotomía incisional o láser, que crean una
abertura para el drenaje de humor acuoso (lo que reduce la PIO).
• Administre las gotas oftálmicas prescritas después del procedimiento, para reducir la
inflamación o el dolor (o ambos) (cuadro 11-3).
 
Cuadro 11-3. Resumen de farmacología: fármacos en gotas oftálmicas 
Clases y nombres de fármacos Mecanismo de acción Efectos secundarios locales ysistémicos
Los análogos de prostaglandina suelen ser los
fármacos de primera línea:
• Latanoprost
• Bimatoprost
• Travoprost
Relajan el músculo ciliar o modifican el tejido
circundante para incrementar el flujo de salida de
humor acuoso
 
Efectos locales de
enrojecimiento y escozor. Baja
incidencia de efectos adversos:
• Oscurecimiento del iris
• Crecimiento y engrosamiento
de las pestañas
Bloqueadores β adrenérgicos: gotas tópicas
• Metipranolol
• Betaxolol
• Hemihidrato de timolol
• Timolol
• Levobunolol
Bloquean los receptores en el epitelio ciliar para
reducir la producción de humor acuoso
 
manera sistémica provocan:
• Bradicardia
• Hipotensión
• Fatiga
• Depresión
• Impotencia
• Exacerbación de EPOC y
asma
Alerta clínica
Pida al paciente que mantenga el ojo cerrado y se asegure de mantener una presión firme en el canto interno (oclusión puntual) cerca
del puente de la nariz hasta por 5 min después de cada gota oftálmica, para minimizar la absorción sistémica.
Agonistas α2 adrenérgicos:
• Apraclonidina
• Brimonidina
Inhibidores de la anhidrasa carbónica (usados
sólo como coadyuvantes y sólo si el paciente
no fuese alérgico a las sulfas):
• Brinzolamida
• Dorzolamida
Reducen la producción de humor acuoso e
incrementan el flujo de salida (se desconoce el
mecanismo exacto)
 
Causan molestia ocular
transitoria mínima, pero cuando
se absorven de
Efectos adversos comunes:
• Sequedad de vías nasales
• Sequedad bucal
Efectos adversos menos
comunes:
• Reacciones alérgicas
• Enrojecimiento de la
conjuntiva
• Trastornos visuales
Agonistas colinérgicos (mióticos):
• Pilocarpina
• Carbacol
Reducen la producción de humor acuoso al bloquear
una enzima necesaria para el transporte de sodio y
agua al interior del cuerpo ciliar
Molestia local después de
instilar las gotas oftálmicas:
• Escozor
• Ardor
• Irritación
El paciente puede experimentar
un sabor amargo transitorio que
pasa con rapidez
 
Constriñen la pupila, y la tracción resultante en los
músculos ciliares abre la red trabecular que rodea el
canal de Schlemm
Efectos visuales de los
mióticos:
• Miopía
• Visión nocturna deficiente
• Visión borrosa
• Lagrimeo
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica sistémicos (p. ej., acetazolamida) no son de uso común debido al riesgo de anemia aplásica
y hemolítica en potencia letal.
Fuente: autor de las referencias 24 y 30.
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Pueden prescribirse múltiples fármacos tópicos (gotas oftálmicas) para el manejo inicial
del glaucoma de ángulo abierto primario, lo que es una posible merma económica; es
común que el paciente admita sentirse apenado porque no pueda pagarlos al ser dado de
alta del hospital o la clínica.
• Investigar la capacidad económica del paciente para adquirir los fármacos necesarios y
analizar el acceso a programas de asistencia. Los formularios de solicitud podrían
imprimirse en la computadora del hospital o la clínica para ayudar a los pacientes
necesitados.
• Enseñar la importancia de la farmacoterapia al momento de la prescripción de gotas,
indicar para qué son, y mencionar que los efectos secundarios locales transitorios son
normales.
 
 Dato importante
 
La farmacoterapia puede detener el avance del glaucoma, pero no puede restablecer la visión. No hay
cura para el glaucoma, que puede desembocar en ceguera si no se trata.
 
 
 Un consejo
 
Mióticos y midriáticos: he aquí cómo recordar cuáles constriñen y cuáles dilatan:
• MIóTICoS = constriñen la pupila (puras mayúsculas, excepto la diminuta o –o las dos, si el fármaco se
aplica en ambos ojos–). Recuerde que la pupila está en el centro del ojo, redonda y pequeña)
• miDriáticos = con D de Dilatación
 
 
Es imperativo que el glaucoma se detecte antes de que ocurra lesión del nervio óptico,
y el único modo de lograr este objetivo es con exámenes oftalmoscópicos detallados de
manera regular. La American Academy of Ophthalmology recomienda el siguiente
calendario para personas con factores de riesgo:
•Edad de 40 a 54 años: exploración minuciosa a intervalos de 1 a 3 años.
• Edad de 55 a 64 años: exploración minuciosa a intervalos de 1 a 2 años.
• Edad de 65 años o más: exploración minuciosa cada 6 a 12 meses.
En ausencia de factores de riesgo agregados, la población general debe someterse a
exploraciones oculares minuciosas cada 2 a 4 años (edad de 40 a 54), cada 1 a 3 años
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(edad de 55 a 64) y cada 1 a 2 años (edad de 65 años o más).
En el caso de personas con glaucoma de ángulo cerrado primario agudo, la cirugía es la
opción principal para reducir con rapidez la presión intraocular:
• Iridectomía (con láser o incisión) a fin de crear una abertura para el drenaje del humor
acuoso.
• Iridectomía profiláctica del ojo no afectado también si un defecto anatómico es la causa
de la urgencia actual. Éste suele ser bilateral, y a menudo la cirugía previene una
afección similar posterior.
El glaucoma de ángulo abierto primario se trata al principio con fármacos tópicos para
hacer más lento el avance de la enfermedad y controlar la presión intraocular en un
intento de preservar la visión.
• El plan de tratamiento incluye farmacoterapia, en mayor medida administrada mediante
gotas oftálmicas.
• La farmacoterapia tópica actúa al reducirse la producción de humor acuoso,
incrementar la salida de éste, o por una combinación de ambos efectos.
Cuando la farmacoterapia falla por falta de apego a la prescripción diaria de gotas
oftálmicas, reacción deficiente a los fármacos o intolerancia a éstos, están indicadas
medidas con penetración corporal:
• Trabeculoplastia láser (con láser de argón o selectivo): quema pequeños fascículos en la
malla para promover el drenaje. La inflamación y el dolor posoperatorios se tratan con
gotas de AINE.
• La trabeculectomía incisional está indicada en caso de que los fármacos y la cirugía
láser hayan sido ineficaces para restablecer un flujo de humor acuoso sin obstrucciones
y liberar la presión intraocular. Se debe extirpar una pequeña cantidad de tejido
trabecular a fin de crear una vía de drenaje, y pueden administrarse antimetabolitos
como mitomicina o fluorouracilo para impedir la formación de tejido cicatrizal que
reocluya la vía de drenaje creada por cirugía.
• La esclerotomía profunda es un último recurso para destapar las tuberías y restablecer
el drenaje. Este procedimiento crea un túnel a través de la esclerótica hacia la red
trabecular, a fin de permitir el drenaje del humor acuoso hacia un depósito entre las
capas interna y externa de la esclerótica y de aquí hacia el torrente sanguíneo.
• Por último, tal vez se requiera crioablación láser cuando todo lo demás falla, en un
intento de destruir el cuerpo ciliar e impedir de modo permanente la producción de
humor acuoso.
Los pacientes presentan una alta tasa de falta de apego a la farmacoterapia, por
muchos factores:
• Muchas gotas oftálmicas causan comezón, ardor o irritación local.
• Algunos pacientes desean apegarse a la prescripción pero son olvidadizos, si bien los
resultados (o la falta de resultados) son los mismos.
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• Algunos pacientes tienen dificultades económicas porque muchos de los fármacos
prescritos son muy costosos.
• Los efectos secundarios sistémicos (en especial los propios de los bloqueadores β
adrenérgicos) hacen intolerable el uso de las gotas prescritas.
• Muchos pacientes no comprenden del todo las consecuencias del glaucoma y no creen
que las gotas oftálmicas sean en realidad importantes, porque no mejoran la visión ni
favorecen el bienestar ocular.
La enfermería tiene el mayor impacto en el cumplimiento de los pacientes a través del
establecimiento de relaciones de confianza para dar información que sustituya falsas
creencias, y enseñanza del paciente acerca del glaucoma y la importancia del apego a los
planes terapéuticos prescritos.
 
ENSEÑANZA DEL PACIENTE
• No usar fármacos de venta libre sin antes consultar con el médico o la enfermera.
• Consultar con el médico o la enfermera acerca de una lista de fármacos seguros para
molestias comunes (p. ej., fiebre del heno estacional, picaduras o mordeduras de
insectos).
• Buscar atención médica de inmediato para un enrojecimiento ocular doloroso
acompañado de síntomas gastrointestinales.
• No dejar de usar ningún fármaco tópico prescrito. Informar al médico acerca de
cualquier efecto secundario local o sistémico que ocurra.
• Al momento de ser hospitalizado informar todos los fármacos que usa, porque los
administrados contra el glaucoma pueden continuarse durante cualquier estancia
hospitalaria.
• En cada visita se debe informar a cada uno de los médicos acerca de todos los
fármacos administrados; así como cada ocasión en la cual acuda al servicio de
urgencias o a consulta externa, porque pueden ocurrir reacciones e interacciones
medicamentosas con los agentes tópicos (gotas oftálmicas).
• Se dispone de programas de asistencia para ayudar a los pacientes a pagar las
prescripciones cuando experimentan dificultades económicas. Existen instituciones que
ayudan a financiar los fármacos por completo o en parte. En EUA, la American Health
Assistance Foundation tiene un sitio de Internet con múltiples recursos para cubrir el
costo de las prescripciones:
http://www.ahaf.org/glaucoma/resource/Financial_Assistance.html.
Dado que existe el riesgo de infección profunda del ojo después de una trabeculectomía
o trabeculoplastia, es importante enseñarle al paciente:
• Realizar una meticulosa atención del ojo: realizar con sumo cuidado un lavado de
manos antes de aplicarse las gotas oftálmicas o de tocarse el ojo.
• Mantener el ojo seco: evitar piscinas, tinas de baño, lagos, entre otros, al menos por un
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mes.
• Está permitido bañarse con regadera, siempre y cuando el paciente tenga cuidado de
evitar el contacto de agua y jabón con el ojo.
·Advertirle a las mujeres que eviten el maquillaje, por lo menos durante un mes.
• Portar protección ocular como blindaje contra traumatismos y detritos, así como gafas
solares para reducir la molestia de la sensibilidad a la luz.
• Fijar con cinta el blindaje del ojo para dormir (hasta varios meses después de la
operación).
 
Lo más actual
En 2008 se anunció que los ingenieros biomédicos habían diseñado una lente de contacto
capaz de medir de manera continua la PIO y administrar gotas. En la actualidad,
investigadores de todo el mundo prueban, no sólo la exactitud de la PIO obtenida en
laboratorios de investigación en voluntarios, sino también la captación de fármacos contra
el glaucoma que se han colocado en lentes de contacto blandas desechables. Los datos
actuales indican buenas correlaciones con los resultados que se obtienen por métodos
tradicionales. Esta innovación abre la puerta para el diagnóstico y el tratamiento
avanzados del glaucoma.
 
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TRASTORNOS DEL OÍDO
La pérdida auditiva puede clasificarse en conductiva, neurosensitiva y mixta.
 
+ Pérdida de la audición conductiva
Algo no mayor que un chícharo (si se aloja en el conducto auditivo) puede provocar
pérdida auditiva conductiva (de conducción).
 
Primero la situación normal
Los órganos de la audición (pares) que capturan, transmiten y amplifican el sonido
constan de estructuras del oído externo y del oído medio (figura 11-17). (El oído interno
se revisa en la sección sobre enfermedad de Ménière, más adelante.)
 
Figura 11-27. Anatomía del oído. Reproducido de Saladin K. Anatomy and Physiology:
The Unity of Form and Function. EUA: McGraw-Hill Higher Education, 2007.
 
 
• La oreja (o pabellón de la oreja) es el oído externo, visible.
• La oreja tiene forma de embudo para dirigir el sonido hacia el conducto auditivo, un
tubo estrecho de unos 3cm de longitud que forma un resonador cerrado (figura 11-28).
 
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Figura 11-28. Captación de la energía sónica por la oreja.
 
 Suele pasar
 
¿Significa esto que tener las orejas grandes permite oír mejor? Debe ser cierto, porque, cuando