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Desequilibrios ácido-base 126 https://booksmedicos.org OBJETIVOS En este capítulo se revisan: • Las funciones de los electrólitos y los aparatos excretor y respiratorio en el mantenimiento del equilibrio ácido-base, así como las respuestas a su alteración. • La diferencia entre trastornos metabólicos y respiratorios. • Los principales sucesos médico-quirúrgicos y clínicos que inician desequilibrios ácido- base. • La respuesta compensatoria del organismo a las alteraciones agudas y crónicas en el pH. • Las modalidades terapéuticas para restablecer el equilibrio ácido-base. + Primero la situación normal Figura 3-1. Figura 3-1. Balance. Riñones y pulmones mantienen el pH del cuerpo en equilibrio. 127 https://booksmedicos.org El ion hidrógeno es un protón que se libera de un átomo de hidrógeno o de una molécula de la que éste forma parte. Las moléculas que tienen átomos de hidrógeno los cuales liberan iones hidrógeno se llaman ácidos. La concentración de iones hidrógeno (a veces sólo llamados hidrógeno o ácido por comodidad) en el organismo es muy pequeña pero importante porque se encarga del funcionamiento de cada célula, y debe mantenerse bajo un riguroso control. Su concentración respecto a la de bicarbonato es de 1:20 (20 partes de bicarbonato por una de ácido); por lo tanto, incluso un pequeño cambio (aumento o decremento) en el contenido de hidrógeno reviste importancia clínica. El mantenimiento del hidrógeno bajo control se realiza mediante amortiguadores químicos y la excreción de dióxido de carbono y otros productos de desecho. Una base puede aceptar un ion hidrógeno, de modo que el HCO3– (ion bicarbonato) acepta hidrógeno (H+) (o se combina con él) para formar H2CO3 (ácido carbónico). Un ácido dona iones hidrógeno. Así, el H2CO3 puede ceder un ion hidrógeno para formar HCO3–, que es una base. El ácido y la base forman juntos un amortiguador químico, capaz de aceptar y liberar iones hidrógeno a fin de mantener un equilibrio ácido-base estable (pH normal). Éste es una medida de la concentración de iones hidrógeno en un líquido, por ejemplo la sangre. El pH sanguíneo normal es de 7.35 a 7.45. Sin embargo, en caso de problemas, dos órganos importantes entrarán en acción, a saber riñones y pulmones. Estos últimos tienen una potente y rápida capacidad amortiguadora al expulsar el exceso de CO2 a fin de reducir la acidez de la sangre hasta que los riñones se activan y hacen su parte. Los pulmones son responsables de extraer el CO2 del organismo. El dióxido de carbono (CO2) es el gas que genera ácido carbónico (H2CO3) cuando se disuelve en agua. Se forma CO2 de manera constante en la célula a partir del metabolismo celular. Recuérdese, una base (bicarbonato) puede aceptar un ion hidrógeno. Así, el HCO3– (ion bicarbonato) acepta hidrógeno (H+) (o se combina con él) para formar ácido carbónico (H2CO3). Esto lleva a la producción del gas dióxido de carbono (CO2) a través del proceso del metabolismo celular. El CO2 así producido se difunde del interior de las células a la sangre, que lo lleva a los pulmones, donde se difunde en los alvéolos y es expulsado del organismo mediante la exhalación. Cuando la concentración de hidrógeno es mayor de lo normal, se estimula el aparato respiratorio. Éste es el motivo por el cual se dice que la respiración depende de CO2 y no de O2 por lo que es un potente estimulante de la respiración. Los riñones producen bicarbonato (HCO3–), que amortigua los iones hidrógeno (H+). Recuérdese, el HCO3– acepta H+ para formar ácido carbónico (H2CO3). Esto causa la formación de un ácido, el gas dióxido de carbono (CO2), a través del proceso del metabolismo celular; el cual es eliminado del organismo por los pulmones. Los riñones excretan muy poco hidrógeno (alrededor de 1%). Si éstos llegaran a fallar, se requerirán varios días para que se desarrolle un desequilibrio ácido- base. Por otro lado, si los pulmones dejan de funcionar, pasarán varios minutos para el 128 https://booksmedicos.org desarrollo de dicho desequilibrio, porque estos órganos expulsan CO2 del organismo en cada respiración. Recuérdese que los pulmones ejercen una amortiguación potente y rápida. Los riñones excretan HCO3– (que es alcalino o básico) en la orina, con lo cual lo eliminan de la sangre. También excretan H+ en la orina, con lo que eliminan ácido de la sangre. Los desequilibrios ácido-base son respiratorios o metabólicos. Los primeros afectan las concentraciones de ácido carbónico, en tanto que los segundos dañan el bicarbonato. Por tanto, la acidosis será causada por un aumento del ácido carbónico, que se controla en los pulmones, o por un decremento del bicarbonato, que es controlado por los riñones. Por otro lado, la alcalosis será causada por un descenso del ácido carbónico o un ascenso del bicarbonato. 129 https://booksmedicos.org ACIDOSIS METABÓLICA Figura 3-2. Figura 3-2. Pulmones. Los pulmones compensan el desequilibrio durante la acidosis metabólica, lo cual incrementa las respiraciones y expulsa CO2. + ¿Qué es? La acidosis metabólica es un desequilibrio ácido-base caracterizado por un déficit de base y un aumento en la concentración de ácidos fijos con pH bajo (pH <7.35). La acidosis metabólica es un decremento del bicarbonato (ácido o alcalino), de lo que resulta un pH bajo (aumento de la concentración de hidrógeno). Para compensar, los pulmones incrementarán las respiraciones y expulsarán el exceso de CO2, y los riñones (si 130 https://booksmedicos.org son capaces) agregarán más bicarbonato de vuelta a la sangre. Mecanismo compensatorio El mecanismo compensatorio para la acidosis metabólica es aumento de las respiraciones para eliminar CO2 (ácido) del organismo a través de los pulmones. + Causas y factores precipitantes En el cuadro 3-1 se presentan las causas y los factores precipitantes de la acidosis metabólica. Cuadro 3-1. Causas de acidosis metabólica Causas Factor precipitante Acumulación de ácidos distintos del ácido carbónico en el organismo. Por ejemplo: • Intoxicación por salicilatos (fármacos que contienen ácido acetilsalicílico) • Etilenglicol • Alcohol metílico • Intoxicación por algunos limpiadores domésticos y de metales • La ingestión de sustancias ácidas puede elevar la acidez de la sangre, causando acidosis. • Los salicilatos inducen la sobreproducción de ácidos orgánicos • El etilenglicol se metaboliza a los ácidos glicólico y oxálico • El metanol es convertido en formaldehído y ácido fórmico Diarrea grave (más común) Las secreciones gastrointestinales contienen grandes cantidades de bicarbonato. La diarrea intensa causa la pérdida de grandes cantidades de bicarbonato en las heces. Los efectos de la diarrea intensa en niños pequeños son muy graves, y pueden provocar la muerte Vómito Por lo regular, el vómito de contenido estomacal es la causa de la pérdida de ácido. Sin embargo, cuando se vomitael contenido de partes más profundas del tubo digestivo se pierde bicarbonato, con el resultado de acidosis Enfermedad o insuficiencia renales Los riñones no pueden excretar el exceso de hidrógeno del organismo y no logran devolver bicarbonato a la sangre Nota: cuando la acidosis es causada por algo distinto de deterioro renal, los riñones saludables la compensarán. Si el deterioro renal es la causa de la acidosis metabólica, es claro que no podrán compensar Cetoacidosis diabética (CAD) Cuando la producción de insulina es insuficiente para llevar glucosa a la célula, permanece en la sangre, de lo que resulta hiperglucemia. Es necesaria para el metabolismo celular normal y la producción de energía. Cuando no se dispone de glucosa para el metabolismo celular, éste se realiza mediante la degradación de grasa a fin de obtener energía. Las cetonas son subproductos del metabolismo de las grasas (lipólisis). La grasa se degrada en aminoácidos libres, que son convertidos en cetonas en el hígado. Las cetonas son ácidos. Los riñones compensan al excretar grandes cantidades de orina ácida, en tanto los pulmones lo hacen al incrementar las respiracionesy expulsar CO2 Inanición que causa Cuando el organismo degrada grasa para obtener energía, se producen cuerpos cetónicos (ácidos). Este tipo de 131 https://booksmedicos.org cetoacidosis acidosis tiende a ser menos grave que la cetoacidosis diabética (CAD) o alcohólica Cetoacidosis alcohólica Puede producir cetonas similares a las propias de la CAD en la sangre Acidosis láctica causada por: • Infección abrumadora • Estado crítico • Choque o traumatismo (incluidas quemaduras) La acumulación de ácido láctico reduce en grado significativo el pH. La acidosis láctica es el resultado del metabolismo anaeróbico debido a falta de oxígeno intracelular. Esto se observa en pacientes muy enfermos, como los que tienen problemas cardiopulmonares o infecciones abrumadoras, como sepsis. El metabolismo anaeróbico genera lactato y iones hidrógeno, que juntos constituyen el ácido láctico Hipertiroidismo (tirotoxicosis) La actividad excesiva de la glándula tiroides incrementa en grado extremo el metabolismo, de lo que resultan degradación y destrucción de sustancias en las células (catabolismo). Esto a su vez causa la liberación de ácidos + Signos, síntomas y factores subyacentes Algunos signos y síntomas son manifestaciones de compensación del desequilibrio ácido-base (cuadro 3-2). También habrá algunos relacionados con la causa del desequilibrio, pero son demasiado numerosos para enumerarlos aquí. Cuadro 3-2. Signos y síntomas de acidosis metabólica Signos y síntomas Factor subyacente Hiperpotasemia: potasio sérico elevado En un inicio, la hiperpotasema se manifiesta por fasciculación muscular y avanza a debilidad y parálisis flácida en la forma más grave Los trastornos ácido-base pueden causar cambios en la distribución de K+ En la acidosis aguda, los iones hidrógeno tienen un efecto inhibitorio en la bomba de sodio-potasio-ATPasa. Esto reduce la captación celular de potasio (hiperpotasemia) Por ello, un aumento de H+ causa un descenso de la captación celular de K+, de lo que resulta un aumento en los valores séricos de K+ Cefalea, confusión, letargo Aumento de las respiraciones Náusea y vómito Vasodilatación periférica con rubor y calor cutáneos Decremento del gasto cardiaco cuando el pH es <7.1 + Pruebas, pruebas, pruebas Cuando se acumula ácido en el organismo, ocurre acidosis y por tanto el pH disminuye. 132 https://booksmedicos.org Cuando el organismo pierde mucho bicarbonato (base o álcali), el cuerpo queda demasiado ácido, lo que una vez más causa acidosis. El punto es: Antes de ver los gases en sangre arterial, pongámonos de acuerdo en la terminología: • El pH mide la concentración de iones hidrógeno. • La PCO2 mide la presión parcial de dióxido de carbono. • La PO2 mide la presión parcial de oxígeno. • HCO3– representa aquí la concentración de bicarbonato. • GA re refiere a los gases presentes en sangre arterial. Cuadro 3-3. Gases en sangre arterial en la acidosis metabólica aguda y crónica Valores normales Acidosis metabólica aguda Acidosis metabólica crónica pH 7.35 a 7.45 7.22 (acidosis) 7.4 (normal) PaCO2 35 a 45 mm Hg 40 mm Hg (normal) 32 mm Hg (baja) PaO2 80 a 100 mm Hg 92 mm Hg (normal) 94 mm Hg (normal) HCO3 – 22 a 26 mEq/L 23 mEq/L (pérdida de HCO3 –) 34 mEq/L (ganancia de HCO3 –) Exceso o déficit de base ±2 mEq/L –5 (déficit significativo) +12 (exceso significativo) Saturación de oxígeno >94% 93% 94% + Signos, síntomas y factores subyacentes El pH debe corregirse, al menos en parte, antes de que pueda esperarse que el gasto cardiaco se eleve; cuando hay acidemia grave, el corazón no bombea de manera eficaz. • La solución de Ringer lactato (RL) será útil para elevar el pH, porque el hígado convertirá el lactato en bicarbonato. • Es posible que se prescriba bicarbonato IV (de acuerdo con gasometría arterial, GA) para neutralizar el exceso de ácido. Además de administrar el líquido IV y el bicarbonato prescritos, la enfermera debe vigilar de cerca al paciente, y documentar incluso cambios respiratorios, cardiacos y neurológicos sutiles para evaluar la eficacia del tratamiento. Cualquier signo de deterioro del estado del paciente debe informarse de inmediato. Mientras el paciente aún se encuentre en estado agudo, la vigilancia continua debe incluir: • Frecuencia, profundidad y esfuerzo respiratorios. • Oximetría de pulso para medir la saturación de oxígeno (la acidosis puede ir acompañada de hipoxia). • Una valoración específica del gasto cardiaco (capítulo 4, Trastornos cardiovasculares). 133 https://booksmedicos.org • Una valoración neurológica específica: NDC, reflejos, coordinación muscular. • Ingresos y egresos en 24 h. • Medición frecuente de signos vitales, en particular cuando el paciente se encuentra inestable. • Vigilancia del sitio de la infusión IV de bicarbonato (si se le prescribe) en busca de rubor o irritación locales y verificar con frecuencia en busca de extravasación. • Supervisión de la respuesta del paciente a la solución RL o de Hartmann, si se les prescribió. Dato importante Siempre se aplica presión manual en el sitio del que se extrajo sangre para análisis de GA. • Se miden los GA. Dependiendo de si la acidosis metabólica es aguda o crónica, los gases reflejarán la respuesta compensatoria del organismo para devolver el pH al intervalo normal (7.35 a 7.45). El análisis de GA más a menudo refleja acidosis metabólica aguda, que se evalúa en el cuadro 3-3. • La brecha aniónica se calcula a partir de los electrólitos séricos (Na+, tal vez K+). • La concentración urinaria de cloro determina la causa subyacente de la acidosis metabólica. • Glucosa sérica (para detectar hiperglucemia). • BUN y creatinina para detectar disfunción renal. ENSEÑANZA DEL PACIENTE DESPUÉS DE CORREGIR EL TRASTORNO SUBYACENTE QUE PRECIPITÓ LA ACIDOSIS METABÓLICA, EL PACIENTE REQUIERE DE ENSEÑANZA ESPECÍFICA PARA REDUCIR EL RIESGO DE RECURRENCIA Y RECONOCER LOS PRIMEROS SIGNOS DE ADVERTENCIA ANTES DE QUE SE DESARROLLE ACIDOSIS. DE ACUERDO CON LA CAUSA ESPECÍFICA, LA ENSEÑANZA PUEDE ABORDAR LOS SIGUIENTES TEMAS: • La relevancia de mantener la euglucemia al seguir una dieta, realizar ejercicio o usar insulina, haciendo hincapié en los beneficios para la salud de este punto. • La importancia de realizar diálisis con regularidad, así como de una dieta baja en potasio entre tratamientos. • La necesidad del tratamiento expedito de infecciones antes de que se tornen generalizadas y sistémicas. • Vacunas para neumonía (neumocócica) y gripe en el caso de individuos susceptibles (edad >65, cardiopatía y neumopatía crónicas, insuficiencia renal, drepanocitemia, inmunodeficiencia). • La enseñanza dietética se concentra en reducir el cloruro de sodio y aumentar el potasio en los alimentos, planear el consumo diario para balancear los alimentos ricos en álcalis (hortalizas y frutas) con los alimentos productores de ácidos (carne y cereales).1 134 https://booksmedicos.org Suele pasar ¡No se angustie! Veamos un componente a la vez, para no complicar el asunto: • El pH indica si el paciente tiene acidez, está normal o tiene alcalosis. Determine siempre esto primero. • Después, busque la causa primaria del desequilibrio. ¿Cuál de estos valores está afectado, en relación con el pH? ¿El CO2? No, éste es normal en la acidosis aguda. ¿El HCO3–? ¡Sí! ¡Sólo véalo! El bicarbonato está alterado, entonces debe haber algún problema de riñones, lo cual significa que se trata de acidosis metabólica. • Y dado que la PO2 es normal, es claro que se trata de una situación aguda porque los pulmones no han comenzado a intentar ayudar mediante la expulsión de una parte del CO2, ácido; éstos requieren al menos 2 h para comenzar a intervenir en un grado tal que puedan detectarse cambios en los GA. • El déficit de base indica que el bicarbonato se ha usado en un intento de neutralizar el ácido, y los riñones no han tenido tiempo aún de comenzar a reabsorber bicarbonato o excretar hidrógeno. *Obsérvese que cuando la acidosis metabólica es un problema crónico,los GA lucen distintos y muestran que la compensación es eficaz (cuadro 3-6). La sustancia problema (bicarbonato → riñón → acidosis metabólica) se desplaza en el mismo sentido que el compensador (CO2- → pulmones) y ambas cifras cambian en el mismo sentido (el pH de 7.4 aumenta desde 7.2, y el HCO3– de 34 aumenta desde 23). Es así como luce la compensación. + ¿Qué puede dañar al paciente y por qué? El paciente con acidosis metabólica tiene complicaciones del trastorno médico inicial más el desequilibrio ácido-base. El daño al paciente en acidosis metabólica provendrá de hipoperfusión, desequilibrio electrolítico y déficit de base, que pueden causar: • Arritmias en potencia letales. • Paro cardiaco. • Falla orgánica múltiple (capítulo 5). • Coma. • Muerte. + Lo más actual Tal vez haya más acidosis láctica oculta en pacientes hospitalizados de lo que se piensa. Cuando las personas no se sienten bien después de cirugía o lesiones graves y no se recuperan en el lapso esperado, debe sospecharse hipoperfusión y corregirse antes de que avance. 135 https://booksmedicos.org ACIDOSIS RESPIRATORIA + ¿Qué es? La acidosis respiratoria es la acumulación de H+ en la sangre causada por anomalías de la respiración, de lo que resulta decremento del pH. Por lo regular los pulmones realizan una potente amortiguación al expulsar el exceso de CO2 a fin de prevenir la acumulación de ácido en la sangre, pero en caso de una neumopatía, el CO2 (que es ácido) se acumula. Recuérdese, cuando la acidosis es causada por aumento de CO2, se trata de acidosis respiratoria (pH < 7.35, PCO2 > 45 mm Hg). 136 https://booksmedicos.org Figura 3-3. Los riñones son responsables de la acción compensatoria durante la acidosis respiratoria. Mecanismo compensatorio Los riñones compensarán, pero en su capacidad amortiguadora reaccionan con mucha mayor lentitud que los pulmones. Devuelven la base bicarbonato a la sangre, reabsorven el bicarbonato filtrado y producen más. El aumento de HCO3– ayuda a contrarrestar el incremento de CO2 y devuelve el pH a la normalidad 137 https://booksmedicos.org Dato importante La administración de bicarbonato de sodio puede ser muy peligrosa, porque en realidad puede intensificar la acidosis debido a cambios a nivel celular (los cuales ponen al organismo en una situación de la que es difícil salir). El bicarbonato de sodio sólo debe usarse como un remedio rápido temporal para el aumento de la concentración de ácido (a fin de ganar algo de tiempo), mientras a alguien se le ocurre cuál es el problema, y lo resuelve. + Causas y factores precipitantes En el cuadro 3-4 se presentan las causas de la acidosis respiratoria y los factores precipitantes. Cuadro 3-4. Causas de acidosis respiratoria Causas Factor precipitante Fármacos como sedantes, hipnóticos y narcóticos Pueden reducir la frecuencia respiratoria y causar retención de CO2 Ingestión excesiva de alcohol El efecto sedante reduce las respiraciones y causa retención de CO2 Trastornos de la respiración profunda asociados con factores como dolor posoperatorio o fractura costal El dolor quirúrgico posoperatorio (en particular abdominal) o por fractura costal produce respiración somera y retención de CO2 Hipoventilación • Trastornos como miastenia grave y síndrome de Guillain-Barré provocan debilidad muscular, y pueden alterar el intercambio de gases con retención de CO2 • La obesidad contribuye a la hiperventilación, en especial en un estado de salud delicado • El uso posoperatorio de fajas abdominales, apósitos o ambos puede causar hipoventilación • Dolor posoperatorio • Fractura costal (dolor) • Ascitis (relacionada con cirrosis) Traumatismo encefálico (médula o tallo) Disminución de la frecuencia respiratoria Flujo alto de O2 en enfermedad pulmonar crónica En individuos saludables, el CO2 es el estímulo para la respiración. Pero en personas con neumopatía crónica, el CO2 permanece elevado debido a deterioro del funcionamiento pulmonar y trastorno del intercambio gaseoso. El CO2 deja de tener el efecto que alguna vez tuvo en la respiración porque el centro respiratorio se desensibiliza a él. El impulso para la respiración en estas personas es el decremento de la PaCO2 (hipoxemia). La administración de O2 en flujo alto es peligrosa, porque puede reducir el estímulo para respirar Cualquier problema pulmonar: • Enfisema • Bronquitis crónica 138 https://booksmedicos.org • Neumonía bronquial • Neumonía • Asma • Fibrosis quística • Edema pulmonar • Embolia pulmonar • Obstrucción de vías respiratorias • Atelectasia • Neumotórax, hemotórax • Paro respiratorio o cardiaco • Síndrome de dificultad respiratoria • Laringospasmo • Ajuste incorrecto del ventilador Cualquier problema respiratorio, si es bastante grave, puede causar retención de CO2 La disfunción pulmonar provoca trastorno del intercambio gaseoso, incapacidad de expulsar el CO2, retención de éste y con el tiempo, acidosis El punto es: El bicarbonato de sodio sólo debe administrarse con base en valores de GA específicos, y nunca en exceso (o incluso de manera indiscriminada), como solía hacerse antes en situaciones de urgencia. –––––––––––––––––– Si usted administra bicarbonato, debe asegurarse de enjuagar la línea con solución salina antes y después de hacerlo. Si hay algo de bicarbonato en la línea, se precipitará y se convertirá en hormigón en el espacio vascular del paciente (lo del hormigón es broma, pero usted captó el punto). Las necesidades del paciente varían de acuerdo con la causa subyacente de la acidosis metabólica. Las acciones específicas se encaminan a mejorar el estado de oxigenación y perfusión, restaurar el equilibrio hidroelectrolítico, y tratar CAD, sepsis, traumatismo o insuficiencia renal. Dato importante La típica alimentación estadounidense contribuye al desequilibrio ácido-base porque incluye cloruro de sodio en exceso, aunado a un déficit de potasio, lo que conduce a acidosis láctica. Los investigadores clínicos descubrieron que el aumento de la concentración sanguínea de lactato es un signo de advertencia importante en pacientes quirúrgicos. –––––––––––––––––– 139 La hipercapnia es un aumento de CO2 >45 mm Hg. https://booksmedicos.org + Signos, síntomas y factores precipitantes En el cuadro 3-5 se muestran los signos y síntomas relacionados con acidosis respiratoria y los factores que los precipitan. Cuadro 3-5. Signos y síntomas de acidosis respiratoria Signos y síntomas Factor subyacente Sensación de plenitud en la cabeza, trastorno del NDC, confusión La PaCO2 elevada causa vasodilatación con aumento del riego sanguíneo encefálico, en particular si la concentración de CO2 alcanza los 60 mm Hg o más Mareo, palpitaciones o arritmias, inquietud, hipotensión, taquicardia Hiperpotasemia, hipoxia y vasodilatación reducen la presión arterial con aumento compensatorio en la frecuencia respiratoria para perfundir órganos vitales Orina ácida Excreción de H+ (los riñones compensan) Calor cutáneo Vasodilatación Disminución del tono muscular y los RTP Aumento de H +, hiperpotasemia, hipercalcemia (¿calcio?) Hiperpotasemia (con acidosis aguda) Los trastornos ácido-base pueden causar cambios en la distribución de K+ En la acidosis aguda, los iones hidrógeno tienen un efecto inhibidor sobre la bomba de sodio- potasio-ATPasa. Esto reduce la captación celular de potasio (hiperpotasemia) Por lo anterior, un aumento de H+ causa un decremento de la captación celular de K+, de lo que resulta un aumento en los valores séricos de K+ + Pruebas, pruebas, pruebas: acidosis respiratoria Cuadro 3-6. Cuadro 3-6. Gases en sangre arterial en la acidosis respiratoria aguda y crónica Valores normales Acidosis respiratoria aguda Acidosis respiratoria crónica pH 7.35 a 7.45 7.28 (bajo) 7.4 (normal) PaCO2 35 a 45 mm Hg 60 mm Hg (alta) 40 mm Hg (normal) PaO2 80 a 100 mm Hg 79 mm Hg (baja) 94 mm Hg (normal) HCO3 – 22 a 26 mEq/L 24 mEq/L (normal) 34 mEq/L (ganancia de HCO3) Exceso o déficit de base ±2 mEq/L –2 (déficit significativo) +6 (exceso significativo)Saturación de oxígeno >94% 93% 94% 140 https://booksmedicos.org Dato importante Si el bicarbonato disminuye, la acidosis es metabólica. Si el CO2 aumenta, la acidosis es respiratoria. –––––––––––––––––– Cualquier cosa que haga lenta o superficial la respiración (hiperventilación) puede hacer que se retenga CO2 y causar acidosis respiratoria. • El análisis de GA revela elevada PaCO2 (>45 mm Hg) y bajo pH (<7.35). • Tal vez esté indicado el análisis toxicológico si se sospecha sobredosis de droga. • La radiografía torácica puede revelar fractura de costillas, o colapso de un pulmón (neumotorax, hemotórax) o edema pulmonar en caso de presencia de líquido en los pulmones. • Electrólitos séricos (de especial importancia potasio y calcio). • El lactato sérico siempre se eleva en caso de hipoperfusión tisular cuando el metabolismo aeróbico predomina y deja atrás el subproducto ácido láctico. + Signos, síntomas y factores subyacentes El ABC es prioritario. Dado que la ventilación es insuficiente, deben iniciarse con prontitud medidas para mejorarla. El broncoespasmo puede relajarse con broncodilatadores. • Los émbolos pulmonares pueden desintegrarse mediante trombólisis y el tratamiento anticoagulante. • Tal vez se requiera intubación en caso de quemaduras de la parte superior del torso, cuando ha habido fuga desde vasos permeables y la vía respiratoria está cerrada por edema. • Pueden usarse percusión, vibración y aspiración para eliminar secreciones del árbol bronquial. • Los antibióticos están indicados en caso de infecciones pulmonares, a fin de erradicar los microorganismos responsables. • Realizar intubación endotraqueal con ventilación mecánica si no es posible restablecer las respiraciones adecuadas con medidas menos invasivas. • Administrar hidratación adecuada (por vía oral y parenteral, según se prescriba) para licuar secreciones pulmonares espesas. • Cambiar de posición al paciente acostado, se le indica toser y respirar de manera profunda y se le enseña el uso del espirómetro de incentivo para exhalar el exceso de CO2. • Administrar oxígeno complementario según se prescriba. • Revisar los signos vitales y la saturación de oxígeno. • Vigilar los gases en sangre arterial (GA) y los electrólitos séricos. 141 https://booksmedicos.org Suele pasar ¡No se angustie! Lo hizo bien en los otros análisis de GA, y de nuevo lo hará bien. Recuerde, lo primero que se debe observar es el pH, a fin de determinar si el paciente tiene acidosis o alcalosis (o está normal). • El pH indica si el paciente tiene acidez, está normal o tiene alcalosis. Siempre determine esto primero. ¿Ve la acidosis? Un pH de 7.28 es difícil de pasar por alto. • Después, busque la causa primaria del desequilibrio. ¿Cuál de estos valores está afectado, en relación con el pH? ¿Cuál es alto? ¿El HCO3–? No, éste es normal en la acidosis aguda porque no hay nada malo en los riñones. ¿El CO2? ¡Sí! ¡Sólo véalo! Si el dióxido de carbono está alterado, entonces debe haber algún problema de pulmones, lo cual significa que se trata de acidosis respiratoria. • Dado que el HCO3– es normal, es claro que se trata de una situación aguda porque los riñones no han comenzado a intentar ayudar al retener o conservar bicarbonato (HCO3–). • Se requieren al menos dos días para que los riñones en realidad pongan manos a la obra y comiencen a verse cambios en los GA. • El déficit de base indica el uso de bicarbonato como un intento de neutralizar el ácido, y los riñones no han tenido tiempo aún de comenzar a reabsorberlo o excretar hidrógeno. • ¿Observó la Pao2? ¡Ahora el paciente está hipóxico! *Observe que cuando la acidosis respiratoria es un problema crónico, los GA lucen distintos y muestran que la compensación es eficaz (cuadro 3-6). La sustancia problema (respiratoria = pulmón → CO2 →) se desplaza en el mismo sentido que el compensador (HCO3– → riñones). El pH ha aumentado desde 7.28. La sustancia compensadora HCO3– ha aumentado desde 24 mEq/L, lo cual demuestra que ahora hay más bicarbonato para neutralizar todo ese ácido pulmonar. Es así como luce la compensación. ENSEÑANZA DEL PACIENTE ES ESPECÍFICA PARA LA CAUSA SUBYACENTE DE LA ACIDOSIS RESPIRATORIA. POR EJEMPLO: • Los pacientes con apnea del sueño deben ser instruidos sobre el uso de las máquinas de presión positiva continua en las vías respiratorias (PPCR). • A los pacientes quirúrgicos se les enseña la importancia de la espirometría de incentivo para ventilar por completo los pulmones, en especial después de analgesia. • A los pacientes con enfermedad pulmonar crónica se les enseña a mantener bajo el flujo de aire, incluso si tienen disnea, debido a la posibilidad de deprimir en estímulo respiratorio. • Los pacientes asmáticos son instruidos sobre la importancia de la autovigilancia y el apego estricto a los fármacos prescritos. + ¿Qué puede dañar al paciente y por qué? La acidosis respiratoria puede ser causada por muchas situaciones distintas; por tanto, las 142 https://booksmedicos.org complicaciones pueden variar según el problema subyacente. Sin embargo, toda acidosis respiratoria no controlada provocará: • Paro respiratorio. • Arritmias cardiacas. • Choque. 143 https://booksmedicos.org ALCALOSIS METABÓLICA + ¿Qué es? La alcalosis metabólica es un exceso de la base o álcali bicarbonato. El mecanismo compensatorio es reducción de las respiraciones a fin de incrementar el CO2 (ácido) en la sangre. + Causas y factores precipitantes En el cuadro 3-7 se presentan las causas y los factores precipitantes para la alcalosis metabólica. Cuadro 3-7. Causas de alcalosis metabólica Causas Factor precipitante Vómito prolongado Pérdida de ácido estomacal. El resultado es exceso de bicarbonato (base) Aspiración gástrica (p. ej., con sonda nasogástrica) Pérdida de ácido estomacal. El resultado es exceso de bicarbonato (base) Ingestión de bicarbonato (p. ej., polvo de hornear, antiácidos) Exceso de bicarbonato (base) Agotamiento profundo de potasio (<2.0 mEq/L) ¿Cómo funciona esto? Diuréticos desperdiciadores de potasio (tiazídicos, furosemida, ácido etacrínico) Para entender este concepto, es necesario saber que por lo general los riñones primero deben secretar H+ para reabsorber el bicarbonato y reintegrarlo a la sangre. Así, cuando la aldosterona (en exceso) indica a los riñones que deben producir H+, su respuesta natural es hacerlo para luego reabsorber HCO3 – y agregarlo de vuelta a la sangre. En este caso,la diferencia es que los riñones reaccionan a una condición fisiopatológica (hiperaldosteronismo) en vez de efectuar una respuesta compensatoria normal en la regulación del equilibrio ácido-base Síndrome de Cushing El resultado es exceso de bicarbonato (base) Administración de NaHCO3 durante reanimación cardiopulmonar (RCP) A la inversa, si los riñones reaccionaran con una respuesta compensatoria normal, se restauraría el pH, pero en cambio se produce alcalosis porque los riñones reaccionan a la aldosterona y no al pH sanguíneo. La hiperpotasemia hace que los riñones conserven K+ y aumenten la secreción de H+ Cuando los riñones secretan H+, reabsorben bicarbonato y lo reincorporan a la sangre. El resultado es exceso de bicarbonato (base) Nota: a concentración plasmática de K+ causa cambios en la secreción de H+, lo que a su vez puede afectar el estado ácido-base La producción excesiva de glucocorticoides causa hipopotasemia Recuérdese, la hipopotasemia profunda puede provocar alcalosis, como ya se dijo. El resultado es exceso de bicarbonato (base) 144 https://booksmedicos.org Exceso de bicarbonato (base) Nota: el cese de la respiración causa retención de CO2, que ocasiona acidosis. La adición de bicarbonato restablece el pH sanguíneo, pero la administración excesiva puede provocar alcalosis El punto es: El hecho de que en la acidosis respiratoria ocurra compensación no significa que la causa primaria del problema se haya corregido. Sólo quiere decir que los riñones han trabajado tiempo extra al tratar de mantener el control, mediantela expulsión de más bicarbonato para neutralizar todo el ácido del que al parecer los pulmones no pueden deshacerse. El problema subyacente debe corregirse al mismo tiempo que la acidosis. Dato importante Cuando el CO2 aumenta el O2 disminuye. –––––––––––––––––– La insuficiencia respiratoria siempre es la causa fundamental de la acidosis respiratoria. El paciente necesita un plan de atención que favorezca la respiración celular para corregir el problema subyacente inmediato. El punto es: Al revertir la acidosis es posible que también se resuelvan la hiperpotasemia y la hipercalcemia acompañantes; sin embargo, los electrólitos se vigilan de cerca, junto con los GA. Dato importante La aldosterona (un mineralocorticoide) es la hormona más importante del organismo que regula el equilibrio de K+. 145 https://booksmedicos.org El paciente está alcalótico y el problema no se encuentra en los pulmones. Algo está mal en el metabolismo, y los pulmones tratan de compensarlo. La alcalosis metabólica (pH elevado = exceso de bicarbonato o déficit de hidrógeno) produce los signos y síntomas neuromusculares que se muestran en el cuadro 3-8 una vez que el organismo compensa el desequilibrio ácido-base. (El cuadro 3-2 permite comparar la acidosis y la alcalosis metabólicas, así como sus causas.) Los principales son: Cuadro 3-8. Signos y síntomas de alcalosis metabólica Signos y síntomas Factor subyacente Orina alcalina Decremento de la capacidad del riñón insuficiente de excretar iones hidrógeno Hiperpotasemia Cuando el exceso de iones hidrógeno pasa del espacio vascular hacia la célula, el K + sale de la célula hacia el suero Debilidad y flacidez musculares La enfermedad de Addison induce la retención de H+ y la excreción de NaCl Disminución de reflejos tendinosos profundos (RTP) Causadas por hiperpotasemia, que tiene efecto sedante en los músculos Arritmias cardiacas Provocadas por hiperpotasemia Paro cardiaco Onda T acuminada • Irritabilidad y excitabilidad elevadas de las células musculares. • Tetania (los músculos se contraen de manera constante e intensa). • Hiperreflexia (de cuatro o más reflejos tendinosos profundos, RTP). • Los músculos se debilitan y comienzan a presentar fasciculaciones y calambres. + Pruebas, pruebas, pruebas: alcalosis metabólica Cuadro 3-9. Cuadro 3-9. Gases en sangre arterial en la alcalosis metabólica aguda y crónica Valores normales Alcalosis metabólica aguda (sincompensación) Alcalosis metabólica crónica (los pulmones compensan) pH 7.35 a 7.45 7.46 (alcalosis) 7.40 (normal) PaCO2 35 a 45 mm Hg 42 mm Hg (normal) 32 mm Hg (baja) PaO2 80 a 100 mm Hg 93 mm Hg (normal) 93 mm Hg (normal) HCO3 – 22 a 26 mEq/L 28 mEq/L (alto) 28 mEq/L (alto) Exceso o déficit de base ±2 mEq/L +12 (exceso significativo) +12 (exceso significativo) Saturación de oxígeno >94% 93% (sin hipoxia) 94% (sin hipoxia) • Electrólitos séricos: Na+, K+, Ca+, Cl–. • Lactato sérico (indicador de que se produce ácido láctico por hipoperfusión). 146 + Signos, síntomas y factores subyacentes https://booksmedicos.org • La medición de gases en sangre arterial reflejará exceso de base. ¡Espere, no se vuelva loca por favor! Analizaremos cada punto y todo cobrará sentido; sólo veremos los números y armaremos el cuadro completo: • El pH indica si el paciente tiene acidez (pH bajo), está normal o tiene alcalosis (pH alto). Siempre determine esto primero. ¿Ve la alcalosis? • Después, busque la causa primaria del desequilibrio. ¿Cuál de estos valores guarda relación con el pH, cuál está alto? ¿El CO2? No, éste es normal en la alcalosis aguda porque no hay nada anómalo en los pulmones. ¿El HCO3? ¡Sí! ¡Sólo véalo! El bicarbonato está alterado, entonces debe haber algún problema de riñones, lo cual significa que se trata de alcalosis metabólica. • A continuación, dado que la PO2 es normal, es claro que se trata de una situación aguda porque los pulmones no han comenzado a intentar ayudar al retener (conservar) algo del CO2, ácido. Éstos requieren al menos de 2 h para comenzar a intervenir en un grado tal que puedan detectarse cambios en los gases en sangre arterial (GA). • El exceso de base indica que el bicarbonato es usado en un intento de neutralizar el ácido, y los riñones no han tenido tiempo de comenzar a reabsorber bicarbonato o excretar hidrógeno. Dato importante H2O (agua) + CO2 (dióxido de carbono) = H2CO3 (ácido carbónico). Agua plasmática + dióxido de carbono = ácido carbónico. Suele pasar Vaya un aplauso a los pulmones por hacerse cargo de nuestro problema del bicarbonato al poner en práctica la receta del ácido carbónico. ¡Y pensar que el único ingrediente que faltaba era agua! Obsérvese que cuando la acidosis metabólica es un problema crónico, los GA lucen distintos; esto demuestra que la compensación es eficaz (cuadro 3-2). La sustancia problema (acidosis metabólica = renal → bicarbonato →) se desplaza en el mismo sentido que el compensador (CO2 → pulmones) y ambas cifras cambian en el mismo sentido (el pH de 7.40 disminuyó desde 7.46 y la PaCO2 de 32 se redujo desde 42), lo cual demuestra que se consume CO2 por combinación con agua del plasma para producir ácido carbónico a fin de compensar el exceso de bicarbonato. Es así como luce la 147 https://booksmedicos.org compensación. + Signos,síntomas y factores precipitantes Si los músculos respiratorios y el corazón están deprimidos por las dos hipos (hipopotasemia e hipocalcemia), tal vez esté indicado el apoyo cardiorrespiratorio. Los riñones no serán capaces de excretar el exceso de base sino hasta que se corrija el déficit de cloruro. He aquí las intervenciones prioritarias: • Líquido IV con NaCl (isotónico) para reponer las pérdidas de cloruro por vómito, aspiración o diuresis. • Líquido IV con KCl si está indicado el tratamiento de reposición debido a hiperaldosteronismo o diuresis. • Precauciones contra convulsiones hasta que se resuelva la hipocalcemia. • Disponibilidad de ventilador y bandeja de traqueostomía en anticipación de tetania. Las intervenciones de enfermería se concentrarán en el suceso o trastorno de inicio y los problemas que resultan de la alcalosis metabólica: • Revisar los GA, en busca de compensación por los pulmones. • Supervisar electrólitos séricos y cloruro urinario para evaluar la eficacia del tratamiento. • Vigilar efectos tales como íleo. El peristaltismo disminuye debido a la acción depresora de hipopotasemia e hipocalcemia en la capa muscular del intestino. • Suspender la alimentación oral y notificar al médico en caso de ausencia de ruidos intestinales. • Observar la saturación de oxígeno y la evidencia clínica de hipoventilación. • Vigilar el gasto cardiaco (en el capítulo 4 se incluye una valoración específica). • Vigilancia cardiaca continua para detectar posibles arritmias. ENSEÑANZA DEL PACIENTE DEBE DIRIGIRSE AL TRASTORNO O LA CAUSA DE LA ALCALOSIS METABÓLICA: • Enseñar a los pacientes que los antiácidos orales tienen un efecto sistémico, y que no deben usarse de manera indiscriminada. • Los pacientes que reciben diuréticos tiazídicos y de asa además de una dieta baja en sodio deben ser alentados a ingerir pequeñas cantidades de sal verdadera (cloruro de sodio) además de sazonadores herbales, porque el agotamiento del cloruro favorece la reabsorción de bicarbonato, lo que incrementa la alcalinidad. • Mostrar a los pacientes los peligros de usar polvo de hornear (bicarbonato) para la indigestión, o de abusar de los antiácidos de venta libre. • Incluir una buena fuente de potasio y calcio en la alimentación diaria. • No abusar del regaliz, porque causa retención de sodio y agua, así como pérdida de potasio, lo cual podría ocasionar la recurrencia de la alcalosis. • Advertir a los pacientes en diálisis que no omitan tratamientos y que mantengan una 148 https://booksmedicos.org dieta baja en potasio entre éstos. + ¿Qué puede dañar al paciente, y por qué? El encéfalo no tolera cambios en el pH, incluso pequeños. Los trastornos neuromusculares y cardiacos que causan altamorbilidad son: • Tetania. • Convulsiones. • Arritmias en potencia letales. El daño también puede manifestarse como desequilibrio electrolítico (hipocalcemia e hipopotasemia) y debilidad muscular resultante: • Disminución del gasto cardiaco. • Paro cardiaco. • Paro respiratorio. 149 https://booksmedicos.org ALCALOSIS RESPIRATORIA La alcalosis respiratoria no es tan común como la acidosis respiratoria, pero será más fácil detectarla porque el síntoma principal es visible y evidente (cuadro 3-10). Cuadro 3-10. Características de la alcalosis respiratoria Intercambio de bicarbonato y cloruro Sodio y cloruro se siguen uno al otro, y el riñón reabsorbe juntos esos electrólitos. Cuando el volumen sanguíneo es bajo por vómito, con pérdida resultante de cloruro, el riñón reabsorbe más bicarbonato para compensar la pérdida de cloruro. El exceso de bicarbonato aunado a una baja concentración de cloruro causa alcalosis hipoclorémica. Lo opuesto ocurre en la acidosis hiperclorémica: la caída del pH se debe al decremento de la reabsorción de bicarbonato en respuesta al aumento de cloruros debido a la acumulación de sales de cloro, ácidas Un consejo Los opuestos se atraen: K+ sanguíneo bajo significa pH alto (alcalosis). K+ sanguíneo alto significa pH bajo (acidosis). Dato importante La hiperventilación da por resultado concentraciones bajas de CO2 (dióxido de carbono), lo cual reduce las concentraciones plasmáticas de H2CO3 (ácido carbónico). Suele pasar La receta para el ácido carbónico (H2CO3) requiere agua (H2O) y CO2. Si no disponemos de dióxido de carbono, por supuesto no podremos cocinar nada de ácido carbónico. Primero la situación normal Los pulmones son los órganos encargados de eliminar el dióxido de carbono de la sangre; ése es su trabajo. Cuando dejan de realizarlo, aumenta la PCO2 en la sangre. La única manera en que el CO2 puede salir del organismo es con la exhalación, que sólo es posible a través de los pulmones. 150 https://booksmedicos.org + ¿Qué es? La alcalosis respiratoria describe un desequilibrio ácido-base en el cual la PaCO2 es baja (<35 mm Hg) y el pH es alto (>7.45). De acuerdo con la causa del problema subyacente, la alcalosis respiratoria puede ser aguda o presentarse como un problema crónico. Dato importante Respiraciones rápidas = dióxido de carbono bajo. Cuanto más rápido se respire, tanto más CO2 se expulsará. + Causas y factores precipitantes La alcalosis respiratoria aguda suele relacionarse con decremento rápido de la PCO2 a causa de hiperventilación. Existen algunos problemas extrapulmonares así como neumopatías que hacen que los pulmones reaccionen con respiración rápida por estimulación del centro respiratorio (cuadro 3-11). Cuadro 3-11. Causas de alcalosis respiratoria Causas Factor precipitante • Ansiedad • Dolor intenso • Ataque de angustia • Sobredosis de ácido acetilsalicílico (fase temprana) • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (fase temprana) • Valor seleccionado excesivo de la frecuencia del ventilador • Hipoxemia • Grandes altitudes • Bacterias gramnegativas causantes de sepsis (fase temprana) Un aumento rápido de las respiraciones dará por resultado la exhalación de un exceso de CO2, y causará alcalosis respiratoria Los trastornos que causan hipocapnia prolongada provocarán alcalosis respiratoria crónica: • Anemia • Tumor encefálico • Disfunción hepática El decremento de la capacidad de inhalar oxígeno causa aumento de las respiraciones Causa cambios en la presión intracraneal Eleva las concentraciones de amoniaco 151 https://booksmedicos.org Éste es el último análisis de GA que tendrá que evaluar, ¡así que lúzcase! Siempre se buscan las mismas cosas y en el mismo orden para evitar confundirse: • Primero, ¿cuál es el pH? Bueno, 7.56 es por supuesto alto (aparte de que así lo indica el informe del laboratorio). El problema es alcalosis, pero, ¿es respiratoria o metabólica? ¡Averigüémoslo! • En segundo lugar, se busca la causa primaria del desequilibrio. ¿Cuál de estos valores está afectado, en relación con el pH bajo? ¿El dióxido de carbono o el bicarbonato? Dado que el CO2 es bajo pero el bicarbonato es normal, es claro que son los pulmones los que causan el problema. Así que, ¡lotería! ¡Se trata de alcalosis respiratoria! • Ahora, dado que el HCO3– es normal, es obvio que se trata de una situación aguda porque los riñones no han comenzado a intentar ayudar al retener o conservar bicarbonato (HCO3–). Requieren al menos dos días para en realidad poner manos a la obra y que comiencen a verse cambios en los GA. • El exceso de base indica que no se ha utilizado bicarbonato para neutralizar el ácido, dado que no hay nada de éste que neutralizar. El paciente exhala el ácido, y no se requiere bicarbonato. Los riñones no han tenido tiempo aún de comenzar a excretar el exceso de éste. + Signos, síntomas y factores precipitantes Se enumeran en el cuadro 3-12. Cuadro 3-12. Signos y síntomas de alcalosis respiratoria Signos y síntomas Factor subyacente Hiperventilación Aumento de la frecuencia respiratoria (causa pérdida de O2, ácido), que ocasiona exceso de base (álcali) Orina alcalina Los riñones intentan compensar excretando iones bicarbonato Cambios neurológicos: Mareo Vértigo Síncope La hipocapnia hace que los vasos encefálicos se constriñan, lo cual reduce el riego sanguíneo cerebral Taquicardia La hipocapnia activa receptores medulares para incrementar la frecuencia cardiaca Hipopotasemia Cuando se desplaza hidrógeno de la célula al suero para reducir la alcalinidad, ingresa potasio en la célula, lo cual reduce el K+ sérico Hipocalcemia: El paciente no está sedado Hiperirritabilidad muscular: fasciculaciones, calambres y espasmos Hormigueo y entumecimiento de los dedos de manos y pies Cuatro o más reflejos tendinosos profundos (hiperreflexia) Signo de Trousseau positivo Signo de Chvostek positivo Tetania Convulsiones El calcio actúa como un sedante neuromuscular, y el paciente tiene déficit de este elemento. La causa de los síntomas es irritabilidad neuromuscular Arritmias cardiacas Causadas por hipopotasemia 152 El punto es: https://booksmedicos.org Depende de si la alcalosis respiratoria es aguda o crónica, para que los gases reflejen la respuesta compensatoria del organismo y devuelvan el pH al intervalo normal (7.35 a 7.45). El análisis de gases en sangre arterial (GA) para la alcalosis respiratoria aguda se lleva a cabo como se muestra en el cuadro 3-13. Cuadro 3-13. Gases en sangre arterial en la alcalosis respiratoria aguda y crónica Valores normales Alcalosis metabólica aguda (sin compensación) Alcalosis respiratoria crónica pH 7.35 a 7.45 7.56 (alto) 7.4 (normal) PaCO2 35 a 45 mm Hg 32 mm Hg (baja) 40 mm Hg (normal) PaO2 80 a 100 mm Hg 93 mm Hg (normal) 94 mm Hg (normal) HCO3 – 22 a 26 mEq/L 25 mEq/L (normal) 22 mEq/L (ganancia de HCO3 –) Exceso o déficit de base ±2 mEq/L +6 mEq/L (exceso significativo) –2 (normal bajo) Saturación de oxígeno >94% 93% 93% Obsérvese que cuando la alcalosis respiratoria es crónica (p. ej., en la anemia prolongada), los GA lucen distintos, lo cual revela que la compensación es eficaz (cuadro 3-2). La sustancia problema (respiración → pulmón → CO2 →) se mueve en el mismo sentido que el compensador (HCO3 –→ riñones). El pH de 7.56 ha disminuido a 7. La sustancia compensadora HCO3–, de 25 mEq, se ha reducido a 22 mEq. • El déficit de bicarbonato demuestra que ahora hay menos HCO3– porque se usa para neutralizar el exceso de ácido pulmonar. Es así como se ve la compensación. + Signos, síntomas y factores subyacentes Figura 3-4. 153 + Pruebas, pruebas, pruebas: alcalosis respiratoria https://booksmedicos.org Figura 3-4. Respiración en una bolsa de papel. Una manera de ayudar a un paciente que se hiperventila (respira demasiado rápido y de manera superficial) consiste en pedirle que respire en una bolsa de papel con la boca. El paciente reinhalará su propio CO2 y esto ayudará a mantener el equilibrio ácido-base adecuado. Suele pasar No quisiera que ustedse volviera loca ni nada parecido, pero hay algo que debo decirle. En el mundo real, cuando usted sea una enfermera titulada, verá análisis de GA que no se ajustan a los lineamientos que se han usado, y he aquí el porqué: Puede haber problemas tanto de pulmones como de riñones. Esto representa acidosis respiratoria y metabólica mixta. Suena raro, pero recuerde que se lo dije. Si no encuentra sentido a un análisis de GA, entonces debe tratarse de la forma mixta en la que los GA no siguen las reglas. 154 https://booksmedicos.org El paciente necesita dejar de respirar tan rápido o de manera tan superficial. Debe realizar algunas respiraciones profundas y lentas. ¿Cómo puede inducírsele a hacerlo? • Si lo que hace que el paciente respire muy rápido es histeria, debe hacerse que respire de manera repetida su propio CO2 al sostener con fuerza una bolsa de papel contra sus labios. • También puede administrarse sedación para deprimir el centro respiratorio del encéfalo, lo cual hará más lentas las respiraciones. Además de tratar la causa del desequilibrio ácido-base, el tratamiento inmediato para la alcalosis hipoclorémica (relacionada con vómito intenso persistente; véase intercambio de bicarbonato y sodio) consiste en: • Administrar cloruro de sodio para rehidratar. • Reponer sodio y cloruro (con base en los electrólitos séricos y el hematócrito). • Mantener el paciente en ayuno y tratar la causa del vómito. • Si el paciente tiene una vía respiratoria artificial con ventilación mecánica en funcionamiento, deben reevaluarse la frecuencia y el volumen corriente. ENSEÑANZA DEL PACIENTE ÉSTA SE BASA EN LA CAUSA QUE SUBYACE A LA ALCALOSIS RESPIRATORIA. DICHA ENSEÑANZA VARÍA CON LOS TRASTORNOS CAUSALES ESPECÍFICOS. MUCHAS VECES LLEGA A REDUCIR EL TEMOR Y LA ANSIEDAD (CON TAQUIPNEA ULTERIOR) AL PROPORCIONAR INFORMACIÓN BASADA EN HECHOS PARA SUSTITUIR MITOS O TEMORES INFUNDADOS. + ¿Qué puede dañar al paciente y por qué? Lo que daña al paciente depende sólo de la causa subyacente de la alcalosis respiratoria. Por ejemplo, si está implicada una sobredosis de ácido acetilsalicílico, se esperarían complicaciones específicas de este suceso. Así, concéntrese en el origen del desequilibrio ácido-base, pero siempre tenga presentes las complicaciones más letales: • Convulsiones. • Arritmias cardiacas. + Lo más actual Es bien sabido que la tensión psicológica en el periodo preoperatorio se relaciona con ansiedad y temor a lo desconocido. En un estudio realizado en Japón con mujeres que esperaban una histerectomía total se tomaron muestras de saliva para medir la 155 https://booksmedicos.org cromogranina A, como un indicador del grado de tensión psicológica preoperatoria. Se midieron las concentraciones de ésta antes y después de la premedicación con butorfanol o midazolam, mientras que el grupo control (testigo) no recibió premedicación. Se encontraron valores de cromogranina A más bajos (menos tensión psicológica) en el grupo premedicado con midazolam. Suele pasar La reina del baile (RB) está sentada en la parte posterior de la carrocería de un auto convertible cuando el conductor golpea un tope y ella va a dar hasta el suelo. Una RB histérica es levantada y llevada a la sala de urgencias, mientras derrama lentejuelas por todas partes. La RB está bien, pero tiene una abrasión por asfalto y su vestido está arruinado. Sus amigos en la sala de espera no salieron tan bien librados. Respiran con rapidez y dejan caer sus costosos teléfonos portátiles debido a que sufren espasmos musculares. ¿Debe decirles a todos que se vayan a casa? (En unos tres días sus riñones harán el trabajo.) ¿Debe decirles que vayan a terminar ese barril de cerveza que tienen en el baúl del convertible? (después de todo, el alcohol es un depresor del sistema nervioso central.) ¡No! Deles a todos una bolsa de papel e indíqueles que respiren en ella. Debe identificarse la causa subyacente de la hiperventilación (sepsis, golpe de calor, hipocloremia, entre otros), e iniciarse el tratamiento con rapidez. • Se mantiene el ayuno mientras las náuseas y el vómito persistan. • Aministrar antieméticos parenterales, rectales o tópicos (banda en la muñeca) según se prescriban. • Suministrar antipiréticos para reducir la fiebre y la frecuencia respiratoria. • Ordenar cultivos urgentes y pruebas de sensibilidad, y en caso necesario se inician con rapidez los antibióticos IV en tándem de amplio espectro prescritos. • Vigilar e informar de inmediato los cambios en los GA. 156 https://booksmedicos.org PREGUNTAS PRÁCTICAS 1. ¿Qué dato esperaría encontrar la enfermera en el análisis de GA cuando un paciente no ha podido comer a causa de vómito prolongado? a) PO2 elevada b) HCO3– elevado c) PO2 baja d) HCO3– bajo 2. Una paciente de consulta externa que completó la preparación intestinal prescrita con laxantes y enemas de fosfato de sodio recibió diazepam IV (5 mg) antes de una colonoscopia. Al terminar el procedimiento, sin complicaciones, la paciente está letárgica y tiene dificultad para despertar por completo. ¿Cuál valoración de enfermería es la prioridad? a) Palpar el abdomen y verificar su firmeza o blandura. b) Auscultar los sonidos intestinales y buscar sensibilidad de rebote. c) Colaborar con el médico para administrar flumazenilo. d) Colocar a la paciente de costado mientras se explora en busca de tensión y rigidez de la musculatura. 3. Una paciente quirúrgica obesa ha solicitado (y recibido) con frecuencia narcóticos para el control del dolor, la faja abdominal (que comenzó a usarse hace poco) parece ser de alguna ayuda porque la paciente no ha dicho nada desde la última inyección de narcótico aplicada a solicitud de ella. Al entrar a la habitación, usted observa que duerme de manera profunda. ¿Cuál es la siguiente prioridad de enfermería? a) Despertarla y aplicarle el espirómetro de incentivo. b) Volver a salir de puntitas, y documentar que la analgesia ha sido eficaz. c) Verificar la saturación de oxígeno, SaO2 (con sonda del lecho ungueal al lado de la cama) y anotarla. d) Despertarla y hacerle preguntas para determinar NDC y orientación. 4. Un paciente quirúrgico se recupera sin contratiempos (sin sangrado ni infección y con signos vitales estables) pero no se siente bien: tiene malestar general, cefalea sorda, anorexia, náuseas, debilidad y fatiga. ¿Cuál acción de enfermería sería la más benéfica para él? a) Notificar al farmaceuta del hospital que una posible reacción medicamentosa está en marcha. b) Alertar al responsable de control de infecciones sobre una infección oculta que requerirá frotis de exudado nasal y sangre. c) Colaborar con el cirujano extrayendo sangre para medir de inmediato la concentración sérica de lactato. d) Actualizar el plan de atención de enfermería con una orden de enfermería para ambulación asistida en la sala de visitantes cuatro veces al día. 157 https://booksmedicos.org 5. El paciente con acidosis respiratoria crónica debe vigilarse de cerca en busca del siguiente desequilibrio electrolítico: a) Hipocalcemia b) Hiperpotasemia c) Hipomagnesemia d) Hiperfosfatemia El punto es: Con fines médicos, a veces se induce la alcalosis respiratoria para reducir la presión intracraneal. El paciente se hiperventila de manera mecánica para constreñir los vasos sanguíneos encefálicos, con lo que se reduce la PIC. Los GA se miden a intervalos cortos durante toda la alcalosis respiratoria terapéutica. 6. Un paciente con neumopatía crónica recibe sulfato de morfina en el Departamento de Urgencias (DU) para dolor abdominal agudo antes de ser hospitalizado en la unidad médico-quirúrgica.¿Qué valoración de enfermería debe informarse de inmediato al médico? a) Un descenso de 10 mm Hg en la presión arterial desde la transferencia desde el DU. b) Respiraciones rítmicas, tranquilas y lentas en el intervalo de 12 a 14 (contadas durante el sueño). c) Lechos ungueales y mejillas rosados y oxígeno nasal a 2 L/min. d) Piel tibia y de manera ligera húmeda, con retardo de la recuperación en el dorso de las manos.Dato importante Los problemas respiratorios causan cambios en la PCO2 (CO2 disuelto en la sangre). 7. La gasometría en sangre arterial refleja pH de 7.28, PCO2 de 50 y HCO3 de 24. ¿A cuál de los siguientes pacientes es más probable que corresponda este análisis de GA? a) Diabético tipo 1 con glucosa sanguínea de 546 mg/dL. b) Muy ansioso con ataque de pánico e hiperventilación en este momento. c) Con Alzheimer y sobredosis reciente de ácido acetilsalicílico relacionada con dolor artrítico. d) Posoperado con aspiración gástrica, náuseas y vómito alrededor de la sonda nasogástrica. 158 https://booksmedicos.org El punto es: El cráneo es un compartimiento rígido que contiene tejido neural, sangre y líquido cefalorraquídeo. Estos tres componentes comprenden 100% de lo que se encuentra dentro del cráneo. Si el flujo sanguíneo aumenta o el encéfalo se hincha, algo tiene que ceder su espacio porque la cabeza no puede alojar más del 100% de nada. ¡No hay espacio para más! 8. El paciente tiene hiperpotasemia e hipercalcemia después de haber estado en una dieta restrictiva para pérdida de peso. ¿Cuál de los siguientes desequilibrios ácido-base se esperaría que acompañara este trastorno electrolítico? a) Acidosis metabólica. b) Alcalosis metabólica. c) Acidosis respiratoria. d) Alcalosis respiratoria. Dato importante La acidosis provoca vasoconstricción periférica y vasodilatación encefálica para incrementar el flujo de sangre que llega al encéfalo. –––––––––––––––––– La alcalosis causa vasodilatación periférica y vasoconstricción encefálica para reducir el flujo de sangre que llega al encéfalo. 9. El paciente con lesión cefálica tiene aumento de la PIC y síntomas neurológicos de cefalea, disminución del NDC, decremento de los RTP y visión borrosa. Es probable que los GA de urgencia revelen: a) Acidosis metabólica. b) Acidosis respiratoria. c) Alcalosis metabólica. d) Alcalosis respiratoria. 10. Un paciente con un desequilibrio ácido-base está intubado y ha recibido ventilación mecánica por varios días. Una sonda a permanencia drena de forma libre, pero la enfermera nota que la orina del paciente se ha tornado ácida. Estos datos deben 159 https://booksmedicos.org considerarse: a) Adversos, porque el paciente ha desarrollado acidosis respiratoria. b) Favorables, porque los riñones están compensando la acidosis respiratoria. c) Extraños, porque la orina ácida no guarda relación con el apoyo respiratorio del ventilador. d) Útiles, porque la orina ácida ayudará a reducir la IVU secundaria a la sonda de Foley. 160 https://booksmedicos.org REFERENCIAS 1. Vormann J, Remer T. Dietary, metabolic, physiologic and disease-related aspects of acid-base balance. J Nutr 138:413S–414S, 2008. 2. Meregalli A, Oliveira R, Friedman G. Occult hypoperfusion is associated with increased mortality in hemodynamically stable, high-risk, surgical patients. Medscape. From Critical Care. 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