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Semiología H.V. 1 Maniobra de Quervain Palpación bimanual de la glándula tiroides: el paciente se encuentra sentado, el examinador se ubica por detrás del paciente; usando ambas manos se colocan los pulgares en la nuca, en tanto los dedos restantes se superponen a los lóbulos laterales de la glándula. El tiroides se identifica por su elevación al hacer tragar al paciente. Se deslizan los dedos, y se reconoce la forma, tamaño, dureza, movilidad e irregularidades. Se facilita la maniobra dándole al paciente un vaso con agua para que lo beba a sorbos mientras se palpa la glándula. Maniobra de Lahey Palpación de la glándula tiroides: Paciente sentado, examinador al frente de él, se coloca el pulpejo del pulgar derecho presionando contra la cara lateral de la porción superior de la tráquea y el borde inferior del cartílago tiroides. Esta maniobra provoca la prominencia del lóbulo opuesto a la mano que ejerce la presión haciéndolo más accesible a la palpación de la mano izquierda (en este caso se palparía el lóbulo izquierdo). Para palpar el lóbulo derecho se procede a la inversa. Maniobras de tiroides Semiología H.V. 2 Maniobra de Marañón Paciente sentado, se le pide que levante los brazos, si a los pocos segundos se produce tos, disnea y cianosis (signo de Pembeton) la maniobra es positiva. Esto se produce porque el bocio intratorácico asciende, al levantar los brazos, y ocluye la vía respiratoria. Se realiza cuando se sospecha de bocio endotorácico. Semiología H.V. 3 Maniobra de Homans Paciente en decúbito dorsal y con las piernas extendidas, el examinador sujeta la pierna con una mano, mientras con la otra produce dorsiflexión del pie. Cuando esta maniobra origina dolor en la pantorrilla, se denomina signo de Homans positivo. Se observa en la tromboflebitis profunda, por tracción de la vena tibial posterior afectada. Prueba de Brodie-Trendelenburg Paciente en decúbito dorsal, el examinador levanta el miembro inferior a explorar, para vaciar las venas; a continuación, coloca un lazo bajo la desembocadura de la safena interna. Se indica al paciente que se ponga de pie y se suelta el lazo. Si ocurre relleno venoso súbito, se demuestra incompetencia valvular de la vena safena interna (prueba de Brodie-Trendelenburg positiva) Prueba de Perthes Paciente de pie, el examinador coloca un lazo en el tercio superior del muslo con presión suficiente para ocluir las venas superficiales, pero no las venas profundas, luego se le pide al paciente que camine durante unos minutos. Existen 3 posibles resultados: 1- Aparición de dolor en la pierna ligada: Indica insuficiencia venosa profunda 2- Aumento del volumen de las varices: incompetencia valvular, de las comunicantes y obstrucción del sistema nervioso profundo (trombosis venosa profunda) en este caso la prueba de perthes seria positiva 3- Desaparición de varices: indica que las válvulas de las venas comunicantes son competentes y el sistema venoso profundo es permeable Maniobras para el sistema venoso Semiología H.V. 4 Expansion posterior de vertices: maniobra de Ruault El paciente se encuentra sentado. El examinador se ubica por detrás, colocando sus manos apoyadas sobre ambos trapecios y el extremo de sus cuatro últimos dedos en la fosa supraclavicular, en tanto los pulgares se dirigen hacia la apófisis espinosa de la septima vertebra cervical, ligeramente separados. La expansión de los vértices se reconoce por la separación de ambos pulgares en forma simétrica. Todas las maniobras de expansión torácica se realizan con la respiración normal y luego con la inspiración profunda Expansión anterior de vertices El paciente se encuentra en decúbito dorsal o parado. El examinador coloca sus manos de plano en forma simétrica sobre la región anterior del tórax con el extremo de los dedos debajo de las clavículas. La expansión se reconoce por la sensación de desplazamiento de las manos, que, en condiciones normales, debe ser similar en ambas manos. Expansion anterior de las bases El examinador coloca sus manos de plano en las regiones anterolaterales del tórax, llevando el extremo de los dedos a la línea axilar medía y ambos pulgares reunidos en la línea media a nivel del 6to espacio intercostal. Se le pide al paciente que realie una inspiracion profunda, de acuerdo con la amplitud de la expansión respiratoria, se separan ambos pulgares y se abre el ángulo formado por ellos. Expansión posterior de las bases El examinador ubicado por detrás del paciente coloca sus manos abrazando las regiones posterolaterales del tórax, con el extremo de sus dedos en la Iinea axilar medía, y los dedos pulgares aproximándose a la región dorsal de la columna, por debajo de la altura del ángulo de la escápula. La expansión torácica se reconoce por el aumento de la angulación y la separación de los pulgares respecto de la línea media. Maniobras de sistema respiratorio Semiología H.V. 5 Excursion de bases pulmonares Una vez localizado el límite inferior de la sonoridad pulmonar con respiración normal, se indica al paciente que realice una inspiración forzada y permanezca en apnea, se sigue percutiendo hacia abajo hasta ubicar la matidez, con un lápiz demográfico se marca a la altura del borde superior del dedo plesímetro (a). A continuación se indica una espiración forzada y se percute hacia arriba hasta alcanzar la sonoridad, marcando con el lápiz por debajo del borde inferior del dedo plesímetro (b). Ambas lineas limitan el área de excursión de las bases. El rango normal es de 4 a 6 cm. Auscultación del pulmón Auscultación de los ruidos normales del pulmón: La figura ilustra la distribución de los ruidos respiratorios normales en la región del tórax. En cuadriculado: En rojo, respiración bronquial (Soplo laringotraqueal). En punteado: Naranja, respiración broncovesicular. En rayado: Verde, murmullo vesicular. Semiología H.V. 6 Maniobra de dressler Paciente en decúbito dorsal, el examinador ubicado a la derecha del paciente, apoya con firmeza el talón de su mano derecha sobre el tercer y cuarto espacios paraesternales izquierdos. Se denomina signo de dressler a la percepción de una sobrelevación sistólica intensa y extensa; expresión palpatoria del latido sagital positivo que indica una hipertrofia del ventrículo derecho. Palpación del choque de punta Paciente en decúbito dorsal, con el tórax descubierto, el examinador, ubicado a su derecha, apoya de lleno la cara palmar de los cuatro últimos dedos en las proximidades de la punta del corazón (5 espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea medio clavicular) se trata de reconocer la propulsión sistólica conocida como choque de punta. Palpación digital del choque de punta Una vez localizado el choque de punta mediante la maniobra de palpación con mano de lleno, utilizando las yemas de los dedos índice y medio, en posición perpendicular a la pared del tórax y sobre el espacio intercostal, permiten establecer la ubicación exacta, extensión, intensidad y carácter del choque de punta Maniobras de sistema cardiovascular Semiología H.V. 7 Focos auscultatorios 1- Mitral: 5to espacio intercostalizquierdo, por dentro de la línea medio clavicular izquierda. 2- Tricúspideo: Base de la apófisis xifoides del esternón. 3- Pulmonar: Segundo espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda 4- Aórtico: Segundo espacio intercostal derecho, línea paraesternal derecha 5- Foco de Erb, aórtico accesorio: Tercer espacio intercostal izquierdo, línea paraesternal izquierda Posición de Pachón Paciente en decúbito intermedio lateral izquierdo, examinador por detrás del paciente, se utiliza para mejorar la auscultación del área mitra. Posición aortica Se realiza con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y con los brazos elevados. Es utilizada para mejorar la auscultación del foco aórtico y del aórtico accesorio (Foco de erbs) Semiología H.V. 8 Maniobra de Harvey Paciente sentado, inclina el tórax hacia adelante, es utilizada para mejorar la auscultación de los ruidos de las válvulas semilunares. Maniobra de Rivero Carvallo Paciente sentado, se le pide que realice una inspiración profunda, es utilizada para mejorar la auscultación de los sonidos del corazón derecho y se puede escuchar el desdoblamiento fisiológico del Segundo ruido. Semiología H.V. 9 Prueba de Weber Paciente sentado, el examinador hace vibrar el diapasón lo coloca sobre el vértice del cráneo, le pregunta al paciente dónde siente el sonido y si lo oye en ambos oídos, se pregunta si lo siente más intenso en un oído que en otro. En los casos normales se oye de inmediato y por igual en ambos oídos, no hay lateralización del sonido (Weber normal). Si se siente más intenso o solo se oye en uno de los oídos, se dice que el Weber está lateralizado hacia el lado donde aumenta su intensidad. Se puede saber si la afección es de conducción (tapón de cera, insectos en odio) o neurosensorial (daño en el nervio coclear), dependiendo el tipo de percepción del paciente. AFECCION NEUROSENSORIAL: Lateralizado hacia el lado sano. (La percepción es sensorial es más intensa, o solo ocurre, en el lado sano) AFECCION DE CONDUCCIÓN: Lateralizado hacia el lado enfermo (La percepción ósea aumenta y es más intensa en el lado enfermo). Prueba de Rinne Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides. Una vez que el paciente deja de percibir la vibración, rápidamente se pone el diapasón delante del mismo oído. En condiciones normales el paciente debe volver a percibir la vibración (signo de Rinne positivo); de no ser así: El paciente tiene mayor transmisión ósea que aérea (signo de Rinne negativo). Prueba Schwabach Se coloca un diapasón vibrando sobre la apófisis mastoides. Se mide el tiempo que dura la percepción: si dura más de 18 segundos, el signo de Schwabach está aumentado; si dura menos de ese tiempo, está disminuido. Maniobras para evaluar la adución Semiología H.V. 10 En conjunto las pruebas de Weber, Rinne y Schwabach, permiten distinguir entre los trastornos de la audición causados por afecciones del aparato de conducción (conducto auditivo externo, oído medio), y aquellos dependientes del oído interno o afecciones neurosensoriales (lesión neurológica). En trastornos de conducción (sordera de transmisión): -Signo de Weber lateralizado hacia el lado enfermo -Prueba Rinne negativo -Schwabach prolongado. Causas: perforación timpánica, otoesclerosis, fractura longitudinal del peñasco, colesteatoma, tapón de cera, otitis media. En las afecciones neurosensoriales (sordera nerviosa) -Signo de Weber lateralizado hacia el oído sano -Rinne es positiva -Schwabach disminuido Causas: Neurinoma del acustico, Tumor del glomus, Tumores en el angulo pontoprotuberancial, fractrura transversal del peñasco, fármacos ototóxicos (gentamicina, estreptomicina, neomicina) Semiología H.V. 11 Reflujo hepatoyugular Paciente en decúbito dorsal con la cabeza ligeramente elevada y rotada hacia la izquierda, el examinador, a la derecha del paciente y con su mano apoyada de plano sobre el hipocondrio derecho, presiona fuertemente hacia arriba y atrás, mientras observa la vena yugular externa. Se considera que hay reflujo hepatoyugular cuando se produce ingurgitación yugular simultánea con la compresión hepática. Maniobra para circulación venosa
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