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Embolia pulmonar Samuel Z. Goldhaber 73 Situación actual, 1664 Fisiopatología molecular, 1664 Dinámica cardiopulmonar, 1664 Clasificación de la embolia pulmonar, 1665 Clasificación de la trom bosis venosa pro funda, 1667 Epidemiología, 1667 D iagnóstico, 1668 Tratam iento anticoagulante en la embolia pulm onar aguda, 1671 Duración óptim a de la anticoagulación y selección del anticoagulante óptim o, 1675 Tratam iento avanzado (además de anticoagulación) en la embolia pulm onar aguda, 1675 Prevención, 1677 Perspectivas futuras, 1679 Bibliografía, 1679 SITUACIÓ N ACTUAL La em bolia pulm onar (EP) y la trom bosis venosa profunda (TVP) constituyen, en conjunto, una de las «tres grandes» enferm edades cardiovasculares, con el infarto de miocardio (IM) y el accidente cere brovascular (ACV). La tromboembolia venosa (TEV) comprende la EP y la TVP, y causa más de 100.000 fallecimientos al año en EE. UU. La tasa de mortalidad intrahospitalaria de la EP se aproxima al 7%. La mayoría de las muertes en pacientes ingresados con EP se deben a insuficiencia cardíaca derecha por la EP inicial, o a recidiva de la EP a pesar de una anticoagulación correcta. La tasa de mortalidad intra hospitalaria en pacientes que debutan con inestabilidad hemodinámica es del 30% , aproximadamente, 10 veces mayor que la de pacientes hemodinámicamente estables.1 Los costes hospitalarios dedicados a la EP aguda son impactantes: en el Brigham and Women's Hospital de Boston, por ejemplo, el gasto real supera 1 millón de dólares al año.2 En una muestra de hospitales de agudos estadounidenses, la factura hospitalaria total por paciente con EP aumentó en un período de 8 años de 25.293 a 43.740 dólares.3 La EP empeora la calidad de vida4 y causa complicaciones impor tantes a largo plazo, incluidas TEV recidivante, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC)3 y síndrome postrombótico (también denominado insuficiencia venosa crónica) en las piernas.6 En 892 pacien tes holandeses con EP, más de la mitad sufrió TEV recidivante, HPTEC, cáncer, episodios cardiovasculares arteriales o muerte por enfermedades concomitantes en los 4 años del seguimiento.7 En 1.023 pacientes aus tralianos ingresados con EP y seguidos posteriormente a largo plazo después del alta, la tasa de mortalidad acumulada fue del 32% en 5 años, con el 40% de los fallecimientos atribuidos a causas cardiovasculares. La mortalidad posterior al alta fue 2,5 veces mayor que en la población de la misma edad y sexo.8 La EP y la TVP aumentan en frecuencia con la edad, pero afectan a niños y adolescentes9 además de a ancianos. La recidiva tras completar un período limitado de anticoagulación es frecuente, especialmente cuando el episodio inicial no estuvo desencadenado por cirugía, traumatismos o estrógenos. La TEV repercute psicológicamente en los pacientes, quienes se preguntan si sufrirán nuevos episodios y se preocupan por la carga asociada de sus familiares y las consecuencias, como menor calidad de vida y acortamiento de su duración. Los avances en las estrategias diagnósticas, terapéuticas y preven tivas, junto con el gran salto en el conocimiento actual de la fisiopa tología, continúan produciéndose a un ritmo veloz sin precedentes. Las herram ientas de decisión clínicas y electrónicas conducen a la detección precoz y mejoran las estrategias de prevención. Los nuevos anticoagulantes orales, como el rivaroxabán, permiten tratar la EP y la TVP sin anticoagulación parenteral para la mayoría de los pacien tes que sufren una TEV. Con la reciente identificación de la función crítica de las plaquetas activadas en la patogenia de la TEV, el ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas aumenta las oportunidades de tratamiento. Para aquellos pacientes que requieren tratamiento avan zado, las nuevas herramientas invasivas, como trombólisis facilitada por ultrasonidos y asistida por catéter con activador del plasminógeno tisular en dosis bajas, prometen una tasa menor de complicaciones hemorrágicas que las asociadas a la trombólisis tradicional adminis trada por vía sistémica. FISIOPATOLOGÍA M O LECU LAR La fisiopatología y los factores de riesgo compartidos unen la TEV con la aterotrombosis.111 La TEV se considera, actualmente, un síndrome pancar- diovascular que incluye enfermedad arterial coronaria, arterial periférica y cerebrovascular. La inflamación, hipercoagulabilidad y lesión endotelial activan la casca da fisiopatológica que culmina en la TEV. Los trombos venosos contienen fibrina, eritrocitos, plaquetas y neutrófilos (fig. 73-1). Estos trombos pros peran en un entorno de estasis, baja tensión de oxígeno, estrés oxidativo, mayor expresión de productos génicos proinflamatorios y alteración de la capacidad reguladora de las células endoteliales. La inflamación resultante de infecciones, transfusiones o el factor estimulador de la eritropoyesis11 activa una cascada de reacciones bioquímicas en el endotelio venoso que promueven la trombosis.12 La enfermedad renal crónica se asocia con TEV,13 posiblemente porque una función renal alterada aumenta el estrés oxidativo y la inflamación.14 La infección y su inflamación asociada provocan el reclutamiento de pla quetas, uno de los primeros pasos necesarios para la creación del trombo. Las plaquetas activadas liberan polifosfatos, micropartículas procoagulan tes y mediadores p ro inflam atorios.15 Estas plaquetas activadas se unen a neutrófilos y los inducen a liberar su material nuclear y form ar redes extracelulares parecidas a telarañas que contienen ADN, histonas y com ponentes de los gránulos de los neutrófilos. Estas redes se denominan trampas extracelulares de neutrófilos (NET, del inglés neutroph il extrace llular traps). Son protrombóticas y procoagulantes.16 Las histonas estimulan la agregación plaquetaria y promueven la génesis de trombina dependiente de plaquetas.17 La elevada tasa de recidivas de la TEV en ausencia de anticoagulación respalda la hipótesis de que la trombosis venosa es capaz de persistir como estado inflam atorio subclínico, quizás crónico, que se hace clínicamente aparente de forma intermitente, cuando las plaquetas activadas se despojan de sus gránulos y liberan mediadores proinflamatorios preformados. En el estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC), las concentraciones de proteína C reactiva de alta sensibilidad (CRPas) por encima del percentil 90 se asociaban con un mayor riesgo de TEV, comparado con percentiles de CRPas más bajos.18 El estudio Justification fo r the Use o f Statin in Pre vention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) encontró una reducción del 43% en la TEV sintomática en una cohorte inicialmente sana de 17.802 personas con elevación asintomática de las concentraciones basales de CRPas tratados con 20 mg/día de rosuvastatina.19 El principal mecanismo de acción propuesto es el efecto antiinflamatorio de la rosuvas tatina, puesto de manifiesto por su reducción de las concentraciones de CRPas. D IN Á M IC A C A RD IO P U LM O N A R La EP suscita una reacción cardiopulmonar compleja que comprende aumento de la resistencia vascular pulmonar debido a obstrucción vas cular, sustancias neurohumorales o barorreceptores de la arteria pul monar; alteración del intercambio gaseoso causada por aumento del espacio muerto alveolar secundario a obstrucción vascular e hipoxemia por hipoventilación alveolar y cortocircuito de derecha a izquierda, así como transferencia alterada del dióxido de carbono causada por la pérdida de superficie para el intercambio gaseoso; hiperventüadón alveolar debida a la estimulación refleja de receptores irritativos; aumento de la resistencia de las vías respiratorias por broncoconstricción; y menor distensibilidad 1664 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 1b (PMN) (plaquetas) FIGURA 73-1 Microfotografias de una embolia pulmonar mortal examinada en la autopsia. Izquierda.Preparación convencional teñida con hematoxilina-eosina (H-E). Derecha. En esta preparación se usaron dos tinciones especiales: una tinción de CD11 b para leucocitos polimorfonucleares (PMN, monocitos polimorfonucleares) (marrón claro) y otra de CD42b para plaquetas (azul). Las tinciones especiales muestran que este tromboémbolo mortal está compuesto mayormente por plaquetas (azul). (Por cortesía de Alexander S. Savchenko, PhD, y Denisa D. Wagner, PhD.) pulmonar secundaria a edema y hemorragia pulmonar, y pérdida del surfactante. La extensión de la obstrucción vascular pulmonar, la presencia de enfer medades cardiopulmonares subyacentes y la respuesta neurohumoral determinan si se producirá disfunción del ventrículo derecho. A medida que aumenta la obstrucción, la presión de la arteria pulmonar se eleva. La secreción de compuestos vasoconstrictores, como serotonina, la vasocons tricción refleja de la arteria pulmonar y la hipoxemia aumentan aún más la resistencia vascular pulmonar, con el resultado de hipertensión pulmonar. El ventrículo derecho sobrecargado libera biomarcadores cardíacos, como el propéptido natriurético tipo B (pro-BNP), el péptido natriurético encefá lico (BNP) y la troponina: todos ellos auguran una mayor probabilidad de I resultados clínicos adversos. El aumento súbito de la presión en la arteria pulmonar incrementa brus- E3 camente la poscarga del ventrículo derecho, con la consiguiente elevación m de la tensión en su pared, seguida de dilatación y disfunción (fig . 73-2). 3 A medida que el ventrículo derecho se dilata, el tabique interventricular se desplaza a la izquierda, provocando un llenado insuficiente y menor dis- = : tensibilidad diastólica del ventrículo izquierdo. Con el obstáculo al llenado 01 del ventrículo izquierdo, el gasto cardíaco sistémico y la presión arterial sis- tólica disminuyen, alterando la perfusión coronaria y produciendo isquemia j j miocárdica. La elevada tensión de la pared del ventrículo derecho tras q una EP masiva reduce el flu jo de la arteria coronaria derecha y aumenta 3 la demanda miocárdica de oxígeno de ese ventrículo, causando isquemia. La 2J perpetuación de este ciclo puede dar lugar a infarto del ventrículo derecho, colapso circulatorio y el fallecimiento. C LA SIF ICAC IÓ N DE LA EM B O L IA PU LM O N A R La clasificación de la EP aguda (tabla 73-1) es útil para establecer el pro nóstico y el tratamiento clínico.20 Las EP masivas representan el 5-10% de los casos. La EP submasiva es más frecuente, con aproximadamente un 20-25% de los pacientes. La EP de bajo riesgo constituye la mayoría de los casos de El’ cerca del 70%. Em bo lia pu lm onar m asiva Los pacientes con EP masiva son susceptibles de sufrir shock cardióge- no e insuficiencia multiorgánica. Son frecuentes la disfunción hepática, insuficiencia renal y alteración del estado m ental. La trombosis es muy extensa, afectando, al menos, a la mitad de la vasculatura arterial pulmonar. Es característico que el coágulo sea bilateral, en ocasiones como EP «en silla de montar». La disnea suele ser el síntom a más prominente; el dolor torácico es inusual, la cianosis transitoria resulta frecuente, y a menudo se produce hipotensión arterial sistémica que requiere soporte con vasopresores. Las emboladas excesivas de líquidos pueden empeorar la insuficiencia cardíaca derecha, dificultando el tratamiento. Em bo lia p u lm onar subm asiva Los pacientes con EP submasiva se presentan con hipocinesia del ven trículo derecho moderada o grave, así como aumento de troponina, r1Embolia pulmonar Obstrucción anatómica Efectos neurohumorales t Presión de la AP t Poscarga del VD Dilatación/disfunción del VD m i Gasto cardíaco del VD Desplazamiento del tabique interventricular al VI i---------------------- i Precarga del VI I í Tensión en la pared del VD í Demanda de 0 2 del VD ■ Isquemia del • VD 1 Aporte de 0 2 al VD 1 Perfusión coronaria 1 Perfusión sistémica Hipotensióni Gasto cardíaco del VI [ I i Perfusión sistémica FIGURA 73-2 Fisiopatología de la disfunción del ventrículo derecho y sus efectos perjudiciales de reducción de la presión arterial sistémica, menor perfusión coronaria y deterioro de la función ventricular. AP, arteria pulmonar; VD, ventrículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. En fe r m ed ad es de l c o r a zó n , el pe ri ca rd io y el le ch o va sc u la r p u lm o n a r pro-BNP o BNP, pero mantienen una presión arterial sistémica normal. Por lo general, un tercio o más de la vasculatura arterial pulmonar está obstruida en estos pacientes. Es frecuente el inicio brusco de hiperten sión arterial pulmonar moderada (fig. 73-3) y un aumento de tamaño del ventrículo derecho. Si los pacientes carecen de antecedentes de enfermedades cardiopulmonares, puede parecer que están clínicamente bien, pero esta impresión inicial suele ser engañosa. Tienen riesgo de sufrir EP recidivante, incluso con la anticoagulación apropiada. La mayoría de los pacientes sobreviven, pero pueden precisar una inten sificación del tratamiento con soporte de vasopresores o ventilación mecánica. 21 Em bo lia pu lm onar de bajo rie sgo Los pacientes considerados como EP de bajo riesgo no muestran marca dores de pronóstico adverso. Se presentan con presión arterial sistémica normal, ausencia de liberación de biomarcadores cardíacos y función nor mal del ventrículo derecho. Con frecuencia se demuestra que tienen una EP anatómicamente pequeña y están clínicamente estables. La anticoagulación adecuada resulta en un pronóstico excelente. In farto pu lm onar El infarto pulmonar se caracteriza por dolor torácico tipo pleurítico que puede ser continuo o bien aparecer en oleadas. La pleuresía se acompaña, en ocasiones, de hemoptisis. El émbolo suele alojarse en el árbol arterial pulmonar periférico, próximo a la pleura (fig. 73-4). El infarto del tejido se produce, por lo general, 3-7 días después de la embolia. Los signos y síntomas frecuentes son fiebre, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación globular y datos radiológicos de infarto. Em bo lia paradójica La embolia paradójica puede manifestarse por un ACV brusco, que, en ocasiones, se diagnostica erróneamente de «criptógeno». La causa es una TVP que emboliza el sistema arterial, por lo general a través de un foramen oval persistente. La TVP a veces es pequeña y se desprende por completo de una minúscula vena de la pierna, sin dejar muestras residuales de trombosis susceptibles de evidenciarse en la ecografía venosa .22 Em bo lia pu lm onar no trom bótica Las embolias de sustancias distintas de los trombos son infrecuentes. Consisten en grasa, tumores, gas y líquido amniótico. La embolia grasa aparece con más frecuencia tras traumatismos cerrados complicados con fracturas de huesos largos. Los émbolos gaseosos pueden producirse durante la inserción o retirada de una vía venosa central. La embolia de líquido amniótico en ocasiones es devastadora y se caracteriza por insuficiencia respiratoria, shock cardiógeno y coagulación intravascular diseminada. Los consumidores de drogas por vía intravenosa a veces se inyectan pelo, talco y algodón como contaminantes de la droga; estos pacientes también son susceptibles de sufrir EP séptica, que causa endo carditis de la válvula tricúspide o pulmonar. FIGURA 73-3 Registro de ecocardiografía Doppler de un paciente con EP submasiva. La presión sistólica en la arteria pulmonar calculada es de 54 mmHg, con una contribución adicional de la presión de la aurícula derecha, lo que da lugar a hipertensión pulmonar FIGURA 7 3-4 Imagen de una tomografía computarizada (TC) torácica que muestra aguda de gravedad moderada. un infarto pulmonar derecho de gran tamaño en forma de cuña (delineado). TABLA 73-1 Clasificación de la embolia pulmonar aguda CATEGORÍA (FRECUENCIA) PRESENTACIÓN TRATAMIENTO EP masiva (5-10%) Presión arterial sistólica < 90 mmHg o mala perfusióntisular o insuficiencia multiorgánica más trombosis extensa, como EP «en silla de montar» o trombo en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda Anticoagulación (por lo general comenzando con HNF intravenosa), más posible tratamiento avanzado: trombólisis sistémica, tratamiento farmacomecánico dirigido por catéter, embolectomía quirúrgica o filtro en la vena cava inferior (VCI) EP submasiva (20-25%) Estabilidad hemodinámica pero con disfunción o aumento moderado o grave del tamaño del ventrículo derecho, junto con elevación de biomarcadores indicativa de microinfartosy/o sobrecarga de presión del ventrículo derecho Anticoagulación, por lo general con HNF intravenosa, hasta tomar decisiones sobre la aplicación de tratamientos avanzados; las controversias se centran en este grupo. En caso de trombosis sistémica, la reducción de la tasa de colapso cardiovascular y muerte debe sopesarse frente al aumento de la tasa de ACV hemorrágicos En pacientes con bajo riesgo de hemorragia y disfunción grave del ventrículo derecho se plantean las mismas intervenciones que en la EP masiva EP pequeña o moderada (70%) Hemodinámica, tamaño y función del ventrículo derecho normales Anticoagulación parenteral como transición a la warfarina o con un régimen oral de rivaroxabán como monoterapia 1666 HNF, heparina no fraccionada. El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. C LA SIF ICAC IÓ N DE LA T R O M B O SIS V E N O SA PROFUNDA Trom bosis venosa p ro funda de las extrem idades inferiores y relación entre tro m b o sis venosa profunda y em bo lia pu lm onar Los pacientes se presentan con síntomas de TVP unas tres veces más que con síntomas de EP. La TVP de las piernas es aproximadamente 10 veces más frecuente que la TVP de las extremidades superiores. Cuanto más proximal esté el trombo en las venas profundas de las piernas, más proba ble es que se embolice y cause EP aguda. Cuando los trombos venosos se desprenden de su lugar de formación, recorren el sistema venoso hacia la vena cava. Pasan por la aurícula y el ventrículo derechos y, a continuación, alcanzan la circulación arterial pulmonar. Un émbolo extremadamente grande puede alojarse en la bifurcación de la arteria pulmonar, formando un émbolo «en silla de montar» (fig. 73-5). En muchos pacientes con EP de gran tamaño no hay indicios ecográficos deTVP probablemente porque el coágulo ya se ha embolizado a los pulmones. Trom bosis venosa p ro funda de las extrem idades superiores La TVP de las extremidades superiores es una entidad clínica cada vez más importante debido a la mayor frecuencia de inserción de marcapasos y desfibriladores automáticos implantables, así como al uso más frecuente de catéteres internos crónicos para quimioterapia y nutrición.23 La pro babilidad de TVP de las extremidades superiores aumenta en paralelo al tamaño de la vía central insertada periféricamente.24 Las iniciativas hospitalarias destinadas a utilizar vías de menor diámetro y minimizar el número de luces pueden reducir notablemente la frecuencia de TVP asociada a vías.25 Los pacientes con TVP de las extremidades superiores están en riesgo de sufrir EP, síndrome de la vena cava superior y pérdida del acceso vascular.26 Síndrom e postrom bótico e insufic iencia venosa crónica La disfunción de las válvulas del sistema venoso profundo se debe, con frecuencia, al daño secundario a la TVP. La obstrucción de las venas profundas puede limitar el flujo de sangre, causando un incremento de la presión venosa con la contracción muscular. La hemodinámica anómala de las grandes venas de las piernas se transmite a la microcirculación, causando microangiopatía venosa. Los hallazgos físicos pueden ser venas varicosas, pigmentación anómala del maléolo medial y úlceras cutáneas. El impacto económico del síndrome postrombótico es elevado27 por el tiempo sin trabajar y los gastos del diagnóstico y tratamiento médico (fig. 73-6). La enfermedad venosa crónica se asocia con menor calidad de vida como consecuencia del dolor, función física reducida y menor FIGURA 73-5 Pieza quirúrgica procedente de una mujer de 41 años con hipertensión mal controlada que sufrió una hemorragia intracerebral, complicada 6 días después por EP aguda. La embolectomía con catéter urgente no fue eficaz y la paciente sufrió una parada cardíaca. En la autopsia, un gran émbolo «en silla de montar» se extendía desde © la raíz de la arteria pulmonar a los pulmones izquierdo y derecho. movilidad. Las medias de compresión vascular (por debajo de la rodilla, de 30-40 mmHg) son el tratamiento fundamental: mejoran la hemodinámica venosa, reducen el edema y minimizan el color anómalo de la piel. Al aliviar las molestias en las pantorrillas, estas medias mejoran la calidad de vida.28 Trom bosis venosa superficia l En un estudio poblacional de casos y controles de gran tamaño, la trom bosis venosa superficial se asociaba con un riesgo seis veces mayor de TVP y cuatro veces mayor de EP.29 En un estudio francés de cohortes distinto, de 600 pacientes con trombosis venosa superficial sin TEV basal, el 10% desarrolló TEV o presentó extensión o recidiva de la trombosis venosa superficial en los 3 meses posteriores.311 El uso a corto plazo de fonda- parinux (2,5 mg/día en una sola toma durante 45 días) es el tratamiento más validado, basado en un estudio aleatorizado con 3.002 pacientes, 31 aunque es posible que esta estrategia no sea rentable.32 E P ID EM IO LO G ÍA Consideraciones generales Los factores de riesgo compartidos de TEV y aterotrombosis33 son mayor edad, obesidad, fumar cigarrillos y diabetes mellitus. 34 Los pacientes con TEV de nuevo diagnóstico tienen más riesgo de sufrir IM o ACV a largo plazo .35 Un metaanálisis de los datos de 63.552 pacientes con TEV y controles encontró que el riesgo relativo de TEV era de 2,3 para la obesidad, 1,5 en el caso de la hipertensión, 1,4 para la diabetes, 1,2 para fumar cigarrillos y 1,2 con la hipercolesterolemia. Las concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL) eran menores en pacientes con TEV.36 El estrés persistente , 37 así como depresión y soledad, 38 también predisponen a la TEV. Además, se ha documentado una variabilidad estacional: la incidencia de TEV aumenta en los meses de invierno. 39 Factores de r ie sgo clínicos La epidemia de obesidad supone una carga mayor de riesgo de TEV. En un estudio de más de 1 millón de mujeres con una edad media de 56 años en FIGURA 73-6 Úlcera venosa en el maléolo medial izquierdo secundaria a síndrome postrombótico de un hombre de 57 años con antecedentes de TVP iliofemoral izquierda y tabaquismo intenso. Obsérvense el eritema y el engrasamiento de la piel de la parte inferior de la pantorrilla. (Por cortesía de Suresh Vedantham, MD.) 1667 Em bolia p u lm o n a r E n fe r m e d a d e s de l c o r a z ó n , el pe r ic a r d io y el le ch o v a sc u la r p u l m o n a r Vllll 1668 el Reino Unido, el riesgo de TEV aumentaba en paralelo al índice de masa corporal (IMC). Las mujeres con un IMC de 35 kg/m2 o más, por ejemplo, tenían 3-4 veces más probabilidades de desarrollar TEV que aquellas con IMC entre 22 y 25 kg/m2.40 En un estudio de cohortes con casi 70.000 enfermeras, la inactividad física, medida en horas de sedestación al día, se asociaba con un riesgo de EP de más del doble.41 La National Hospital Discharge Survey de EE. UU. de 14.721 pacientes con EP encontró una probabilidad mayor de muerte intrahospitalaria en pacientes de 50 años o más, así como aquellos con cáncer, neumonía o fracturas concomitantes.42 Un registro español de TEV llamado Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) incluyó 18.023 pacientes con EP. Los pacientes inmovilizados tenían un riesgo superior al doble de sufrir EP mortal. De los pacientes del RIETE que fallecieron por EP, el 43% tenían antecedentesde inmovilización reciente durante 4 días o más.43 El síndrome metabólico también se asocia con TEV.44 La insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son factores de riesgo potentes de muerte intrahospitalaria en los pacientes con TEV. El solapamiento entre los factores de riesgo de trombosis venosa y arterial significa que los clínicos pueden asesorar a los pacientes acerca de las medidas para reducir el riesgo de TEV y cardiopatía coronaria simultáneamente. La incidencia de TEV es de aproximadamente 1,5 casos por 1.000 per sonas/año, y los casos de TVP doblan los de EP La incidencia aumenta con la edad y es similar en hombres y mujeres. Cerca de la mitad de los casos son idiopáticos, produciéndose en ausencia de traumatismos, cirugía, inmovilización o cáncer. La TEV se agrega en familias. En un registro sueco de 45.362 pacientes con TEV, los factores genéticos, más que los ambientales, explicaban la mayor parte del riesgo familiar.45 Los factores clínicos predictivos de EP mortal son raza negra,46 obesidad, EP masiva anatómicamente, enfermedad neurológica, edad superior a 75 años y cáncer.47 Algunos factores de riesgo de TEV, como los trastornos autoinmunita- rios, 48 no son fácilmente modificables (tabla 73-2). Como los pacientes con cáncer viven más tiempo, la frecuencia de TEV está aumentando, porque estos pacientes tienen una incidencia 4 -7 veces mayor de TEV49 (v. capítulo 69). La TEV asociada a la quimioterapia anticancerosa es un problema frecuente .50 El mayor riesgo de TEV no solo acompaña a los adenocarcinomas de páncreas, estómago, pulmón, esófago, prós tata y colon, sino que también supone una amenaza para los pacientes con «tumores líquidos», como trastornos mieloproliferativos, linfoma y leucemia. En pacientes con una primera TEV sin diagnóstico de cáncer, el riesgo de detección de un cáncer posteriormente es del 1 -2 % anual, más alto en aquellos con TEV espontánea y en los de mayor edad, valorada en incrementos de 1 0 años.51 Gestación, anticoncepción hormonal y tratamiento hormonal pos- menopáusico contribuyen al aumento del riesgo. El uso de píldoras anti conceptivas con progesterona exclusivamente no se asocia con mayor riesgo de TEV.52 Los viajes en avión de larga distancia son uno de los factores de riesgo adquirido más comentados, aunque el riesgo asociado de EP mortal es inferior a 1/1 millón. Sin embargo, cuando se produce el fallecimiento, resulta dramático y percibido como especialmente trágico, porque la víctima suele ser una persona joven sin otros problemas de salud. Por cada incremento de 2 h en la duración del vuelo, parece haber un 18% más de riesgo de TEV.53 De los 26.172 pacientes con TEV estudiados en el RIETE, el 2% presentó TEV asociada a viajes. Los factores de riesgo más frecuentes eran IMC alto, TEV previa, uso de hormonas y trombofilia.34 Los pacientes ingresados con enfermedades como neumonía, insu ficiencia cardíaca y EPOC tienen un riesgo alto de desarrollar TEV. La estasis e inmovilización asociadas a la trombosis venosa postoperatoria podrían incrementarse paradójicamente tras el alta hospitalaria, porque, con ingresos cortos, es posible que los pacientes estén demasiado débiles y prostrados para caminar en casa. Los factores de riesgo de TEV comunitarios son edad avanzada, cáncer, TEV previa, insuficiencia venosa, gestación, traumatismos, inmovilidad y fragilidad. De los que sufrieron TEV en el Worcester Venous Thromboem bolism Study, el 23% se había sometido a cirugía y el 36% había estado ingresado en los 3 meses anteriores. De estos pacientes, menos de la mitad recibió anticoagulación profiláctica.35 Más de la mitad de los episodios de TEV se produjo en personas de 65 o más años de edad.36 Estados de h ipercoagu lab ilid ad Clásicamente, la patogenia de la EP se ha dividido en causada por factores de riesgo hereditarios (primaria) o adquiridos (secundaria). Sin embargo, una combinación de trombofilia y factores de riesgo adquiridos precipita habitualmente la trombosis. Las dos causas genéticas de trombofilia identificadas con más frecuen cia son el factor V de Leiden57 y la mutación del gen de la protrombina (v. capítulo 82). Normalmente, se añade una cantidad específica de proteína C activada (PCa) al plasma para prolongar el tiempo de trombo- plastina parcial activado (TTPa). Los pacientes con «resistencia a la PCa» muestran una menor prolongación del TTPa y están predispuestos a desa rrollar EP y TVP El fenotipo de la resistencia a la PCa se asocia con una mutación puntual, denominada factor V de Leiden, en el gen del factor V. El factor V de Leiden triplica el riesgo de TEV y se asocia con abortos de repetición, probablemente como consecuencia de trombosis de las venas placentarias. El uso de anticonceptivos orales con estrógenos por parte de las pacientes con factorV de Leiden multiplica al menos por 10 el riesgo de TEV. Una mutación puntual en la región 3' no traducida del gen de la protrombina (cambio de G por A en la posición del nucleótido 2 0 2 1 0 ) se asocia con aumento de las concentraciones de protrombina. La mutación de este gen duplica el riesgo de TEV. El síndrome antifos- folipídico, la trombofilia adquirida más frecuente, puede causar trombosis venosas y arteriales, trombocitopenia, abortos de repetición y encefalo patía isquémica aguda. La obtención de los antecedentes familiares sigue siendo el método más rápido y rentable de identificar una predisposición a la trombosis venosa. La investigación con análisis de sangre para detectar causas conocidas de hipercoagulabilidad puede ser engañosa. Es posible que una coagulopatía de consumo causada por trombosis venosa, por ejemplo, se diagnostique erróneamente como déficit de antitrombina, proteína C o proteína S. La administración de heparina reduce las concentraciones de antitrombina. El uso de warfarina provoca, habitualmente, un déficit leve de proteína C o S. Los anticonceptivos orales y la gestación disminuyen las concen traciones de proteína S. D IA G N Ó ST ICO Una de las mayores dificultades en el diagnóstico de EP es que puede simular otras enfermedades, como asma, neumonía, pleuresía, insufi ciencia cardíaca congestiva y síndrome coronario agudo. La EP a menudo se produce junto con otras enfermedades, confundiendo así el estudio diagnóstico. La estrategia más útil es una evaluación clínica de probabi lidad, basada en los síntomas y signos de presentación, acompañada de pruebas diagnósticas sensatas. Cuando la EP no está entre los diagnós ticos más probables, un valor normal del dímero D plasmático obtenido TABLA 73-2 Factores de riesgo principales de tromboembolia venosa que no son fácilmente modificables Edad avanzada Enfermedad arterial, incluida afectación carotídea y coronaria Antecedentes personales o familiares de tromboembolia venosa Cirugía, traumatismos o inmovilidad recientes, incluido accidente cerebrovascular Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Infección aguda Transfusión de sangre Factor estimulador de la eritropoyetina Inflamación crónica (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal) Enfermedad renal crónica Contaminación atmosférica Viajes en avión de larga distancia Gestación, anticonceptivos orales o tratamiento de restitución hormonal posmenopáusico Marcapasos, electrodos de desfibrilador automático implantable o vía venosa central permanente Estados de hipercoagulabilidad Factor V de Leiden resultante en resistencia a la proteína C activada Mutación 20210 del gen de la protrombina Déficit de antitrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S Síndrome de anticuerpos antifosfolipídicos El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. por enzimoinmunoanálisis de adsorción (ELISA) suele descartar este trastorno.38 En caso de sospecha sólida de EP no es necesario obtener el dímero D mediante ELISA; en lamayoría de los casos de alta sospecha clínica, es apropiado realizar directamente una tomografía computarizada (TC) del tórax.59 Presentación clínica Los síntomas y signos de EP son inespecíficos. Por este motivo, la sos pecha clínica de EP es importantísima para dirigir las pruebas diagnós ticas .60 La disnea es el síntoma más frecuente, y la taquipnea, el signo más frecuente de la EP (tabla 73-3). Disnea grave, síncope o cianosis anuncian una EP masiva potencialmente mortal, en la que el cuadro clínico suele carecer de dolor torácico. Paradójicamente, un dolor pleu- rítico grave a menudo significa que la embolia es pequeña, no mortal, y localizada en el sistema arterial pulmonar distal, cerca de la cubierta pleural. Hay que sospechar EP en pacientes hipotensos cuando existan indicios de: 1 ) trombosis venosa o factores de riesgo predisponentes de TEV; 2) cardiopatía pulmonar aguda (insuficiencia aguda del ven trículo derecho), con manifestaciones tales como distensión de las venas del cuello, galope S3 derecho, tirón ventricular derecho, taquicardia o taquipnea, especialm ente si 3) hay indicios ecocardiográficos de dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho o datos electrocardio gráficos de cardiopatía pulmonar aguda manifestada por un patrón S1Q3T3 de nueva aparición (fig. 73-7), bloqueo de la rama derecha nuevo TABLA 73-3 Síntomas y signos más frecuentes de la embolia pulmonar Síntomas Disnea no explicable por otras causas Dolor torácico, pleurítico o «atípico» Ansiedad Tos Signos Taquipnea Taquicardia Fiebre escasa Resalte paraesternal izquierdo Distensión de las venas yugulares Soplo de insuficiencia tricuspídea P2 acentuado Hemoptisis Edema, eritema, dolor a la palpación en las extremidades inferiores o isquemia del ventrículo derecho puesta de manifiesto por inversión de la ondaT en las derivaciones inferiores o de V! aV4. Las normas de decisión clínica clasifican a los pacientes en grupos con alta probabilidad clínica o sin alta probabilidad clínica de EP, empleando un conjunto de siete cuestiones de valoración a pie de cama conocidas como criterios de Wells (tabla 73-4). D ia gn óst ico diferencial El diagnóstico diferencial de la EP es amplio, cubriendo un gran conjunto de trastornos, desde algunos mortales, como IM agudo, hasta estados de ansiedad (tabla 73-5). Hay que tener en cuenta que la EP puede pro ducirse al mismo tiempo que otras enfermedades -p or ejemplo, si una neumonía o insuficiencia cardíaca no responden al tratamiento apropiado, debe plantearse la posibilidad de una EP concomitante-. La hipertensión pulmonar idiopática se manifiesta, en ocasiones, con exacerbaciones súbitas que simulan una EP aguda. M é to d o s d ia gn ó stico s diferentes a los de im agen Determ inación del dím ero D plasmático La determinación del dímero D plasmático se realiza mediante un análi sis de sangre basado en el siguiente principio: la mayoría de los pacientes con EP tienen una fibrinólisis continua endógena que no es lo suficien temente eficaz para prevenir la EP, pero degrada parte del coágulo de fibrina para formar dímeros D. Aunque las concentraciones plasmáticas elevadas de dímero D son sensibles respecto a la presencia de EP, no son específicas. Las concentraciones están aumentadas al menos 1 semana TABLA 73-4 Criterios de Wells clásicos para valorar la probabilidad clínica de embolia pulmonar CRITERIO PUNTUACIÓN Síntomas 0 signos de TVP 3 Otro diagnóstico es menos probable que la EP 3 Frecuencia cardíaca > 100 latidos/min 1,5 Inmovilización 0 cirugía en las 4 semanas anteriores 1,5 Antecedentes de TVP 0 EP 1,5 Hemoptisis 1 Cáncer tratado en los 6 meses previos 0 metástasis 1 *(ndice > 4 puntos, probabilidad alta; índice < 4 puntos, sin probabilidad alta. 1 —r|jT FIGURA 73-7 Electrocardiograma (ECG) de un hombre de 33 años que presentó una embolia de la arteria pulmonar principal izquierda en la TC torácica. Mostraba estabilidad hemodinámica y función normal del ventrículo derecho en la ecocardiografía. Las concentraciones de troponina y BNP eran normales. Se trató con anticoagulación exclusivamente. El ECG inicial muestra un patrón S1Q3T3 (derivaciones I y III) con ondas S en la derivación I, ondas Q en la derivación III y ondas T invertidas en la derivación III, y bloqueo incompleto © de la rama derecha, con ondas T invertidas o de escasa amplitud en las derivaciones a V4. 1669 Em bolia p u lm o n a r E n fe r m e d a d e s de l c o r a z ó n , el pe r ic a r d io y el le ch o v a sc u la r p u l m o n a r Ansiedad, pleuresía, costocondritis Neumonía, bronquitis Síndrome coronario agudo Pericarditis Insuficiencia cardíaca congestiva Disección de la aorta Hipertensión pulmonar idiopática T A B L A 7 3 -5 Diagnóstico diferencial de la embolia pulmonar después de una cirugía y también son anormalmente altas en pacientes con IM, sepsis, cáncer y casi cualquier otra enfermedad sistémica. Por tanto, la determinación del dímero D alcanza su máxima utilidad en el estudio de pacientes ambulatorios o del servicio de urgencias con sospecha de EP sin enfermedades sistémicas agudas concomitantes. Por lo general, esta prueba no es útil en los pacientes ingresados con enfermedades agudas, porque su concentración de dímero D suele estar elevada.60 Electrocardiograma El electrocardiograma (ECG) ayuda a descartar IM agudo y pericarditis aguda. Esta prueba puede ser útil para guiar al clínico hacia el diag nóstico de EP en pacientes con manifestaciones electrocardiográficas de sobrecarga cardíaca derecha, un hallazgo de pronóstico ominoso.61 La sobrecarga cardíaca derecha no es específica, sin embargo, y puede observarse en pacientes con asma o hipertensión pulmonar idiopática. En pacientes con EP masiva, el ECG muestra, en ocasiones, taquicardia sinusal, anomalías discretas del segmento ST y la onda T, o incluso es totalmente normal. Pruebas de im agen Radiografía de tórax Una imagen radiográfica casi normal en el contexto de compromiso respiratorio grave es altamente indicativa de EP masiva. Las anomalías patentes en la placa de tórax son infrecuentes. La oligohemia focal (signo de Westermark) indica oclusión embólica central masiva. Una densidad periférica en forma de cuña por encima del diafragma (joroba de Hamp ton) suele denotar infarto pulmonar (v. fig. 73-4). Una anomalía sutil que apunta a EP es el aumento de tamaño de la arteria pulmonar derecha descendente. La radiografía de tórax también resulta útil para identificar pacientes con enfermedades que simulan EP, como neumonía lobular y neumotorax, pero los pacientes con estos cuadros pueden tener, además, una EP concomitante. Gam m agrafía pulm onar La gammagrafía de perfusión con radionúclidos (gammagrafía pulmonar) utiliza microesferas o agregados de albúmina radiomarcados que se alojan en la microvasculatura pulmonar. Los pacientes con EP grandes a menudo tienen múltiples defectos de perfusión. Si se realiza una gammagrafía de ventilación en un paciente con EP sin enfermedades pulmonares intrínsecas, cabe esperar un resultado normal en el estudio de ventilación, dando lugar a una discordancia entre ventilación y perfusión; en este caso, la gammagrafía pulmonar se interpreta como indicativa de alta probabilidad de EP. Sin embargo, muchos pacientes con gammagrafías de baja probabilidad pero que muestran hallazgos clínicos muy indicativos de EP sí tienen, en realidad, una EP demostrada por angiografía pulmo nar invasiva. Así pues, la evaluación de probabilidad clínica antes de la gammagrafía pulmonar ayuda a interpretar correctamente los resultados de esta prueba. La mayoría de las gammagrafías pulmonares son no diagnósticas. Una gammagrafía inequívocamente normal o de alta probabilidad es la excepción, no la norma. La variabilidad interobservador es elevada, incluso entre expertos. Las tres indicaciones principales para reali zar una gammagrafía pulmonarson insuficiencia renal, anafilaxia en reacción a contrastes intravenosos que no pueda suprimirse mediante corticoides en dosis altas y gestación (menor exposición del feto a la radiación). Tom ografía com putarizada torácica La TC torácica ha sustituido a la gammagrafía pulmonar de perfusión 1 6 7 0 con radionúclidos como prueba de imagen inicial en la mayoría de los pacientes con sospecha de EP; permite visualizar fácilmente las EP masivas y confirmar la accesibilidad quirúrgica o mediante catéter de los trombos de localización central. Los tomógrafos con multidetectores en línea son capaces de obtener rápidamente imágenes de todo el tórax con resolución inferior al milímetro. Es posible reconstruir imágenes tridimensionales y añadir electrónicamente color para realzar los detalles de la situación del trombo. La última generación de escáneres es capaz de visualizar trombos en vasos de sexto orden. Estos trombos son tan minúsculos que su relevancia clínica es incierta (fig. 73-8). LaTC torácica también detecta otras enfer medades pulmonares que se manifiestan junto con la EP o explican una presentación clínica que remeda la EP. Estas enfermedades son neumonía, atelectasia, neumotorax y derrame pleural, que no siempre se aprecian bien en la placa de tórax. En ocasiones, la TC torácica detecta hallazgos accidentales, pero críticos, como un pequeño carcinoma de pulmón. El uso universal de venografía de las extremidades inferiores por TC aumenta la exposición a la radiación y los hallazgos casi nunca cambian el tratamiento clínico. En pacientes con EP, la TC sirve de prueba pronostica y diagnós tica. Muestra una vista de cuatro cámaras del corazón y visualiza las arterias pulmonares. Una evaluación cuidadosa de laTC puede detectar signos de disfunción del ventrículo derecho mediante el análisis de: 1 ) cociente entre el diámetro del ventrículo derecho e izquierdo (fig. 73-9); 2) cociente entre el volumen del ventrículo derecho e izquierdo; 3) arqueamiento del tabique interventricular, y 4) reflujo de contraste a la vena cava inferior.62 El aumento de tamaño del ventrículo derecho en laT C se corre laciona con su disfunción y augura una evolución hospitalaria com plicada. Un cociente entre las dimensiones del ventrículo derecho e izquierdo de 0,9 o más en laT C torácica es anómalo, indica aumento de tamaño del ventrículo derecho y se correlaciona con disfunción de este ventrículo en la ecocardiografía. Becattini et al.63 estudiaron a 457 pacientes con EP aguda y encontraron 303 (6 6 %) con aumento de tamaño del ventrículo derecho. La muerte intrahospitalaria o el deterioro clínico (puesto de m anifiesto por shock o necesidad de trombólisis, intubación endotraqueal, perfusión de catecolaminas, o reanimación cardiopulmonar [RCP] por hipotensión mantenida o EP recidivante) se produjo en 44 pacientes con aumento de tamaño del ventrículo derecho y en ocho pacientes sin este factor (14,5 frente a 5,2% ) (cociente de riesgos instantáneos, 3,5; P = 0,002). La muerte intrahospitalaria por EP sobrevino en el 5,6% de los pacientes con aumento del ventrículo derecho en laTC y en ninguno de los pacientes con tamaño normal (P < 0 , 0 0 1 ). Los escáneres de TC torácica tienen una aplicación de análisis volumé trico tridimensional, que requiere delinear manualmente el contorno FIGURA 73-8 Embolia pulmonar periférica pequeña en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). (Por cortesía de U. Joseph Schoepf, MD.) El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. FIGURA 73-9 Aumento del tamaño del ventrículo derecho en la TC torácica en un paciente con EP. Normalmente, el cociente entre los diámetros del ventrículo derecho e izquierdo es inferior a 0,9. El diámetro del VD de este paciente es 47 mm, y el del VI, 31 mm. El cociente de los diámetros de VD/VI de 1,5 es anómalamente alto. VD, ven trículo derecho; VI, ventrículo izquierdo. endocárdico de cada ventrículo en la sístole y la diástole. Esta técnica lleva unos 5-10 min. En un estudio de 260 pacientes con EP aguda, un cociente entre el volumen derecho e izquierdo de 1 , 2 o más era predictivo de resultados clínicos adversos.64 Ecocardiografía La ecocardiografía es normal en cerca de la mitad de pacientes no selec cionados con EP aguda, de modo que no se recomienda como prueba diagnóstica universal para la EP. Sin embargo, la ecocardiografía es una técnica rápida, práctica y sensible para detectar sobrecarga del ventrículo derecho en pacientes con EP establecida de gran tamaño. Los facto res asociados con alto riesgo de muerte o tromboembolia recidivante son hipocinesia del ventrículo derecho moderada o grave, hipertensión pulmonar persistente, foramen oval persistente, y trombos libres en la aurícula o ventrículo derechos. La ecocardiografía también resulta útil para identificar enfermedades que pueden simular una EP, como IM y trastornos del pericardio. Ecografía venosa El criterio diagnóstico primario de TVP en la ecografía es la pérdida de compresibilidad venosa. Normalmente, una vena se colapsa por com pleto aplicando una presión suave a la piel suprayacente. La TVP de las extremidades superiores resulta más difícil de diagnosticar que la TVP de las piernas, porque la clavícula puede obstaculizar los intentos de com primir la vena subclavia (fig. 73-10). Al menos la mitad de los pacientes con EP no tienen indicios de imagen de TVP. Por tanto, si el nivel de sospecha clínica de EP es moderado o alto, en los pacientes sin datos de TVP hay que realizar más pruebas. Resonancia magnética La angiografía por resonancia magnética (ARM) con gadolinio es mucho menos sensible que la TC para la detección de la EP, pero, a diferencia de laTC torácica o la angiografía pulmonar por cateterismo, no requiere radiaciones ionizantes ni inyección de contraste yodado. La ARM pul monar también valora el tamaño y la función del ventrículo derecho. Es posible realizar una ARM tridimensional durante una sola pausa de apnea y puede aportar una alta resolución desde la arteria pulmonar principal a las ramas segmentarias. La ARM tiene una sensibilidad limitada en la detección de EP distal y no puede usarse como única prueba para des cartar EP.65 Ang iogra fía pulm onar La angiografía pulmonar invasiva era anteriormente la prueba de refe rencia en el diagnóstico de EP, pero hoy en día casi nunca se realiza con © este fin. No obstante, esta modalidad se usa siempre cuando se prevén m <33 i 1 - AFC VSM VFC 2 - 3 - VFC d c h a . 4 - FIGURA 73-10 TVP que afecta a la vena femoral común derecha (VFC dcha.) observada en una ecografía venosa. La vena femoral común (VFC) no se comprime y está dilatada. Es posible visualizar material trombótico dentro de la vena. AFC, arteria femoral común; VSM, vena safena mayor. (Por cortesía de Gregory Piazza, MD, MS.) intervenciones tales como tratamiento farmacomecánico asistido por catéter. Los trombos nuevos suelen tener un borde cóncavo. Los trombos crónicos dan lugar a defectos en forma de banda llamados telarañas, así como irregularidades de la íntima y estrechamiento abrupto, o bien oclusiones de vasos lobulares. Venografía con contraste Aunque la flebografía con contraste fue en su día la prueba de referencia en el diagnóstico de TVP, actualmente casi nunca se realizan venografías con fines diagnósticos. Sin embargo, sí son el primer paso para evaluar pacientes con TVP femoral o iliofemoral de gran tamaño que se someterán a tratamiento farmacomecánico invasivo dirigido por catéter. Enfoque g lobal: e strateg ia d iagn óstica in tegrada La EP sospechada puede investigarse con una gran variedad de pruebas diagnósticas. El primer paso en una estrategia diagnóstica integrada (fig. 73-11) es una anamnesis y exploración física dirigidas para valorar la probabilidad clínica de EP aguda. El hallazgo de una probabilidad clínica no alta se sigue de la determinación del dímero D; un resultadonormal suele descartar EP. Si el dímero D está elevado, la TC torácica establece, por lo general, el diagnóstico definitivo o descarta la EP. A yu das e lectrónicas a la decisión d iagnóstica Es esencial controlar el empleo desbocado de la tecnología y frenar el sobreuso de laTC. Se presta muy poca atención a la anamnesis, explo ración física, sistemas de índices de probabilidad clínica y determinación del dímero D. La confianza indebida en la tecnología de imagen avanzada tiene consecuencias negativas aparte del mayor coste, como exposición innecesaria a radiaciones y contrastes intravenosos, con las posibles com plicaciones de disfunción renal y anafilaxia. Las ayudas electrónicas a la decisión en el momento de solicitar la TC torácica reducen las pruebas de imagen innecesarias y aumentan la proporción de resultados positivos para EP.66 TRATAM IENTO AN T ICO AGULANTE EN LA EM B O L IA PU LM O N A R A G U D A Estadificación del r ie sgo Como la EP tiene una gravedad muy variable, de leve a grave, la estadifica ción del riesgo rápida y precisa resulta muy importante.67 Los pacientes de bajo riesgo tienen un pronóstico excelente con anticoagulación intensiva. Los pacientes de alto riesgo pueden precisar soporte hemodinámico intenso y respiratorio con vasopresores o ventilación mecánica, mientras que la propia EP será objeto de tratamientos avanzados como trombólisis sistémica, tratamiento farmacomecánico asistido por catéter, inserción 1671 Em bolia pu lm ona r E n fe r m e d a d e s de l c o r a z ó n , el pe r ic a r d io y el le ch o v a sc u la r p u l m o n a r FIGURA 73-11 Estrategia diagnóstica integrada. RxT, radiografía de tórax [placa]. de filtros en la vena cava o embolectomía quirúrgica (fig. 73-12). Los tres componentes clave para la estadificación del riesgo son: 1 ) evaluación clínica; 2 ) valoración del tamaño y la función del ventrículo derecho, y 3) análisis de los biomarcadores cardíacos elevados. Los ingresos hos pitalarios por EP en fin de semana se asocian con un 20% más de riesgo de fallecer, probablemente por las demoras en la instauración de tratamientos avanzados, como inserción de filtros en la vena cava.68 La evaluación clínica es sencilla si el paciente se siente bien y así parece estarlo y no muestra indicios de disfunción del ventrículo derecho. El Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) identifica 11 características demográficas, de la anamnesis y los hallazgos clínicos que se ponderan y suman para identificar pacientes de bajo riesgo69 y de alto riesgo70 (tabla 73-6). Los clínicos deben evaluar la disfunción del ventrículo derecho en la exploración física buscando venas yugulares distendidas, un soplo sis tólico de insuficiencia tricuspídea o acentuación de P2. La evaluación clínica inicial tiene que integrar los resultados del ECG buscando un patrón de sobrecarga del ventrículo derecho (bloqueo de la rama derecha, S1Q3T3, ondas T negativas en las derivaciones de V! aV4), TC torácica y ecocardiografía, así como elevación de biomarcadores cardíacos indi cativos de microinfarto o sobrecarga de presión del ventrículo derecho. En una cohorte de 567 pacientes con EP, la clasificación PESI identificó con más precisión a los pacientes de bajo riesgo que la determinación de troponina.71 A nticoagu lac ión parenteral Heparina no fraccionada La anticoagulación es el tratamiento fundamental de la EP aguda .72 La heparina no fraccionada (HNF) es un glucosaminoglucano muy sulfatado y parcialm ente purificado, habitualm ente procedente de mucosa intestinal porcina. La heparina actúa básicamente uniéndose a la antitrombina, proteína que inhibe los factores de la coagulación trom bina (factor Ha) y Xa, IXa, Xla y X lla. La heparina promueve entonces un cambio de conformación en la antitrombina que acelera su actividad unas 100-1.000 veces aproximadamente. Esto previene la form ación de más trombos y permite que los m ecanism os fibri- nolíticos endógenos lisen al m enos parte del coágulo ya formado. La heparina no disuelve directamente los trombos. En pacientes con riesgo hemorrágico medio, la HNF debería iniciarse con una embolada FIGURA 73-12 Estrategia terapéutica para la EP aguda basada en la estadificación del riesgo. TABLA 73-6 Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) y PESI simplificado: factores predictivos de riesgo pronóstico Criterios PESI* Edad > 80 años Edad en años Sexo masculino + 1 0 Antecedentes de cáncer +30 Antecedentes de insuficiencia cardíaca + 1 0 Antecedentes de neumopatía crónica + 1 0 Frecuencia cardíaca > 110 latidos/min + 2 0 Presión arterial sistólica < 100 mmHg +30 Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/min + 2 0 Temperatura < 36 °C + 2 0 Alteración del estado mental +60 Saturación arterial de oxígeno < 90% + 2 0 Criterios de PESI simplificadot Edad > 80 años +1 Antecedentes de cáncer +1 Antecedentes de insuficiencia cardíaca 0 +1 neumopatía crónica Frecuencia cardíaca > 110 latidos/min +1 Presión arterial sistólica < 100 mmHg +1 Saturación arterial de oxígeno < 90% +1 *Clase 1, <65; clase 2, 66-85; clase 3, 86-105; clase 4, 106-125; clase 5, >125. En el índice PESI, las clases 1 y 2 se consideran de riesgo bajo, y las clases 3 a 5, de riesgo alto. fLos pacientes con un índice de 0 son considerados de riesgo bajo de EP; aquellos con índices > 1 se califican de riesgo alto. intravenosa de 80 unidades/kg, seguida de una perfusión continua con 18 unidades/kg/h. El objetivo de TTPa es de 1,5-2,5 veces el valor control. El intervalo terapéutico habitual es 60-80 s. La corta semivida de la HNF tiene ventajas para aquellos pacientes que requieran pos teriormente la inserción de un filtro de la vena cava inferior, trombó- lisis sistémica, tratamiento farmacomecánico dirigido por catéter o embolectomía quirúrgica. Heparina de bajo peso molecular La heparina de bajo peso molecular (HBPM) consiste en fragmentos de HNF que muestran menos unión a proteínas plasmáticas y células 1672 El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. endoteliales. Por tanto, su biodisponibilidad es mayor, con una respuesta según dosis más predecible y semivida más prolongada que la HNF. Estas características permiten la posología de HBPM ajustada por el peso sin pruebas de laboratorio, porque no son necesarios ajustes de dosis en la mayoría de los casos. Los riñones metabolizan la HBPM, y en los pacientes con insuficiencia renal hay que reducir la dosis. Si se desea una prueba cuantitativa, es posible obtener concentraciones de anti-Xa. Sigue siendo controvertido si el uso de las concentraciones de anti-Xa mejora la eficacia o la seguridad. La HBPM ha revolucionado el tratamiento de la TVP y ha acortado el tratamiento, desde un ingreso obligatorio de 5 días como mínimo con HNF intravenosa a solo una noche o tratamiento ambulatorio para la mayoría de los pacientes. Fondaparinux El fondaparinux es un pentasacárido anticoagulante que inhibe específi camente el factor X activado. Sus propiedades farmacocinéticas predeci bles y mantenidas permiten una inyección subcutánea de dosis fijas una vez al día, sin necesidad de vigilar la coagulación mediante pruebas de laboratorio ni ajustar la dosis. La semivida de este compuesto es de 17 h, y su eliminación está prolongada en los pacientes con insuficiencia renal. La Food and Drug Administration (FDA) de EE. UU. ha aprobado el fondaparinux para el tratamiento inicial de la EP y TVP agudas, como transición a la anticoagulación oral con warfarina. El fondaparinux se utiliza a menudo fuera de las indicaciones de ficha técnica para el trata miento de la trombocitopenia inducida por heparina, demostrada o sos pechada, porque no tiene reacción cruzada con los anticuerpos inducidos por heparina. Trombocitopenia inducida por heparina La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una complicación grave y costosa mediada porla inmunidad. 73 Es unas 10 veces más fre cuente con HNF que con HBPM. Los anticuerpos (inmunoglobulina G) se unen a un complejo heparina-factor 4 para activar plaquetas, causando la liberación de micropartículas protrombóticas. Estas promueven una gene ración excesiva de trombina, que puede resultar en trombosis paradójica a pesar de la trombocitopenia. La trombosis se manifiesta habitualmente en forma de TVP extensa y a menudo bilateral (en ocasiones afecta a una extremidad superior y otra inferior) o EP, pero también se han des crito presentaciones de IM, ACV y trombosis arterial infrecuente (como trombosis de la arteria mesentérica). El «4T Point Score» es una prueba de detección clínica semicuanti- tativa para la TIH. Los cuatro componentes son: 1) írombocitopenia; 2) tiempo del descenso en el número de plaquetas; 3) trombosis u otras secuelas como necrosis cutánea, y 4) ausencia de otra explicación. Hay que sospechar TIH cuando la cifra de plaquetas desciende por debajo de 100.000 o a menos del 50% de la basal. La trombocitopenia suele ser leve, en el intervalo de 40.000-70.000. Típicamente, la trombocitopenia inducida por heparina aparece tras 5 -10 días de exposición al compues to, con más frecuencia en unidades de cuidados intensivos de cirugía cardíaca.74 La prueba ELISA cuantifica las concentraciones de anticuerpos frente al factor plaquetario 4 (PF4)/heparina, medidas en unidades de densidad óptica (DO). Cuanto mayor sea el valor de DO, más probable es el diag nóstico de TIH con trombosis y EP aguda.75 El resultado de ELISA es, con frecuencia, un falso positivo, no obstante, especialmente en ausencia de un síndrome clínico de TIH acompañante; en consecuencia, la TIH se está diagnosticando en exceso.76 El análisis de liberación de serotonina es la prueba de laboratorio de referencia en la TIH. Cuando se diagnostica TIH, hay que suspender la HNF o HBPM inme diatamente, y los pacientes no deberían recibir transfusiones de plaquetas. En caso de TIH con trombosis, debe usarse un inhibidor directo de la trombina por vía parenteral, como argatrobán, bivalirudina o lepirudina. Para la TIH asintomática sin trombosis, a menudo se prescribe fondapa rinux77 con esta indicación no recogida en la ficha técnica. A nticoagu lac ión con w arfarina La warfarina es un antagonista de la vitamina K, aprobada para uso clínico en 1954. Impide la activación por 7 -carboxilación de los factores de la coagulación II, VII, IX y X. El efecto anticoagulante pleno de la warfarina tarda 5 -7 días, aunque el tiempo de protrombina, usado para vigilar el efecto de la warfarina, se eleva más rápido. El aumento del tiempo de protrombina, empleado en el ajuste de la dosis de warfarina, puede reflejar inicialmente la depleción del factorVII de la coagulación, cuya semivida es corta, de unas 6 h, mientras que el factor II tiene una semivida más prolongada, aproximadamente de 5 días. El tiempo de protrombina debe ser estandarizado y comunicado según el cociente internacional normalizado (INR), no el cociente del tiempo de pro trombina o el propio tiempo de protrombina en segundos. En pacientes con TEV, el objetivo habitual del intervalo de INR está entre 2 y 3. La autovigilancia del INR podría reducir la tasa de episodios tromboembóli cos, 78 aunque un estudio de gran tamaño no respaldó la superioridad de las autopruebas para reducir el riesgo de ACV, hemorragias importantes o muerte. 79 Solapam iento de w arfarina y heparina La instauración de warfarina exclusivamente para tratar la TEV agu da sin HNF, HBPM o fondaparinux podría exacerbar paradójicamente la hipercoagulabilidad, aumentando la probabilidad de recidiva de la trombosis. La monoterapia con warfarina reduce las concentraciones de dos anticoagulantes endógenos, las proteínas C y S -lo que incrementa el potencial trombógeno-. Solapar la warfarina durante al menos 5 días con un anticoagulante parenteral inmediatamente eficaz contrarresta el efecto procoagulante de la warfarina sin oposición. Posología y vigilancia de la warfarina La posología de la warfarina es ciencia y arte. Clásicamente, se dosi fica mediante una «suposición fundada» junto con ensayo y error; la mayoría de los clínicos comienzan por 5 mg/día. La vigilancia de la warfarina supone caminar en la cuerda floja: los INR altos predisponen a sufrir complicaciones hemorrágicas y son el motivo más frecuente de ingreso urgente por acontecimientos adversos farmacológicos en estadounidenses ancianos.80 Por el contrario, las dosis subterapéuticas dejan al paciente vulnerable a recidivas de la TEV. Todos los pacientes en tratamiento con warfarina deberían llevar una pulsera o cadena de alerta médica en caso de hemorragia catastrófica, que precisa la reversión rápida de la warfarina.81 El tratamiento de los pacientes debilitados o ancianos comienza por la reducción de la dosis. La warfarina también tiene efectos secundarios no hemorrágicos, como caída del cabello y mayores niveles de calcificación coronaria.82 Algunos pacientes refieren «tener frío» y cansancio. La warfarina está lastrada por múltiples interacciones farmacológicas y con alimentos. La mayoría de los antibióticos elevan el INR, pero algunos, la rifampicina por ejemplo, lo reducen. Incluso fármacos aparentemente inocuos, como el paracetamol, aumentan el INR de forma dependiente de la dosis. Por otra parte, las verduras de hoja verde contienen vitamina K, que disminuye el INR. Los medicamentos y sustancias con efectos antiagregantes usados al mismo tiempo pueden incrementar el riesgo de hemorragias sin elevar el INR. Estos son suplementos de aceites de pescado, vitamina E y alcohol. Algunos pacientes tienen INR estables y pueden reducir con seguridad la frecuencia de los análisis a uno cada 12 semanas. 83 Otros muestran una labilidad inexplicable en la respuesta del INR a la warfarina. Los depósitos corporales grandes de filoquinona permiten una activación continua de factores de la coagulación y un control estable de la anti coagulación. Por tanto, aunque parezca paradójico y nada intuitivo, la administración de vitamina K en dosis de microgramos mejora el con trol de la anticoagulación en pacientes con una respuesta a la warfarina inexplicablemente inestable .84 Una dosis mucho mayor de vitamina K, 2,5 mg por vía oral, es eficaz en pacientes con INR por encima de 10 que no estén sangrando activamente.85 Las consultas de anticoagulación cen tralizadas, con personal de enfermería o farmacéuticos, han simplificado la carga administrativa de la prescripción de warfarina y facilitado una anticoagulación más segura y eficaz. Farmacogenómica de la warfarina Los determinantes genéticos de la respuesta a la warfarina incluyen los alelos variantes del CYP2C9, que alteran la hidroxilación de la S- warfarina, resultando en necesidades de dosis extremadamente bajas y variantes del gen que codifica el complejo 1 de la vitamina K epóxi- do-reductasa (VKORC1). La variabilidad en la respuesta del INR a la warfarina parece relacionarse más con VKORC1 que con CYP2C9. La posología guiada por la farmacogenética podría ayudar a predecir la Em bolia pu lm ona r E n f e r m e d a d e s de l c o r a z ó n , el p er ic a r d io y el le ch o v a sc u la r p u l m o n a r dosis necesaria individual.86 Tres estudios aleatorizados de gran tamaño publicados simultáneamente indican que las pruebas farmacogenéticas no son útiles en la posología de los antagonistas de la vitamina K o, como mucho, poseen una utilidad mínima, dado el coste y trabajo de dichas pruebas.87 «Transición» a la warfarina Cuando los pacientes se someten a cirugía o técnicas programadas como colonoscopia, la warfarina debe suspenderse temporalmente. Con el fin de asegurar el mantenimiento de la coagulación en el período periope ratorio, la «transición» emplea HBPM preoperatoriamente mientras se elimina la actividad de la warfarina. Unmetaanálisis de tasas de hemo rragia y tromboembolia mostró que los pacientes que recibieron heparina de transición en el perioperatorio tenían más riesgo de hemorragias importantes y que, a pesar de la transición, su riesgo de tromboembolia era similar al de los pacientes sin este tratamiento.88 Por estos motivos, la práctica de la transición universal para los pacientes con TEV está cayendo en desuso. En pacientes con TEV, hay que considerar la transición si la EP o TVP se produjo en los 3 meses previos a la intervención programada.89 La anticoagulación de transición es innecesaria para la cirugía de catara tas, limpiezas dentales o extracciones de piezas dentarias, porque estas intervenciones pueden realizarse sin suspender la anticoagulación. La mayoría de las demás técnicas se manejan simplemente suspendiendo la warfarina durante 4-5 días. N uevos an ticoagu lan tes orales Los nuevos anticoagulantes orales90 (v. tam bién capítulo 82) tienen un inicio de acción rápido y logran un nivel sistémico de anticoagulación a las pocas horas de la toma. Se prescriben en dosis fijas sin vigilancia de la coagulación de laboratorio y sus interacciones farmacológicas o con alimentos son mínimas. Su semivida es corta, de modo que, cuando se suspende por intervenciones quirúrgicas o técnicas diagnósticas inva sivas, no es necesaria la transición. Son no inferiores a la warfarina en lo que respecta a la eficacia y resultan equivalentes, o en algunos casos superiores, en la seguridad. Evolución de los anticoagulantes orales para el tratam iento de la embolia pulmonar y de la trombosis venosa profunda Hay tres fases distintas en la evolución de la anticoagulación como tratam iento de la TEV. La prim era es el tratam iento de referencia clásico: prescripción inicial de HNF intravenosa, HBPM, fondapari- nux o un inhibidor directo de la trombina por vía intravenosa como transición a la anticoagulación con warfarina. La segunda fase es la instauración de anticoagulación parenteral con transición a un nuevo anticoagulante oral, dabigatrán, un inhibidor directo de la trombina, o edoxabán, inhibidor directo del factor Xa (tabla 73-7). El dabigatrán fue el primer nuevo anticoagulante oral evaluado «mano a mano» con la warfarina.91'93 Tras un ciclo estándar inicial de anticoagulación, el dabigatrán se comparó con placebo en un estudio de anticoagulación de duración ampliada.92 En un análisis de los datos conjuntos de dos estudios sobre dabigatrán frente a warfarina, con un total de 5.107 pacientes, el dabigatrán resultó no inferior a la warfarina respecto a la eficacia y se asociaba con una tasa un 38% menor, cifra estadís ticamente significativa, de hemorragias importantes o no importantes clínicamente relevantes.94 El edoxabán se estudió comparándolo con warfarina tras un período de transición inicial con HBPM.93 La eficacia del edoxabán fue no inferior al tratamiento habitual, y su seguridad resultó superior. La tercera fase en la evolución de la anticoagulación como tratamiento de la TEV supone el cambio más radical: uso de un solo fármaco oral sin tratamiento parenteral. Un estudio de 5.395 pacientes que comparó el inhibidor directo del factor Xa apixabán con HBPM de transición a la warfarina usó una dosis de carga de apixabán de 10 mg/12 h durante 1 semana, y después una dosis de mantenimiento de 5 mg/12 h durante 6 meses.95 El apixabán resultó no inferior al tratamiento habitual en lo que respecta a la eficacia, y la seguridad fue superior. En un «estudio TABLA 73-7 Nuevos anticoagulantes orales (NACO) para la prevención de la tromboembolia venosa 1674 NACO COMPARADOS CON WARFARINA FÁRMACO/ NOMBRE DEL ESTUDIO NACO WARFARINA CONCLUSIÓN Dab¡gatrán/RE-COVER (N = 1.274) 2,4% de recidivas (A/= 1.265) 2,1 % de recidivas El dabigatrán es no inferior Dabigatrán/RE-MEDY (N = 1.430) 1,8% de recidivas (A/ = 1.426) 1,3% de recidivas El dabigatrán es no inferior Dab¡gatrán/RE-COVER II (N = 1.279) 2,3% de recidivas (A/= 1.289) 2,2% de recidivas El dabigatrán es no inferior Rivaroxabán/EINSTEIN TVP aguda (N = 1.731) 2,1 % de recidivas (A/= 1.718) 3% de recidivas El rivaroxabán es no inferior Rivaroxabán/EINSTEIN-EP (N =2.420) 2,1 % de recidivas 1,1% de hemorragias importantes {N = 2.413) 1,8% de recidivas 2,2% de hemorragias importantes El rivaroxabán es no inferior; rivaroxabán: menos hemorragias importantes Apixabán/AMPLIFY (N =2.691) 2,3% de recidivas 0,6% de hemorragias importantes (A/=2.704) 2,7% de recidivas 1,8% de hemorragias importantes El apixabán es no inferior, con menos hemorragias importantes Edoxabán/HOKUSAI-VTE (N = 4.143) 3,2% de recidivas 8,5% de hemorragias clínicamente relevantes (N = 4.149) 3,5% de recidivas 10,3% de hemorragias clínicamente relevantes El edoxabán es no inferior, con menos hemorragias clínicamente relevantes NACO COMPARADOS CON PLACEBO FÁRMACO/ NOMBRE DEL ESTUDIO NACO PLACEBO CONCLUSIÓN Dab¡gatrán/RE-SONATE (A/ = 681) 0,4% de recidivas (N = 662) 5,6% de recidivas El dabigatrán es superior Rivaroxabán/EINSTEIN DVT Continued Treatment (N = 602) 1,3% de recidivas (N = 594) 7,1 % de recidivas El rivaroxabán es superior Apixabán/Extension VTE96 (N = 829) 1,7% de recidivas (N = 840) 8,8% de recidivas El apixabán es superior El se vi er . F ot oc op ia r sin au to riz ac ió n es un de lit o. de extensión» de 2.486 pacientes con TEV que recibieron inicialmente anticoagulación de duración estándar, se comparó el apixabán 5 mg/12 h, con el apixabán 2,5 mg/12 h y con placebo. El apixabán logró una eficacia superior y la dosis de 2,5 mg/12 h obtuvo una seguridad equivalente a la de placebo.96 Monoterapia oral con rivaroxabán para la trombosis venosa profunda aguda o la embolia pulmonar aguda En noviembre de 2012, la FDA aprobó el rivaroxabán, un inhibidor directo del factor X activado, como monoterapia oral para la TVP97 y EP98 agudas. Esta aprobación cambia la estrategia terapéutica fundamental de la TEV. El tratamiento totalmente oral con rivaroxabán es una opción prudente en pacientes con TVP o EP y riesgo bajo o moderado de episodios adversos, utilizando una dosis de carga de 15 mg/12 h durante 3 semanas, seguida de 20 mg/día en una sola toma después. Para la mayoría de los pacientes ya no será necesaria la estrategia clásica de anticoagulación parenteral inicial como transición a la warfarina. Se facilitará el tratamiento ambu latorio de la EP aguda.99 En el estudio EINSTEIN-PE, 4.833 pacientes con EP aguda sintomática fueron tratados con rivaroxabán 15 mg/12 h durante 3 semanas, seguido de 2 0 mg/día, o con el tratamiento habitual mediante enoxaparina como transición a un antagonista de la vitamina K en dosis ajustadas, warfarina por lo general. El resultado de eficacia principal de tromboembolia venosa sintomática recidivante se produjo en el 2 ,1 % de los que reci bieron rivaroxabán y el 1 ,8 % de los tratados con la estrategia habitual, logrando la no inferioridad estadística para el rivaroxabán. La seguridad de este último fue superior. Las tasas de hemorragias importantes fueron del 1 , 1 % para el rivaroxabán y del 2 ,2 % con enoxaparina-warfarina (P = 0,003). Como resumen, las directrices de 2012 del American College of Chest Physicians (ACCP) reseñan: «para la TVP o EP agudas, reco mendamos la anticoagulación parenteral inicial o la anticoagulación con rivaroxabán» .100 Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas de los anticoagulantes En caso de hemorragia potencialmente mortal provocada por HNF o HBPM se administra sulfato de protamina. Si la causa es la warfarina, el tratamiento consiste en plasma fresco congelado, concentrados de complejo de protrombina101 o factor Vila recombinante para lograr una hemostasia inmediata. Apenas hay datos sobre la reversión de los nuevos anticoagulantes orales.102 D U RAC IÓ N Ó P T IM A DE LA AN T ICO AG U LA C IÓ N Y SELECCIÓN DEL AN T ICO AGULANTE ÓPTIM O R ie sgo de tromb oem b o lia venosa recidivante tras la su spensión de la an ticoagu lac ión La TEV se asocia con un riesgo sorprendentemente alto de recidiva tras la suspensión de la anticoagulación. En un estudio de cohortes de 10 años con 1.626 pacientes italianos con TEV que recibieron anticoagulación plena durante un mínimo de 3 meses, la incidencia acumulada global de recidivas fue del 11% a 1 año, del 20% a los 3 años, del 29% a los 5 años y del 40% a los 10 años. En pacientes con TEV idiopática o espontánea, las tasas de recidiva resultaron incluso mayores: 15 ,26 ,41 y 53% a 1 ,3 ,5 y 1 0 años, respectivamente.103 En un m etaanálisis a nivel de paciente de múltiples estudios de cohortes, las tasas de recidiva en pacientes con TEV espontánea tras la suspensión de la anticoagulación fueron las siguientes: el 1 0 % en hom bres y el 5% en mujeres a 1 año; el 16% en hombres y el 8 % en mujeres a los 2 años; el 22 y el 9% en hombres y mujeres, respectivamente, a los 3 años, y el 43% en hombres y el 11% en mujeres a los 5 años .104 El modelo de predicción de Viena utiliza un nomograma para predecir la probabilidad de recidiva. Los componentes clave que aumentan la probabilidad son sexo masculino, síntomas de EP (en vez de TVP) en la presentación inicial y la magnitud de la elevación del dímero D . 105 Otros factores de riesgo son inmovilización, cáncer, 106 EPOC, sobrepeso, colesterol-HDL bajo, antecedentes familiares, trombofilias específicas, como anticuerpos anticardiolipina y déficit de proteína C o S, y ausencia de recanalización en las venas de las extremidades inferiores tras la anticoagulación por TVP.107 Un trombo persistente visualizado en laTC torácica no predice EP recidivante. Cerca de la mitad de los pacientes con EP tiene trombos persistentes en la TC torácica 6 meses después © del episodio inicial. Una concentración de dímero D anormalmente elevada tras la sus pensión de la anticoagulación puede implicar hipercoagulabilidad man tenida. Así pues, la elevación del dímero D tal vez sea útil para identificar pacientes con alto riesgo de recidiva si se suspende la warfarina tras el período inicial de 6 meses de anticoagulación. Una revisión de 1.888 pacientes con TEV espontánea, no obstante, mostró un alto riesgo anual de recidiva (3,5%) a pesar de que sus concentraciones de dímero D eran normales una vez suspendida la anticoagulación.108 Determ inación de la duración óptim a de la an ticoagu lac ión Clasificar la TEV del paciente en provocada o espontánea es el método individual más fiable de determinar la duración óptima de la anticoa gulación. Las directrices del ACCP de 2012 reseñan: «En caso de estar desencadenada por cirugía o un factor de riesgo no quirúrgico transi torio, recomendamos anticoagulación durante 3 meses (grado IB). Si es espontánea con riesgo de hemorragia bajo o moderado, planteamos un tratamiento anticoagulante ampliado en vez de 3 meses (grado 2B) » .100 Sin embargo, a veces resulta incierto si una TEV es espontánea o provocada, y la duración del tratamiento debe individualizarse en estos casos. Las decisiones acerca de mantener o suspender la anticoagulación deben tener en cuenta las preferencias del paciente y su familia. En pacientes con cáncer que precisan tratamiento por TEV, las directrices del ACCP de 2012 declaran: «Recomendamos un tratamiento anticoagulante ampliado en vez de 3 meses de tratamiento (grado IB ) » . 100 Á c ido acetilsalicílico para la an ticoagu lac ión de duración am p liada Dos estudios fundamentales109,110 evaluaron el AAS en dosis bajas compa rándolo con placebo en pacientes con TEV espontánea que habían com pletado de 6 a 12 meses de anticoagulación estándar. Los estudios eran similares en cuanto a criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, y la dosis de AAS fue la misma en ambos (100 mg). En un metaanálisis de los resultados se analizaron datos de 1.224 pacientes, que mostraron una reducción del 32% en la tasa de recidivas de la TEV y del 34% en la tasa de episodios vasculares importantes. Aunque no se encontró un exceso de hemorragias estadísticamente significativo, en estudios de cohortes de gran tamaño el AAS confiere un riesgo de hemorragia cerca del 50% más que el correspondiente a los que no toman este fármaco.111 Además, los pacientes obtienen las tasas de recidivas más bajas y logran el mayor beneficio con el tratamiento ampliado mediante anticoagulación estándar en vez de AAS. Hay que destacar, no obstante, que el AAS conlleva un beneficio terapéutico basado en la evidencia para aquellos pacientes que no desean acomodar su estilo de vida a los requisitos de la anticoagulación estándar de duración indefinida, porque es mucho más eficaz que placebo. Selección del an ticoagu lan te óp tim o para la an ticoagu lac ión de duración am p liada Las opciones de anticoagulación de duración ampliada han crecido, con un amplio abanico que incluye warfarina, HBPM, AAS, rivaroxabán, dabigatrán y apixabán. La anticoagulación de intensidad estándar con warfarina es la estrategia convencional consagrada por el tiempo, con un objetivo de INR entre 2 y 3. La warfarina de baja intensidad, con objetivo de INR de 1,5-2, es otra estrategia bien validada. En el estudio Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism (PREVENT), que puso a prueba la anticoagulación de baja intensidad, las determinaciones de INR solo se hacían una vez cada 2 meses.112 En el estudio CLOT de pacientes con cáncer y TEV, la HBPM dalteparina en dosis plena como monoterapia sin warfarina redujo las tasas de recidiva en un 52%, comparada con la warfarina de intensidad estándar.113 Respecto a los pacientes con cáncer y TEV, las directrices del ACCP de 2012 reseñan: «Proponemos la HBPM en vez del tratamiento con antagonistas de la vitamina K (grado 2B) » . 100 El rivaroxabán, el dabigatrán y el apixabán son notablemente superiores al placebo para la prevención de TEV recidivantes tras un ciclo inicial estándar de 6-12 meses de anticoagulación (v. tabla 73-7). TRATAM IENTO A V A N Z A D O (A D E M Á S DE AN T ICO AG U LA C IÓ N ) EN LA EM B O LIA PU LM O N A R A G U D A La American Heart Association (AHA) 20 y las directrices del ACCP100 recomiendan el tratamiento avanzado en pacientes con EP masiva y aquellos con EP submasiva en el extremo inestable del conjunto. Estas 1675 Em bolia pu lm ona r E n f e r m e d a d e s d el c o r a z ó n , el p e r ic a r d io y el le c h o v a s c u la r p u l m o n a r opciones terapéuticas avanzadas son trombólisis sistémica en dosis ple nas, tratamiento farmacomecárdco dirigido por catéter (habitualmente con trombólisis en dosis bajas), inserción de filtros en la vena cava inferior y embolectomía quirúrgica. Em bo lia p u lm onar m asiva Los hospitales deben contar con protocolos por escrito y planificar con antelación el tratamiento interdisciplinar de los pacientes con EP masiva. Hay que plantear la derivación inmediata de estos pacientes críticamente enfermos a hospitales que ofrezcan toda la gama de servicios especia lizados. Trombólisis sistémica administrada por una vena periférica La trombólisis revierte la insuficiencia cardíaca derecha mediante la disolución física de los trombos que obstruyen anatómicamente las arterias pulmonares. Las señales de eficacia terapéutica son reducción de la sobrecarga de presión del ventrículo derecho; prevención de la liberación mantenida de serotonina y otros factores neurohumorales que exacerban la hipertensión pulmonar; y disolución de los trombos en las venas pélvicas o profundas de las piernas, disminuyendo teóricamente la probabilidad de EP de repetición. La trombólisis quizás mejore también el flujo sanguíneo capilar pulmonar y reduzca la probabilidad de desarrollar hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. La FDA ha aprobado la alteplasa para la EP masiva, en dosis de 1 0 0 mg administrada
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