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i UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE TERAPIA FÍSICA PORTADA TRABAJO ESTRUCTURADO DE MANERA INDEPENDIENTE INFORME DE INVESTIGACIÓN SOBRE: “IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN FÍSICA DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS TRAUMATOLÓGICAS QUE ACUDEN AL ÁREA DE REHABILITACIÓN FÍSICA DEL CLUB DE LEONES DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERÍODO MARZO – AGOSTO 2012” Requisito previo para optar por el título en Terapia Física Autora: Atiaja Bonifas, Adriana Rosalia Tutora: Dra. Sánchez Castro, Esther Margoth Ambato - Ecuador Mayo, 2013 ii APROBACIÓN DELA TUTORA En mi calidad de tutora del trabajo de investigación sobre el tema: “IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN FÍSICA DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS TRAUMATOLÓGICAS QUE ACUDEN AL ÁREA DE REHABILITACIÓN FÍSICA DEL CLUB DE LEONES DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERÍODO MARZO – AGOSTO 2012”deAdrianaRosaliaAtiajaBonifasestudiante de la Carrera de Terapia Física, considero que dicho trabajo de investigación reúne los requisitos y méritos suficientes para ser sometido a la evaluación del jurado examinador designado por H. Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud. Ambato, Agosto de2012 ……………………………. Dra. Margoth Sánchez Tutora iii AUTORÍA DEL TRABAJO DE GRADO Los criterios emitidos en el trabajo de investigación: sobre el tema “IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN FÍSICA DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS TRAUMATOLÓGICAS QUE ACUDEN AL ÁREA DE REHABILITACIÓN FÍSICA DEL CLUB DE LEONES DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERÍODO MARZO – AGOSTO 2012”como también los contenidos ideas, análisis, conclusiones y propuesta son de exclusiva responsabilidad de mi persona, como autora de este trabajo de grado. Ambato, Agosto de2012 …………………………… Atiaja Bonifas Adriana Rosalia Autora iv DERECHOS DE AUTOR Autorizo a la Universidad Técnica de Ambato, para que haga de esta tesis o parte de ella un documento disponible para su lectura, consulta y procesos de investigación. Cedo los derechos en línea patrimoniales de mi tesis con fines de difusión pública; además apruebo la reproducción de esta tesis, dentro de las regulaciones de la Universidad, siempre y cuando esta reproducción no suponga una garantía económica y se realice respetando mis derechos de autora. Ambato, Agosto de2012 ……………………………… Adriana Rosalia Atiaja Bonifas Autora v APROBACIÓN DEL JURADO EXAMINADOR Los miembros del tribunal Examinador aprueban el informe de Investigación sobre el tema: “IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN FÍSICA DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS TRAUMATOLÓGICAS QUE ACUDEN AL ÁREA DE REHABILITACIÓN FÍSICA DEL CLUB DE LEONES DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERÍODO MARZO – AGOSTO 2012”, de Adriana Rosalia Atiaja Bonifas, estudiante de la carrera de Terapia Física. Ambato, Abril de 2013 Para constancia firman ………………… ………………… …………………. Dra. Mabel Chimbo Presidente Licda. Alexandra Vaca vi DEDICATORIA El presente trabajo de investigación se lo dedico a Dios, mi fuente de inspiración y mi guía en todo momento, a mis padres por ser el pilar fundamental de mi vida y por su apoyo brindado incondicionalmente día a día para la culminación de mi carrera profesional. A todas aquellas personas que de una u otra manera me supieron apoyar ayudándome a crecer como ser humano dándome la fuerza suficiente para alcanzar mi meta de servir a los demás. Autora vii AGRADECIMIENTO Un sincero agradecimiento a Dios por darme la oportunidad de estar aquí a un paso de culminar uno más de mis sueños, por brindarme su protección día a día y llenarme de fortaleza y sabiduría para no de caer y seguir adelante. A mis padres por el apoyo incondicional, por brindarme su amor, paciencia y sobre todo por formarme tanto moral como espiritualmente para poder así concluir una etapa más de mi vida. A todos mis queridos maestros que supieron sembrar en mí la semilla del conocimiento de forma desinteresada, en especial a mi tutora la Dra. Margoth Sánchez por su paciencia y bondad para conmigo y por la guía y orientación incansable del saber, quien con sus conocimientos aportó de una manera especial sus ideas para poder terminar con éxitos este trabajo. A mi querida Universidad mi eterna gratitud por abrirme sus puertas y brindarme la oportunidad de alcanzar un peldaño más de mis sueños. Y a todas las personas que desinteresadamente me ayudaron de forma para alcanzar esta meta, a todos ustedes muchas gracias. Dios les colme de bendiciones. Autora viii ÍNDICE GENERAL PAGINAS PRELIMINARES Portada ...................................................................................................................... i Autoría del trabajo de grado ................................................................................... iii Derechos de autor ................................................................................................... iv Aprobación del jurado examinador ......................................................................... v Dedicatoria ............................................................................................................. vi Agradecimiento ..................................................................................................... vii Índice general ....................................................................................................... viii Índice de cuadros .................................................................................................... xi Índice de tablas ...................................................................................................... xii Índice de gráficos ................................................................................................. xiii Índice de anexos ................................................................................................... xvi Resumen .............................................................................................................. xvii Summary .............................................................................................................. xix Introducción ............................................................................................................ 1 CAPÍTULO I ......................................................................................................... 2 EL PROBLEMA ..................................................................................................... 2 1.1 Tema .................................................................................................................. 2 1.2 Planteamiento del Problema .............................................................................. 2 1.2.1 Contextualización ....................................................................................... 2 1.2.2 Análisis Crítico ........................................................................................... 5 1.2.3 Prognosis .................................................................................................... 6 1.2.4 Formulación del problema .......................................................................... 6 1.2.5 Preguntas Directrices ..................................................................................6 1.2.6 Delimitación ............................................................................................... 7 1.3 Justificación ....................................................................................................... 7 1.4 Objetivos ........................................................................................................... 8 ix 1.4.1 Objetivo general ......................................................................................... 8 1.4.2 Objetivos Específicos ................................................................................. 8 CAPÍTULO II ..................................................................................................... 10 MARCO TEÓRICO .............................................................................................. 10 2.1 Antecedentes Investigativos ............................................................................ 10 2.2 Fundamentación Filosófica ............................................................................. 13 2.3 Fundamentación Legal .................................................................................... 15 2.4 Categorías Fundamentales .............................................................................. 17 2.4.1 Fundamentación Científica de la Variable Independiente ........................ 17 2.4.1.1 Evaluación Fisioterapéutica ............................................................... 17 2.4.1.2 Diagnóstico Médico ........................................................................... 20 2.4.1.3 Motivo de Consulta ............................................................................ 22 2.4.1.4 Enfermedad Actual ............................................................................ 22 2.4.1.5 Valoración Física ............................................................................... 23 2.4.2 Fundamentación Científica de la Variable Dependiente .......................... 43 2.4.2.1 Tratamiento de Rehabilitación ........................................................... 43 2.4.2.2 Planificación del Tratamiento ............................................................ 45 2.4.2.4 Evolución del Paciente ....................................................................... 47 2.5 Hipótesis .......................................................................................................... 49 2.6 Señalamiento de Variables .............................................................................. 49 CAPÍTULO III .................................................................................................... 50 METODOLOGÍA ................................................................................................. 50 3.1 Enfoque ........................................................................................................... 50 3.2 Modalidades de la Investigación ..................................................................... 50 3.3 Nivel o Tipo de Investigación ......................................................................... 51 3.4 Población y Muestra ........................................................................................ 52 3.5 Operacionalización de variables ..................................................................... 53 3.5.1 Variable independiente: evaluación fisioterapéutica ................................ 53 3.5.2 Variable dependiente: tratamiento de rehabilitación física ...................... 54 3.6 Técnicas e Instrumentos .................................................................................. 55 3.7. Plan de recolección de información ............................................................... 56 x 3.8. Procesamiento y análisis de la información ................................................... 57 CAPÍTULO IV .................................................................................................... 58 ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS ..................................... 58 4.1 Análisis e interpretación de resultados ............................................................ 58 4.1.2Encuesta Realizada a Profesionales del Área de Rehabilitación Física .... 58 4.2 Verificación de la hipótesis ............................................................................. 77 CAPÍTULO V ...................................................................................................... 81 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ................................................... 81 5.1 Conclusiones ................................................................................................... 81 5.2 Recomendaciones ............................................................................................ 83 CAPÍTULO VI .................................................................................................... 84 LA PROPUESTA ................................................................................................. 84 6.1 Datos Informativos .......................................................................................... 84 6.2 Antecedentes de la Propuesta .......................................................................... 85 6.3 Justificación ..................................................................................................... 85 6.4 Objetivos ......................................................................................................... 86 6.4.1 General ..................................................................................................... 86 6.4.2 Específicos ................................................................................................ 87 6.5 Análisis de Factibilidad ................................................................................... 87 6.6 Fundamentación Científico – Técnica ............................................................ 88 6.7 Modelo operativo .......................................................................................... 101 6.8 Administración de la Propuesta .................................................................... 103 6.9 Plan de Monitoreo y Evaluación de la Propuesta .......................................... 103 BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 104 LINKOGRAFÍA ................................................................................................. 104 CITAS BIBLIOGRÁFICAS – BASE DE DATOS UTA ................................... 105 ANEXOS ............................................................................................................ 108 xi ÍNDICE DE CUADROS CUADRO # 1: Categorías Fundamentales ........................................................... 17 CUADRO # 2: diferencia de la Historia Clínica ................................................... 41 CUADRO # 3: Población y Muestra ..................................................................... 52 CUADRO # 4: Operacionalización de la variable independiente ......................... 53 CUADRO # 5: Operacionalización de la Variable Independiente ........................ 54 CUADRO # 6: Plan de Recolección de información ........................................... 56 CUADRO # 7: Frecuencia observada ................................................................... 78 CUADRO # 8: Frecuencia esperada ..................................................................... 78 CUADRO # 9: Cálculo matemático ...................................................................... 79 CUADRO # 10: Modelo operativo ..................................................................... 101 CUADRO # 11: (cont.). ......................................................................................102 CUADRO # 12: Plan de monitoreo y evaluación de la propuesta ..................... 103 xii ÍNDICE DE TABLAS TABLA # 1: Resultados tabulados pregunta 1 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 58 TABLA # 2: Resultado tabulado pregunta 2 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 59 TABLA # 3: Resultado tabulado pregunta 3 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica .......................................................... 60 TABLA # 4: Resultado tabulado pregunta 4 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 61 TABLA # 5: Resultado tabulado pregunta 5 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 62 TABLA # 6: Resultado tabulado pregunta 6 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 63 TABLA # 7: Resultado tabulado pregunta 7 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 64 TABLA # 8: Resultado tabulado pregunta 8 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 65 TABLA # 9: Resultado tabulado pregunta 9 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 66 TABLA # 10: Resultado tabulado pregunta 10 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 67 TABLA # 11: Resultado tabulado pregunta 11 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 68 xiii TABLA # 12: Resultado tabulado pregunta 12 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 69 TABLA # 13: Resultado tabulado pregunta 13 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 70 TABLA # 14: Resultado tabulado pregunta 14 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 72 TABLA # 15: Resultado tabulado pregunta 15 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 73 TABLA # 16: Resultado tabulado pregunta 16 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 74 TABLA # 17: Resultado tabulado pregunta 17 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 75 TABLA # 18: Resultado tabulado pregunta 18 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ......................................................... 76 ÍNDICE DE GRÁFICOS GRÁFICO # 1: Evaluación Fisioterapéutica ........................................................ 18 GRÁFICO # 2: HCL ............................................................................................. 20 GRÁFICO # 3: Motivo de Consulta ..................................................................... 22 GRÁFICO # 4: Observación ................................................................................. 24 GRÁFICO # 5: Palpación ..................................................................................... 25 GRÁFICO # 6: Percusión ..................................................................................... 26 GRÁFICO # 7: Auscultación ................................................................................ 27 xiv GRÁFICO # 8: Test Goniométrico ....................................................................... 30 GRÁFICO # 9: Test Muscular .............................................................................. 37 GRÁFICO # 10: Test Postural .............................................................................. 38 GRÁFICO # 11: Evolución del paciente .............................................................. 48 GRÁFICO # 12: Estadística Gráfica – Pregunta 1 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 59 GRÁFICO # 13: Estadística Gráfica - Pregunta 2 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 60 GRÁFICO # 14: Estadística Gráfica - Pregunta 3 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 61 GRÁFICO # 15: Estadística Gráfica – Pregunta 4 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 62 GRÁFICO # 16: Estadística Gráfica – Pregunta 5 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 63 GRÁFICO # 17: Estadística Gráfica – Pregunta 6 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 64 GRÁFICO # 18: Estadística Gráfica – Pregunta 7 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 65 GRÁFICO # 19: Estadística Gráfica – Pregunta 8 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 66 GRÁFICO # 20: Estadística Gráfica – Pregunta 9 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ...................................................... 67 GRÁFICO # 21: Estadística Gráfica – Pregunta 10 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 68 xv GRÁFICO # 22: Estadística Gráfica – Pregunta 11 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 69 GRÁFICO # 23: Estadística Gráfica – Pregunta 12 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................. 70 GRÁFICO # 24: Estadística Gráfica – Pregunta 13 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 71 GRÁFICO # 25: Estadística Gráfica – Pregunta 14 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 72 GRÁFICO # 26: Estadística Gráfica – Pregunta 15 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 73 GRÁFICO # 27: Estadística Gráfica – Pregunta 16 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 74 GRÁFICO # 28: Estadística Gráfica – Pregunta 17 de las encuestas a profesionales y estudiantes del área de rehabilitacion fisica ................................ 75 GRÁFICO # 29: Estadística Gráfica – Pregunta 18 de las encuestas a profesionales y estudiantes delárea de rehabilitacion fisica ................................ 76 GRÁFICO # 30: Realización de la Anamnesis ..................................................... 89 GRÁFICO # 31: Revisión del diagnóstico médico ............................................... 90 GRÁFICO # 32: Observación Exámenes Complementarios ................................ 91 GRÁFICO # 33: Realizando la Observación ........................................................ 91 GRÁFICO # 34: Realizando la Palpación ............................................................ 92 GRÁFICO # 35: Realizando los Métodos y Técnicas de Valoración ................... 92 GRÁFICO # 36: Aplicación de Termoterapia ...................................................... 94 GRÁFICO # 37: Aplicación del Ultrasonido ........................................................ 94 xvi GRÁFICO # 38: Aplicación de Masoterapia ........................................................ 95 GRÁFICO # 39: Institución Vista Externa e Interna .......................................... 112 GRÁFICO # 40: Área de Rehabilitación y Terapia Física ................................. 113 GRÁFICO # 41: Área de evaluación .................................................................. 113 GRÁFICO # 42: Área de Electroterapia ............................................................. 114 GRÁFICO # 43: Área de Gimnasio .................................................................... 114 GRÁFICO # 44: Aplicación de Láser ................................................................. 115 GRÁFICO # 45: Aplicación de kinesioterapia ................................................... 115 ÍNDICE DE ANEXOS A. 1. Modelo de la encuesta para profesionales y estudiantes del área de rehabilitación física ............................................................................................. 108 A. 2. Formato de la historia clínica fisioterapéutica ......................................... 110 B. 1. Fotografías de la Institución y Área donde se desarrolló la investigación. 112 B. 2. Área donde se desarrolló la Investigación. ................................................ 113 B. 3. Aplicación del tratamiento de rehabilitación Física. ................................. 115 xvii UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE TERAPIA FÍSICA “IMPLEMENTACIÓN DE UN SISTEMA DE EVALUACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN FÍSICA DE PACIENTES CON PATOLOGÍAS TRAUMATOLÓGICAS QUE ACUDEN AL ÁREA DE REHABILITACIÓN FÍSICA DEL CLUB DE LEONES DE LA CIUDAD DE AMBATO EN EL PERÍODO MARZO – AGOSTO 2012” Autora: Adriana Rosalia Atiaja Bonifas Tutora: Dra. Margoth Sánchez Fecha: Agosto del 2012 RESUMEN Este estudio investigativo tiene como objetivo determinar los beneficios de la aplicación de la Historia Clínica Fisioterapéutica para la evaluación y el tratamiento de rehabilitación física de pacientes con patologías traumatológicas que acuden al área de rehabilitación fisca del Club de Leones de la ciudad de Ambato. El grupo de muestra que forma parte de la investigación son 50 profesionales de fisioterapia que pertenecen a diferentes centros que cuentan con el área de rehabilitación física, la información obtenida a través de las encuestas permiten analizar que el 100% de los mismos conocen lo que es la historia clínica fisioterapéutica con la consiguiente dificultad que el 76% no la utiliza. Sin embargo la mayoría consideran que es importante documentar la información recopilada del paciente junto a su evaluación fisioterapéutica que incluye métodos y técnicas de valoración física como el test muscular, goniométrico, postural y demás pruebas especiales de acuerdo a la necesidad del paciente, para de esta manera planificar un tratamiento correcto y verificar las notas de evolución que permitirán fijar metas a mediano, corto y largo plazo, pero no cuentan con un documento específico para su efecto. xviii Dentro de la propuesta la implementación de la Historia Clínica Fisioterapéutica para evaluar a los pacientes con patologías traumatológicas los resultados fueron favorables alcanzando la disminución del tiempo de rehabilitación física y logrando que el paciente se recupere de mejor manera con una planificación adecuada de acuerdo a su evaluación fisioterapéutica que se le realizo periódicamente. La implementación de la HCLF es una realidad en el Centro de Especialidades Médicas Club de Leones. PALABRAS CLAVES: EVALUACIÓN_FÍSICA REHABILITACIÓN_FÍSICA PATOLOGÍA TRAUMATOLOGÍA xix TECHNICAL UNIVERSITY OF AMBATO FACULTY OF HEALTHSCIENCES PHYSICAL THERAPYCAREER "Implementation of a system of evaluation in the treatment physiotherapy physical rehabilitation orthopedic medical patients who come to physical rehabilitation area lions club of Ambato in the period March- August 2012" Author: Adriana Rosalia Atiaja Bonifas Tutor: Dr. Margoth Sanchez Date: August 2012 SUMMARY This research study aims to determine the benefits of implementing history Physiotherapy Clinic for evaluation and treatment of physical rehabilitation of patients with orthopedic pathologies attending the fiscal rehabilitation Area Lions Club Ambato The sample group that is part of the investigation are 50 physiotherapy professionals belonging to different centers with physical rehabilitation area, the information obtained through the surveys to analyze that 100% of them know what is physiotherapy clinical history and resulting difficulties that 76% do not use. However, most believe it is important to document the information gathered from the patient with his physiotherapy assessment including methods and techniques of physical assessment as muscle testing, goniometric, postural and other special tests according to the patient's need for this so correct treatment plan and check progress not is that will set goals in the medium, short and long term, but do not have a specific document for its effect. Among the proposed implementation of the clinical history Physiotherapy for evaluatingpatientswithorthopedicconditionsfavorableresultswereachievedwhilered ucing the physical rehabilitation and making the patient recovers better with xx proper planning according to their physiotherapy assessment that was per formed periodically. The implementation of the HCLF is a reality in the Medical Specialty Center Lions Club. KEYWORDS: PHYSICAL_EVALUATION PHYSICAL_REHABILITATION PATHOLOGY TRAUMATHOLOGY 1 INTRODUCCIÓN Para la elaboración del presente proyecto mi interés partió de la experiencia durante practicas pre-hospitalarias que realice en los diferentes centros de rehabilitación física tanto dentro y fuera de la ciudad, donde pude observar que no siempre se realiza la evaluación fisioterapéutica a los pacientes que acuden a esta área y lo que utilizan es un registro de asistencia, que no representa a la Historia Clínica Fisioterapéutica, por este motivo la investigación trata sobre la importancia de la evaluación fisioterapéutica previa al tratamiento de rehabilitación física, sin lugar a dudas muy importante para la planificación del mismo ya que de esta manera se establecerá el tratamiento de acuerdo a la necesidad del paciente. La evaluación fisioterapéutica siendo un proceso mediante el cual el fisioterapeuta realiza sus juicios clínicos junto a la anamnesis, la observación, palpación, percución, auscultación, aplicación de métodos y técnicas de valoración como el test muscular, test goniometrico, test postural entre otros, determina el tratamiento de rehabilitación fisica a seguir, además, mediante la evolución que se observe del paciente, el profesionalde fisioterapia puede identificar problemas que requieran ser referidos a otros profesionales de la salud, de esta manera permite trabajar en conjunto con el equipo interdisciplinario de salud con el fin de ayudar a la recuperacion del paciente quien requiere de nuestra ayuda. La implementacion de un sistema de evaluación fisioterapéutica en el tratamiento de rehablitación física es de vital importancia para que el profesional lleve un registro con la informacion del paciente, misma que se recopila durante la anamnesis cuando el paciente por primera vez acude al profesional de fisioterapia, además que le permita documentar las respectivas notas de evolución que se realizara periodicamente durante su recuperacion, que permitiran determinar el mejoramiento e incluso el alta del paciente con su respectivas recomendaciones si fuere necesario o a su vez con la remision a otro profesional. 2 CAPÍTULO I EL PROBLEMA 1.1 Tema “Implementación de un sistema de Evaluación Fisioterapéutica en el Tratamiento de Rehabilitación Física de pacientes con patologías traumatológicas que acuden al Área de Rehabilitación Física del Club de Leones de la ciudad de Ambato en el periodo marzo agosto de 2012.” 1.2 Planteamiento del Problema 1.2.1Contextualización Macro Daniel Stufflebeam y sus colaboradores del centro evaluativo de la Universidad de Ohio 1993, crearon el concepto de evaluación que la identifica con la toma de decisiones y desarrollaron un modelo que abarca cuatro dimensiones; la primera es el contexto que se refiere a los aspectos que permiten hacer una planificación, en la cual se determinan los propósitos. El segundo el insumo que conduce a decisiones de estructuración y da la posibilidad de determinar cuáles son los esquemas que se deben seguir. El tercero el proceso que conduce a decisiones de funcionamiento que permitan realizar un control. La cuarta dimensión es el producto que da la oportunidad de tomar nuevas decisiones en base a lo alcanzado. La Asociación Americana de Terapia Física en 1984,para la legalidad del diagnóstico en fisioterapia motivó la construcción de sentidos y significados que 3 precisaran su naturaleza, así tenemos a Steven Rose en 1986 quien se enfocó en la descripción de las disfunciones del movimiento para establecer categorías de diagnóstico con el uso clínico mediante dos interrogantes en las cuales hace referencia a cómo concibe el fisioterapeuta el diagnóstico de disfunción y cómo clasificar a un paciente en una categoría particular. Para lo cual Sahrmann en 1988 define al diagnóstico como “termino que nombra la disfunción primaria hacia la cual el terapeuta físico dirige el tratamiento” para esto el terapeuta debe basarse en la información recogida en la historia clínica, los signos, los síntomas, el examen físico y exámenes para clínicos que requiera. La APTA (AMERICAN PHYSICAL THERAPY ASSOCIATION) en 1995,en su guía para la práctica de fisioterapia nos dice que:“un diagnóstico es una etiqueta que abarca un grupo de signos y síntomas el mismo que se alcanza como resultado de este proceso el cual incluye la evaluación y la información obtenida durante el examen del paciente ya que de éste dependerá la planificación de estrategias que se aplicará, mismo que contribuye a la investigación exhaustiva, que termina en la clasificación de un diagnóstico a partir de la obtención de una historia clínica del paciente. Por lo que es entendido como un proceso en el cual el profesional en fisioterapia emite un juicio clínico basado en datos recogidos durante la actividad del examen”. La Asociación Francesa para la investigación y la evaluación en fisioterapia en 1996, indica que el diagnóstico fisioterapéutico es un proceso de evaluación del pronóstico funcional cuyas deducciones permiten establecer un programa de tratamiento en función a las necesidades observadas y seleccionar la función de fisioterapia que se va a realizar. FUENTE:http://books.google.com.ar/booksq+es+la+evaluacion+fisioterapeutica+ importancia. Meso En el ecuador existe poca información de la historia clínica fisioterapéutica, ya que no existen centros que utilicen siempre el formato de la misma, por lo que el D.O.S.P.U. (Dirección de Obra Social para el Personal Universitario) en sus 4 estadísticas de fisioterapia y kinesioterapia en consultorios propios durante el año 2011existieron 7.192 centros que cuentan con esta área, y durante el año 2012 hasta el mes de abril existieron aproximadamente 452, de los cuales se hace una deducción mediante un sondeo rápido en los centros de rehabilitación física de la ciudad de Ambato, que un 10% cuenta con el apoyo de un médico fisiatra quien realiza la evaluación fisiátrica y prescribe el tratamiento de rehabilitación física, y hablaríamos de un 90% de centros que no cuentan con el mismo, por lo que cada uno de los profesionales fisioterapeutas tienen la obligación de realizar una historia clínica con su respectiva evaluación fisioterapéutica para así poder establecer un diagnóstico y tratamiento de rehabilitación física de acuerdo a la deficiencia y a la patología presente en cada paciente. De esta manera se cumple con el objetivo de prevenir, recuperar y readaptar a las personas que tienen disfunción de los sistemas neuro-musculo esquelético, cardio-respiratorio, pediátrico y otros campos donde es necesaria la intervención de la terapia física, y todos los datos deben ser documentados. FUENTE:http://dospu.unsl.edu.ar/archivos/estadisticas/fisioterapia.htm (observación en los centros) Micro El Área de Rehabilitación Física del Club de Leones de la ciudad de Ambato inició el 13 de septiembre del año 2005 gracias al apoyo de la tecnóloga Patricia León quien solicitó al director del Club de Leones Dr. Bolívar Molina que se implementara un área de rehabilitación física ya que en ese entonces no se contaba con dicha área y así al abrir este nuevo campo se podría dar una mayor acogida de pacientes y también sería de prestigio para la institución, y es así como estas dos personas junto a la licenciada Nancy Quispe, iniciaron con la apertura de esta área, contando con la participación de tres estudiantes de la Universidad Técnica de Ambato, quienes empezaron a realizar sus prácticas hospitalarias dentro de lo que es fisioterapia, contando con el apoyo de todo el personal que trabaja en este Centro de Especialidades Médicas Club de Leones. 5 La atención de rehabilitación Física inició con la concurrencia de 6 a 8 pacientes por día, en la actualidad reciben atención diaria 20 pacientes, con diversas patologías siendo las más frecuentes de tipo traumatológicas en un 80% aproximadamente (tomado de los registros de asistencia). Este centro cuenta para su atención con un equipamiento con tecnología de punta en el área de electroterapia, y materiales indispensable para brindar una atención de calidad. La atención a los pacientes es personalizada con la intervención de la Licda. Nancy Quispe como fisioterapeuta, quien ha establecido un registro de asistencia de los pacientes, mismo que no es suficiente al momento de realizar la evaluación fisioterapéutica ya que no dispone del espacio necesario al momento de registrar la información como es en el caso de la historia clínica fisioterapéutica motivo de la presente investigación, misma que permite recopilar la información necesaria para la realización de una planificación correcta del tratamiento de rehabilitación física. Fuente: (observación en el área de rehabilitación física de Centro de Especialidades Médicas Club de Leones) 1.2.2 Análisis Crítico Considerando que la aplicación de la evaluación fisioterapéutica es de gran importancia para establecer el diagnóstico fisioterapéutico, la planificación del tratamiento de rehabilitación físicay para la constancia de un modelo de historia clínica fisioterapéutica de acuerdo a cada una de las patologías traumatológicas que presentan los pacientes que acuden al área de rehabilitación y terapia física, es primordial elaborar un documento, en donde se establecen cada uno de los parámetros de evaluación del paciente, para que de esta forma el profesional pueda: planificar el tratamiento de rehabilitación física y tomar una decisión correcta frente al tratamiento que va a ejecutar y de esta manera tener una constancia escrita de cada uno de los pacientes que acuden a este servicio de salud y por lo tanto brindar la confianza que necesita el paciente para su recuperación. Además el profesional Terapista Físico podrá registrar los avances del 6 tratamiento que le permita conocer el progreso y logro de sus objetivos planteados. A pesar que el área de rehabilitación física ha venido funcionando por 6 años consecutivos, no se cuenta con el expediente de la historia clínica fisioterapéutica, documento importante para registrar y dar el seguimiento correspondiente al paciente. 1.2.3 Prognosis Al no realizar esta investigación no se contribuye con la implementación de un modelo de historia clínica fisioterapéutica, por ende no se detallará de forma completa todos los datos del paciente, como tampoco los de su patología traumatológica, además el profesional no contara con un documento que le permita registrar de manera ordenada la planificación, y ejecución del tratamiento de rehabilitación física especifica de acuerdo a la patología que se presente y no podrá realizar evaluaciones posteriores que permitan conocer el estado de evolución del paciente. Al no realizar este proyecto de investigación no se cuenta con una información documentada de los pacientes tratados en la institución, lo cual generara que no exista antecedentes para varias de las patologías, ni exista un registro que permita la continuidad del tratamiento. 1.2.4 Formulación del problema ¿Cómo mejora la aplicación de la Historia Clínica Fisioterapéutica a la evaluación y el tratamiento de rehabilitación física de los pacientes con patologías traumatológicas que acuden al área de rehabilitación fisca del Club de Leones de la ciudad de Ambato? 1.2.5 Preguntas Directrices ¿A quiénes, con qué frecuencia, cuando y como se debe aplicar la Historia Clínica Fisioterapéutica? 7 ¿Es necesaria la implementación de un modelo de historia clínica Fisioterapéutica en el Área de Rehabilitación Física del Club de Leones de la ciudad de Ambato? ¿Cómo elaborar un formato de Historia Clínica Fisioterapéutica? 1.2.6 Delimitación Delimitación del contenido CAMPO: salud ÁREA: terapia física ASPECTO: evaluación fisioterapéutica en pacientes con patologías traumatológicas que acuden al área de rehabilitación física. Delimitación espacial: Esta investigación se aplicará en pacientes con patologías traumatológicas que acuden al área de rehabilitación física del Club de Leones en la ciudad de Ambato. Delimitación temporal Este problema será estudiado, en el período comprendido entre marzo – agosto 2012 1.3 Justificación El presente trabajo investigativo es de gran importancia, porque mediante la evaluación fisioterapéutica se puede conocer el estado funcional e integral del paciente de acuerdo a la patología que presenta, en base a ésta se realizará la planificación del tratamiento de rehabilitación física para luego ser ejecutado y consignar también los datos de evolución, los mismos que pueden ser utilizados por el personal de salud y la institución. Es original, porque no se ha realizado antes una investigación que determine la necesidad de implementar una historia clínica fisioterapéutica en donde se consignen ordenadamente todos los datos del paciente, su patología y la evolución del tratamiento de rehabilitación física. 8 La misión que se aplique en la institución el formato de la historia clínica fisioterapéutica con el fin de brindar un servicio voluntario de excelencia y calidez a la comunidad menos favorecida, con un talento humano comprometido, a fin de contribuir en el mejoramiento de su calidad de vida. La visiónes que el presente formato de la historia clínica fisioterapéutica se utilice en todos los centros que cuenten con el área de rehabilitación fisca para el servicio comunitario sin fines de lucro para satisfacer con excelencia, calidez y equidad los requerimientos de la comunidad menos favorecida, especialmente en el área de salud. Este proyecto de investigación es factible realizarlo, por tener el soporte incondicional, la autorización del personal administrativo del Club de Leones, y el apoyo del equipo de fisioterapistas que laboran en esta institución y estudiantes del área. 1.4 Objetivos 1.4.1 Objetivo general Determinar los beneficios de la aplicación de la Historia Clínica Fisioterapéutica para la evaluación y el tratamiento de rehabilitación física de pacientes con patologías traumatológicas que acuden al área de rehabilitación fisca del Club de Leones de la ciudad de Ambato 1.4.2Objetivos Específicos Establecer la importancia de la evaluación fisioterapéutica antes de planificar el tratamiento de rehabilitación física. Seleccionar tratamientos específicos, continuos y planificados para las diferentes patologías traumatológicas que acuden al área de rehabilitación Física del Club de Leones de la ciudad de Ambato. 9 Obtener un valor aproximado de profesionales de rehabilitación física que conocen y utilizan la HCL Fisioterapéutica y las razones o no de su aplicación. Elaborar y proponer un modelo de HCL Fisioterapéutica para el Área de rehabilitación física del Club de Leones de Ambato que servirá como respaldo médico y legal para la institución. 10 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO 2.1 Antecedentes Investigativos De acuerdo a investigaciones realizadas, se ha podido establecer que en otros países la evaluación, planificación e instauración del tratamiento fisioterapéutico es una realidad tangible y que se lo viene realizando desde hace muchos años, como lo demuestran los estudios siguientes: Según: Ana Mª Romero González- fisioterapeuta (2008), de la clínica de fisioterapia de ciudad Real en España investigó sobre la valoración física de usuarios en la cual indica que se debe realizar al inicio con posteriores estudios sobre la evolución del personal del servicio de rehabilitación que se ha venido haciendo con la ayuda de exploraciones tanto físicas como neurológicas donde se pretende estudiar el estado del paciente, su seguimiento y comprobar si se ha mejorado en algún aspecto su patología o ha conseguido alcanzar algún objetivo de los marcados con anterioridad (planificación del tratamiento). Cuando una persona hace el ingreso en este servicio se le realiza una historia clínica (HCL) donde se recogen los datos personales, diagnóstico médico y una valoración fisioterapéutica general y especifica según la patología. Esta historia se completará con la realización del tratamiento más adecuado al paciente y posteriores revisiones con el fin de comprobar si existe mejoría, si estamos obteniendo los resultados deseados y si conseguimos los objetivos previamente marcados. 11 Esta HCL toma en cuenta: datos personales, diagnóstico médico, la valoración fisioterapéutica que consta de: exploración física, exploración neurológica, valoración de caídas, objetivos de tratamiento y un seguimiento de evolución. (8) Según: Juan Antonio González García – fisioterapeuta (2008), del Hospital Universitario de Fuenlabrada (Madrid). Profesor asociado EECC I (Universidad Rey Juan Carlos). Experto enFisioterapia del Deporte, Fisioterapia Manual Osteopática y Drenaje Linfático Manual (Universidad de Alcalá de Henares) Publicó sobre la historia clínica en fisioterapia, ¿obligatoria? En donde manifiesta que la cumplimentación de la historia clínica es un deber y un derecho de todo fisioterapeuta, misma que se encuentra en el artículo 2.6 que dice claramente “Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente”. El artículo 17.3 afirma que “Los profesionales sanitarios tienen el deber de cooperar en la creación y el mantenimiento de una documentación clínica ordenada y secuencial del proceso asistencial de los pacientes”. Además “Los profesionales sanitarios, tienen el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa, que guarden relación con los procesos clínicos en los que intervienen, y los que requieran los centros o servicios de salud competentes y las autoridades sanitarias, comprendidos y relacionados con la investigación médica y la información epidemiológica”. De lo antedicho se extrae meridianamente la conclusión de nuestra obligación de contribuir al desarrollo de la historia clínica en el ámbito de nuestra actuación. No se trata de una función accesoria o secundaria sino de una exigencia. Sin embargo, debemos desligar de esta exigencia su connotación negativa como aumento de trabajo, excesivo o superfluo, sino más bien como una oportunidad para dar a conocer nuestro cometido, demostrar la valía de lo que hacemos o como modo de concretar lo hecho ante posibles litigios. La declaración de nuestra actividad es la única manera de hacerlo y el vehículo pertinente es la historia clínica. (10) http://www.madrimasd.org/blogs/fisioterapia/author/fisioterapia/� 12 Según la Asociación Americana de Terapia Física (APTA. USA) (1984), se legalizó el uso del diagnóstico fisioterapéutico como una actividad pertinente de la práctica profesional; los fisioterapeutas pueden establecer un diagnóstico dentro de su campo de conocimiento, experiencia y práctica. Siempre que se hace referencia a la expresión diagnóstico, se asocia inmediatamente con un término de uso primordial en el ámbito médico que exige educación y práctica médica para ser emitido y sustentado. No obstante, se presenta, casi automáticamente, una asociación con la enfermedad y se desconoce su infinito alcance y el valor genérico que puede obtener cuando se asume desde las perspectivas propias de cada disciplina, como uno de los más importantes productos del proceso evaluador. Por lo tanto, se denota con facilidad que no es en si el método por el que se llegue a él/ella lo que diferencia al diagnóstico en fisioterapia del emitido por otro profesional de la salud, sino que son los fenómenos y las variables que se van a observar y clasificar desde un objeto de estudio en particular. La práctica profesional en fisioterapia implica procesos y procedimientos, entre los cuales quizá el más importante es el proceso evaluador, gracias al cual el fisioterapeuta organiza una serie de recursos para conocer y comprender la condición de salud de sus pacientes desde la perspectiva del movimiento corporal humano. En este sentido, se apropia de fenómenos y variables que, de acuerdo con las circunstancias del contexto, permiten interpretar la información obtenida durante la aplicación de cada examen clínico. Dicha interpretación brinda elementos para establecer los diagnósticos como producto del proceso evaluador, que satisface al explorador y al explorado. Es satisfactorio considerar las necesidades de caracterizar la condición de salud y conocer la situación de riesgo o bienestar que intuye al paciente ante la presencia de un evento que altera o modifica su equilibrio o zona de bienestar personal, lo que lo motiva a él/ella o a su familia, grupo de apoyo a consultar a un profesional de la salud. (1) 13 Según las Normas de Competencia de Australia Fisioterapia (1994-2002.) “La evaluación progresiva de los resultados del tratamiento de rehabilitación física es una parte integral de la responsabilidad profesional y es un requisito dentro de estas normas, además hacen referencia específica a los principios y la práctica de la evaluación fisioterapeutica que incluye una valoración de los cambios en las deficiencias del paciente, las limitaciones de la actividad (discapacidad), restricciones en la participación, o la calidad de vida” (1) El fisioterapeuta en el tratamiento debe seleccionar uno o más resultados válidos, confiables y sensibles a las medidas pertinentes para las necesidades clínicas individuales de un paciente y los objetivos del tratamiento. 2.2 Fundamentación Filosófica La siguiente investigación científica está basada en una fundamentación crítica, debido a que cuestiona la realidad del problema que es la no existencia de la HCL fisioterapéutica por lo tanto no existe una evaluación fisioterapéutica, ni tampoco se puede realizar la planificación del tratamiento, puesto que este se ejecuta a los usuarios actualmente como se “ven” sus patologías al momento, es propositiva, porque plantea la solución del mismo mediante la implementación de la HCL fisioterapéutica que nos permitirán obtener los resultados esperados. Durante décadas los fisioterapeutas han guiado su práctica profesional fundamentados en el mismo diagnóstico médico tradicional, que aclara y enfatiza la etiología, el curso, la naturaleza y la denominación de los trastornos orgánicos, por lo que los fisioterapeutas basaban su intervención terapéutica sin la claridad necesaria para asumir la condición de salud de cada uno de los pacientes desde una perspectiva holística, por el contrario se asumía la condición de salud desde una óptica ortodoxa que asociaba estrechamente la enfermedad con la discapacidad y que en ningún caso aportaba evidencias de características diferenciales que identificaran el conocimiento y la práctica profesional del fisioterapeuta, respecto a los diagnósticos elaborados por otros profesionales de la salud. 14 Fundamentación Epistemológica: Desde esta perspectiva existen evaluaciones fisioterapéuticas que se pueden realizar antes de planificar y ejecutar el debido tratamiento de rehabilitación física de los pacientes con patologías traumatológicas como: evaluación muscular, evaluación goniométrica, test postural, evaluación del dolor. Fundamentación Ontológica: el fisioterapeuta es un ser físico porque ayuda a mejorar la calidad de vida de cada uno de los pacientes que acuden a él/ella mediante la aplicación adecuada de un tratamiento de rehabilitación física mismo que está encaminado gracias a la evaluación fisioterapéutica que consta dentro del modelo de historia clínica fisioterapéutica que es motivo de nuestra investigación. Fundamentación axiológica: la presente investigación pretende servir a todos los pacientes que acuden al área de rehabilitación Física del Club de Leones de la ciudad de Ambato, los mismos/as que no reciben una evaluación fisioterapéutica, por lo tanto tampoco sus datos constan dentro de una historia clínica fisioterapéutica, de esta manera reconocer que los fisioterapeutas tienen el derecho y el deber de desarrollar la evaluación fisioterapéutica y enmarcarla dentro de una historia clínica fisioterapéutica para planificar un tratamiento de rehabilitación física adecuado para cada una de las patologías que se presenten. Fundamentación metodológica: Se utiliza el método científico cuali-cuantitativo ya que permite observar las diversas patologías traumatológicas junto a su respectivotratamiento de rehabilitación física, además se obtendrá datos que son medibles de los pacientes que acuden a esta área mediante la historia clínica fisioterapéutica. Fundamentación ética: el comportamiento del fisioterapeuta debe ser siempre transparente y responsable respondiendo a las necesidades humanas, cristianas, espirituales y sobre todo calmando sus dolores físicos e inquietudes de los/as pacientes que acuden al área de rehabilitación física, con conocimiento científico, con la aplicación correcta de habilidades y destrezas y con una actitud profundamente humanística que permitirá cumplir con los objetivos propuestos. 15 2.3 Fundamentación Legal CÓDIGO DE ÉTICA Y DEONTOLOGÍA EN FISIOTERAPIA PRINCIPIOS GENERALES Capítulo I Artículo 4º. - La Fisioterapia constituye una profesión autónoma y con identidad propia dentro del ámbito de la salud. Artículo5º. - La fisioterapia es el arte y la ciencia del tratamiento físico: el conjunto de métodos, actuaciones y técnicas, que mediante la aplicación de medios físicos curan, previenen las enfermedades, promueven la salud, recuperan, habilitan y readaptan a las personas afectas de disfunciones somáticas o a las que desean mantener un nivel adecuado de salud. Artículo 6º. - Son funciones de los fisioterapeutas, entre otras, la aplicación de tratamientos con medios físicos que se prestan a los enfermos/as de todas las especialidades de medicina y cirugía donde sea necesaria la aplicación de dichos tratamientos, entendiéndose por medios físicos: eléctricos, térmicos, mecánicos, hídricos, manuales y ejercicios terapéuticos con técnicas especiales en: patologías respiratorias, parálisis cerebral, neurología y neurocirugía, reumatología y ortopedia, coronariopatías, lesiones medulares, ejercicios maternales pre y post parto y cuantas técnicas fisioterápicas puedan utilizarse en el tratamiento de enfermos/as o en la prevención y la promoción de la salud. Relaciones con el usuario/paciente. Artículo 12º. - Todos los ciudadanos tienen derecho a una atención fisioterápica de buena calidad, humana y técnica. El fisioterapeuta ha de velar por la preservación de este derecho. Artículo13º. - Los pacientes tienen derecho a recibir información sobre el diagnóstico fisioterápico, pronóstico y posibilidades terapéuticas de su enfermedad; y el fisioterapeuta tiene el deber de facilitárselas con las palabras más adecuadas y comprensibles, respetando el derecho del paciente a rechazar total o parcialmente el tratamiento. 16 Artículo 17º. - Es derecho del usuario obtener un certificado o informe, emitido por el fisioterapeuta relativo a su valoración funcional y la asistencia que se le ha prestado. El contenido del dictamen será auténtico y veraz y será entregado directamente al usuario o a otra persona autorizada. Artículo 20º. - El acto fisioterápico quedará registrado en la correspondiente historia o ficha de fisioterapia. El/la fisioterapeuta tiene el deber, y también el derecho, de redactarla. 17 2.4 Categorías Fundamentales Variable Independiente Mejora Variable Dependiente 2.4.1 Fundamentación Científica de la Variable Independiente 2.4.1.1 Evaluación Fisioterapéutica La evaluación analiza los motivos causantes de la discapacidad, deficiencia o limitación funcional existente, que puede derivarse de lesiones, intervenciones Valoración física Evolución del paciente Motivo de consulta Aplicación del tratamiento propuesto Planificación del tratamiento fisioterapéutico Diagnóstico médico Evaluación fisioterapéutica Tratamiento de rehabilitación física CUADRO # 1: Categorías Fundamentales 18 quirúrgicas, enfermedades diversas e incluso de malas posturas o malos movimientos que la persona efectúa al realizar tareas simples y cotidianas. La evaluación comprende la determinación y recomendación de la terapia más apropiada a seguir para el tipo de dolencia existente con la aplicación de todas las técnicas terapéuticas que usa la fisioterapia para rehabilitar al paciente así como, la enseñanza de terapia a seguir en casa, para una rehabilitación continua y adaptada a las necesidades de la persona eliminando así las causas que le impiden su bienestar físico. Además la evaluación es un proceso en el cual el fisioterapeuta realiza sus juicios clínicos con base en los datos obtenidos durante la anamnesis, la observación, palpación, percucion, auscultacion, aplicación de métodos y técnicas de valoración y se sustenta con los examenes complementarios luego en base a este proceso se determinara cual es el tratamiento de rehabilitación a seguir. Este proceso también puede identificar problemas que requieren ser referidos a otros profesionales de la salud. HISTORIA CLÍNICA FISIOTERAPÉUTICA Es un documento importante, base de la comunicación clínica en donde se enmarcan de forma ordenada y detallada todos los datos y conocimientos relativos a su estado de salud, tanto anteriores, como actuales. Este documento va a ser utilizado por un equipo multidisciplinario de salud ya que todas las disciplinas relacionadas con el diagnóstico, el pronóstico y tratamiento de los padecimientos que se involucran con la salud, deben ser manejadas por profesionales dentro del GRÁFICO # 1:Evaluación Fisioterapéutica 19 área, y así puedan establecer un procedimiento terapéutico encaminado a la mejoría del paciente, ya que en muchas ocasiones, el gran desconocimiento del rol que ofrece la rehabilitación para que evolucionen favorablemente las secuelas de un padecimiento, hace que la recuperación sea lenta o que se establezca una secuela permanente y, en ocasiones, irreversible, por lo que es importante hacer una historia clínica completa pero concisa, dirigida al padecimiento que aqueja al paciente y orientada hacia el diagnóstico, tratamiento y pronóstico. (3) Se debe tomar en cuenta que la HCL es considerado también un documento legal que puede ser usado en cualquier momento bajo los lineamientos de la legislación ecuatoriana orientada al derecho y al ejercicio y aplicación de la leyes que para el efecto constan en la Constitución Política del Ecuador, como también con todas las leyes y reglamentos emanados por el Ministerio de Salud Pública. La historia clínica posee el siguiente formato: Datos de filiación Los datos de filiación son aquellos datos personales que se orientan a su identificación personal: nombre, edad, sexo, lugar de nacimiento, lugar de residencia, ocupación, domicilio, números telefónicos y otros datos que creyere conveniente cada institución: por ejemplo si es un centro de rehabilitación deportivo incluirá que tipo de deporte práctica, antecedentes personales de lesiones previas,…. Interrogatorio O Anamnesis: es la recopilación de los datos médicos de un paciente incluido sus antecedentes, su familia, su entorno, sus experiencias pasadas y que se efectúa mediante un “conversatorio”, el mismo que debe ser guiado y orientado por parte del profesional fisioterapeuta a encontrar las causas probables de la patología, y determinar cuál es el problema mayor a considerarse o el más importante, por lo tanto los cuestionamientos deben ser bien direccionados usando un lenguaje claro, sencillo y que sea entendido por el paciente con facilidad, estos datos son los que nos permitirán analizar la situación actual del paciente, la misma que nos conducirá a realizar una eficiente, eficaz y efectiva planificación y ejecución del tratamiento Fisioterapéutico. Consideraremos las siguientes fases: • Localización de la lesión o de las partes que involucra la enfermedad. 20 • Dolor: Irradiación, intensidad, duración, frecuencia,causas especiales de aparición, causas que agraven o atenúan la molestia. • Antecedentes personales patológicos: se cuestiona si ha padecido alguna enfermedad previa, tratamientos quirúrgicos, alergias, hipertensión arterial, diabetes mellitus entre otros. • Antecedentes personales no patológicos: fármacos empleados y tratamientos previos aplicados, actividad física que realiza y, en su caso, hábitos como tabaquismo y alcoholismo. 2.4.1.2 Diagnóstico Médico Es el procedimiento mediante el cual se identifica una enfermedad, entidad nosológica, síndrome o cualquier condición de salud-enfermedad a través de la observación de sus síntomas y signos. (10) El diagnóstico es una de las tareas fundamentales de los médicos y es la base para una terapéutica eficaz, eficiente y efectiva además es un medio indispensable para establecer el tratamiento adecuado para cada enfermedad. Al área de rehabilitación física la mayor parte de pacientes acuden con el Diagnóstico médico, para ser evaluados por el fisioterapeuta quien también planificará y ejecutará el tratamiento fisioterapéutico. Dentro del diagnóstico relacionado a las enfermedades músculo esqueléticas tenemos elelectro-diagnóstico y el diagnóstico topográfico en dichas enfermedades, las mismas que “constituyen un reto para el clínico que se encarga GRÁFICO # 2:HCL 21 del paciente, sin embargo los pilares de la clínica, como la anamnesis y el examen físico facilitan la elaboración diagnóstica en sus tres categorías: los diagnósticos sindromático, topográfico, y etiológico,” mismos que son el resultado de la aplicación de criterios médicos y orientan a escoger las ayudas de laboratorio como: electromiografía de aguja, estudios mediante radiografías, resonancias magnéticas y tomografías axiales computarizadas. Es de importancia invaluable la precisión del diagnóstico topográfico, ya que permiten establecer la ubicación y la severidad de la lesión motivo de estudio. (3) Además se realiza la revisión del paciente con trastornos del trofismo, de la fuerza, de la amplitud articular, y la aplicación de otras técnicas y métodos de valoración como sean necesarias. Al analizar cada uno de los síntomas y signos se puede llegar a establecer con precisión, el sitio comprometido como la lesión, su tipo e incluso nos permite establecer un pronóstico. La precisión de los diagnósticos clínicos se deben soportar frecuentemente con ayudas para-clínicas que lo fundamenten, con el fin de guiar y orientar conductas terapéuticas adecuadas y oportunas. Además permite precisar diagnósticos elaborados a través de la anamnesis y del examen físico, agregando componentes importantes como la ubicación de la lesión o lesiones, la extensión y en cierta forma la severidad de la misma. Estos estudios permitirán a través del tiempo evaluar la progresión de la enfermedad y establecer un pronóstico. Solicitud de exámenes complementarios: “debe contener datos del paciente, diagnóstico clínico, hacer énfasis sobre el tipo de prueba que se va a aplicar y el segmento o estructura del cuerpo por estudiar. Aclarando el objetivo del examen si es de diagnóstico, de evolución, para establecer pronóstico, para determinar el éxito o fracaso de una intervención terapéutica, farmacológica o quirúrgica.” DIAGNÓSTICO FISIOTERAPÉUTICO Según la APTA, Asociación Americana de Fisioterapia, se ha considerado bajo la legislación de salud de ese país la necesidad de establecer: el diagnóstico fisioterapéutico, con razones suficientes que permiten valorar el área física del paciente, su motricidad gruesa o fina residual y todas las posibilidades de rehabilitación o habilitación física del paciente, razón por lo cual lo mencionaremos en la presente investigación. (1) 22 El diagnóstico fisioterapéutico se establece luego de la valoración física y nos permite conocer el estado actual del paciente, esta información es indispensable para la planificación y ejecución del tratamiento fisioterapéutico, además nos permite dependiendo del tipo de lesión, de su gravedad determinar si ésta es permanente o temporal, tomando en cuenta antecedentes relevantes de la historia, selección y ejecución de pruebas específicas e interpretación de datos que permitirán conocer el estado de salud del paciente. (4) 2.4.1.3 Motivo de Consulta Es la razón del paciente por la que solicita la atención del fisioterapeuta como es en nuestro caso, este es un período de comunicación directa y franca, donde se pide al paciente que realice una mención breve en forma resumida de cuál es la naturaleza de su padecimiento o problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por dolor en muslo izquierdo”. 2.4.1.4 Enfermedad Actual Aquí se precisa que le ha pasado al paciente, se menciona de forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado, de ser posible en forma cronológica conforme aparece la causa que produjo la enfermedad o lesión, su inicio, tiempo, evolución, y causas que se relacionan con ésta, mientras el profesional de salud realiza un escucha activa y significativa, creando un clima de serenidad y seguridad, para captar las necesidades del paciente. Por ejemplo: GRÁFICO # 3:Motivo de Consulta 23 “Paciente que hace aproximadamente 3 días recibe traumatismo directo en muslo izquierdo durante práctica deportiva”. (13) Dentro de las enfermedades y lesiones más frecuentes que se presentan en relación a las patologías traumatológicas y que son motivo de consulta en el servicio de rehabilitación y fisioterapia tenemostodo lo que está relacionado a la lesión ósea o de partes blandas (fracturas, lumbalgias, cervicalgias, esguince de tobillo, contractura muscular, espasmo muscular, Rotura parcial o total del tendón o muscular, tendinitis, teno- sinovitis, luxaciones, entre otras) que ya estará tratada previamente por el traumatólogo, junto a las posibles complicaciones, además habrá que prever las derivadas de la misma inmovilización (rigidez articular, atrofia muscular, dolor, edema). Luego de realizar el motivo de consulta y la enfermedad actual, pasamos a la siguiente fase, de forma cordial, en un área cómoda, con luz natural, cuidando el pudor y explicando el procedimiento de la exploración física. 2.4.1.5Valoración Física Es la evaluación de la capacidad funcional de un paciente: se valora el estado físico y el grado de actividad motora. Se interroga al paciente a cerca de sus actividades de la vida diaria, aspectos laborales, costumbres y todas aquellas que nos permitan valorar el estado físico del paciente. Tendrá aspectos como: observación, palpación, percusión, auscultación, métodos y técnicas de valoración. Observación Es el examen visual, en donde se realiza la valoración usando la vista. Además es un proceso activo, sistemático, de manera que nada pase por alto y se puede utilizar tanto luz natural como artificial. Esta debe ser lo más completa posible y, por su puesto, con mayor énfasis en el padecimiento o síntoma por el cual el paciente acude a la consulta. La observación constituye un inventario general y sistemático a nivel corporal, emocional, personal y social del paciente en cualquier área de salud, ya que se desarrolla desde el primer contacto visual con la persona que asiste. Esta técnica sirve para valorar: • Textura de la piel, color, cicatrices. 24 • Expresiones faciales que pueden reflejar emociones, dolor • Funcionamiento y discapacidad. • Postura que adopta • Deformidades fácilmente visibles: o escoliosis o Cifosis o Deformidades torácicas • Posturas antálgicas • Patrones de flexión y extensión por alteraciones de tono. • Presencia de ayudas ortésicas o protésicas • Tipo de marcha: o Claudicación por deficiencias estructurales o funcionales del sistema músculo esqueléticoo neurológicas • Uso de auxiliares de marcha: o Muletas axilares o Muletas canadienses o Caminadoras o Bastones convencionales o Silla de ruedas • Cambios de posición • Revisión de exámenes como: radiografías simples, tomografía computarizada, resonancia magnética, pruebas de laboratorio, etc. • Si acude con un acompañante, nivel de asistencia o vigilancia de este. GRÁFICO # 4:Observación 25 Palpación Es el examen del cuerpo mediante el uso del sentido del tacto, se utilizan las yemas de los dedos que por la concentración de terminales nerviosas son altamente sensibles. La palpación es una herramienta de exploración táctil que al presionar con los dedos o la palma de la mano de manera superficial o profunda sobre una superficie, permite apreciar las cualidades de diferentes estructuras, permitiendo localizar el dolor e identificar las deficiencias estructurales y funcionales. Así podemos palpar en: • Piel y tejido subcutáneo: • Condición trófica • Diaforesis (sudoración) • Grosor • Textura • Dolor: Localización, Intensidad Evaluación del dolor: se utiliza la escala en cruces donde: +: Leve ++: Moderado +++: Fuerte • Tumefacción, edema, inflamación • Dermatomas, miotómas, esclerotómas • Comparación con el lado no afectado y áreas vecinas. (12) GRÁFICO # 5:Palpación 26 Percusión Es un método que consiste en dar golpecitos suaves con los dedos, las manos o con pequeños instrumentos como parte de una exploración física y cuyo propósito es evaluar el tamaño, la consistencia, y la presencia o ausencia de líquido en áreas del cuerpo. La percusión de una parte del cuerpo produce un sonido, como tocar un tambor, que indica el tipo de tejido dentro del órgano o la parte del cuerpo: •Los pulmones suenan huecos a la percusión porque están llenos de aire. •Los huesos, las articulaciones y los órganos macizos como el hígado suenan sólidos. •El abdomen suena como un órgano hueco lleno de aire, líquido o sólidos. La percusión debe ser suave, superficial y siempre de igual intensidad. Auscultación Es un procedimiento que consiste en escuchar de manera directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el área torácica o del abdomen, para valorar “los sonidos” normales o patológicos producidos en los órganos como son los pulmones, el corazón y los intestinos. Además brinda información para identificación de deficiencias estructurales intra articulares y superficiales. La exploración durante el movimiento de la articulación en diferentes direcciones, permite reconocer ruidos normales o chasquidos, crepitaciones, choques óseos bruscos y asimétricos que en muchos casos acompañan de dolor. GRÁFICO # 6:Percusión 27 Dentro de la auscultación los ruidos más comunes encontrados a nivel patológico son: roncus, crepitus (o crepitantes), sibilancias y estertores que se producen en el área torácica. Métodos y técnicas de valoración Se usan dentro de fisioterapia para evaluar las características físicas del paciente, normalmente con una intención concreta o en un entorno determinado. Los objetivos de la valoración funcional son: • Clasificar y cuantificar la discapacidad, es decir, la naturaleza y severidad de las limitaciones o pérdidas funcionales por lesiones o accidentes. • Evaluar la amplitud de movilidad articular. • Valorar la fuerza muscular • Observar la postura que adopta el paciente. • Establecer el pronóstico, los objetivos del tratamiento y las medidas terapéuticas. (9) Dentro de estas tenemos: Test Goniométrico La Goniometría se refiere a la medición de ángulos, en particular los ángulos corporales en sus uniones a la altura de las articulaciones. El examinador realiza estas mediciones alineando determinadas piezas del instrumento de medición, denominado goniómetro, a lo largo de los huesos inmediatamente proximales o distales de la articulación que se va a evaluar. GRÁFICO # 7:Auscultación 28 La goniometría constituye una parte fundamental de la exploración detallada de las articulaciones y de las partes blandas que las rodean. La exploración suele iniciarse con una entrevista al paciente y la revisión de los datos obtenidos anteriormente durante la anamnesis. El paso siguiente consiste, generalmente, en la observación física del paciente, con una valoración del contorno óseo y muscular, piel y uñas. La palpación suave se realiza para comprobar la temperatura cutánea y las características de las deformidades tisulares, así como para localizar los síntomas dolorosos en relación con las estructuras anatómicas. La realización durante la exploración de movimientos activos por parte del paciente permite al examinador detectar los movimientos anómalos, así como la predisposición del paciente al movimiento. Cuando se aprecian anomalías en los movimientos activos, el examinador debe observar a continuación los movimientos pasivos, con el fin de determinar las causas de la limitación articular. Los movimientos pasivos permiten identificar las estructuras que limitan los movimientos, así como detectar las zonas de dolor y calcular el grado de movimiento. Las técnicas goniométricas se utilizan para medir y documentar el grado de movimiento articular activo y pasivo, al igual que las posturas de inmovilidad articular consideradas anómalas. Los datos obtenidos a través de la técnicas goniométricas, junto con las pruebas complementarias, permiten: • Determinar la presencia o ausencia de lesión • Establecer un diagnóstico • Establecer el pronóstico, los objetivos del tratamiento y las medidas terapéuticas • Evaluar los progresos, o ausencia de progresos en cuanto a los objetivos de rehabilitación • Modificar el tratamiento • Motivar al paciente • Averiguar la eficacia de las medidas y los procedimientos terapéuticos (ejercicios, tratamientos farmacológicos, intervenciones quirúrgicas.) • Fabricar dispositivos y material ortopédico 29 Para realizar el test Goniométrico el fisioterapeuta debe conocer algunas características de acuerdo a cada una de las articulaciones: • La posición del paciente • Estabilización necesaria • Estructura y función de la articulación normal • Arcos de movimientos normales • Referencias anatómicas normales • Alineación del instrumento de medición A la vez debe ser capaz de llevar a cabo: • Colocación y estabilización correctas • Desplazamiento de la región corporal a lo largo de su amplitud adecuada del movimiento • Determinación del extremo de la amplitud • Palpación de los puntos óseos de referencia adecuados • Alineación correcta del instrumento de medición con respecto a los puntos de referencia • Lectura del instrumento • Registro correcto de las ediciones obtenidas. La posición del paciente: representa una parte importante de la goniometría, ya que su objetivo es lograr mantener las articulaciones en la posición cero inicial y facilitar la estabilización del segmento proximal articular. La postura influye en el grado de tensión de las estructuras blandas (capsula, ligamentos, músculos) que rodean la articulación. Las posiciones para la prueba son las posturas corporales y están estudiadas para: Colocar la articulación en una posición inicial de 0° Permitir el recorrido de la amplitud completa del movimiento. Facilitar la estabilización del segmento articular proximal. Cuando no es posible colocar al paciente en la postura para el test debido a limitaciones del entorno o del propio paciente, el examinador deberá utilizar su imaginación para decidir el modo de conseguir la medición del movimiento 30 deseado. El examinador debe describir en su informe la posición utilizada
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