Vía aérea

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VÍA AÉREA
ANATOMÍA:
Está constituido por:
· Cavidad nasal
· Faringe 
· Laringe 
· Tráquea
· Bronquios 
· Pulmón y pleuras
CAVIDAD NASAL:
La cavidad nasal es la primera parte del sistema respiratorio por donde entra el aire para comenzar el proceso de la respiración. La cavidad nasal se divide en dos compartimientos laterales separados por la mitad por el tabique nasal. La cavidad nasal está comunicada en posición anterior a través de los orificios nasales y en posición posterior con la nasofaringe a través de las aberturas llamadas coanas. 
LÍMITES DE LA CAVIDAD NASAL
· Techo. Formado por los huesos nasal, frontal, esfenoides y etmoides (agujeros cribiformes, que constituyen la vía de paso para el CN I para el olfato).
· Piso. Formado por los huesos maxilar y palatino. El agujero incisivo es la vía de paso de la arteria esfenopalatina y el nervio nasopalatino para sensación general proveniente de la cavidad nasal y el paladar.
· Pared medial (tabique nasal). Formada por la placa perpendicular del hueso etmoides, el hueso vómer y el cartílago septal.
· Pared lateral. Formada por los cornetes nasales superior, medio e inferior. Además, los huesos maxilar, esfenoides y palatino contribuyen a la pared lateral.
Irrigación e inervación: Las cavidades y el tabique nasales están revestidos con una mucosa y están ricamente vascularizados por ramas de las arterias maxilar, facial y oftálmica. La cavidad nasal recibe inervación por medio de ramas de los nervios olfatorio, oftálmico y maxilar.
FARINGE:
Conducto musculomembranoso, vertical, de forma infundibular, que ocupa la porción posterior de la cavidad visceral del cuello. Se comunica por delante con las fosas nasales y la cavidad bucal. Atrás se apoya en la región prevertebral. Abajo se continúa con el esófago. Tres porciones:
· Rínofaringe o nasofaringe
· Orofaringe o bucofaringe
· Laringoferinge
FUNCIONES: digestiva (deglución); fonatoria; respiratoria: auditiva.
LARINGE:
Es la parte superior de las vías aéreas, su estructura está constituida por un esqueleto cartilaginoso. Está ubicada en la región anterior y media del cuello (infrahioidea). Es una pirámide de base superior que se abre en la faringe y cuyo vértice inferior se continúa con la tráquea, mide aproximadamente 5 cm.
La fijan su continuidad con la tráquea y la faringe; músculos y ligamentos que fijan el cartílago tiroides a la base del cráneo.
FUNCIONES DE LA LARINGE: protección, impide que los elementos sólidos penetren en las vías aéreas, respiratoria, fonación, tusígena.
CONSTITUCIÓN ANATÓMICA:
ESQUELETO CARTILAGINOSO: 
· Impares y medios: Cricoides, Tiroides, Epiglotis
· Pares y laterales: Aritenoides, Corniculados de Santorini, Cuneiforme de Wrisberg
MÚSCULOS: 
· Extrínsecos: Esternotiroideo, Tirohioideo, Constrictor de la Faringe, Estilofaríngeo.
· Intrínsecos: Cricotiroideo, Cricoaritenoideo posterior y lateral, Tiroaritenoideo, Aritenoepiglótico, Ariaritenoideo (impar).
MUCOSA INTERNA: es muy inervada, en ella se produce el reflejo tusígeno.
CAVIDAD LARÍNGEA: está recubierta por mucosa que forma repliegues, que determinan una hendidura, la GLOTIS, en donde se encuentran las cuerdas vocales superiores o falsas y las cuerdas vocales inferiores o verdaderas.
VASCULARIZACIÓN: Arterias laríngeas superior e inferior (ramas de la tiroidea superior) y la posterior (rama de la tiroidea inferior).
INERVACIÓN: Nervio laríngeo inferior y superior (rama del X par).
TRÁQUEA
Conducto aéreo fibrocartilaginoso, ubicado en la parte anteroinferior del cuello. Es una superposición de anillos cartilaginosos incompletos abiertos hacia atrás.
Corre por delante del esófago. Se origina en el cuello a nivel del borde inferior del cartílago cricoides, a la altura del disco C6-C7. Mide aproximadamente 12 a 13 cm de longitud y un calibre de 12mm en el adulto. Llega hasta D3 y D4 donde se divide en los bronquios derecho e izquierdo. 
IRRIGACIÓN: Arterias tiroideas superiores e inferiores, pericardiofrénicas, bronquiales. Venas: se disponen en dos corrientes verticales que terminan en las venas tiroideas, esofágicas, mediastinicas, en la vena ácigos o en sus tributarias.
INERVACIÓN: Provienen de los vagos por los nervios laríngeos recurrentes y ramas del plexo pulmonar y del simpático.
BRONQUIOS:
Se originan a partir de la bifurcación de la tráquea a la altura de la C4, un bronquio principal derecho e izquierdo. Cada bronquio presenta una longitud, diámetro, división, ubicación y relaciones diferentes.
BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO: Penetra el pulmón derecho a la altura de T5, Su longitud es de 2 cm y su calibre de 12 a 14 mm aproximadamente, Se divide en bronquios lobulares superior, medio e inferior, Su dirección es casi vertical y no se aparta más de 20◦ de la dirección de la tráquea.
BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO: Penetra el pulmón izquierdo a la altura de T6, tiene una longitud de 5 a 6 cm, se encuentra separado de la tráquea en un ángulo mayor de 36, por lo cual tiene un trayecto más horizontal y menor calibre con respecto al Bronquio Principal Derecho, entre 9-11 mm, Origina dos Bronquios Lobares Izquierdos, superior en inferior respectivamente, uno para cada lóbulo del pulmón izquierdo.
Ambos bronquios dan origen a bronquios lobares, bronquios segmentarios y sus divisiones.
· Bronquios lobares (secundarios): uno para cada lóbulo pulmonar (tres para el pulmón derecho y dos para el izquierdo).
· Bronquios segmentarios (terciarios): uno para cada segmento broncopulmonar (diez segmentos broncopulmonares en cada pulmón pero algunos de estos se fusionan en el pulmón izquierdo). Segmentos broncopulmonares, por definición son los segmentos de los pulmones suplidos por un bronquio segmentario y una rama de la arteria pulmonar. El bronquio segmentario sufre múltiples divisiones, resultando eventualmente en los bronquiolos.
· Bronquiolos de conducción: la terminología cambia de bronquio a bronquiolo cuando las paredes del conducto estrecho por donde pasa el aire carecen de cartílago de soporte.
· Bronquiolos terminales: las ramas más pequeñas y distales de la vía aérea de conducción se transforman en bronquiolos respiratorios.
· Los bronquiolos respiratorios dan lugar a los conductos alveolares, finas bolsas ubicadas en las paredes de los bronquiolos respiratorios, especializados en el intercambio gaseoso.
IRRIGACIÓN: Arterias y venas bronquiales 
INERVACIÓN: Nervios bronquiales y pulmonares derechos
PULMONES
Cada pulmón tiene una base, un vértice, dos caras (costal y mediastínica) y tres bordes (anterior, posterior e inferior). La base se encuentra en el diafragma, mientras que el vértice se proyecta a través de la abertura superior del tórax. La cara medial mediastínica tiene gran importancia porque contiene los hilios pulmonares. El hilio del pulmón es por donde pasa la arteria pulmonar, dos venas pulmonares y los bronquios principales, así como nervios y vasos linfáticos (forman el pedículo pulmonar).
El pulmón derecho tiene tres lóbulos pulmonares; inferior, superior y medio. Estos lóbulos se dividen, dando como resultado 10 segmentos broncopulmonares, que son las unidades funcionales del tejido pulmonar. Los lóbulos del pulmón derecho están separados por dos fisuras (cisuras); oblicua y horizontal. La cara mediastínica del pulmón derecho está en contacto con el corazón, la vena cava superior, la vena cava inferior, la vena ácigos y el esófago.
Por otro lado, el pulmón izquierdo solo tiene dos lóbulos; superior e inferior, y 8 segmentos pulmonares. Los lóbulos están separados por una fisura oblicua. La cara mediastínica del pulmón izquierdo muestra impresiones de las siguientes estructuras: corazón, arco aórtico, aorta torácica y esófago.
INERVACIÓN: Plexos pulmonares anterior y posterior; que como sus nombres lo indican, se ubican anterior y posteriormente a la bifurcación traqueal. La fuente de la inervación simpática para el plexo es el tronco simpático, mientras que la parasimpática es el nervio vago. Estos actúan de forma sincronizada, con el estímulo simpático causando dilatación bronquial y el parasimpáticoconstricción bronquial.
LOS PULMONES TIENEN DOS SISTEMAS CIRCULATORIOS: funcional y nutricional. El funcional, o sistema circulatorio pulmonar está comprendido por dos arterias pulmonares y por cuatro venas pulmonares. Esta parte de la circulación es llamada funcional porque no está destinada al suministro nutricional del tejido pulmonar, sino que es responsable por el proceso de intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono en los pulmones.
El sistema de circulación nutricional de los pulmones se refiere a la circulación bronquial. Las arterias bronquiales suministran oxígeno al tejido pulmonar, colaborando con la función primaria que es el intercambio gaseoso. Por otra parte, las venas bronquiales drenan el tejido pulmonar en la aurícula derecha por las venas pulmonares o ácigos.
FISIOLOGÍA RESPIRATORIA
Las cuatro funciones principales de la respiración son: 1) ventilación pulmonar; 2) difusión de oxígeno y de dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre; 3) transporte de oxígeno y de dióxido de carbono en la sangre y los líquidos corporales hacia las células de los tejidos corporales y desde las mismas, y 4) regulación de la ventilación.
VENTILACIÓN Y MECÁNICA RESPIRATORIA:
La ventilación pulmonar se refiere al flujo de entrada y salida de aire entre la atmósfera y los alvéolos pulmonares; Este proceso puede ser activo o pasivo según que el modo ventilatorio sea espontáneo, cuando se realiza por la actividad de los músculos respiratorios del individuo, o mecánico cuando el proceso de ventilación se realiza por la acción de un mecanismo externo.
El nivel de ventilación está regulado desde el centro respiratorio en función de las necesidades metabólicas, del estado gaseoso y el equilibrio ácido-base de la sangre y de las condiciones mecánicas del conjunto pulmón-caja torácica. El objetivo de la ventilación pulmonar es transportar el oxígeno hasta el espacio alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2 producido a nivel metabólico.
Para mantener la absorción de oxígeno y la emisión de dióxido de carbono, entran y salen de los pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto, y cada minuto se transfiere alrededor del 30% de cada litro de oxígeno desde los alvéolos hasta la sangre, aun cuando la persona esté en reposo. Al mismo tiempo, un volumen similar de dióxido de carbono pasa de la sangre a los alvéolos y es exhalado.
El aire, al igual que otros fluidos, se mueve desde una región de presión más alta hacia una de presión más baja, por ende, para que el aire se mueva hacia adentro o hacia afuera de los pulmones, debe establecerse una diferencia de presión entre la atmósfera y los alvéolos.
Cuando inspiramos, la contracción de los músculos inspiratorios (el principal músculo inspiratorio es el diafragma) hace que se expanda la cavidad torácica, generando una presión negativa lo que facilita la entrada de aire a los pulmones. Una vez en los pulmones, una presión parcial de O2 superior a la de la sangre del capilar pulmonar y una presión alveolar de CO2 inferior al de la sangre, produce los gradientes necesarios para el correspondiente movimiento o difusión de moléculas gaseosas a través de la membrana alvéolo-capilar. El oxígeno (y el dióxido de carbono en una medida muy pequeña) a través de los alveolos, pasan a los glóbulos rojos de la sangre de la vena pulmonar. La sangre llega al corazón, atraviesa la aurícula y ventrículo izquierdo y es bombeada hacia las células por las arterias sistémicas. El oxígeno de la sangre atraviesa la membrana celular y a su vez, se produce un intercambio, ya que la célula expulsa el dióxido de carbono y el oxígeno que no ha utilizado. Una vez realizado el intercambio, la sangre es conducida por las venas sistemáticas y llega nuevamente al corazón, se conduce por la aurícula y el ventrículo derechos y finalmente se desplaza por la arteria pulmonar la cual contiene una presión parcial de oxígeno menor y una presión parcial de dióxido de carbono mayor a la alveolar, lo que produce el gradiente necesario para nuevamente hacer el intercambio gaseoso a través de la membrana alveolo-capilar. La espiración normal es un proceso pasivo y es resultado de la elasticidad natural tanto del pulmón expandido como de la pared torácica, la elasticidad del pulmón causa que regrese a sus dimensiones más pequeñas produciendo un presión mayor en los pulmones en relación a la presión atmosférica lo que facilita la expulsión del aire que contiene mayor cantidad de dióxido de carbono al exterior.
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES:
En primer lugar se pueden diferenciar 4 niveles:
a) Nivel de final de espiración normal.
b) Nivel de final de inspiración normal.
c) Nivel de inspiración máxima.
d) Nivel de espiración máxima.
Convencionalmente las cantidades de aire comprendidas entre dos niveles contiguos se denominan volúmenes y la suma de dos o más de estos, capacidades. Se distinguen 4 volúmenes y 4 capacidades:
1. Volumen corriente (VC): cantidad de aire que entra en una inspiración o sale en una espiración, en las condiciones de actividad que se especifiquen (reposo, ejercicio).
2. Volumen de reserva inspiratoria (VRI): es la máxima cantidad de aire que puede ser inhalada de manera forzada después de una inhalación normal.
3. Volumen de reserva espiratoria (VRE): es la máxima cantidad de aire que es exhalada de manera forzada después de una inspiración normal y una espiración normal
4. Volumen residual (VR): cantidad de aire que queda en el pulmón después de una espiración forzada máxima. Este volumen no puede medirse directamente con el espirómetro.
Las capacidades son:
1. Capacidad pulmonar total (CPT): cantidad de gas contenido en el pulmón en inspiración máxima. Corresponde a la suma de los cuatro volúmenes ya descritos.
2. Capacidad vital (CV): cantidad total de aire movilizado entre una inspiración y espiración máximas. Incluye el volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratoria y espiratoria.
3. Capacidad inspiratoria (CI): máximo volumen de gas que puede inspirarse a partir de una espiración normal. Comprende los volúmenes corriente y de reserva inspiratoria.
4. Capacidad residual funcional (CRF): volumen de gas que permanece en el pulmón al término de la espiración normal y representa la suma del volumen residual y volumen de reserva espiratoria.
DISPOSITIVOS DE LA VIA AÉREA
Los Dispositivos de la vía aérea son unos instrumentos que ayudan a manejar una vía aérea normal y difícil, distintos de la laringoscopia directa.
Los criterios de un dispositivo de Vía Aérea “ideal” son:
· Unión eficaz de la vía aérea superior para ventilar.
· Facilidad de inserción para principiantes, con curva de aprendizaje corta.
· Mínimo riesgo de aspiración.
· Sellado de la vía aérea superior eficaz, que permita ventilación con presión positiva.
· No distorsión de la anatomía faríngea por el manguito de presión, ni de la forma del dispositivo.
· Morbilidad de la vía aérea baja.
· Buena calidad.
CLASIFICACIÓN
Se pueden clasificar los dispositivos usados en la Vía Aérea, según la estructura anatómica donde van actuar:
Dispositivos Supraglóticos:
· Mascarillas Laríngeas.
· Combitubo.
· Tubo Laríngeo.
· Paxpress.
· Otros
Dispositivos Transglóticos:
· Guías.
Dispositivos Transcutáneos:
· Cricotirotomía.
· Traqueotomía.
· Intubación Retrógrada.
Dispositivos Ópticos:
· Fibroscopios Flexibles.
· Fibroscopios Rígidos.
· Laringoscopios.
· Video-laringoscopios.
· Airtrach.
DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS
Son dispositivos, que colocados por encima del nivel de las cuerdas vocales, sirven para ventilar a los pacientes transportando gases anestésicos y oxígeno. Sus diseños están dirigidos a solventar las desventajas de la intubación endotraqueal.
MASCARILLA LARÍNGEA (ML)
· Los diferentes tipos de mascarilla laríngea son:
· Mascarilla laríngea Clásica.
· Mascarilla laríngea Proseal.
· Mascarilla laríngea Flexible.
· Mascarilla laríngea Fastrach ó ILMA.
· Mascarillas laríngeas desechables: Unique, ML Fastrach y ML Flexible de uso único y Mascarilla Laríngea Supreme,M Portex Soft Seal, Ambu Laringeal Mask. C-Trach.
MASCARILLA LARÍNGEA CLÁSICA (MLC)
La M.L Clásica es un dispositivo utilizado para el manejo de la V.A, que ocupa el espacio existente entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal. Está compuesta de una pequeña cazoleta diseñada para que se sitúe en la hipofaringe, con una abertura anterior situada en la entrada de la glotis. Presenta en la abertura anterior o cazoleta unas barras de retención de la epiglotis, que protegen la vía aérea de oclusión por la epiglotis. El borde de la mascarilla está compuesto por un manguito inflable de silicona, que llega al espacio hipofaríngeo, creando un sello que permite la ventilación con presión positiva no superior a 20 cm. de H2O.
Inserción:
Asemeja el reflejo de la deglución: La inserción de la ML se consigue con una acción parecida, imitando el dedo índice la acción de la lengua.
Se precisa una posición de olfateo. La MLC completamente desinflada, lubricada en su parte posterior y aplanada, se apoya contra el paladar. El dedo índice, con un solo movimiento continuado, la impulsa cefálicamente hacia el occipucio deslizándose luego hacia atrás.
La inserción debe detenerse cuando se encuentra resistencia, al alcanzar el músculo cricofaríngeo. Tras el inflado se nota un ligero movimiento de acomodación. Se puede retirar completamente hinchada para eliminar las secreciones con ella, aunque algunos grupos la retiran deshinchada.
Tamaños
Existen 8 tamaños de mascarilla laringea. Su tamaño se relaciona con el peso del paciente; ante la duda, hay que elegir el tamaño más grande porque favorece el sellado. En los últimos años se ha introducido la Nº 6 por el aumento de obesidad.
Indicaciones:
· Es una alternativa a la mascarilla facial y al tubo endotraqueal. Inicialmente se usó para ventilación espontánea, pero actualmente se usa para ventilación controlada en:
· En cirugía de rutina.
· En manejo de situaciones de no intubación y dificultad de ventilación (Aprobada por los Algoritmos de la ASA en 2003).
Contraindicaciones:
Las contraindicaciones relativas son:
· Obesidad.
· Patología faringolaringea.
· Disminución de la compliance pulmonar.
· Cirugía laparoscopica (controvertido).
· Reflujo gastroesofágico.
· Abdomen agudo y estómago lleno
Las ventajas son:
· Mejora la oxigenación.
· Disminuyen la polución en el quirófano.
· Causa menos fatiga en las manos del anestesiólogo
· Produce más estabilidad hemodinámica porque ocasiona menos dolor a la inserción.
· Reduce los requerimientos anestésicos y no necesita la utilización de relajantes musculares.
· Mejora el despertar del paciente.
MASCARILLA LARÍNGEA PROSEAL (MLP)
Es un diseño de cazoleta abierta, sin bandas, que se caracteriza por un doble manguito y doble tubo situado paralelo al tubo de la VA. El tubo destinado al tracto digestivo discurre por dentro de la cazoleta hasta abrirse en la punta de la MLP.
Consta de:
· Manguito Anterior, es un rodete con forma de embudo en la punta.
· Manguito Posterior, situado por detrás a la cazoleta.
· Tubo de drenaje gástrico: Discurre paralelo al tubo de VA hasta que llega a la cazoleta y la cruza abriéndose en la punta de MLP. Esta punta debería contactar con el Esfínter Esofágico Superior (EES), estableciendo una continuidad entre vía digestiva y el exterior.
Tamaños
Están disponibles los tamaños 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 5. Por debajo del 3 no presentan manguito posterior.
Inserción:
Precisa la hiperextensión del cuello para avanzarla y situarla en la base de la hipofaringe, es decir, hasta el EES. Se pueden realizar dos tipos de inserción:
· Inserción digital: con el dedo índice ó pulgar, igual que la MLC.
· Inserción con introductor: este introductor la convierte en una Fastrach modificada, con un ángulo > 115º.
 Indicaciones:
· Cirugía laparoscópica.
· Obesidad.
· Reflujo gastroesofágico leve.
· Como dispositivo de rescate cuando falla la intubación endotraqueal
· Las indicaciones dependen de la habilidad del que la utiliza, cuanto más se use más amplia será la indicación.
· Mejora el éxito con la ventilación controlada comparada con la clásica.
· Precisa una mayor profundidad anestésica que la clásica.
· Tiene la capacidad de aspirar la vía digestiva y no producir insuflado gástrico8. El riesgo de aspiración es parecido la intubación endotraqueal (TET).
MASCARILLA LARÍNGEA FLEXIBLE
La Mascarilla Laringea Flexible ó Reforzada es igual que la clásica, diferenciándose en el tubo de vía aérea que es de silicona y con un refuerzo metálico en su interior, para evitar que se obstruya cuando se dobla.
Se usa en cirugía oral, nasal y oftalmológica.
Presenta tamaños del 2, 2.5, 3, 4, 5,6
COMBITUBO
Es un dispositivo de VDA que sólo se usa para ventilar en situaciones de urgencia. Es un tubo de látex de doble luz que combina las funciones de obturador esofágico de la vía aérea y un TET convencional. La luz esofágica está abierta en la parte superior (nº 1, más larga y de color azul) y su parte distal está cerrada presentando perforaciones a nivel de la faringe. La luz traqueal está abierta tanto en su parte proximal (nº 2, tubo más claro, corto) como en la distal.
Hay dos balones que se inflan desde el exterior: un balón orofaríngeo de 85 ó100 ml que esta situado de manera proximal a las perforaciones faríngeas y sirve para sellar la cavidad oral y nasal. El otro traqueo-esofágico y necesita un volumen de12 ó 15 ml para sellar la traquea ó el esófago.
Inserción:
Situar al paciente con la cabeza en posición neutra, no en posición de olfateo, colocándose por detrás ó al lado derecho del paciente. Se inserta el combitubo suavemente con un movimiento curvo hacia abajo, a lo largo de la superficie de la lengua, cogiendo la lengua y la mandíbula entre el pulgar y el índice para elevarla. Se introduce hasta que las líneas anulares dibujadas en el tubo se sitúen a nivel de los dientes.
Primero se infla el balón orofaríngeo con 85 ml de aire para el Combitubo 37 F ó con 100 ml para el Combitubo 41F usando la válvula de color azul (Nº 1) y a continuación se infla el balón distal con 15 ml de aire. A veces se produce un ligero desplazamiento hacia fuera del Combitubo durante el inflado.
Indicaciones:
· Vía aérea difícil y pacientes No Ventilables–No Intubables
· Movimiento limitado de la columna cervical (fracturas y luxaciones).
· Anomalías faciales.
· Sangrado masivo y regurgitación.
· En RCP incluso para personal no médico.
Complicaciones:
· Riesgo de aspiración mínimo.
· Traumatismo orofaríngeo.
· Laceración mucosa esofágica y rotura transparietal esofágica.
TUBO LARÍNGEO
Es un dispositivo supraglótico de una sola luz y con dos balones, faríngeo y esofágico. Balones: Dos: faríngeo y esofágico.
Luz ventilatoria: Anterior. Situada entre los dos balones y con dos aperturas principales. También hay otros dos orificios pequeños circulares cerca de la apertura respiratoria principal distal.
Marcas: Tres marcas o líneas negras cerca del extremo proximal. La central es más gruesa y es el punto donde se deben situar los dientes.
Inserción:
El paciente puede colocarse en posición neutra ó posición de olfateo. Se extrae el aire de los manguitos y se lubrica el extremo distal. Se coge el TL como una pluma por las marcas centrales, se introduce por línea media con la punta siguiendo la base de la lengua y se deja en la orofarínge hasta que las marcas negras queden a nivel de los dientes.
Se inflan ambos balones a la vez con el manómetro hasta 60-70 mm Hg. Si no hay manómetro se inflará con una jeringa según el tamaño. Finalmente, se comprueba la ventilación, modificando la posición si no es posible ventilar al paciente.
Indicaciones:
· Anestesia electiva de corta duración[27].
· En urgencias en caso de VAD.
· En situaciones en las que no se permite movilizar el cuello.
PAXPRESS
Es un tubo angulado (85º-90º) de luz única, con marcas que indican la distancia en cm. hasta el orificio ventilatorio. Extremo distal, en forma de cuña con “branquias” flexibles selladoras.
Orificio de ventilación rectangular y Balón faríngeo.
Inserción:
El paciente se colocaen posición de olfateo y se lubrica el extremo distal del tubo. Se abre la boca introduciendo el pulgar en la misma y se traiciona la mandíbula y la lengua. Se inserta el dispositivo en la línea media con ligera presión sobre el paladar hasta alcanzar el tope hipofaríngeo y luego se retira 0.5-2 cm. Se infla el balón faríngeo con 30-35 ml de aire. Si al ventilar hay fugas se puede hinchar hasta un máximo de 60 ml.
Indicaciones:
· Anestesia general como alternativa a otros dispositivos supraglóticos
DISPOSITIVOS TRANSGLOTICOS
En esencia son guías semirrígidas que, introducidas en el interior de un tubo endotraqueal, facilitan su paso a través de la glotis. Entre ellos se encuentran:
· Fiador o mandril: es un dispositivo maleable que introducido en el interior del tubo endotraqueal permite que mantenga una forma determinada que facilite la intubación.
· Guía de Eschmann: es una guía semirrígida de 60 cm de longitud, con la punta con una ligera curvatura anterior. Su uso está indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa demuestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez introducida la punta de la guía a través de la glotis, se desliza el tubo endotraqueal a través de la misma.
· Introductor de Frova: es una guía similar a la de Eschmann, pero con una luz interior que contiene un fiador metálico, que confiere mayor rigidez al dispositivo y, una vez retirado, permite insuflar oxígeno durante la intubación.
MASCARILLAS LARÍNGEAS DESECHABLES
En los últimos años están apareciendo nuevos dispositivos de vía aérea desechables, fundamentalmente para evitar la transmisión de infecciones. Quizás en un futuro próximo la mayoría del material sea desechable, pero actualmente queda por demostrar que estos dispositivos tengan la misma validez y eficacia que los reutilizables.
Existen varios tipos de mascarillas deshechables:
· ML Unique, Portex Soft Seal, Ambu Laringueal Mask.
· ML Flexible de un solo uso.
· ML Fastrach de un solo uso.
· ML Supreme.
· M. I-gel.
ML Supreme
la Mascarilla Laríngea Supreme es una mascarilla con acceso gástrico[10], similar a la Proseal, diferenciándose porque presenta en su cazoleta barras de retención de la epiglotis y el manguito tiene un perfil aumentado proporcionando una protección de sellado superior. Es desechable, con una inclinación del tubo de la vía aérea similar a la ML Fastrach que permite una introducción más fácil. En teoría es, una mezcla de Fastrach, Proseal y Clásica con material desechable. Muy buena combinación, porque una sola mascarilla soluciona las desventajas de cada una de ellas por separado.
Mascarilla I-gel
La Mascarilla I-gel, dispositivo supraglótico desechable con vía gástrica, realizado con un material elastómero termoplástico (tipo gel), anatómicamente preformada como la imagen en espejo de las estructuras faríngeas11, no precisa de manguito hinchable y se puede intubar a su través.
MASCARILLA LARÍNGEA FASTRACH Ó MASCARILLA LARÍNGEA DE INTUBACIÓN (MLF Ó ILMA)
Es un tipo avanzado de ML, diseñado para facilitar la intubación traqueal, permitiendo su inserción con una sola mano en cualquier posición, sin mover la cabeza y cuello de la posición neutra. 
· Tubo de vía aérea: Es rígido, curvado anatómicamente y con un conector estándar metálico de 15 mm. Es ancho, pudiendo pasar a su través un tubo endotraqueal de hasta 8 mm. El tubo está unido a un mango rígido para facilitar la inserción con una sola mano.
· Manguito inflable, que puede pasar por una apertura bucal de 2-2.5 cm. Barra elevadora de la epiglotis (BEE) situada en la apertura de la mascarilla. La terminación de la BEE no está fija, permitiendo elevar la epiglotis cuando pase el TET.
· Tubo Endotraqueal (TET): Es un tubo recto de silicona, reforzado de tipo flexo-metálico, marcado transversalmente con una línea negra, para indicar el punto de salida de TET por la BEE. Además tiene otras marcas de profundidad en centímetros, un pequeño balón que le permite pasar a través de MLF y una punta atraumática específicamente diseñada.
C-TRACH 
Es una nueva variedad de la mascarilla laríngea Fastrach, con una cámara incorporada que permite, una vez que se ha introducido en la hipofaringe, colocar un monitor en la parte externa de la mascarilla y así poder realizar la introducción del tubo endotraqueal bajo visión directa.
Actualmente se ha mejorado la calidad de la imagen, que inicialmente no estaba muy conseguida. Esta mascarilla tiene la gran ventaja de poder realizar todas las maniobras de acomodación de la MLF bajo visión directa y con ello conseguir una mayor seguridad en la intubación. 
DISPOSITIVOS OPTICOS
· Laringoscopios: Son dispositivos de intubación diseñados para permitir la visualización directa de la glotis y permitir la colocación del tubo endotraqueal a través de las cuerdas vocales. Consta de un mango, al que pueden acoplarse distintas hojas o palas, curvas o rectas. Un tipo especial de laringoscopio, ampliamente utilizado en la actualidad es el Airtraq®, que comparte características con otros dispositivos más complejos como los laringoscopios (visión mejorada de la glotis).
· Videolaringoscopio: Son dispositivos con un diseño similar al laringoscopio tradicional que permiten una visión mejorada de la glotis, similar a la que se obtiene con el fibroendoscopio, pero de uso más sencillo. Pueden ser útiles en la intubación endotraqueal en grado IV de Cormack- Lehane
· Fibroendoscopio flexible: La intubación con fibroscopio flexible tiene su indicación principal en la intubación de una V A D prevista con paciente despierto. La técnica consiste en introducir el fibroscopio a través de la glotis hasta situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza el cordón flexible como guía para deslizar el tubo endotraqueal hasta situar el extremo distal a 3 cm de la carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.
· Fifroendoscopio rigido: El fibroscopio retromolar de Bonfils, conocido comúnmente como "Bonfils" es uno de los dispositivos desarrollados para el manejo de la vía aérea difícil. El Bonfils es un estilete de fibras ópticas colocadas en un tubo semirrígido de acero de 40 cm de largo, con un diámetro externo de 5 mm y una curvatura en su extremo distal de 40 grados. En su extremo proximal contiene un lente y una conexión para la fuente de luz.