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Manual de procesos y procedimientos del Sistema Único de Salud Página 1 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD I. INTRODUCCIÓN El Manual de Procesos y Procedimientos para la Atención del Sistema Único de Salud, se constituye en un instrumento técnico normativo de gestión que busca estandarizar los principales procesos y procedimientos que deben ser cumplidos por las Áreas o Unidades administrativas y de salud encargadas de realizar la atención de los pacientes beneficiarios del SUS, que se constituyen en los sujetos de derecho de la Ley N° 1152. El Manual se convierte en un documento de referencia para los servidores públicos que brindan atención a la población, permitiéndoles la consulta rápida de los procedimientos que deben cumplir. Por otra parte, favorece el control interno de los procedimientos que ayudan a identificar irregularidades y evitar que se produzcan fallas; ayudando en la toma de decisiones y en la identificación de obstáculos que se presentan durante la atención de los pacientes para corregirlos y evitar que se repitan. El conocimiento de los principales procedimientos permite comprender a fondo el desarrollo de cada uno de los procesos que se llevan a cabo, a fin de saber cuándo y cómo hacerlos más eficientes. Se constituye en una herramienta de capacitación continua del personal que cumple una determinada función y de inducción del personal nuevo que se incorpora a las diferentes Áreas o Unidades administrativas y de salud. También sirve de herramienta de comunicación que informa sobre los estándares de calidad, pues ayuda a tener procesos más ágiles al evitar intermediarios que puedan distorsionar la información. Busca delimitar las responsabilidades de las Áreas o Unidades responsables de cumplir los procesos y procedimientos establecidos con el fin de que el paciente reciba una atención oportuna, con calidad y calidez. Finalmente, se constituye también, en un modelo que permite a las diferentes Instancias Técnicas de Gestión del SUS, desarrollar y adecuar sus propios Manuales de procesos y procedimientos destinados a una mejor atención de los pacientes beneficiarios. II. MARCO LEGAL El presente Manual se desarrolla en el siguiente marco legal y normativo: a) Constitución Política del Estado. b) Ley N° 1178 de Administración y Control Gubernamentales. c) Ley N° 1152 de 20 de febrero de 2019, Modificatoria de la Ley N° 475. d) Plan de Desarrollo Económico y Social 2021-2025 (PDES). e) Plan Sectorial de Desarrollo Integral en Salud 2021-2025 (PSDI). f) Normas Básicas del Sistema de Organización Administrativa. g) Resolución Ministerial N° 0251 de 30 de junio de 2021. h) Otras relacionadas. III. OBJETIVO Establecer procesos y procedimientos adecuados para la secuencia coherente y adecuada de la atención de los pacientes sujetos de derecho de la Ley N° 1152. Página 2 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD IV. SISTEMATIZACIÓN DE PROCESOS El Manual cuenta con cuadros de sistematización y flujogramas para facilitar la comprensión de los diferentes procesos y procedimientos que deben ser realizados durante la atención del paciente. Los procesos y procedimientos se identifican y describen siguiendo el ordenamiento lógico señalado a continuación: 1° IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS: A partir de las funciones de las distintas Áreas o Unidades responsables de la Atención a la Persona Beneficiaria del SUS, se identifican cinco grandes procesos que deben desarrollarse durante la misma (Cuadro Nº 1): 1. Admisión de la persona beneficiaria del SUS en el establecimiento de salud. 2. Triage y atención prioritaria de casos considerados emergencias o urgencias. 3. Atención ambulatoria de la persona beneficiaria del SUS. 4. Atención integral del paciente internado en un servicio hospitalario. 5. Aplicación de la Norma del Expediente Clínico y de los documentos, instrumentos y herramientas informáticas del SUS. 2° DESCRIPCIÓN DE LOS PROCESOS IDENTIFICADOS: Una vez identificados los cinco grandes procesos de la Atención a la Persona Beneficiaria del SUS, en los Cuadros N° 2, 3, 4 y 5 se describe el objetivo del proceso correspondiente, su alcance, las Áreas o Unidades responsables que intervienen en su cumplimiento, los insumos utilizados, los procedimientos que lo componen y las salidas o resultados esperados. 3° DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS: Los procesos identificados cuentan con una descripción precisa de los Responsables de cumplir con los procedimientos que los conforman, los tiempos máximos estimados y, si corresponde, los documentos de soporte del procedimiento. Todos estos se encuentran descritos en los Cuadros 2a, 3a, 4a y 5a. 4° REPRESENTACIÓN EN FLUJOGRAMAS. Cada proceso se encuentra representado a través de un esquema gráfico de flujos. Identificación de procesos Descripción de procesos identificados Descripción de procedimientos identificados Flujogramas Página 3 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD CUADRO N° 1 IDENTIFICACIÓN DE PROCESOS ATENCIÓN A LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS FUNCIONES PROCESO IDENTIFICADO PRODUCTO ESPERADO Informar a la persona beneficiaria, familiar o allegado acerca de todos los aspectos relacionados con su atención. 1. Admisión de la persona beneficiaria del SUS en el establecimiento de salud. La persona beneficiaria del SUS recibe toda la información respecto a los requisitos, adscripción, cartera de servicios del establecimiento y exclusiones del SUS, asignación del Servicio o Responsable de su atención y orientación en otros aspectos relacionados con su atención y es registrada en los instrumentos y herramientas informáticas. Registrar a la persona beneficiaria del SUS. Realizar la atención de la persona beneficiaria del SUS en consultorio externo. 2. Atención ambulatoria de la persona beneficiaria del SUS. La persona beneficiaria del SUS recibe los servicios de salud de manera adecuada, oportuna, gratuita, con calidad y calidez y percibe que se le dio respuesta a su problema de salud. Realizar la atención de la persona beneficiaria del SUS en las unidades de laboratorio o imagenología. 3.Otorgación de exámenes complementarios ambulatorios. Realizar la atención de la persona beneficiaria del SUS internada. 4. Atención integral del paciente internado. CUADRO N° 2 DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE ADMISIÓN DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS PARA LA ATENCIÓN OBJETIVO PRINCIPAL DEL PROCESO: Establecer procedimientos oportunos, adecuados, respetuosos y rápidos para la admisión de la persona beneficiaria del SUS que acude al establecimiento de salud (ES). ALCANCE: Área de Admisión del establecimiento de salud o similar. RESPONSABLES (ÁREAS Y/O UNIDADES RESPONSABLES QUE INTERVIENEN): Dirección Administrativa, Unidad Administrativa y Responsables del Área de Admisión del establecimiento de salud. Los ES que no cuentan con este tipo de organización deberán adecuar estos procesos a su propia estructura. INSUMOS: Ley 1152 de 20 de febrero de 2019; Reglamento para la aplicación técnica y la gestión administrativa y financiera de la Ley 1152 (RM 251/2021); Norma Nacional de Referencia, transferencia y Contrareferencia y otros relacionados. PROCEDIMIENTOS: El Servidor Público responsable de la Admisión de pacientes debe cumplir los siguientes procedimientos: 1. Garantizar el buen trato y brindar trato preferente a grupos vulnerables. 2. Verificar el tipo de atención que requiere el paciente. 3. Informar al paciente, familiares o allegados sobre el proceso de admisión y los servicios del SUS. 4. Verificar la adscripción al SUS y registrar a la persona, si corresponde. 5. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. 6. Orientar al paciente el recorrido que tiene que seguir a partir de su registro. RESULTADOS: Paciente beneficiario del SUS, es admitido en el establecimiento de salud de manera oportuna, adecuada, respetuosa y expedita. Página 4 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD CUADRO N° 2a DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ADMISIÓN DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS RESPONSABLE PROCEDIMIENTOS TIEMPO MÁXIMO ESTIMADO DOCUMENTO SOPORTE Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión o similar 1. Garantizar buen trato y brindar trato preferente a grupos vulnerables. Otorgar un trato respetuoso a todos los pacientes, familiares y allegados, evitando generar situaciones que sean considerados como maltrato. Brindar trato preferente a las personas con discapacidad, adultos mayores, embarazadas y a otros grupos vulnerables. Asignar fichas de atención en ventanilla al ingreso de admisión que facilite la atención de estos grupos vulnerables. Si el ES no cuenta con un sistema de fichas, solicitará a las personas en la fila de admisión que permitan que las personas que pertenecen a grupos considerados vulnerables puedan aproximarse primero a la ventanilla. El personal designado debe colaborar a las personas con dificultades para movilizarse por cuenta propia, proporcionándoles una silla de ruedas u otro medio auxiliar. 5 minutos Sistemas de fichaje o similar Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión o similar 2. Verificar el tipo de atención que requiere el paciente. Pregunte al paciente si asiste para consulta ambulatoria, exámenes complementarios o tiene orden de internación. Si el paciente es referido, transferido o contrareferido de otro establecimiento, sellar la Boleta correspondiente. Si corresponde, realizar la programación de consulta ambulatoria, en caso contrario, derivarlo al consultorio externo correspondiente. Si acude para la realización de exámenes complementarios, derivarlo al área o unidad correspondiente. Si se trata de una urgencia priorizar su atención y derivarlo a la Unidad correspondiente. Verificar si la atención de urgencia o emergencia corresponde al SUS, al SOAT o al SOATC. Boletas de referencia, transferencia o contrareferen cia/Documen to-8/Orden de internación Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión o similar 3. Informar sobre el proceso de admisión a la consulta ambulatoria Explicar los requisitos para la atención en el marco del SUS. Explicar al paciente, familiares o allegados, sobre los servicios del SUS disponibles en el ES y, si corresponde, las exclusiones del SUS. Informar al beneficiario del SUS que toda su atención será gratuita y que puede denunciar cobros indebidos a las instancias correspondientes. Si corresponde, explicar los requisitos para la atención por el SOAT o SOATC. Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión o similar 4. Verificar la adscripción de la persona al SUS y registrarla si corresponde. En urgencias o emergencias médicas, sin interferir en la atención del equipo de salud, solicite información a los familiares o allegados del paciente o al propio paciente una vez concluida su atención. Si se trata de una atención ambulatoria o de una internación, solicitar la Cédula de Identidad original de la persona que será atendida, quedando prohibido la exigencia de fotocopias de este documento. En urgencias o emergencias médicas, si el paciente no cuenta con Cédula de Identidad, posponer los procesos que requieran este documento. Consultar en el Sistema Informático de Adscripción al SUS si la persona se encuentra adscrita y comparar los datos registrados con los de la Cédula de Identidad de la persona. Si no se encuentra adscrita, verificar su pertenencia a un Ente Gestor de la Seguridad Social de Corto Plazo (Caja de Salud). Si no está asegurada a una Caja de Salud, proceder a la adscripción. Sistema Informático de Adscripción al SUS/Cédula de Identidad original Página 5 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD Si figura como asegurada, pero la persona afirma no contar con afiliación a una Caja de Salud u otro Seguro, se le solicitará el Certificado de Baja Temporal emitido por el Ente Gestor y se procederá a su adscripción. Los Certificados de Baja Temporal recabados por el Área de Admisión deben ser acumulados diariamente para remitirlos a fin de mes al SEDES para su envío a la DGGNSUS del MSyD. Si el asegurado de una Caja de Salud requiere atención de urgencia, el Área de Admisión debe coordinar con el personal de salud que realiza la atención, la posibilidad de transferirlo a su Ente Gestor una vez estabilizado para continuar su atención. En establecimientos de salud de municipios con presencia del Ente Gestor, informar al asegurado que requiera atención ambulatoria, que debe acudir a su Seguro o cancelar los servicios que se otorgarán durante su atención. Las personas aseguradas atendidas en establecimientos de salud de municipios sin presencia del Ente Gestor correspondiente deben recibir atención gratuita en el marco de la Ley N° 1069. Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión o similar 5. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. Abrir un expediente clínico en caso de paciente nuevo o solicitar al área de archivo el expediente clínico de paciente antiguo. Asignar el consultorio externo de acuerdo a la atención requerida o al problema de salud de la persona. En establecimientos de salud del Primer Nivel, registrar al beneficiario del SUS en el SOAPS o cuadernos del SNIS-VE. En establecimientos de salud del Segundo o Tercer Nivel, registrar al beneficiario del SUS en la herramienta informática para admisión de pacientes. En caso de que se cuente con una orden de internación, identificar la Unidad en la cual será internado. Expediente Clínico/Siste mas informáticos SOAPS, SICE- SIAF/Cuader nos del SNIS Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión o similar 6. Orientar al paciente el recorrido que tiene que seguir a partir de su registro. Si el paciente puede movilizarse por su cuenta, explicarle cuál será el consultorio y el médico asignado que le brindará la atención ambulatoria o la Unidad en la que será internado. Señalar la ubicación exacta del consultorio asignado mediante una explicación clara pudiendo utilizar un croquis. Si la persona está limitada de movilizarse, o no comprende la explicación proporcionada, solicite al personal pertinente proporcionarle una silla de ruedas o conducirlo al consultorio. Página 6 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD INICIO ¿QUÉ TIPO DE ATENCIÓN SOLICITA? ADMISION AMBULATORIA ¿ESTÁ ADSCRITO AL SUS? ¿AFILIADO A UN ENTE GESTOR? REGISTRAR AL PACIENTE ORIENTAR AL PACIENTE LOS PASOS A SEGUIR NO ADSCRIBIR A LA PERSONA NO SI INGRESO DEL PACIENTE AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD FIN FLUJO DEL PROCESO DE ADMISIÓN DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS DERIVARLO PARA SU ATENCION URGENCIAINTERNACIÓN SALA DE URGENCIA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS LABORATORIO VERIFICAR SI LA ATENCIÓN ES DEL SUS, SOAT O SOATC PACIENTE DEL SUS PACIENTE DEL SOAT O SOATC APLICAR NORMATIVA CORRESPONDIENTE CONSIDERAR SU ATENCIÓN O REFERIRLO A SU SEGURO INFORMAR AL PACIENTE SI GABINETE Página 7 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD CUADRO N° 3 DESCRIPCIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ATENCIÓN AMBULATORIA DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS OBJETIVO DEL PROCESO: Establecer procedimientos oportunos, adecuados, respetuosos y rápidos para la atención ambulatoria de la persona beneficiaria del SUS que acude al establecimiento de salud. ALCANCE: Área de Consultorio Externo del establecimiento de salud. RESPONSABLES (ÁREAS Y/O UNIDADES RESPONSABLES Y QUE INTERVIENEN): Dirección de Servicios de Salud, Unidades/Departamentos/Servicios de Salud o Especialidades, Personal de salud del establecimiento. INSUMOS: Ley 1152 de 20 de febrero de 2019; Reglamento para la aplicación técnica y la gestión administrativa y financiera de la Ley 1152 (RM 251/2021); Norma Nacional de Referencia, transferencia y Contrareferencia, Normas Nacionales de Atención Clínica; Normas del SNUS y otras relacionadas. PROCEDIMIENTOS: El responsable de la atención del paciente debe: 1. Brindar buen trato al paciente, familiares o allegados. 2. Cumplir con las normas, protocolos o guías técnicas vigentes y el SNUS. 3. Informar al paciente, familiares o allegados sobre todo el proceso de la atención médica. 4. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. 5. Si corresponde, orientar al paciente el recorrido que tiene que seguir para continuar con su atención en el establecimiento. SALIDAS: Paciente beneficiario del SUS, recibe en el establecimiento, atención ambulatoria de salud de manera oportuna, adecuada, respetuosa y expedita de acuerdo al motivo de su consulta. CUADRO N° 3a DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN AMBULATORIA DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS RESPONSABLE PROCEDIMIENTOS TIEMPO MÁXIMO ESTIMADO DOCUMENTO SOPORTE Equipo de Salud 1. Brindar buen trato a la persona, familiares o allegados. Otorgar un trato respetuoso a todos los pacientes, familiares y allegados, evitando generar situaciones que sean considerados como maltrato. Respetar la intimidad de la persona a lo largo de todo el proceso de atención. Facilitar el apoyo psicológico o emocional a las personas usuarias y acompañantes en situaciones de especial vulnerabilidad. Coordinar con Trabajo Social del establecimiento la atención integral de grupos vulnerables. El personal designado debe colaborar a las personas con dificultades para movilizarse por cuenta propia, proporcionándoles una silla de rueda u otro medio auxiliar. 15 minutos Equipo de Salud/ Médico 2. Cumplir con las normas, protocolos o guías técnicas vigentes y el SNUS. Realizar los procedimientos de enfermería previos a la consulta médica (Signos vitales, peso, talla, vacunación según esquema del PAI, etc.). Realizar la atención del paciente, de acuerdo a normas, protocolos o guías técnicas vigentes, identificando, además, otros problemas de salud diferentes al motivo de consulta. Si el paciente fue referido, transferido o contrareferido revisar la información contenida en la Boleta correspondiente. Normas Nacionales de Atención Clínica/Norm as del SNUS/Guías y Protocolos Clínicos Página 8 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD Cumplir las Normas del SNUS con el uso racional de medicamentos e insumos durante la prescripción, aplicando la Denominación Común Internacional de medicamentos (Nombre genérico), utilizando el Recetario/Recibo correspondiente y evitando el uso de recetarios diferentes o la prescripción de medicamentos con nombres comerciales o de marca. Si el paciente requiere laboratorios y/o exámenes de gabinete; solicitarlos de manera racional, mediante el Documento D-8, indicando solo aquellos pertinentes al(los) diagnóstico(s) identificado(s). Si requiere ser hospitalizado en el establecimiento, cumplir con los procedimientos para su internación. Si debe continuar la atención en otro establecimiento de salud, de acuerdo a la organización de la Red, elaborar la Boleta de Referencia cumpliendo la Norma vigente. Equipo de Salud/ Médico 3. Informar al paciente, familiares o allegados sobre el proceso de la atención médica. Explicar de manera clara al paciente, familiares o allegados, el problema de salud diagnosticado, el tratamiento a seguir, la medicación prescrita, los procedimientos complementarios de diagnóstico y/o tratamiento que serán realizados, las medidas higiénico-dietéticas que debe cumplir y el pronóstico. Si requiere procedimientos complementarios de diagnóstico y/o tratamiento de especialidad médico-quirúrgico u hospitalización, debe informar al paciente, familiares o allegados, si el mismo se realizará en el mismo establecimiento o requerirá la referencia a otro. Si el paciente será internado en el mismo establecimiento, brindar toda la información necesaria respecto al proceso de hospitalización, médico tratante, tiempo estimado de su internación, etc. En caso de referencia, informar con claridad cuál será el establecimiento al que será referido, especificando la especialidad o Unidad que debe atenderlo, procurando orientar sobre los procesos administrativos que pueden constituirse en barreras para el acceso al servicio referido (Horarios, requisitos, etc.). Normas Nacionales de Atención Clínica/ Guías y Protocolos Clínicos Equipo de Salud/ Médico 4. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. Aplicar los instrumentos y herramientas informáticas disponibles. Llenar la Historia Clínica Ambulatoria del paciente. Identificar claramente el diagnóstico principal del paciente que será registrado en los instrumentos y herramientas informáticas con fines administrativos y estadísticos. Registrar los diagnósticos secundarios y comorbilidades. Aplicar el Documento D-8 para solicitar exámenes complementarios, de acuerdo a los diagnósticos del paciente. Prescribir en el Recetario/Recibo los medicamentos genéricos de acuerdo a los diagnósticos del paciente. Expediente Clínico/Siste mas informáticos SALMI- SOAPS, SICE-SIAF/ D-8, Recetarios recibos, Cuadernos del SNIS Estadístico/ Funcionario del Área de Admisión/ Equipo de salud 5. Si corresponde, orientar al paciente el recorrido que tiene que seguir para continuar con su atención. Si el paciente puede movilizarse por su cuenta, explicarle la ubicación exacta de otras Unidades del establecimiento de salud a las cuales fue referido para dispensación de medicamentos, otorgación de exámenes complementarios, trabajo social u otras, mediante una explicación clara pudiendo utilizar un croquis. Si la persona está limitada de movilizarse, o no comprende la explicación proporcionada, solicitará al personal pertinente proporcionarle una silla de ruedas y conducirlo a otras Unidades. Página 9 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD CUADRO N° 4 DESCRIPCIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS OTORGACIÓN DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS OBJETIVO DEL PROCESO: Establecer procedimientos oportunos, adecuados, respetuosos y rápidos para la admisión, programación o procesamiento de exámenes ambulatorios complementarios de apoyo al diagnóstico a la persona beneficiaria del SUS, que sean solicitados por el propio establecimientos de salud u otros. ALCANCE: Área o Unidad de Laboratorio, Imagenología u otros. RESPONSABLES (ÁREAS Y/O UNIDADES RESPONSABLES QUE INTERVIENEN): Responsables del Área o Unidad de Laboratorio, Imagenología u otros del establecimiento de salud. INSUMOS: Ley 1152 de 20 de febrero de 2019; Reglamento para la aplicación técnica y la gestión administrativa y financiera de la Ley 1152 (RM 251/2021) y otras relacionadas. PROCEDIMIENTOS: El Servidor público responsable de la atención debe: 1. Brindar buen trato y trato preferente a grupos vulnerables. 2. Informar al paciente, familiares o allegados sobre el examen complementario que se realizará. 3. Cumplir con las normas, protocolos o guías técnicas vigentes para la realización de los exámenes complementarios solicitados. 4. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. SALIDAS: Paciente beneficiario del SUS, recibe servicios complementarios ambulatorios de apoyo al diagnóstico solicitados por el propio establecimiento de salud u otros, de manera oportuna, adecuada, respetuosa y expedita de acuerdo al motivo de su consulta. INICIO ATENCIÓN POR ENFERMERÍA INGRESO DEL PACIENTE A CONSULTA AMBULATORIA FLUJO DEL PROCESO DE ATENCIÓN AMBULATORIA DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS TOMA DE SIGNOS VITALES VACUNACIÓN MEDICIÓN DEL PESO Y TALLA ATENCIÓN POR MÉDICO PRESCRIBE RECETA SOLICITA EXAMENES COMPLEMENTARIOS ORDENA INTERNACIÓN ELABORA BOLETA DE REFERENCIA PASA A ADMISIÓN FARMACIA DISPENSA LA RECETA LABORATORIO O GABINETE REFIERE A OTRO ESTABLECIMIENTO INFORMA AL PACIENTE O ACOMPAÑANTE SOBRE TODA LA ATENCIÓN REGISTRAR AL PACIENTE ORIENTAR AL PACIENTE LOS PASOS A SEGUIR FIN PROCESA LA SOLICITUD INTERNACIÓN Página 10 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD CUADRO N° 4a DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS PARA LA OTORGACIÓN DE EXÁMENES COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS A LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS RESPONSABLE PROCEDIMIENTOS TIEMPO MÁXIMO ESTIMADO DOCUMENTO SOPORTE Equipo de Salud 1. Brindar buen trato y trato preferente a grupos vulnerables. Otorgar un trato respetuoso a todos los pacientes, familiares y allegados, evitando generar situaciones que sean considerados como maltrato. Respetar la intimidad de la persona a lo largo de todo el proceso de atención. El personal designado debe colaborar a las personas con dificultades para movilizarse por cuenta propia, proporcionándoles una silla de rueda u otro medio auxiliar. 30 minutos 2. Informar al paciente, familiares o allegados sobre el examen complementario que se realizará. Orientar al paciente, familiares o allegados si el examen requiere programación previa e informarle dónde debe realizar la misma. Orientarle acerca de la toma de muestra, la preparación o realización del estudio, según corresponda. Indicar al paciente la fecha de entrega de los resultados. Equipo de Salud 3. Cumplir con las normas, protocolos o guías técnicas vigentes para la realización de los exámenes complementarios solicitados. Revisar los datos del paciente, datos y sellos del profesional y de la institución solicitante. Identificar el tipo de examen complementario de apoyo al diagnóstico solicitado. Verificar si el estudio se encuentra en la cartera de servicios del establecimiento de salud. Si el procedimiento requiere de medicamentos o insumos médicos, asegurar la gratuidad de la atención solicitándolos a la Farmacia Institucional mediante Recetario/Recibo, quedando prohibido prescribir los mismos para que el paciente los adquiera de manera particular en farmacias externas. Realizar la toma de muestra y/o procesar el examen complementario solicitado. Emitir el resultado del examen complementario mediante el informe correspondiente en el Documento D-9 que será entregado al paciente o al solicitante. Documento- 8, Documento- 9, Recetario- Recibo Responsable del procesamien to del examen complement ario 4. Registrar los exámenes complementarios realizados. Registrar los exámenes complementarios realizados en los instrumentos y herramientas informáticas correspondientes. Cuando la solicitud sea efectuada por el mismo establecimiento, el Documento D-9 debe ser adjuntado al expediente clínico del paciente. Expediente Clínico/Siste mas informáticos SALMI- SOAPS, SICE- SIAF/Cuader nos del SNIS Página 11 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD VERIFICAR EL SERVICIO COMPLEMENTARIO SOLICITADO FIN FLUJO DEL PROCESO PARA OTORGAR EXÁMENES COMPLEMENTARIOS AMBULATORIOS A LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS REALIZAR EL PROCEDIMIENTO O LA TOMA DE MUESTRA EMITE RESULTADOS CON INFORME REGISTRA EL EXAMEN REALIZADO REQUIERE INSUMOS O MEDICAMENTOS PARA EL PROCEDIMIENTO PRESCRIBE RECETA SI NO INICIO LABORATORIO INGRESO DEL PACIENTE POR ADMISIÓN GABINETE FARMACIA DISPENSA LA RECETA RECIBE LOS INSUMOS O MEDICAMENTOS D-9 PACIENTE O SOLICITANTE D-8 Página 12 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD CUADRO N° 5 DESCRIPCIÓN DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS ATENCIÓN EN INTERNACIÓN DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS OBJETIVO DEL PROCESO: Establecer procedimientos oportunos, adecuados, respetuosos y rápidos para la atención integral en internación de la persona beneficiaria del SUS. ALCANCE: Áreas o Unidades de internación del establecimiento de salud. RESPONSABLES (ÁREAS Y/O UNIDADES RESPONSABLES QUE INTERVIENEN): Dirección de Servicios de Salud, Unidades/Departamentos/Servicios de Salud o Especialidades, Personal de salud de consultorio externo, urgencias, internación, farmacia, laboratorio, gabinete, transfusión del ES, estadística, admisión, planificación, Gestores de Calidad, del paciente, trabajo social, etc. INSUMOS: Ley 1152 de 20 de febrero de 2019; Reglamento para la aplicación técnica y la gestión administrativa y financiera de la Ley 1152 (RM 251/2021); Norma Nacional de Referencia, transferencia y Contrareferencia, Normas Nacionales de Atención Clínica; Normas del SNUS y otras relacionadas. PROCEDIMIENTOS: El equipo de salud y el administrativo son responsables de cumplir los procedimientos correspondientes a la atención integral de pacientes internado: 1. Brindar buen trato al paciente, familiares o allegados. 2. Cumplir con las normas, protocolos o guías técnicas vigentes y el SNUS. 3. Informar al paciente, familiares o allegados sobre todo el proceso de la atención médica. 4. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. SALIDAS: Paciente beneficiario del SUS, recibe en el establecimiento, atención de salud en las salas de internación de manera oportuna, adecuada, respetuosa y expedita de acuerdo al motivo de su consulta. CUADRO N° 5a DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN EN INTERNACIÓN DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS RESPONSABLE PROCEDIMIENTOS TIEMPO MÁXIMO ESTIMADO DOCUMENTO SOPORTE Equipo de Salud/ Médico/Enfe rmera 1. Brindar buen trato al paciente, familiares o allegados. Otorgar un trato respetuoso y empático con el paciente, familiares y allegados, evitando generar situaciones que sean considerados como maltrato. Respetar las creencias y prácticas culturales del paciente y promover la adecuación cultural de los servicios. Facilitar apoyo psicológico y emocional al paciente y acompañantes en situaciones de especial vulnerabilidad. Coordinar con la Unidad de Trabajo Social la atención integral de grupos vulnerables. De acuerdo a la evolución del paciente Equipo de Salud/ Médico 2. Cumplir con las normas, protocolos o guías técnicas vigentes y el SNUS. Realizar la atención del paciente, cumpliendo normas, protocolos o guías técnicas de atención vigentes. Informar al paciente, familiares o allegados durante todo el proceso de la atención médica. Internar al paciente el tiempo necesario para su recuperación, tomando en cuenta parámetros técnicos establecidos en las NNAC’s y parámetros estadísticos que optimicen los recursos económicos y logísticos disponibles. Definir el diagnóstico principal, secundarios y/o comorbilidades del paciente. Solicitar interconsultas, si corresponden. Efectuar la prescripción racional de medicamentos cumpliendo la Norma del SNUS, aplicando la Denominación Común Internacional de medicamentos (Nombre genérico) utilizando el Recetario/Recibo correspondiente (Documento 2 y 2a, D-2, D2a) y evitando el uso de recetarios diferentes o la prescripción de medicamentos con nombres comerciales o de marca. Normas Nacionales de Atención Clínica/ Normas del SNUS/Guías y Protocolos Clínicos/ Recetario Recibo/D-8, D-9 Página 13 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD El personal de salud del Área o Unidad tratante, recogerá los suministros del paciente de la Farmacia Institucional o FIM, quien los registrará en las herramientas informáticas correspondientes. En hospitales de Tercer Nivel, si el tratamiento requiere el uso excepcional de medicamentos extra LINAME, se deberá seguir con el procedimiento señalado en la RM 1035. Reingresar a la Farmacia Institucional, los suministros (medicamentos e insumos) que fueron dispensados para el paciente, pero que no fueron administrados por diferentes motivos, siguiendo los procedimientos señalados en el SNUS. En caso de sospecha de falla terapéutica, seguir el procedimiento para enviar a CONCAMYT. Si el paciente requiere exámenes de apoyo diagnóstico o terapéutico (Laboratorios, exámenes de gabinete e imagenología o banco de sangre); solicitarlos racionalmente mediante el Documento D-8, evitando aquellos no pertinentes al(los) problema(s) de salud del paciente y/o repeticiones innecesarias. Enfermería debe cumplir con los procedimientos de enfermería y las indicaciones del médico tratante con empatía, amabilidad, calidad, calidez, buen trato. Si requiere continuar la atención en otro establecimiento de salud, de acuerdo a la organización de la Red, elaborar la Boleta de Referencia o Transferencia cumpliendo la Norma vigente. Concluida la hospitalización del paciente que fue referido desde otro ES, elaborar la Boleta de Contrarreferencia. Equipo de Salud/ Médico 3. Informar al paciente, familiares o allegados sobre el proceso de la atención médica. Explicar de manera clara y sin tecnicismos al paciente, familiares o allegados, el problema de salud diagnosticado, el(los) tratamiento(s) médico-quirúrgico(s) necesario(s), la medicación prescrita, los procedimientos complementarios de diagnóstico y/o tratamiento que serán realizados y el pronóstico. Cumplir con el consentimiento informado para la realización de procedimientos médico-quirúrgicos diagnósticos o terapéuticos y en caso de alta solicitada. En caso de referencia, transferencia o contrareferencia a otro establecimiento, informar con claridad al paciente cuál será el establecimiento al que será referido, especificando la especialidad o Unidad que debe atenderlo. Normas Nacionales de Atención Clínica/ Guías y Protocolos Clínicos Equipo de Salud/ Médico 4. Registrar al paciente en los sistemas informáticos y/o documentos correspondientes. Aplicar los instrumentos y herramientas informáticas disponibles, cumpliendo con la Norma del Expediente Clínico. Una copia de los resultados y procedimientos realizados deben ser archivados en el servicio que efectuó el servicio de salud para fines médico-legales y administrativos. Identificar claramente el diagnóstico principal del paciente que será registrado en los instrumentos y herramientas informáticas con fines administrativos y estadísticos. Registrar los servicios de salud diagnósticos y terapéuticos otorgados al paciente al concluir su internación que no hayan sido previamente registrados. Verificar la correlación clínica administrativa respecto al diagnóstico principal, los secundarios y/o comorbilidades los cuales tiene costo 0, los suministros (medicamentos, insumos) y dispositivos efectivamente administrados al paciente, que podrán ser visualizados en los sistemas informáticos correspondientes incluido el SICOFS. Expediente Clínico/Siste mas informáticos SALMI- SOAPS, SICE-SIAF/ D-8, Recetarios recibos, Cuadernos del SNIS Página 14 MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENCIÓN DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD INICIO ATENCIÓN POR ENFERMERÍA INGRESO POR CONSULTA EXTERNA O URGENCIA/ EMERGENCIA FLUJO DEL PROCESO DE ATENCIÓN EN INTERNACIÓN DE LA PERSONA BENEFICIARIA DEL SUS TOMA DE SIGNOS VITALES ASIGNACIÓN DE CAMA CUMPLE INDICACIONES MÉDICAS ATENCIÓN POR MÉDICO PRESCRIBE RECETA SOLICITA EXAMENES COMPLEMENTARIOS EMITE ÓRDENES MÉDICAS ELABORA BOLETA DE REFERENCIA O TRANSFERENCIA FARMACIA DISPENSA LA RECETA LABORATORIO O GABINETE REFIERE A OTRO ESTABLECIMIENTO INFORMA AL PACIENTE O ACOMPAÑANTE SOBRE TODA LA ATENCIÓN REGISTRAR AL PACIENTE FIN PROCESA LA SOLICITUD EMITE ALTA ELABORA BOLETA CONTRAREFERENCIA APLICAR LA NORMA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO SOLICITA INTERCONSULTAS SOLICITA SERVICIOS DE SANGRE BANCO DE SANGRE Página 15 Manual de aplicación de la Lista de servicios de salud del SUS Página 16 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD I. ASPECTOS GENERALES 1.1 CONCEPTO El Manual de Aplicación de la Lista de Servicios de Salud del Sistema Único de Salud, es un instrumento técnico de carácter procedimental destinado a la correcta utilización de los servicios de salud del SUS, por parte del personal de salud y administrativo de los establecimientos de salud públicos. 1.2 OBJETIVOS El Manual tiene los siguientes objetivos: a) Brindar al personal de salud y administrativo de los establecimientos de salud públicos un instrumento de consulta rápida de los servicios de salud disponibles. b) Evitar la restricción de servicio de salud del SUS por la no identificación de alguno de ellos. c) Facilitar el registro institucional de los servicios de salud otorgados. d) Identificar los servicios de salud que serán incorporados a la Cartera de Servicios del establecimiento. e) Facilitar el control interno de los servicios de salud realizados por el personal de salud. f) Proporcionar una herramienta de capacitación continua e inducción para el personal responsable de la atención de la población beneficiaria del SUS. 1.3 DEFINICIONES Para efectos de aplicación del presente Manual, se establecen las siguientes definiciones: a) Servicios de salud: Son aquellos destinados a la promoción de la salud y la prevención, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad que son otorgados por médicos, odontólogos, enfermeras y otro personal de los distintos establecimientos de salud. b) Productos de Salud: Es el conjunto de servicios individuales de salud que hacen parte de la atención sanitaria y que se relacionan entre sí alrededor del diagnóstico principal que caracteriza a cada caso. Se constituyen en instrumentos para la planificación, control y financiamiento de la atención en salud. c) Uso racional de medicamentos y tecnologías en salud: Significa que los pacientes reciban fármacos y otras tecnologías en salud apropiados para sus necesidades clínicas, a dosis ajustadas a su situación particular, durante un período adecuado de tiempo y al mínimo costo posible para ellos y para la comunidad. d) Medicamento: Es toda preparación o producto farmacéutico empleado para la prevención, diagnóstico y/o tratamiento de una enfermedad o estado patológico, o para modificar sistemas fisiológicos en beneficio de la persona a quien se le administra. e) Medicamentos e insumos médicos fraccionables: Son aquellos que pueden dividirse en dos o más partes para la realización de un número igual o mayor de procedimientos o para la atención de varios pacientes. Entre ellas se encuentran: algodón de uso médico, tela de gasa, soluciones antisépticas, vaselina líquida, gasas, tela adhesiva, material odontológico, etc. que no requieren prescripción y dispensación individual. f) Medicamentos e insumos médicos No fraccionables: Son aquellos que no pueden dividirse para la realización de dos o más procedimientos y son de un sólo uso en el paciente. Entre ellas se encuentran: equipos de venoclisis, bisturís, jeringas, guantes quirúrgicos estériles, ampollas monodosis, cápsulas, comprimidos con o sin ranurado, etc. que requieren prescripción y dispensación individual. Página 17 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD g) Insumos médicos no fraccionables, pero de uso frecuente: Son aquellos insumos que no pueden dividirse o son de un solo uso en el paciente, pero por su alta utilización, no requieren prescripción y dispensación individual. Entre ellas se encuentran: Guantes descartables, barbijos, bajalenguas, espátulas de Ayre, portaobjetos, etc. h) Órtesis, dispositivo o producto ortésico: Dispositivo de aplicación externa que se utiliza para modificar las características estructurales y funcionales de los sistemas neuromuscular y esquelético con el fin de: i. Estabilizar un segmento corporal o articular ii. Soporte de una zona lesionada iii. Limitar o aumentar la movilidad de una articulación iv. Control de movimientos espásticos o anómalos v. Descarga de los segmentos distales i) Prótesis, dispositivo o producto protésico: Dispositivo de aplicación externa que se usa para reemplazar total o parcialmente una parte de un miembro ausente o deficiente. 1.4 AMBITO DE APLICACIÓN El Manual de Aplicación de la Lista de Servicios de Salud del Sistema Único de Salud, es de cumplimiento obligatorio para el personal de salud responsable de la atención de las personas beneficiarias del SUS, y el personal administrativo responsable de la gestión de la Ley N° 1152 en los establecimientos de salud públicos. 1.5 BASE LEGAL El presente Manual se desarrolla en cumplimiento al siguiente marco legal y normativo: a) Constitución Política del Estado. b) Ley N° 1178 de Administración y Control Gubernamentales. c) Ley N° 1152 de 20 de febrero de 2019, Modificatoria de la Ley N° 475. d) Normas Básicas del Sistema de Organización Administrativa. e) Resolución Ministerial N° 0251 de 30 de junio de 2021. f) Otras relacionadas. 1.6 RESPONSABLES DE SU APLICACIÓN a) Directores de Institutos y Hospitales públicos de Segundo y Tercer Nivel de Atención. b) Directores o Responsables de establecimientos de salud públicos de Primer Nivel de Atención. c) Responsables de Unidades Operativas de establecimientos de salud públicos. d) Médicos, odontólogos, enfermeras, técnicos en salud de establecimientos de salud públicos. II. CARACTERÍSTICAS DE LA LISTA DE SERVICIOS DE SALUD DEL SUS 2.1 CONTENIDO En cumplimiento a lo establecido en el Artículo 12 del Reglamento aprobado mediante Resolución Ministerial 0251/2021, “se consideran como servicios de salud del SUS, todos aquellos que los establecimientos de salud públicos están en capacidad de otorgar a los beneficiarios, de acuerdo a su capacidad resolutiva e instalada, mientras no signifiquen exclusiones especificadas en normativa emitida por el Ministerio de Salud y Deportes.” En tal sentido, la Lista de Servicios de Salud del SUS, incluye un amplio conjunto de servicios de salud que los establecimientos de salud del subsector público están en capacidad de brindar a la población beneficiaria de la Ley N° 1152, de acuerdo a su capacidad física y resolutiva disponible y al nivel de atención al que pertenecen. Página 18 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD La Lista de Servicios de Salud del SUS no es limitativa ya que si el establecimiento de salud cuenta con otros servicios de salud que no estén señalados en la misma puede otorgarlos para garantizar la atención integral del beneficiario. No se encuentran contemplados en la presente Lista los diagnósticos disponibles en la Codificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), que deben utilizarse y registrarse en el expediente clínico por parte del personal de salud de acuerdo a cada paciente atendido. 2.2 ESTRUCTURA La Lista de Servicios de Salud del SUS se encuentra sistematizada de acuerdo a la siguiente estructura: a) Grupos de Procedimientos: Incluyen Grupos de Servicios de Salud relacionados entre sí. b) Grupos de Servicios de Salud: Incluyen Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos según especialidades o segmentos del cuerpo y los grupos de exámenes de apoyo al diagnóstico. c) Servicios de Salud: Detalla cada uno de los Servicios de Salud con el nombre del procedimiento diagnóstico o terapéutico y los exámenes diagnósticos de laboratorio, imagenología y otros. d) Glosa: Son aclaraciones, ampliaciones o complementaciones de información relacionada a un determinado Servicios de Salud, a un Grupo de Servicios o de un Grupo de Procedimientos. 2.3 ARTICULACIÓN CON OTROS INSTRUMENTOS Y HERRAMIENTAS La Lista de Servicios permite a los establecimientos de salud contar con un instrumento referencial para la elaboración de su Cartera de Servicios sobre la base de su capacidad física y resolutiva disponible y al nivel de atención al que pertenece. Contribuye al desarrollo de los procesos de planificación de corto plazo, como son la elaboración de la Programación Operativa Anual (POA) y el Presupuesto Anual de los establecimientos de salud del Subsector Público. Página 19 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD También permite alimentar las herramientas informáticas de los establecimientos de salud para garantizar su registro, consolidación, procesamiento y análisis con el fin de dar cumplimiento a los procesos establecidos en la reglamentación vigente como los pagos intermunicipales, interniveles y otros. 2.4 TIPOS DE SERVICIOS DE SALUD Los servicios de salud se encuentran agrupados en los siguientes tipos: a) Servicios de Promoción de la Salud b) Servicios de Prevención de las Enfermedades c) Servicios de Tratamiento de las Enfermedades d) Servicios de Rehabilitación de las Enfermedades e) Servicios de Diagnóstico de las Enfermedades f) Servicios de Apoyo al Diagnóstico g) Servicios de Capacitación para la Salud III. APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DE SALUD DURANTE LA ATENCIÓN DE BENEFICIARIOS DEL SUS 3.1 SERVICIOS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Los mecanismos de la promoción de la salud deben ser ejecutados de acuerdo a la programación previamente realizada en el POA del establecimiento de salud. Los servicios preventivos se encuentran detallados en la Lista de acuerdo a los requerimientos de los Programas Nacionales y deben ser aplicadas cumpliendo los Reglamentos, Normas de Atención, Manuales y Guías establecidas por los mismos. 3.2 SERVICIOS DIAGNÓSTICOS, TERAPÉUTICOS Y DE REHABILITACIÓN El responsable de la atención del beneficiario del SUS, según el diagnóstico o diagnósticos del paciente, deberá seleccionar aquellos servicios necesarios y pertinentes para la atención integral, oportuna, gratuita y de calidad, según las siguientes posibilidades: Página 20 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD a) En caso de que el paciente requiera sólo tratamiento farmacológico, deberá prescribir los medicamentos utilizando el Recetario/Recibo correspondiente, de acuerdo a las necesidades individuales del paciente. b) Si el paciente requiere exámenes de laboratorios, exámenes de imagenología u otros procedimientos diagnósticos, deberán ser solicitados por el responsable de su atención mediante el Documento–8. c) Si requiere servicios terapéuticos médicos o quirúrgicos, deberán ser seleccionados de la Lista de Servicios que se encuentran descritos de acuerdo a la técnica detallada en cada uno de los mismos. Estos deberán ser registrados en el expediente clínico del paciente y en la herramienta informática correspondiente. d) Los servicios de medicina transfusional, deberán ser solicitados al Banco de Sangre mediante el Documento–8 para la dotación de los hemocomponentes necesarios para cada paciente y su administración en la Unidad Transfusional del establecimiento de salud. 3.2.1 Aplicación de los servicios de salud durante la atención ambulatoria Los servicios ambulatorios pueden ser brindados en el domicilio del paciente o en consultorio externo. El personal de salud realizará y declarará las siguientes actividades, según correspondan: 1. Consulta médica o de otros profesionales en domicilio o en consultorio externo. 2. Consulta odontológica. 3. El diagnóstico principal, los diagnósticos secundarios y comorbilidades. 4. Prescribirá los medicamentos o insumos médicos no fraccionables que requiere el paciente mediante el Recetario/Recibo. 5. Los procedimientos médicos o de enfermería que fueron realizados (Inyectables, curaciones, suturas, etc.). 6. Si el paciente requiere procedimientos o exámenes de apoyo al diagnóstico los solicitará mediante el Documento-8. 7. Registrará los servicios de salud otorgados durante la consulta ambulatoria en los instrumentos de recolección de datos y en las herramientas informáticas que correspondan. A continuación, se explica un ejemplo de la conformación de un Producto en Salud durante la atención médica ambulatoria. Página 21 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD En el siguiente ejemplo se grafica la conformación de un Producto en Salud odontológico. 3.2.2 Aplicación de los servicios de salud durante la atención hospitalaria Los servicios brindados durante la hospitalización pueden ser quirúrgicos o no quirúrgicos. El personal de salud realizará y declarará al final de la atención del paciente, de acuerdo a la epicrisis y el expediente clínico, las siguientes actividades según correspondan: 1. Los días de hospitalización en cada una de las Unidades en las que estuvo internado el paciente. 2. Las interconsultas realizadas. 3. El diagnóstico principal final, los diagnósticos secundarios o complicaciones y comorbilidades. 4. Prescribirá los medicamentos o insumos médicos no fraccionables que requiere el paciente mediante el Recetario/Recibo. 5. Los exámenes de apoyo al diagnóstico solicitados mediante el Documento-8 del mismo hospital o a otros laboratorios públicos. 6. Los servicios de enfermería realizados (Inyectables, curaciones, suturas, etc.). 7. Los procedimientos diagnósticos. 8. Los procedimientos terapéuticos quirúrgicos que incluyen la anestesia utilizada, las cirugías efectuadas y los medicamentos e insumos-dispositivos utilizados durante los mismos que serán prescritos mediante Recetario/Recibo. 9. Los procedimientos terapéuticos no quirúrgicos realizados en el paciente incluirá medicamentos e insumos-dispositivos que serán prescritos mediante Recetario/Recibo y de acuerdo a protocolos clínicos. 10. La transfusión de sangre y hemocomponentes serán solicitados al Banco de Sangre mediante el Documento-8. 11. Registrará los servicios de salud otorgados durante la internación en los instrumentos de recolección de datos y en las herramientas informáticas que correspondan. A continuación, se explica un ejemplo de la conformación de un Producto en Salud durante la Internación con servicios quirúrgicos. Página 22 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD En el siguiente ejemplo, se explica la conformación de un Producto en Salud durante la Internación con servicios no quirúrgicos. 3.3 SOLICITUDES DE SERVICIOS DE APOYO AL DIAGNÓSTICO El solicitante, en el marco del uso racional de las tecnologías en salud, en base a un problema de salud correctamente diagnosticado, tiene disponible aquellos servicios de apoyo al diagnóstico como pruebas de laboratorio e imagenología. Las solicitudes pueden ser realizadas en el mismo establecimiento o en otras instituciones públicas mediante el Documento-8. Asimismo, el responsable de procesar las solicitudes deberá hacer conocer los resultados mediante el Documento-9. Página 23 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD El solicitante debe informar correctamente al paciente o sus familiares la preparación adecuada para efectuar las pruebas, la ubicación o dirección de la Unidad correspondiente, sobre todo cuando se trate de establecimientos de otros municipios. El laboratorio o unidad de imagenología que procesa las pruebas debe proveer de los insumos necesarios para la toma de muestra, medios de contraste o dispositivos necesarios para su administración, quedando prohibida la prescripción de los mismos para su adquisición en farmacias privadas. 3.4 PRESCRIPCIÓN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MÉDICOS La prescripción y dispensación de medicamentos e insumos médicos deberá ser realizada a través de los Recetarios/Recibos establecidos en la normativa del Sistema Nacional Único de Suministro– SNUS. El prescriptor, en el marco del uso racional de medicamentos, en base a un problema de salud correctamente diagnosticado, tiene disponible aquellos medicamentos señalados en la Lista Nacional de Medicamentos Esenciales – LINAME. La prescripción de medicamentos debe realizarse con nombre genérico (evitando nombres comerciales), en la forma farmacéutica, concentración y cantidad adecuada a la edad, peso, talla y características individuales del paciente. Es de suma importancia que el responsable de la prescripción de los medicamentos explique claramente al paciente las indicaciones de cada uno de ellos con el propósito que el paciente, los familiares o allegados contribuyan al uso racional de medicamentos cuando utilice correctamente sólo los medicamentos por prescripción médica y evitando la automedicación. No se encuentra restringida la cantidad de medicamentos si su prescripción se realiza en el marco del uso racional de medicamentos y de acuerdo a normas o protocolos de atención. Los medicamentos e insumos médicos no fraccionables deben ser prescritos en el Recetario/Recibo cumpliendo el uso racional de los mismos, las características de cada paciente y en relación al diagnóstico o diagnósticos del paciente. Los medicamentos e insumos médicos fraccionables y aquellos insumos de uso frecuente, no requieren su prescripción y dispensación mediante un Recetario/Recibo, debiendo aplicar para fines de cuantificación y control, el Botiquín de Servicios implementado desde la Farmacia Institucional o la FIM. Queda terminantemente prohibida: La prescripción de medicamentos e insumos en recetarios no oficiales establecidos por la normativa vigente. La prescripción de medicamentos con nombres comerciales. La venta de medicamentos no señalados en la LINAME en la Farmacia Institucional a los pacientes beneficiarios del SUS. La sugerencia de adquisición de medicamentos en farmacias privadas. 3.4.1 Botiquín de Servicio Es un stock mínimo de medicamentos e insumos médicos de uso frecuente o con alto fraccionamiento asignado a una Unidad del establecimiento de salud por la Farmacia Institucional, Página 24 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD para tenerlos a disposición del equipo de salud cuando sea necesario, evitando la prescripción de recetas individuales para cada servicio de salud. Se aplica en aquellos establecimientos de salud que: No cuente con Farmacia Institucional de 24 horas, Que cuenten con Unidades de Emergencias/Urgencias, Que cuenten con Unidades de Hospitalización Críticas (UTI, UCIN, Terapias Intermedias), Que cuenten con Unidades que utilizan muchos medicamentos e insumos médicos fraccionables o de uso frecuente (Odontología, Enfermería, etc.), o Que cuente con Unidades que efectúan atenciones domiciliarias o en la comunidad. Estará destinado al manejo de medicamentos e insumos médicos fraccionables o de uso frecuente y de medicamentos necesarios para la atención urgente en el establecimiento de salud o durante los periodos en los cuales la atención de la Farmacia Institucional no se encuentra disponible. Su administración estará a cargo de una persona responsable de la Unidad Solicitante del Botiquín de Servicio, que solicitará al encargado de la FIM o de la Farmacia Institucional (FI), la apertura del mismo. Se establecen los siguientes pasos para la correcta administración del Botiquín de Servicio: 1. La unidad solicitante deberá realizar la selección de los medicamentos e insumos que consideren necesarios contar en el Botiquín de Servicio para el cumplimiento eficiente y oportuno de las atenciones de los pacientes. 2. La cantidad solicitada deberá realizarse tomando en cuenta el consumo habitual de los mismos con el fin de evitar realizar varias solicitudes en periodos muy cortos o la permanencia muy prolongada (Baja rotación) de suministros en el Botiquín. 3. El responsable del Botiquín de Servicio deberá solicitar a la FIM o FI los medicamentos e insumos seleccionados mediante el documento de Descargo y Solicitud de Suministros de Botiquín de Servicio. 4. La responsable de la FIM o FI, introducirá en el sistema SALMI los medicamentos e insumos solicitados, archivará el documento de Descargo y Solicitud de Suministros e imprimirá el reporte correspondiente para descargo del solicitante y de la FIM o FI. 5. Después de firmar la conformidad de entrega/recepción, la responsable de la FIM o FI entregará el stock solicitado. 6. La Unidad Solicitante, a partir de ese momento, es responsable de la administración y descargo adecuado de los suministros recibidos. 7. Los medicamentos e insumos médicos No fraccionables deberán ser descargados por la Unidad Solicitante del Botiquín mediante los Recetarios/Recibos correspondientes, los mismos que deberán ser llenados correctamente por los prescriptores y dispensadores del servicio. 8. Los Insumos médicos fraccionables y los No fraccionables de uso frecuente serán Página 25 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD descargados de manera conjunta al terminarse el stock recibido (Ejemplo: Un paquete de algodón, un frasco de agua oxigenada, una caja de amalgama, una caja de guantes descartables, etc.) mediante el documento de Descargo y Solicitud de Suministros de Botiquín de Servicio. 9. Realizará la solicitud de reposición del suministro consumido. 10. La responsable de la FIM o FI, verificará los Recetarios/Recibos y los documentos de Descargo y transcribirá los datos a la herramienta informática e imprimirá el reporte correspondiente para descargo del solicitante y de la FIM. 3.5 TRASLADO DE PACIENTES EN CASOS DE URGENCIA Este servicio de salud es exclusivo para los establecimientos de salud de primer y segundo nivel de atención del área rural, quienes podrán aplicarlo para el traslado de pacientes en casos de urgencia que requieran ser referidos a un establecimiento de salud de mayor resolución, por vía terrestre, fluvial o lacustre, utilizando ambulancias de propiedad del GAM o GAIOC correspondiente. El GAM o GAIOC, a través de su Instancia Técnica de Salud y en coordinación con los responsables de los establecimientos de salud de su jurisdicción, deberá aprobar su inclusión en el POA y Presupuesto Institucional de la gestión correspondiente. El traslado se registrará mediante el Documento-6 (D-6) y el GAM o GAIOC definirá los procedimientos e instrumentos de descargo administrativo del servicio. Adicionalmente el equipo de salud que realiza el traslado deberá cumplir con los procesos y procedimientos establecidos en la Norma de Referencia y Contrareferencia vigente. IV. APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DE SALUD DEL SUS PARA LA ELABORACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS 4.1 ELABORACIÓN DE LA CARTERA DE SERVICIOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD La Lista de Servicios de Salud se constituye en un instrumento referencial para la elaboración de la Cartera de Servicios de los establecimientos de salud sobre la base de su capacidad física y resolutiva disponible y del nivel de atención al que pertenece. Los servicios de salud señalados en la Lista no se clasifican por niveles de atención para permitir una selección de acuerdo a las propias capacidades del establecimiento y la validación y aprobación de las instancias pertinentes del SEDES. En cumplimiento al Reglamento aprobado con Resolución Ministerial 0251/2021, el establecimiento de salud, las Coordinaciones de Red y los SEDES aplicarán el Módulo de la Cartera de Servicios del Sistema Informático de Registro Único de Establecimientos de Salud – RUES, que permitirá un registro, validación y aprobación bajo la plataforma de internet con el propósito de acortar los plazos y procesos administrativos. Se cumplirán los siguientes procesos: 1. El establecimiento de salud seleccionará los servicios de la Lista de Servicios del SUS que se encuentran disponibles en el establecimiento y los registrará en el RUES. 2. La Coordinación de Red, aplicando el Módulo de la Cartera de Servicios del RUES, validará los servicios de salud registrados por los establecimientos de salud que pertenezcan a su Red. 3. El SEDES, verificará los registros realizados en el RUES y aprobará los servicios de salud validados por la Coordinación de Red y/o la instancia técnica correspondiente del SEDES y Página 26 MANUAL DE APLICACIÓN DE LA LISTA DE SERVICIOS DEL SALUD DEL SISTEMA ÚNICO DE SALUD emitirá la Resolución Administrativa de aprobación de la Cartera de Servicios del Establecimiento de Salud. 4. Una vez digitalizada la Resolución Administrativa emitida por el SEDES, lo subirá al RUES concluyendo el proceso. V. MODIFICACIONES A LA LISTA DE SERVICIOS El Ministerio de Salud y Deportes, a través de la Dirección General de Gestión Nacional del SUS, establecerá el siguiente procedimiento para atender las solicitudes de inclusión, modificación y supresión de aquellos servicios de salud que sean realizadas por los establecimientos de salud a través del SEDES correspondiente: a) El Director o Responsable del establecimiento de salud solicitará al SEDES correspondiente la inclusión, modificación y supresión de servicios de salud de acuerdo al análisis previamente realizado por las Unidades Operativas del establecimiento de salud. b) La solicitud deberá contener al menos la siguiente información de acuerdo a formato adjunto: 1. Grupo de servicio de salud al que pertenece. 2. Denominación del servicio: Debe verificarse que la Lista de Servicios vigente no contenga el servicio seleccionado con un nombre similar o sinónimo. 3. Tipo de cambio solicitado: Inclusión, modificación o supresión. 4. Costo referencial: El mismo debe ser estimado excluyendo el costo de recursos humanos, infraestructura o equipamiento y aquellos insumos o medicamentos no fraccionables. 5. Justificación Técnica: Resumen que establezca la necesidad de incorporar el servicio, su modificación o su exclusión de la Lista. Firma y sello Firma y sello Firma y sello Responsable de la elaboración Director/Responsable del Establecimiento Responsable SEDES c) La solicitud será remitida al SEDES para su consolidación y posterior envío a la Dirección General de Gestión Nacional del SUS al Ministerio de Salud y Deportes de manera trimestral según el siguiente cronograma: 1. Febrero 2. Mayo 3. Julio 4. Octubre d) La Dirección General de Gestión Nacional del SUS, considerará las solicitudes recibidas e incluirá, modificará o eliminará aquellos servicios que sean pertinentes y los aprobará mediante Circulares. N° GRUPO DE SERVICIO AL QUE PERTENECE DENOMINACIÓN DEL SERVICIO TIPO COSTO REFERENCIAL JUSTIFICACIÓN TÉCNICA 1 2 3 4 Página 27 Lista de servicios de salud del Sistema Único de Salud Página 28 ÍNDICE Páginas Promoción de la salud 29 Mecanismos de Promoción de la salud 29 Prevención de la enfermedad 29 Prevención de enfermedades prevalentes 29 Prevención de la transmisión, profilaxis y comorbilidades de enfermedades infectocontagiosas 30 Actividades preventivas odontológicas 30 Vacunación según esquema del PAI 30 Anticoncepción temporal, voluntaria e informada y prevención de ITS's 31 Alojamiento en casas de acogida de embarazadas 31 Muestreo de alimentos fortificados 31 Atención de la Medicina Tradicional Ancestral Boliviana 31 Atención de la embarazada con medicina tradicional ancestral boliviana 31 Atención de enfermedades con medicina tradicional ancestral boliviana 32 Procedimientos en Consulta externa o ambulatoria 32 Atención en domicilio 32 Consulta y atención médica 32 Consulta y atención por otros profesionales de la salud 34 Procedimientos ambulatorios médico-quirúrgicos y de enfermería 34 Procedimientos Odontológicos 35 Endodoncia 35 Exodoncia 35 Obturaciones y reparaciones odontológicas 35 Periodoncia 35 Cirugía odontológica 35 Atención especializada a través de Telesalud 35 Teleeducación 35 Telemedicina 36 Atención de Emergencias y Urgencias 36 Atención prehospitalaria de emergencias 36 Atención prehospitalaria de urgencias 36 Procedimientos terapéuticos de emergencia 37 Procedimientos terapéuticos de urgencia 37 Procedimientos generales en pacientes internados 38 Internación en sala común 38 Procedimientos médico-quirúrgicos y de enfermería en internación 39 Interconsultas 40 Hospitalización en Unidad de Cuidados Intermedios 40 Hospitalización en Unidad de Terapia Intensiva 41 Preparación de tratamientos farmacológicos especiales 41 Procedimientos de Medicina crítica 41 Procedimientos terapéuticos en medicina crítica 41 Procedimientos neurológicos y neuroquirúrgicos 42 Procedimientos diagnósticos en neurología y neurocirugía 42 Neurocirugías de cráneo 42 Neurocirugías de encéfalo y envolturas 42 Cirugías de derivación de LCR 42 Neurocirugías de extirpación de tumores 42 Neurocirugías de columna y médula espinal 43 Neurocirugías vasculares 43 Neurocirugías de nervios periféricos y plexos 43 Neurocirugías de malformaciones 43 Procedimientos oftalmológicos 44 Procedimientos diagnósticos oftalmológicos 44 Cirugías de vía lagrimal 44 Cirugías de saco y glándula lagrimal 44 Cirugías de párpado y ceja 44 Cirugías de la conjuntiva 45 Cirugía de órbita ocular 45 Cirugía de globo y músculos oculares 45 Cirugía de córnea y esclerótica 45 Cirugía del iris y cuerpo ciliar 46 Cirugía de coroides, cámara posterior y retina 46 Cirugías del cristalino y cuerpo ciliar 46 Procedimientos oftalmológicos con láser 46 Procedimientos cardiológicos 46 Procedimientos diagnósticos cardiológicos 46 Procedimientos terapéuticos cardiológicos 47 Procedimientos neumológicos 47 Procedimientos diagnósticos neumológicos 47 Procedimientos terapéuticos neumológicos 47 Procedimientos otorrinolaringológicos 47 Procedimientos diagnósticos otorrinolaringológicos 47 Procedimientos otorrinolaringológicos con fibroscopía 47 Cirugías de oído externo 48 Cirugías de oído medio 48 Cirugías del oído interno y nervio acústico 48 Cirugías del nervio facial 48 Cirugías de boca y faringe 48 Cirugías de nariz, senos paranasales y vías lagrimales 49 Procedimientos quirúrgicos de laringe 49 Procedimientos de cirugía de cabeza y cuello 49 Procedimientos diagnósticos en cirugía de cabeza y cuello 49 Cirugías de maxilares, cavidad oral y faringe 50 Cirugías de nariz, cavidades paranasales y hueso temporal 50 Cirugías de glándulas salivales 50 Cirugías de tiroides y paratiroides 51 Cirugías de otras estructuras profundas de cuello 51 Cirugía traumatológica máxilo facial 51 Cirugía de cabeza y cuello en tumores malignos 51 Procedimientos quirúrgicos de tórax 51 Procedimientos diagnósticos en cirugía de tórax 51 Cirugías de pared torácica 52 Cirugías de mediastino 52 Cirugías de bronquios, pulmones y pleuras 53 Cirugías del diafragma 53 Procedimientos quirúrgicos cardiovasculares 54 Cirugía vascular 54 Cirugías cardiacas 55 Cirugías cardiacas con circulación extracorpórea 56 Procedimientos gastroenterológicos 56 Procedimientos diagnósticos gastroenterológicos 56 Endoscopías por vía oral 56 Endoscopías por vía rectal 57 Cirugías de la pared abdominal 57 Herniorrafias 57 Cirugías peritoneales 57 Cirugías gástricas 57 Cirugías hepatobiliares 58 Cirugías pancreáticas 58 Cirugías esplénicas 59 Cirugías de intestino delgado y colon 59 Cirugías proctológicas 59 Procedimientos dermatológicos 60 Procedimientos diagnósticos dermatológicos 60 Procedimientos terapéuticos dermatológicos 60 Procedimientos nefrológicos 61 Diálisis 61 Procedimientos urológicos 61 Anticoncepción masculina definitiva, voluntaria e informada 61 Procedimientos diagnósticos urológicos 61 Procedimientos quirúrgicos urológicos 61 Procedimientos ginecológicos 63 Anticoncepción femenina definitiva, voluntaria e informada 63 Procedimientos diagnósticos gineco-obtétricos 63 Procedimientos terapéuticos ginecológicos 64 Procedimientos quirúrgicos ginecológicos 64 Procedimientos obstétricos 65 Atención del parto 65 Cesáreas 65 Banco de leche humana 65 Procedimientos traumatológicos 65 Biopsia sinovial, ósea o muscular 65 Procedimientos diagnósticos traumatológicos 65 Reducción de fracturas cerradas con o sin luxación 66 Tratamiento de esguinces y luxaciones 66 Tratamiento funcional con técnica de sarmiento y similares 66 Tratamiento ortopédico de malformaciones congénitas 66 Procedimientos terapéuticos traumatológicos 66 Artrodesis 66 Tratamiento de fracturas expuestas 66 Tratamiento de infecciones articulares, sinovitis, artritis, u osteoarticulares 66 Tratamiento de infecciones óseas 67 Sinovectomías quirúrgicas 67 Cirugía traumatológica de hombro 67 Cirugía traumatológica de brazo 67 Cirugía traumatológica de codo 67 Cirugía traumatológica de antebrazo 68 Cirugía traumatológica de muñeca 68 Cirugía traumatológica de mano 68 Cirugía traumatológica de columna 69 Cirugía traumatológica de pelvis 69 Cirugía traumatológica de cadera 69 Cirugía traumatológica de muslo 69 Cirugía traumatológica de rodilla 70 Cirugía traumatológica de pierna 70 Cirugía traumatológica de tobillo 70 Cirugía traumatológica de pie 71 Tratamiento de tumores, quistes o lesiones pseudotumorales óseos o musculares 71 Retiro de elementos de osteosíntesis 71 Injertos óseos 71 Procedimientos de cirugía plástica y reparadora 72 Cirugía plástica y reparadora de afecciones congénitas 72 Cirugía plástica y reparadora de mama 72 Elaboración de colgajos 72 Cirugía plástica y reparadora de heridas y cicatrices 72 Cirugía plástica y reparadora de escaras 72 Tratamiento de escaras de decúbito 73 Tratamiento de quemaduras 73 Procedimientos oncológicos y de radioterapia 73 Biopsias 73 Braquiterapia 73 Cuidados paliativos 73 Quimioterapia 73 Radiocirugía 73 Radioterapia 74 Procedimientos anestesiológicos y manejo del dolor 74 Procedimientos anestesiológicos 74 Procedimientos de manejo del dolor 74 Procedimientos de Rehabilitación 74 Procedimientos en rehabilitación 74 Psicología 75 Fisioterapia y kinesiología 76 Psicomotricidad 76 Rehabilitación – Psicopedagogía 76 Terapia ocupacional 76 Laboratorio Clínico 77 Laboratorio de hematología 77 Laboratorio de bioquímica sanguínea 78 Laboratorio de análisis toxicológico 79 Laboratorio de hormonas 80 Laboratorio de genética humana 81 Laboratorio de inmunología e inmunoquímica 82 Laboratorio de inmunología celular 84 Laboratorio de cultivos y antibiogramas para bacterias y hongos 84 Laboratorio de microscopía para bacterias y hongos 84 Laboratorio de serología para bacterias y hongos 85 Laboratorio de parasitología 86 Laboratorio de serología y pruebas moleculares para parásitos 86 Laboratorio de serología y pruebas moleculares para virus 87 Laboratorio de determinaciones directas con el paciente 88 Laboratorio para deposiciones, exudados, secreciones y otros líquidos 88 Laboratorio para exámenes de orina 88 Anatomía Patológica 90 Estudios de Anatomía patológica 90 Imagenología 90 Exámenes radiológicos simples de cabeza y cuello 90 Exámenes radiológicos simples de columna vertebral, pelvis y cadera 90 Exámenes radiológicos simples de tórax 91 Exámenes radiológicos simples de glándulas mamarias 91 Exámenes radiológicos simples de abdomen 91 Exámenes radiológicos simples de aparato digestivo 91 Exámenes radiológicos simples de aparato urogenital 91 Procedimientos fluoroscópicos de apoyo 92 Exámenes radiológicos simples de extremidades 92 Exámenes radiológicos complejos 92 Tomografía computarizada con o sin contraste 93 Ecografía con equipos simples 93 Ecografía con equipos de mediana resolución 93 Ecografía con equipos de alta resolución 94 Ecografía doppler 94 Resonancia magnética con contraste 94 Medios de contraste para estudios imagenológicos 95 Procedimientos de Medicina Nuclear 95 Estudios diagnósticos de medicina nuclear 95 Terapia metabólica 96 Procedimientos de Medicina Trasfusional 96 Transfusión de hemocomponentes 96 Banco de sangre 96 Promoción de la salud Mecanismos de Promoción de la salud Los servicios deben ser inscritos en el POA del establecimiento de salud y definir el presupuesto requerido para su cumplimiento. M33623001 Alianzas estratégicas Los establecimientos de salud podrán planificar y emplear este servicio de salud para el desarrollo de reuniones con diferentes actores clave (sector agropecuario, educativo, policía, fuerzas armadas, organizaciones sociales, agencias de cooperación, ONGs, Iglesias, entre otras), encargadas de abordar determinantes de salud en el Municipio. M33623002 Educación en salud Los establecimientos de salud de todos los niveles de atención, podrán planificar este servicio de salud y emplearlo para el desarrollo de sesiones educativas dirigidas a la comunidad, ferias orientadas a la población, impresión de material de información y comunicación, difusión de mensajes por medios de comunicación, compra de material de escritorio y/o alimentos para la realización de sesiones educativas prácticas. M33623003 Participación social Los establecimientos de salud podrán planificar y emplear este servicio de salud para la implementación de los espacios de deliberación intersectorial de la Gestión de la Salud y reuniones ordinarias y
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