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45 Glomerulonefritis Orientación MIR Es uno de los temas más preguntados y rentables para el examen. En cada glomerulonefritis deberemos conocer el cuadro clínico y analítico típico prestando especial atención al complemento, la histología característica, las indicaciones de biopsia y el tratamiento específico. 7.1. Definición Las glomerulonefritis (GN) o glomerulopatías engloban todas las entidades que afectan de forma directa a la estructura y función del glomérulo renal. Suelen estar mediadas inmunológicamente, aunque también pueden relacio- narse con toxicidad directa sobre las células glomerulares. Las GN que pre- sentan daño glomerular exclusivo sin afectación de otros órganos o sistemas se denominarán GN primarias, y cuando el daño glomerular se encuentra en el contexto de una enfermedad sistémica se hablará de GN secundarias. 7.2. Clasificación Actualmente se tiende a clasificar las GN en función del depósito encon- trado en el glomérulo: • Depósito inmunológico escaso o nulo: - Cambios mínimos. - GN esclerosante focal y segmentaria (GEFS). - GN extracapilar tipo III. • Depósito de inmunocomplejos (IC): - GN postestreptocócica (GNPE). - Nefropatía IgA. - Nefropatía membranosa (NM). - GN mesangiocapilar I (GNMC I). - GN extracapilares I y II. - Otras (GN relacionada con la infección, GN mesangial IgM…). • Depósito de C3 (glomerulopatías C3): - GNC3. - Enfermedad de depósitos densos (antigua GNMC tipo II). 7.3. Nefropatía IgA También denominada como GN mesangial IgA o enfermedad de Berger. Epidemiología Es la glomerulonefritis más prevalente en todo el mundo, siendo más fre- cuente en la raza asiática y caucásica. Es más frecuente en varones (2:1) y habitualmente debuta en la segunda o tercera década de la vida. Etiopatogenia El evento inicial en la patogénesis de la nefropatía IgA es el depósito mes- angial de IgA. Además, pueden observarse depósitos de IgG y complemento (C3) que podrían tener implicación en la gravedad de la enfermedad. Aunque la etiopatogenia no se conoce por completo, se sabe que la com- binación de dos factores favorece el depósito de IgA a nivel glomerular: • La mayoría de los pacientes con esta entidad presentan alteración en el patrón de glucosilación de la subclase IgA1 a nivel de los puentes de galactosa, de tal forma que la IgA1 puede ser reconocida por el sistema inmunitario como un autoantígeno. Además, la médula ósea sintetiza cantidades mayores de lo habitual de esta inmunoglo- bulina defectuosa. • La exposición a determinados antígenos relacionados con las muco- sas, donde hay depositada gran cantidad de IgA (antígenos alimen- tarios, bacterianos y otros alérgenos presentes en la vía aérea en situación de ejercicio físico o esfuerzo intenso) pueden favorecer la formación de inmunocomplejos circulantes (ICC) que terminan depo- sitándose en el mesangio glomerular. Estos ICC pueden ser por unión de estos antígenos a la IgA1 (Ag-IgA1) o formándose ICC de tipo autoinmunitario, con IgA- anti-IgA1 o IgG-anti-IgA1. Recientemente se han implicado más factores, entre los que cabe destacar la vía alterna del complemento. Por otra parte, en pacientes con alteraciones graves a nivel del sistema retículo endotelial (p. ej., cirrosis) la disminución del aclaramiento hepático de los ICC de IgA puede provocar nefropatía IgA, incluso cuando la IgA no tiene defecto en la glucosilación (Tabla 7.1). Por último, también existe una cierta asociación familiar en esta entidad relacionada con varios HLA. Una vez que los depósitos de IgA alcanzan el mesangio producen activación de las células mesangiales que proliferan y activación del complemento a nivel local favoreciendo el daño renal progresivo y hematuria como clínica principal de esta entidad. Anatomía patológica • Microscopio óptico. Proliferación mesangial difusa y expansión de la matriz (Figura 1A), es una GN proliferativa. Pueden observarse semi- lunas en los casos de nefropatía IgA grave. • Inmunofluorescencia. Depósitos mesangiales de IgA+++, y C3+ (Figura 1B). En casos graves se puede ver depósito de IgG+ y en otras localizaciones como el subendotelio. • Microscopio electrónico. Depósitos mesangiales electrodensos. 07 46 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición Causas Glomerulonefritis 1ª: Autoinmune -Mutaciones-Idiopática 2ª: Relacionada con enfermedades sistémicas GN Mesangial IgA 1ª (>60%): Defecto en la glicosilación 2ª: Cirrosis, celiaca, linfoma de cs T… Nefropatía Membranosa 1ª (>75%): Anticuerpos antiPLA2R o THSD7A 2ª (<25%): Tumores de órgano sólido (pulmón, próstata, cólon…), Infecciones (VHB, VHC, Sífilis, Malaria, Esquistosoma…), Fármacos (AINE, Captopril, Interferón, Infliximab, Metales pesados, Penicilamina, Fluconazol), Otras (LES, Sjögren, IgG4…) GN Postestreptocócica 2ª: Infección por Estreptococo Pyogenes Nefropatía de Cambios Mínimos 1ª: Idiopática (Relación con disfunción de Linfocitos T.50%) Mutaciones NPHS1, NPHS2 (10%). 2ª: Atopia (30%), AINEs, neoplasias hematológicas Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria 1ª: Idiopática (Posible relación con CLCF1, suPAR) Mutaciones NPHS1, NPHS2. 2ª: Hiperfiltración por Obesidad (>50%) (MIR 12-13, 229) ó pérdida de masa renal funcionante (Reflujo, Pielonefritis crónica, ERC, Nefrectomía…), Anemia de células falciformes. Toxicidad directa sobre el podocito: VIH, Heroína, Interferón, Anabolizantes, Bifosfonatos, Parásitos (Plasmodium Falciparum, Schistosoma haematobium...) GN Mesangiocapilar 1ª: Disregulación de la vía alterna (Glomerulopatías C3) 2ª: VHC, Crioglobulinemia, GMSR, Endocarditis... (GNMC I) Tabla 7.1. Glomerulonefritis, etiopatogenia y principales asociaciones A B Figura 7.1. (A) Microscopía óptica (depósito y proliferación mesangial). (B) Inmunofluorescencia IgA de la nefropatía IgA (cortesía de Dr. Díaz Crespo) Clínica Los pacientes con nefropatía IgA presentan típicamente uno de los siguien- tes patrones clínicos: • Remisión espontánea (5-15%). • El 40-50% presenta brotes de hematuria macroscópica tras una infección respiratoria, una infección del tracto GI o un esfuerzo físico intenso (la hematuria ocurre en las primeras 24 horas sin existir periodo de latencia). Lo más característico es verlo en relación con amigdalitis bacterianas o infecciones virales del sistema respiratorio superior (MIR 16-17, 232; MIR 13-14, 123; MIR 12-13, 117). • Curso lentamente progresivo: el 30-40% presenta hematuria micros- cópica persistente, que se acompaña frecuentemente de proteinuria leve-moderada. Suele detectarse en exámenes de rutina. • Curso rápidamente progresivo: menos de un 10% presenta síndrome nefrótico (SN) o glomerulonefritis rápidamente progresiva. De forma excepcional pueden debutar como hipertensión maligna. En cuanto a las asociaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con nefro- patía IgA sólo presentan afectación renal, aunque existen ciertas asociacio- nes que se deben conocer: • Cirrosis (principalmente de etiología alcohólica) y otras formas de enfermedad hepática grave. Son la causa más frecuente de nefropa- tía IgA secundaria. Se deben a un defecto en la eliminación de IC de IgA a nivel hepático. • Enfermedad celíaca. Por formación de anticuerpos anti-gliadina de tipo IgA. • Otras. Dermatitis herpetiforme, artritis seronegativas, carcinoma de células pequeñas, linfomas de células T (micosis fungoide), tubercu- losis diseminada, bronquiolitis obliterante, enfermedad inflamatoria intestinal y VIH. Recuerda ➔ Ante un paciente que presenta hematuria macroscópica recidivan- te en brotes, coincidente con episodios de faringitis o similares, sin periodo de latencia, y con complemento normal, se debe pensar en una nefropatía IgA. Diagnóstico El diagnóstico está basado en la clínica y en los datos de laboratorio. En el 30-50% de los casos se ha demostrado aumento de IgA sérica, pero este hallazgo no es suficientemente específicopara establecer el diagnóstico. No suele existir hipocomplementemia, probablemente porque la activación es leve y el consumo no excede a la síntesis hepática. El diagnóstico de certeza sólo se consigue con la biopsia renal. Los pacien- tes que debutan con brotes de hematuria macroscópica y función renal conservada tienen buen pronóstico, y la biopsia renal se reserva para los pacientes con datos de mal pronóstico (presencia de proteinuria persis- tente, insuficiencia renal o hipertensión arterial). Tratamiento No existe tratamiento específico de la nefropatía IgA. El manejo debe centrarse en controlar la presión arterial y la proteinuria en los pacientes que desarrollen esos síntomas (fundamentalmente con fármacos bloqueantes del SRAA). 47 07. Glomerulonefritis. NF Los corticoides en monoterapia (prednisona o budesonida) están indica- dos en pacientes con proteinuria > 1 g/día, asociados al uso de BSRAA. La inmunosupresión intensiva (corticoides ± ciclofosfamida o azatioprina) se reserva para pacientes con deterioro rápido de la función renal. El tratamiento con aceite de pescado ha demostrado reducir el riesgo car- diovascular en pacientes con Nefropatía IgA. La amigdalectomía puede ser beneficiosa en pacientes con faringitis de repetición. Pronóstico Son factores de mal pronóstico el desarrollo de insuficiencia renal, la apari- ción de hipertensión arterial, la edad avanzada, la presencia de proteinuria persistente (> 1 g/ día) y la obesidad. En estos casos el riesgo de progresión a enfermedad renal crónica terminal (ERCT) es de aproximadamente el 20% a los 10 años del diagnóstico. En los hallazgos de la biopsia renal, la denominada clasificación de Oxford identifica las principales variables que se correlacionan con el pronóstico renal independientemente de la clínica, de los niveles de proteinuria y del control de la presión arterial. En función de la presencia o ausencia de los siguientes hallazgos histológicos en la biopsia renal cada paciente tendrá un determinado score pronóstico (0, 1 o 2). • Hipercelularidad mesangial. • Glomeruloesclerosis segmentaria. • Hipercelularidad endocapilar. • Atrofia tubular/fibrosis intersticial. La nefropatía IgA puede recidivar en el trasplante. La frecuencia varía mucho entre diferentes series. La recidiva histológica (no clínica) se calcula en un 60%, lo que podría estar sobreestimado por la mayor indicación de biopsias renales en los pacientes trasplantados. 7.4. Nefropatía membranosa Epidemiología La nefropatía membranosa (NM) es la causa más común de SN fuera de la edad infantil (20-35% de las biopsias renales de pacientes mayores de edad con SN). El pico de incidencia es en la 4ª-5ª década de la vida, y predomina en varones (2:1). Etiopatogenia La clave de esta entidad es la formación de IC en la vertiente subepite- lial del podocito. Aunque no es del todo conocido los depósitos inmunes podrían desarrollarse in situ por la presencia de anticuerpos IgG circulantes dirigidos contra antígenos endógenos expresados en los procesos podo- citarios, o contra antígenos circulantes que han atravesado la membrana basal glomerular y se han depositado en el subepitelio. Existen dos tipos de nefropatía membranosa: • NM primaria (70-80%). Antes denominada idiopática, en los últi- mos años se ha descubierto el receptor de la fosfolipasa A2 (PLA2R), situado en la vertiente subepitelial del podocito, que ha supuesto un avance enorme en la comprensión de esta entidad. Aproximadamente el 70% de los pacientes con NM idiopática presentan anticuerpos diri- gidos contra PLA2R. Otro pequeño porcentaje de NM (5-10%) presen- tan anticuerpos contra otros antígenos podocitarios como THSD7A. Se trata por tanto de una enfermedad autoinmune (MIR 16-17, 135). • NM secundaria (20-25%). Menos frecuente que la anterior. Se ha asociado a una gran variedad de condiciones (Tabla 7.1). La elimi- nación del agente inicial o el tratamiento de la condición basal suele conllevar la resolución del síndrome nefrótico. El depósito de IC subepiteliales activa de forma local el complemento, con leve depósito de C3 en el subepitelio sin hipocomplementemia. El daño podocitario mediado por complemento produce proteinuria y expansión de la membrana basal glomerular. Anatomía patológica • Microscopio óptico. En etapas iniciales el glomérulo puede parecer completamente normal. Posteriormente, la lesión principal observada es engrosamiento difuso de la membrana basal glomerular que afecta a todos los glomérulos de forma global, en ausencia de hipercelulari- dad significativa. En etapas intermedias son característicos los spikes: pequeñas prolongaciones de membrana basal extendiéndose entre los depósitos inmunes. La tinción que mejor observa estas alteracio- nes es la tinción de plata, ya que tiñe especialmente la membrana basal (Figura 7.2A). A B C Figura 7.2. (A) Microscopía óptica: tinción de plata. Se observa engrosamiento de membrana basal y sus prolongaciones o spikes (flechas azules). En algunas zonas pueden verse los depósitos entre los spikes de membrana basal (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD realizada con IgG. Se observan depósitos subepiteliales de IgG (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat). (C) Microscopía electrónica, detalle de depósito subepitelial y spikes 48 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Inmunofluorescencia. Depósitos granular de IgG+++ y C3+ en la ver- tiente subepitelial de la membrana basal (Figura 7.2B) (MIR 15-16, 18). • Microscopio electrónico. Depósitos electrodensos en la vertiente subepitelial de la membrana basal y expansión de la membrana basal glomerular por depósito de nueva matriz extracelular entre los depó- sitos (spikes) (Figura 7.2C). Existen cuatro estadios de nefropatía membranosa. Aunque los estadios son progresivos, sin embargo, no hay correlación entre el estadio y el pro- nóstico. Se han observado remisiones en cualquiera de los estadios y tam- bién evolución a ERCT: • Estadio I. Los glomérulos pueden ser de apariencia normal, aunque con ME pueden observase los depósitos subepiteliales. • Estadio II. Engrosamiento de la membrana basal y aparición de los típicos spikes. • Estadio III. El nuevo material de membrana basal prácticamente eng- loba los depósitos. • Estadio IV. Notable engrosamiento de la membrana basal que cubre prácticamente por completo los depósitos. En aquellos casos en que se observe la presencia de depósitos a otros niveles (mesangiales y/o subendoteliales) añadidos a los subepiteliales característicos, se debe sospechar una forma secundaria de nefropatía membranosa. Clínica La forma de debut más clásica (aproximadamente el 70%) es un SN con función renal conservada y sin HTA. Hasta el 50% pueden asociar microhe- maturia (MIR 14-15, 99). La insuficiencia renal en el momento del diagnós- tico es poco común, debe hacer sospechar complicaciones (hipovolemia, trombosis de vena renal…) y obliga a realizar el diagnóstico diferencial con otras entidades causantes de SN. Recuerda ➔ La nefropatía membranosa es la causa más frecuente de síndrome nefrótico fuera de la edad infantil. Diagnóstico El diagnóstico se realiza por biopsia renal, que está indicada en todos los pacientes adultos con síndrome nefrótico de etiología no clara en los que no exista contraindicación para la misma. Se debe solicitar los anticuerpos anti-PLA2R, que en caso de ser positivos orientarían a una NM primaria. Los niveles de complemento estarán en rango normal. Ante un diagnóstico histológico de NM se debe descartar las neoplasias o las infecciones asociadas, por lo que habitualmente se solicitará una TC toracoabdominal y una serología viral. Pronóstico La remisión espontánea ocurre aproximadamente en el 30% de los pacien- tes con NM, y hasta el 30-40% pueden progresan a ERCT en 5-15 años. Son factores de mal pronóstico proteinuria masivasostenida, datos de irreversi- bilidad en la biopsia (Esclerosis glomerular/fibrosis intersticial), insuficiencia renal, edad > 50 años y género masculino. La NM puede recurrir en el trasplante renal (alrededor del 40% de los casos). Tratamiento Todos los pacientes con NM deben recibir tratamiento del síndrome nefró- tico, con antiproteinúricos (IECA/ARA-II), hipolipidemiantes y un adecuado control de la presión arterial. El objetivo es conseguir una proteinuria < 1 g/día. No se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica de rutina (si el paciente no tiene otra razón para la anticoagulación). Si se trata de una NM secundaria es prioritario tratar la enfermedad de base. El tratamiento con agentes inmunosupresores está indicado en pacientes con: • Proteinuria nefrótica persistente tras 6 meses de tratamiento anti- proteinúrico. • Complicaciones relacionadas con el síndrome nefrótico que supon- gan riesgo vital para el paciente. • Presencia de insuficiencia renal a los 6-12 meses desde el diag- nóstico. No se recomienda tratamiento inmunosupresor en pacientes con FG < 30 ml/min, tamaño renal < 8 cm o infecciones concomitantes graves o poten- cialmente mortales. En cuanto a los agentes inmunosupresores, se recomienda el uso de doble terapia inmunosupresora basada en citotóxicos (ciclofosfamida) o inhibidores de la calcineurina (tacrolimus o ciclosporina), combinados con corticoides. La elección de uno u otro inmunosupresor se basará en la decisión del clínico, teniendo en cuenta los efectos secundarios de los mismos. No se recomienda el uso de corticoides en monoterapia (MIR 19-20,113). El rituximab está cobrando importancia en los últimos años, e incluso se está utilizando como tratamiento de primera línea en casos seleccionados. Se recomienda la monitorización de los títulos de anti-PLA2R durante el seguimiento, ya que indican el grado de respuesta al tratamiento y pueden alertar de recidivas. 7.5. Glomerulonefritis postestreptocócica Epidemiología Es la causa más frecuente de GN aguda en niños (5-12 años) y ocurre prin- cipalmente en los países no desarrollados. Es más frecuente en varones que en mujeres (2:1) y su incidencia ha descendido en las últimas décadas. Puede ocurrir de forma esporádica o epidemiológica. La incidencia de GN postestreptocócica (GNPE) en niños infectados durante una epidemia de 49 07. Glomerulonefritis. NF estreptococo del grupo A es de aproximadamente el 5-10% en las faringi- tis y hasta el 25% en las infecciones cutáneas (impétigo o erisipela). Oca- sionalmente puede aparecer en adultos mayores de 60 años (sobre todo diabéticos). Etiopatogenia La GNPE está causada por un daño glomerular mediado por IC inducidos por varias cepas potencialmente nefritógenas del estreptococo β-hemolí- tico del grupo A de Lancefield. Su etiopatogenia no es bien conocida, se produce tras un periodo de latencia pasada la infección y parece estar relacionada con el mal proce- sado de antígenos de la pared bacteriana del estreptococo, combinando dos factores: • Determinados antígenos de la pared bacteriana del estreptococo pue- den inducir la formación de ICC de todos los tamaños de tipo IgG que activan complemento y que al depositarse en diferentes zonas del glomérulo producen lesión aguda e inflamatoria del mismo. • Determinados antígenos estreptocócicos nefritógenos pueden atra- vesar la MBG y alcanzar por sí mismos el subepitelio, para luego unirse con el anticuerpo (formando IC in situ) y activar el complemento. Los dos antígenos nefritógenos más estudiados son el receptor de la plas- mina asociado a nefritis (NAPlr) y la exotoxina B pirogénica del estrep- tococo (SpeB). Independientemente de la respuesta inmunitaria, tanto el SpeB como el NAPlr pueden activar la vía alterna del complemento (hallazgo característico de la GNPE) y mejorar la expresión y adhesión de moléculas. Anatomía patológica • Microscopio óptico. Glomerulonefritis proliferativa difusa con proli- feración endocapilar prominente y numerosos neutrófilos (GN exuda- tiva) (Figura 7.3A). La formación de semilunas es poco común (< 10%) y se asocia a peor pronóstico. • Inmunofluorescencia. Depósitos de IgG y C3 distribuidos en un patrón difuso granular. Es característico el patrón en “cielo estrellado” cuando los depósitos se distribuyen en el mesangio, subendotelio y subepitelio (sobre todo en las fases tempranas) (Figura 7.3B). • Microscopio electrónico. Pueden observarse los depósitos y célu- las proliferando mencionadas previamente. Son además característi- cos los depósitos electrodensos subepiteliales denominados humps o jorobas, constituidos por C3, y que pueden identificarse con este microscopio (Figura 7.3C). Recuerda ➔ Los humps son característicos de la GNPE, pero no son patognomó- nicos y pueden observarse en otras glomerulonefritis como en el LES, la crioglobulinemia o las glomerulopatías C3. Clínica La forma de presentación más característica es el síndrome nefrítico de inicio súbito con el antecedente de una infección por Streptococcus pyo- genes, con un periodo de latencia entre ambas de 1-3 semanas en infec- ciones faríngeas y de 3-6 semanas en infecciones cutáneas (MIR 20-21, 74). Este periodo de latencia es clave para diferenciarla de la nefropatía IgA en la que la hematuria coincide con la infección. Suele cursar con sín- drome nefrítico asociado a hipocomplementemia por la vía alterna. Debido a la latencia sólo el 25% de los pacientes presentan cultivos positivos en garganta o piel. Respecto a la serología, títulos elevados de anticuerpos de anti-estreptolisina O (ASLO), entre otros, evidencian la infección reciente, pero su ausencia no excluye el diagnóstico. Recuerda ➔ Ante un síndrome nefrítico con descenso de C3 que aparece tras una faringitis aguda y con un periodo de latencia de 1-3 semanas, se debe pensar en una GN postestreptocócica (MIR 20-21, 74). Diagnóstico La GNPE normalmente se diagnostica basándose en la clínica descrita, y en la demostración de una infección reciente por estreptococo β-hemolítico del grupo A. No se realiza biopsia renal para confirmar el diagnóstico en la mayoría de los pacientes, ya que habitualmente la resolución del cuadro comienza en 1-2 semanas desde la presentación. Las indicaciones de biopsia renal son: • Sospecha inicial de otra GN hipocomplementémica • Complemento persistentemente bajo (> 6 semanas). • Episodios recurrentes de hematuria que sugieran nefropatía IgA. A B C Figura 7.3. (A) Microscopio óptico: Tinción de hematoxilina eosina. Patrón proliferativo endocapilar (cortesía de Dr. Barat y Dr. Cannata). (B) IFD realizada con C3: depósitos a todos los niveles del glomérulo. (cortesía de Dr. Díaz Crespo). (C) Microscopía electrónica, detalle de humps 50 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Elevación persistente o incremento progresivo de la creatinina sérica. Tratamiento No existe un tratamiento específico de la GNPE. El manejo consiste en tra- tamiento de soporte enfocado al manejo de la sobrecarga de volumen que causa las complicaciones clínicas (habitualmente con restricción de líqui- dos y sal, y uso de diuréticos). La diálisis estará indicada en los pacientes con fracaso renal oligúrico y sobrecarga de volumen sin respuesta a diuré- ticos. Sólo aquellos pacientes con cultivo positivo para S. pyogenes deben recibir antibiótico. Pronóstico La mayoría de los pacientes, particularmente los niños, presentan recupe- ración completa y resolución del proceso en las primeras 2 semanas desde el inicio del cuadro (> 90%). Sin embargo, hay un pequeño porcentaje de pacientes que persisten con complicaciones renales (como HTA, proteinu- ria o cierto grado de insuficiencia renal). 7.6. Glomerulonefritis extracapilares o rápidamente progresivas Aunque tradicionalmente se han clasificado dentro de GN primarias, actual- mente la proliferación extracapilarse entiende como la expresión de daño glomerular grave con rotura de la MBG y formación de semilunas (MIR 10-11, 217). Aun así, se sigue utilizando la clasificación en tipo I, II o III en función del tipo de daño glomerular: • Tipo I. Mediada por IC in situ (enfermedad de Goodpasture). • Tipo II. Mediada por ICC (LES, crioglobulinemia, GN primarias con pro- liferación extracapilar…). • Tipo III. No mediada por IC (ANCA vasculitis, MAT…). 7.7. Enfermedad por cambios mínimos La enfermedad por cambios mínimos (ECM) y la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) son podocitopatías, es decir, enfermedades glomerula- res definidas por lesiones del podocito. Hay pacientes en los que coexisten ambos tipos de lesión en la histología y pacientes con lesiones de ECM que evolucionan con el tiempo a GEFS. Epidemiología Es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño, siendo el pico de edad entre los 2-8 años. En algunas series presenta ligero predominio masculino. También puede ser causa de síndrome nefrótico en el adulto, pero con mucha menos frecuencia (10-15%). Etiopatogenia La causa subyacente de la ECM no está clara. La evidencia acumulada sugiere que existe una disfunción sistémica de los linfocitos T que resulta en la producción de un factor de permeabilidad glomerular. Este factor cir- culante provocaría una inflamación local del slit podocitario, produciendo una marcada proteinuria y fusión de los procesos podocitarios. Esta teoría se sustenta en observaciones como la remisión inducida durante la infec- ción por sarampión (que modifica la inmunidad mediada por células T), la mayor frecuencia de esta entidad en los pacientes con linfoma de Hodgkin o atopia, y la excelente respuesta a esteroides. La mayoría de casos de ECM son formas idiopáticas en relación con este aumento de permeabilidad del slit podocitario (> 50%) aunque hay casos familiares descritos por mutación de genes que codifican para proteí- nas del slit podocitario (NPHS1 codifica para nefrina y NPHS2 codifica para podocina (10%) y hay casos secundarios en relación con fármacos (p. ej., AINE), neoplasias (particularmente las neoplasias hematológicas), infecciones, historia de alergia (hasta en el 30% de los pacientes) y otros. (Tabla 7.1) Anatomía patológica • Microscopio óptico. Glomérulo normal o con mínimo refuerzo mes- angial. Los túbulos pueden presentar vacuolas de lípidos y proteínas en el interior de las células epiteliales tubulares (antiguamente se denominaba a esta entidad “nefrosis lipoidea” en relación a estos hallazgos). Los vasos y el intersticio no están afectados. • Inmunofluorescencia. Lo característico es la ausencia de depósitos (MIR 10-11, 103). • Microscopio electrónico. Borramiento de los pedicelos por fusión de los mismos en los podocitos (Figura 7.4). Si bien esta lesión es carac- terística y obligada para el diagnóstico histológico, no es exclusiva y puede encontrarse en proteinurias graves de cualquier etiología. Figura 7.1. Nefropatía de cambios mínimos. Fusión pedicelar (cortesía de Dr. Díaz Crespo) Clínica En la mayoría de los casos la forma de presentación es el SN puro y selec- tivo (MIR 20-21, 166), con albuminuria severa (Hasta 15-20 g/día) y dis- lipemia marcada, a menudo después de una infección respiratoria o de una infección sistémica. El complemento es normal. Ocasionalmente se acompaña de microhematuria (10-20%) y suele cursar con función renal conservada. 51 07. Glomerulonefritis. NF Recuerda ➔ La enfermedad por cambios mínimos es la causa más frecuente de síndrome nefrótico en el niño. Diagnóstico Ante un síndrome nefrótico en el niño, dado que la causa más frecuente es la ECM, se asume el diagnóstico de ECM y se inicia tratamiento. Si el curso no es el esperado y/o no existe una buena respuesta al tratamiento, se sospechará una etiología distinta (GEFS) y estaría indicada la realización de biopsia renal (MIR 15-16, 155-PD). En los adultos con síndrome nefrótico de etiología incierta está indicada la realización de biopsia renal desde el primer momento. Tratamiento y pronóstico El tratamiento es empírico con corticoides, consiguiéndose una remi- sión completa de la proteinuria en alrededor del 90% de los pacientes (MIR 20-21, 166). En las recidivas (muy frecuentes) también pueden ser beneficiosos y deben darse como primera opción sin necesidad de biopsia renal, aunque ante una respuesta parcial o recidivas múltiples se debe valorar la biopsia renal y el tratamiento con otros inmunosupre- sores (ciclofosfamida, ciclosporina o tacrólimus y, como última opción, rituximab). Los casos familiares relacionados con mutaciones de NPHS1, NPHS2 no responden a inmunosupresión, tienen peor pronóstico y suelen evolucionar a GEFS Entre los factores pronósticos de mala evolución se han sugerido recaídas frecuentes, presencia de proteinuria no selectiva, alteración de la función renal e hipercelularidad mesangial. 7.8. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Llamada GEFS ó GN focal y segmentaria. Su lesión característica es la escle- rosis de parte del ovillo glomerular (segmentaria), con afectación de menos del 50% de los glomérulos (focal) y habitualmente, inicio en la zona yuxta- medular. Epidemiología La GEFS es la lesión histológica más común en adultos con síndrome nefró- tico en Estados Unidos (aprox. 35%) en relación con obesidad, pero es mucho menos habitual en otros países. La frecuencia relativa varía con la raza, siendo más alta su prevalencia en la raza afroamericana. Etiopatogenia Se distinguen formas primarias y secundarias (Tabla 7.1): • En la GEFS primaria se basa en una lesión grave del epitelio visceral o podocito produciendo muerte de las células epiteliales y esclerosis de la zona dañada. En la mayoría de los pacientes este daño podría estar producido por uno o más factores circulantes. Entre los fac- tores etiopatogénicos estudiados destacan el suPAR (soluble uroki- nase plasminogen activating receptor) y el CLCF1 (cardiotrophin-like cytokine factor 1), pero se desconoce si realmente están implica- dos en la etiopatogenia. También se han descrito formas genéticas relacionadas con mutaciones de NPHS1, que codifica la nefrina, y el gen NPHS2, que codifica la podocina, ambos fundamentales para el correcto funcionamiento de la barrera de permeabilidad podocitaria. En estos casos habrá lesiones iniciales de ECM que evolucionan a GEFS. • En la GEFS secundaria (más frecuente). Puede ocurrir por lesión tóxica directa del podocito (heroína, VIH…), pero en la mayoría de los casos es el resultado de una respuesta adaptativa a la hiperfil- tración. La hiperfiltración conduce a la hipertrofia glomerular con aparición de proteinuria. La albuminuria mantenida se comporta como un tóxico contra el podocito y acaba provocando lesiones de esclerosis. La lesión típica de la diabetes y la HTA tiene características comunes con esta GN porque en ellas también hay lesiones de esclerosis provocadas por la pérdida de albúmina en orina, pero en estos casos las lesiones suelen ser globales y difusas (glomeruloesclerosis difusa diabética y nefroangioes- clerosis). Recuerda ➔ La GEFS se asocia a la obesidad, al VIH y a la adicción a la heroína. Anatomía patológica Las lesiones histológicas de la GEFS no permiten diferenciar las formas pri- marias de las secundarias. • Microscopio óptico. Esclerosis segmentaria en < 50% de los glomé- rulos con fusión cicatricial entre el epitelio parietal y visceral (sinequia) (Figura 7.5). Los glomérulos yuxtamedulares son los más comprome- tidos por la lesión segmentaria. Es frecuente encontrar focos de atro- fia tubular, fibrosis intersticial e infiltrado inflamatorio. Figura 7.5. Microscopía óptica: tinción tricrómico de Masson. Esclerosis segmentaria glomerular (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat) 52 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición• Inmunofluorescencia. Los glomérulos no muestran depósitos de inmunoglobulinas o fracciones del complemento. En los segmentos de lesión se pueden ver depósitos leves e inespecíficos de IgM+, IgG+ o C3+. • Microscopio electrónico. Muestra borramiento difuso o parcheado de los procesos podocitarios, similar a la lesión observada en la nefro- patía por cambios mínimos. Clínica y diagnóstico Los pacientes con GEFS suelen presentar proteinuria nefrótica no selectiva (60-75%), HTA (45-65%), hematuria microscópica (30-50%) y deterioro de FG (25-50%) A pesar de la proteinuria en rango nefrótico, en muchas ocasio- nes no presentan síndrome nefrótico completo (albúmina sérica normal, ausencia de edemas). Para realizar un diagnóstico de certeza es necesaria la realización de una biopsia renal. Tratamiento El objetivo del tratamiento es la remisión de la proteinuria, por lo que se ini- ciará tratamiento con BSRAA, especialmente eficaz en la GEFS secundaria a hiperfiltración (MIR 14-15, 101). En los casos de GEFS secundaria de causa tratable se debe realizar trata- miento específico del agente causal (p. ej., tratamiento antirretroviral en el VIH). En los casos de GEFS primaria el consenso es menor. En pacientes con función renal normal y proteinuria de < 3,5 g/día, no se recomienda tra- tamiento inmunosupresor, ya que generalmente presentan buena evolu- ción. En los casos más graves, la remisión espontánea es menor del 10%, estando recomendado el tratamiento con corticoides u otros inmunosupre- sores como ciclosporina, tacrólimus o micofenolato de mofetilo. Pronóstico La mayoría tiene un curso lento y progresivo, pero si no se logra el con- trol de la proteinuria, puede evolucionar a enfermedad renal crónica terminal. La variante de GEFS colapsante, relacionada principalmente con la infec- ción por VIH, tiene un curso más agresivo, con proteinuria más grave y más rápida evolución a ERCT. La GEFS primaria relacionada con factores circulantes (idiopática) es la GN que más rápido puede recidivar en el trasplante renal, ya que estos factores son capaces de lesionar los podocitos del injerto en menos de 24-48 horas, con recidiva del síndrome nefrótico. Recuerda ➔ La mayoría de las glomerulonefritis pueden recidivar en el trasplan- te renal, pero la que recidiva con mayor frecuencia es la enfermedad de depósitos densos (glomerulopatía C3) y la que lo hace a mayor ve- locidad es la GEFS idiopática. 7.9. Glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar La glomerulonefritis membranoproliferativa o mesangiocapilar (GNMP o GNMC) se diagnostica en base a un patrón de daño glomerular en la microscopía óptica que es común a un grupo heterogéneo de enferme- dades. Supone el 7-10% de las GN confirmadas por biopsia. Los cambios histológicos son consecuencia del depósito de inmunoglobulinas, factores del complemento o ambos en el mesangio y a lo largo de la pared de los capilares glomerulares (subendotelio o membrana basal). Clasificación y etiopatogenia • Clasificación etiológica. GNMC primarias o idiopáticas (diagnóstico de exclusión) y GNMC secundarias (en la mayoría de los casos, ej.: infección por VHC).. • Clasificación morfológica. Tradicionalmente las GNMC se han clasi- ficado en 3 tipos según la localización de los depósitos en la micros- copía electrónica: - Tipo I: depósitos mesangiales y subendoteliales (la más frecuente). - Tipo II o enfermedad de los depósitos densos: depósitos intra- membranosos. - Tipo III: depósitos mesangiales, subendoteliales y subepiteliales. • Clasificación etiopatogénica. Actualmente se prefiere evitar la cla- sificación por la localización de los depósitos siendo preferible la clasi- ficación por la naturaleza de los depósitos en función de los hallazgos de la inmunofluorescencia: GNMC mediadas por inmunocomplejos y GNMC mediadas por complemento (menos frecuentes). - GNMC mediadas por IC. Se deben a la formación continua de IC en diferentes situaciones como infecciones crónicas, enfer- medades autoinmunitarias o gammapatías monoclonales. Los IC activan la vía clásica del complemento y tanto los IC como el complemento se depositan en el mesangio y paredes capilares (subendotelio), siendo por ello positivos en la IFD. › Infecciones. Las infecciones crónicas como la hepatitis C (causa más frecuente) y hepatitis B son importantes cau- sas de GNMC, con o sin crioglobulinemia acompañante. Además de virus, se han descrito GNMC relacionadas con infecciones bacterianas, infecciones fúngicas o parasita- rias. Las infecciones crónicas bacterianas (endocartidis, nefritis del shunt, abscesos, etc.) se relacionan con GNMC particularmente en países desarrollados. › Enfermedades autoinmunitarias. Crioglobulinemia, LES, Síndrome de Sjögren o la artritis reumatoide. › Gammapatías monoclonales o disproteinemias, incluyendo la gammapatía monoclonal de significado renal (GMSR), que es una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) con afectación renal. - GNMC mediadas por complemento. En condiciones norma- les, la vía alterna del complemento está continuamente activa a bajos niveles en la circulación, por lo que existen numerosos mecanismos de regulación de esta activación (factor H, factor H-related proteins [CFHR 1-5], factor I, MCP, etc.) para prevenir el daño celular por la misma. En los trastornos que conducen a una disregulación de la vía alterna del complemento, existe una hiperactivación de C3 53 07. Glomerulonefritis. NF con liberación de C3b y factores de la vía final que se depo- sitan en el glomérulo. En este caso no existe depósito de Ig y, por tanto, la inmunofluorescencia típicamente es positiva para C3, pero negativa para C4, C1q o inmunoglobulinas. Todas las GN con depósito predominante de C3 se deno- minan glomerulopatías C3 y se clasifican en enfermedad de los depósitos densos (EDD) o glomerulonefritis C3 (GNC3) según la localización de los depósitos. Podría existir depósito de Ig en mucha menor intensidad, pero siempre con predomi- nancia del complemento; por ello también se denominan GN “C3-dominantes”. La disregulación de la vía alterna del complemento puede deberse a mutaciones, polimorfismos genéticos o a autoanti- cuerpos contra proteínas reguladoras (p. ej., IgG anti-c-3-conver- tasa o C3 nefritic factor [C3Nef], que estabilizan la C3convertasa y prolongan su vida media al impedir su inactivación y degrada- ción). Lo más habitual es la presencia de C3NeF o una pérdida de actividad del factor H. Algunas de las mutaciones asociadas con las glomerulopatías C3 también se asocian con el síndrome hemolítico urémico atípico. Anatomía patológica • Microscopio óptico. El depósito de Ig, complemento o ambos en el mesangio y subendotelio supone un daño agudo con una fase inicial inflamatoria con proliferación mesangial y endocapilar dando lugar al patrón lobulado (Figura 7.6A). Después ocurre una fase de repa- ración, en la que hay expansión mesangial y generación de nueva membrana basal alrededor de los depósitos dando la apariencia de duplicación de la membrana basal (“raíl de tren” o doble contorno de la MBG) (Figura 7.6B). Los depósitos subendoteliales masivos pro- vocan rigidez del asa capilar y se denominan depósitos en “asa de alambre”. Es muy frecuente que las GNMC mediadas por ICC puedan desarrollar proliferación extracapilar (semilunas) con insuficiencia renal rápidamente progresiva. La microscopía óptica únicamente distingue el patrón mesangiocapi- lar o membranoproliferativo y no permite distinguir subtipos o clasi- ficarlas • Inmunofluorescencia. Permite distinguir entre GNMC mediadas por IC (con depósito de Ig y complemento) o por complemento (con depó- sito de complemento sin Ig) (Figura 7.6C). Ocasionalmente, la inmunofluorescencia puede orientar la etiolo- gía: IgM e IgG policlonales en VHC, Ig monotípicas con restricción de cadenakappa o lambda (una sola cadena ligera) en GMSR, patrón full house (IgG, IgM, IgA, c3, c1q…) en LES, o C3 intenso sin Ig en las GNMC asociadas a la disregulación de la vía alterna del com- plemento La microscopía electrónica permite localizar los depósitos y se ha utilizado para clasificar las GNMC: mesangiales y subendoteliales en la tipo I, intramembranosos en la tipo II o EDD, y subepitelia- les (además de mesangiales y subendoteliales) en la tipo III. Den- tro de la glomerulopatía C3, además de la EDD mencionada (con depósitos intramembranosos densos, en forma de salchicha o “en cinta”), encontramos la GNC3 que se caracteriza por depósitos de C3 mesangiales y subendoteliales y a veces también subepiteliales e intramembranosos Recuerda ➔ Las glomerulopatías C3 se caracterizan por depósito intenso de C3 sin depósito acompañante de Ig. Este depósito de C3 será intramem- branoso en la EDD y mesangial y subendotelial en la GNC3. Clínica Los pacientes con GNMC clásica (Tipo I) frecuentemente se presentan con un síndrome nefrótico “impuro” con insuficiencia renal, hematuria e hipo- complementemia por la vía clásica. La EDD es una enfermedad rara, más frecuente en niños y adultos jóve- nes. Se presenta como síndrome nefrótico, en presencia de anticuerpos-C3 nephritic factors (C3NeF) que estabilizan la C3 convertasa (80%) y suele existir hipocomplementemia de C3. Evoluciona a ERCT. Se asocia a la pre- sencia de drusas en la membrana de Bruch de la retina (degeneración macular) y a lipodistrofia parcial. Diagnóstico • Complemento sérico. Es más frecuente hipocomplementemia de C3 y C4 en la GNMP mediada por IC, mientras que en los trastornos de la vía alterna suele existir hipocomplementemia de C3 con C4 normal. A B C Figura 7.6. (A) Microscopía óptica, tinción HE. Patrón mesangiocapilar (lobulado); (B) Microscopía óptica, tinción de plata. Patrón mesangiocapilar (dobles contornos); (C) IFD con IgG. Depósitos mesangiales y en contorno de membrana basal. (cortesía de Dr. Cannata y Dr. Barat) 54 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición • Biopsia renal. El diagnóstico de GNMC es por su patrón histológico en la biopsia. En función de los hallazgos de la inmunofluorescencia se debe orientar el diagnóstico del trastorno responsable. Tratamiento No hay suficiente evidencia para hacer recomendaciones en estos pacien- tes. El tratamiento prolongado con corticoides no muestra claros benefi- cios. Lo más adecuado es considerar el tratamiento etiológico de la GNMC. Algunas GNMC mediadas por complemento, en las que hay niveles eleva- dos de factores del complejo de ataque a la membrana, podrían tratarse con eculizumab pero no hay evidencia clara de beneficio. Existen diferentes fármacos en estudio dirigidos contra la C3-Convertasa y C3b . Los pacientes con anticuerpos anticomplemento pueden beneficiarse de la inmunosupre- sión con corticoides y rituximab, o incluso de la plasmaféresis. Los pacien- tes con déficit de factor H se pueden beneficiar de la infusión de plasma fresco o factor H recombinante. Como en la mayoría de GN crónicas: • En pacientes con función renal normal, sedimento urinario no activo y proteinuria no nefrótica tienen un buen pronóstico a largo plazo y pueden tratarse de forma conservadora con BSRAA. • En pacientes con curso rápidamente progresivo y semilunas en la biopsia se recomienda utilizar corticoides a altas dosis y ciclofos- famida. • Aquéllos que se presentan con insuficiencia renal avanzada y fibrosis tubulointersticial grave en la biopsia no suelen beneficiarse de trata- miento inmunosupresor. En cuanto a la recurrencia en el trasplante renal, todos los tipos de GNMC pueden recurrir. La recurrencia varía en función de la enfermedad de base (más frecuente en gammapatías o glomerulopatías C3). La EDD es la GN que más recidiva en el trasplante (80-100%) y existe una pérdida del injerto del 50% a 5 años. A modo de resumen de todo lo estudiado en este capítulo, se exponen la Tabla 7.2, la Figura 7.7 y la Figura 7.8. Preguntas MIR ➔ MIR 20-21, 74, 166 ➔ MIR 19-20,113 ➔ MIR 17-18,131 ➔ MIR 16-17, 135, 232 ➔ MIR 15-16, 18, 155-PD ➔ MIR 14-15, 99, 101 ➔ MIR 13-14, 123 ➔ MIR 12-13, 117, 229 ➔ MIR 10-11, 103, 217 Disminución de complemento Síndrome nefrítico Síndrome nefrótico Hematuria macroscópica GN primarias GNPE (C3) GNMC tipo I (C3, C4) EDD (C3) GNPE Cualquier GN con proliferación extracapilar ECM GEFS NMB GNMC tipo I EDD NIgA GNPE GNMC tipo I GN secundarias Crioglobulinemia LES Crioglobulinemia LES ANCA vasculitis Enf. Goodpasture Nefropatía diabética Amiloidosis Púrpura S-H EPQA Hemoglobinuria paroxística nocturna Tabla 7.2. Principales entidades causantes de hipocomplementemia, síndrome nefrítico, síndrome nefrótico y hematuria macroscópica (MIR 17-18, 131) 55 07. Glomerulonefritis. NF Glomerulonefritis mesangial IgA Glomerulonefritis cambios mínimos PODOCITOPATÍAS GE focal y segmentaria Sinequias Fusión pedicelar Icc Mesangio y proliferación mesangial Glomerulonefritis membranosa IC in situ subepiteliales Ag “plantados” Anti-Rcp PLA-2 Spikes Glomérulo normal Glomerulonefritis extracapilar Semiluna epitelial Glomerulonefritis postinfecciosa Humps Glomerulonefritis mesangiocapilar EDD (glomerolopatía C3) Depósito intramembranoso C3 Polimorfonucleares Depósitos ICC+ IS Mesangiales Subendoteliales Subepiteliales Depósitos ICC Mesangiales Subendoteliales (”asa de alambre”) Extensión circunferencial del mesangio Imagen de “doble contorno” Figura 7.7. Histología de las glomerulonefritis 56 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición A na to m ía p at ol óg ic a C lín ic a A so ci ac io ne s cl ín ic as y a na lít ic as Tr at am ie nt o y pr on ós tic o D ep ó si to s n o in m u n es ( n ef ro p at ía d ia b ét ic a, F ab ry , a m ilo id o si s se cu n d ar ia s. ..) D ep ó si to s d e in m u n o gl o b u lin as ( ga m m ap at ía s m o n o cl o n al es , am ilo id o si s p ri m ar ia , G N � b ri la r.. .) D ep ó si to d e IC in s it u S in d ep ó si to s M O : p ro lif er ac ió n ex tr ac ap ila r IF D : I gG li ne al su be pi te lia l M O : s pi ke s IF D : I gG ⊕ ⊕ ⊕ y C 3⊕ e n su be pi te lio M E: s pi ke s M O : p at ró n en do ca pi la r IF D : I gG ⊕ ⊕ ⊕ y C 3⊕ ⊕ ⊕ a t od os lo s ni ve le s (” ci el o es tr el la do ”) M E: h um ps M O : p ro lif er ac ió n y de pó si to m es an gi al IF D : I gA ⊕ ⊕ ⊕ y C 3+ e n m es an gi o N ef ro pa tía lú pi ca , G N a so ci ad a a cr io gl ob ul in em ia , G N RP II (s i s em ilu na s) M O : p at ró n M C IF D : I. D ep ós ito s ub en do te lia l y m es an gi al I gG , I gM , C 3 y C 4 II. D ep ós ito i nt ra m em br an os o ( en fe rm ed ad d ep ós ito s de ns os ) C 3 III . D ep ós ito a t od os lo s ni ve le s de C 3 ± Ig M O : p at ró n M C ne cr os is � br in oi de im ag en e n “c ap as de c eb ol la ” M O : n or m al (± n ef ro si s lip oi de a) M E: fu si ón pe di ce la r M O : e sc le ro si s se gm en ta ri a < 5 0% d e lo s gl om ér ul os Pr ol ife ra ci ón ex tr ac ap ila r Va sc ul iti s ne cr ot iz an te Es cl er os is va ri ab le IS N a du lto 30 % h em at ur ia SN i H em at ur ia m ac ro sc óp ic a Va ri ab le S N im pu ro , SN i, H TA ... SN n iñ o 20 % h em at ur ia SN 2 /3 H TA IR IR RP H em + P ro t IR A t ro m bo pe ni a an em ia h em ol íti ca C oo m bs - IR RP H em + P ro t E. c ol i → S H U A c´ s an ti- A D A M TS 13 → P TT A lte ra ci ón v ía a lte rn a → S H Ua (a nt ic ue rp os a nt i-f ac to r H ) A to pi a A IN E H od gk in O be si da d Re �u jo H er oí na V IH ↓ m as a re na l p- A N C A c- A N C A In fe cc io ne s vi ra le s In ha la ci ón de h id ro ca rb ur os A c an ti- M B G V H B Tu m or es s ól id os D -P en ic ila m in a C ap to pr il Tr as in fe cc ió n fa rí ng ea , G I o ej er ci ci o fís ic o in te ns o La te nc ia tr as in fe cc ió n fa rí ng ea o cu tá ne a es tr ep t. ß- he m gr up o A V H C c ri o → G N M C I A lts V A → E D D Pr on ós tic o va ri ab le s eg ún ha lla zg os en la b io ps ia co rt ic oi de s ⊕ ci cl of os fa m id a ⊕ pl as m af ér es is B SR A A co rt ic oi de s ⊕ ci cl of os fa m id a si IR o P ro t > 3 ,5 g /d 6 m es es t ra s el d x 20 % E RC T M an ej o si nt om át ic o bu en p ro nó st ic o Si nt om át ic o si IR , p ro t > 1 g , H TA → c or tic oi de s 70 % b ue n pr on ós tic o Tt o. d e la e nf er m ed ad de b as e ED D d ep en de de la a lte ra ci ón en la v ía al te rn a (> 9 0% re ci di va t ra sp la nt e) Si nt om át ic o → S H U PF → P TT Ec ul iz um ab → S H U a típ ic o C or tic oi de s 90 % r em is ió n co m pl et a > 5 0% r ec id iv as B SR A A Tt o. e tio ló gi co co rt ic oi de s + IS en c as os g ra ve s G EF S id io pá tic a rá pi da s re ci di va s en e l p os tr as pl an te C or tic oi de s + c ic lo fo sf am id a PF s i h em or ra gi a pu lm on ar o IR g ra ve D ep ó si to d e IC C y /o c o m p le m en to G LO M ER U LO N EF R IT IS G N PE O tr as G N M C N Ig A En fe rm ed ad de G oo dp as tu re M A T EC M G EF S A N C A v as cu lit is G N RP II I N M Fi gu ra 7 .8 . G lo m er ul on ef ri tis 57 07. Glomerulonefritis. NF ✔ La NIgA se caracteriza por brotes de hematuria macroscópica en el contexto de infecciones faríngeas, digestivas o situaciones de esfuerzo físico intenso. La biopsia presenta depósito de IgA y C3 de predominio mesangial. Complemento normal. ✔ La NM es la causa más frecuente de SN biopsiado en el adulto. Se aso- cia con VHB y adenocarcinomas, la forma autoinmunitaria está mediada por la presencia de anticuerpos anti PLA2R. Presenta depósito subepi- telial de IgG y C3. Complemento normal. ✔ La GNPE tiene presentación aguda, habitualmente en forma de SNi con latencia tras infección faríngea o cutánea por S. pyogenes. Presenta depósito a todos los niveles de IgG y C3 (destacan los humps). Hipo- complementemia por la vía alterna. ✔ La ECM es la causa más frecuente de SN en el niño. Presenta en la mi- croscopía electrónica fusión pedicelar. Complemento normal. ✔ La GEFS se asocia a situaciones de hiperfiltración como el descenso de masa renal o la obesidad mórbida, pero también aparece en relación a tóxicos como VIH o heroína. Debuta como SN. La forma idiopática recidiva muy rápido en el trasplante renal. Presenta sinequias con es- clerosis parcheada en menos del 50% de los glomérulos. Complemento normal. ✔ La GNMC tipo I se asocia a VHC, crioglobulinemia y discrasias sanguí- neas. Presenta depósito de IgG, IgM, C3 y C4 de predominio en mesan- gio y subendotelio. Hipocomplementemia por la vía clásica. ✔ La EDD se asocia a alteraciones de la regulación en la vía alterna del complemento. Presenta depósitos intramembranosos de C3 sin Ig. Hi- pocomplementemia por la vía alterna. Conceptos Clave Varón de 58 años remitido a la consulta de nefrología por proteinuria. En la analítica de sangre solicitada por su médico de atención prima- ria presenta Cr 1,3 mg/dl, urea 46 mg/dl, Alb 2,9 g/dl, Na 143 mEq/l, K 3,8 mEq/l. En la analítica de orina: Osm 305 mOsm/l, Na 75 mEq/l e índice proteínas/creatinina en orina de 4.600 mg/g. En la exploración física presenta leves edemas en ambos miembros inferiores. ¿Cuál de las siguientes entidades es más probable? 1) Glomerulonefritis mesangial IgA. 2) Glomerunonefritis membranosa. 3) Glomerulonefritis postestreptocócica. 4) Glomerulonefritis por cambios mínimos. RC: 2 Varón de 4 años que acude a Urgencias por edemas en miembros infe- riores y en párpados. Se realiza analítica de sangre presenta Cr de 0,5 mg/dl, urea 35 mg/dl, pH 7,34, HCO3 22 mEq/l, Na 133 mEq/l, K 4,2 mE- q/l, Alb 2,0 g/dl, Mg 2,5 mg/dl, P 4,0 mg/dl. En la orina de 24 horas pre- senta albuminuria de 4 g/24 h. Ante la sospecha de síndrome nefrótico secundario a enfermedad por cambios mínimos se decide ingreso en nefrología y se inicia tratamiento con corticoides. A los 15 días el niño continúa con edemas generalizados y con índice proteínas/creatinina en orina de 5,8 mg/mg. ¿Cuál es la actitud más correcta? 1) Inicio de terapia de depuración extrarrenal. 2) Biopsia renal. 3) Continuar corticoterapia hasta completar 4 semanas. 4) Iniciar doble tratamiento inmunosupresor. RC: 3 Casos Clínicos Recursos de la asignatura
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